MAKALAH TIFOID

Demam Tifoid Pada Anak

BAB I PENDAHULUAN

Penyakit Demam Tifoid (bahasa Inggris: Typhoid fever) yang biasa juga disebut typhus atau types dalam bahasa Indonesianya, merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmo Salmonella nella enterica, khus khususnya usnya turuna turunannya nnya yaitu Salmo Salmonella nella Typhi terutam terutamaa menyerang bagian saluran pencernaan. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang selalu ada di masyarakat (endemik) di Indonesia, mulai dari usia balita, anak-anak dan dewasa. Penyakit ini pertama kali muncul dalam wabah yang terjadi di Athena sampai Sparta Yunani pada tahun 430-424 SM. Sejarah yang tidak kalah menarik adalah tentang “Tifoid Marry” yang pada tahun 1907 menjadi seorang carier/ pembawa penyakit tifoid di Amerika, dimana setiap restoran tempat dia bekerja selalu terjadi epidemi tifoid. Di Indonesia, diperkirakan antara 800 - 100.000 orang terkena penyakit tifus atau demam tifoid sepanjang tahun. Demam ini terutama muncul di musim kemarau dan konon anak perempua perempuan n lebi lebih h ser sering ing ter tersera serang, ng, pen pening ingkat katan an kas kasus us saat ini terja terjadi di pad padaa usia dibawah 5 tahun. Insiden Inside n demam tifoid bervar bervariasi iasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan. Di daerah rural (Jawa Barat) didapatkan 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 kasus per 100.000 penduduk. Perbedaan insiden di perkotaan berhubungan erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan salah satunya tempat pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan. Prev Pr evale alens nsii kas kasus us 91 91% % de dema mam m ti tifoi foid d te terja rjadi di pa pada da us usia ia 3-1 3-19 9 ta tahu hun, n, ke kejad jadian ian meningkat setelah usia 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibed dib edak akan an de deng ngan an pe peny nyak akit it de dema mam m lai lainn nnya ya se sehin hingg ggaa un untu tuk k me mema mast stika ikan n dia diagn gnos osis is diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi. Demam yang terjadi biasanya bertipe berke berkepanjanga panjangan n ( prolonged prolonged fever ), ), yaitu demam yang berlangsung minimal lebih dari 5 hari dengan pola yang biasan biasanya ya khas/klasik yaitu demam yang rendah dan perlahan 1 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak lahan laha n lalu meningk meningkat at dari har harii ke hari hin hingg ggaa cend cenderu erung ng konstan konstan tinggi. tinggi. Nam Namun un pola demam yang seperti itu sudah jarang ditemui karena pengaruh pemakaian antibiotik dalam pengobatan pengo batan pribadi. pribadi. Bakteri penyebab demam tifoid adalah Salmonella typhii bersam typhii bersamaa turunan lainnya Salmonella paratyphii A dan parathypii B kedua kuman ini dapat mencemari makanan dan dan parathypii minuman minu man pen pender derita ita kare karena na pal paling ing ser sering ing dite ditemuk mukan an di tinj tinjaa atau air kem kemih ih pen pender derita. ita. Sanitasi yang kurang adalah penyebab utama seperti pencucian tangan yang kurang bersih, makanan atau minuman yang tercemar vektor pembawa penyakit seperti lalat sehingga memudahkan penularan penyakit melalui media fecal-oral. Pada anakanak demam tifoid cukup sering ditemui, salah satu penyebabnya selain sanitas san itasii adal adalah ah sys system tem kek kekebal ebalan an atau imu imunita nitass yang bel belum um ber berkem kembang bang den dengan gan baik baik.. Komplikasi atau penyulit pun tidak jarang terjadi seperti gangguan SSP (delirium sampai gangguan kesadaran) dan perforasi usus yang menyebabkan peritonitis. Sedangkan pada bayi relative jarang ditemu ditemukan kan karena masih mendap mendapatkan atkan perlind perlindungan ungan dari ASI yang mengandung IgA sekretorik yang memberikan proteksi local khususnya pada saluran cerna. Seringkali keterlambatan diagnosis dan ketidakpahaman orang tua terhadap apa yang dialami oleh anak menjadikan demam tifoid cukup serius untuk ditangani. Penularan yang cukup mungkin terjadi adalah pada orang tua atau orang- orang serumah yang kontak dengan penderita. Sangatlah mungkin dari penderita yang sifatnya tidak memperlihatkan gejala tapi sesungguhnya membawa penyakit dalam tubuhnya ( carier ). ). Pada tahun 1897, Almorth Edward Wright mengembangkan vaksin untuk penyakit ini disusul pada tahun 1909 Frederik F. Russell, seorang dokter Angkatan Darat AS yang mengembangkan vaksin ini untuk kemudian divaksinasikan guna mengeliminasi epidemi tifus kala itu. Saatt ini telah berkemba Saa berkembang ng imunisas imunisasii unt untuk uk demam tifoid tifoid ini yait yaitu u

Ty21a Ty 21a dan

ViCPS, namun masih dicari tingkat efektivitas dan keamanannya terutama bagi anak anak.

BAB II ISI 2 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak II.1 Definisi

Demam tifoid adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhii. typhii. Diseb Disebut ut Tifoid karena pada awalnya penyakit ini memil memiliki iki mnanifestasi yang hampir sama dengan Demam Tifus yang disebabkan oleh bakteri Rickettsia oleh karena itu penyakit ini diberi akhiran “id” yang berarti mirip. Di Ind Indone onesia sia sen sendiri diri penyakit penyakit ini leb lebih ih akra akrab b den denga gan n seb sebuta utan n Tifu Tifuss atau Tipes karena kemiripannya dengan demam Tifus tersebut. Demam tifoid merupakan suatu infeksi Fecal-O Fec al-Oral ral yan yang g pad padaa nan nantiny tinyaa aka akan n men menyer yerang ang sal saluran uran Cer Cerna na khu khusus susnya nya usu ususs hal halus us (jejunum dan ileum) dilanjutkan dengan masuknya ke dalam aliran darah (bakteremia) yang akan menyebabkan gejala atau tanda yang khas tempat dimana kuman melewati organ selama bakteremia tersebut. II.2 Etiologi

Salmonella Salmo nella sp. adalah salah satu strain dari bakte bakteri ri gram negative bentuk bacil atau batang, tidak berspora, berspora, tidak berkapsul, berkapsul, bergerak dengan flagella flagella peritrik, memiliki ukuran 2-4 µm x 0,5 -0,8 µm. Kuman ini tumbuh dalam suasana aerob dan fakultatif anaerob, mati dalam suhu 56 oC dan pada keadaan kering. Di dalam air dapat bertahan selama 4 minggu dan hid hidup up sub subur ur dal dalam am med media ia yang mengand mengandung ung gar garam am emp empedu edu.. Mem Memiliki iliki 3 maca macam m antigen yaitu antigen O (somatik berupa kompleks polisakarida), antigen H (flagel) dan antigen Vi Berdasarkan serotipenya kuman Salmonella dibedakan menjadi 4: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, dan Serotipe group D. Salmonella typhi, Paratyphi A, dan Paratyphi B merupakan penyebab infeksi utama pada manus manusia, ia, bakteri ini selalu masuk melalu melaluii

jalan oral, biasany biasanyaa denga dengan n

meng me ngko kont ntam amina inasi si ma maka kana nan n da dan n mi minu numa man. n. Fa Fakt ktor or-- fak fakto torr lai lain n ya yang ng me memp mpen enga garu ruhi hi kerentanan kerenta nan tubu tubuh h terhada terhadap p infeksi Salmonella Salmonella sp. adalah keasam keasaman an lambung, flora normal usus, dan ketahanan usus lokal.

3 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013


II.3 Epidemologi

Demam tifoid dan paratifoid merupakan salah satu penyakit infeksi endemic di Asia, Afrika, Amerika Latin, kep. Karibia, dan Oceania, termasuk Indonesia. Penyakit ini tergolong menular yang dapat menyerang banyak orang melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi.

Insiden demam tifoid di seluruh dunia menurut data pada tahun 2002 sekitar 16 juta per tahun, 600 600.000 .000 diantara diantaranya nya berakhir denga dengan n kematia kematian. n. Di Indon Indonesia esia prevale prevalensi nsi 91% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun dengan kejadian yang meningkat setelah usia 5 tahun. Ada dua sumber penularan penyakit ini yaitu pasien yang menderita demam tifoid dan yang lebih sering adalah dari carier yaitu orang yang sudah sembuh dari demam tifoid tapi masih mengekskresikan S. typhii dalam tinja selama lebih dari setahun.


Demam Tifoid Pada Anak Salmonella typhi dapat hidup di dalam tubuh manusia (manusia sebagai natural reservoir). Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekskresikannya melalui secret saluran nafas, urin, tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu, debu, atau kotoran yang yang kering maupun maupun pada pakaian. pakaian. Mudah Mudah mati pada klorisasi klorisasi dan pasteurini pasteurinisasi sasi (temp (temp 63oC). Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui makanan/minuman yang tercemar tercemar ole oleh h kum kuman an yan yang g ber berasal asal dari pen pender derita ita atau pem pembaw bawaa ku kuman man (cari (carier), er), biasanyaa keluar biasany keluar bersamabersama- sama denga dengan n tinja (rute (rute fecal-oral). fecal-oral). Dapat Dap at jug jugaa ter terjadi jadi tran transmi smisi si tran transpr sprase asental ntal dari seo seorang rang ibu ham hamil il yang berada berada dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari dari laboratorium laboratorium penelit penelitian. ian.


Demam Tifoid Pada Anak II.4 Patofisiologi

Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks yang mengikuti ingesti organism, yaitu: 1) penempelan dan invasi selsel pada Peyer Patch, 2) bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyer Patch, nodus limfatikus mesenterica, dan organ- organ organ extra intestinal sistem sistem retikuloendotelial retikuloendotelial 3) bakteri bertahan bertahan hidup di dalam aliran darah, 4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas membrane usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal Masukn Mas uknya ya

kuman kum an Salmonell Salmonellaa typ typhi hi dan Sal Salmo monell nellaa par paraty atyphi phi ke dala dalam m tub tubuh uh

manu ma nusi siaa te terj rjad adii me mela lalu luii ma maka kana nan n ya yang ng te terk rkon onta tami mina nasi si ku kuma man. n. Se Seba bagi gian an ku kuma man n dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam di lambung (pH < 2) banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus. Untuk diketahui, jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan infeksi minimal berjumlah berjum lah 105 dan jumlah bisa saja meningkat bila keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidria, post gastrektomi, penggunaan obat- obatan seperti antasida, H2-bloker, dan Proton Pump Inhibitor. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejnum dan ileum. Bila Bi la re resp spon on im imun unita itass hu humo moral ral mu muko kosa sa us usus us (Ig (IgA) A) ku kuran rang g ba baik ik ma maka ka ku kuma man n ak akan an menembus selsel epitel (sel-M merupakan selnepitel khusus yang yang melapisi Peyer Patch, merupakan port de entry dari kuman ini) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina lam ina pro propria pria ku kuman man ber berkem kembang bang biak dan difa difagos gosit it ole oleh h selsel fag fagosit osit teru terutam tamaa makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke peyer ke peyer patch di ileum distal dan kemudian kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui ductus thoracicus, kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk mas uk ke dala dalam m sirk sirkula ulasi si dara darah h (me (menga ngakib kibatka atkan n bak baktere teremia mia pert pertama ama yang sifa sifatny tnyaa asimtomatik) asimto matik) dan menyebar menyebar ke seluru seluruh h organ Retikuloendotelia Retikuloendoteliall tubuh terutama hati dan Limpa. Lim pa. Di org organan- org organ an RE RES S ini ku kuman man me mening ninggal galkan kan sel sel-- sel fago fagosit sit dan kemudian kemudian berkembang berkem bang biak di luar sel atau ruang sinuso sinusoid id dan selanju selanjutnya tnya kemba kembali li masuk ke sirkulasii sistem sirkulas sistemik ik yang mengakibatkan mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai tanda- tanda dan gejala infeksi sistemik.


Demam Tifoid Pada Anak Di dalam hepar, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersamaa cairan empedu diekskresik bersam diekskresikan an secara “intermitten” ke dalam lumen usus. usus. Sebagian Sebagian kuman kum an dik dikelu eluarka arkan n ber bersam samaa fes feses es dan seb sebagi agian an mas masuk uk lag lagii ke dal dalam am sirk sirkula ulasi si set setelah elah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi beberapa pelepasan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. Pada anakanak gangguan mental ini biasanyaa terjadi sewak biasany sewaktu tu tidur berupa mengig mengigau au yang terjadi dalam dalam 3 hari hari berturutberturut- turut. turut. Dalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan (S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar peyer patch yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasi akibat akumulasi selsel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoxin dapat menempel di reseptor sel endotell kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangg endote gangguan uan neuro neuropsikiat psikiatrik, rik, kardiovaskuler, respirasi, dan gangguan organ lainnya. Peran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan den gan tida tidak k terd terdetek eteksiny sinyaa end endoto otoksin ksin dala dalam m sirk sirkula ulasi si pen pender derita ita mel melalu aluii pem pemerik eriksaan saan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi makrofag di dalam hepar, lien, folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat- zat lain. Produ Produk k dari makro makrofag fag inilah yang dapat menimbulkan menimbulkan kelainan anatomis seperti nekrosis sel, sistem vaskuler, yang tidak stabiil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologis.

Bagan patomekanisme Infeksi Salmonella typhi : 7 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013


II.5 Gejala Klinis 8 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak Keluhan Keluha n dan gejala Demam Tifoid umum umumnya nya tidak khas, dan bervariasi dari gejala yang menyerupai flu ringan sampai sakit berat dan fatal yang mengenai banyak sistem organ. org an. Sec Secara ara kli klinis nis gam gambar baran an pen penyak yakit it dem demam am tifo tifoid id ber berupa upa dem demam am ber berkepa kepanjan njangan gan,, gangguan gastrointestinal dan keluhan susunan saraf pusat. Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Demam lebih dari 7 hari, biasanyaa mulai dengan subfebris yang makin biasany makin hari makin meninggi, meninggi, sehingga sehingga pada mingg minggu u ke 2 panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari. Demam yang terjadi biasanya khas tinggi pada sore hingga malam hari dapat mencapai 39-40 oC dan cenderung turun menjelang pagi. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Pada minggu ketiga suhu badan berangsur- angsur turun dan normal pada akhir minggu ketiga. Perlu diperhatikan bahwa tidak selalu ada bentuk demam yang khas seperti di atas pada demam tifoid. Tipe deman menjadi tidak beraturan, mungkin karena intervensi pengobatan (penggunaan antipiretik atau antibiotic lebih awal) atau komplikasi yang terjadi lebih awal. Pada khususnya anak balita, demam tinggi dapat menyebabkan kejang. Mekanisme demam sendiri tidak jauh berbeda dengan mekanisme demam akibat infeksi pada umumnya. Dimana Bakteri Salmonella typhi yang memproduksi endotoksin merupakan pirogen merupakan pirogen eksogen selain mediator- mediator radang yang disekresi oleh selsel mukosa usus yang mengalami infeksi ( IL-1, IL-6, TNF-alfa, & IFN-6) yang merupakan pirogen endogen. endogen. Kedua pirogen ini akan mengaktivasi pelepasan Fosfolipase A2 pada memb membra ran n sel sel yang yang mana mana akan akan meng mengak akti tiva vasi si asam asam arak arakid idon onat at yang yang mela melalu luii jalu jalur r siklooksigenase memproduksi Prostaglandin E2 (PGE2). Prostaglandin E2 bersama dengan AMP AMP siklik siklik yang yang diak diaktiv tivasi asiny nyaa akan akan meng mengub ubah ah setin seting g termo termost stat at yang yang terda terdapat pat di hipothalamus sehingga terjadilah demam. Gejala sistem gastrointestinal dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah, perut kembun kem bung, g, lida lidah h kot kotor, or, sam sampai pai hep hepatoato-spl spleno enomeg megali. ali. Gas Gastroi trointes ntestina tinall pro proble blem m bias biasany anyaa dipengaruhi oleh peredaran bakteri atau endotoksinnya pada sirkulasi. Dari cavum oris didap did apat atka kan n lid lidah ah ko koto torr ya yaitu itu di ditu tutu tupi pi se selap laput ut pu putih tih de deng ngan an te tepi pi ya yang ng

keme ke mereh rehan an

kadangkala waktu lidah dijulurkan lidah akan tremor kesemua tanda pada lidah ini disebut dengan Tifoid Tongue. Tongue. Meskipun jarang ditemukan pada anakanak tapi cukup berarti diagnostik. Gejala- gejala lain yang tidak spesifik seperti mual, anoreksia. Karena bakteri menempel pada mukosa usus dan berkembang biak dalam Peyer patch di dalamnya maka tidak jarang akan akan muncu muncull gejala- gejala seperti diare atau kadang kadang diselingi diselingi konstipasi. konstipasi. 9 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak Diare Dia re mer merupa upakan kan res respon pon terh terhada adap p ada adanya nya bak bakteri teri dala dalam m lum lumen en usu ususs yan yang g perl perlu u unt untuk uk secepatn sece patnya ya dik dikelua eluarkan rkan,, nam namun un diar diaree pad padaa dem demam am tifo tifoid id tida tidak k sam sampai pai me menye nyebab babkan kan dehidrasi, pun begitu dengan konstipasi yang mungkin baru dialami setelah mengalami diare beberapa kali. Penderita anakanak lebih sering mengalami diare daripada konstipasi dewasa sebaliknya, hal itulah yang kadang- kadang membuat sering miss diagnosis ketika penderita pende rita datang beroba berobat. t. Kuman yang mengalami perjalanan dalam sirkulasi (bekteremia) juga menimbulkan gejala gej ala pad padaa org organ an Ret Retiku ikulo lo End Endote otelial lial Sys System tem sala salah h sat satuny unyaa Hep Hepar ar dan Lie Lien. n. He Hepato pato-splenom sple nomeg egali ali terj terjadi adi akib akibat at dar darii repl replikas ikasii kum kuman an dala dalam m sel sel-- sel fago fagosit sit atau sinusoid. sinusoid. Replikasi dalam hepar dan lien ini tentunya akan menyebabkan respon inflamasi lokal yang melibat mel ibatkan kan med mediato iatorr rad radang ang sep seperti erti Inte InterLe rLeukin ukin (IL (IL-1, -1, IL-6 IL-6), ), Pro Prostag stagland landin in (PG (PGE-2 E-2)) dimana dim ana men menyeb yebabk abkan an perm permeab eabilit ilitas as kap kapiler iler aka akan n men mening ingkat kat seh sehingg inggaa terj terjadi adi oed oedema ema.. Pembesaran pada hepar-lien ini umumnya tidak selalu nyeri tekan dan hanya berlangsung singkat (terutama terjadi waktu bakteremia sekunder). Penanda ini cukup spesifik dalam membantu diagnostik. Gangguan Sistem Saraf terjadi bila ada toksin yang menembus Blood Brain Barier, pada anak gang gangguan guan sistem saraf akibat tifoid ini lebih sering bersifat Sindrom Otak Organik yang berarti kelainan extra cranial mengakibatkan gangguan kesadaran seperti Delirium, gelisah, somnolen, supor hingga koma. Pada anakanak tanda- tanda ini sering muncul mun cul wak waktu tu mer mereka eka tidu tidurr den dengan gan man manifes ifestas tasii kha khass “mengigau atau nglindur” yang terjadi selama periode demam tifoid tersebut. Gangguan otak organik ini biasanya lebih berat ditemu ditemukan kan pada demam tifoid pada keadaan lanjut yang sudah mengal mengalami ami komplikasi. Pada keadaan ini biasanya gangguan kesadaran tidak lagi ditemukan hanya sewaktu tidur saja melainkan bisa timbul sewaktu- waktu. Pada ekstremitas, punggung, atau perut mungkin didapatkan floresensi kulit berupa ruam makulo papular kemerahan dengan ukuran 1-5 mm yang mirip dengan ptechiae disebut dengan Roseo dengan Roseola/ la/ Rose Spot. Spot. Penyebab roseola ini karena emboli basil dalam kapiler kulit terkumpul di bawah permukaan kulit sehingga menyerupai bentuk bunga roseola. Ruam ini muncul paa hari ke 7-10 dan beratahn selama 2-3 hari. Namun menurut IDAI penyakit penyak it tropik infeksi ruam/rose spot ini hampir tidak pernah dilaporkan dilaporkan pada kasus anak di Indonesia. 10 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013


Bradikardi Relatif, adalah tanda lain yang mungkin ditemukan pada infeksi tifoid. Pada umumnya tiap kenaikan suhu 1 oC akan diikuti oleh peningkatan denyut nadi sampai 10x tiap menitnya. Namun pada demam tifoid peningkatan suhu tubuh tidak diikuti oleh peningkatan pening katan denyu denyutt nadi sehing sehingga ga dikata dikatakan kan Bradika Bradikardi rdi yang relatif pada demam demam.. Bradikardi relatif ini juga cenderung jarang terjadi pada anak.


Makanan yang

Masuk Saluran CernaDemam dalam Tifoid Pada Anak

terkontaminasi

jumlah minimal 105-109

Salmonell typhii

untuk menimbulkan infeksi Masuk ke dalam usus halus melalui

Bakteri memproduksi

mikrovilli Mencapai “Plak

Endotoksin (Pirogen

Eksogen)

Peyer” Masuk Pembuluh darah

Mukosa Usus yang terinfeksi

(Bakteremia Primer)

akan menstimulasi datangnya selsel fagosit (Netrofil dan

Mencapai organ Retikulo Endothelial

Sel-sel yang mengalami cedera,

System (Hepar, Splen) =

netrofil, dan makrofag sekresi

Bakteremia Sekunder

mediator peradangan: IL-1, IL-6, TNFalfa, & IFN-6 (Pirogen Endogen)

Bakteri, toksin atau faktor virulensi lainnya menyebabkan proliferasi sel-sel

Aktivasi Fosfolipase A2 Pembesaran organ

pada membran fosfolipid Aktivasi Asam

Hepatome

Arakidonat

Splenome

gali

gali

Asam Arakidonat melalui jalur siklooksigenase membuat Prostaglandin E2 (PGE2)

Aktivasi AMP siklik

Mengubah setting

Suhu tubuh diatur

termostat di hipothalamus

agar lebih tinggi

DEMA M

II.6 Diagnosis


Demam Tifoid Pada Anak II.6.a Anamnesis

Diag Di agno nosi siss cu cuku kup p di dite tega gakk kkan an de deng ngan an ge geja jala la kl klin inis is ya yait itu u an anam amne nesi siss da dan n pemeriksaan pemer iksaan fisik. fisik. Karena Karena pemeriksaan pemeriksaan kuman kuman melalui melalui metode metode kultur kultur memerlukan memerlukan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan hasil pasti Salmonella typhi. Anamnesis yang perlu dievaluasi untuk mengarahkan kecurigaan terhadap demam tifoid: -

Demam, onset (hitung lama demam dari awal sakit sampai dibawa ke pusat pengobatan), pengo batan), tipe demam (demam terutama pada malam hari dan turun menjelang pagi hari), menggigil atau tidak, keringat dingin, sejak kapan mulai demam tinggi terus tanpa suhu turun, disertai kejang atau tidak

-

Gejala Gej ala gastro gastrointe intestin stinal, al, Diare Diare (sejak (sejak kapan kapan,, frekuen frekuensi, si, ampas ampas +/-, +/-, konsis konsisten tensi, si, volume tiap diare, warna, darah, lender), konstipasi (sejak kapan mulai tidak BAB), mual atau muntah, anoreksia, malaise, perut kembung

-

Gejala Gej ala SSP, SSP, apaka apakah h anak anak sempat sempat menga mengalami lami tidak tidak sad sadar? ar? Atau Atau hanya hanya seba sebatas tas ngelindur atau mengigau saja waktu tidur.

-

Riwaya Riw ayatt Penyak Penyakit it dahulu dahulu ditan ditanyak yakan an untuk untuk menc mencari ari tahu tahu apakah apakah pern pernah ah sakit sakit sepe se perti rti ini ini,, ka kare rena na de dema mam m tif tifoid oid ad adala alah h in infek feksi si ya yang ng sa sang ngat at mu mung ngki kin n menja me njadi dika kan n pe pend nder erita itanya nya se sebag bagai ai car carier ier at atau au pe pemb mbaw awaa me mesk skip ipun un tid tidak ak menunjukkan gejala

-

Riwayat Terapi, bila sudah mendapatkan terapi baik hanya antipiretik dan atau antibiotika klinis penyakit kemungkinan sangat mungkin sudah mengalami perubahan peruba han

-

Riwayat kehidupan sosial adalah yang tidak boleh dilupakan mengingat salah satu fak faktor tor res resiko iko terja terjadin dinya ya pen penyak yakit it ada adalah lah ling lingkun kungan gan yan yang g pad padat at dan sanitasi perorangan yang kurang baik.

-

Riw iway ayat at ma maka kana nan n pe pend nder erit itaa pe perl rlu u dic icar arii ke kebi bias asaa aan n mak akan an at atau au min inum um sembarangan atau di tempat yang kurang sehat dan mudah dihinggapi lalat dan vektor penyakit yang lain. Riwayat pemberian ASI juga perlu diketahui karena 13 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak pentingnya penting nya ASI dalam pembe pembentukan ntukan IgA yang berper berperan an dalam imuno imunologi logi lokal lo kal da dala lam m sa salu luran ran ce cerna rna.. An Anak ak ya yang ng mi minu num m su susu su fo form rmul ulaa se sejak jak ke kecil cil tentuny tent unyaa mem memilik ilikii sal saluran uran cer cerna na yan yang g kur kurang ang dip diprote roteksi ksi den dengan gan bai baik k ole oleh h Imunoglobulin. -

Riwayat Imunisasi. Selain imunisasi wajib pemerintah juga telah ditemukan vaksin vak sin unt untuk uk pen penyak yakit it ini. Bil Bilaa set setelah elah diim diimuni unisas sasii pas pasien ien teta tetap p ter terinfek infeksi si Tifoid sangat mungkin titer antibodi yang dibentuk oleh vaksinasi sebelumnya tidak tida k cuk cukup up kua kuatt unt untuk uk men mengan gantisi tisipas pasii infe infeksi ksi ber berikut ikutnya. nya. Ata Atau u terd terdapat apat kegagalan dalam vaksinasi yang dipengaruhi banyak faktor.

II.6.b Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik penderita sangat tergantung pada keadaan pasien yang bervariasi bervaria si menurut menurut sudah sudah sampai sampai dimana dimana perjalanan perjalanan penyakitn penyakitnya. ya. Kead Ke adaa aan n Um Umum um an anak ak bi bias asan anya ya ta tamp mpak ak le lema mah h at atau au le lebi bih h re rewe well da dari ri biasanya. biasan ya. Pada keadaa keadaan n yang sudah terjadi kompl komplikasi ikasi sanga sangatt mung mungkin kin keadaa keadaan n menjadi toksik, salah satunya adalah penurunan kesadaran mulai dari delirium, stupor hingga koma. Pada pemeriksaan kepala dan leher observasi tanda- tanda dehidrasi yang mungk mun gkin in terj terjadi adi aki akibat bat diar diaree seb sebaga agaii su suatu atu sym sympto ptom m yang dapat terj terjadi adi pad padaa infeksi demam tifoid. Tanda- tanda dehidrasi dapat dinilai dari mata cowong dan bibir kering denga dengan n rasa haus yang mening meningkat. kat. Pemerik Pemeriksaan saan intra oral evaluas evaluasii lidah apakah didapatkan Tifoid Tongue dengan pinggir yang hiperemi sampai tremor. Pemeriksaan Pemerik saan Thora Thorax x pada umumnya jarang didap didapatkan atkan kelainan, kecua kecuali li pada demam tifoid yang sanga sangatt berat denga dengan n kompl komplikasi ikasi extrainte extraintestinal stinal pada cavum pleura yang menyebabkan pleuritis, namun sangat jaarang terjadi pada anakanak. Pemeriksaan Abdomen adalah yang paling penting dari pemeriksaan fisik pada demam demam tifoid. tifoid. Meteorismus Meteorismus dapat dapat terjadi terjadi karena pengaruh pengaruh kuman Salmo Salmonella nella typhi pada intestinal atau akibat pengaruh diare yang diselingi konstipasi. Bising 14 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak usus biasanya meningkat baik pada saat diare maupun saat konstipasi. Palpasi organ org an kem kemung ungkin kinan an did didapat apatkan kan hep hepato ato-spl -spleno enomeg megali ali ring ringan an per permuk mukaan aan rata dengan nyeri tekan minimal. Pada extremitas, thorax, abdomen, atau punggung biasanya didapatkan rose spot atau Roseola, yaitu ruam makulopapular kemerahan dengan diameter 1-5 mm. Namun sangat jarang terjadi pada anakanak II.6.c Pemeriksaan Penunjang •

Darah Dara h Leng Lengkap, kap, pada darah lengk lengkap ap infeks infeksii bakter bakterii akan menun menunjukkan jukkan

leukositosis leuko sitosis dengan hitung jenis yang cenderung ke kiri (Diff. count shift to the Left). Le ft). Nam Namun un unt untuk uk tifo tifoid id leu leukos kosit it cend cenderu erung ng nor normal mal atau bah bahkan kan sam sampai pai leukopenia. Penyebab dari leukopenia ini belum diketahui secara jelas, tetapi diyakini akibat replikasi kuman di dalam Peyer Patch yang merupakan makrofag jaringan jaringa n usus sehing sehingga ga tidak mampu didetek dideteksi si oleh polimo polimorfonuk rfonuklear lear leukos leukosit it granul gra nul sep seperti erti Net Netrofil rofil sta stab b atau ataupun pun seg segmen. men. Mak Makrofa rofag g jari jaringa ngan n mer merupa upakan kan Limfos Lim fosit it seh sehing ingga ga tida tidak k jara jarang ng terj terjadi adi Lim Limfos fositos itosis is rela relatif, tif, kare karena na mak makrofa rofag g meningkat sedangkan lekosit PMN normal sampai menurun, hitung jenis bisa jadi Shift to Right. Namun tidak jarang ditemu ditemukan kan leukos leukosit it yang mening meningkat kat (leukositosis) bisa primer ataupun sekunder. Primer dari penyakit demam tifoid itu sen sendiri diri,, sed sedang angkan kan sek sekund under er bis bisaa terj terjadi adi akib akibat at infe infeksi ksi tum tumpan pangan gan.. Pad Padaa keadaan Demam Tifoid yang sudah terjadi komplikasi berupa perdarahan usus sangat mungkin didapatkan anemia dengan tipe Hipokromik Mikrositik. •

Uji Wi Widal dal,,

ujii wi uj widal dal dil dilak akuk ukan an un untu tuk k de detek teksi si an antib tibod odii ter terhad hadap ap ku kuma man n

Salmonella typhi. typhi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman Salmonella typhi denga dengan n antibo antibody dy pende penderita rita yang disebut agglutinin. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspense bakteri Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji widal adalah untuk menent me nentuka ukan n ada adanya nya agglutini agglutinin/an n/antibo tibodi di dal dalam am ser serum um

pender pen derita ita ters tersang angka ka

demam tifoid yaitu: antigen O (dari tubuh kuman itu sendiri), antigen H (dari flagella flag ella kum kuman), an), antigen antigen Vi (sim (simpai pai ku kuman man)) dan antigen antigen Para Paratyp typhi hi A dan B (antigen dari Salmonella Paratyphi A dan B)


Demam Tifoid Pada Anak o

Uji Widal menggunakan cara klasik dengan menggunakan tabung ( Tube

), dengan rincian sebagai berikut: Aglutination Test ), Tabung

I

II

III

IV

V

Larutan

0,9

0,5

0,5

0,5

0,5

0,1

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

1/10

1/20

1/40

1/80

1/160

garam fisiologis (ml) Serum pasien (ml) (ml) Suspensi antigen (ml) Titer antibodi

o

Dengan keterangan sebagai berikut: Tabung I = solut : 0,1 ml serum pasien,

solven: 0,9 larutan garam fisiologis -> 0,1 dibagi 0,9 + 0,1 = 0,1/0,1 = 1/10. Tabung II = 0,5 ml campuran larutan garam fisiologis dan serum pasien tabung I (1/10) + 0,5 ml larutan garam fisiologis tabung II = 1/20 Titer 1/10 mengandung arti dalam 1 ml serum terdapat 10 unit antibodi Cara menentukan titer antibodi sebagai berikut: Tabung

I

II

III

IV

V

Titer

1/10

1/20

1/40

1/80

1/160

Deretan

+

+

-

-

-

Tabung

+

+

+

-

-

+

+

+

+

+

o

Keterangan: tanda (+) berarti terjadi aglutinat yaitu terjadi reaksi antigen

antibodi dan yang digunakan adalah tabung aglutinat terakhir (titer 1/160) o

Uji Uji widal widal diang diangga gap p posit positif if apab apabila ila dida didapa patk tkan an titer titer 1/20 1/200 0 atau atau terjad terjadii

peningkatan peningkatan sebanyak sebanyak 4x 16 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak Dari keempat agglutinin tersebut hanya agglutinin O dan H yang digunakan untu un tuk k di diag agno nosi siss de dema mam m ti tifo foid id.. Se Sema maki kin n ti ting nggi gi ti tite tern rnya ya se sema maki kin n be besa sar r kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pembentukan antibodi mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam atau awal minggu kedua, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu minggu keempat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. minggu. Pada fase akut mulamu la- mul mulaa tim timbul bul agg aggluti lutinin nin O, kem kemudi udian an diik diikuti uti ole oleh h agg aggluti lutinin nin H. pad padaa penderita pende rita yang sudah sembu sembuh h agglu agglutinin tinin O masih tetap dijumpa dijumpaii setelah 4-6 bulan,, sedang bulan sedangkan kan agglu agglutinin tinin H dapat mene menetap tap 9-12 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu: 1) pengobatan dini dengan antibiotik, 2) gangguan pembentukan antibody/ immunocompromissed, 3) pemberian kortikosteroid, kortikosteroid, 4) waktu pengambilan pengambilan darah, 5) riwayat vaksinasi, vaksinasi, 6) Reaksi amnestik, yaitu peningkatan peningkatan titer antibod antibodii pada non infeksi tifoid atau infe in fek ksi ti tifo foid id pa pad da

massa ma

lalu la lu,,

7)

fakt fa ktor or te tekn knik ik pe pem mer erik iksa saaan

anta an tara ra

laboratorium,akibat aglutinasi silang dan strain salmonella yang digunakan untuk suspen sus pense se ant antigen igen.. Tro Tromno mnosito sitopeni peni jug jugaa san sangat gat mun mungk gkin in terj terjadi adi bila terj terjadi adi penekanan penek anan sumsum sumsum tulang akibat akibat bakterem bakteremia ia kuman. kuman. •

Kultur, hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi

hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa beber apa hal sebag sebagai ai berikut berikut:: 1) telah menda mendapat pat terapi antibiot antibiotik. ik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil mungkin negatif, 2) volume darah yang kurang (< 5cc darah). Bila volume darah yang dibiakkan terlalu sedikit hasil biakan kuma kuman n bisa negativ negative. e. Darah yang diambil sebaik sebaiknya nya secara bedsaid bedsaidee langsung dimasukkan ke media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman. 3) riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lalu dapat menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi Antibodi in dapat menek menekan an bakteremia hingga biakan darah dapat negatif, neg atif, 4) saa saatt peng pengamb ambilan ilan dara darah h yang kurang tepat pad padaa wak waktu tu ant antibo ibodi di meningkat (minggu pertama).


Demam Tifoid Pada Anak Oleh Ole h kare karena na itu unt untuk uk peng pengamb ambilan ilan spe spesim simen en yan yang g aka akan n diku dikultur ltur seb sebaikn aiknya ya diambil waktu awal minggu kedua setelah sakit karena sensitifitasnya cukup tinggi, dikarenakan kuman hampir pasti didapatkan diseluruh organ dan jaringan tubuh. Kultur kuman dapat diambil dari darah, urin, atau feses. Arti diagnostik yang penting didapat dari gall kultur (kultur di media biakan garam empedu) karena kemampuan hidup bakteri salmonella sangat tinggi di media ini. Spesimen lain yang mengandung arti diagnostik penting adalah biopsi sumsum tulang yang memiliki hasil positif hampir 90% kasus. Pada biakan feses yang perlu dicari adalah Fecal adalah Fecal Monocyte sebagai respon dari usus yang mengalami reaksi dengan skum sk uman an sa salm lmon onell ellaa ya yang ng be bere repli plika kasi si di da dalam lamny nya. a. Bi Biak akan an da dari ri fes feses es ini khususnya bermanfaat bagi carier tifoid •

Pemeriksaan Serologi (IgM dan IgG anti Salmonella), IgM anti salmonella

atau yang dikenal dengan TUBEX R tes adalah pemeriksaan diagnostic in vitro semikuantitatif yang cepat dan mudah untuk mendeteksi infeksi Tifoid akut. Pemeriksaan ini mendeteksi antibody IgM terhadap antigen Lipo Polisakarida bakterii Salmonella typhi dengan bakter dengan sensitivitas dan spesifitas spesifitas mencapai > 95% dan > 91%. Prinsip pemeriksaan dengan metode Inhibition Magnetic Binding Immunoassay (IMBI). (IM BI). Ant Antibo ibodi di IgM terh terhada adap p Lip Lipopo opolisa lisakari karida da bak bakteri teri did didetek eteksi si mel melalui alui kemampuannya untuk menghambat reaksi antara kedua tipe partikel reagen yaitu indikator indikat or mikrosfer latex yang disensitisasi disensitisasi dengan antibodi monoclonal anti 09 (reage (re agen n war warna na biru biru)) dan mik mikrosf rosfer er mag magneti neticc yan yang g dis disens ensitis itisasi asi den dengan gan LP LPS S Salmonella Salmo nella typhi (reagen warna coklat). Setelah sedime sedimentasi ntasi partikel dengan kekuat kek uatan an mag magneti netik, k, kon konsen sentras trasii part partikel ikel ind indikat ikator or yan yang g ter tersisa sisa dal dalam am cair cairan an menun me nunjuk jukkan kan day dayaa inh inhibis ibisi. i. Tin Tingka gkatt inh inhibis ibisii yang dih dihasil asilkan kan ada adalah lah set setara ara dengan konsentrasi IgM Salmonella typhi dalam sampel. Hasil dibaca secara visual dengan membandingkan warna akhir reaksi terhadap skala warna. Ada 4 interpretasi hasil :


Demam Tifoid Pada Anak 

Skala 2-3 adalah Negatif Borderline. Tidak menunjukkan infeksi demam tifoid. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang 3-5 hari kemudian.



Skala 4-5 adalah Positif. Menunjukkan infeksi demam tifoid



Skala > 6 adalah positif. Indikasi kuat infeksi demam tifoid

Penggunaan antigen 09 LPS memiliki sifat- sifat sebagai berikut: 

Immunodominan yang kuat



Bersifat thymus independent tipe 1, imunogenik pada bayi (antigen Vi dan H kurang imunogenik) dan merupakan mitogen yang sangat kuat terhadap sel B.



Dapat menstimulasi sel limfosit B tanpa bantuan limfosit T sehingga respon antibodi dapat terdeteksi lebih cepat.



Lipopo Lip opolisa lisakari karida da dap dapat at men menimb imbulk ulkan an res respon pon anti antibod bodii yan yang g kua kuatt dan cepat melalui aktivasi sel B via reseptor sel B dan reseptor yang lain.



Spes Sp esifi ifitas tas ya yang ng ti ting nggi gi (90 (90%) %) di dika kare renak nakan an ant antige igen n 09 ya yang ng jar jarang ang ditemukan baik di alam maupun diantara mikroorganisme

Kelebihan pemeriksaan menggunakan IgM anti Salmonella:

•



Mendeteksi infeksi akut Salmonella



Muncul pada hari ke 3 demam



Sensifitas dan spesifitas yang tinggi terhadap kuman Salmonella



Sampel darah yang diperlukan relatif sedikit



Hasil dapat diperoleh lebih cepat

Pemeri Pem eriksa ksaan an

radio ra diolog logi, i, bukan

merupakan merupa kan

pemeriksaan pemerik saan

wajib

untuk

menegakkan diagnosa, tapi untuk evaluasi sudah terjadi komplikasi atau belum:


Demam Tifoid Pada Anak 

Foto thorax, apabila saat perawatan didapatkan sesak, sangat mungkin terjadi infeksi sekunder berupa pneumonia



Foto Fot o Pol Polos os abd abdome omen n (BO (BOF), F), bil bilaa did diduga uga su sudah dah terj terjadi adi kom komplik plikasi asi intestinal seperti perforasi usus. Gambaran yang tampak bisa distribusi udara yang tidak merata, air fluid level , bayangan radiolusen di daerah hepar, tanda- tanda udara bebas dalam cavum abdomen.

II.7 Diagnosa Banding

Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang- kadang secara klinis dapat menjadi diagnosis banding dari demam tifoid diantaranya influenza/common cold, gastroenteritis akut, bronchitis atau bronkopneumonia bila didapatkan tanda- tanda sesak, batuk dan demam. Pada demam tifoid yang berat sepsis sepsis,, leukemia leukemia,, limfoma dan penya penyakit kit Hodgkin dapat sebagai diagnosis banding. II.8 Penatalaksanaa Penatalaksanaan n

Prinsip utama dalam pengobatan demam tifoid adalah Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), serta pemberian antibiotika. Pada kasus tifoid yang berat hasus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, eletrolit, serta nutrisi disamping observasi kemungkinan penyulit. bertujuan an untuk meng menghentika hentikan n dan mencegah penyebaran penyebaran a) Istirahat dan perawatan bertuju kuman. Anak yang menderita demam tifoid sebaiknya tirah baring/ Bed rest total dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang besar akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perawat an perlu sekali dijaga kebers kebersihan ihan tempat tidur, pakaian pakaian,, dan perleng perlengkapan kapan yang ya ng di dipa paka kai. i. Po Posi sisi si ana anak k ju juga ga pe perlu rlu di diaw awas asii un untu tuk k me menc nceg egah ah de deku kubit bitus us da dan n pneumonia pneum onia ortostatik ortostatik serta hygiene hygiene peroranga perorangan n tetap perlu perlu diperhatika diperhatikan n dan dijaga. dijaga. bertujuan an untuk b) Di Diet et da dan n Te Tera rapi pi Pe Penu nunj njan ang g (s (sim imto toma matik tik da dan n su supo port rtif) if),, bertuju mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid terutama sekali pada anakanak, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan


Demam Tifoid Pada Anak umum dan gizi penderita akan semakin turun serta proses penyembuhan yang akan menjadi lama. Pember Pem berian ian die diett pen pender derita ita dem demam am tifo tifoid id awa awalny lnyaa dib diberi eri bub bubur ur sar saring ing,, kem kemudia udian n ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan nasi,yang mana perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebu ters ebutt ditu ditujuka jukan n unt untuk uk men mengh ghinda indari ri kom komplik plikasi asi perd perdarah arahan an sal salura uran n cer cerna na atau perforasii usus perforas usus.. Hal ini diseb disebabkan abkan karena usus harus diistirah diistirahatkan. atkan. Pembe Pemberian rian maka ma kana nan n pa pada datt di dini ni te teru ruta tama ma ti ting nggi gi se sera ratt se sepe pert rtii sa sayu yurr da dan n da dagi ging ng da dapa patt meningkatkan kerja dan peristaltic usus sedangkan keadaan usus sedang kurang baik karena infeksi mukosa dan epitel oleh kuman Salmonella typhi. Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) rendah serat adalah yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak memperburuk kondisi usus. Terapi penunjang/suportif lain yang dapat diberikan tergantung gejala yang muncul pada anak yang sakit terseb tersebut. ut. Pemb Pemberian erian infus pada anakanak penting tapi tidak mutlak, mengingat resiko untuk terjadinya phlebitis cukup tinggi. Oleh karena itu pemberian pembe rian infuse sebaik sebaiknya nya diberik diberikan an bagi anak yang sakit denga dengan n intake perOral yang kurang. Jenis infus yang diberikan tergantung usia: 3 bln-3 tahun D5 ¼ Normal saline, > 3 tahun D5 ½ Normal saline. Jumlah pemberian infus disesuaikan dengan kebu ke butu tuha han n ka kalo lori ri pa pada da an anak ak.. Ke Kebu butu tuha han n ka kalo lori ri an anak ak pad padaa inf infus us se setar taraa de deng ngan an kebutuhan cairan rumatannya. Panas Pa nas ya yang ng me meru rupak pakan an ge gejal jalaa ut utam amaa pa pada da tif tifoid oid da dapat pat dib diberi eri an anti tipir piret etik. ik. Bi Bila la mung mu ngki kin n per peror oral al se sebai baikn knya ya dib diber erika ikan n ya yang ng pa palin ling g am aman an da dalam lam ha hall ini ad adala alah h Para Pa race ceta tamo moll de deng ngan an do dosi siss 10 mg mg/k /kg/ g/ka kali li mi minu num, m, se seda dapa patt mu mung ngki kin n un untu tuk k menghindari meng hindari aspirin dan turunannya karena mempu mempunyai nyai efek meng mengiritasi iritasi saluran cerna ce rna de deng ngan an ke kead adaan aan sa salu luran ran ce cerna rna ya yang ng ma masih sih re renta ntan n ke kemu mung ngki kina nan n un untu tuk k diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral dapat diberik dib erikan an via pare parenter nteral, al, oba obatt yan yang g mas masih ih dian dianjurk jurkan an ada adalah lah yan yang g men mengan gandun dung g Methamizole Na yaitu antrain atau Novalgin. c) An Anti tibi biot otika ika •

Chloramphen Chlora mphenicol, icol, merup merupakan akan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid fever terutama di Indonesia. Dosis yang diberikan untuk anakanak 50-100 mg/kg/hari 21 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak dibagi menjadi 4 dosis untuk pemberian intravena biasanya cukup 50 mg/kg/hari. Diberikan selama 10-14 hari atau sampai 7 hari setelah demam turun. Pemberian Intra In tra Mu Musk skul uler er tid tidak ak di dian anjur jurka kan n ol oleh eh ka kare rena na hid hidro rolis lisis is es ester ter in inii tid tidak ak da dapat pat diramalkan dan tempat suntikan suntikan terasa nyeri. Pada kasus malnutrisi atau didapatkan infek inf eksi si se seku kund nder er pe peng ngob obat atan an di dipe perpa rpanja njang ng sa samp mpai ai 21 ha hari. ri. Ke Kele lema mahan han da dari ri antibiotik jenis ini adalah mudahnya terjadi relaps atau kambuh, dan carier. •

Cotrimo Cot rimoxazo xazole, le, mer merupa upakan kan gab gabung ungan an dar darii 2 jeni jeniss ant antibio ibiotika tika trim trimeto etoprim prim dan sulfametoxazole dengan dengan perbandingan 1:5. Dosis Trimetoprim 10 mg/kg/hari dan Sulfametoxzazole 50 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis. Untuk pemberian secara syrup dosis yang diberikan untuk anak 4-5 mg/kg/kali minum sehari diberi 2 kali selama 2 minggu. Efek samping dari pemberian antibiotika golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti Anemia megaloblastik, Leukopenia, dan granulositopenia. Dan pada beberapa Negara antibiotika golongan ini sudah dilaporkan resisten.

•

Ampicillin dan Amoxicillin, memiliki kemampuan yang lebih rendah dibandingkan dengan chloramphenicol dan cotrimoxazole. Namun untuk anakanak golongan obat ini cende cenderung rung lebih aman dan cukup efektif. Dosis yang diberikan untuk anak 100-200 mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis selama 2 minggu. Penurunan demam

biasanya biasan ya lebih lama dibanding dibandingkan kan dengan dengan terapi terapi chloramphe chloramphenicol. nicol. •

Sefalos Sef alospor porin in gen generas erasii ket ketiga iga (Ce (Ceftria ftriaxon xone, e, Ce Cefota fotaxim, xim, Cefi Cefixim xime), e), mer merupa upakan kan

pilihan ketiga namun efektifitasnya setara atau bahka bahkan n lebih dari Chloramphenicol Chloramphenicol dan Cotrimoxazole Cotrimoxazole serta lebih sensitive terhadap Salmonella typhi. Ceftriax Ceftriaxone one merupa mer upakan kan pro protot totipny ipnyaa den dengan gan dos dosis is 10 100 0 mg mg/kg /kg/har /harii IVd IVdibag ibagii dala dalam m 1-2 dos dosis is (maksimal 4 gram/hari) selama 5-7 hari. Atau dapat diberikan cefotaxim 150-200 mg/kg/ mg/ kg/hari hari dibagi dibagi dal dalam am 3-4 dosis. dosis. Bila mampu untuk sediaan sediaan Per Ora Orall dap dapat at diberikan Cefixime 10-15 mg/kg/hari selama 10 hari. d) Ter Terap apii penyulit penyulit

Pada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai syok dapat diberikan kortikosteroid IV (dexametasone) 3 mg/kg dalam 30 menit untuk dosis awal, dilanjutkan 1 mg/kg tiap 6 jam sampai 48 jam. 22 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak Untuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang- kadang diperlukan tranfus tran fusii dara darah. h. Sedangkan Sedangkan yang sudah sudah ter terjadi jadi perforasi perforasi

haruss seg haru segera era dil dilaku akukan kan

laparotomi disertai penambahan antibiotika metronidazol. II.9 Pencegahan

Pencegahan demam tifoid sangatlah penting, selain utntuk meningkatkan kualitas kesehat kes ehatan an mas masyar yarakat akat pen penceg cegaha ahan n jug jugaa ber berpera peran n dal dalam am men mengur gurang angii pen pender derita ita cari carier er sehingga resiko penularannya akan berkurang. Yang terpenting adalah hygiene pribadi dengan den gan menjaga menjaga keb kebers ersihan ihan dan kua kualita litass mak makana anan n yan yang g dik dikons onsums umsi. i.

MacamMac am- macam

pencegahan penceg ahan untuk untuk demam demam tifoid tifoid antara antara lain: •

Preventif dan control penularan, merupakan tindakan pencegahan penularan dan

peledakan peleda kan Kasus Luar Biasa (KLB (KLB)) demam tifoid. Mencak Mencakup up kuman Salmon Salmonella ella typhi, faktor pejamu, serta faktor lingkungan. Secara garis besar ada 3 strategi pokok poko k untuk untuk memutuska memutuskan n tranmisi tranmisi tifoid: tifoid: o

Identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi pada pasien Tifoid Asimtomatik, carier, dan akut. Cara pelaksanaannya dapat secara aktif yaitu mendatangi sasaran sas aran mau maupun pun pas pasif if me menung nunggu. gu. Sas Sasaran aran akt aktif if leb lebih ih diu diutama tamakan kan pad padaa populasi popula si tertentu terutama anakanak yang tingg tinggal al di lingku lingkungan ngan padat dengan sanitasi yang kurang.

o

Pencegahan Penceg ahan transmisi langsung dari pende penderita rita terifeks terifeksii Salmo Salmonella nella typhi akut maupun carier.

o

•

Proteksi pada orang yang beresiko tinggi tertular dan terinfeksi

Vaksinasi. Vaksin tifoid pertama kali ditemukan tahun 1896 dan setelah tahun 1960 efektifit efek tifitas as vak vaksin sinasi asi tela telah h dite ditegak gakkan kan,, keb keberha erhasila silan n pro protek teksi si seb sebesa esarr 5151-88% 88% typhi, S. paratyphi A, A, S. (WHO). Jenis vaksin ada yang berisi kuman Salmonella typhi,

paratyphi B yang dimatikan (TAB vaccine) telah puluhan tahun digunakan dengan cara pemberian Sub Kutan, namun daya kekebalannya terbatas, disamping efek samping lokal pada tempat suntikan yang cukup sering. Vaksin yang berisi kuman Salm Sa lmon onel ella la ty typh phii hi hidu dup p ya yang ng di dile lema mahk hkan an di dise sebu butt : Ty Ty21 21aa (v (viv ivot otif if Be Bern rna) a)


Demam Tifoid Pada Anak pemberiannya pembe riannya secara Oral belum beredar di Indone Indonesia, sia, parenteral: ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merineux) yang merupakan vaksin kapsul polisakarida. Pada beberapa penelitian vaksin oral Ty21a diberikan 3x secara bermakna dengan selang 1 hari (hari 1,3,5) dapat memberi daya perlindungan selama 6 tahun. Usia sasaran vaksinasi berbeda efektivitasnya, untuk anak usia > 10 tahun insiden yang turun dapat sebesar 53% sedangkan anak usia 5-9 tahun insiden turun sebesar 17%. Imunisasi Imunis asi ulangan ulangan dilakukan tiap 3-5 tahun. tahun. Vaksin jenis ini diberikan diberikan pada anak berumurr diatas 2 tahun. Vaksin berumu Vaksin oral ini pada umumnya umumnya diperlukan diperlukan untuk untuk turis yang akan berkunjung ke daerah endemis tifoid. Vaksin parenteral non aktif relatif lebih sering menyebabkan reaksi efek samping serta tidak seefektif dibandingkan dengan pemberian peroral. Diberikan pada usia > 2 tahun dan di booster tiap 3 tahun. Kemasannya di dalam prefilled syringe 0,5 cc dan diberikan secara Intra Muskuler. Kelompok orang yang menjadi sasaran vaksinasi tergantung pada faktor resiko yang yan g ber berkait kaitan an dian diantara taranya: nya: ana anak k usi usiaa sek sekola olah h teru terutama tama yan yang g ber berada ada di dae daerah rah endemik, pengunjung yang akan berwisata ke daerah endemic, dan anakanak yang kontak erta dengan pengidap tifoid (carier) Efektivitas vaksin secara serokonversi dapat membuat peningkatan antibodi sampai 4x setelah vaksinasi dengan ViCPS terjadi secara cepat yaitu sekitar 15 hari- 3 minggu dan 90% bertahan selama 3 tahun. Perlu diperhatikan tentang efek samping vaksin yang dapat berupa demam, sakit kepala akibat pemberian vaksin Ty21a, sedangkan pada ViCPS efek samping yang timbul lebih ringan. Efek samping yang paling sering terjadi bila diberikan secara Intravena karena dapat terjadi reaksi lokal berat, edema, hipotensi dan nyeri dada. II.10 Komplikasi dan Penatalaksanaannya

Secara garis besar terdapat 2 macam komplikasi yaitu komplikasi intestinal dan komplikasi ekstra intestinal. •

Komplik Kom plikasi asi inte intestin stinal al men mencak cakup up perd perdarah arahan an inte intestin stinal al dan perf perforas orasii usu usus. s. Pad Padaa

perdarahan perdara han intestinal diawali dari Peyer Patch yang mengal mengalami ami infeksi terutam terutamaa 24 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak pada ileum terminal dapat terbentu terbentuk k tukak/l tukak/luka uka yang berbent berbentuk uk lonjo lonjong ng dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh pembu luh darah maka akan terjadi perdar perdarahan. ahan. Selanjut Selanjutnya nya bila tukak menem menembus bus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. Selain karena faktor luka, perdarahan juga dapat terjadi gangguan gangguan koagulasi koagulasi darah atau gabu gabungan ngan keduanya. keduanya. Sekitar 25% penderita pende rita demam tifoid dapat menga mengalami lami perdarahan minor dan tidak meme memerlukan rlukan tranfu tra nfusi si da darah rah.. Pe Perd rdara arahan han yan yang g he heba batt da dapa patt te terja rjadi di hin hingg ggaa pe pend nderi erita ta da dapa patt meng me ngala alami mi sy syok ok hip hipov ovile ilemik mik.. Se Secar caraa kl klin inis is pe perd rdara araha han n ak akut ut dar darura uratt be beda dah h ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5 ml/kg/jam dengan factor hemostasis yang masih dalam batas normal. Perforasi Usus terjadi sekitar 3% penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Selain gejala umum demam tifoid yang biasa terjadi, penderita demam tifoid dengan perforasi usus akan mengeluh menge luh nyeri perut yang yang hebat terutam terutamaa di daerah kuadran kanan kanan bawah lalu menyeb men yebar ar ke sel seluru uruh h lapa lapang ng per perut ut dan disertai disertai tan tandada- tand tandaa ileu ileus. s. Bis Bising ing usus melemah, pekak hapar juga menghilang yang menandakan adanya udara bebas dalam dala m cav cavum um abd abdome omen. n. Unt Untuk uk leb lebih ih men mengu guatka atkan n kea rah per perfora forasi si us usus us dap dapat at dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen AP dan lateral dimana akan didapatka gambaran air fluid level dan bayangan radiolusen pada hepar. Bila sudah terjadi perforasi maka harus segera diberikan antibiotik spectrum luas untuk infeksi kuma kuman n Salmo Salmonella nella typhi dengan komb kombinasi inasi Chloramphenicol Chloramphenicol dan Ampisilin Ampis ilin IV serta untuk mengatasi mengatasi kuma kuman n yang fakulta fakultatif tif anaerob pada flora usus digunakan digun akan Gentamisin atau Metron Metronidazole. idazole. Walaupun jarang terjadi pada anakanak namun mortalitasnya cukup tinggi bila sampai terjadi perforasi usus. •

Komplik Kom plikasi asi ext extrain raintest testinal inal yan yang g pali paling ng ser sering ing ter terjadi jadi pad padaa ana anakk- ana anak k ada adalah lah manifestasi neuropsikiatrik yang mana sering terjadi delirium dan atau Sindroma Otak Organik yang lain. Hal ini sering juga disebut sebagai tifoid toxic atau tofoid ensefalopati. Pengobatannya ditambah dengan Kortikosteroid (dexamethasone) 3x5 mg.

II.11 Prognosis

Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan 25 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak sebelumnya dan ada tidaknya komplikasi. Di Negara maju, dengan terapi antibiotic yang adekua adekuat, t, angka angka mortalit mortalitas as < 1%. 1%. Di Negara Negara berkem berkembang bang,, angka angka mortali mortalitasn tasnya ya > 10%, 10%, biasanya biasanya karena keterlambatan keterlambatan diagnosis, diagnosis, perawatan perawatan dan pengobatan. pengobatan. Munculnya Munculnya komp kompli likas kasii

sepe seperti rti

perfo perforas rasii

gast gastroi rointe ntest stina inall

atau atau

perd perdara arahan han heba hebat, t,

meni mening ngiti itis, s,

endokarditis, dan pneumonia dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Relaps Relaps atau kambuh kambuh dapat dapat timbuh timbuh beberap beberapaa kali. kali. Individ Individu u yang yang mengel mengeluar uarkan kan Salmonella Salmonella typhi lebih dari 3 bulan setelah infeksi infeksi umumnya umumnya menjadi carier yang kronis. kronis. Resiko menjadi carier pada anakanak rendah dan meningkat sesuai usia. Carier kronik terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid. Insidens penyakit traktus biliaris lebih tinggi pada carier kronis dibandingkan populasi umum. Walaupun carier urin kronis juga dapa dapatt terja terjadi, di, namu namun n hal ini jaran jarang g dan dan diju dijump mpai ai terut terutam amaa pada pada indiv individ idu u deng dengan an schistosomiasis.

BAB III KESIMPULAN Demam tifoid pada anak disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi yang ditularkan melalui jalur fecal-oral yang mana pada nantinya akan masuk ke saluran cerna dan melakukan replikasi dapal ileum terminal. Jumlah minimal kuman yang masuk saluran cerna minimal berjumlah 10 5 dimana kuman ini akan masuk ke lamina propria usus kemudian difagosit oleh makrofag jaringan yang mana kuman akan melakukan replikasi di dalam makrofag itu sendiri dan dibawa ke Peyer Pey er Pat Patch ch lalu men mengal galami ami bak baktere teremia mia prim primer er dan sek sekund under er mel melewa ewati ti org organan- org organ an Retiku Ret ikulo lo End Endotel otelial ial Sis Sistem tem dian diantara taranya nya He Hepar par dan Lie Lien. n. Bak Baketer etermia mia ini sen sendiri diri akan 26 I PUTU SISTAWIDYAUTAMA S.KED DM FK UWKS 2011-2013

Demam Tifoid Pada Anak memberikan gejala seperti hepatosplenomegali karena proses inflamasi lokal organ. Lalu akan kembali lagi ke dalam usus tempat masuknya kuman pertama kali. Demam De mam tifo tifoid id pad padaa ana anak k mem memilik ilikii gej gejala ala yang cukup spesifik spesifik ber berupa upa dem demam, am, gangguan gastro intestinal, dan gangguan saraf pusat. Demam yang terjadi lebih dari 7 hari terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari. Gejala gastro intestinal bisa terjadi diare yang diselingi konstipasi. Pada cavum oris bisa didapatkan Tifoid Tongue yaitu lidah kotor dengan tepi hiperemi yang mungkin disertai tremor. Gangguan Susunan Saraf Pusat berupa Sindroma Otak Organik Organik,, biasan biasanya ya anak sering ngelindur ngelindur waktu tidur. Dalam keadaan yang berat dapat terjadi penurunan kesadaran seperti delirium, supor sampai koma. Diagno Dia gnosis sis cuk cukup up dite ditegak gakkan kan sec secara ara kli klinis. nis. Pem Pemerik eriksaan saan pen penunj unjang ang yan yang g dap dapat at menunjang infeksi Demam Tifoid ini adalah Darah Lengkap, Uji Widal, atau pemeriksaan serologi khusus yaitu IgM dan IgG antiSalmonella. Penatalaksanaan penyakit ini meliputi 3 pokok utama yaitu: istirahat dengan tirah baring yang cukup, cukup, Diet Tingg Tinggii Kalori Tinggi Tinggi Protein Rendah Rendah Serat, dan Antibiotika Antibiotika yang memiliki efektivitas yang cukup tinggi terhadap kuman Salmonella typhi. Kom Ko mpl plik ikas asii intrai int rainte ntesti stina nall

terd te rdir irii

beru be rupa pa

dari da ri

perd pe rdara araha han n

Intr In trai aint ntes esti tina nall samp sa mpai ai

dan da n

perfo pe rforas rasii

ekst ek stra rain inte test stin inal al.. usus us us..

Seda Se dang ngka kan n

Komp Ko mpli lika kasi si komp ko mplik likas asii

ekstrain eks traintes testinal tinal yang ter terseri sering ng did didapat apatkan kan gan gangg gguan uan neu neurop ropsik sikiatri iatrik k sel selain ain gan gangg gguan uan hematologi. Penceg Pen cegahan ahan dem demam am tifo tifoid id teru terutam tamaa men menjag jagaa san sanitas itasii atau hyg hygiene iene prib pribadi adi atau lingkungan, lingku ngan, mengurangi mengurangi makanan yang memilik memilikii resiko tertular penyakit ini, serta dengan vaksinasi (Ty21a dan ViCPS). Prognosis Prognosis dipengaruhi dipengaruhi masa inkubasi, periode of onset, onset, berobat, berobat, imunisasi, imunisasi, lokasi, focus infeksi, penyakit lain yang menyertai dan beratnya penyakit timbul.



DAFTAR PUSTAKA 2000. Ilmu Kesehatan Kesehatan Anak Nelson edisi edisi 15 volume volume Z . 1. Behrman, Kliegma dkk. 2000. Ilmu Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. Diagnosis Fisik. Penerbit Buku Kedokteran 2. Burnside, Mc Glynn. 1995. Adam’s Diagnosis EGC : Jakarta. 2010. Pedoman an Pelayanan Medis Ikatan Ikatan Dokter Anak 3. Hegar, Badriul dkk. 2010. Pedom Indonesia Jilid Jilid 1. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia. Anak.1985. Bagian Ilmu Ilmu Kesehatan Anak . Jakarta : FK UI 4. Ilmu Kesehatan Anak.1985. Bagian 2000. Kapita Selekta Selekta Kedokteran Kedokteran edisi ketiga ketiga jilid 2. 2. Jakarta: 5. Masjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Media Aesculapius.


Demam Tifoid Pada Anak Pedoman Diagnosis Diagnosis 6. Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSU Dr. Soetomo. 2008. Pedoman dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak Edisi III. Surabaya: RSU Dr. Soetomo Surabaya. Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Tropis 7. Soedarmo, Poorwo Sumarmo S. dkk. 2010. Buku Ajar Edisi Kedua. Kedua. Jakarta: Badan Peberbit IDAI. 2 006. Buku Buku Ajar Ajar Ilmu Penyakit Penyakit dalam Jilid III Edisi Edisi IV. 8. Sudoyo, Aru W. dkk. 2006. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 9. Wilson, dan Price. 2002. Patofisiologi Patofisiologi Volume 1 Edisi Keenam. Penerbit Penerbit Buku

Kedokteran EGC : Jakarta. 10. www.medicastore.com 11. www.pediatric.com

12. www. emedicine/tifoidfe emedicine/tifoidfever/pato ver/patofisiogy fisiogy.com .com


MAKALAH TIFOID

Recommend Documents