Diagnosa Banding The thorac thoracic ic outlet outlet syndr syndrome ome memili memiliki ki presen presentas tasii yang sangat sangat beragam beragam,, pentin penting g untuk untuk mempertimbangkan dan menyingkirkan penyakit lain yang menyerupai atau terjadi bersamaan dengan sindrom ini. 1. 2. 3. 4. 5.
Komp Kompre resi si n. n. ulna ulnari riss Komp Kompre resi si n. medi median anus us Spond Spondil ilos osis is serv servik ikal al Syri Syring ngom omy yeli elia tro tro!i !i mus muskul kuler er prog progre resi si! !
"engobatan #on$%perati! Keti Ketika ka diagn diagnos osis is thoracic thoracic outlet outlet syndrome syndrome ditegakkan, ditegakkan, penanganan a&alnya adala' tindakan non operati!. (en)ana pengobatan antara lain, evaluasi, edukasi pasien, modi!ikasi perilaku, dan jika terdapat indikasi, dilakukan lati'an dan mobilisasi sendi. "asien 'arus menget mengeta'ui a'ui ba'&a gejala gejalanya nya dapat dapat berkur berkurang ang bila bila patu' patu' mengiku mengikuti ti terapi terapi.. Thoracic Thoracic outlet outlet syndrome tidak syndrome tidak bole' diobati dengan 'anya satu kali pertemuan namun 'arus diikuti se)ara teratur ole' pasien dan terapis se'ingga dapat dilakukan peruba'an di&aktu yang tepat. *valuasi Bers Bersam amaa denga dengan n in!o in!orm rmas asii yang yang didap didapat atkan kan ole' ole' dokte dokter, r, elek elektr trom omiog iogra ram m dan dan uji uji konduksi sara!, terapis 'arus mengevaluasi pasien untuk mengeta'ui kondisi dasarnya. Data ini digunakan untuk modi!ikasi perilaku, lati'an dan mobilisasi sendi. "erbandingan penilaian a&al dengan penilaian selanjutnya akan menentukan apaka' terapi e!ekti!. *valuasi kompre'ensi! antara lain, ri&ayat ri&ayat penyakit, postur, postur, range of movement +(%- ekstremitas atas, kekuatan, mobili mobilitas tas,, nyeri nyeri dan peruba' peruba'an an sensor sensori. i. (i&aya (i&ayatt penyaki penyakitt yang yang lengkap lengkap akan member memberika ikan n indikasi indikasi dari penyebab dan perkembangan perkembangan thoracic outlet syndrome. syndrome. onto'nya, pasien dapat melaporkan gejala yang terjadi setela' kegiatan yang melibatkan aktivitas tangan di atas kepala, dimana dimana diperl diperluka ukan n modi!i modi!ikas kasii perila perilaku ku untuk untuk meng'il meng'ilangk angkan an gerakan gerakan terseb tersebut. ut. "asien "asien lain lain mung mungki kin n meng mengaku aku sera seranga ngan n yang yang bera berang ngsu sur$ r$an angs gsur ur,, dima dimana na penil penilai aian an postu postura rall dapat dapat mengindikas mengindikasikan ikan ketidakseim ketidakseimbangan bangan upper quarter musculature. musculature. /erapi kemudian !okus pada lati'an dan koreksi postural. Dokumentasi dari nyeri dan parastesi menandakan plexus menandakan plexus brachialis terlibat, bersama dengan perkembangan sekunder seperti atro!i otot atau nutrisi jaringan yang jelek. Kelainan postural 'arus dikenali dan dikoreksi. De!isit yang sering mun)ul adala' ba'u
yang melingkar atau teretraksi meningkatkan ki!osis t'ora)i) dan meningkatkan lordosis servikal kompensasi akibat postur kepala yang kedepan. Ketidakseimbangan otot dan pemanjangan jaringan lunak atau pemendekan regio servikal akan meruba' posisi posterior triangle. 0ntuk alasan yang sama, 'ipertro!i upper trapezius muscle dan pendulous breasts dapat menjadi !aktor yang berkontribusi. Kontraktur jaringan lunak dari )raniovertebral, servikal dan sendi s)apulot'ora)i) sering menjadi mani!estasi sekunder thoracic outlet syndrome. 0ji manuver untuk menyebabkan kompresi berkas neurovaskular dan kekambu'an gejala akan memberi petunjuk terapis pada satu kelainan struktur yang spesi!ik. "ada manuver adson, pemeriksa men)ari penurunan denyut radial atau peningkatan gejala sebagai 'asil yang positi!. ekanisme melibatkan penurunan jarak antara skalenus anterior dan medius, melalui plexus brachialis dan arteri sub)lavia. 0ji 'iperabduksi menyediakan dua poin kompresi pada berkas neurovaskuler. ang pertama pada penurunan jarak )osto)lavi)ular dan yang kedua pada katrol yang terbentuk dari insersi otot pe)toralis minor kedalam pro)essus )ora)oid s)apula, yang diba&a'nya dile&ati ole' berkas. "ada manuver )osto)lavi)ular, berkas neurovas)ular menurun ole' kira$kira antara klavikula dan )osta pertama, 'ingga meng'asilkan gejala. iperekstensi pasi! dari sendi gleno'umeral juga meningkatkan gejala dengan menjerat struktur diba&a' insersi )ora)oid dari pe)toralis minor. Kompresi manual superior dan posterior pada sepertiga medial dari klavikula juga meng'asilkan gejala. Ketika pola dari gejala diidenti!ikasi, seperti 'ipertonus skalenus atau penurunan jarak )osto)lavi)ular maka tujuan terapi muda' untuk di tentukan. "enilaian kembali dari uji manuver dan laporan subjekti! dari sensasi akan menyediakan e!ektivitas protokol untuk dimonitor. *dukasi "asien *dukasi pasien tentang mekanisme dari thoracic outlet syndrome merupakan 'al yang penting bagi terapi. Dokter atau terapis 'arus menjelaskan bagaimana sindrom bermulai dan struktur apa yang terlibat. Diskusi dilakukan dengan ba'asa yang muda' dimengerti dan dengan diagram yang jelas. Ketika kondisi tela' dijelaskan, pasien akan mengerti mengapa beberapa posisi dapat men)etuskan gejala. "enyelesaian masala' individual akan muda' jika pasien tela' diberi in!ormasi dengan baik dan benar. odi!ikasi "erilaku
Saat pasien diedukasi mengenai thoracic outlet syndrome, pasien diminta untuk menerapkan pengeta'uannya pada akti!itas se'ari$'ari untuk mengontrol gejala. Dengan bantuan terapis, perilaku dapat dengan sadar di modi!ikasi. Berikut, merupakan saran yang dibuat untuk pasien. /idur "osisi yang men)etuskan thoracic outlet syndrome selama tidur adala' sebagai berikut, memba&a lengan keatas kepala, berbaring pada sisi yang sakit dan berbaring pada perut dengan kepala meng'adap ke satu sisi. "osisi yang mengurangi gejala adala' berbaring pada sisi yang tidak sakit dengan satu bantal di ba&a' kepala dan bantal lain diba&a' badan untuk mendukung lengan. "osisi lainnya adala' berbaring dengan bantal diba&a' kepala dan ba'u dan satu bantal di ba&a' masing$masing lengan.
Bekerja Baik bekerja diruma' atau dikantor terdapat beberapa akti!itas yang 'arus di'indari. eng'indari bekerja di atas level ba'u, karena dapat mengkompresi berkas neurovas)ular pada costoclavicular space dan diba&a' insersi )ora)oid dari otot pe)toralis minor. enggunakan alat untuk menggapai benda yang tinggi merupakan solusi yang muda'. /raksi pada pleksus diatas sendi gleno'umeral 'arus di'indari, yang di'asilkan ketika memba&a barang dengan tangan yang sakit. emba&a tas dan kantong belanjaan merupakan 'al yang 'arus di'indari dan solusi alternati! 'arus dikembangkan. Ketika duduk di meja tulis atau kursi malas, pastikan terdapat penopang tangan yang tidak akan menyebabka n elevasi atau depresi ba'u. enyetir ara untuk mengurangi gejala saat menyetir adala' dengan menjaga tangan tetap renda' dan rileks pada setir. Bantal ke)il 'arus mendukung lengan jika tidak ada sandaran pada sisi yang sakit atau ada tetapi pada ketinggian yang tidak tepat. "en)ega'an umum /erdapat beberapa situasi yang terjadi pada semua aktivitas yang 'arus dimodi!ikasi. Situasi penu' tekanan dapat menyebabkan tegangan dari otot$otot servikal. arus dibuat metode alternati! untuk mengurangi tekanan, diantaranya dengan berbagi beban satu sama lain atau sama sekali meng'indari. Dada yang besar menyebabkan postur yang jelek dengan menarik dada ke
ba&a' dan memperpanjang ba'u. /ali bra yang tipis menamba' ketidaknyamanan karena menyebabkan paksaan pada area yang ke)il. /ali bra yang lebar, bra yang tidak bertali atau tidak memakai bra akan menyebabkan penurunan tekanan langsung pada thoracic outlet . "erna!asan yang berat membutu'kan kerja dari otot perna!asan sekunder yang ber!ungsi untuk mengangkat )osta, dengan )osta pertama yang terletak pada tempat tersebut maka timbulla' gejala. 0dara yang dingin menyebabkan menggigil dan 'ipertonisitas otot$otot tubu', termasuk pada regio servikal atas. emakai beberapa lapisan kain da pat mengurangi rasa menggigil. "ada pasien dengan progresi yang minimal dari thoracic outlet syndrome, penerapan modi!ikasi perilaku )ukup untuk mengontrol gejala. Berdasarkan prinsip tersebut maka akan mengurangi kekambu'an. ati'an Semua lati'an 'arus di ran)ang untuk kebutu'an pasien dan 'arus selalu dievaluasi. Dari 'asil uji kompresi, penilaian (% dan penilaian postural, dapat langsung diketa'ui tujuan terapi. ati'an 'arus se)ara jelas ditulis dan diperagakan se'ingga pasien dapat mekakukannya 3$46 se'ari. ipertonisitas dari otot skalenus merupakan satu mekanisme yang dapat menandakan manuver dson yang positi!. 0ntuk mengurangi keketatan, dimulai dengan posisi supinasi dan se)ara akti! atau pasi! miring ke posisi yang tidak terlibat. "ada a&alnya, rotasi di'indari sampai !leksibilitas otot meningkat, disaat rotasi ke ara' sisi yang berla&anan dari sidebend bergabung. "eregangan 'arus dilakukan setela' itu dilakukan pelemasan dan diulang keduanya. "ola kontraksi$relaksasi dari peng'ambat proprio)eptive neuromus)ular dapat dijalankan untuk men)apai mobilitas. Berdasarkan bukti dari uji 'iperabduksi dan 'iperekstensi yang positi!, peningkatan tonus otot pe)toralis minor 'arus dikurangi. "enampilan a&al 'arus pada posisi supinasi dengan lengan abduksi 'ingga 789 dan !leksi siku 'ingga 789. engan se)ara lambat melakukan rotasi eksternal sampai sensasi ditarik melalui sendi gleno'umeral anterior dirasakan. agi$lagi pola kontraksi relaksasi digunakan untuk men)apai mobilitas. Ketika pasien men)apai rotasi eksternal yang baik, lati'an dilakukan ketika pasien berdiri. "asien akan meng'adapi sudut dengan abduksi ba'u 789, rotasi eksternal penu', !leksi siku 789 dan lengan ba&a' beristira'at ter'adap dinding. "asien men)ondongkan badan ke ara' sudut untuk men)apai sensasi peregangan yang sama. Sebagaimana dengan seluru' lati'an untuk meningkatkan mobilitas otot$
otot, sebua' peregangan dengan ta'anan akan mem!asilitasi peng'ambat aktivitas dari gelendong otot. "ostur yang sala', k'ususnya untuk &aktu yang lama akan meng'asilkan pemendekan jaringan lunak. Kontraksi ba'u akan membatasi sendi s)apulot'ora)i) untuk melun)ur keara' medial mele&ati rib cage. enginstruksikan pasien untuk menggerakkan ba'unya se)ara melingkar dengan tujuan retraksi s)apular se)ara berta'ap akan meningkatkan pergerakan sendi. :ni se)ara muda' dilakukan ketika seseorang duduk rileks dengan lengan ba&a' yang di sangga untuk men)ega' elevasi atau depresi. "ostur kepala ke depan melibatkan peningkatan lordosis dari vertebra servikalis medial sepanjang lun)uran anterior dari o))iput pada atlas dan pembengkokan anterior dari tulang servikal bagian ba&a' dan vertebra t'ora)alis. ati'an ekstensi a6ial dilakukan se)ara akti! ole' pasien akan membalikkan postur kepala ke depan, meningkatkan mobilitas )ranioverteberal dan artikulasi servikal. "asien mulai dengan duduk se)ara nyaman lalu diminta untuk mendorong kepalanya kebelakang dan 'ati$'ati untuk tidak )ondong ke depan atau ke belakang. ;ari pada dagu akan membantu untuk men)ega' pergerakan ke atas atau ke ba&a'. ati'an ini merupakan sebua' lun)uran o))iput diatas atlas posterior menguatkan vertebra servikalis. Sering kali s)apula akan jatu' kedalam posisi rileks yang diinginkan se)ara alami ketika seseorang melakukan ekstensi a6ial. ati'an pernapasan dia!ragma sering diindikasikan ketika otot tamba'an terlibat dalam perna!asan. *levasi )osta pertama ole' pe)toralis minor dan skalenus 'arus disingkirkan karena dapat menurunkan thoracic outlet space. "osisi diasumsikan ketika seseorang melakukan lati'an dapat menimbulkan gejala. #amun, ketika lati'an selesai, gejala akan ber'enti. Saat mobilitas membaik, gejala se'arusnya tidak mun)ul kembali dengan muda'. ;ika diindikasikan melalui uji bilateral, kelema'an otot$otot 'arus diperkuat karena kelema'an ekstremitas atas pada distribusi myotomal yang sesuai dapat di'asilkan pada thoracic outlet syndrome, kekuatan akan meningkat sejalan dengan neuropra6ia yang membaik. Upper trunk muscle paling sering lema' karena tidak digunakan dibandingkan dengan kompresi seratus anterior, trape
Kelema'an trape8= pasien dengan thoracic outlet syndrome dapat membaik dengan pengobatan non operati! seperti yang tela' didiskusikan sebelumnya. #amun, terdapat kelompok pasien dengan gejala neurologi yang para' yang tidak membaik dengan terapi !isik dan mungkin memburuk dengan dengan terapi. "asien dengan nyeri yang para' dan disabilitas, k'ususnya jika dengan terapi !isik tidak e!ekti!, merupakan kandidat untuk tindakan operati!. Sebagai tamba'an, pasien dengan komponen arteri dan vena pada gejala paling baik diterapi melalui pembeda'an. eskipun satu atau beberapa penyebab lain dapat 'adir untuk meng'asilkan thoracic outlet syndrome, )osta pertama tampakanya merupakan denominator yang paling sering dari seluru' kasus. "engangkatan dari )osta pertama, ole' karena itu dengan semua congenital bands yang berkaitan dengannya, termasuk cervical rib,
memberikan 'asil yang paling konsisten dalam terapi sindrom ini. S)alenotomy tela' di abaikan karena 'asil yang jelek. "engangkatan klavikula juga tela' di abaikan karena ketidaknyamanan dan penampilan kosmetik yang jelek setela' pengangkatan. (eseksi )osta pertama melalui pendekatan a6ila seperti yang dijelaskan (oss ta'un 17?? merupakan )ara yang paling seder'ana dan yang paling diterima untuk meminda'kan )osta pertama. /eknik lain yang dijelaskan antara lain, insisi t'ora)otomy posterior terbatas yang di populerkan ole' lagett pada ta'un 17?2 dan yang terak'ir ole' artine<. #amun, operasi lebi' luas dan se)ara kosmetik lebi' in!erior daripada prosedur transa6illary. "endekatan supraklavikula dan in!raklavikula tela' dilaporkan dan memiliki keuntungannya masing$masing. Dengan menggunakan teknik yang 'ati$'ati, komplikasi post$operati! lebi' sedikit terjadi. Se)ara k'usus penting untuk meng'indari traksi pada sara! untuk men)ega' dis!ungsi ple6us bra)ialis post operati!. asil yang sempurna dari terapi tela' dilaporkan pada @5=$78= pasien yang diobati melalui pendekatan transa6illary. 18=
mengalami perbaikan yang ringan dan 5$18= tidak
mengalami peruba'an. Kadang$kadang ditemukan pasien dengan gejala distro!i re!leks simpatis yang para'. eskipun banyak pasien dengan thoracic outlet syndrome memiliki gejala dan 'anya perlu untuk meminda'kan )osta pertama, beberapa dengan penemuan yang para' diuntungkan dengan penamba'an t'ora)i) sympat'e)tomy dilalukan melalui pendekatan transa6illary yang sama setela' )osta pertama di eksisi. Biasanya dibutu'kan untuk meminda'kan bagian lebi' renda' dari ganglia /1, /2 dan /3. Beberapa pasien mungkin a&alnya mengalami respon yang baik lalu mengalami rekurensi dari beberapa atau semua gejala. :ni diper)aya sebagai penyebab pembentukan s)ar sekitar ple6us. 0rs)'el menyarankan menggunakan pendekatan posterior pada pasien dengan eksisi distal dari )osta pertama sebagaimana neurolisis dari ple6us bra)'ialis jika dibutu'kan. okasi s)alene)tomy, terak'ir dijelaskan (oos, pada pasien dengan gejala upper plexus yang dominan belum dibakukan.
Kesimpulan Thoracic outlet syndrome merupakan istila' umum untuk kompresi neuropati dan vaskulopati dari ple6us bra)'ialis dan pembulu' sub)lavia. Aambaran vaskular dari sindrom ini tidak jelas, sedangkan gambaran neurologi jelas dan sering tidak bermakna. Kun)i diagnosis sindrom adala' ke&aspadaan dari kejadiannya dan kemampuan untuk mengeta'ui kesan klinis dengan uji objekti!. "resentasi dari sindrom bisa jadi tidak biasa, tapi 'arus dipertimbangkan pada semua kasus nyeri dan parastesi ekstremitas atas.
