Trastornos Graves de La Personalidad [Otto Kernberg]

030426

rt!Jip manual moderno

1

C<>ntenido

l . Consideraciones Diagnósticas

Capítulo

l . Diagnóstico estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Capítulo

2. La entrevista estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Capítulo

3. Diagnóstico diferencial en la adolescencia. . . . . . . . . . . . .

46

Capítulo

4. Trastornos de la personalidad en la vejez . . . . . . . . . . . . . .

60

Capítulo

5. Problemas en la clasificación de los trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

JI.

68

Tratamiento de las Personalidades Límite

Capítulo

6. Psicoterapia de expresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

Capítulo

7. Manejo de la transferencia en la psicoterapia de expresión

98

Capítulo

8. Psicoterapia de expresión con adolescentes .. .. : . . . . . . . 116

Capítulo

9. Psicoterapia de apoyo . .... .. .. . . . . . .. . .. . ...... . . 131

Capítulo 10. Indicaciones y contraindicaciones para modalidades de tratamiento basadas psicoanalíticamente. . . . . . . . . . . . . . 148 lll Personalidades Narcisistas: Teorla Clínica y Tratamiento

Capítulo 11 . Enfoques psicoanalíticos contemporáneos sobre el narcisismo . .. .. . . .... .. . ... .. ... . . ..... .. ... . . . . ... 159

· Capítulo 12. Estrategias técnicas en el tratamiento de las personalida.. t as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . des narcJsas 177

190

Capítulo 13. Análisis del carácter.. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · Capítulo 14. "SeIr', yo, afectos y pulsiones · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

206

IV. Regresiones Graves: Dillgnóstico Y Tratamiento Capítulo 15. Estancamientos en el tratamiento . . . . · · · · · · · · · · · · · · ·

217

Capítulo 16. Diagnóstico y tratamiento de pacientes con potencial sui229 cida . . .. . . . . . . . ... . . . . .. . .. . . . . . · . · · · · · · · · · · · · Capítulo 17. Contra transferencia, regresión en la transferencia, Y la incapacidad para depender .. . . .. .. . . . ....... . . . . · · · · 23 9 Capítulo 18. Aspectos clínicos de patología grave del superyó ..... · · 249 Capítulo 19. Regresión paranoide y narcisismo maligno . . . . . . . . . . . . 263

V.

Tratamiento Hospitalario

Capítulo 20. Filosofías contrastantes del tratamiento hospitalario para la psicopatología grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Capítulo 21. El modelo de comunidad terapéutica en el tratamiento hospitalario para la psicopatología grave. . . . . . . . . . . . . . 298 Capítulo 22. Tratamiento hospitalario a largo plazo para la patología límite ( "borderline") y narcisista graves . . . . . . . . . . . . . . 311

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 In dice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Referencias . . . . . . . . . . . . . . .

L Consideraciones Diagnósticas

1 Diagn6stico cst.ntct.ural

Uno de los problemas que invaden el campo de la psit.¡uiatda ha sido el del diagnóstico diferencial, en especial cuando existe la posiuilidad de una patología de carácter límite (borderline). Los estados Hmitc deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la patología dd carácter neurótico y, por otra, de las psicosis, particu larmentc la esqu izofrcn ia y los trastornos afectivos más importantes. La aproximación descriptiva al diagnóstico, que se centra en los s(ntomas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biológicos del paciente, son val.iosas, especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad. Creo que un entendimiento de las características estructural.es intraps{quicas de los pacientes con una organización de personalidad lfmite junto con criterios originados en el diagnóstico descriptivo, pueden resultar en una mejoría amplia de la precisión del diagnóstico. Aunque un diagn6stico estructural es más difícil de llevar a cabo, requiere más práctica y experiencia por parte del clínico, y presenta ciertas dificultades metodológicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales categorías de enfermedades psic6ticas o neuróticas. Un enfoque descriptivo con pacientes límite puede ser engañoso. Por ejemplo, varios autores (Grinker y cols. 196~; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresión o am· has, como características de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con p~rsonalidades es9uizoides t{~icas y organización de personalidad límite quiza no p:esenten Ira. ? depres16~ en absoluto .. Lo mismo vale para algunas personalidades narc1s1stas que nenen una tfp1ca organización de personali-

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Dillgnóstico t>trucrurol

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. . h sido tamb;én descr ita como dad lím ite suby ace nte. La conducta Imp~ls 1_' a a muchos pac ientes histéuna característica comú n de paCientes hm lte . ~~~o muest ran una conducta ric~ típJCO\ con una est ructu ra neurót!C~ tam ~(pti'o :-olo queda cono impulsi" a. Clí nicamente. por tan~o. _un ~n,oque ~ién 1 coe aplican a los esfuer· pa ra alg un~ casos f(~He . •Estas limltac!ones t~m ~e ~ramente genétiCO. El zos por lln de la sin tomatología neurÓt iCa, llm1te y ps!Couca. Es po;Jble q u e

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un c-nfoqur" eq ru
gcné t,ca con la c.1tomatolog{a e\presa. . . . • Un enfoque de este t ipo puede tener la vent•¡a ad iCional de atraer mas la a:re nnó n sohrc la rclactón en tre lo~ d 1H·rws c;.Ín,t)mas de lo~o. tr.aqornos límuc en fr1rma parttcular la" con~~clano nc~ de ra~oc;, painlóg!Cos de l ca· rác ter que uno <:ncucntra típlcamcn(e en c' tc grupo. Como he ..cñt~ l.h.i o e n trabaJO' p rt·' tOS ( J 97 5. 1976), la' c aracterí~tlla\ t ~ttructur:.\cc;. de la org.HH ta· c1ón \í nHtc de l.a pcr~o.onalldad licncn 1mport;¡ntn lmph cth. HIOC' pr, ~n(ht i'-·as r tcnpéui.H..a\. La cahd n d~l rronó:,HL:o y lríttam i~ nto. ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACl0:-1 DE LA PERSONALIDAD El concepto psil"oJnalí rico Jr cstruc rura m(' ntal formulado primeramente F rru~ en 192 l . so.~· rd~nJo •. l_• d " :·' •ón propue_st• de la psique e n yo, ~up4 ~ 6 ) , dio l rd i. Dt n\ro dtja p~ll Oiogu. ¡>s1coa:ndh t: ica de l yo, el aná: isis (' .. u u, cu r•~ M: h.a rd~tr,dv al punto de ~ 1 td (}-lanmann v cols 1946· Ra apv:~ ) G>ll 1959¡ de que d )!O pu
Dwgnósllco estrucrural

defensivas del yo . En forma reciente he usado el r~rmino "•nálisis esfrllctural"' para describir Ja relación entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas ( Ke rnberg. 1976) y Jos d i•ersos niveles de or•anizació n del func ionamiento mental. Desde mi punto de vista . las relad~n('s o bjcta lr-s inrc ri orizadas const ituyen sube.;lruciU rales del yo. que son. a su vez. organizadas je rá rquicamente fver c ap i tulo 14). Por último, en el penSamiento psicoana:"t'rico rec iente, d análisis esrruc· tura l ramb ién se refiere al anál isis de la o rgan ización permanente del COT}tenido de conflictos inconscientes, particularmente el complej o de Edipo como un rasgo organizacional de la me nte con una historia de desarroJio . que está d inámicamente organizado e n el sentido de que es más que la suma de sus panes, e incorpora experiencias tempran~s y organizaciones del i_m¡>ulso en fa>e s específiras a una nueva organ ¡zaCJon ( Panel, 1977). Esta ulti ma l'onrepción de las escrucruras mentales se ~cla~iona con rl e n~oque ~e la~ r~· lacioncs obje tales respecto a la esuucrura)¡zaCJÓn de eStas miSmas mrenontadas' los conte nidos mentales predo minantes. co mo el complejo de Edipo. refleja n una organización de las relaciones objetales _inrcriorizadas. Ambos puntos de vista recientes implican secuenCias monvac1onales orgamzadas en forma jerárqu ica ~n contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de o rganizaciones jerárquicas disco ntinuas, más que una organiza· ción gené rica simple (en un sentido psicoanalí tico). • .. He aplicado todos estos conceptos estructurales al anahs1s de las eStructuras inrrapsíquicas predominantes y conflictos del instinto d e los pacie ntes límite. Propongo la cx i., rencia de tres organizaciones estructurales amp lias correspondientes a la organización neurótica. límite y psicó tica de la _personalidad. En cada caso la organización estructural desarrolla la funcrón de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores et iológicos v las ma nifest aciones co nductuales d irccra.s de la enfermedad. Sin considerar los factores genéticos, de constitución, bioquímicos, familiares, psicodinám icos o psicosociales que contribuyen a la etiología d e la enfermedad, los efectos de todos ellos, se reflejan con el tiempo, en la estructura psíquica del ind ividuo, la cual se vuelve entonces la ma uiz subyacente de la que se desarrol lan los sfn romas de la conducta. Estos tipos de organización n<"urórica, límite y psicót ica se reflejan en las características predominant:es del paciente, particularmenre respecto a (1) su grado de integració n de la iden tidad, (2) lo t ipos de operaciones defensivas que habitualme nte emplea, y (3) su capacidad para la prueba de realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neuró t ica, en contraste con las estructuras limite y psicóricas. impiJca una identidad integrada. La estructura neurótica de la personal idad prtsenra una organización defensiva que se centra en la represió n y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. En contraste, las estructuras límite y psicócicas se encuentran en pacientes que muestran una predo n1inanc ia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecan ismo de esc1sión. La prueba de realidad se conserva en Ja organización neurótica o límtte Pf'rO está gravemente deteriorada en la psicórica. Estos criterios cstructuralc~ pueden complementar las descripciones ordinarias de conducta o fenomeno16gicas de los pacientes y aumenrar la precisión del diagnóstiCO diferencial de la cnfer~dad mental, en especial en casos diffciks de c lasificar.

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de.'" M r n11in~r r ( t9 ~2 ). C"S Ut1 t,urn r.!~mpl,, d(' r~tt' t• nf,)qtH~ . Whudwrn ( 111-14 ). l'vwdnnuokn ( 1\1-IH), 1'1'1'1\HII· H<·idHnllnn ( 19~0),

y parttr ulcum t rHc Sullivan ( lYS4), ~()U ('0 r-:,nm purt<' rt'!rriP''II!"Uhlrs dt• un u ernrt'"vistu psÍ\f\liti trira liH'dif_il·alh\ qur se ,·,: nn. . nl nt rn lu intn'iil'ri\m p n riC'n~ t~ tc r,,prut a romo un tl J) l'innpul futntc.~ dt.• tnl'tlt'ntaribfl , (;\l! y rt'l~. ( l\>54), dt~r imn,n tw run·vo n_,o,klo dt· crn rt·vtslu p!'ri iquiátri~...· n ll''<' suhnay1t unn vnlo· rat.:ib n 11111plin 4.fd p ~h' ll.: nrc: y un rc-ffll'l"ttmit·u.tu de su dr."iCt..l dC" uyodn . l..n nu .. tumkt.a drl rru ~ wrno, h~ IIIVIIVildóro y cupun,lud purll hlp.u•rupi 11 punkn <"vulu u ~~c:' rn lu llltt:r'nt·<· ¡on \,: (~fl'lt'tlt c ctm d t' lttl'r viM·ad o r. K"'tc t·nfotJUC de" 1¡1 rn t rc·v's ~a. c,~ t.n bk..: c; un lat. O 111mrdmto nq rr- lu ps _il'P))I\CPIUI_(Íll dC"I puri ~; nt·c y l_u trtdi~ M-(' 1Ún puru Trat/IIH Ít·uto psiro t('f'II(H-!. uricu. l'ur11IJi~n ."'e \'t'lllrit l ' ll fns rt·~ r .~tt<:"JH." IH~ t¡ur probnl'lc:'l~l\111(' se: l'OIIV('r't·in1n tn tt< rnu Ílllpornmrt: en lns prm1(·ru.s <· rupu ~ d~·l l'l'itiiiiHJc,nro. Sin c~llhnrl(O, J)ll<'(h·o p 1 t.~r~ 111 · por ullo ri\'l'tns ll.s rlc-mc 11 roNde llpoyv

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d t' nh,"cl t"'strtl\.'tlH~ Jtt <"n un mt<"nt'(\ P'-'r J,,~rar un d i :t~ n b st it.:",) dit'c.•rcn<"ÍIAI c.· nH~ ~uj<" t\'~ 1\ t"lrm~ ks. p..-,: icm<"~ nt·urbci'"' ''\"' ~-· c~'lui l<""' ftt.' nh..'O$ S<'t'r<' ht b~ st.' dt"" un Uhldt·J,, C'$tl'\l\'tu r.AI dC" t\rn\..' hlfl~mtt' llh) dd y e:'. Aunque.· su t"'srudi,, nn t)us\'s ('n t"'~ú• l~ s ,t(' ,- ~1it'ar a ,· ibn tJUC <'\"!t hH\ban c·stru,·t\trR!'i y r'urwi\•ll<"'S \id yo. !'u t'~Oh.til.\ ilustn& 1~ utilid ~h.l de.· un l'nf,~uc.~ c.·~ tru,· wr~l

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f~11U l'llr"('l<' t' Ístil'AS f~lni\ ' HII" II If ~ , h~· m (1S dt'"'llti' I'O!I i\dO \11\il r nll't' \'ISUt qu e d C XItllat'U tr:hhl'it.li1 AI dt'l t' Stlldl) lt\<'111111, Con tlllU l' IIII'('VÍ~\' It (l t· wn ~ tndu psir t''lnrtulinl.'llnll'tll't' 'l"r ~e; tTtHfll t•n ha int c.:nu:r ilua pn,· it• tHl~ ~ tt•rup<'lltM y c·n In l'hu·lnr ...ri6 n, r (utfl'ontu,·ibn (: i ntc·rpn~ t¡¡rilm d e: ¡ ~,.,r.: ' 'onfhrt o~ dr• hknlid ftd, OlC'l'lliH~tno~ tld't· u~i w,s y daNtot·~j(,n dr ln l'c·ulid ¡ad, qut· rl P "~· i r nt t.~ rr· vrha e n t' ~t u inlt'n H·d ll n, J'PI' t l ·ulunlwllH' "1 rxpt't's"t t'l'if O~ t lt' IYtrlltOt' idrnti· CllllllJÍnn

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6

Diagnóstico estructural

(Cap (tu/o 1J

odas sus implicaciones y des. d para traer a fl o te t una forma no cuestiona ora . . confusión respecto a lo ~ue perma0 cubrir el grado de su entend•m•en:~tende evocar material consciente y prenece poco claro. La clanf•cac¡ón P . Ai final es él mismo qu ien nos . . . ner un reto al paCiente. ' 1' . . . . (quica guiándon os as1 a los 1m1tes consc1ente sm •mpo clarifica su conducta y expenencla m t raps ' .. . . sc•enre y preconsc1ente. presentes de su aut?conloclmledn to cosn o en el proceso de la entrevista, presenta La con[rontaCIOil, e segun o pa d' . · . 1 ' s de •"nformación que parecen contra •ctonas o meona1 pac1ente as arca · 11 gruemes. La confrontación significa señalarle al paciente ag ue os aspectos de la interacció n que parecen indicar la presencia de un funCio namiento conflictivo y, por implicación, la presencia de operac1ones defens1vas, representaciones contradictorias del s( m1smo y de los objetos, y una reducida conciencia de realidad. Primero, se llama la atención del pac1ente haCia algo en la interacción de lo cual ~~ no ha estado consciente o lo ha tomado como natural, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con otros aspectos de la información o confuso. La confrontaCIÓn requ¡ere, conjuntar ,el material consciente y preconsc1ente que el pac1ente presento por separado. El entrevistador también propone la cuestión del posible significado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente. De este modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma diferente sin mayor regresión, las relaciones internas entre los diversos temas conjuntados, y particularmente la integració n del concepto de sí mismo y los demás. También se destacan el aumento o disminución en la conciencia de realid~d , que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontació n y su empatla con el en;re_v1stador como un reflejo de conciencia social y prueba de realidad . Por .ulnmo, el entrevistador relaciona aspectos del aquí-yahora de la .mreraCCion con problemas Similares en otras áreas, y así establece una conex1on entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estru cturales de la personalidad. La confrontación , as( definida, requiere tacto y paciencia· no es una forma agresiva de _inmiscuirse en la mente del paciente ni una ma~io· bra para polanzar la relac1ón con él. La interpretación ·- , establece lazos en. '. en contraste con 1a con f ronrac10n tre e1 marenal consciente y preconsciente y las funciones 0 motivaciones mconsc1entes del aqul-y-ahora asumidas 0 b · h' · · · nes conflictivos de estad d d' .· . , •Jo •poteSIS. Explora los o n gemo dividido y de los ob~est e) IISOCiaCIOnl del yo (representaciones del sí mis' os . a natura e7a y mor1v . defensivas activadas y el ab d d f . os para 1as operac1ones otras pal•bras, la in;erprctaci~~ ~en~en~r~ns¡vo de la prueba de realidad. En los conflictos activados La confro . , en las ansiedades subyacentes y en · conJ · lo q ue se ha o bservado; la .mterpretación añadenrac1on . unta y _reorganiza 1 causalidad y profundidad El ent a mdarenal una d1mensión hipotética de · rCVISta or p0 t . • '- amo, conecta las f unuones actuales de una condu cta específ 1 tiv?s y conflictos.?cJ paciente, ~~~au~~~la:isf¡"_nSitdades subyacentes, los moe~ las d ificu ltades generales más alla de la mtcracCion en cur~o p ,· . . . or ejemplo sena! d ucra parece manifestar sospecha 1 '. ar a un pac¡enrc que su conpatrón, es una confrontación · su y _exp orar la conciencia que tiene de este • · gem que la s · · mo r, se deben al hecho de que at 'b usp,cacia del paciente o su te'1 n uye al e nt · • que e esta tratando de deshacerse dentro de 'rc~ lstador algo "malo" de lo no ha estado con~clentc antes) es un . SI mismo (de lo cual el paciente '

a Interpretación.


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La transferencia significa la presencia, en la interacción diagn6stica, de una conducta inapropiada que refleja la reconstrucción de relaciones patogénicas y conflictivas con los demás significantes en el pasado del paciente. Las reacciones transferenciales facilitan el contexto para interpretaciones que ligan el malestar del aqu(-y-a hora con las e xperiencias del paciente en el allá-y-entonces. Señalar al paciente que está actuando de un modo suspicaz y co ntrolador hac ia el diagnosticador, es una con frontación. Seña larle que puede estar viendo al entrevistador como alguien controlador, estricto y rudo, y sospechoso -y po r tan ro puede sentir _q ue tiene que ;sta~ en guardia a causa de su p ropia lucha con tales tendencias dentro de el m1smo- es un a interpretación. Señalarle que está forcejeando co~ el entrevistador, que representa un " enemigo" interno con tales caracter(sncas, porque él expen · mentó una interacción similar en el pasado con una figura paternal, es una interpretación de la transferencia. . . . En resumen , la clarificación es un med1o cognoscmvo, no retador, para explorar los límites de la cor.ciencia de cierto mater ial por parte del paciente. La confrontación intenta hacer consciente al p aciente de aspectos potencialme nte conflictivos e incongrue ntes de dicho material. La interpretación trata de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y defen· sas inconscientes subyacentes que hacen que parezca lógico lo que e ra con· tradictorio. La interp retación de la transferencia aplica todas estas modalida· des de técnica a la interacción en curso entre e l paciente y diagnosticador. Ya que las entrevistas estructurales se centran en la confrontación e interpre tación de defe nsas, conflictos de identidad, prueba d e realidad o distorsiones de las relaciones objetales interiorizadas, y en los conflic tos cognoscitivos y afectivos, por lo mismo, someten al paciente a un cierto grado de estrés. En vez de tranquilizarlo y redu cir su " defensividad" al t olerarla o p asarla por alto, el entrevistador trata de hacer aflorar la patología en la orga nización de funciones del yo del paciente para obtener información relativa a la o rgani· zación estructural de la enfermedad. El enfoque que describo no es, sin embargo, de ningú n modo una e ntrevista tradicional de "estrés" que pretende inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente. Por el contrario, la clarificación de la realidad requerid a e n la gran confrontación inicial requiere tacto y refleja respeto e interés por la realidad emocio nal del paciente, un compromiso ho nesto en contraste con lo que a veces puede ser una tole rancia indiferente o "superior", de lo inapropiado. La técnica de la entrevista estru ctural se describe en el capitulo 2; se resumen a cont inuación, las características cl(nicas de la organización límite de la personalidad que surgen durante la entrevista estructural.

CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA ORGANIZACION LIMITE DE LA PERSONALIOAO

Síntomas descriptivos como " presunta" evidencia Los slntomas y rasgos patológicos del carácter dd paciente no son cr iterios estructurales, peros( gulan la atención del clínico hacia los critcnos estruc-


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(Capitulo 1)

. ., . lidad De modo similar, la preturales de la orgamzacwn límite de la persona . : · ue no parecen jussencia de "presuntos" slntomas de naturaleza ps!COtiCa q f . . . · d f ·d0 de un trastorno a ectlvo tificar o corresponder a un d1agnósnco b1en e ¡n¡ un síndrome · 0 importante (enfermedad maniaco-depres¡va), esqU!zofrema cerebral orgánico agudo o crónico, podrían sugerir al clímco que exp 1orara los criterios e-structurales para una organización limite de la personalidad. Los síntomas descriptivos de los pacientes límite son sm;nlares a los presentados en las neurosis sintománcas ordinanas y de patolog¡a del carácter. pero la combinación de ciertos rasgos es peculiar en los casos límite. Los siguientes síntomas son particularmente importantes (Kcrnberg, 1975). l. Ansiedad: Los pacientes Hmite presentan ansiedad crónica, difusa y libre y flotante. 2. Neurosis polisintomdtica: Muchos pacientes presentan varios síntomas neuróticos, pero aquí sólo considero aquellos que tienden a pre· sentar dos o más de los siguientes: a. Fobias múltiples, en especial aquellas que imponen restricciones graves a la vida diaria del paciente. b. Síntomas obsesivo-compulsivos que han adquirido sintonicidad secundana del yo y por lo tanto una calidad de pensamiento y acción "sobrevaluados'' c. Síntomas múltiples de .conversión, elaborados 0 raros, especialmente SI son cr6mcos. d. ~e~~ciones disociatívas, especial u estados de ensoñación" histencos y fugas, y amnes1a acompañada de trastornos de concien-

:n

cta.

e. Hipocondriasis. f. Tendencias paranoldes e hlpocondnacas co 1 ros!s smtomát•ca (una combmac!ón típ¡ n cuadqu¡er otra neuto" d~agnósnco de orgamzac!Ón límite dca que m !ca un " presun· 3. Tendencias sexuales perversas pol•mor as Me la personah?ad) , • que presentan una desviaCIÓn sex e ref•ero aqu¡ a paCientes coex1sten vanas tendenc~as perve ua Emamflcsta dentro de la cual 1 1 f , rsas. n tanto má , pes as anras1as y acciOnes perversas . s caot1cas y múlt1objetales conectadas con estas 1 ' Y mas mestables las relaciOnes

f

Slderarse la presenc¡a de una ornceracc¡?nes, tanto más debtera con-

Las formas bizarras de pervers¡o'gamzac¡on límite de la personalidad , n, en espec¡ 1 • tan agres¡on pnmltlva o subsmuc¡ón n ~ aquellas que mamfiescon fmes ehmmatonos (orma, defeca p' ~lt!Va de los fmes genitales ~e una organ¡zaCJón límite de la persoC!ol~' son también mdicadores 4. structuras de personalidad pre sr ó na,~ ad _subyacente. a. Personalidad parano•de (te~d; tlca clds,cas". lnclu en . que determman el d~agnóstico d:C\as_ parano•des de ta\ rmens¡dad b. Personalidad esqu¡zo¡de scnpt¡vo pr10c1pal) c. Personahdad h 1 pomania~a . · tendenCias h ipomaniaca y personalidad ciclo tí m. •ca ;on fuertes 5. Neurosi1; y adicciones P .s. de patología grave del c'::ármpu/so: Me refiero aq , cter en las que la e U! a aquellas formas rupc¡ón repetitiva cróni-


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ca de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistónica aparte de los episodios " empujados por el impulso " , pero es egosintónica y en realidad muy agradable durante el episodio m ismo. El alcoholismo, drogadicción, ciertas formas de obesidad psicogénica y la cleptomanla son ejemplos típicos. 6. Trastornos del cáracter de "menor nivel": Aquí se incluye la patología grave del carácter típicamente representada por el caótico e impulsivo, en contraste con los tipos clásicos de reacción-formación de estructura del mismo y los caracteres más apacibles tipo " evitación". Desde un punto de vista clínico, la personalidad histérica típica no tiene estructuras límite; lo mismo es cierto para las estructuras de la mayoría de las personalidades obsesivo-compulsivas y la "personalidad depresiva" (Lau_ghlin, 1967), o las personalidades masoquistas mejor integradas. En contraste, muchas personalidades infantil y narcisistas típicas presentan una organización límite subyacente; las personalidades "como si" también pertenecen al último grupo. Todas las estructuras de personalidad antisocial defin idas que he examinado presentan una organización típica de personalidad límite, Todos estos síntomas y rasgos del carácter patológicos dominantes, pueden obtenerse con la investigación inicial de los sfntomas que traen al paciente a tratamiento. La investigación abarca las características de la vida social e inrerpersonal del paciente respecto a su trabajo y familia; sus relaciones sexuales y marirales; sus interacciones con amigos, conocidos y parientes cercanos; y sus interacciones en las áreas de recreació n, cultura, polí· tita, religión y otros intereses comunitarios interpersonales. Es, por lo tanto, una información inicial importante una historia que comprenda la sinroma· tología y peculiaridades de las interacciones interpersonales, con todos los pacientes en quienes ha de evaluarse el diagnóstico de la organización límite de la personalidad. Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de identidad Clínicamente, la difusión de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del si mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vado crónico, a utopercepciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás. En cuanto a diagnóstico, la difusión de identidad aparece en la incapacidad del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros, no pudiendo éste empatizar emocionalmente con la concepción del paciente respecto de si mismo y de otros en tales interacciones. Teóricamente, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de integración del sí mismo y del concepto de Jos otros significantes (Kernberg, 1975) : (!)En la organización límite de la personalidad hay suficiente diferenciación de las representaciones del s( mismo y de las representaciones de objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (o sea, una

(Capz'tu1o 1)

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Diagnóstico tstrliCtural

l En las ~structuras psicót i· cla,. d~limitaóón ~nrr~ el si mismo Y ~os otros · ,,..• 0 ialta d~ diicrcn cia· e.u. en contr ..mo Y de los dcmis ~ debe prcsu m1bicmcnt< • la prcJommanCia de una agres10n gr.,·e temprona octw•d• en estos paetentcs. u d tsoctac;ón d~ las representa· cK>~ .. buen~" o "mala..." del ~ ¡ m1 ~mo v de los objet~. en efecto protege ¡ J •mor y l• bond•d de la contam\nac tó n.por el odro y la m• ld•d predomr nantes.. En 1• enlreVI'U c-strucrura l. la d¡fusión dr la idrnudad ;e refleja en una 1

.

h""ton,¡ rnormrm~ntc contrad1non a, o en una alternan ón entre esudos c mo,:tOn ¡~c'- que 1mplica.n r;Ji comportamiento contrad1ctono. y la pctcep· nOn contndlctona dd ~( ffil'-mo. de modo que el entrc\'t!-titdor tnc uentr.il muy dtflnl \ CT al paCiente como un ser hum¡ no " total". En unto qu( en J¡

pJto:og i,¡ gu . .·c de' carán C'r ncurÚtKo la conJu C"ta mt~rp.cr~)n¡ ; conrudu..' ton¡ pur-dc rc f\ep.r la v¡ .. ¡()n paroló¡!ÍCíi pero mt ('~rtld .l del pt1ca con una ~muctura ne pcrsonalid•d P::.do,mJ ~antcmc n~c hl'tt'rtca JiJO en la C'l'lt!CVI\Ia qu(' qurria ayud~ r :u a sus d~rtcu,t aV<"~ M'~u a.~ .. p<'TO c~t;tba muy renuente a Jt.."cuurla..\. Confro ntada co~ C5"ra con~ r aJ Kn<"~n . ella <'":\phc6 ~ur ~nt ía que lo!'< cnt_n,"'·•!r- t.1Jo rcs ffiol.S· C'"t.Jtln~ ~o, ;u tow con rl efecto humd1..tntc que trndría par .a una muJer hablar de ~.U~ Utfu. uluJc.., ~\ualc~. que p(~rí:an f\ l"ltar..c ~\ualmcntc a la\'('"/. ue go7 aT•¡n m<"no .. pn'<"l.andnb como ~\u.tlmc ntc mfrr , F · qd • h l J 1 tt r. ~t(" concepto e ,o,. o"! }re.., y C' a naturalr1a humillan¡r ,ir las r.\ pcncnetas ~('Xua i('S y su 1 rt'"\c .a KlO c.ran pan.r Jc un \.'Onccpt o intt-guJo -a uru,ue pat~Jóg . - d. • m t~ma ) dt ,o, dcma~. ...., KO ( SJ F.n comr.t...,tc. una paCIC"ntr con una cstrunura infa . • do mtn¡nt<" )' una OTJ! anll a'"·'( n línlltc Jc prrS<\ l'd J nttl d~ cancter pr~ qu<'" C!-taba con los hvmtJTc' pur-s 56\o tcn Í¿.n ~~~~ ¿~ · · c., pliCÓ lo disgustada ~rc' co mo oh)~tos ~\ual~. cómo t1JVO que csca n~~ont~ de usar a ~as mu'uak-! dt un )<' 1\' amrnor. ,. cómo t'\ "ltab 1 P de las acometidas scl -~ J · a os contactos soc · ¡ os avvr •)<'' "''"al<> de los hombr<"S en b d . 1a •J•do • l¡:ún ltIun
ll

d~. los otro5 significantes es a menudo tan burdamente contradictoria que

m as parecen cancaturas que ~ente real. Una mujer que vivía en un "ménage trois" no pudo describir las características dd hombre y de la mujer con quienes vivía. ni las relaciones· s<:'uales o hu manas entre ellos, y particular· mente con ella. Otra paciente lím ite con una estructura de personalidad masoquista . d~scribió a su madre en algunos momentos de la entrevista como cálida. simpáti,'&, sensible y alerta a las necesidades de la paciente ; pero tam· bien (Omo fría. indiferente, insensible, enc~rrad a e n sí misma y evasiva. Los esiuer1.0s por aclarar estas contradicciones aparentes condujeron primero a un aumento de ansiedad en la paciente. Más adelante, e lla sintió que estaba siendo atacada por el e ntrevistador, y criticada por tener imágenes contradictorias de su madre, e impl ícitamente, por albergar " malos" sentimientos hada ella. La interpretación de la proyección de sus pro pios S<'n timienros Je cu lpa sobr~ el entrevistador, redujo su ansiedad pero dejó a la paciente con la dolorosa t·xperiencia de una pt•rcepci6n caótica de su madre. Un pa· c ien te puede, por supuesto, describir a alguien q ue sea verdaderamcnt~ caótico. así qu~ uno til·nc- qu<" distinguir entre una narración caótica de Olra persona y una declaración precisa de algu ien que es de hecho crónicamente wntr•dictorio. Esto, en la práct ica, es más fácil de lo que pudiera parecer. La entrevista cstrurtural a menudo nos perm ite explorar las percepciones del paciente respre s( mismo y los demás. Normalmente, nuestra ~xpe· riencia de nosotros mismos es consistente a través del tiempo bajo circuns· tancia• variantes y con personas difere ntes, y "xperimentamos conflicto cuando surgen contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo m ismo "' apl ica a nuestra uperi(:ncia de los demás. Pero en la organización límite de la per· sonalidad, esta cont inuidad temporal se pierde; tales paciente< tiene n poca capacidad pa.ra una evaluación realista de los demás. Las rcl~ciones a largo

a

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Diagnóstico estrnctural

(Capitulo 1)

plazo de los pacientes límite con los demás se caracterizan por una percepción crecientemente disto rsionada de las mismas. Fracasa para lograr una ernpat{a real ; sus relaciones con los demás son caóticas o hu;cas ; Y las relaciones íntimas están por lo general contammadas por su tlptca condensación de los conflictos genitales y pregenitales. La calidad de las relaciones objetales de\ paciente puede. aparecer en esta interacción con el entrevistador. Aunque breves, estas mteracctones en el diagnóstico a menudo permiten la diferenciación del fomento gradual por la personalidad neurótica de una relación persona\ de ttpo aproptado, junto a \a relación persistentemente bloqueada, distorsionada, vacía, y caótica de la personalidad límite. En el caso de la organización psicótica de la personalidad donde la prueba de realidad se ha perdido, pueden darse distorsiones aún más graves de la relación paciente-diagnosticador. Es la combinación de tal distorsión dentro de una interacción en la que la prueba de realidad se mantiene, la que es tan característica de una organización límite de la personalidad. E\ giro frecuente de enfoque desde la interacción actual del paciente y entrevistador, hacia las dificultades del paciente en las interacciones con \os demás significantes, brinda material adicional para la evaluación de la calidad de sus relaciones objeta\es. Mecanismos de defensa primiiivos Una diferencia mis entre la estructura neurótica de \a personalidad, por un lado, y las estructuras límite y psicótica, por el otro, es la naturaleza de la organización defensiva. En la neurótica, como se mencionó, ésta se centra en la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel. Las estructuras límite y psicótica, en contraste, se caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisión . La represión y los mecanismos relacionados de alto nivel como la formación reactiva, aislamiento, anulación, intelec[Ualizaci6n y racionalización protegen al yo de los conflic.tos i?trapsíquicos por medio del rechazo desde el yo consctente de una denvacton del 1mpulso, de su representación ideacional o de ambas. La escisión y otros mecanismos relacionados protegen al yo de conflictos mediante. la disociació,n o manteniendo activamente aparte las expenenctas . contradtctonas del st m1smo y de los demás significantes. Cuando predomman est':>S mecamsmos, Jos estados contradictorios del yo son alternativamente activados. En tanto estos estados contradictorios del yo puedan mantenerse separados entre sí, se prevtene o controla la ansiedad relacionada con estos confltctos. . El mecanismo de disociaóón pdmitiva o escisión y los mecanismos asoCiados de tdea.ltzac!ón pnmmva, ttpos priJ;nitivos de proyección (particular· mente tdentiftcacton proyecnva), negacton, omnipotencia y devaluación pueden obtenerse en la tnteracctón clínica del paciente y el diagnosticador. Estas defensas protegen al pactente lím1te del conflicto intrapsíquico pero al costo. de debthtar d funciona~ien to de su yo, reduciendo por lo tanto su e~ccttv>dad adaptativa y flextbthdad en la entrevista y generalmente en su v1da. Estas mtsm~s operac10nes defenstvas primitivas cuando se encuentran en la orgamzactón pstcóttca protegen al paciente d e mayor desmtegra·

....


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ción de los lím ites entre el sí mismo y el objeto. El hech o de que las mismas operaciones defensivas puedan observarse en pacientes psicóticos y límite , y aún servir para diferentes funciones se ha demostrado clínicamente, La interpretación de la escisión y de otros meca nismos relacionados en la organización límite de la personalidad integra al yo y mejora el funcionamiento inmediato del paciente. Este aumento inmediato (si bien, sólo transitorio) de la adaptación social y de la prueba de realidad puede utilizarse para fines diagnósticos. En contraste, la interpretación de estas defensas para el paciente psicótico en la entrevista diagnóstica produce mayor re,gresión en su funcionamiento. De este modo, el que el pacten te meJore de tnmedtato o se deteriore bajo el efecto de tal interpretación, contribuye en forma crucial a la diferenciación diagnóstica de la organización límite y de la psicótica. Escisión: Probablemente la manifestación más clara de escisión es la división de los objetos externos en "completamente buenos" y "completamente malos", con posibilidad concom>tante de cambtos completos, abruptos, de un objeto desde un compartimiento extremo, al otro -o sea, vtraJeS repentinos y completos de todos los s~nttm1entos y conceptuactones sobre una persona particular. La osc1\acJOO rep~ntlva ~X trema entre .conceptos contradictorios del sí mismo es otra mamfestact6n del mecamsmo de escisión. En la entrevtsta dtagnósttca, los cambtos repentmos en la percepción del entrevistador, en la del pacieote de sf mismo o una separación .completa de reacdones contr.adLCton~s al mLsm~ tema pueden reflejar mecanismos de escisión en la mteracctón del aqUl-y-ahora. También es indicativo del mecanismo de esCISIÓn, un aumento de anstedad en el paciente cuando se le señalan ~spectos co~tradictorios de s~ .autoimagen 0 de sus representaciones objetales. Los Intentos po~ clanftcar, confrontar e interpretar estos aspectos contradtctonos del st. m,tsmo y de las representaciones objetales, activan el mecamsmo de esc\~1on en la \n teracción del aquí-y-ahora y reflejan sus funciones en relactón a la prue~a de realidad (aumenro o disminución) y la ng1dez de los rasgos del caracter que "fijan" la escisión en problemas estables. Idealización primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar artificial y parológicamente su cualidad de ."bondad" o "maldad". La idealización primitiva crea imágenes no reahstas, poderosas y completamente buenas; esto puede reflejarse. en la mt~racct6n con eld¡agnosttcador al tratarlo como una figura tdea\ , ommpotenre o end1osada, de quien e\ paciente depende en forma no realista_ El entrevtstador o alguna otra persona 1' dea 1·IZad a pueden ser vistos como un ahado potencial· con-l tra los objetos "completamente malos" , igualmente poderosos (e tguamente no realistas). . 'ó 'almente la identificación proyectlva: FonnEas tempranas de ~~~y=~t~s :i~desc~e proyección, caracterizados por la n contraste con . te de un impulso que él ha repnatribución al otro por parte del ~acten de proyección particularmente mido en sí mismo, las formas pnmmvas or (1) la ;endencia a seguir la identificación proyecttva, se cara~tem;n pproyectado simultineamente experimentando el impulso que esta sten o

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( Capftulo 1)

b · la influencia de ese sobre la otra persona ( 2) temor a la otra persona a¡ 0 b impulso proyectado y' (3) la necesidad de controlar ala otra persona . a·f· ·' proyecnva 1mphca 'd jo la influencia de este mecanismo. La 1 ent1 1Cac10n • por lo tanto aspectos interpersonalcs intrapsíquicos, Y de conducta, en las interacci~nes del paciente, y esto puede reflejarse dramánc~mente en la entrevista diagnóstica. El paciente puede acusar al entrev~stador de una cierta reacción hacia él, una reacción que el paCiente esta tratando de inducir en el entrevistador por medio de su propio co,mportam•ento. Por ejemplo, un paciente acusó al entrevistador de ser sad!Co, en tanto que él mismo lo trataba en una forma fria, controladora, desp~cnva y suspicaz. La interpretación de esta operación defensiva en el aqu•-y-ahora, a menudo permite en forma dramática la diferenciación de una personalidad paranoide (una constelación de personalidad límite típica) de una esquizofrenia paranoide.


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debería estar especialmente alerta a cualquier indicación sutil o pequeña de co~ducta patológica que pueda obtenerse en los primeros contactos d•agnosncos con el paCiente. Considerando que un paciente por lo gene· ral trata de presentarse en su mejor forma en una situación nueva (y que, SI no es así, puede estarse indicando una grave patología del carácter) , uno debe conclu1t que ambas conductas fuertemente inapropiadas, cuan· do se presenten, y las desviaciones sutiles de la conducta, de otro modo, "perfectamente normal" , requieren de exploración en las entrevistas diagnósticas. Pruebas de realidad

Negación: La negación en los pacientes límite se ejemplifica en forma típica con la negación de dos áreas de conciencia emocionalmente independientes; podríamos decir que la negación aquí sólo refuerza la escisión. El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimientos sobre sí mismo u otras personas, en un momento u otro, son opuestos por completo a los que él había tenido otras veces, pero su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora. La negación puede manifestarse como una completa falta de interés •. con ansiedad o una reacción emocional respecto a una necesidad, confliCto o pel1gro, •~med~atos.• serios y presionantes en la vida del pa' !ente, de n;odo. 9ue este canahce calm~dament~ su conciencia cognoscitiVa de la s1tuac10n en tanto mega sus 1mphcac10nes emocionales. O un área entera de la conciencia subjetiva del paciente puede cerrarse a su experLenc•a sub¡euva, protegiéndolo así de un área de conflicto potenCial. . El esfuerzo empánco del d~agnostlcador para evaluar las circunstanCias del paCiente y las reacciones del mismo a ellas a la luz de las reacCiones humanas normales, pudiera uno esperar que a menudo le p~oporc1onan un agudo contraste entre este esfuerzo empático y su propia acmud al parecer md1ferente o Insensible sobre él mismo 0 los demás s1gmf1cantes. La negac1ó n tamb1én puede hacerse evidente en la discusión del pac1ente de s~. v1da presente y en la contradicción entre su situación de v1da y su reacc1on a ella en la entrevista diagnóstica.

Tanto la organización neurótica de la personalidad como la límite presentan mantenimiento de la prue ba de realidad, en contraste con las estructuras de personalidad psicórica. Por lo tanto, mientras el síndrome de difusión de identidad y la predominancia de las operaciones defensivas primitivas permiten la diferenciación estructural de los trastornos límite de los neuróticos, la prueba de realidad permite la diferenciación de la organización Hmite de la p ersonalidad de los principales síndromes psicóticos. La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el sí-mismo del no-sí-mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepción y estímulos, y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en términos de las normas sociales ordinarias. Clínicamente, la prueba de realidad se reconoce por ( 1) la ausencia de alucina· ciones y delirios ; (2) un afecto o emoción, un contenido de pensamiento o una conducta fu ertemente inapropiados o bizarros, y (3) la capacidad para empatizar con y de clarificar las observaciones de otras personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones, conducta o contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de las interacciones sociales ordinarias. La prueba de realidad necesita diferenciarse de las alteraciones en la experiencia subje t iva de realidad, que pueden estar presentes en algún momento en cualquier paciente con una pena psicológica; y también de la alteración de la relación con la realidad que se presenta en toda la patología del carácter, así como en los trastornos psicóticos más regresivos. Por sí misma, tiene un valor diagnóstico sólo en formas muy extremas (Frosch, 1964). ¿cómo se refleja la prueba de realidad en la entrevista diagnóstica estructural?

Omnipotencia y devaluación: Tanto la omnipotencia como 1 d 1 ·• · · d · a eva uac10n s?n denvac10nes e operaciOnes de escisión que afee 1 cwnes del sí mismo y de los objetos y se re r tan as repres;nra· por la activación de estados del yo que reflefo esent,an en forma tlp!Ca muy mflado, en relación con una representaciln d~n SI miSl~O grandioso, Y erAOCionalmenre degradante La personal'd 1 d los demas desprec••da po especial de organización l-ímite de la a es ~~rc1sistas, un subgruoperaciones defensivas en forma impact pers~na 1 ad, presentan estas valuación pueden quedar manifiestas ena7te. d a ommpotencia y la dede los demás significantes y sus interaccion~s escnpciOnes del paciente durante la entrevista d~agnóstica En con dios Y en su conducta . esta conex•ón, el diagnosticador

l. La prueba de realidad puede considerarse presente cuando la infor· mación del paciente indique que él no ha sufrido y no está sufriendo de alucinaciones o delirios, o, si los ha tenido en d pasado, que ahora tiene la capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidad para expresar un interés o extrañeza apropiados respecto a dichos f~ nómenos. 2. En los pacientes que no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba de realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en forma precisa sobre cualquier afecto o emoción, contenido de pensamiento o conducta inapropiados que puedan observarse. La prueba de reahdad se refleja en la capacidad del paciente para empatiZar con la per-

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(Capftulo 1) Diagnóstico estructural

cepción del entrevistador sobre estas características y, en forma más sutil, en su capacidad para empatizar con la percepción del entrevistador sobre \a interacción con el paciente en genera\. La entrevista estructural, como he señalado, constituye, por \o tanto, una op,ortunidad idea\ para la prueba de realidad y as(, para \a d1ferenc1ac1on de \a organización lfmite, de \a psicótica. . ., 3. Por \as razones mencionadas, \a prueba de rca\tdad puede tamb1cn evaluarse al interpretar \as operaciones defensivas en la 1nteracc16n paciente-entrevistador. Una mejoría en el funcionamiento inmed iato de\ paciente como consecuencia de dicha interpretación, refleja la conservación de la prueba de realidad , en tanto que un deterioro inmediato de dicho funcionamiento, como consecuencia de la intervención, indica la pérdida de ésta.

Cuadro 1-l. Diferenciación de la organización de la penonalidad Criterios

estructurales

Manifestaciones no específicas de debilitación del yo Las manifestaciones "no específicas" de debilitación del yo incluyen la ausencia a \a ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimación desarrollados. Estas han de diferenciarse de los aspectos "específicos" de debilidad de\ yo' \as consecuencias debilitantes del yo por la predominancia de mecanismos defeJ'lsivos primitivos. La tolerancia a la ansiedad se refiere al grado a\ que el paciente puede tolerar una carga de tensión mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar síntomas aumentados o conducta generalmente regresiva; el control de impulsos se refiere al grado al que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio e interés, la efectividad sublimatoria se refiere al grado al que al pacie nte puede comprometerse con valores que van más allá de su propio interés inmediato o más allá de la autopreservación -panicularmer•te el grado al que él es capaz de desarrollar recursos creativos en algún área más allá de sus antecedentes, educación o entrenamiento naturales. Estas características, aunque reflejan condiciones estructurales son manifiestas en la conducta directa, que puede obtenerse en el curso d~ la historia del ¡>aciente. Las m~nife~t~ciones no espec(ficas de debilitación d el yo d1ferenc1an la orgamzac1on ltm1te y las ps1cOs1s, de las estructuras neuróticas de la personalidad; pero tienen una función diferenciadora menos precisa y clara entre las estructuras límite y neuróttca de lo que es cierto para la integración de la identidad y niveles de organización defensiva. Muchas pcrsonaltdades narc1s1stas, por eJemplo, presentan indicaciones de síntomas no específicos de debilitación del yo en menor cantidad de lo que pudiera esperarse.

Un superyó relativamente bien integrado aunque muy severo, caracteriza los upos neuróticos de orgamzac16n de la personalidad, Las organizaciones lí-

Limite

Psicótico

Integración de la identidad

Operaciones

Represión y defensas de Principalmente defensas de escisión y de baalto nivel: formación jo nivel: idealización primitiva, identificareactiva, aislamiento, ción proyectiva, negación, omnipotencia, deanulación, racionaliza- valuación ción, intelectualización Las defensas protegen al paciente del conflic- Las defensas protegen al to intrapsíquico. La interpretación mejora el paciente de la desintegración y de la fusión funcionamiento sí-mismo/objeto ~ interpretación conduce a la regresión

defensivas

Prueba de realidad

.t

Neurótico

Representaciones del sf mismo y de los obje· tos precisamente delimitados Difusión de identidad: aspectos contradictorios del sf mismo y de los demás pobremente integrados y mantenidos aparte Las representaciones del Identidad integrada: sí mismo y de los obje.. imágenes contradictotos están delimitados rias del sf mismo y de pobrement~. o de otro los demás integradas en modo hay una identiconcepciones comprendad de delirio sivas

E\ cuadro 1-1 resume la diferenciación de la organización de la personalidad en términos de los tres criterios estructurales de integración de la identidad, operaciones defensivas y prueba de realidad.

Falta de integración del supery6

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La capacidad de prueba de realidad se preserva: diferenciación del sí-mismo del no-sí-mis.. mo, lo intrapsfquico de los orígenes externos de las percepciones y estímulos Ocurren alteraciones en relación con la realidad y en los sentimientos de realidad La capacidad de prueba Existe capac idad para de realidad se pierde evaluar al sí mismo y a los demás en forma realista y con profundidad

mi te y psicóticas reflejan deterioro en la integración del superyó y se caracterizan por precursores no integrados del m1smo, parttcularmente representaciones primitivas de los objetos, sád1cas e 1deahzadas. La mregrac16n del supery6 puede evaluarse al estudiar el grado al que el pac1cnte se 1denr1f1ca con valores éticos y tiene a la culpa_ normal co':'o un regulador pnnc1pal. Las regu laciones de la autoestima mediante sentimientos de culpa muy graves o los vaivenes depresivos del humor, representan una mtegrac16n patológica del superyó (típica de la organización neurótica) en contraste con las funciones autocríticas moduladas y espedf1camente centradas del tndlVIduo normal, en términos de valores éticos. El grado al que la persona es capaz de

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(Cap(tulo ])

regular su funcionamiento según los principios éticos; abstenerse de la explo· tación . manipulación o maltrato a los demás; y conservar la honest1da d e integridad moral sin un control externo, . todo ello md1ca mtegrac16n del superyó. En cuanto a diagnóstico, este cnteno es menos conf1able que los descritos. Aun los paCientes que emplean defensas predommantemente pn· mitivas pueden dar evidencia de integración del superyó, aunque pueda ser sádica por naturaleza, y hay pacientes con organización límite que mantienen una integración del superyó relativamente buena a pesar de patología grave en el área de integración de la identidad, relaciones objetales y orga· nización defensiva. Tamb ién, la información sobre la integración de\ superyó puede obtenerse más efectivamente de la historia del paciente y de la observación a largo pla?.O, que de la entrevista diagnóstica. Sin embargo la utilidad pronóstica del grado de integración del superyó la convierte en un criterio estructural muy importante para la indicación o contraindicación de psicote· rapia intensiva a largo plazo. De hecho, la calidad de las relac iones objetales y del fun~10nam1ento del superyó son probablemente los dos criterios pronóstiCOS mas Importantes que se desprenden de un análisis estructural. Características genético-dinámicas de los conflictos instintivos Aunq.ue los, conflictos instintivos característicos de la organización de la personalidad hmne se hacen mamf1estos en las relaciones terapéuticas a largo plazo con pacientes límite, son relativamente dif(ciles de discernir en entre· VIstas d1agnósnca~ y ~e describen aqu( en aras de una información completa. , La orgamzac10n hm1te de la ¡>ersona\idad presenta una condensación pa· tologlca.,de luchas mstmnvas gemtales y pregenitales con predominancia de la ~reSI~n prege~1tal (Kernberg, 197 5). Esta presunción explica la canden· sac1on b1zarra e mapropiada de impulsos sexuales dependientes · encontrados clínicamente en la organización lfmite (y tambl.é y agr~slvos), Lo que . . , n ps1conca . . aparece como una perSIStencia caotica de impulsos y tem · · nvos •. la pansexualidad del caso límite representa una combina . 'or~s pnmlsoluclones patológicas de estos conflict,os CIOn e vanas

tóri~e~:::ad~f;~~¡enn::~r~~a;~~~~:n~~a ~~;:~~:n~Jia ~n~re el desarrollo his-

Lo que averiguamos en la ex !oración . ', . a, e mismo, es enorme. que pasó en la realidad exter~a sino psiCOa¡"ahuca de estos casos no es lo ciones objetales significativas e~ el p~o~o eE pa~lente expenmentó sus re la· tomar la historia inicial del ~aciente ;~ o. n e mismo tenor' no podemos la patología del carácter, menos confiabl~~ ~e presenta:. mientras más grave narciSistas graves y en la organiz . , Ir . lstona IniCial. En los trastornos te, la historia inicial del desarrol~~~;n mne de la personalidad, generalmeno engañosa. Sólo después de . demprano es con frecuencia vacía caótica secuencia genética interna (e::f~en~i~ratamlento .es posible reconsr'ruir una laclonarla de alguna forma a las verdad o de los ongenes intrapsíquicos) y re· . Las características del conflicto .eras expenenclas pasadas del paciente hteratura previamente resumida (Ke ~stmnvo abajo detallado, derivan d~ Cla en psicoterapia psicoanalítica ¡~~e er~. 197 5), Y de mi propia experienmite. nS!va Y psicoanálisis de pacientes lf-


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La primera característica es una excesiva formación agresiva en Jos complejos edípicos de modo que la imagen del rival edípico adquiere en forma típica características aterradoras, abrumadoramente peligrosas y destructivas: la ansiedad del temor a la castración y la envidia del pene aparecen muy exageradas y abrumadoras; y las prohibiciones del superyó contra las relaciones sexualizadas adquieren una cualidad primitiva, salvaje, manifestadas en graves tendencias masoquistas o proyecciones paranoides de precursores del superyó. Segunda, las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en Ja relación edípica positiva y del objeto de amor homosexual en la negativa son exageradas y tienen notorias funciones defensivas contra la rabia primitiva. Hay así una idealización no realista de tales objetos de amor y un anhelo por los mismos, y la posibilidad de un rápido colapso de la idealización, con un retroceso de la relación positiva a la negativa (o negativa a posi tiva) en un giro rápido y total de relación objeta!. Como consecuencia, las idealizaciones aparecen exageradas y frágiles con la complicación adicional, en el caso de patología narcisista del carácter de una devaluación fácil de los objetos idealizados y un total aislamiento. Tercera, la naturaleza no realista del rival edípico amenazante y del idealizado y deseado, revela, en un análisis genético cuidadoso, la existencia de imágenes de naturaleza padre-madre, condensadas, reflejando· la condensa· ción de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. Si bien, las diferencias sexuales en las relaciones objetales se conservan, la relación, en la fantasía, con cada uno de estos objetos es no realista y primitiva, y refleja la condensación de relaciones idealizadas o amenazantes que brotan de desarrollos edípicos y preed ípicos, y un rápido cambio de las relaciones libidinales y agresivas desde un objeto paternal al otro. Cada relación particular con un Objeto paternal resulta en el reflejo de una historia de desarrollo más compleja de lo que es en general el caso con pacientes neuróticos, excepto los más gravemente neuróticos, en quienes los desarrollos de transferencia están más íntimamente relacionados con sucesos realistas del pasado. Cuarta, las luchas genitales de paci.entes con complejos preedípicos pre· dommantes s1rven a Importantes funcwnes pregenitales. El pene , por ejemplo, puede adquirir características de la madre que alimenta, que retiene o que ataca (básicamente, la función alimentadora de su pecho) , y la vagina, funciOnes de la boca hambnenta, alimentadora o agresiva; desarrollos similares ocurren en relación a funciones anales y urinarias. Aunque muchos pacientes neuróticos y con patología del carácter menos grave también pre· sentan estas caracterfstlcas, su existencia en combinación con la excesiva formación agresiva en todas las funciones libidinales prcgenitales, es típica de pacientes con organización límite de la personalidad. . Quinta, los pacientes límite muestran en forma típica lo que pudiera descn?lrse como una edi~ización prematura de sus complejos y relaciones pre· edtp1cas, una progres1on defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clínicamente en una pronta edipización de la transferencia. Este fenómeno de transferencia a menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo, lleva de vuelta a una patología preedípica grave y caótica; sin embargo, es, al mismo tiempo, s¡gnificauva al ind1car la organizaoón defensiva de comple-


20 _¡os

(Cap (tufo 1)

- -

- ue en fomu eventual, a veces tras años de tratamiento, pree_.llplc;~ ~~ tr•nsierencia. A este respecto, nuestro conocimiento _c ada v~z ~;:~obre la conciencia genital temprana en ambos sexosy la d!Íerenc1a en ·las relaciones m adre-lactante dependiendo del sexo del m1smo (Money Y Ehrhardt. 1972 : Galenson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977) pueden brindar iniormación sobre la conducta mfanul temprana que se relaciona con los procesos tntrapsíqui_cos mediante_~os cuales se reahza un _escape de los complejos preed ípicos haCia la ed1p1zacion de_ las relaciones ob¡etales. En ambos sexos, el desplazamiento de las necesidades frustradas de dependencia, de la m~dre h~cia el padre, matiza_ la relación edípica poSitiva de la niña, y la relac1on ed1p1ca neganva del nmo. El desplazam1e~to de conflictos agresivos orales de la madre haCia el padre aumenta la ans1edad por la castración y la rivalidad edípica en los niños, y la envidia del pene y distorsiones del carácter relacionadas, en las niñas. En ellas, la grave agresiÓn pregenital hacia la madre refuerza las tendencias masoquistas en su relación con los hombres, graves prohibiciones del superyó contra la genitalidad en general, y la relación edípica negativa hacia la madre como una ideali zación defensiva y una formación reactiva contra la agresión. La proyección de conflictos primitivos de agresión en la relación sexual entre los padres aumenta las versiones distorsionadoras y temibles de la escena primaria, lo que puede tener extensiones de odio hacia todo el amor mutuo ofrecido por Jos demás. Más generalmente, el desplazamiento defensivo de los impulsos y conflictos de un padre al otro, fomente el desarrollo de fantásticas combinaciones, confusas de imágenes paternales bisexuales, condensadas bajo la influencia de un impulso particular proyectado. Todas estas características de conflictos instintivos de pacientes con organización límite de la personalidad pueden reflejarse en la sintomatología inicial y en su conducta sexual, fantasías y relaciones interpersonales. Pero, como mencioné, a menudo no se prestan para un análisis profundo durante las primeras entrevistas diagnósticas.

CONCLUSION Un número de tem~s ~equiere mayor investigación clínica y ex erimental Se refieren al d1agnost1eo estructural de la organización límite de la perso: nah~ad e_n momentos de regresión temporal, como en los breves e isodios ps!COtlcos que sufren los paCientes límite bajo la influ · d P emocwnal grave, alcohol 0 dro as La ex . . , enc1a e un trastorno que la entrevista diagnóstica esfru~tural penenCI~ chmca prehmmar sug1ere ferenciar la organización límite de 1 ' que a(-~ 1 se propone puede aún direduciendo t_emporalmeme en efecta plerso,nda_¡d ad ba¡o estas condiciones, • o, a per 1 a de 1 b d en estos pacientes, Sin embargo sera' n . a prue a e realidad f • ecesana mayor e 1 ·ó 1rmar esto. Las características descriptivas de d ' h xp ora~¡ n par~ conbre.ves, y el hecho de que estén enclavad IC os eplsod1os ps1concos t(p,ca de la organización Hmite constit as enl una estr~ctura de personalidad vos en ese momento. uyen os cntenos diagnósticos posiri.


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Otro problema se presenta por las reacciones psicóticas bajo la influencia de drogas psico;omiméti cas, _'as que a menudo , durante su etapa aguda, hacen surg1r la cuest1on d<;l d1~gnosnco d1ferencial entre episodios psicóticos agudos en la orgamzacwn l1m1te de la personal1dad y reacciones esquizofrénicas agudas (Trastorno esquizofreniforme en la Asociación Psiquiátrica Americana, 1980 [DSM-111 ]). De nuevo , la evidencia preliminar parece indicar que la pérdida de prueba de realidad en las psiwsis inducidas por drogas en la organiz ación límite de la personalidad , puede transitoriamente mejorar con la evaluación diagnóstica estructural propuesta, en contraste con la regresión temporal aumentada cuando las defensas primitivas se interpretan en el caso de reacciones esqui zofrénicas. Esta es, sin embargo, sólo una impresión preliminar. Un tema importante es el de las características estructurales de pacientes con enfermedad esquizofrénica crónica durante periodos de remisión. Mis colegas y yo hemos observado varios tipos de organización de personalidad en dichos pacientes. Algunos esquizofrénicos crónicos, parecen "sellarse" y presentan una organización neurótica de personalidad durante periodos de latencia; otros se cierran y presentan una organización límite ; otros más, presentan una regresión psicótica típica cuando se les examina con el enfoque estructural durante periodos de remisión clínica, indicando así la permanencia o persistencia de una estructura esencialmenre psicótica. Así, la estructura de personalidad subyacente en los pacientes esqui zofrénicos crónicos durante la remisión , puede no ser uniforme , y quizá sea posible diferenciar con criterios estructurales las organizaciones de personalidad psicótica crónica propias de pacientes con un nivel de hermetismo más airo. Si es así, esto puede tener implicaciones terapéuticas y pronósticas en términos de las precondiciones para, y las características de, cambios en la organización predominante de la personalidad que observamos en algunos pacientes esquizofrénicos durante la remisión. Los criterios estructurales propuestos, particularmente el de prueba de realidad, pueden consid erarse como herramientas sumamente útiles para usarse junto con una evaluación de los síntomas descriptivos de los diversos trastornos psicóticos. El enfoque diagnóstico estructural puede enriquecer notablemente la agudeza, precisión y exactitud de nuestros diagnósticos diferenciales y añadir elementos importantes a las consid eraciones terapéuticas y de pronóstico de cada caso individual. Algunos casos seguirán probablemente, de todos modos, desafiando nuestra capacidad para el diagnóstico diferencial , cuando menos , al intentarse en un periodo muy corto. El enfoque estructural del diagnóstico diferencial de la organización límite de la personalidad subraya la importancia de diagnosticar al paciente como un individuo total, y evaluar su vida interna de relaciones objetales en términos de su concepto de sí mismo y de los orros significantes. De ma· nera paradójica, este enfoque dinámico basado en la teoría de las relaciones objetales, que parece contrario a una forma más descriptiva de diagnóstico basada en los síntomas y la conducta, enriquece al diagnóstico descriptivo. Desde el punto de vista de la metodología de la investigación, es más fácil y al parecer más " objetivo" clasificar la conducta humana en casilleros de manifestaciones conductuales, que estudiar al individuo en su totalidad. Sin

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(Cap(tulo 1)

.. doló icas implicadas en un estudio embargo , a pesar de las d¡f¡cultades meto u~e brindar una base más firme así. de la totahda~ del md¡v¡duo, a la larga ~e la personalidad y los cambios para la invcsngac1on sobre la orgamzaCJ n en ella. . . . d . ·. · ire de la personalidad , afecta al pronósEl diagnostico e orgamzac10n 11 01 · ¡ · · 1 · o d el d 1' a.rnóstico estructural determma a • presencta uco va rratam 1enro. on e b . • . . · d' de o~ganización límite de la personalidad masque neurosts smromanca or Jnaria y patología. del carácter, indiCa, hm•~ac1ones _a la posJbJbdad de tr~ta: miento ps 1coanal! nco ; sug1ere que sem mas _aprop1~da la psJCoterap~a ps1co anaíítica de expresión , a largo plazo e mtenstva, mas que un. tratamiento de apoyo; señala la necesidad de evaluar cuidadosamente s1, y como :srructurar la vida externa del paciente en tanto que tal terap1a mrens1va esta en proceso ; significa que , bajo condiciones de crisis aguda, se indica una intervención en crisis. Por último tendrá que hacerse la decisión sobre qué enfoque de tratamiento adoptar -psicoterapia de expresión o de apoyo. Para aquellos casos en los que esté contraindicada la psicoterapia de expresión y se opte por un enfoque de apoyo, d~berá aceptarse la posibilidad de que un paciente pueda necesitar apoyo durante muchos años o quizá de por vida. En mi opinión , este diagnóstico tiene un mejor pronóstico para muchos paCientes hoy en día, de lo que tenía hace sólo 20 ó 30 años. En el caso de pa,clen.tes con enfermedad esquizofrénica crónica, el diagnóstico de organizaClan hmae de la persona!•dad (en contraste con la estructura psicót ica) dur~nte peno~os de remlSlon md1ca la posibilidad de psicoterapia psicoanalítlca e 1mphc1tamente, _la pos1bd1dad de mejorar de manera fundamental la estru~tura de personahdad y, de este modo, proporcionar al paciente protecCton ad1c1onal contra una quiebra psicótica.

2 La entrevista estructural

Mi principal objetivo en este cap ítulo es ilustrar la utilidad clín ica de la entrevista estructural particularmente en el d iagnóstico diferencial de los trastornos límite. Las descripciones cl ínicas detalladas de diferentes patrones que surgen durante las entrevis tas estructurales debieran tamb ién ilustrar los límites de utilidad de la enrre,·ista estructural. En pocas palabras. mientras más surge un síndrome psicótico u orgánico preciso, más se parece la entrevista estructural al examen tradicional del estado mental. Pero para los pacientes dentro del espectro neurótico o limite de la psicopatología, las ventajas de la entrevista estructural rápidamente se hacen evidentes. Esta no sólo agudiza el diagnóstico diferencial sino también revela información con implicaciones terapéuticas y pronósticas importantes. Nos habla de la motivación del paciente, de su capacidad para la introspección y para la colaboración en el tratamiento terapéutico, y su potencial de "acting out" y de descompensación psicóti ca. Una cuestión importante es si debiera hacerse una historia psiquiátrica estándar antes de la entrevista estructural, la que , bajo estas condiciones, substituye al examen trad icional del estado mental ; o si , la historia y el examen, debieran substituirse por una entrevista estructural, que da como resultado una elaboración selectiva de la historia a la lu z de Jos descubrimientos en la entrevista misma . Las ventajas de arrancar con la clásica elaboración de una historia son que este método se ajusta con más facilidad al entrenamiento de residentes psiquiátricos para la elaboración de historias }' examen; que permite al psiquiatra diagnosticar rápidamente la psicopatología obvia, psicótica y orgánica (donde la entrevista estructural es mucho menos importante). )', como este enfoque es más tradicional, disminuye la ansiedad inicial del paciente al ajustarse a las expectativas ordinarias de la interacción paciente-doctor. Comenzar con la elaboración de una historia también evita las consecuencias de un brote grave prematuro de defensas primttivas (con la activaci6n de desarrollos intensamente nej!ativistas o de oposición, en particular en el caso de pacientes paranoides).

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24

La entrevista estructural

(CapitUlO LJ

· d e empeza r con una elaboración tradicional de Las desventajas . · la historia d f antes de la entrevista estructural son que permite que las operaciones e ensivas predominantes del paciente se oculten, y, en esp~nal con l~~ estructuras neuróticas 0 límite hace más fácil para el paciente adaptarse proteCttvamente a la entrevista, lo que disminuye la ansiedad en tanto que obscurece las áreas de conflictos actuales y los desarrollos de transferencia temprana. Al sopesar estas ventajas y desventai_as, creo que en tanto menos tiempo tenga el entrevistador para una eva\uacion completa del paciente, y mientras menos experiencia haya tenido en entrevistas estructurales, mayor es la ventaja de comenzar con una historia estándar y luego cambiar a la entrevista estructural. En contraste, en tanto más tiempo disponible, más experiencia del entrevistador, y más se centre el diagnóstico diferencial en las fronteras entre estructura neurótica y límite y entre límite y psicótica, más útil será comenzar con una entrevista estructural, en el entendimiento de que la información histórica requerida en los casos individuales encajará naturalmente en las fases avanzadas de la entrevista estructural. El entrevistador comienza por pedir al paciente un breve resumen de sus razones para venir a tratamiento , sus expectativas de éste y la naturale.za de sus síntomas predominantes, problemas o dificultades. Si bien, el patrón de búsqueda que sigue a las preguntas iniciales de apertura pu ede variar en los diferentes enfoques a la entrevista estructural (S tone, 1980; Selzer, 1981 ), mi preferencia es seguir el interrogatorio inicial con una búsqueda sistemática explorando el ciclo de " síntomas de anclaje" de la psicopatología clave indicados en el perímetro del círculo de la figura 2-1. . . Terminada la exploración, el entrevistador se centra en los slntomas sigmficattvos que han surgido en el curso de la misma, explorándolos según al'arez~an en la interacción del aquí y ahora de la entrevista, seguidos de claniicacion, confrontación e interpretación tentativa, con atención cuidadosa sobre las reacciones del pacienre a estas inr.ervenciones. La capacidad del pacic;nte para empatizar con el tnterrogatono del entrevistador, para clarificar mas los temas .que se refieren a su Identidad del yo, relaciones objetales, prueba _de reahdad y configuraciones actuales de defensa-impulso, da una tndicacion de su capactdad para la introspección. El diagnóstico estructural depende en gran medida de cómo maneje el paciente las clarificaciones, con· frontaciones e mterpretaciones. . Si; por ejemplo, la investigación inicial ha revelado alguna evidencia de d,fuswn de Identtdad y defectos en la prueba de realidad el entrevistador pr_'me~o trata de amphar la expresión de estas característi~as en la interacCI~n e la entrevista en el aquí y ahora. Luego, confronta al acicnte ha· ~Iéndole notar las discrepancias en lo que éste ha dicho u otraf posible~ inAod:~~enc~~s que tnd1qduen la posible naru.-aleza defensiva de su conducta s: entrevista or tentattvamente inter reta l 'bl . . . . de las discrepancias, lo que cstimul á P e pos¡ e Significado Y motivaciones. Se le pregunta al a m .s a1 paciente a explorar su conducta . paciente cómo ve e t · · · como se stente sobre ellas y qué otra inf r ., _s as mconsistenctas, 0 ha estado ocurriendo. macton pudiera clanftcar lo que . Las respuestas del paciente son de im ortan . . . Ciar las estructuras neurótica Hmit P ó . Cia pnmordial para diferen, e y psic tica. Dada su capacidad intacta


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Entre Circule ala derecha alrededor del drculo

o"'

~(j (.:)'<

1

Sintomática 1 del carácter

/ 6

nteligencia

Retraso

Memoria

Difusión de

\

identidad

1 Agudo

/

1

\

\

1

\

1

\

Psicosis ¡Esquizofrenia Enfermedad

paranoides

\maniaco

1

-Juicio

••

1 SIS

FUNCIOI'I~'-~s·

realidad

S(ntomes psicóticos / "funcionales''

en Conducta

•

Afecto

t .

Pensam•ento

y Alucinaciones

Fig. 2-1. Ciclo de slntomas de anclaje.

para la prueba de realidad, los pacientes l(mite revelan una reorganización a menudo sorprendente y mejor(a en el funcionamiento con estas clanficaciones, confrontaciones e interpretaciones. Son capaces de emparrzar con las " confusiones" del entrevistador, para clarificar y correg1r sus pr<_>pias percepciones y utilizar estas correcciones con~tructivamcntc en las tases subsecuentes de la entrevista. Además los pactcnres Irm1te demuestran alguna capacidad para la introsr_ccción y el "insight" respecto a la ~a~ de las mcongruencias. Como se scnaló los pacientes con estructuras ps1concas carece~ de esta habilidad de empatizar con los Cnt(·nos sociales ordmanos de la rea lidad, y los intentos por clarificar pueden, por lo tant~, revelar mayores_ dis· torsiones en la prueba de realidad. Los pacientes n(•uroncos, a diferencia de

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La enTrevista estructural

(Capitulo 2) La enlrevlslo eslructura/

los casos límite surgen con un concepto integrado de ellos mismos, lo que, a su vez, tiende a aumentar la empatía del entre\'istador con ciertos aspectos de sus contlictos v su realidad. y con sus conceptos integrados de los otros significantes. Esto último le da a la realidad interpersonal de estos pacientes y a su historia pasada una notoria presencia. En tanto que los pacientes límite quizá aumenten su conducta realista durante la entrevista , simultáneamente quedan claros el vacío, el caos, y la confusión en su situación vital y en sus relaciones objetales. Con los pacientes que son inarticulados y se comunican mal, deberá traerse información de fuentes diversas a la entrevista que contribuyan al proceso diagnóstico. Tal información puede propiciar inferencias sobre los síntomas de anclaje . Entonces podrá intentarse enfatizar en los síntomas del aquí-y-ahora y la clarificación, confrontación e interpretación. Esta investigació n más detallada puede realizarse con algunos de los síntomas de ancla1e presentados, hasta que el entrevistador se sienta a gusto con el diagnóstico estructural. . La entrevista diagnóstica estructural, combina entonces, un enfoque ps1coanalít1co sobre la InteracCión paciente-entrevistador con una técnica psicoanalítica para interpretar los puntos conflictivos y las operaciones defensivas de la lnteraccton para destacar simultáneamente los síntomas de anclaje clásicos de la psicopatología descriptiva y la estructura subyacente de la personalidad. Un rasgo importante del modelo propuesto para la entrevista estructural es su naturale~a cíclica. El concepto de los síntomas de anclaje como localizados en un crrculo a lo largo de su perímetro hace posible para el entrevistador, al Ir de un síntom~ cardinal al siguiente, regresar, con el tiempo, al punto de pamda y retniCJar un nuevo c1clo de interrogatorio, en profundo contraste con. un modelo de tnterr~~atorio, tipo "árbol de decisiones", que tiene un patron fiJO de progresrón. Retom~r el ciclo" a lo largo de los síntomas ?e anclaje permite al entrevistador regresar tan a menudo como sea necesano a los mismos punto~ en diver~os contextos, volviendo a comprobar descu~rtmientos prelrmrnares en las etapas postenores de la entrevista. Como se vera, no se pretende que los sfntomas de anclaje se exploren sistemáticamente en forma mvanable, uno por uno. Dependiendo de los primeros descubrtmlentos, se recomtendan drferel\te~ enfoques para este ciclaje del interrogatono.

LA FASE INICIAL DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL Es útil iniciar la entrevista con algunas preguntas (d¡'recta · d' sent d · . s o rn !rectas) prea as en secuencia, proporciOnando así una clara idea de lo del paciente y sus diversas formas posibles de respuesta Ad que ¡'e espera capacrdad del paciente para entender u . . emas, a misma pone a prueba su funcionamiento sobren~:~~e d,e preguntas y contestarlas Una encuesta inicial típica pudiera su as(. srntomas de anclaJ,e cla~es. lo _que le trajo aquí, cuál es la naturalez; d toy mreresado en o1r que es que espera del tratamiento y en ué e sus dlfrcultades o problemas q punto se encuentra Ud. ahora a este

"E:

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respecto" . Si la entr.evista ocurre en el contexto de una consulta de hospital o _de una . rnvesttgacron .. o s1 el entrevistador tiene de otras fuentes , informacroo prevra sobre el paciente pudiera añadir un comentario explicativo como: :·He tenido oportunidad de saber algo de sus dificultades , pero estoy muy rnteresado en conocer de usted directamente cómo ve todo esto ", 0 "me gustaría decirle que aunque tendré oportunidad de saber de sus dificultades por los miembros del personal (o, de la persona que le refirió para consulta, etc_) en este momento no tengo ninguna información suya " , Este inicio permite al paciente hablar de sus síntomas y de las principales razones para venir a tratamiento, as( como extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades. Permite al entrevistador evaluar indirectamente la conciencia del paciente sobre su enfermedad y la necesidad de tratamiento, y la naturaleza realista o no realista de sus expectativas sobre dicho tratamiento y reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas. En respuesta a estas preguntas, los pacientes sin psicopatología psicótica u orgánica pueclen hablar libremente sobre síntomas neuróticos y dificultades en los aspectos psicológrcos de su vida social, que señalarían rasgos patológicos del carácter; así, indirectamente, dan la primera señal de buena prueba de realidad. La capacidad para recordar estas preguntas, para responder a ellas en una forma coherente, bien integrada, también indica un buen sensorio, buena memoria y probablemente, inteligencia normal o aun alta. Representa, por lo tanto, un primer ciclo automático a lo largo del perímetro completo de los síntomas de anclaje . En contraste, los pacientes con alteraciones en el sensorio (atención, orientación, conciencia, comprensión o juicio disminuidos) pueden tener dificultades para responder a tales preguntas, y lo mismo es cierto para pacientes con déficit intelectuales o de memoria (particularmente capacidad limitada para la abstracción) -o sea, pacientes con síndromes orgánicos agudos o crónicos del cerebro. Los pacientes pueden ser también excesivamente concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas a estas preguntas. El entrevistador puede entonces discretamente clarificar la discrepancia entre las preguntas y las respuestas. Ayuda al preguntar si el paciente siente que ha respondido por completo a lo que se le preguntó o si cree que las preguntas no han Sido suficientemente claras o son qUizá abrumadoras . Si reconoce ahora dificultades para seguir o entender al entrevistador, las preguntas de~erán repetirse, frasearse de algún modo diferente, y el entrevistador deber.a explorar entonces si el paciente tiene todavía dificultad para entender .. SI este es el caso, debe explorar a continuación cuál es la naturaleza de la ~Ificultad . De es~e modo, "entrando" a menudo en el ciclo diagnóstico a rraves de la evaluaCJon de }os síntomas, la entrevista puede llevar ahora, rápidamente, a la clanficacwn, confrontación e interpretación de la dificultad . lo que permite al entrevistador diferenciar la confusión que se origina en la inrens~ ans1edad y en }amalinterpretación psicótica de la situación total, negatiVISmo y alteraciOn del . sensorio, 0 graves déficit de memona o rntehgencra. El paciente puede responder en formas que tengan poca, o ~mguna, relación aparente con la pregunta micial. Un paCiente esq u¡zofremco gravemente desorganizado, uno con síndrome hipomantaco, o con una grave


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(Capr'tulo 2)

sico atolo ía del carácter, pueden hacer uso de la encuesta inicial para p p ogr • ·emplo una evasividad parano1de o un pertecc10ntsmo obseexpresar, p ' 1 • · d t sivo al clarificar cada una de las declaraciones del entrevista or. n pae~en e masoquista puede comenzar a llorar como si se le presentara una tarea excesivamente pesada. Todas estas respuestas pueden explorarse d1scretam;nte, clarificando las preguntas una vez más, en tanto trata de obtenerse mas mformación sobre la naturaleza de la dificultad que \as preguntas evocan. De esta forma, las manifestaciones tempranas de pérdida de prueba de reahdad, síntomas psicóticos y síntomas orgámcos agudos o crómcos, pueden obtenerse junto con desarrollos prematuros de transferencia característicos de pacientes con grave patología del carácter. Si un pariente responde primero apropiadamente a \as preguntas iniciales, pero luego se pierde en detalles al intentar clarificarlas más, el entrevistador deberá explorar de nuevo en busca de varios complejos de síntomas. iDentro del ámbito de los síntomas neuróticos, está el paciente perdiéndose en detalles a causa de tendencias obsesivas? ¿E, vago y precavido para expresar tendencias paranoides' En cuanto a la pérdida de prueba de realidad y síntomas psicóticos, ies evasivo a causa de delirios paranoides subyacentes u otras interpretaciones psicóticas de la presente int eracción? iSe pierde en detalles a causa de probkmas en sus funciones cognoscitivas por alteración en el sensorio o por pérdida crónica de memoria e inteligencia? De nuevo, la clarificación y exploración discretas con el paciente sobre su dificultad para responder {confrontación) y la exploración tentativa de \as razones para la d1flcultad en la comunicación (interpretación) pueden atraer la atención sobre uno u orro de los sínto_mas principales de anclaje y proporcionar pistas tempranas hac1a las caractensncas estructurales y descriptivas del paciente. S1 el pac1ente es capaz de entender y responder plenamente y en forma clara a las preguntas iniciales, y, al mismo tiempo, presentar un cuadro coherente del síntoma principal que lo trajo a consulta y de otros problemas y dificultades, el entrev1sta~or puede entonces plantear preguntas subsidiarias denvadas de la _mformac1on ya presentada. Por ejemplo, puede preguntar sobre aspectos mas pre_c•sos de síntomas, la fecha aproximada de su aparición Y su des~rrollo , y s1ntomas relat•v?s ad1cionales ; esto puede completar la mformac10n que se ref1ere a los sJntomas neuróticos y, al mismo tiempo m.d•car md~rectamente que el paciente tiene un sensorio normal no tiene defic1t de memoria importantes y cuando menos un nivel de fun~ionamien to de la •ntel1genoa normal. Sm embargo, si e_n el curso de la descripción del se ref~ere espec 1ficamente a ¡a concemracwn ·· pac•ente · de sus d1f1cultades, . :;;.:~ao~a sus tu~:IOnes cognoscitivas en general, el entrevistador tendrl~

u

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rebralesn~rg;~i~~:~~~~~sa:~ ccr~:~i~a~:e ~~~en los síntomas de.~índromes ce-

de que la prueba de realidád se ' P. ( ~oln una comprens10n prehmmar . . consen a v e pac•enre po 1 esta afectado orgánicamente, no está deme~te) . ' r o tanto, aun SI . Cuando las respuestas del paciente no llev . . smo uansmiten información que . d . an en una d•reccJón "orgánica" te en términos del sensorio m .•ca un nl\·el de funcionamiento ex celenmemona e mtehgcnc' d . . b . . . ha o temdo la mformación m' · •a, pue e asum1rse que se El f as 'mportante relat" .3 · oco de la entrevista puede ahor d . ll· a SI ntomas neuróticos. la mlemgacwn · · · · d e rasgos patológicoa darung~roalola • , rgo d e ¡ penmetro para s e 1caracter (ver f 1gura l -.,. l) .


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La inves~igación de rasgos patológicos del carácter, fundamental para evaluar no solo el tipo de patología del carácter o de la personalidad sino también su gravedad {y, en el mismo tenor, la presencia o ausencia de organización límite de la pcrsonaliclad, con su síntoma de anclaje clave de difusión de identidad) es un foco crucial en la entrevista estmctural. La primera pregunta, una vez que se ha llegado a este punto del interrogatorio, puede formularse como sigue: "Me ha dicho usted sobre sus dificultades , y ahora, me gustaría saber más de usted como persona. iPodría describirse ust ed m ismo, su personalidad, lo que piensa que es importante que yo sepa, de modo que pueda yo tener un sentimiento real hacia usted como persona?". Esta pregunta representa un nuevo reto, un nivel más profundo de interrogatorio que, bajo circunstancias Óptimas, puede llevar a un paciente a una disposición autorreflexiva. Puede entonces describir sentim ientos sobre él mismo, sobre las áreas importantes de su vida (estud ios o trabajo, familia, vida social, sexo, intereses políticos y culturales, t iempo libre), y en particular, sus relaciones clave con los demás significantes. Si el paciente puede en forma espontánea presentar tal información sobre él mismo, proporciona así una indicación de buena prueba de realidad. Los pacientes psicóticos con la capacidad para mantener cierta semejanza a una relación apropiada con la realidad, pueden haber llegado a este punto de la entrevista sin mostrar ma yores molestias. Para ellos, contestar una pregunta tan abierta sat isfactoriamente es, sin embargo, virtualmente imposible ya que esto requiere la capacidad para conservar la empatía con aspectos ordinarios de la realidad social (tal como el interés del entrevistador en la personalidad del paciente). La capacidad del paciente para explorar en profundo su personalidad puede indicar ahora que ha mantenido la prueba de realidad. El entrevistador puede , por lo tanto, descartar \a enfermedad psicótica (además de los síndromes cerebrales o rgánicos agudos y crónicos previamente descartados) del espectro de posibilidades diagnósticas. A veces, un paciente tiene gran dificultad para hablar de él mismo en forma tan desestructurada a causa de factores c ulturales o de personalidad. El entrevistador puede entonces sugerir que el paciente describa sus relaciones con las personas que son más importantes para él y que platique de su vida, estudios o trabajo, familia, vida sexual, rea\ciones sociales, cómo pasa su tiempo libre. Los pacientes con grave patología del carácter, especialmente aquéllos con rasgos gravemente represivos o paranoides, pueden encontrar difícil proporcionar incluso esta informaciÓn más concreta y c1rcunscnta. Dejar de responder a esta pregunta más directa sería una pr~mera ind icac ió~ de grave patología del carácter. El entreVIstador mvesngara entonces la difusión de identidad (para el diagnóstico diferencial de la organización lím ite) e incluso reeva\uaría la prueba de realidad. El procedimiento en este caso sería que el diagnosticador señalara al paciente que éste parece tener dificultades para hablar sobre , él nmmo como persona. El entrevistador puede entonces preguntar en que med1da creed paciente que esta dificultad se deba a las circunstanc ias de la enrrev1st~ miSma, la aprensión por ser entrevistado en_general. o a temore_s espeC1f1cos sobre el entrevistador o la SituaciÓn d1agnost1ca (explorando as1 por pos1bles rasgos paranoides), o si la dificultad refleja un problema general que d pa-

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(Capitulo 2)

cien te tiene para clarificarse a sí mismo qui~n es él o cuáles son sus relaciones con el mundo que lo rodea y con los demas (~o que explora pos1bles rasgos esquizoides). Como respuestas a esta explorac10n , los pac1entes con organtzación límite pueden presentar operaciones defenstvas pnmltlvas, como Identificación proyectiva, escisión, disociación primitiva de aspectos contradictorios de la experiencia des( mismo, negación, grandiosidad, fragmentación de afectos, omnipotencia o devaluación. La entrevista se ha centrado ahora en un segmento específico del perímetro de los síntomas de anclaje, a saber, aquél que se extiende desde rasgos patológicos del carácter a través de difusión de identidad hasta prueba de realidad, Describ( en el capítulo 1, cómo reconocer clínicamente la conservación de la prueba de realidad. Si el afecto o emociones del paciente, su conducta o su contenido del pensamiento en las primeras etapas de la entrevista son claramente inapropiados, indicando la posibilidad de una enfermedad psicótica u orgánica importante, la existencia de delirios o alucinaciones puede explorarse más directamente. (Este aspecto de la entrevista se discute más adelante). Si, a pesar de esto, no ha sido obtenida todavía en la entrevista una fuerte evidencia de psicosis, y la información del paciente no ha dado ninguna razón al entrevistador para pensar que hubiera tenido alucinaciones o delirios en el pasado, o, si las ha tenido, que aún permanecen, el entrevista~or puede. ahora cen~rarse en forma más precisa en aquello que parezca mas maproptado, extra no, o atrev1do, en el afecto, contenido de pensamiento o conducta del paciente. Como mencioné, animar al paciente a que hable sobre él mismo libremente, en particular a pacientes con organización límite o síndromes psicóucos que han pasado hasta ahora madverndos, puede activar las operaciones defenstvas prtmtttvas, y los rasgos interpersonales de estas defensas manifiestas en la mteracción inmediata pacie nte-entrevistador. El diagnosticador pued~ pnmero expcnmentar esta distorsión como una sensación de estrés 0 tenston; su semtdo tnterno de libertad al interactuar con el paciente disminuye., Puede, con el ttempo, encontrar que una relación objeta! regresiva espectftca, ha stdo activada y sobreimpuesta sobre la apropiada orient d' a la reahdad, de la entrevista. ' a a Si, en este punto , el entrevistador, centrándose en el afecto 0 emociones fel pac¡ente; comentdo de pensamiento y conducta, comparte con él lo que e parece mas desacostumbrado en cualquiera de estos as ectos st éste puede explicar la sensación del entrevistador de q~e 1 ' y pregunóta • a presentact n del pactente nene un último puede dar luz ~~~~t~uex~ra~o ~desconcertante, la respuesta de este refleja en la capacidad del ac · P ue a e reahdad. La prueba de realidad se . P ten te para empattzar e ¡ ., trevJstador de estas caracrer(st· d 1 . . . on a percepcJOn del en. teas e a tntcracctón f , ._ y, en una orma mas suttl, en su capacidad para em pan zar con la perce · · d ¡ . respecto del paciente en un sent ·d , ¡· pcton e entrcvtstador • ' J o mas amp 1o . Po~ CJemplo, el entrevistador puede d · . ·,. , Jera mas de usted misma, primero ., e~tr. Cuando le pedt que me dia hablar sobre cómo la trata su m .dpareUcto csconcertada, y luego comcn~ó · an o n poco d ' st tenia algún problema para relac · · espues, cuando k pregunté · , . tonarse con su es b . . poso aJo tales c trcunstanctas Y por .que mene tonaba usted este e· Jcmp 10 parncular, respondió diciéndo-


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me de otros aspenos de la conducta de él. Es como si, cuando le pidiera que hable de usted mtsma, pareciera obligada a hablar de có mo la trata su esposo, Encuentro esto desconcertante. ¿Puede usted darse cuenta que tengo dificultades con su actitud? " La paciente puede entender lo que desconc ierta al entrevistador y expl icar por ejemplo, que ella se siente tan abrumada por su esposo que es como si no tuviera derecho a examinar cómo se siente sobre ella misma (indicando asl, en esta situación, su prueba de realidad). O ella puede decir en un tono suspicaz y temeroso, que está tratando de señalar que su esposo la trata mal y preguntar si el entrevistador está insinuando que estas dificultades son toda su culpa (haciendo así que broten dudas sobre su prueba de realidad, además de señalar rasgos paranoides). Si lo último fuera el caso, el entrevistador puede ahora preguntar a la paciente por qué la pregunta de él, sobre si ella podr!a estar contribuyendo de algún modo a las dificultades con su esposo, le sugieren la insinuación de que las dificultades eran toda su culpa. El sigue as { la t~cnica de realizar ciclos de clarificación, confrontació n e interpretación alrededor de un área de molestia en la interacción que puede proporcionar mayor información sobre la personalidad del paciente, clarificando al mismo tiempo su capacidad de prueba de realidad. Es importante primero clarificar si el paciente tiene una estructura psicótica -o sea, ausencia de prueba de realidad (lo que por definición, indicaría que el paciente no es límite)- antes de investigar la difusión de identidad. El sentido de identidad del paciente d iferencia la patología límite del carácter (caracterizada por difusión de identidad) de la patología no límite (donde la integración de la identidad está intacta). Si, en el curso de explorar las características de personalidad del paciente o los rasgos patológicos del carácter , no surge nunca la cuestión de pérdida de prueba de realidad (o es rápidame nte contestada en forma satisfactoria en el sentido de que se mantiene dicha prueba de realidad), la entrevista entonces entra a la fase media, en la que la evaluación de la difusión de identidad (y por lo tanto el diagnóstico diferencial de la organización limite) se convierte en el objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidad del paciente, surge claramente que la prueba de realidad se ha perdido, la entrevista entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente. Debiera estar claro para ahora que, aunque la entrevista comience en una forma normal en todos los casos, la naturaleza de las preguntas, la interacción y la calidad toda de la entrevista variará c onsiderablemente según la naturaleza de la psicopatología del paciente. En la entrevista estructural, éste es un efecto deseable, una consecuencia de la conexión sistemática por parte del entrevistador de la información del paciente con la naturaleza de la rnreracción paciente-diagnosticador. LA FASE MEDIA DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL Qtgll!l.kación-rreurótica-de la-pemmalidad-' Lc~_s__p.acieñfes-eon -neurosis- sintoroáti(?a.s ..y- pa-t ología .n.o..LCmi~ .deLcari!DJ:~' so.!!-.aquéllos._q.u.e .son-"&pQ
BIBL I OTECA LTNl\t-~1-~~fD;"'...D lA SAll..E

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(Capitulo 2)

estructural ccon un resumen pe_rtinente de lo que los trajo a tratamient~ •. de cuáles son sus principales dificultades, qu_é esperan dd. tratamien-to -~do~ de se encuentran en este p.un~o. Estos son tamb1~n pacientes ~u e no an evidencia de conducta, afectos 0 pensamientos atrevidos, extranos o absurdos. Su capacidad de prueba de realidad permite al entrevistador desechar laposibilidad de enfermedad psicótica, y presentan un senso~10 obv~amente normal, descartando así , igualmente, slndrome cerebral orgamco. Estos pacientes son capaces, cuando el entrevistador les pide mayor mformaCIÓn , de extenderse sobre sus slntomas presentes o sus dificultades en formas que tienen sentido. Entienden claramente no sólo el contenido manifiesto de las preguntas del entrevistador sino también las sutiles implicaciones de éstas. Una entrevista así , puede parecer al observador desde fuera muy s1m1lar a una entrevista psiquiátrica tradicional o normal. Ahora, el área principal donde el entrevistador se centra en el prrlmetro del círculo de síntomas de anclaje, es la de los rasgos patológicos del carácter. Las preguntas debieran ahora centrarse sobre las dificultades del paciente para las relaciones intcrpersonales, para adaptarse al entorno, así como sobre sus necesidades psicológicas percibidas internamente. Cualesquiera pistas que el paciente hubiera dado antes sobre dificultades en cualquiera de estas áreas debieran explorarse ahora, y esta exploración deberá seguirse con una pregunta más general como: "Me gustaría saber ahora más de usted como persona, la forma en que se percibe a sí mismo , la mane,ra en que s1ente que los demás le perciben, lo que usted piense que podna ayudarme a formar con profundidad una imagen de usted, dentro de este tiempo limitad?": Esta pregunta busca mayor información respecto a problemas caracterologJCos y conduce a un diagnóstico más específico respec~o al np? predommante de rasgos patológicos del carácter, la constelae~on, patologJca, dommante de~ carácter: Al , mismo tiempo, la pregunta tamb1en hace posible una evaluac1on de la d1fus10n de identidad. S1 el pac1eme ah ora transmite informaCI6n que el entrevistador no puede conJUntar en su mente, particularmente daros contradictorios que no enca'an ~on la 1m~gen Interna que el entrevistador está elaborando lo indicado es ~na xplorac10n discreta de tales contradiCCiones potenciales 0 manifiestas La fi· · nahdad del entrevistador es evaluar el grado en el que ¡ co t d' · d ¡ , · , as representaciones . n ra ICtonas e SI m1smo estan presentes (una indicación de d 'f ·' d :~~;grti~~~)do e~ grado aiCque el paciente presenta una concepción s~l~;~o~ie~ e SI mismo . on mucha frecuenc 1a h ' ·é . ' experiencia que son contradictorias a un área ay arcas penf ncas de auroauroexpenenc•a subj.etiva áreas que 1 . central, bien Integrada, de · • e pac1enre rntsmo · aJenas al yo o egodistónicas no e . d expenmenta como · , . ncaJan o en su de t d . Imagen de SI mismo . Estas áreas aisladas ede ' o ro mo o, Integrada de conflictos mtrapsfq uicos o dificultad P4 n ser una fuente Importante equipararse a la difusión de identi.d d Ees mterpcrsonales, pero no debieran . a · -n otras palab armon f a en 1os pacientes neuróticos p d b' ras, no esperamos total Jetlva central del auroconcepto b' erlo e lera haber una integración subso re a que co b d . . mo ase, el entrevistador pue a construir una Imagen mental d 1 . ' La siguiente pregunta se ocupa dec r:~lente: . paciente. Una vez que el entrevistad h demas Significantes en la vida del or a contestado tentativamente en su


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propia mente la pregunta que se refiere a la in tegración del autoconcepto, puede entonces explorar la integración del pacien te de los conceptos de los demás significantes. Los pacientes con organización limite y el corrcspondit•ntc slndrome de difusi6n de identidad presentan dp ica mence una incapacidad para integrar las representaciones de los demás significantes con profundid ad. Estos pacientes tienen más problema en presentar una imagen dotada de vida de las personas que son importantes para ellos, que de aquellas a quienes conocen sólo casualmente. Una pregunta clave aquí podría ser, "Me gustaría pedirle que me diga algo sobre las personas que son ahora las más importantes en su vida. ¿podría decirme algo de ellas de modo que, dado nuestro tiempo tan limitado , pudiera yo formarme una clara impresión de ellas?". Ahora puede explorar el grado de integración de representaciones objetales versus la falta de integración y, en este contexto, el grado de patología de la vida interpersonal del paciente_ Tanto la integració n o difusión de identidad (un criterio estructural secciona! transversal) como la naturaleza de las relaciones objetales del paciente (un criterio histórico-estructural-longitudinal) pueden quedar clarificadas en el proceso. De nuevo , cada vez que surjan contradicciones internas en la narraeión del paciente, el entrevistador puede clarificar éstas primero, luego discretamente confrontarlo con estas contradicciones evidentes o potenciales y evaluar su capacidad para reflexionar en las observaciones del entrevistador. El entrevistador puede así estudiar la capacidad de introspección del paciente. Finalmente, si surgen puntos conflictivos obvios en la exploración de tales áreas contradictorias -dentro del autoconcepto o el concepto de los demás significantes- a la clarificación y la confrontación puede seguir una interpretación tentativa, sólo en el aquí y ahora, de las implicaciones potencialmente dinámicas o conflictivas de dichos puntos. En tanto procede esta parte de la entrevista con un paciente neurótico típico, d entrevistador debiera centrarse en los efectos que la exploración está teniendo en la interacción real entre él mismo y el paciente. La exploración de áreas de confusión, contradicciones internas y conflictos potenciales, puede aumentar la ansiedad del paciente al igual que ·movilizar sus operaciones defensivas predo minantes. En forma característica, en el paciente neurótico, estas defensas serán poco importunas, ·de modo que en la práctica es a menudo muy difícil diagnosticar la existencia de represión , desplazamiento, racionalización o imelectualización, al evaluar la interacción inicial del paciente con el entrevistador. Al principio de la interacción con pacientes neuróticos pueden detectarse sólo formaciones de reacciones y los rasgos inhibidores del carácter que asumen funciones defensivas inmediatamente y rasgos patológicos del carácter en general (los que, por supuesto, siempre asumen funciones defensivas). Las defensas de alto nivel pueden inferirse indirectamente del contenido de lo que se discute pero pocas veces se muestran en forma directa en las primeras entrevistas.

Como se señaló en el caso de pacientes límite la exploración de la difusión de identidad (en la linea de la disociación del autoconcepro y de los conceptos de los demás significantes) activa típicamente operaciones defensivas primitivas que surgen más bien en la interacción con el diagnoscicador que en el contenido de las comunicaciones verbales. En tanto más se trans-


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(Capitulo 2)

me altere o distorsione la interacción inmediata entre paciente y diagno~stic~dor por dichos procesos defensivos, más proba?le es que predommen las 0 eraciones defensivas primitivas. Así queda conllrm~do, un cnteno estruct~ral significativo para el diagnósnco de la orgamzae~on llm1te de la per-


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f

sonalidad. . · · ·ó d d f ·6 En e\ caso de pacientes que no muestran mnguna md1cac1 n e 1 us1 n de identidad o de operaciones defensivas pnmmvas, pueden entonces explorarse áreas dominantes de conflicto, inhi~iciones emociOnales o desarrollo sintomático, al punto en que se toquen los hm1tes de darse cuenta consCiente 0 preconscient~ -en otras palabras, hasta los límites de ~us bar~eras ~epresl vas. En estos casos, el diagnosticador puede formular h1poteSIS dmám1cas respecto a los conflictos intrapsíquicos inconscientes. A menudo las hipótesis se refuerzan por la continuidad natural entre las experiencias actuales del paciente y su recuerdo de experiencias pasadas, pero estas hipótesis dinámicas deben permanecer altamente especulativas. Mientras más sano el paciente, más fácil para el diagnosticador en las primeras· entrevistas hacer hipótesis sobre conexiones entre el pasado consciente y el presente , pero, paradójicamente, más difícil es para el paciente eslabonar presente y pasado porque estos lazos están reprimidos. Con la organización neurótica de la personalidad, la exploración cuidadosa de los 'síntomas que se presentan , de la personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se enriquecen o complementan con otra información, prácticamente coincide con una elaboración sistemática de una historia. En estos casos, la información reunida al hacer la entrevista estructural es por lo general mucho más completa, más rica y más mmed1atament~ relevante para consideraciones del tratamiento, que el enfoque normal. La información relevante que se refiere al pasado del paciente sigue normalmente de \a investigación de su personalidad actual. En todos los casos con estructura neurótica, después ~e completar la información relativa a la enfermedad actual, es útil obtener una breve historia del pasado. En el contexto de tal acopto de daros, es a menudo posible eslabonar, tentattvameme, des~ubnm1enros que se refieren a la personalidad del paciente con mforma:ton sobre su pasado ; una unión que pretende, no probar las h!pótests dma~mcas smo los límttes de entendtmtenro e integración espon taneas del paciente sobre su pasado y presente.

Organización limite de la personalidad

~a

he su~rayado el grado al que los pacientes con organización límite por genera contamman la mformación sobre el d .. actuales de la personalidad Est _ . .ó pasa 0 con las dtftcultades · a contamtnacl n es aú ' ¡ caso de enfermedad psicótica funcional U . ~ mas extrema en e v1da actual de\ paciente límite con : ta ;xploractón cutdadosa de la fusión de identidad - y en este e parttcu alr enfaSIS en el síndrome de di. ' ontexto a natur 1 d . ObJetales- por lo general prueba ser .' _ a eza e sus relaciones · una nca tuente d d .. e 1 ttpo y gravedad de su patología del , e . atos para clan(!car complementarse con una im·est¡gación e:a~:~ter. Esta t~formación deberá mantftestos en la anualidad En esto sttva de s1ntomas neuróticos · s casos es prefe ·bl n e explorar el pasado

sólo muy generalmente , y no intentar clarificar, confrontar o inter¡rretar la caracteri·Laci6n del paciente de sus experiencias pasadas; más bien, la información sobre el pasado debe registrarse como se presenta. Los pacientes con organización l(mite de la personalidad t(picamcnte presentan difusión de identidad , pero las personalidades narcisistas presentan una complicación importante a este respecto. La personalidad narcisista por lo general tiene un autoconcepto integrado, pero éste es patológico y grandioso. Sin embargo, presenta con claridad una falta de integración del concepto de los demás significantes -facil itando así el d iagnóstico de la d ifusión de identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas, particularmente omnipotencia y devaluación, Las características estructurales de la personalidad narcisista surgen con más lentitud en la entrevista estructural que las de la patología límite no narcisista, Por lo general, es en la fase media de la entrevista, con un paciente que claramente presenta buena prueba de realidad y ninguna evidencia inicial de falta de integración del autoconcepro, donde surge en forma gradual una superficialidad extraña o falta de disponibilidad de descripciones en profundo de los demás significantes, junto con una sutil pero totalizadora expresión de autoengrandecimiento, y a menudo, una sutil o no tan sutil, actitud derogatoria o despectiva hacia el entrevistador. A veces, en las personalidades narcisistas con mejor funcionamiento, el diagnóstico surge primero en las descripciones que estos pacientes hacen de sus relaciones con otros, más que en las interacciones con el entrevistador en sí. En contraste, en la patología límite no narcisista, la encuesta inicial relativa a los motivos de los pacientes para la consulta y sus expectativas del tr atamiento, puede traer de inmediato un caudal de información caótica, al parecer impensada, sobre ellos mismos, sus expectativas no realistas del tratamiento e ideas, conductas o emociones, extrañas e inapropiadas en relación con e\ entrevistador, lo que requiere una evaluación de la prueba de realidad de d ichos pacientes. Por ejemplo, una paciente puede cvmenzar a llorar al exponer sus razones para venir a consulta, y cuando el diagnosticador explore con ella lo que la hace !\orar (particularmente la posibilidad de una depresión aguda o grave), la respuesta inmediata puede ser que llora porque sabe que nadie va a hacer caso de lo que ella diga, y que todo el mundo, incluso este psiquiatra, estarán de acuerdo con su madre con quien ella tiene graves conflictos. En contraste, llorar como manifestación de una vulnerabilidad emocional en una estructura esencialmente neurótica (por ejemplo, en una personalidad histérica) puede desaparecer con facilidad bajo la exploración. La paciente reconocerá su rápido cambio de ánimo y \a naturaleza inapropiada de su emoción y mantendrá una empatía inmediata, espontánea con la realidad de la presente interacción social. Cada vez que \a interacción emocional inmediata de la sesión se intensifica profundamente en la fase inicial de la entrevista estructural (por la expresión de la conducta, afecto o pensamientos que afectan fuertemente esta interacción), se indica una exploración de estas manifestaciones en el aquí-y-ahora, después de haber completado la exploración de las respuestas del paciente a \a encuesta inic.ia\. Ahora hay que tomar una decisión delica-

(Capitulo 2)


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La entrevi,!IU e1tructurul

da: donde la gravedad de las molestias interpcrsonalcs del paciente en la in. ·ó · d '• t'l 1acc suru1·r en \a mente del entrevistador la cuest1bn _d e teraCl' l n mm<~ '" • 1 · o · ·6 · · si la prueba de realidad se conserva, se requiere un~. exp\orac1 n .mmc
_ El rema de a:fu>ión de ~entidad puede. entonces. generalmente dari· !«.use •· grado ' ar<• 1~· o peraCiones · · · · . ' , en ~-un , , • a',""""'.' ...,- ·--•~ -~ ~ a'efenst•as pnmr

ú~ as. A •·ece1. Sin _embargo, en p1?!O p4re« .m»ian en forma gradual Otr" - ·d · se "i ·- :. · . d • . . . . ~ ~ · 1 enc1as que _ ~re,_.~re;, : so ~d~U_ -t: LK"!o ... i~: ta de ?·P'.>pte\l.ni 'K.K:Ü:sl ~onmadurez erre ral ~ .-.rl'i'f-:.rJ:r.....e#..r-id: de. Jü!.<;o~ , . as~ DO!" et es':"='r. · ·~e: ~·g_ -~ . . \ .. • · .u '-'· 1-.,. ._cla.~s. pueatn reoue-nr una ~... í:-4 ~xp.ó!'u!ún '.k 1a t>r·....e:.r'i: dt: re-~iG-.s-4 F. i er; · : ... · .., .~ ·· ' -e: ¡r¿_,_, e:;-., e au~ ... . . .. · ·. nr~.. tS t.daOr ueoe e-.aru3r 1

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f.n .el pac:ie nte limite tlpico, lo~ slntoma.4 neur6r ieo~ tienden a fundi r~ con d l fl~u l.tadcs caótica~ <.lifusas y gcn<:rali za<.la.~. que reflejan un ¡¡rove malfunciOnam iento de la p<:rsonal!dad. Cuando hay f~lta de inu:gracif>n de la 1<.lcnt1<.lad, a menudo es dd k1l o 1m~os1blc obrcner un panorama c:omprenSivo <.le la vt<.la del punen te. En el m _ISIIIO tenor, las histo rias pasa<.lus <.le tale~ pac1entes son por lo general no conl mbl<:s, altamente <.listorsionada~ a la luz de la psicopnto log(a actual. En otras palabras, mientras m~s grave la patologia del carácter, menos confiable: -y menos relevante de in mrdiaro- es la historia pasada. Aqul, por lo t anto, en contraste con pacientes con cstruc· tura ncurótic:a, es dificil o imposible ligar los conflic:tos actuales predomi· nantes con material del pasado psico<.linámicamcnre significativo, y el inten· ro por hacerlo es, as(, un procedimiento altamente cuestionable. En forma paradójica, sin embargo, los conflinos intraps(qu icos mutamentc d isoc:iados pueden hacer aparición muy rápido en el contenido manifiesto de las comu· nicaciones del paciente Hmite. Los conflictos clave pueden, entonces, estar más directamente asequibles en las entrevistas iniciales con pacientes Hmite que con pacientes neuróticos, en tanto que los lazos dinámicos con su pasa· do permanecen obscuros. Por igual, la investigación de la personalidad ac tual de pacientes con organización neurótica lleva naturalmente a información sobre su pasado. En contraste, la información inicial sobre el pasado obreni· da con pacientes con organización límite a menudo no es más que una expansión retrospectiva de conflictos actuales con los demás significantes, En pacientes con organización límite, particularmente aquéllos con es· trucrura narcisista (ya sea que su funcionamiento expreso sea lím ite o no), es muy importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales, junco con la calidad de las relaciones objetales, son variables de pronóstico cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades Hmite y deberán explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento. En especial en pa· cienres con personalidad narcisista, es útil explorar en forma discreta si el paciente ha tenido dificultades con la ley y a qué grado estas conductas antisociales como robar. hurtar en tiendas, mentiras crónicas y conducta desordenadamente cruel, son antecedentes significativos. En la práctica, esta encuesta deberá integrarse con información relevante que el paciente presente en otras áreas. Cuando las preguntas son hechas en forma directa y natural, en el contexto de información relacionada obtenida del paciente, las respuestas son a menudo sorprendentemente d irectas y abiertas. (Naruralmente, el paciente que admite que miente en forma crónica o que " cuenta cuen[os" , sólo ciD lanzando una ad•'er..encia de que quizá pronto se >U [et>tado a hacer lo mismo con d terapeuta). Orpnización psicótica de la personalid.ld Í.:. presener.cia de difus<ón de i;jentidad d iferencia la paw:og ia del c..sr¡cte·r ;¡rr,ite de~ ító ~im rte en las entrt:"'o·;st.}:S. e~~r C\·..)r.t.les. Lá pre.serr~Ja ú a ,.~st;·nc.·¡~ de pr-.;t:.ba d~ red.J:d~ d:ú:ren<.i.a !4. vrga!Hld.C.; ..-n ;;mJll" lk i~ e;tPJoC· (U!h

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( Capftulo 2)



. . n esfueno por empatizar al máximo con contrano, debtera ahora hacerse u f dizar el entendimiento del pro0 la realidad interna del pactente para Pf ~n media y de terminación de la ceso psicótico mismo. Por el emlo, en a~ ases el dia nosticador puede en entrevista estructural de pactentes pstconcos, . g. . forma impllcita ajustar sus intervenciones a las dtstors10nes grave_s en la m· teracción con"el paciente, ayudándolo a lograr una fase de termmactón de la entrevista no amenazante o reductora de anstedad. . . . En el caso de algunos pacientes psic6ticos, con qutenes la comumcact6n inicial es mucho más apropiada y libre, donde sól~ la exploract6n de lo que inicialmente apareció como grave patología del caracter lleva al entrevtstador a evaluar la prueba de realidad y en forma eventual a la dectst6n de que ésta ·- se perdió, la entrevista puede lucir mucho más parecida ~ la del paciente_ límite típico. De hecho, los pacientes con verdaderas alucmac10nes y delmos a veces presentan inicialmente sus delirios o alucinaciones, respectivamente, como ' ideas o ilusiones (o seudoalucinaciones) sobrevaluadas (y hasta obse· sivas). Bajo estas condiciones, puede ser útil explorar a qué grado el paciente ~.cstá-rratando de mantener una evaluación "razonable" o " normal" de su pensamiento o de sus percepciones sensoriales porque él teme que de otro modo podría considerársele "loco". Por ejemplo, una pregunta ilustrativa podría ser: "Me ha dicho usted que a veces stente que es jesucnsro, pero que, por supuesto, usted se da cuenta de que en realtdad no lo es. éPodría ser que, muy en el fondo, usted está realmente convenctdo de que es jesucristo pero teme que esta convicción se tnterpret; como 'loca' por mí o por los demás?". En otras palabras, cuan· do los fenomenos dehrantes o alucinatorios están potencialmente presen· tes, la_prueba de reahdad deb~ría incluir una confrontación, no sólo con la realtdad externa smo tambten con la psicótica, en una forma no amenazante. . . Cuando la exploración de la conducta, afecr m.temo mapropiados no el ·e· 1 o o contentdo del pensa· · ' ' an tea a prueba de realidad d h d . . ' y cuan o no ay mdicación clara de alucinaciones O delirio avanzada y compleja -a saber 1 . s, pue e Uttltzarse una técnica más . • ad mterpretactón en el aq u t· y a hora d e .as , operactones defensivas primitivas . 1 interpretación de las operaciones ~efe~~:~~te. Como sugerí (capítulo 1), la aumenta la prueba de realidad e . s pnmtttvas en el aqu ( y ahora · d· · n pactentes con 0 .. tsmmuye en pacientes psicóricos. rgamzacton Hmite, pero la Por . e¡emplo, una intervención t'1 .1 . proyewva podrla ser: "Noto que ~ c~ Interpretando una identificación forma muy cautelosa y con mied usre a estado hablando conmigo en una e . T b"é o,comosttemte 1, . onmtgo. am 1 n que ha estado frunci d ra_a gun peltgro relacionado gumas (por e¡emplo... ). (Pudiera ser en o el ceno con algunas de mis preusredl o atacarle en alguna forma porqquue reme que yo podría pensar mal de . s1m1 ares en usted mi ¡ ' e ttene mied d 1 . . , smo, ta es como sen · , . o e a gunas tendennas . La tnterpreracton de las operacio ttrse cnnco o enojado hac ia mi?". <"ltagnost•cador debe desarrolla _nes defenstvas primit" . , . ciones objerales primitivas ~na htpóresis sobre la nar tvrs es dtftctl. lE1 desarrollar una hipótesis s~bren:asttcas ,, disociadas ue seura ~za de las re .•va primitiva. Luego deb a functon defen . acttvan. Tambten ' e comparnr su hipór . stva e esa operación defensi· ests con el paciente.

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A veces, puede haber cambios notables hacia la mejor(a o empeoramien· to de la interacción inmediata, después de una hipótesis interpretativa tal. Otras veces, la respuesta es incierta. Los pacjentes con enfermedad psicótica paranoide que han preservado suficiente conciencia de la realidad para escon· der sus pensamientos o temores reales, pueden simplemente mostrar evasividad aumentada después de tales intervenciones exploratorias. Algunos de los más difíciles retos para la enrrevista estructural (así como para todos los enfoques diagnósticos) se presentan por pacientes paranoides en quienes el diagnóstico diferencial entre personalidad paranoide y psicosis paranoide no es claro. Pueden requerirse entrevistas diagnósticas repetidas para alcanzar una conclusión más definida. En el caso de pacientes con enfermedad psicótica activa, particularmente esquizofrenia y enfermedad maniaco-depresiva, el enfásis principal de la en· trevista estructural debiera ser sobre la naturaleza de los síntomas que se pre· sentan, con el objeto de diferenciar las psicosis importantes y los subtipos dentro de ellas. En estos casos y en pacientes con síndrome cerebral orgánico y pérdida de la prueba de realidad, la investigación sistemática de la historia de la enfermedad actual, así como la historia pasada, por lo general requiere alimentación de otras fuentes, y no forma parte de la entrevista estructural en sí. Síndromes cerebrales orgánicos, agudo y crónico Como se mencionó, la incapacidad de un paciente para responder apropia· damente al grupo inicial de preguntas puede indicar una alteración del sen· sorio (típico de un síndrome cerebral orgánico agudo) o un grave déficit de memoria e inteligencia (típico de un síndrome cerebral orgánico crónico). Cuando el paciente está al parecer co.nsciente y, no obstante, no respo nsivo a la encuesta inicial o, aunque responda a ella, revela grave desorganización en su respuesta, reacción mínima o inadecuada, o una actitud general de confu sión o perplejidad, lo indicado es hacer un recorrido del ciclo de los problemas que se presentan a la evaluación del sensorio, memoria e inteligencia. La evaluación del sensorio, incluye ndo la atenció n espontánea e inducida del cliente, su orientación, grado de conciencia, comprensión y juicio, puede clarificar si existe un estado de confusión característico de un síndrome cerebral orgánico agudo o si este estado de confusión representa una psicosis fun· cional aguda, particularmente esquizofrenia aguda (un trastorno esquizofreniforme en el DSM-111). La evaluación discreta del darse cuenta del paciente respecto de sus dificultades para entender las preguntas del entrevistador o la si !U ación total de la entrevista, puede en forma gradual producir evidencia de desorientación, disminución de conciencia y dificultad difusa para enten· der conceptos -lo es típico de un síndrome cerebral orgánico agudo. En contraste, las respu estas altamente idiosincráticas, en las que coexisten la per· plejidad y confusión con formulaciones extrañas pero organizadas, son más características de la esquizofrenia. Una serie de preguntas directas que se ocupan de clarificar y confrontar las dificultades que el paciente experimen· ta para comunicar o explorar sus capacidades para la introspección, pueden contribuir al diagnóstico diferencial de estados de confusión orgánicos y es· q uiwfrénicos.

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(Capitulo 2)

. . dificultad para entender y responder a la encuesta Con pactentes .cuya . do un déficit en \a memoria y en el en teninicial parece reflcp r en mlay or g~~rma abierta estas dificultades puede fa ci1 ventt aren . . . dlmlento mtclectua, 1. nc1a litar una evaluación sistemática de \as funciones de memon~ e tnt~1~e ( articularmente \a abstracción). Por ejemplo, e\ ent~ev1sta or po r1a co! emar: "Tengo la impresión, por su reacCion, que esta usted luchando con problemas de concentración ode memona. 'Puedo hacerle algunas pregu.n;~~ para clarificar si, en verdad , nene usted.a\gunad1f1cultad con su memor~a: .. Esta pregunta puede iniciar la trans1c1on haCia una eva\uac1ón ststemanca más estándar de la memoria e inteligencia. Si, y cuando. los déficit de memoria e inteligencia se confirman, el entrevistador puede en forma tentativa explorar con el pac1ente el grado al que se da cuenta de, o se preocupa por , sus dificultades p ara recordar o formular su pensamiento claramente y lo inquietante que es esto para él. Si el pac iente es incapaz de entender sus dificultades obvias o las niega con vehemencia una confrontación discreta puede comprobar las discrepancias entre lo que el diagnosticador observa y la reacción del paciente. Si esta confrontación aumenta la negación, puede asumirse pérdida de la prueba de realidad respecto a tales déficit orgánicos, y el entrevistador puede confirmar un diagnóstico tentativo de demencia (o sea, un síndrome cerebral orgánico crónico con pérdida secundaria de la prueba de realidad). En un caso menos grave de síndrome cerebral orgánico crónico, el paciente puede presentar alguna conciencia de sus dificultades y reconocerlas. Sin embargo, puede haber una falta de ansiedad o depresión apropiadas por esta pérdida, lo que también puede indicar cambios en la personalidad y pérdida de prueba de realidad que corresponden a la demencia. Bajo estas cond1c1ones, antes de explorar las discrepancias entre los déficit de memoria e intelcc~uales del paciente, por ~n lado, y su estado afectivo, por el otro, ayudara ex plorar SI ha expenmentado dificultades en relación con los estudios., trabajo, otras personas y su vida social en general. La investigación de .~os s1nro.'."as de ~índrome cerebr~l orgán~co crónico es así ampliada, vía el , rec•claJe a ,traves de la evaluacton de Slntomas neuróucos y rasgos patologiCOS del ca rae ter en la v1da soc.al del paciente. . De esta ':'anera, la entrevista _estruct~ra\ puede contribuir al diagnóstico d1fer~nc1al de estados de confus•on (organ1co vs. esquizofrénico) y a la evaluaclon de la grave?ad del detcnoro de la personalidad y pérdida de la prueba de reahdad en el s1ndrome cerebral orgánico crónico -o sea 1 1 ·• d demencia. ' a eva uacton e Por lo general, cuando el entrevistador ve que el paciente tiene gran dTculrad para responder a la encuesta inicial 0 parece muy ans · d . Id\ 10 so, epnm1 o . o e f d 'd ·¡ d b on un 1 o , e e crfa compartir sus impresiones con el e · M, · · . pa lente. astodav' '"· pregunta~ SI estas Impresiones corresponden con los sen . . d \ tlmlentos . e pac•enre. sobre el mismo, y si parte de su aprensión 0 temor puede relaciOnarse con la entrev1sra misma De h h intenso temor y aprensión d~bcría e~ f~a~:te enfoque sobre la expresión de espectro total de la psicopatología [ e a los pacientes a lo largo del pacienres con graves rasgos paranoide~sd casos PSICOtiCOs y orgánicos y los e personaltdad Y fuertes grados de inhibición social (timidez verguenz ., .a Y otros parecidos) pueden aparecer in-

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tensamente ansiosos en la entrevista, en especial en la fase temprana. Por otro lado, la encuesta inicial con sus propiedades cstructuradoras, puede tener un efecto tram:¡uilizantc y alentador sobre los pacientes no orgánicos, no psicóticos, al modificar sus fantasías no realistas sobre la entrevista misma. Por lo tanto. la persistencia de ansiedad intensa después d e \a encuesta inicial, usualmente indica psicopatología grave de algún tipo.

LA FASE DE TERMlNACION DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL \,Jna vez completada la exploración de _síntomas neuróticos ~ rasgos patológicos del carácter, operaciones defen~1vas pr;dommantes, d1fus16n ~e. Identidad, prueba Je realidad y los pnnc1pales SI momas de anclaJe ps•concos ~ o rgánicos, el e ntrevistador deberá ahora reconocer ante . el paCiente que el ha completado su tarea. Deberá in vitar entonces al paCiente a darle mformación relativa a los puntos adicionales que éste considere importantes o que piense que el entrevistador debe conocer. Una pregunta muy útil sugerida por el Dr. Roben Miche\s (comunicación personal, 1981 ), es "¿Qué piensa usted que yo debería haberle preguntado y no lo he hecho todavía?". Esta pregunta puede a veces llevar a información nueva de importancia o a mayores refle xiones sobre áreas ya e xploradas. También da oportunidad para que el paciente exprese las ansiedades activadas durante la entrevista, las que ahora pueden ser exploradas más aún y ser disminuidas al introducir consideraciones sobre la realidad. Es importante dejar suficiente tiempo al final, no sólo para que el paciente haga preguntas sino también para que el entrevistador responda a ellas y manejar la ansiedad inesperada y otras complicaciones. El entrevistador puede decidir que se requieren más entrevistas antes de llegar a un diagnóstico definitivo, que tal vez ambos participantes necesitarán más tiempo para pensar antes de discutir recomendaciones para el tratamiento o quizá que una disposición para tratamiento puede completarse ahora. En todo caso, el proceso de toma de decisión deberá compartirse con el paciente. El entrevistador puede decirle que ya ha conocido bastante de él como para hacer una recomendación o que siente que le gustaría continuar el proceso diagnóstico; en ambos casos, el entrevistador quizá desee obtener información pertinente de otras fuentes. La terminación de la entrevista estructural es una oportunidad crucial para evaluar la motivación del paciente para continuar el proceso diagnóstico, el tratamiento o ambos, el manejo de peligros graves diagnosticados que requieren acción urgente (por ejemplo, riesgo agudo de suicidio en pacientes gravemente deprimidos), y el grado al que el paciente puede tolerar y re_sponder en forma positiva a las declaraciones respecto a sus problemas segun los percibe el entrevistador. Toda consulta deberá implicar la posibilidad para el diagnosticador de ampliarla con varias entrevistas adicionales si fuera necesario, La presunción mágica del paciente, de que todas las conclusiones diagnósticas pueden hacerse en una o dos entrevistas, deberá explorarse en forma realista si fuera necesario. La mayoría de los pacientes por lo general apre-

Lo tntrel•lsla ~structural

( Cupftu/0 2)

44 . h ncsmmentc que, aunque se ha ente· . . a reconoce o 'd ' 'l . cian cuando un ps1q\lllttr b 1 suficiente para dec1 1r cua es, SI hay al. de mucho todav(a no sa e o rado ' .d d del tratamiento. gu na, son las necesl a e~

ClONES ADICIONALES ALGUNAS CONSIDERADEL ENTREVISTADOR SOBRE LA ACTITUD 1 e uiere de tiempo, incluyendo tiempo para sentir La entre.vista estructuraenrsa; en tanto la entrevista se desarrolla. Por lo tan· la expenenc1a y para P h d' · d e se reserve cuando menos ora y me 1a para una entre· to recom1en o qu · ., d 1 d ' ' · ¡· · . ' .. · 1 E nuestro proyecto de investigaciOn e 1agnost1co VISta IOICI3, n · d .d. 1m1te (Kemberg y cols., 1981), después de mucho exper~m~~tar, e~ 1mos d,os periodos de 45 minutos, separados po,r una phausa de a : n md1lpdr~c· rica privada a menudo aparto las dos ultimas oras e tratamiento e 1a, para la entrevista inicial de un,nuevo paciente. . " . El que diagnostica debera senmse cómodo, relativamente en su ~e¡or forma", en el sentido de no ser perturbado por cons1derac10nes extranas, y capa~ de permanecer emocionalmente alerta y receptivo, sm embargo, esto muy en el fondo, en tanto que toda su atención se centra sobre el paciente. A pesar de (o a causa de) su actitud no entrometida, el entrevistador puede aparecer inicialmente al paciente como una persona "ideal"; puede despenar fuertes tendencias hacia la idealización o dependencia en los pacientes con una capacidad para la confianza básica, sin tomar en cuenta las an siedades y difkultades que los trajeran a tratamiento. En pacientes con graves perturbaCiones, en sus relaciOnes objetales e incapacidad para la confianza básica, disposiCion paranoide o mtensa envidia inconsciente la calma misma la re· ceptividad Y "despreocupación" del diagnosticador pueden evocar sos,pecha, resentimiento, temor o desprecio. r ·: _En todo casose establece rápidamente una doble relació n entre el pa· 1 Cicnte Y el entrevistador: una, realista, socialmente apropiada de paciente 1 y terapeuta y otra subyac t ' · ·' · · 1 . • . •· en e, mas o menos sunl que rcfle¡a las d 1spos1· ' c1oncs predommanres de tr 11 ·f · d . ' . d' .. . a s erenc1a el paciente y las correspondientes '~:poslc.lones potenciales de conrratrasferencia del diagnosticador. Las úln· s activan con¡untamente una rcl . ' h. ( el sentido de una f · aciOn ° ¡etal "fantástica", conflictiva en 1a Y de su antas natur 1 1· ) · tempranas de disposic1·0 • . . a eza no rca 1sta . Las t·xpres1ones· . . · OCS COOSCICil tCS . . · , · .' . · afccrwas de dependencia o ambas o mc onse~cntcs , eroncas, agresivas, conc1cnc¡a cognoscitiva de ellas ~~ ~or parte . d:l cilcnrc crean no s61.o un:~ Clones afectivas concordant 1 dlagnostlcador, smr> tam b 1én d1spos1 FJ· d'1agnost1eador . . en t·.~te ' se esf o. complcmcnta nas ( lIIIS · rcacnones · . hac·i·1 . · para e1anhcar af
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Desde una perspectiva diferente, el diagnosricador tambi~n elabora en su rropia mente un modelo de la imagen del paciente sobre él mismo, la representación de su sí mismo. Al mismo tiempo, explora el grado en el que las comunicaciones del paciente en realidad se prestan a elaborar dicho modelo. El diagnosticador también hace el intento por elaborar en su mente un modelo de los demás significantes con quienes el paciente está interactuando en su vida, y hace la misma petición: si es posible obtener una representaciÓn integrada de ellos. Aquí, por supuesto, el diagnosticador está evaluando la integración de la identidad vs. la difusión de identidad .. Desde otra perspectiva aún diferente, el diagnosncador está evaluando lo que aparece como más inapropiado en el afecto, contemdo de pensamiento o conducta del paciente, preparándose a s{ mismo a explorar sus percepciones con él en una forma honesta pero llena de tacto, evaluando, en este contexto, la capacidad del paciente para empatizar con la experiencia del diagnosticador -lo que reflejará, en un n ivel, la capacidad del paciente para la introspección o el "insight" y, en un nivel d iferente, la capacidad del paciente para la prueba de realidad. Desempeñar todas esras tareas es diffcil ; requiere conocimiento de, y experiencia en, el examen estándar del estado mental , exp eriencia psicoterapéutica en trabajo interpretativo de desarrollo de transferencia y experiencia clínica con un amplio espectro de pacientes psiquiátricos. Es, sin embargo, una técnica que puede ser enseñada y adquirida por los residentes psiquiátricos talentosos de tercer año, y desarrollarla con la experiencia y práctica personal. La entrevista estructural representa lo que pudiera llamarse una "segunda generación" de la previa "entrevista dinámica", que reflejaba el impacto de un marco de referenc ia psicoanalftico en la entrevista diagnóstica de la psiquiatría descriptiva. •

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l,lnra luN implil:ucionu~ l1c la invct'ligau.:.iún de In entrevista t1iHgn6sticll ve~sc Cwrr Y cola. ( 197'1), Uuuor y col•. ( 19!!0) y K om bcrH y col•. ( 19M 1) .

Diagnós fico diferencial en la adolescencia

3 Diagnóstico diferencial en la adolescencia

CO:"SIDLRACIONES DIAGNOSliCAS GENERALES En t. htcr.ru ra m;Í> an t1gu a sobre pc rturbanone' d e la ide nt idad e n la ~ Jo lc'- OnahJ•d )¡ m• te. Creo 'lur uno puede .t.fcrcnu a r la patol~i• J<' corktcr lím1tc \ no límnc con b a•t ante 1~Cil lJAd . u n l113nJ o el cni grne dd carác ter )' lO' lra,to rno' i¡'lll llC e n la AJülc' CCOCJa !-<' han rn ·"ad p<•r L elard ()95t!l . Ma,tercl Sr une ( 19HOl. y Pauli n• 1\c rn b<'fg ( !9X2l. J\i ¡ ph( ar <"Titcnos <"~~ruc t u r ale' a ht C.\ aJu:h •bn 1 n ~t.~ ua l Je pi cicntes ado!c Kc nt("~. ri dimco K <' nlr-<'nta con \ arto~ ra!'t-~Cls qu(' l"Omphc•n. Pnmero, la grl\ c;hd r<'iil" a dr lo~ afato> Jc-.>r~An JI ~dorc< de 1•-' ncu ros1s smtomá' " • • en la ado ic...-cnn a . anf«ur el fu r><:IOn>nllrnto to tal dd adok sccn tc en el hoKa r. la t'SCUela v con >U> comr ¡ ñc-rQ, , 1 un ~udo qLIC puede- parecerse al colaPsO SOCial más'grave l ¡'p K"o de lo¡ tu,torno< linut c. S<-gundo. c> a tcndcnna del adolcscen t~ t.aCia crisis dc identidad caractcr~ ad"-> por un camt11o r.ir1Jo de •denu t"·a.:Joncs con esta o aqucll~ rdeolo~1"· o ~te o aqud grupo >
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las relaciones o bjetales y una m a nifestación del síndrome de difusión de identidad. De hecho, los conflictos neuróticos no límite con los padres y f1~uras de autoridad puede n intensificar y acnvar el potencial para las operaciones defens1vas primitivas en un paciente esencialmente no límite de modo que lo que aparece como control omnipotente , identificación proyecriva y devaluación. puede hacerse manifiest o en ciertas relaciones objet ales de algu nos p acien tes no límm~. Cuarto. la conducta a ntisol'ial en el adolescente puede ser expresión de una adaptación " no rma l" o neuró tica a un grupo cultural an tisocial (y. así, ser relativamente no maligna) o retleJar patología grave del carácter y organ izaoón de personalidad límite tras la má~c ara de una adaptación a un grupo a ntisoc1al. Por con~¡gu1cnte. la e tiquNa con frecuencia mal usada de " reacCIÓn de adaptación en la ad okscencia" n o es tanto un d1agnóstico sino una señal de alarma que indica la necesidad de evaluar a fondo la estructura de persona liJad Je un ad okscentc e n conflictos soc1ales. Qumto. las reaccio m·s narcisistas norm ales, neurÓticas e infantiles, ran frccut•ntes en la aJolesn·ncia pueden ocultar una estructura de personalidad narns1st a 11rave. en espenal c uando no hay rasgos a ntisociales. para inmediat ame nte poner alerta al diagn o~!lcador para la evaluaciÓn de patología nar- / ci"sta. adc má~ de la a ntiso c ial. La pa tología narcisista puede presentarse. no como confl1c tos típ1co s sobre el control o mnipotente. la grandiosidad y la devaluación, sino más hit•n como una oscilación extraña entre un desempeño escolar exceknte y un d~sconcertantc fracaso en tareas competitivas. Sexto, el surgimiento no rmal de tendenc ia sexuales perversas múltiples en la adolescencia pu.:de imitar la condensación de rasgos genitales y pregenita les (con predo m inanc ias de conflictos agresivos} típica de la organizació n límite. Como d1je la naturaleza de los conflictos inconscientes predominantes n o es un bue n criterio diagnóstico. Finalmente, los trastornos psicó ticos de desarrollo más lento, como la enfermedad esquizofrénica cró nica, puede n hacerse pasar por trastornos límite po r la predo minancia de patología grave de las relaciones objetales , retraimie nto social y grave patología del carácter en general. También. aunque las alucinaciones son, más bien, fácilmente diagnosticables, la formación pern iciosa de delirios puede al principio malinterpretarse como. por eje mplo , tendencias hipo co ndriacas o preocupación excesiva por la aparien-cia física. En los que sigue, intentaré ilustrar estas dificultades para el diagnóstico diferencial de la patología límite en la adolescencia, así como la aplicación de los criterios d iagnó sticos gene rales mencionados.

ILUSTRACIONES CLINICAS A. : Una estudiante de preparatoria, de \8 años. me fue referida con un presunto diagnóstico de orga nizac ió n limite y depresión neurótica grave. A. había estado fallando en su trabajo escolar. aislándose socialmente, oscilado enae periodos dcrrcsivos y de rctraimicnro, y otros de vehementes discu-

03 0-! 26 {)Wg'f6$tiro dif~rt>rtcWl ~~~ MltdQ/~S«,.t'M

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.u:- ·.

.k ··· r ,o; •,Ómt·r~. S:-emore se h;ú;ü sem;Jo d...'-q' eaJa ¡x>r d mt.ercam 10 sex-.::-~~1.; e~. Te·rr:<:rOs.a de Oo-.-ras mu~r~ con quie~_s_ ella ser.o~ que no ~a <-<>-~~cir. intentó ~hkcer re~.a_c~nes de sum;s¡on c~:m m~jeres d<: mirti!'!tes. i-ht ía tenido alg-u nas re~.aciones sexua.ks cc•n ~n-,:gas sm ex~.n me!!tar mucoo p~er sexU...:. En la secundaria siempre stntlO que rraba¡ar b\en v ~o.~di.ar duro k permitirían encontrar su prop1a !denudad profes;or~ ~ r~;:~ que ifwolucrarse en re~aciones de sexo con los hombr~ o t.e~r q ue competir con otr~ mujeres a causa de ellos. En la preparatona, smuó que toGOS los caminos h;.cia la intimidad sexual estaban cerrados par,a ella, y su creciente desaliento ¡x>r su mopacidad para vencer estas d ;ficu.udes, combinado con sentimientos de cu ~pa en aumento por partiCipar en actr vi<\;,des stxu aie5 " proh ibidas" , disparó la depresión que se intensificó al pur.to de interferir gra,·emente con sus esrudios. A. pud o transmitir descripciones d iferenciadas y vívidas de las personas más significantes con <:JUienes había estado involucrada y de sus relaciones con ellas. Tenía un concepto integrado de ella misma, a pesar -o a causa- de rasg(.f5 represivos graves. y presentaba características más bien típicas de una tS!PJcrura de personalidad predominantemente histérico/ maSO<:juista. Mostrata un claro compro miso con los valores e ideales, un interés auténtico y definido e n ci<:rt.as áreas poHticas y culturales, y sorprendentemente buen funcirm
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Re~nrin a~n~ . ~n su~ pa.dr~ . habi'a •J<>pnd<> una '~ti~nu '' hippie" muy a<:'enr>Jada . se había en~aJo en una ~Jación am<>rosa tormentosa y al par«er .:le ~u m i~ión . con un muchacho ,·anos años mayor. y participaba e n un ··amt>ie nte de d~.o.s · con un SU~j>O social de jó.-e~s ~be ldes y extr•,·..ga.ntes. El ambiente rr.rnquilo del hog-ar había sido OC"Upado por d i~-us!Ones conHanies y recriminación murua. y los padres estaban molestos ¡x>r el surgimiento de mentir-as frecuentes y lo que el los ' 'eÍan como una conducta mani pu lo~.dora y misteriosa -implícita~nte desho~sta . que ellos nunca antes habían observado en su hija. La jo~ habí• sido vista pot" un psicoterapeu ta quien recomendó a Jos padres ser más flexibles y tolerantes en su activ idad hacia su hij a. Por razones <:JUe no eran claras. se dcsarrol:aroo fuertes tensiones entre el psicorcnpeuta )' los padres, con la paciente en d papel de observador "inocente" . Aunque el médico que la refeT(a se preguntaba si ~u era una paciente con organización lfmire, clfnicamente B. me impresionó como intcle<:tual y emocionalmente más madura de lo que se esperaría a su edad. Después de explorar su desconfianza inicial y temor de mí, el que ~ viera como un "agente" de sus padres. pude transmitirle mi actitud de neutralidad reypecto de su estilo de vida. ideología y relación con su novio. Ella entonces se abrió, descubriendo lo que me pareció ser una profunda y significativa relación con el muchacho -un enamoramiento romántico, normal y una relación sexual satisfactoria con H B. se estaba, en verdad, "rebelando" contra lo <:JUe ella veía como los valores excesivamente convencionales de su casa. pero al mismo tiempo parecía estar haciendo planes realistas para su propia carrera y futuro . Estaba al día en su trabajo escolar, era aceptablemente responsable en diversas tareas y compromisos sociales, y en forma ab1e~a reconocía que gozaba fumando "mota" en ocasiones y por ser par~ de un grupo de "protesta", pero no pareda ser una adicta. Ni tampoco había abandonado sus intereses de siempre en la cultura y el arte, o sus relaCiones cercanas con algunos viejos amigos. Tenía una forma integrada de presentarse a s( m1sma. un concepto d iferenciado de los demás significantCll, una respuesta pensada y emoCionalmente abie~a a mis preguntas sobre los confhctos con sus padre~ y a la relación con su psicoterapeuta. . M1 pnnc1pal pre.ocupación era el cambio repentino en su apariencia y actitud rotales, y trate este punto con ella durante nueve sesiones. En el curso de_esta~ re' uniones, el cambio pareció menos patológico de lo que pareda al pnncipio, parecfa refle¡ar un esfuerzo eS<:ncialmeme normal por scpararS<: de lazos fam1ltares que ella había experimentado como demasiado cercanos y abrumadores. Yo con el u í que B. era una adolescente relativamente normal Las reuniones por separado y juntos, con la paciente y sus padres reconfirmaron la recomendación de su psicoterapeura de que los padres respetaran el d•stanciam¡ento de ella y su desarrollo de una vida social que no se conformaba a los estándares suyos. Estos padres fueron de hecho insólitamente comprensivos y flexibles. Un se~imiento de un año indico que las dificultades _c on los padres habían. d1smmu¡do en forma notable y la relación con el noviO habla termtnado se1s meses después de la primera consulta; estaba sa· hendo con otro muchacho, y continuaba su trabajo y su vida social normalmente.

Diagnóstico diferencial en la adolescencia

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c.:

(Capitulo 3)

Un estudiante de 19 años, fue ref.:rido por lo que al médi~o qu.: lo envío aparecía como grandiosidad casi psicótica, auto,conc.:ntraclón y p~ tología grave de las relaciones objetales. Este ¡o~en hab1a ten1do desde hana mucho, un interés en la historia y el arte, y hab1a estado escnb1endo ensayos que intentaban integrar enfoques muy divergentes de ciertos problemas de \a crítica de arte e historia. Si bien e l médico que lo refirió, no podía evaluar \a calidad real de este trabajo, estaba impresionado por la gran inteligencia del paciente pero también preocupado por el tono grandioso que él utilizaba para transmitir su información y su actit ud autocongratulatoria, algo infantil. C. también por \o general me nospreciaba a la mayoría de las personas relativamente cercanas a él. Su mundo de relaciones objetales parecía con· sistir en muy pocos modelos, altamente idealizados, por un lado y gran número de "mediocres" devaluados (incluyendo a sus padres, otros familiares, y la mayoría de sus maestros, amigos y conocidos) por el otro. Había veces en que su médico se preguntaba si estaba frente a un genio, un paciente psi· cótico o una combinación de ambos. La razón inm~diata para la consulta había sido la aprensión creciente de C. por su mcapac1dad para establecer una relación satisfactoria con una muchacha. Las mujeres a las que ¡¡dmiraba parecían inalcanzables o fuertemente rechazantes hacia él, y el paciente era mu y tímido e inhibido con ellas; no fue capaz de dar mucha información sobre cómo su actitud interna afectaba sus relacio nes con estas jóvenes. Al mismo tiempo, aquellas que habían mostrado tnterés por él y con quienes había desarrollado algún tipo de relación, pronto las despreciaba y escapaba temeroso, no fuera que ejercieran demandas sobre él. Había tenido aventuras sexuales ocasionales con amigas y más b1en msansfactonas; 1mpote~c1a ocas1onal y algunas idealizaciones rápidamente cambiantes de muJeres Inaccesibles. En general, C. exp~rimentaba un sentido de gran soledad, que provenía de su enérgiCa separac1on de sus compañeros (porque él los consideraba meno~) y de. su patrón de relaciones con las mujeres. En la escuela, su desempeno era Irregular; se h1zo de un nombre a causa de su conocimiento sobresaliente, en ciertas . áreas y al mismo tiempo (por razones que no le eran claras) ten1a notas baJas en otras materias y experimentaba un abierto rechazo de algunos maestros e instructores, que se volvieron sus dur~s críticos. . Es necesano subrayar que la combinación de timidez e inhibición con la acmud "valentona" con la que expresaba su superioridad intelectual sus difJcult,ades con las muchachas y su estado de humor fuertemente ca~biante, podrtan haber hecho pensar que no era un adolescente tan atípico. Su entre· ga a ~o~ valores Intelectuales y culturales, su trabajo fuene en ciertas áreas, su cr~at;l1ad en s~ pro~Io campo, sugería que tenía la capacidad de sublirnaCion e superyo. Tenta buen control de impulsos y tolerancia a la ansiedad Y exEcepto por una -'!"potencia ocaSional leve, no ten ía síntomas neuróticos n una eva1uacion arnpha lo ' · . , · de C. para describir en forma' ade¿~: mas me Impresiono fue .la incapacidad 13 las jóvenes y las razones por las u: a . naturaleza de sus dific~ltades con chazaban. A pesar de su 1·ntel' q. Ciertos maestros y campaneros lo re•genc¡a no pudo tr · · · padres, de los maestros a los d . ansmltlr una 1magen de sus quienes estaba involucrado en~~: a miraba 0 de las dos o tres jóvenes con momento. En resumen, la calidad de sus


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relaciones objetales parecía notablemente pobre, había una defini
diagnósticas. Ráp idamente terminó por percibirme como un psiquiatra amigable pero algo confuso, no muy brillante, más bien poco atractivo y de aspecto no muy masculino. y envejeciendo. Porque había sido yo muy bien recomendado a él, estaba dispuesto a "darme una oportunidad" pero le preocupaba seriamente si podría ser ayudado en sus dificultades con las mujeres por un hombre que no parecía ser él mismo muy atractivo para ellas. Este caso ilustra una patología superficial que imita ciertos rasgos leves de la adolescencia y una grave patología del carácter, subyacente• a saber, una personalidad narcisista funcionando mejor que en un nivel lím1te expreso. C. fue referido a psicoanálisis, y un seguimiento después de dos años indicó que pudo continuar su tratamiento hasta ese punto y que había establecido una constelación típica de resistencias narcisistas en la transferencia. En ese tiempo, ningún cambio importante había ocurrido todavía en sus dificultades con las "mujeres, aunque su conciencia de que él contribuía a las dificultades en su trabajo, particularmente con sus maestros y superiores, había aumentado en forma gradual. He descrito hasta aquí casos en los que el funcionamiento superficial indicaba \a posibilidad de una organización límite, pero tuvo que considerarse seriamente la de un diagnóstico de organi·
Dia~llósrit·v dif••rellt iscellcla

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( C.rp,.ltllo 3)

. • .. • ,, , ,••• s··ntí 11 ~~hin va. mh .tkprimida e l 1 1wn·t."r partl' \ll 1 1H.:t 1 0 . . .. · ' <'" ~~~ ,·u:~rw ' ·· . . .· . , '<'r¡·u«' F.\ d in~tnósti.:o ini,·ial (en o tm pnr· .. . ntCU{\)S \ 1C '\\h.. l\1Hl n 1 \. • · ' • · · · 1 1'"·o '·.n ru.~.~ ' ·s\,\n .ln\\'c.: ( 'fl':mmib\cnwnt ~ ,kprl'siún p~i,·bth:~) t,ul' ~l'guh. o te\ d< dt prc !! 1 ·1'· ·trochonue · d.:sl)ués .¡,. nl¡tuna 11l<'Jorla temporal , . . 1 • 1 . P<'r un tr.lt:lmKnto 'e e n

· .. ¡ . L·•1 h l "l'it ·IIII a_ tklm~t.> v~. Ftl~l_ mente. un tr.Hamicnto a largo plat.o en el hospn al. en d cur'o, e · guientes rasgos: Ella sospechaba profund¡~me nte de las mo ttvaC>onc.s de su familia y de todas las personas que la rodeaban, en el hospttaL, No d10 lllth· cación clara de pensamiento delirante, pero s1 una oncntaC>on parano1de generaL Su habla era vaga y circunstancial. con prolongad~s s.>~enc!OS v blo: queos, y yo me preguntaba s1 prcscnt,aba una dcsorgant7.a<.10n ~on~a\ de procesos de\ pensamiento. Una ev~\uac1on cu1dadosa no ~c,c\o al~una_uo~cs ni delirios. Sus descnpc10nes de SI mtsma y de los demas "gmf>Lantcs eran vagas, caóticas y contradictorias. Su afecto .0uctuaba entre pcnodos de confusió n y aturdimiento, momentos de dcprcs10n y o tros de sutt\ atur~tmltonto. Cuando confro nté a D. con sus actttudes suspiCaces, de cxtrano retra1· miento hac ia mí mostró una sorprendente conetcncia de su propia conducta y de cómo estab'a influyendo en \a relación terapeuta-paciente . La interpretación de los mecanismos proyecttvos predonnnantes ( por ejemplo, sus temo res de que yo no estaría interesado en ella. o que sería un crítico duro, cuando era ella la que estaba indirectamente dando ev1dcncta de estas mtsmas tendencias) aumentó su co nciencia de la situación inmediata de la realidad y fuenemcntc redujo la vaguedad de sus comunicac iones. En breve la ausencia de alucinaciones y de lirios, su capacidad para empatizar con criterios sociales o rdinarios respecto a la interacción inmediata paciente-terapeuta, y una respuesta integrada con mejoría temporal de las funciones del yo hacia la interpretación de operaciones defensivas primitivas en la transferencia inicial. todo esto, reconfirmó una sólida conservación de la prueba de realidad . Formulé un diagnóstico de organización límite con rasgos esquizoides, masoq uistas y paranoides predominantes. Recomendé psicoterapia intensiva psicoanalíticamente orientada y discontinuar todos los medicamentos; también sugerí que el inicio de la psicoterapia se realizara en un entorno hos· pi tal ario estructurado hasta el momento en que eUa pudiera controlar su conducta automutilante y suicida. . . E>t~ recomendación fu~ cumplida; D. ..permaneció en el hospital otros S<:>s meses Y lu ego wntmuo en pslcoterapta externa de cuatro sesiones a la semana por c,uatro añ~s. Un seguimiento después de tres años de este trata· mtenlo n.-vrlo un senttm1ento de autonomía en crecimiento; una capacidad en aument? para el estudto y el trabajo (al grado de que había completado ~~ educ~~~~n Y ahora desarrollaba su carrera como artista); el inicio de rda· ~~¡~'; d;t~~O>ex ual~s normales con hombres apropiados, la capacidad de casa Y ograr un senudo de autonomía interna, y desaparición

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IJiagnósrlco dift•renc/al <'11 la adolescellc/a

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compkta d~ las tcndcnrias 11uromutilantcs y sui<· id~s. Este caso il\1stra lS - partit·ularmente esquii.Ofrénit·os. E.: Era una muchacha de 18 años, con una historia de varios episodios de dt•prt~sión grave un dt·terioro gradual en la ('Scucla los últimos pecto al dolor de sus brazos no podría reducirse mediante la prueba de realidad ordma~ta. Por lo tanto, permaneda la cuestión de a qué grado éste era un dehno htpocondr1aco crónico, probablemente indicando - en una paciente q.~e en ese momento no presentó ninguna otra manifestació n de deprcslon grave- la pos1b1hdad de una enfermedad esquizofrénica (o csquizoafectiVa). Se r~comendó h.ospitalil ación a largo pla,.o y un enfoqu<' expresivo cxp1ora tono para clanf1car más este diagnostico diferencial. Bajo el efecto c:~c en~oque del trata~1icnro, la conducta de E. en forma gradual co. n ·0 3 . dcsorgamzarsc mas; con el nempo se hineron manifiestas alu('Ínac.t~n<:s b1en claras Y otros delirios hipocondriacos y paranoidcs; el diagnóstico fmal fue de enfcrm~dad csquiwfrénica crónica.

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(CapUulo 3)

Este caso ilustra \as dificultades diagnóstica~ co; ~:~~~~:esyq~~t:J:se~~ . 1 gía delirante monosmtomanc ' tan una _smtomato 0 . de \a rueba de realidad como parte del rstudio nuevo \a 1mportancta eructa1 Pte como \os esquizofrénicos presentan d. · · Tanto Jos pac1entes 11nll · . d:~~~i~s~~~~· identidad grave y clara predominancia de operaciones def~~s1vas · ·· Es Ja presencia 0 ausencia de prueba de reahdad en un sentl o es· pnn11t1Vas. , · • · L · r stactón de un tricto ¡0 que permite la difcrencia.:ion d1agnosnca. a me u b Id, deliri¿ crónico aislado en una constelación de lo que parece_ser~ na r~ ~ -~: adolescente más 0 menos grave puede obscurecer la orgamzaeton PSJCOtl subyacente.

PATOLOGIA NARCISISTA EN LA ADOLESCENCIA Debiera decirse desde el principio que probablemente sólo son los tipos más graves de personalidad narcisista los que llegan a nosotros par~ tratamiento en la adolescencia. Muchas de las personahdades narcisiStas con un . me¡or funcionamiento vienen a consulta sólo mucho mits adelante en su v1da, en conexión con otros sí momas o cuando el principio del proceso de enve¡ecimicnto amenaza las defensas narcisistas. Algunos adolescentes con per· sonalidad narcisista también consultan por otros síntomas -fracaso en la escuela, por ejemplo, depresión o desviación sexual- pero por lo general estas dificultades tienen que ser más o menos graves para hacer vemr a un paciente adolescente con personalidad narcisista ante un psiquiatra. Por lo tanto, el diagnóstico de patología narcisista en la adolescenCia usualmente indica que la patología es grave. En otra parre (capítulo 11) describo un continuo de gravedad de los ras· gos de personalidad narcisista. Aquí me limitaré a desc.ribir al¡(unos ras¡!OS ca· racterístil"OS de pacientes adolescentes con. .'crsonahdad narCISISta propta. Estos rasgos son primero, un récord escolar contradictorio, con ambición y esfuerzos motivantcs, por una parte y un fracaso casi inexplicable y re· traimoento de otras actividades, por la otra. La explicación yace en la ne· cesidad de los adolescentes de ser los mejores o de devaluar aquellas áreas en las que no pueden triunfar o en las que la meta se lograría sólo con un esfuerlO persistente. Este patrón a menudo se esconde tras una depresión sintomática relacionada con el fracaso en la escuela. Sólo una evaluación cuidadosa revela los rasgos narcisistas predominantes de esa depresión (sen· nm1entos de fracaso y vergüenza por no haber triunfado) y de la devaluación de lo que no llega fácilmente o no trae recompensa inmediata. La dificultad para aceptar ser un "principiante" es característica - aunque no exclusi· va- de los pacientes narcisistas. Otro rasgo fre~~-ente de adolescentes narcisistas es lo que pudiera llamar· se un hedomsmo mocentemenre" encantador, una búsqueda de placer y gozo que a menudo acompaña a una naturaleza accesible, superficialmente amJgable, un npo de actitud de "playboy" adolescente que pudiera ser muy atrayente Tal acmud b' d · .. • com ma a con talento y una gran inteligencia pue· d e ocul~ar la dtf1cultad que estos adolescentes tienen para comprom~terse con cua qUier ob¡euvo en la vida o con relaciones profundas. La calidez su·


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perficial y la simpatía social revelan, con mayor exploración, la probreza tÍpica de las relaciones objetales y la ausencia de intereses de largo alcance en sistemas de valores y metas distintas al auroengrandecimienro. Los parrones de conducta sexual de los adolescentes narcisistas pueden incluir sentimientos de inferioridad (preocupación por un "pene pequeño") e inhibición sexual hacia el otro sexo, combinados con promiscuidad sexual. La diferenciación respecto a t ipos más normales de promiscuidad sexual adolescente requiere un estudio profundo de la naturaleza de cada una de las relaciones sexuales en las que participan, su capacidad para el enamoramien· ro romántico y para una experiencia diferenciada respecto di! su pareja sexual. La combinación de control omnipotente, grandiosidad y devaluación, con violenta rebeldía contra los padres, requiere diferenciación de la pt·rtur· bación emocional adolcscenrc más normal. Un paciente adolescente normal o neurótico -en contraste con el límite y n arcisista- puede también presen· rar violentos conflictos con los padres y una tendencia a criticarlos y deva· lu arlos amargamente, pe ro esto es en general m itigado por la capa(idad de valorar otros aspectos de los p
Con una patología familiar grave (frecuente en todos los trastornos \{mire y personalidades narcisistas) es difkil desenredar la contribución del adolescente de las de los padres y hermanos. En csm conexió n, el uso diag· nóstico de investigación en la fam ilia en los casos d1fícilcs, y In observación de patrones d<· transferencia inicial en la situación ind ivodual del rratamit' nto psicotcrapéutico, se complementan entre sí y pu<\len ser una comr ibunón muy 1mporranre al diagnóstico. ~:1 diagnóstico diferencial de conducta anti· social en estos casos es un aspecto fundamental de la evaluación diagnóstica de pacientes adolescentes narcisistas. Varias t·ombinaciones de \os rasgos narcisistas mencionados puc:d,·n cons· tituir un tipo de patología narcisista adolescente más "adaptativa" v, para· dójicamcnte, más maligna. Un paciente de 17 años de edad. hijo de u'n pode· roso político, combatía el esrilo rradi<·ional, imperativo, de su padre con rabietas crónicas en su casa pero se ident ificaba con lo que él veía como ac· tirud autoritaria de su padre, usando la influencia de éste en d pueblo en que vivían. Inte ntaba aterrorizar a los maesrros en la escuela. a los vendedores y a otros adultos. invocando el poder de su padre para tomar revancha si, y cuando, sus propias demandas no fueran cumplidas. Al mismo tiempo,

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(Capltulo 3)

haciendo uso de la opulencia de sus antecedentes, racionalizaba su búsqueda de placer y su est ilo de vida con el placer _como centro, en un~ forma supe.~ ficial pero inteligente como su tdentlftcacton particular con el a~tlsJstema ; Parad diagnosticador, este tipo de pacte nte hace surgtr la cuesnon de a que grado él presenta una adaptación relativamente no maltgna, a un e nto rno social excepcional. a qué grado los factores _ambien_tales cstan proteg1endo la estructura subyacente de personalidad narc1s1sta mas profunda. Porque la patología narcisista del carácter por lo gene ral se refue rza en algún punto por algunos rasgos narcisist~ "adaptan vos" dentro de _la famt· lia, el proble ma de desenredar la pato\?gta del pac1e_~te de_ \a fam1ha a me· nudo presenta dificultad. Una vez mas. una atcnc10n cu1dadosa sobre la calidad de las relacio nes objctalcs del paciente y de la integración de su supcryó. junto con una evaluación individual y familiar, por lo general da la , . respuesta. . Antes de ofrcc.:r algunas ilustraciones clín icas de estos temas d1agnost1· cos, deberá subrayar-e que la verdadera patología narcisista por lo general se origina en la temprana infancia y no e' una consccut"nna de la cstru,nura y dinámica fami liar ob,..·rvab\cs al prc,c nt e. Por lo taniO, la pr~sun~1on de que la terapia famtliar sola puede resolver la verdadera patolog1a narCts.'sta del adolescente parece ser ahamc nt<· cuC"stionabk. Aun en el caso de pac te ntes con patología familiar m~s ¡(ravc. la o rganll.anón límt t<: verdadera no depende d e la paw lo¡(Ía inmed i.ra de la famtlta y requenrá tratamiento in· dtvtdual a largo plvo. Al mismo tiempo, muchos casos no pueden enfocarse ~~elusiva o mil"iahm~ nt e con tra t~mi•· nt o mdtvtdual porque la psicopatología del adolescente

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azotar el puño sobre la mesa. Sus esfuerzos por intimidar a los psi<¡\t iarras y a las instituciones de tratamiento si no cumpllan sus deseos de proteger a su hija d e la ley. eran quizá más amenazantes c.¡ue el uso impulsivo por parte de ella de la pistola. Otra jovt'n dt· 1 7 años. que se había dedicado a la prostitución de mediotiempo. se confabuló con su madre para discontinuar el tratamiento. Pro· metió a su madre que se "porta ría bien" h asta sal ir del hospital - y del control del C
.

Diagnóstico di{erencra1 en

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la adolescencia

(Capítulo 3)

. . de éxito pero no estaba d is' a altas asp1raC1ones • , b. Al mismo tiempo, ten• e estaba haciendo. Era mas 1en 10 puesto a realizar ningún es~~en~ne~o e~~bían las autoridades de la escuela difícil tener una 1magen de e seg . P te\ oso y retraído, excepto cuando veló como un Joven cau y sus pad res. Se re los ue ¡0 rodeaban. ql vago y reservado, pero esta conhacía demandas amenazantes sobre . conm•go F era caute oso, ., En sus c1tas · ·, h b ' a más "amenazas" de exp 1orac10n ducta cambiaba ,cuando sent~ q~: ~~ :rt~. Cuando, por ejemplo, mencioné 0

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~~hl:ac~~c:~~a~~ct~~~~~ :; pregu!tas que yo que~ía hacerle y que ahora

1 deeb lao~ría ' entirse libre de decirme lo que quisiera sobre el mismo y que creyera a udar a conocerlo mejor, comenzó a hablar libremente pero en :n/forma !n cierto modo superficial, congraciándose y esencialmente sm involucrarse. d. ·' d ¡ dre del pa Mis esfuerzos por explorar la aparente contra ICCIOn . e pa · cieme entre los altos estándares que se fijaba en su traba)o, por una parte, y su tendencia a justificar dondequiera lo que me P,arec1a mamfestaciOnes antisociales de su hijo, llevaron a aumentarla tens10n entre los padre~. La madres acusaba al padre de ceder ante su hiJO, de_no dar suf1c1ente estruc· tura y firmeza, y decía que ella ten fa miedo de su hiJO. . . Fue muy difícil para mf obtener alguna 1magen clara de la v1da soc1al de este joven ; parecía interesado sólo en maneJar un coche deportivo, en las fiestas y en beber. Negó que tomara drogas, pe~o yo ten fa _el presentimiento de que no me decía la verdad. Daba una 1mpres1on superflc1al de te~er m1edo de no ser aceptado, pero yo detecté una nota subyacente de desafio y autoafirmación a lo \argo de toda la evaluación. . ., A causa de \as dificultades para obtener mformac10n completa de parte del paciente y su familia, combiné mi propia evaluación clínica con la de un psiquiatra trabajador so~ial que conocía la estructura total de la familia . Las pruebas psicológicas las aplicó un psicólogo experto. Revelaron grave patología del carácter y ninguna indicación de funcionamiento psicótico. El trabajador social concluyó que el conflicto marital crónico entre los padres también era revelado en su actuación en las discusiones sobre el paciente. Este demandaba mucho de su hijo, pero también, e xtrañame nte, disculpaba su conducta antisocial. El trabajador social sentía que hab ía más robos y chantajes dentro de la casa (y quizá también en otras áreas de la vida del paciente) de lo que indicara nuestra primera impresión. La madre parecía estar de algún modo separada narcisistamente de su hijo y preocupada por ella m1sma, ¡xro con el tiempo adquirió una conciencia más clara de la gravedad de la situación y un sentido de rabia importante respecto a lo que estaba pasando. Mi diagnóstico final fue de personalidad narcisista con rasgos antisociales. Y me preocupaba Ia_comphc•dad de la familia con la patología de f . como un md•cador neganvo Importante para el pronóstico. A causa de los rasgos antisoc~ales, consideré indispe_nsables como parte de los arteglos para el trata· m¡ento, una estructu,ra soc1al y retroalimentación externas. coml~ rccomendactOn . final fue de terapia familiar para la familia nuclear , P ta Y psndl~oterapla Intensiva para F. con un terapeuta d iferente. Tarn· b ~en recome e que el tratamí . ento comenzara con el cambio del pac1ente

Diagnóstico d iferencial en la adolescencia

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a una reside ncia escolar o alguna alternativa equivalente, en vez de vivir en su casa. La familia nunca aceptó esta recome ndación. El paciente obtuvo apoyo de su padre para un largo viaje a otro estado, y dinero para fi nanciar una estancia larga fuera de casa sin importar cualquier otro plan de trabajo o estudio que pudiera tener. El padre tambié n consultó a varios psiquiatras y finalmente llegó a una actitud más " optimista" respecto a su hijo, un deseo de darle oportunidad de " salirse de todo esto" más que hacerle presión para continuar el tratamiento. Un seguimiento de dos años resultó en la siguiente información : F. acababa de regresar a su casa para lograr la ayuda de su padre en los procedimientos legales contra él._ Había participado en una pelea con armas, aparentemente conectada con grupos de traficantes de drogas. la evaluación psiquiátrica en este momento reveló a un joven que parecía mucho más seguro de sí . más menospreciativo y altanero de como yo lo recordaba dos años antes. Ahora transmitía la impresión de que est aba come nzando a lanzarse a una carrera c riminal. La reevalu ación de la calidad de las relaciones objetales y de cualquier evidencia que pudiera indicar que no tenía una personalidad antisocial verdadera (por ejemplo , relacio nes no explotadoras, cualquier manifestación de la naturaleza fuerte me nte inapropiada de su estilo de vida) no tuvo éxito. y yo concluí con el diagnóstico de personalidad antisocial propia. He señalado ( Kernberg, 1975) que en todos los casos de conducta antisocial en la adolescencia. debiera consid erarse un número de factores importantes al formular un diagnóstico d iferencial. ¿Es la etiq ueta de "antisocial" , legal o social, o verdade ramente psiquiátrica? ¿Es e n verdad antisocial el adolescente o deberá aplicarse la etiqueta más propiamente al subgrupo social al que éste se está ajustando? ¿Refleja la conducta a ntisocial una reacción ne uróti,ca típica p or la _dependencia y rebeldía adolescente, o es parte de pa tologia grave del caracter. par!lcularme nte en una personalidad narcisista (el d iagnóstico inicial en este último caso)? Todas las personalidades antisociales tienen organización límite lo cual se aplica a las personalidades narciSIStas. Aunque muchos ¡>acientes con personalidad narcisista no tienen rasgos ant1s~Ciales, la frecuencia de ellos e n estos casos y su significación negat iva pronomca, no pueden deJar de subrayarse.

Trastornos de la personalidad en la vejez

4 Trastornos de la personalidad en la vejez

En su estudio sociológico sobre la vejez, Simone de Beauvoir (1972), apasionadamente acusa a la sociedad por condenar a la gran mayoría de los ancianos a una pobreza extrema, viviendas incómodas y soledad, y luego enumera las posibilidades para la vejez. Estas según su punto de vista, se conceden en la actualidad a sólo un puñado de gente privilegiada. Dice: "Hay sólo una solución, si la vejez no ha de ser una parodia absurda de nuestra vida previa, y ésta es continuar persiguiendo los fines que dan significado a nuestra existencia -dedicación a los individuos, a los gmpos o a las causas, trabajo social, político, intelectual o creativo. A pesar de la opinión contraria de los moralistas, en la vejez debiéramos desear tener todavía pasiones suficientemente fuertes para evitar doblarnos sobre nosotros mismos. La vida de uno tiene valor en tanto que uno le atribuya valor a la vida de otros, por medio del amor, la amistad, la indignación, la compasión. Cuando esto es así, entonces hay todavía razones válidas para la activi· dad o para la palabra. A menudo se aconseja a las personas que se "preparen" para la vejez. Pero si esto nada más se aplica a guardar dinero, a escoger el lugar para el retiro y a descargarse sobre los pasatiempos, no estaremos mucho mejor para ella cuando llegue el día. Es mucho mejor no pensar demasiado en ella sino vivir una vida razonablemente justificada y comprometida, de modo que pueda uno seguir en el mismo camino aun cuando todas las ilusiones se hayan desvanecido y el en· tus1asmo por la vida se haya disipado" (págs. 541-543).

. Para el psiquiatradínico tal estado de cosas requeriría de ciertas precon-

dtcio~es mímmas: pnmero, una ausencia o control suficiente de la enferme-

dad fisica general para proteger al individuo del dolor insoportable; segundo, ~usencia o control sufiCiente d,e Impedtmenros en las habilidades perceptivas, ocomotoras. Y de comumcacwn, como los que se derivan de la enfermedad cerebral orgamca y de la pstc · 1 · . osts; tercero, a capactdad para participar en re1actoncs con otras personas y de que 1 d . . ,1. . . .e m un o extenor importe en todos sus aspecto E lidad q~~ ~~~~u tlm~ capact,dad tmplica que cua lquier trastorno de personacon los factorefr~~~~~=c~~tr:~~nvam~dnte leve. Implica además que, junto Y me tco que rudieran interferir con un

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Óptimo funcionamiento del anciano, la cuestión del trastorno de personalidad surge como un factor importante. Gianturco y Busse (1978) , en una encuesta de problemas psiquiátricos encontrados durante un estudio de larga duración de voluntarios normales que envejecían, señalaron la frecuencia de hipocondriasis como una reacción psiconeurótica en este grupo de edad. Bromley (1978), planteando puntos metodológicos respecto al estudio de cambios de la personalidad en la vida adulta y la vejez, señala el complejo problema de diferenciar la conducta normal adaptativa, de los trastornos generales de la personalidad. Subraya la importancia de evaluar a pacientes geriátricos en términos de disposición individual, situación psicológica actual y temas interaccionales para llegar a categorías diagnósticas. Bergmann (1978), ha estudiado la prevalencia de }a neurosis y de trastornos de personalidad en la vejez y presenta una revisJon crítica de la literatura sobre el tema. Deja la impresión de que, aunque los hechos señalan la existencia de reacciones neuróticas serias respecto a las tensiones por envejecer y al importante sufrimiento de los pacientes ancianos a causa de trastornos de personalidad, no tenemos aún formas de evaluar y diagnosticar estos trastornos que son bastante precisos como para ser útiles. Estoy de acuerdo con Bergmann en que tenemos notablemente poca información respecto al diagnóstico de trastornos de la personalidad en la vejez y, aparte de unos cuantos informes clínicos, muy pocos datos sobre el tratamiento individual. En cuanto que la experiencia clínica de trabajo con pacientes geriátricos indica una importante prevalencia de tras~ornos de personalidad en la edad avanzada, uno no puede eVJtar la tmpreswn d~ que debe haber predisposiciones culturales o profesiOnales que han tnh1b1do ,la investigación empírica de estos temas fundamentales. La ant1gua presuncwn en la literatura psicoanalítica de que el psicoanálisis no ~etería intentarse con pacientes más allá de los 40 años, parece haber perststtdo. La res1stenc1a de los psicoanalistas por explorar psicoterapias psicoanalíticas con personas mayores, deja el campo de las intervenciones psiquiátricas a aquéllos 9ue ~~e tenden aliviar el sufrimiento mediante la medtcma general, rehabllttacwn social y con medios psicofarmacológicos. . . La exploración psicoanalítica de pacientes de 40 ó 50 años tndica que el pronóstico para tratamiento psicoanalítico de algunos trasrornos de la personalidad -la narcisista y la histérica, por ejemplo- mejora con la edad, en tanto que el pronóstico para otros -personalidad infantil ? histe,roide, por ejemplo- es malo. Estas observacwnes s?n tmpreswne~ clín1cas mas que descubrimientos empíricos de la investigacwn y no se aplican a pac1en~es de 60 ó 70 años. De cualquier modo, sí plantean la posiblltdad de que las Intervenciones psicorerapéuticas con algunos trastornos de la personalidad en pactenres mayores merecen explorarse. , . . Además de los prejuicios culturales generales y a .los esp~ctficos de ongen psicoanalítico, está la posible reSIStenCia de los psiqUiatras JOVenes para tratar pacie ntes que por su mera apariencia activan conflictos paternal~s un1versales y amenazan las fronteras ge neracionales ligadas a profundos tabues mfanttles. La exploración clínica de trastornos de la personalidad requiere no s?lo del conocimiento de registros sencillos de rasgos conducrualcs, stno tamb1en profunda experiencia vital. Sólo una sólida experiencia, cnnquec1da con el co-

a personalidad en la vejez Trastornos de l

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,

(Cap {tu lo 4)

, ter hace posible explorar en forma

, . d atolog1a de1carac • . · nacimiento tecmco e P . ngruencia de interacciones mterper. ·d . d las conductas, ¡neo ., · . nsecuc on de importantes tareas realista la ng1 ez e · 1 . .b. . emociOnales en 1a co . . 1 sonales e mh1 !ClOnes ., conocimiento y experiencia permite a tevitales. Sólo la combmaCion de · reas de dificultad en su funciona. los paCientes con a . . { rapeuta con rontar a "l d de cerebro" de sus prop1as rac10na1IZa1 miento, en contrastedcon e Un av~q~iatra joven puede sentir que no tiene la ciones sobre sus ngl eces. par la ers ectiva de un paciente que es 20 ó expe:iencia necesan~ p~ra ~~~~eñala~o e~ otra parte (1980, capítulo 7), en 30 ano~ ma~or que: iia~~s los límites temporales de nuestra identidad del lao e~as s;::~ ~r~e~arpa esta edad, que nos ide~tificam~s con nuestros padres ~ ·ún lo ex erimentamos nosotros cuando eramos JOVenes y ellos de edad ~;dura. Est~ identificación se facilita al repem en nuestra mteracCiones con nuestros hijos, las interacciones pasadas . de nuestros padres con nosotros_ Nuestra recién adquirida habilidad para ¡dcnnf1carnos con ellos como eran en el pasado, mejora nuestra habilidad .~ara 1dcnt•f•carnos con ellos m•smo~ cuando avanzan a la vcjn. La amphaCion de nuestra capandad para 1dcnn ficarnos hacia el futuro enriquece la de idenuficarnos con pactcnres mayo-

1

res.

d Con base en mi experiencia clínica sugiero que este proceso norma1
Trastornos de la personalidad en fa vejez

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a los ojos de los hombres que le interesaban. Debería yo añadir que ella fue uno de mis primeros casos de psicoterapia, que la rraté bajo supervisión los primeros dos años de tratamiento, y que al principio del mismo yo tenía 26 años de edad. El hecho de que yo estuviera pasando por mi entrenamiento psicoanalí t ico y, al mismo t iempo, en análisis personal probó ser muy útil en las etapas d ifíciles del tratamiento. G. había restringido su vida social porque se sentía inferior a otras mujeres. Oscilaba entre periodos en los que se sentía tan poco atractiva que no se atrevía a ir a las reuniones comunitarias religiosas o culturales, y otras \'eces, cuando se sentía mejor respecto a ella misma. Pero cuando se sentía mejor también recordaba dolorosamente su edad y falta de atractivo y se sentía afligida por el pensamiento de que ya no podría ser tomada en cuenta como persona sexual y como pareja sexual potencial. Me sorprendió por su sent ido de humillación no sólo por tener que decirme de sus actividades y fantasías masturbatorias sino por tener tales deseos sexuales, y por masturbarse en sí. Term inó la relación sexual con un hombre, inic iada a mitad del tratamiento, porque temía que él la encontrara disgustante. La acritud prohibitiva de su madre hacia la sexualidad se volvió rema prominente del tratamiento. En la transferencia, ella llegó a atreverse a acusarme de hipocresía: ¿cómo podía yo cuestionar su autodenigración sexual cuando obviamente no podía sentirme atraído por una mujer como ella? Después de mis sentimientos iniciales de culpa porque, verdaderamente, yo no podía imaginar tener una relación sexual con ella, descubrí, en la explorac ión privada de mis propias fanrasí as y motivos, fantasías sexuales subyacentes con mujeres mayores, las que eran obviamente perturbadoras por sus impl icaciones edípicas. Una vez que pude aceptar internamente estas fantasías fu i capaz de explorar, sin sentimientos de culpa. qué era lo que la hacía no atractiva para mí y, presumiblemente, para otros hombres; a saber, los aspectos sutilmente autodegradanres de su propia presentación, incluye ndo descuido físico -en pocas palabras, sus tendencias masoquistas. En sus dos últimos años de psicoterapia, me hice mucho más confrontador de sus clic hés culturales (algunos de los que yo había compartido originalmente) respecto a la conducta apropiada para una mujer de más de 60 años y menos temeroso de explorar con ella su competencia con. y envidia de, las mujeres más jóvenes, asf como sus sentimientos similares hacia los hombres que , según ella, nunca envejedan sino, al contrario que las mujeres, permanecían eternamente atractivos. Surgieron gradualmente profundas fuentes de envidia de los hombres, y pudieron explorarse como codeterminantes de su resistencia a participar en forma activa en asuntos polít icos o sociales, así como de haber abandonado una carrera profesional mucho antes en su vida. Reinició estudios que le permit ieron mejorar su desempeño corno administradora de una organización de asistencia religiosa. y se sintió más libre sobre las relaciones sociales y amistad con los hombres. Con el tiempo estableció una relación sexual con un hombre que había sido su amigo por muchos años, ahora era viudo, y cuyo interés de siempre. ella misma lo había devaluado con anterioridad por razones i nconscicnt em~nte masoquistas.

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Trastornos dt la persoi'Ullidad en la vejez

(Capftulo 4)

. . iores sobre las relaciones amorosas en la He descrtto en trab~JOSl a n)ter, 0 las muJ·eres con personalidad histérica 8 com (1976 capltuo , . , d a ed ad ma ur . • , . tratamiento psicoterapeunco cuando estan l"d d . f ¡¡ tienen un meJOr pronostico para • tanto que aquellas con persona 1 a m ant los 40 que en 1os 20 anos, en ¡ d en , · • malo en dicho punto que durante a a o 1escenresentan un pronostiCO mas . . f p· ¡ d 1 · Kahana (197 9) señaló resultados s1m1larmente avora• . l"d d cla y a a u tez JOVen. bies en psicoterapia psicoanalítica con pac~entes que sufren persona 1 a es obsesivo-compulsiva y masoquista. El pro~osnco cada vez mas sausfactono para la personalidad histérica puede tamb1én cons1derarse un ?echo para la vejez. Berezin y Fern (1967), describen el resultado sat~sfactono en }a psicoterapia de una mujer de 70 años con un trastorno h1stenco del caracter. l:.n contraste, mi experiencia con pacientes que presentan trastornos de persona_h· dad más graves dentro del espectro límite ha sido mucho me~os sansfactona. He discutido ya ( 1977) algunos de los temas ps1coterapeuttCOS y ,de pronóstico que se refieren al narcisismo patológ!co en la vejez en relacwn a un caso informado por Berezin (1977). Tambten he escnto sobre el detenoro que sufren las personalidades narcisistas en la edad madura (1980, capítulo 8). Las personalidades narcisistas experimentan a través de los años un deterioro de su mundo de relaciones objetales interna\ izadas, incluyendo la deva· \uación inconsciente, tanto de su propio pasado (para no sentir envidia del mismo) como de lo que los demás tienen (para no envidiarlos). De aquí que estas personas no dispongan de las gratificaciones normales que vienen de los recuerdos de experiencias pasadas y de los demás a quienes aman. El nacisismo patológico lleva así a un creciente yerraimiento social y a su _~entido i~ terno de vacío. En muchos casos, el Circulo vtctoso de devaluac1on y vac1o se hace insuperable. H. : Un notable historiador con trastorno narcisista de la personalidad grave, perdió todo interés en los asuntos politicos contemporáneos después de su retiro forzoso a la edad de 65 años. Una depresión que en forma gra· dual se profundizaba era claramente secundaria a la dramática devaluación de su principal interés en la vida y a su envidia de aquellos de su familia que, distintamente a él, persistían en sus propios intereses y profesiones. Se volvió intensamente resentido de mí porque yo era más joven que él. Una impar· tante batalla se fraguó en la transferencia, y por varios meses sentí que si el paciente podía vencer su intensa envidia y resentimiento de mí y aceptar mi ayuda para el duelo por su trabajo perdido y las enormes oportunidades profesionales que con él se fueron, él podría también entender mejor cómo su devaluación vindicato ria de sus intereses pasados empobrecía su vida pre-sente. Pero su incapacidad para trabajar su envidia en la transferencia llevó a una ruptura prematura del tratamiento. A pesar de este fracaso particular, otros casos han sugendo que los pactentes q¡¡e tienen alguna necesidad de de· pendencia Y capaCidad para el duelo por oportunidades perdidas a menudo pueden ayudarse. · ' Algun~s pacientes de edad madura, con personalidad narcisista, a pesar de, o qu1za a causa de, el empeoramiento de los síntomas depresivos secun· danos a su. estructura narctststa, · · · · pronosnco ' · . , . tienen un meJor para el trata· mtento ps1coanallt1co del que hubieran tenido a los 20 ó 30 años Si el tra· tamtento de personalidades narcisistas en la vejez puede proporcio-nar rasgos

Trastornos de la per501Uilidad en la ve;ez

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de pronóstico adicionales positivos, o no, parece ser una cuestión extremadamente Importante para la investigación. Melanie Klein , en una de sus últi':"a.o: obras ( 1963, _capitulo 4), ~l tratar de la soledad en la vejez, primero se-nalo el ~alor cruCial para pronostico, del equ1hbrio entre envidia y gratitud. El dtagnostlco y tratamiento apropiados de la patología narcisista del carácter puede tener relevancia Importante para la adaptación a la veiez. Mis experiencias en el tratamiento de personalidad inf~ntiles en la vejez han s1do hm1tadas pero :meresantes. J., una mujer de 68 años, con quejas h1pocondnacas, abuso mulnple de drogas en tranquilizantes menores, y creCiente retra1m1ento social, fue referida por su médico internista para psicote· rap1a, pues él estaba preocupado por su ingestión no controlada de sedantes. Si_bien fue posible reducir la cantidad de medicación y obtener su compromiSO de usar tranquilizantes sólo bajo muy especificas y restringidas circuns· tancias, la pérdida de contactos sociales y de intereses, y el vacío de su vida personal probaron ser casi insuperables. Su esposo se había divorciado de ella 23 años antes, y sus hijos, ahora adultos, mantenían un contacto mínimo con ella. Vivía sola en un pequeño departamento y experimentaba los contacros con otras personas como una invasión de su intimidad. Le gustaba asistir a reuniones comunitarias y grupos rel igiosos, pero, por razones que permanecían obscuras para ella, no podía hacer amistad con nadie, y algunas personas le había dejado claro que quería mantener su distancia. Su estilo de comunicación impulsivo, aniñado y agresivo tendía a alejar a los demás. Sin embarg'?, trataba desesperadamente de aferrarse a las relaciones con personas maprop1adas o que habían indicado su falta de disponibilidad . Estaba intere· sada en salir con hombres, y de vez en vez la invitaban algunos al parecer apropiados. Sin embargo, sus demandas desordenadas y su incapacidad para mteresarse en la vida de otros, después de un rato, parecía alejarlos. Sentía que su actividad masturbatoria era muy satisfactoria y que, a su edad, el sexo con hombres con quienes no se quería relacionar en forma más consistente, era torpe y degradante. La recomendación de actividades y una vida regulada con participación en grupos sin mucha demanda de intimidad, resultó ser la solución óptima para ella. J. se benefició con la psicoterapia de apoyo. Su caso plantea otra cuestión en la investigación, diferentes tipos de trastorno de personalidad y grados diferentes de gravedad del trastorno de la personalidad en la vejez, piden un enfoque de apoyo o uno expresivo. Esta paciente, con una educación universitaria y antecedentes culturales ricos, ten ía notablemente poco interés en los aspectos intelectuales y culturales de su vida comunitaria y dependía para su entretenimiento principalmente del chisme. En término de mi propia reacción de contratransferencia yo estuve preocupado por algú n t iempo sobre si mi sent ido de impotencia y desesperanza al trabajar con ella se derivaba de mi ansiedad por sus proble-mas en realidad o de un pesimismo relacionado con su edad. Sólo en forma gradual me hice conscienre de que estaba frente a las etapas finales de un deterioro de funcio namiento de la personalidad grave l¡lJC se había desarrollado por muchos años. J. ilustra el hecho de que los problemas psicosociales más devastadores en la vejez pueden con frecuencia. relacionarse no sólo con

.... Trastornos de la personalidad en la vejez

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(Cap(tulo 4)

. . . ediaras sino con trastornos de personalidad a nlas circunstanctas soctales mm al caerse los apoyos externos de tiguos que gradualmente se desenmascaran la vi~~ su revisión de la literatura sobre el funcionamiento d e personalidades aranoides esquizoides, e inadecuadas, en la vejeZ, Bcrgmann (1978) •. con· p ' d ·.. e te estos pacientes pueden hacer meJores aJustes cluye que, para OJICam n , , . · de los que se esperarían de su psicopatologta. Sugtere que 1a persona ma· decuada "proporciona un foco 0 centro a ser ayudado por la familia, por los amigos, y a veces por algunos contactos bastante casuales. Muestran agradecimiento, su dependencta y falta de logros les permite encajar en contextos que muchas personas con orgullo y autorrespeto más normales encontrarían de lo más desagradable. Por otro lado, la parte que lucha en las personalidades paranoides hostiles las conserva mtactas, el fracaso no es nunca propio, la mala salud se remediaría sólo si el doctor dtera el tratamiento adecuado, etc. El mundo, en general, tiene que ser asum1d0 en un combate individual; la vida presenta una lucha muy atareada y desviadora contra las fuerzas hostiles y peligrosas de afuera y hay poco tiempo para la desesperación, depresión, temor y ansiedad" (pág. 62). En mi propia experiencia, algunas personalidades paranoides en vejez han podido en verdad mantener una postura d e lucha solitaria en el entorno, pero el grado al que estos pacientes se vuelven físicamente dependientes de los demás y, por lo tanto, expuestos a una intensificació n de sus ansiedades para· noides, es un factor imporrante. Además, en la regresión psicótica, los an· cianos solitarios, con personalidad paranoide pueden desarrollar grados extremos de retraimiento social y descuido físico antes de que les llegue algo de ayuda. K. : Un hombre de 65 años, con una personalidad paranoide, era alcohólico crónico y patológicamP.nte celoso de su esposa. Fue forzado a retirarse en fonna prematura a causa de un colapso en el trabajo, relacionado con alcoholismo y sus interacciones beligerantes con sus superiores. Fue rraído a tratamiento por su esposa a causa de graves conflictos maritales y por su con· tinuo beber. Aunque K. inicialmente estuvo de acuerdo en verme sólo por· que su esposa amenazó con dejarlo, con el tiempo le fue posible entender que yo no era un agente de ella, que si lo veía era en términos de un contraro que lo involucraba a él mismo y a mí. Llevé a cabo una psicoterapia esencial· ~ente de apoyo, según lo que he descrito en otra parte (capftulo 9), confron· tandolo en forma dtscreta ~ero consistente con su conducta arrogante y be!tcosa conmtgo, y relacwnandola una vez que pudo reconocer su falta de propiedad, a lo que había pasado en su trabajo. Su "insight" aumentado llevó a una intensificación de su depresión, a c ulpar~e por haber perd.'do su trabajo, y a un aumento temporal en la bebida. · d e culpa y autodestruc!l·· ·dtscutt d entonces , con el los . . ciclos autod erro!lstas vt a le plantee la cuestton de si él ten(a algo mejor que esperar de la vida que a ogarse en alcohol. Sabiendo de la suposición paranoide de K de que sus co1egas 1o menospreetarí · · , · rapéutico, utilicé su or ullo an st supteran que el estaba en tratamicnro re· trarles a ellos que podfa enfara ayudarlo a controlar la bebida " para demosde vista paranoides y apasio~e~rarsc ~la vtda ~~r su cuenta" . Usé sus puntos a os so re la poltnca y eventos nacionales para

0

!

Trastornos de la personalidad en /Q vejez

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estimularlo a participar más activamente en asuntos políticos locale5. También pude ayudarlo a evitar relaciones personales intensas, a aceptar sus limitaciones en términos de intimidad y a concentrarse en un miembro desea· ble de los grupos de acción polt'tica. Un área en la que nunca pude reducir por complero la naturaleza de sus distorsiones paranoides de la realidad fue la de los celos de su esposa. De hecho, el inte nto de K. de convencerme de que yo era muy joven para saber cómo son en realidad las mujeres, le permitía mantener una acritud de superioridad sobre mí. Al mismo tiempo, sí esruvo de acuerdo en tratar de controlar su conducta hacia ella y ser más tolerante de sus "fallas". El resul· tado final fue una notable disminución del conflicto marital, abstinencia de beber por un periodo de cuando menos tres años (antes de que yo perdiera conracto con él), y un creciente sentido de satisfacción con sus nuevas actividades. Confío en que estos ejemplos hayan ilustrado mis hipóresis de que el pronóstico para los tipos individuales de trastorno de la personalidad, puede variar en diferentes grupos de edad, mejorar significativamente en trastornos de personalidad que funcionan en un nivel neurótico, en conrrasre con aquéllos funcionando en un nivel límite de organización de la personalidad, y que el equilibrio adaptarivo-inadaptado relacionado con rasgos patológicos de la personalidad puede cambiar con las rareas diferenciadoras y el entorno psicosocial en la vejez.

Trastornos de la personalidad

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"No hay ningún postulado que diga que cada traslomo mental •• una entidad discreta con límites precisos (discontinuidad) respecto a otros trastornos ment.ales, asi como a la ausencia de trastorno mental. .. . El enfoque tomado en el DSM·III es aleórico en cuanto a la etiologia o al proceso patoft5iológico excepto por aquellos trastornos para los cuales está bien establecida y por lo tanto incluida en la defm~

5 Problemas en la clasificación de los trastornos de la personalidad

ción del trastorno. Este enfoque puede dec irse que es ~descriptivo ' en cuanto que las oefmi· ciones de los trasto rnos por to genera) consisten en descripciones de los rasgos clínicos de los mismos. Estos rasgos o síntomas se describen desde el nivel más bajo de inferencia necesario para enumerar Jos síntomas característicos del trastorno. .. Para algunos trastornos. . . particularmente Jos Trastornos de la Personalidad, es

necesario un nivel de inferencia mucho m:is alto. Por ejemplo, uno de los criterios para el Trastorno limite de la Personalidad es 'la perturbación de la identidad ma· nifestada por la incertidumbre respecto a diversos temas en relación con la identidad, tales como la autoimagen, identidad sex ual, objetivos a largo plazo, elección de carrera, pautas de amistad , valores y lealtades'" (págs. 6 y 7). En otra parte, la introducción enumera los objetivos del DSM-111, como sigue , •

Clasificar los t rastornos de la personalidad es problemático por _varias razones Una es cuantitativa' ¿cuán intensa debe ser la perturbacwn para que req~iera llamarse un trastorno' Otra es sem~ntica : Una variedad de t~rm1· nos - neurosis del carácter, caracteres ne urotlcos, trastornos del caracter, pe rturbaciones de los rasgos de la personalidad, perturbacw~es ~e los patrones de la personalidad , trastornos de la personalidad (el termmo que se utiliza en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales JI!, DSM-HI)- se han aplicado a los mismos síndromes clínicos. Y detrás de estas diferencias semánticas asoman Importantes puntos conceptuales, clínicos e ideológicos -por ejemplo, el deseo de eliminar el término psiconeurosi.s de un sistema de clasificación , según se declara en la introducción al OSM-111. La selección personal de la termino logía puede así surgir de presunciones teóricas que se refieren a las determinantes de la organización de la personalidad. Por ejemplo, un marco de referencia psicodinámico más que conductista influirá fuertemente en los observadores al ordenar o agrupar los rasgos patológicos d e la personalidad. En la práctica clínica psiquiátrica los términos carácter y p ersonalidad se han usado en forma intercambiable. Para el propósito de esta discusión estoy utilizando el término trastornos de la personalidad para referirme a conste· lac1ones de rasgos del carácter anormales o patológicos, de intensidad sufí· ciente para implicar una perturbacíón significativa en el func iona miento 1ntraps1qu1so, mterpersonal o ambos. Sin considerar los supuestos teó ricos del pstcoanahs!s, los d~tos denvados del mtercambio cercano con los pacientes proporcionan, segun mt punto de vista, la evidencia clínica más fuerte disponible para su uso en conexión con cualquier esfuerzo por clasificar los trast~rnos de la pe~sonalidad. Este punto de vista está teóricamente en armoma con los cnrenos expresados por Spitzer en la introducción al DSM-Jil:

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•

Utilidad clínica para instaurar tratamientos y adoptar decisiones en las diversas situaciones c línicas; ft.abilidad de las categorías diagnósticas. Aceptación por los clíni<:os e investigadores de las diferentes orientaciones te~

•

ricas; utilidad para la formación de los profesionales de las ciencias de la salud . Mantener la compatibilidad con el ICD-9, excepto en aquellos casos en que las diferencias sean insalvables.

•

Evitar la introducción de nueva terminología y de conceptos que rompan con la

•

Establecer un consenso sobre el significado de Jos lérminos diagnósticos utilizados de forma poco o nada apropiada y evitar el uso de términos que ya han perdido su utilidad. La validez de las categorías diagnóstíeas viene dada por su correspondencia por

tradición, excepto en aque llos casos en

•

']Ue

sea estrictamente necesario.

los datos generados por la investigación.

• •

Plasticidad para la descrip.:ión de Jos casos en los trabajos de investigación. Que se pueda conlestar mientras dura la elaboración del DSM·lll, a las críticas formuladas por los clínicos e investigadores (págs. 2 y 3). •

Desde un punto de vista clínico y de invesrigación, es impo rtant e que las constelaciones de rasgos patológicos del carácter descritos en cualquier clasificación de trastornos de la pe rsonalidad verdaderamente correspondan a experiencia clínica bien documentada. Si las implicacio nes terapéuticas y pronósticas de diferentes trastornos de la personalidad se reflej aran en los c riterios usados para diferenciarlas, las d iferencias, si las hu b iera, tendrían mucho más significado. Una clasificació n que respetara las relaciones entre la estructura de la personalidad y la disposición para o tros tipos de psicopa· tología, reforzaría las definiciones descriptivas, sin importar las diferencias teó ricas sobre cómo concep tualizar dichas relaciones. Y en tanto más criterios coincidan para la justificación de cualquier constelación particular de rasgos patológicos del carácter, más razón para incluir ese t ipo de trastorno • lCD-9 es la clasif"tcación actual internacional de las enfermedades, por la Organización Mundial de la Salud.

Tra~~torn08 de la per.!IHIIJIIdad

71J

( C'a pftulfJ JJ

rw de referencia verdaderame nte atc{¡dc: la pcnonah
ba~~~a. en cudalqd~it'f tipol<:gí;e s;~!~:·~gp;;c~~~~~~:~,q~cluC:lo"¡~~:~t~ rna teonco e ¡mens¡oncs • ' . 1 . 1' . os potcnóalcs Cucsuono aun mas scn am c ntc a~ llenarlos .con upos e 1me d. ¡ · da.
lida.
,..gn

de psi<:opatología, y los si~temas de clasif1ca~ión ,más o men,osidlosmc~atlcos q ue no tienen una base amplia en pSiqu~atna clin1ca. Por ulumo, cuestiono el agrupamiento de rasgos patotógic?s d~l carácter con base e.n preconcepcur nes no relacionadas con la ps¡qu¡atfla ch n!Ca, y cJa.s¡f¡cac¡ones en las que hay un fuerte traslapo de diversos tipos de personalidad. En otras palab ra.s, }as categorías individuales o trastornos específicos de la personal~dad dcbenan ser ampliamente representativos y poder d1ferenc1arse entre SI. A contmua· ción exploro la clas_ificación de trastornos de la per,sonahdad en el DS~HII a la luz de estas consideraciones, con particular 1nteres ~n la consiStenCia lnter· na. la relevancia ciínica y la correspondencia con los propios objetivos decla· rados en el DSM·lll. Para comenzar, el DSM·Ill ignora tipos de trastornos de la personalidad importantes y encontrados con frecuencia , en particular, las personalidades histérica y depresivo-masoquista. El DSM·Ill argumenta que el Trastorno Histriónico de la Persona:idad corresponde a la personalidad histérica ( pág. 3 14). punto señalado en otra parte por Spitzer y Williams (1980). Esta equi· va:encia. según mi punto de vista, es un error que refleja un intento po r con· densar el espectro complero de la patología del carácter que va desde la personalidad histérica per se hasta la histeroide ( Easser y Lesser, 1965), infantil ( Kernberg, 1975). o "Zend tipo IV" (Zerzel , 1968). Pasa por alto, así, las contribuciones clínicas importantes que han brindado diferenciaciones clarificadoras de este espectro. El DSM·Ill también supuestamente incluye la per;onalidad depresi,·o·masoquista con los " otros trastornos afectiv.os específicos" , a saber. el Trastorno Ciclotímico o el Trastorno Distímico. El Trastorno Distímico es un término nuevo para la neurosis depresiva. El ~SM·lll. al refenrsc al trastorno ciclotímico y al distímico, declara, " otros ~rrmnos para ~tos _trastornos son Trasror.nos Cic!o tímico y Depresivo de Personal1~ad ( pag. 218). En m¡ opm1on, contundir neurosis depresiva con ~rsona11dad depres1va e ¡gnorAI las características de la personalidad de~t;esiVa ¡>rop1a es un error. Pud1era también argumentarse que el término, ~'¡"'" acuna,do de Trastorno de la Personalidad por Evitación, corresponde (l ~rs¡~ail.:,d depresiva. pero es claro que no es así. Spirzer y Williarns te d k, escn 1 ~el Trastorno de la Personalidad por Evitación como parPe~: lidqude E~ ~M:-11 \Amencan Psvchiarric Associarion 1968) llamó la ·~na a S
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Tra.f tofhtJ.f de la per.Yma/ldad

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pero en la pcr~<:malidad inhn til la~ d i~tor~ir>ne~ intrap<Íquica< e intcrper,o na· le~ de las relacione, con el sf·mi~mo y Jo~ demás, son m uc ho más grave5 y o mnipresentes. La Jit<:rat ura sobre la p ersonal idad hist érica es abundante ( Abraham, 1920; Marmo r , 1953 ; Chodoff y Lyons, 19 58 : Easser y Le,ser , 1965 ; Shapiro, 1965 ; Blinder, 1966 ; F:asscr, 1966 , Laughlin , 1967 ; Zetzel, 1968; Lazare, 1971 ; MacKinnon y Mid_1e ls, 1971 ; Kernberg, 1975 ; Blacker y Tupin , 1977 ; y Kro hn, 1978). Las dos últimas referenc ias subray an los aspectos estructurales más que los psicodinámicos d e la personalidad histé· rica, enriquece su descri pción clfnica y clarifican sus diferentes manifesta· cioncs en hombres y mujeres. Clínicamente, la personalidad histérica (al ser diferenciada de los tipos de personalidad más regresivos con los que se ha confundido en el pasado) surge como poseedora de calidez y labilidad emocional, una naturaleza histriónica pe ro controlada y socialmente adaptativa ; propensión a crisis emocionales ( pero una presencia de profundidad y estabilidad emocional aparte de estas crisis). y la capacidad para interacciones sociales apropiadas con excepción de relaciones objetales específicas q ue tienen implicacio nes sexua· les. En términos más generales. las personalidades histér icas presentan buena fortaleza del yo y muestran conducta infantil , regresiva. sólo en circu nstan· cias que son real o simbólicamente sexuales. Son impulsivas. pero su impul· sividad se restringe a estas interacciones sexuales o a o casionales rabietas emocionales. Son esencialmente extrovertidas, en el sentido de ser vivas (comunicativas. bulliciosas) e im·olucradas con los d emás. Tie nden a la " dependencia aferrada" sólo en las relaciones sexuales, v sus necesidades exhibicionistas y d e dependencia también tienen un compÓnente sexual. Las pe rsonalidades histéricas desean ser amadas, ser el centro de atención y atracción, de nuevo, sólo en circunHancias con implicaciones sexuales. Las mujeres con personalidad hist érica muestran una combinació n de seudohipersexualidad e inhibición sexual. que se retleja en la provocación sexual y frigidez y en in· tercamb10s sexuales que t íp icamente tienen " cualidades de triángulo" (como con hombres mayores o no dispon ib les. rechato de los hombres disponibles) y que satisfacen necesid ades masoquistas. La personalid ad histérica es com· pet itiva con ambos sexos v en el caso de mujeres, típico men te competiúvas con otras muJeres a causa de los hombres. La competit ividad con ho m bres contiene temores implícit os y contli,·tos por una inferioridad respecto a lo s h.ombres. co ns.cicnre o inconscientemente asumid o.t. V 1u ios subt ipos de un tlpo dt." r;rsonalidnd histérica " sumisa" o '\:o mpetitiva" retle.ian fijacio nes c~racterologKas de est os _Patrones masoquistB y competitivos. Lo que surg~ tipKamen te e~ el tratam¡c~to,. do mk la co nduct:l infantil r<'gresiva adqui<-re con c 1andad tu n.:~tJnes defenstvas ('onna los asp~ctos más adu }r,)S de '-"<'mpromiso sexu:tl, en un tlineo combinado co n relaciones cálidas pro fundas con los demÁs, alt ame nt e diferen.-iad!ls. En contraste . la personalid3d infan til (con la que rendía n co nfundirse la perso nalidad histt' ri,·a en el P•ISado ) muc~rra una labilid.1d em<>cional d ifusa. .rel acio n e~ tnc.~~f~rcnci;ldas con los. dt'más slgnifi('nntcs y compromis.os emononalt'S supertu..~Jales. En contraste con la extron'r':\i6n SOl~ ialmente apropiada de la persunalidod histérica. la infantil se sobrcid<'ntifiL·a con lo~ demás y proyecta inreneiones fantll.siosas, no rcnlistas, sobre ellos. Las pcr-

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(Capítulo 5)

. . dT ludes para entender con profundidad a 1 sonalidades infanu\es ne nen tCU Típicamente muestran el síndrome de d , , como a e11os mtsmos. . los emas, ast . leza aniñada pegajosa, de todas sus re 1actodifusión de tdenud ad, Yd1a natgu;~eral de la p~rsonalidad histérica a este resnes contrasta con 1a ma urez pecto. d d pendencia y exhibicionistas están menos sexualizados en Los raslgdosd e fe t .l que en la histérica en el sentido de que la primera : f la persona t a m an t anhela una dependencia aniñada en sí mas que como u;a d e ens; contra 1 compromisos sexuales más maduros. La personahdad m antt cru a e ma·adamente utiliza conducta sexuahzada para expresar necestdades exhtpropt . h .b. . l bicionistas. Esta personalidad tiende a poseer menos m t tcwnes sexua es y es promiscua con más frecuencia que la histérica. ~ay menos. rasgos represivos en la vida sexual de la personahdad tnfanul y mas dtsoctauvos generalt?.ados, como la alternancia de fantasías y compromisos sexuales contradtctonos (expresados en una conducta sexual infantil polimorfa). En la patología de las relaciones interpersonales, hay menos diferenciación de relaciones objeta· les especificadas en la personalidad infantil que en la histérica, y el grado de perturbación en cualquier relación interpersonal particular es proporcional a la intensidad del compromiso o intimidad con la otra persona. Esta diferenciación de las personalidades histérica e infantil tiene implicaciones terapéuticas y por lo tanto, de pronóstico. Corresponde a una larga historia de observaciones descriptivas y psicodinámicas así como a observaciones hechas fuera de su marco de referencia p>icoanalítico. La descripción del Trastorno Histriónico de la Personalidad en el DSM-111 muy claramente se relaciona con la personalidad infantil y no con la histérica. Por ejemplo, los pacientes histriónicos se describen como aquéllos que se aburren con rapidez con las rutinas normales, parecen superficiales y carentes de autenuctdad y presentan amenazas manipuladoras de suicidio, sentimientos de despersonalización, y, dur~nte un estrés extremo, síntomas psicóticos pasa¡eros de gravedad y duracton no suftctentes para requerir un diagnóstico adicional (DSM-111, págs. 313- 14). Para comphcar más las cosas, el DSM-111 describe el Trastorno Límite de ~ Perso_naii?ad como el que presenta síntomas similares a los de la Personahdad H1stnomca. Ambas se describen como impulsivas o impredecibles, con patrones de relac1ones mterpersonales mtensas e inestables, mostrando ira mtensa e maproptada, o fal_ta de control de la ira e inestabilidad afectiva propensa a dem~stractones e !~teneos suicidas, y con esfuerzos incesantes por atraer atencton y reaftrmacton. En tanto que el DSM-111 1' · d : cnbe el Trast L' · d exp ICttamente es omo . tmtte e 1a Personalidad como el que presenta una perb ., ~r r~~~na de 1~enttdad, l~s características de la Personalidad Histriónica en se ~escri~e~gc~m:eme lo mdtcan. y ambos trastornos, Histriónico y Límite, El d . ' . propensos a desarrollar cptsodios psicóticos breves tagnosttco de Trastorno H. ·' · d · tanto equívoco corres d. d JStnomco e la Personalidad es, por lo . . · • pon ten o al polo m' · d · é· nco-mfanril Con toda · · . . as regresivo el espectro h1st . · JUStiCia sm embargo d b M1 (Amencan • e lera senalarse que el DS Psvchiatric A5 · ' . sonalidad histérica en su ~%at~on, 19 52 ) había olvidado también a la percnronccs, la esperanza de f p ' Y que el DSM-11 la " redescubrió" . Queda, personalidad alta meme prevulturos redescubrimientos de este trastorno de la a ec1ente.


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. Otra ausencia prominente del DSM-111 es el trastorno depresivb-masoqutsta de la personalidad, citado con mas frecuencia como "personalidad masoquista" o, en literatura psicoanalítica, como " masoquista moral " . La personalidad depresiva la mencionó Kraepelin (1904), Tramer (19 31 ), y Schneider (1950) y describió Fenichel (1945b) y Laughlin (1967). Más descripciones clínicas las proporcionaron Gross (1974} y Kernberg (1975). Antes de proseguir, sin embargo, debiera señalarse que las descripciones clínicas a las que se llega mediante la exploración psicoanalítica, con sus características eminentemente fenomenológicas, deben diferenciarse de las teorías etiológica, psicopatológica y psicodinámica del psicoanálisis. Desechar los síndromes clínicos predominantes porque fueron descubiertos, estudiados y descritos por psicoanalistas, no es una expresión de objetividad "ateórica" sino que puede revelar un prejuicio teórico contra el psicoanálisis. Frances y Cooper (1981), en una crítica relacionada sobre la separación artificial de los criterios descriptivo y dinámico en el DSM-111, declaran : "Algunas observaciones clínicas sobre el ' inconsciente dinámico' no son más inferencialcs que las observaciones consideradas descriptivas en el DSM-111. .. . La tendencia del DSM-111 a excluir las observaciones derivadas de un marco de referencia dinámico parece arbitraria e innecesariamente limitante" (pág. 1199). Los pacientes con trastornos depresivo-masoquistas de la personalidad por lo general funcionan bastante bien, típicamente dentro del espectro de patología del carácter de "alto nivel" (en mi opinión, una organización de personalidad neurótica más que límite). Tienen una identidad del yo bien integrada, muestran manifestaciones no específicas de fortaleza del yo (buena tolerancia a la ansiedad y control de impulsos), y tienen una conciencia moral excesivamente cargada de culpa pero bien integrada. Son capaces de establecer relaciones objetales en profundo, bien diferenciadas. Siguiendo la descripción de Laughlin (1967), pueden desglosarse los rasgos de carácter del trastorno depresivo-masoquista de la personalidad en tres categorías: (1) rasgos que reflejan un funcionamiento excesivamente severo del superyó; (2} otros que reflejan una sobredependencia del apoyo, amor y aceptación de los demás, y (3 ) los que reflejan dificultades en la expresión de la agresión. De muchos modos, las tres categorías tienen el " metabolismo" imperfecto de las necesidades de dependencia como punto predominante. Estos pacientes se sienten culpables a causa de una intensa ambivalencia hacia los objetos amados y necesarios, y se frustran con facilidad si sus anhelos de dependencia no se gratifican. Los rasgos conspicuos del "superyó" de la personalidad depresivo-masoquista se reflejan en una tendencia a ser muy serios, responsables, y preocupados por el desempeño del trabajo y las responsabilidades. Hay un aspecto sombrío en todo esto, una sobreescrupulosidad. Estos pacientes por lo general no tienen mucho sentido del humor pero son sumamente confiables y seguros. La exploración psicológica revela su inclinación a juzgarse a sí mismos duramente y fijarse estándares muy altos. Estas personas por lo general considerad as, discretas y que demuestran interés, pueden también ser muy duras en su juicio de los demás. Bajo ciertas circunstancias, la crueldad de su superyó puede dirigirse hacia otros bajo la forma de " indignación justifica-


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(Capitulo 5) Trastornos de la personalidad

_ C do estos pacientes no cumplen con sus proda" (ver Schne1der, 1950). uan . s muesrran las manifestaciones clínipios estándares altos y sus expectaova ' cas de la depresión. . ' t·mas el traba)·O duro y el éxito externo pueden BaJO crrcunstanCias op ' • ¡- d rualmente dar a estos pacientes el sentido de haber cump ' ~ con sus cven 11 . y la vida ser más . fácil para ellos en anos postedeberes v responsa b.l.dades riores. Pero si intentan lo imposible , se depnmen gradualmente_ con e 1 transcurrir de la vida. Estos son los masoquistas morales que mconsc1entemente se colocan en circunstancias que inducirán sufnm1ento o que lo expenrnentan como el precio de cualquier gozo que puedan perm;nrse. . . , . Otros más de los masoquistas morales estan mas cercanos psicodmamicamenu: del trastorno histérico de la personalidad, particularmente m u)eres con rasgos depresivo-masoquistas del carácter y severas prohibiciones inconscientes conrra la libertad y d goce sexual. Pueden tolerar una expenenc1a sexual satisfactoria sólo cuando se realice bajo condiciones de sutnm1ento objetivo o simbólico. Los pacientes caracterizados por el trastorno depresivo-masoquista de lll personalidad. también muestran una vulnerabilidad anormal a la decepción por parte de los demás. especialmente la pérdida del amor o del interés, y pueden hacer lo imposible con tal de obtener simpatía. amor y afirmación. En contraste con las personalidades narcisistas. que so n sobredependientes de lll admiració n externa sin responder internamente con amor y gratitud para aquellos que los aman y admiran, la personalidad depresivo-masoquista es t ípicamente capaz de responder profundamente con amor, ser a!'fadecida. Sin ~mbargo. estos pacientes se hacen inconscientemente aferrados y demandantes y pueden dt~ sarrollar un grado anormal de conformidad con la otra persona. junto con un aumento gradual de las demandas implicadas en su excl'Siva dependencia del orro. Si la patología dd otro se ajusta, el resultado pue.ie ser una relació n muy satisfactoria en el amor y el matrimonio. El m"'nos afortunado de t~stos pacientes muestra una sensibilidad excesiv<. a la pérdida del -~mor , un sentido inconsciente de ser rechazado y maltratado como una reacCion a otensas relanvamcnre mt•nores, y la tendencia a desqui· tarse d"' esta conducta percibida de los demás, in ten tan do hacer que los otros Sic~~an_ culpa o con una conducta de rechazo por su propia parte. Su actitud d~ ecomo pudtste hacerme esto a mf? ., puede causar que los otros lo recha· cc:n devrras, iniciando . así un circulo vicioso que puede en forma eventual a~c nal.ir aun las relac¡onrs pt·rsonalcs profundas. Este sentido subjetivo de los pancnres resp~cto a ser rechal ado, así _como las frustraciones y pérdidas reales ttenden a llevarlos a la depresión cl,' n1ca A trave' s d 1 • ñar · . : · e os anos, como se· _ Laughhn _( 1967), la conc.cnna de su enorme necesidad de los demás d ~< 1¡gro de abr Igar esperanza~ muy grandes y luego frustrarse pueden produlr una reacc• 6 n sc-cundana de ret ., ' . ' sonalcs. raimiento Cinico de las relaciones int erpcr·

°

El "metabolismo" imperfecto de 1 •, maso_quista se muestra ~n 1 t d . a agrcgac10n en el trastorno depresivo' a en cnCia de esto .· . . · cond1ctoncs que normalmcnt. . , . • s pacientes a dcpnm1rse 1JaJO . < Pro<1unnan Ira o '- ·, L · · por c-~ta Ira (refot~. ando la cul >a sen . . . rauJa. a culpa mconsCic ntc ag_r_csJon hacia los OUJ.ctos an 1 . . ~Ida Inconsca:nrcmcmc a causa de la . wrosos mas rcmp , ·) . 1a,· ,onc~ Intl:rpcrsonalcs. Tienen , ·_. , ranos _puede complicar sus re· propcnsJon a cxpcnmcntar ciclos c:n los que

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expresan ira hacia quienes atacan "con derecho" o por quienes se sicnt 1 rechazados, lu ego se deprimen, se disculpan en exceso, se vuelven sumisos Y complacientes, hasra que la ira secundario por la conformidad o sumisión se convierte en el próximo ataque de rabia. El punto de vista psicoanalític·J tradicional de que los pacientes deprimidos dirigen la ira contra ellos mismos más que contra otros, parece típicamente ilustrado por estos casos. La literatura psicoanalítica inicial solía incluir estas personalidades comr, subcategorías del carácter "oral" en un intento por clasificar la patología con base en "puntos de fijación libidinal". En este esquema el carácter histérico correspondía a fijaciones genitales, el obsesivo-compulsivo a fijaciones anales sádicas y el oral a fijaciones de dependencia oral. Esta clasificación primera fracasó por muchas razones. Clínicamente, sin embargo, el trastorno histérico de la personalidad. el obsesivo-compulsivo y el depresivo-masoquista son tipos de patología del carácter que reflejan un alto nivel de organización de la personalidad. una buena diferenciación de la estructura intrapsíquica tripartita, sólida identidad del yo, y predominancia de operaciones defensivas que se centran en la represión. Estos pacientes pueden estar sufriendo fuertemente por su patología del carácter y, sin embargo, tener un muy buen pronóstico para el tratamiento psicoanalítico. El hecho de que dos de estas tres categorías se hayan omitido en la clasificación de trastornos de la personalidad del DSM-111 parece u na seria deficiencia. El Trastorno de la Personalidad por Evitación en el DSM-Ill parece relacionarse de alguna manera con la personalidad depresiva , pero esto no es, al parecer, lo que entienden Spitzer y Wil!iams (1980), quienes señalan que la "distinción entre las categorías del DSM-111 de Trastornos Esquiwide y de la Personalidad por Evitación se basa en si hay o no, un defecto en la motivación y capacidad para involucrarse emocionalmente (Millon). Se espera que esta distinción descriptiva tenga implicaciones terapéuticas y pronósticas" (pág. 1065). Millon, uno de los miembros del Task Force on Nom<:nclature and Statistics responsable del DSM-11 1 y del Advisory Committee on Pcrsonality Disordcrs, desarrolló su propio sistema teórico para clasificar trastornos de la personalidad basado en una combinación de patrones de adaptación aprendidos. Estos "pueden verse como formas complejas de conducta instrumental, o sea, formas d<: lograr reforzamienro positivo y de evitar rcfort.amientos negativos" (Millon, 1981, pág. 59). El siguiente cuadro resume la correspondencia entre la clasificación de M•llon y el DSM-111. M ilion

DSM-111

Patrón pasivo-dependiente Patrón activo-dcpcndicnlc

Trastorno Dependiente Trastorno llistrión:co

Patrón pusivo-indcpendicnte Patrón activo-indcpcndicnlc

Trastorno Narcisista Trastorno Anlisodul

Patrón pasivo-amhivalcnle Patrón ar.:tivo·ambivulente

Trn!ltorno Compulsivo Trastorno Posivo· Atircsivo

Pa trón pu•ivo-retrnído Patrón activo-retruíd•'

Trastorno de la Personalidad por Evitación

Trnstorno f.squi1oide

76

Trastornos de /a personalidad

( Capftu/o 51

. • ·05 de autorreportes para diagnóst' Millon también delsarrolló dos ¡mnvuelt~:~ll .dínico de Millon, y el inven~alrctuo t ·.ado e mventano compu anzl. d ,1 1 d de Milion Su reciente texto (1 981 ), proporciona conductua e a sa u • · · b ¡ 1 · 't" ·' . . d .d .d punros de vtsta so re a e as1 ICaCion, y docu¡\ustrae~oncs eta11a as e sus .. · d 1 DSM menta la influencia que él ha tenido en e~ 1as~ Force e ·lll , al grado de que cuando menos 2 de las 11 catt-gonas de.: trastorn.os de 1~ pers~nahdad en el DSM·lll (el Trasrorno de la Personalidad por Dependencia y el 1 rastorno de la Personalidad por Evitación) se relaCionan directamente. con su pensamiento. La calidad académica del análisis de M11lon, la d1mens1Ón histórica de las clasificaciones de patología del carácter y de la personalidad que él esbon, y la consistencia interna de su sistema personal de clasificación deberían ser de gran interés para todos aquéllos que batallan con estos temas. Al mismo tiempo, el hecho de que la terminología de Millon, derivada de un sistema teórico tan personal no ligado en forma directa con la experiencia clínica psiquiátrica ordinaria, hubiera influido tan fuertemente en esta sección del DSM-111, suscita cuestionamiento respecto a la naturaleza ateórica asumida de la clasificación propuesta, y a las metas explícitas de desa· rrollar una terminología aceptable por los clínicos e investigadores de diversas orientaciones teóricas, y evitar la introducción de nueva terminología y conceptos que rompen con la tradición, excepto cuando claramente sea n~.cesano. La fran~ueza de la descripción de Millon sobre su compleja rela· c1ony su mfluenc1a en el Task Force del DSM-111, habla por él, si no por la secc1on de trastornos de la personalidad. El Trastorno de la Personalidad por Evitación se describe en el DSM·III co.mo el que presenta . una hipersensibilidad al rechazo, humillación o ver· guenza, Y una tendencia a mterpretar sucesos innocuos como ridículos. Estas caractenst1cas no corresponde . de la personalidad tanto . . n a rasgos depres1vos como a los trastornos narciSista .d . . ., se describe como no d' : paranOI e. La personalidad por evttacwn tías excepcionalmentelsfpuesta ad acer relaciones a no ser que se le den garan· uertes e una ace ·' •· l'd d depresivo-masoquista en . ptac1on no en ttca. La persona 1 a · b'l' , contraste nene dad personal y el sentimient d ' . un enorme senndo de responsa 11· encontrarse y relacionarse e~ ~ qu~ tlc~e que hacer esfuerzos máximos para laciones superficiales mu bn os emas, lo que se refleja socialmente en re· ., • tenslon y constantes dudY duenas con los o t ros, a1 costo de un gran estres, as e que merezca el amor y la amistad de ,los de· más.

En el D,SM-Ill el Trastorno d l p . . e a ersonahdad por Evitación se deswbe como retra1do socialmente e d eseo d e compromiso · social ' omo 1a pers · . excepto por un 1 ad csqUizo¡de . ona¡·d personalidad depresiva no pry un pamcular estado de alerta a la crítica. La most ra dos por la personalidad esenta ·.retr.almlento . social del tipo y gravedad que. las personalidades csquizoi~!qu¡zoldc. Más aún, puede cuestionarse. el social y no sean sensibles a la crít~ ..no presenten un deseo por comprollllso sonahdades csqu1zo1des re 1 ca, el Intercambio . 1, . . n pcr'llucho más .·. ve a que éstas ., l 1n1co mtcnso co, ..

~e ~:~c~~PP~f~~n~~~!c,•¡~s~:~~n~~~c~~i~~~ta·,:,,·;~c~~n~~'¡t~~~~i~~~/n:r•.f:~¿~'id~

. · · , .ua qu1cra q . P<'rsonal'd· d . . ' brcce Clone el concepto de Tra. ue sta el significad . ' ·' . csqulzoldc cmpo r· 0 0 utilidad clínica que propo storno de la p. . . rnO crsonahdad . . .' Por Evttacwn, el trasto

Trastornos

de la pusonalidad

77

depresivo-mamquista de la personalidad definitivamente hace falta en el DSM-111 . El llamado Trastorno Distímico -depresión neurótica o neurosis depresiva, diríamos- no corresponde a la personalidad depresivo-masoquista smo a un complejo sintomático que puede activarse por la descompensación de otros trastornos de la personalidad, como, típicamente, la personalidad narc1s1sta. O el Trastorno Distímico podría ser sólo una expresión directa de conflicto intrapsíquico inconsciente no estructurado en una patología del carácter. Otros trastornos de la personalidad también hacen falta en el DSM· IIl. Por ejemplo, la "personalidad como si", la "personalidad sadomasoquista", y la "personalidad hipomaniaca" hacen falta, y la Personalidad Inadecuada del DSM·I y DSM·II también se ha retirado de circulación. Pudiera argumentarse que se omitieron porque su base descriptiva es muy estrecha, que están ínrimamente ligadas al psicoanálisis como sistema teórico o a que su frecuencia clínica es baja. Yo creo que, aunque la " personalidad inadecuada" rara vez se presentaba, correspondía a una constelación clínica existente. Por otra parte, los 11 trastornos de la personalidad seleccionados para discusión en el DSM-111 incluyen cuando menos 3 recién llegados de nivel cuestionable: la Personalidad Evasiva mencionada; la Personalidad Depen· diente, otra aparente contribución de M ilion y la Personalidad Esquizotípica, He planteado ya varias cuestiones respecto a la Personalidad Evasiva, aquí añadiría sólo que encontré problemáticas las ilustraciones clínicas de los tes tipos en el Case Book del DSM·lll (American Psychiatric Association, 1981). El caso del " tenedor de libros" (pág. 59) ilustración del Trastorno de la Personalidad por Eviración, se presenta en una descripción de dos párrafos que yo encontraría altamente inadecuada para cualquier diagnóstico de la personalidad. El caso de la " hermana triste" (pág. 17 5) es sobre una mujer solitaria que ha tenido un temor extremo de los hombres y corta las relaciones potenciales con ellos porque teme que evenrualmente la rechaza· rán; apoya las buenas causas, es competente y responsable en su trabajo co· mo asistente de un maestro, y tiene como únicos contactos a una hermana y a un amigo cercano de su época de escuela. Con base en esta descripción re· sumida, podríamos pensar en la posibilidad de un trastorno esquizoide o, con más exploración, quizá rasgos histéricos importantes. De cualquier modo, hay poca evidencia de su deseo de afecto y aceptación "con aprobación incondicional", lo que es supuestamente central en la Personalil:lad Evasiva. Los casos de Trastornos de la Personalidad por Dependencia en el Case Book del DSM-111, de inmediato suscitan la cuestión de la relación entre este trastorno y el Trastorno Pasivo-Agresivo. Este último es una categoría que primero surgió en el DSM-1 y ha sobrevivido en el DSM·Il y DSM·lll. Las des· cripcioncs originales (Whitman y cols. , 1954; Rabkin, 1965; Small y .cols., 1970) dieron una base en cierto modo estrecha pero en forma dcscnpuva clara y clínicamente relevante; y esta categorla ha sido un dispensario diag· nóstico útil para trastornos que no caen con fac1hdad en nmgun~ orra cate· goría importante. Es una buena 1lustrac1Ón de una catcgorla cllnJcamente útil y relativam('ntc ateórica. . . En e1 DSM·Ill, el Trastorno de la Personalidad por Dependencia resurgiÓ con una independencia reciente. El manual no hace referenCia a los proble·

Tras tomos d

e [ll pt•r.IOIIO!idlld

( C'apftulo 5)

Trastornos de liJ personalidad

. 1 'f ' · ·é distin~tllf esta e as1 ICR e la Personahdad pag. · · ··J ·) haóa su esposa; a panentc e a san· . 1, . (V no reconoc~ as .' . 1 .. , 4i) que romp 1o con su novta porque a temen te m1p ¡otas . .,... es más gruesa que el agua \pdag tica como dt•pendicntc en tanto que baba se le ¡agnos . h . .,. . , 1 d · una conducta pasivo-agreSIVa aCia su mamadre de el a esapro 0 muestra clarAmente, sm cmbarg ·d T aswrno de la Personalidad por Depcn. .1 . , del otro caso e r drc. La 1 ustrac1on ' ,. · d 0 .. un homosesual que res1ente su papel dencia (pág. 73), el del mangonea e;o se le dificulta con seguir erecciones excesivamente pasiVo con su amigo p trastorno de personalidad mucho . d 0 tros hombres parece presentar un co!' . d 1· de hacerse caber bajo la etiqueta Trastorno e la mas comple¡o e Deoque¡ue . Aunque en este caso el diagnóstico fue sólo p~~onahdad por pen encla. d. ' 1 .. rovisional", la raz6n fue que "la conducta dep;n 1ente esta e aramente p~esente en su relación accual . pero hay informac1on madecuada ?,ara determinar si esto es característico de su func1onam1ento a largo pl~zo - En Nras palabras. la naturaleza provisional del diagnóstico no se de~1vo de las d~stor· siones y complejidad de su vida sexual. El paciente, a propos1to, tamlnen re· cibió el diagnóstico de Excitación Sexual lnh1b1da, pero su homosexualidad no se mencionó en el diagnóstico. Podemos asumi r, por lo tanto , que este paciente estaba a gusto con su homosexualidad. , . El Trastorno Esquizotípico de la Personalidad presenta problemas eh m· cos y te6ricos importantes. Spitzer y Williams (1980. pág. 1065) declaran : "Los criterios para el Trastorno Esquizotípico de la Personalidad, se desarrollaron para identificar individuos descritos con Esquizofrenia Límite (Sp1tzer y cols.). Hay evidencia de que la Esquizofrenia Cr6nica es más común entre miembros de la familia de individuos descritos con Esquizofrenia Límite, que en~re la pobla~ión general (Rosenthal y Kety)". Aquí hay un claro prejuicoo teonco; se creo una categor(a que encajaría en un concepto del espectro de la e~qu1zofrema basado en la investigación de rasgos genéticos en la esqUizofrema.

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La evidencia para el concepto de un espectro de la esquizofrenia es muy

c~~vmcenre, pero deb1erarenerse en mente que algunos de los parientes boo-

loglcos de paciente.~ esquozofrémcos que presentan lo que Hoch y Polann (1} 949~; ll~?'aron fesqU!zofrema seudoneur6 tica" y otros "esquizofrenia 1m1te o esqu1zo rcnia ambulato · " d ' 1' ·cas o más leves de enfermedad es uiz _rue e~ sufrir versiones sube •01 la personalidad. De hecho toda ql ren¡ca, mas que de un trastorno de . -, d e trastornos límite ' se a · 1lteratura cont emporanea ' gacmn . , so b re ¡a _invesn· " . 0 quizofrenia límite" existe y el ng~no ~n un esfuerzo por clarificar st la es 0 en (a) p,acientes con estructur!r~ } que uno puede diferenciar este gruP? pica", "latente" "simple" 0 " .de personahdad psicÓtl·ca" o formas "atl)' . ' res¡ ual" d (b personahdades límite propias qu d f e_ enfermedad esquizofrénica, Y epidemiológicos 1·nclu e de lnlt!Vamente no son psicóricas. ¡_,os reswd1os . . ' yen o e . b ogocos de m¡etos esquizofrénicos, ui ,ntrev1stas clínicas de parientes. 1 c1a d1scrommatona sutil que cont q ~a no proporcionen la clase de ev1den estana a est con as preguntas, en contraste

7,'

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participación diagnóstica y terapéutica intensivas a largo plazo con poblaciones de pacientes, o la investigación empírica dirig1da por Grinkcr y cols. (\968), Gundcrson (1982), Perry y Klcrman (1980), Kroll y cols. (1981). y otros. En el Case Boolc del DSM-111. la "clarividente" (pág. 95), diagnosticada con1o Trastorno Esquit.odpico presenta dcspcrsonahzación, desreatizac}ón, pensamiento mágico, ideas de referencia (que no fueron confrontadas r~s pccto a su calidad delirante), lenguaje extraño, suspicacia y prueba de rea· lidad evaluada sólo al grado de determinar que no tenía alucinaciones o delirios. No tenemos forma de saber si sus ideas de referencia y su suspicacia se exploraron en forma apropiada. El comentar ~o del libro de ca.sos dice: '' El clínico podría preocuparse por lo que parec1o un ep1soico de la Personalidad col!'o intermediario entre el Trastorno Esqu1zofremco y el Trastorno Esqu1zo1de de la Personalidad refleja una aproximación sofisticada a la interrelación de los diversos sectores de diagnóstico, la delimitación de un área obscura que hga los trastornos de la personalidad con las psicosis. Encontramos, sin embargo, que los trasrornos de personalidad correspondientes en, el lado afectivo se han clasificado ahora entre los Trastornos Afectivos. Aso, como ya mencoonamos el Trastorno Ciclotímico (correspondiente a la Personalidad Ciclotímica' en el DSM-11) se clasifica junto con el Trastorno DistÍm1co o NeurosiS


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(Capitulo 5) Trastornos de la personalidad

· d d los Trastornos Afectivos. Aquí el problema mencionado Depres1va entro e . . . . . al discutir la p ersonalidad depres1va se complica. Si concebimos a los trastornos de la personahdad en ~na secuen~¡a de gravedad desde la personalidad depresiva hasta la h1pomamaca Y la Ciclotímica, con un .área en la que los trastornos afectivos y los de la personalidad se traslapan, todo el espectro afectivo de trastornos de la personahd a~ pcrmaneceda unido, como sucede con los trastornos esqu1W1de y esqu¡zonp¡co. F.\ DSM·\11 , sin embargo, restringe inconsistentementc la esqui1.ofrenia y amplía los trastornos afectivos. Frances ( 1980), h a llamado la atención a una inconsistencia similar en el manejo de trastornos del espectro en el DSM-111. Esta inconsistencia se extiende por igual a una tercera dimensión, quizá aún más importante que la relación de los trastornos de la personalidad con la esquizofrenia y los trastornos afectivos, a saber, la relación de los trastornos de la personalidad con las neurosis sintomáticas o psiconcurosis. Ya que las neurosis se han dispersado a través del DSM-111, la relación entre reacciones depresivas y trastornos de la p ersonalidad se corta, y la relación entre la personalidad histérica y la histeria de conversión y trastornos disociativos ha desaparecido. La histeria de conversión se ha dividido en Trastorno de So· mati1.aci6n (cuando una mujer tiene más de 14 síntomas o un hombre más de 12) y Trastorno de Conversión (14 o menos síntomas en mujeres , 12 o menos síntomas en hombres). La Personalidad Obsesivo-Compulsiva del DSM-11 se ha rebauti?.ado Trastorno Compulsivo de la Personalidad " para evitar confusión con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo" . Esta disociación artificial de los trastornos de la personalidad, de las neurosis sintomáticas y el volver a bautizar y reacomodar las neurosis sin· tomáticas a través del DSM-111 , aumenta más que reducir los problemas de la relación entre trastornos de la personalidad y psicopatología en general. Además, diversos trastornos de la persona \id ad se han colocado fuera del sector de la personalidad, como el ya mencionado Trastorno Ciclotímico, los Trastornos del Control de los Impulsos No Clasificados en Otros Apar· tados, que mcluyen la personalidad explosiva (bajo el nombre de Trastorno Explosivo Intermitente), y varios trastornos de la personalidad impulsiva (baJo el encabezado de Juego Patológico, Cleptomanía y Piromanía), aña· d1dos al Trastorno del Control de los Impulsos Atípicos. En el d1agnóstico de trastornos límite de la personalidad, el Task Force d~\ DSM-_111 se _enfrentó con, l~ terminología a veces idiosincrásica usada por chmc?s·. mvesngadores y teonc?s y con sus diversas ideas sobre lo que este d1agnosnco exactamente mclu1a. Por ejemplo, Gunderson (1977 1982; Gunderson · ' 1' . d y Smger• 197 . 5 ·• Gund erson Y co1s., 19 81 ) cons1dera el trastorno ~mlte de 1a pe~onahdad como una enridad diagnóstica estrecha estricta· ce~~atea le 1lmdltfa ad, con características clínicas que corresponden' muy de as e m1 as en el DSM-111 · d la personalidad infant'l 0 . Y, aproxima amente correspondientes a 1 nos referimos antes ~ a os tipOs mas graves de personalidad infantil a que amplio de los tras.tor~~~nl~raste, Gnnker (1975), presenta un espectro muy Searles (1978) Giovacch' . mtte, al Igual que Rosenfeld (1979a, 1979b) 1 979 Stone (1980) Kemberg T, ~~ ), b~asters~n (1980) y Rinsley (1980) . sición intermedia que co 'd ' tam len cap1tulos 1 y 2) adoptan una po· ns¡ era que la organización límite de la persona·

y

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lidad d 1agnosnc~ . ' · ps1coestructural · . .es una .entidad . en la que convergen predisf0SICIOn,es .~e néncas Y ps1codmamtcas y d}sposiciones de temperamento. Para ~nes practtcos, hubo que tomar la dects1on de si la organización límite debe· na mtr?duClrse ~omo un concepto estructural (indicando la gravedad d(' la patolog1a del caracter o trastorno de la personalidad) o en un sentido restrin· g1do correspondiente a los conct·ptos de Gundcrson y de otros. El DSM-111 op~Ó por la definició n restringida pero ésta no ha sido consist~nte. Pnmcro, el cnfasis de Gundcrson sobre el desarrollo de episodios psi· concos breves en estos pacientes no se incluyó entre los criterios esenciales -a pesar de la importante evidencia clí ni ea y de investigación- y menciona sólo como un comentario: '.' El trastorno distímico y la depresión grave, así como los trastornos pstcÓticos, como una psicosis reactiva breve, pueden ser complicaciones" (DSM-111, pág. 322). Además, el OSM-111 muestra un impresionante traslado del Trastorno Límite de la Personalidad y del Tras· torno Histriónico (al que nos referimos antes). Ambos se describen con grave patología de las relaciones objetalcs, inestabilidad afectiva, actos físicos autodestructivos, impulsividad, autodramatización y trastornos psicóticos transitorios. La perturbación de la identidad, mencionada correctamente para el trastorno límite de la personalidad también se menciona para la per· sonalidad histriónica. Pope y cols. (1983), concluyeron que aunque el trastorno límite podía distinguirse rápidamente de la esquizofrenia en el OSM-111 y no parecía representar al " trastorno límite afectivo ", no pudo distinguirse en ninguno de los índices de los trastornos histriónico y antisocial. Parece que la inclusión de la personalidad límite y de la histriónica representa una especie de solución de compromiso, con efectos que confun· den. Quizá el término Trastorno Histriónico de la Personalidad y la descrip· ción correspondiente se relacionen con el interés de D. Klein {1975, 1977), por clasificar el espectro límite según la respuesta psicofarmacológica, y quizá su panicipación en el Task Force, influyó en esta nomenclatura, igual que la selección de los trastornos de la personalidad por evitación y por dependencia refleja el pensamiento de Millon. En el concepto general del tras· torno límite, estoy de acuerdo con el énfasis de Millon en la imponancia de una clasificación de trastornos de la personalidad 9ue consideraría la gra· vedad de la enfermedad en adición a una constelacion particular de rasgos patológicos del carácter. Milion escribe: Una aspiración inicial del comité fue la diferenciación de tipos de perwnalidad siguiendo la dimensión de la gravedad; desafortunadamente los criterios para estas distinciones nunca se desarroUaron. Más que hacer discriminaciones respecto a la gravedad, como propusieron Kernberg y Millon, los componentes del Task Force agruparon•los síndromes de la personahdad en tres claustros .=t?matológ¡cos. El primero incluye Jos trastornos paranoide, esquJZotde y esquJZOtlptco, unificados como un grupo en cuanto a que sus conductas. ~parecen. rar~s y ex~cé?lncas. El se-

gundo clasifica los trastornos histriónicos: narcJSJSia, antiSOCial y hm1te agrupados juntos con base en su tendencia a conducl!se en forma drarnátJca, .emoc1onaJ o er:ática . El tercer claustro agrupa las personalidades eva.siva, dependiente, compu1s~va y pasivo-agresiva con fundamento en que estos tres ttpos a menudo aparecen ·~Sto

sos

0

temerosos.' Un memorándum repartido por el aut~r (o sea, Milion) para d•scu·

sión en la junta del Task force en junio de J 978 se refena a estos claustros recomen·

dados, como sigue:

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(Cap(tulo 5) Trastornos de la personalidad

Nunca entendí del todo la importancia de las dimensiones que nos llevaron 8 clasificar los trastornos de la personalidad en la fonna descrita. Cualquier nú. mero de dimensiones diferentes podía haber sido seleccionado para agrupar los 11 trastornos de la personalidad en cualquiera de un número infinito de arreglos de grupos o combinaciones. Por qué se seleccionó de entre éstos el que se sugiere específicamente en el texto, no es claro para mí. ¿Tiene algún significado para el pronóstico, alguna importancia etiológica o alguna lógica en términos de un modelo teórico deductivo? Si yo fuera a desarrollar un claustro o un marco de referencia fa ctorial para los trastornos de la personalidad, estoy seguro que pro. du ciría un esquema diferente al sugerido. Las características especificadas son bastante claras, pero ¿qué valor tiene saber que tres son "excéntricas", cuatro son "emocionales" y otras cuatro aparecen como "ansiosas"? Mi propia preferencia sería, o desechar el agrupamiento completo y Jistarlo alfabéticamente , o agruparlos en términos de su prevalencia conocida o de su gravedad potencial" (1981, pág. 63). Mi\lon compara luego sus puntos de vista con los míos, señalando en forma precisa que yo doy " primordial atención ... a las características estructurales internas de la personalidad, en tanto que Millon considera que se da al sistema social externo y a la dinámica interpersonal un nivel equivalente al de la organización interna" (Millon, 1981, pág. 63). En el lado positivo de este problemático sector de los trastornos de la personalidad en el DSM-111, las descripciones del Trastorno Paranoide de la Personalidad y del Trastorno Narcisista de la Personalidad son esencialmente satisfactorios. El primero es una buena ilustración de una descripción clásica de psiquiatría clínica que ha mantenido su utilidad clínica sin considerar las diversas concepciones teóricas de su etiología, psicopatología y tratamiento. La descripción del Trastorno Narcisista de la Personalidad incluye contribuciones recientes de estudios psicoanalíticos y reconoce los criterios descriptivos derivados de investigaciones clínicas psicoanalíticamente orientadas. La única omisión es la mención de los fuertes conflictos de estos pacientes respecto a la envidia, consciente o inconsciente, y los grados de gravedad clínica. La descripción del Trastorno Antisocial de la Personalidad se basa extensamente en el trabajo de Robins (1966), quien fue miembro del Advisory Commitee on Personality Disorders of the DSM-111 Task Force. Convengo con Frances (1980), también miembro de ese comité, quien declaró: "Los criterios del DSM-111 para diagnóstico, especificando la personalidad antisocial, son en verdad claros y confiables y han sido los más cuidadosamente estudiados... , pero quizá hayan echado de menos el punto de clínico más importante. Usando cirterios comparables a los del DSM-111, aproximadamente 80% de todos los criminales se diagnostican como antisociales" . Frances luego señala la ausencia en el DSM-111 de criterios clínicos tan cruciales como " Ia capacidad del individuo para la lealtad a los demás, culpa, ansiedad anti· Cipatona y aprendiZaJe de las experiencias pasadas" (pág. 1053). Ya me he .refendo brevemente al diagnóstico de Trastorno Esquizoide ~e la Personahdad, que es. esenci,almente aceptable pero de algún modo se mpobrece por su falta de mclus10n de alguna consideración sobre las contnbuclones contemporáneas al estudio de rasgos clínicos y dinámicos en paCientes con este trastorno (Fairbairn, 1954; Guntrip, 1968; Rey, 1979). Las personalidades esqu1zo1des pueden experimentar una aguda conciencia del

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ambiente que los rodea, una sintonización emocional con los dem~. y aún así, un sentido de indisponibilidad de sentimientos. f.n contraste con las que declara el DSM-111 (pág. 310). muchas de ellas no son "sin sentido del humor o aburridas y sin afecto en situaciones en las que una respuesta emocional sería apropiada '', y experimentan sufrimiento mu y intenso a causa de su falta de acceso fácil y sus propios sentimientos por los demás. Sin embargo, para .fines prácticos, la categoría diagnóstica sí permite el diagnóstico clínico de este tipo común de trastorno de la personalidad. En otra parte (1976) , he sugerido una clasificación de patología del carácter basada en criterios psicoanali'ticos, psicoestrucruralcs. En un resumen muy simplificado, esta clas1ficación concibe un tipo neurótico o de patología del carácter de alto nivel incluyendo, predominantemente, las personalidades histérica, obsesivo-compulsiva y depresivo-masoquista ; un nivel intermedio que incluye las personalidades narcisistas de mejor funcionamiento, algunas personalidades infantiles y personalidades pasivo-agresivas ; y un "nivel bajo" n "organización límite de personalidad " que incluye la mayoría de casos de personalidades infantiles y narcisistas y prácticamente todas las esquizoides, paranoidcs e hipomaniaeas, ad~más de las "como si" y las antisociales; Los criterios descriptivo-fenomenolog¡cos de los d1versos t1pos de pa tolog1a del carácter y los criterios estructurales de la organización límite refuerzan mutuamente la precisión del diagnóstico clínico y poseen relevancia pronóstica y terapéutica. Yo creo, en suma, que la clasificación del DSM-111 de los trastornos de la personalidad requiere revisión. Es notable cuántos problemas diagnósticos se han creado por esta sección relativamente pequeña del sistema de clasificación del OSM-111 y cómo los criterios y objetivos trazados en la introducción al mismo no se han tomado en cuenta. Se introdujo nueva terminología por razones que no son claras; se ha descuidado la experiencia clínica y las necesidades de los clínicos; y se han incluido categorías traslapadas~ Innecesariamente, en tanto que se echan de menos constelaCiones esenc1ales. El OSM-Ill no es, por supuesto, excepcional en las clasificaciones probl~mán: cas; hubo problemas significativos con el DSM-1, y el OSM-11 tamb1e n. S• bien podemos tener esperanzas que el DSM-IV mejore la situación, es sólo realista esperar nuevos problemas junto a nuevas soluciones. En e} fondo, el campo está fluyendo , cambiando, y las fuertes pred1sp,os1c1ones teoncas conflictivas, encuentran expresión en las mamobras polmcas ac,nvadas por el método burocrático con el que se producen los DSM . Para ~a~1ma efeCtiVIdad a la luz de nuestro conocimiento actual, una clas1f1cacJOn opnma de .l?s trastornos de la personalidad debería incluir igualmente una aprox1mac1on categórica hacia diferentes tipos de constelacwnes de la personalidad y un enfoque dimensional que se ref1era al mvel de gr,avedad de estos trastornos · y a las relaciones internas de los subgrupos entre s1.

Psicoterapia de expresión

JI. Tratamiento de las Personalidades Límite

6 Psicoterapia de expresión

ANTECEDENTES TEORICOS Debido a que los principales contribuyentes al estudio del tratamiento psicoterapéutico de los trastornos límite se inclinan hacia una definición amplia de la personalidad límite, los pacientes sobre quienes escriben pudieran clasificarse bajo diferentes encabezados del DSM-111 y por los investigadores que suelen preferir una definición más estrecha. Rinsley (1980) y Masterson (1976, 1978, 1980), por ejemplo, se interesan primordialmente en pacientes que, según mi punto de vista (ver capítulo 5), corresponden a la personalidad infantil. Sus pacientes parecen corresponder también al concepto de Gunderson (1977•• 1982), sobre el trastorno límite de la personalidad y a lo que el DSM-lll califica de Trastorno Histriónico de la Personalidad y Trastorno Límite de la Personalidad. Rosenfeld (1979a), se centra principalmente en pacientes límite con rasgos predominantemente narcisistas y paranoides, comparables con lo que el DSM-lll describe en los criterios para Trastorno Narcisista de la Personalidad y Trastorno Paranoide de la Personalidad. Fairbairn (1954), y Rey (1979), enfatizan en los rasgos esqUizOldes de lo~ trastornos límite característicos de los Trastornos EsquizOide y EsqUizonpico de la Personalidad en el DSM-111. En resumen, la literatura sobre la psicoterapia intensiva de los trastornos límite cubre un esp~ctro de psicopatología relacionado con diversos tipos de patología del c~racter o trastornos de la personalidad. En mi punto de vista todos estos npos comparten las caraterísticas estructurales de la organizaci6n límite de la personalidad ; según los d.e~ás autores citados, comparten características · comunes de desarrollo y genencas (en un sentido psicoanalítico) Mahler, (1971' 1972; Mahler y Ka plan, 1977) ha brindado ~arcos de ref erencla chmcos y teóric , .' ll T 0 d 1 d . . os para est.ts caractensncas genéticas y de desarroo. as as escnpclones clínicas en los trabajos de los mencionados psi-

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coterapeutas y en los de otros que han realizado psicoterapia intensiva en pacientes límite, incluyen rasgos comunes a pacientes con patología límite (Winnicott, 1958, 1965; Bion, 1967; Khan, 1974; Volkan, 1976; Green, 1977; Little, 1981). Con excepción de Bion, estas autoridades distinguen entre la manera en que tratan a los pacientes límite, a los neuróticos, pacientes wn patología no límite y psicóticos. En otra parte, he intentado sintetizar las características clínicas de los pacientes límite, desarrollando al mismo tiempo un marco de referencia explicativo -una teoría psicoestructural delas relaciones objetales- que enlaza sus características descriptivas y estructurales con sus desarrollos transferenciales y con el proceso terapéutico (1975, 1976, 1980). Los psicoanalistas y psicoterapeutas mencionados llegaron a conclusiones similares a las mías: La teoría de las relaciones objetales constituye un valioso marco de referencia y brinda un postulado explicativo para las características clínicas de estos _padentes y su p_roceso terapéutico. En el pasado, bajo la influencia del trabaJO p1oner~ de Kmght 0?53a), el tratamiento considerado óptimo para los paCientes hmlte era la ps1coterap1a de apoyo. Sin embargo, en forma gradual muchos clínicos que .rrabajab~n intensamente con pacientes límite cambiaron a un enfoque ps!coterapeutiCO psicoanalítico (o de expresión) para la mayoría de ellos. Para algunos pacientes se consideró todavía posible el psicoanálisis no modificado. El Menninger Foundation 's Psychotherapy Research ~roject (Kernberg y cols., 1972) intentaba comparar los efectos del ps1coanahs!s, de la psicoterapia de expresión y de la psicoterapia de apoyo -el espectro total de las psicoterapias de derivación psicoanalítica- en los pacientes con "buena fortaleza del yo" (mayormente ~~tol~~ía neurótic~. del carác.ter ,Y _neuroSlS s~n tomáticas) y en aquellos con debii!dad del yo (patolog1a hmlte del caracter). Los resultados de la investigación llevaron a la conclusión de que el mejor tratamiento para pacientes con debilidad del yo puede ser un enfoque de expresión, con poca estructura proporcwnada durante las horas de tratamiento y tanta hospitalización simultánea (estructuración ambiental) como necesite el paciente. Este enfoque contrasta con un tratam1ento puramente de apoyo, el cual brinda bastante estructura durante las horas de tratamiento, pero no apoyo hospitalario. Otros enfoques psicoterapéuticos derivados psicoanalíticamente para los trastornos límite emplean más modificaciones de técnica . Masterson (1972, 1976, 1978), por ejemplo, diseñ~ una forma espe7!al de psicotera~ia engranada a la resolución de la "depreswn por ~bandono. )1, a la correcCion y reparación de los defectos del yo que acomi:anan a la fiJ~ClOn oral narciSlsta de estos pacientes y que alienta al c:eclmiento a traves de las etapas de separación-individuación hasta autonom1a. Propuso que la psicoterapia con pacientes límite debería comenzar en forma de apoyo y que la psicoterapia intensiva, reconstructiva, psicoanalíticamente orientada es por lo general una ampliación y una consecuencia de la psicoterapia de apoyo. Masterson subraya la importancia de analizar las transferencias pnmmvas y ofrt-ce una descripción ampliada de dos unidades mutuamente escmdidas de relaCiones objetales parciales (la unidad libidin~l o de recompensa, y la un.Idad agres1va o de retraimiento), combinando as1 un punto de v1sta de relaciOnes obJetales con un modelo de desarrollo basado en el trabaJO de Margarer Mahler.

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(Capitulo 6) Psicoterapia de expresión

Rinsley (1977) y Furer (1977), forman también parre deun creciente grupo de terapeutas psicoanalíticamente onentados que combman una teoría psicoesuuctural de las relaCiones ob]etales con un modelo de desarrollo que se origina en el trabaJO de Mahler (Mahler 1971, 1972; Mahler y Furer, 1968; Mahler y Kaplan 1977). Giovacchini (1975), Bergeret (1970}, Creen (1977), Searles (1977), y Volkan (1976) han aplicado también modelos derivados de la teoría de las relaciones objetales. Searles enfatiza panicularmente en la comprensión de las características de los desarrollos de transferencia y contratransferencia en el tratamiento de pacientes límite y psicóticos. Resúmenes completos de algunos de estos enfoques pueden encontrarse en Hartocollis ( 1977) y en Masterson (1978). En tanto que los autores norteamericanos basan su enfoque esencialmente_ en un modelo de psicología del yo que incorpora los recientes descubrimientos sobre el desarrollo y las teorías psicoestructurales de las relaciones objetales, la, escuela británica de psicoanálisis (originalmente identificada con c:ertas teonas de las relacion.es . objetales) sigue influyendo en los enfoques tecmcos hac1a los pac1entes hm1te. El uabaJO de Little (1957, 1960, 1966) se c.entraba pnnc1palmente _en la técn!ca. Aunque ella presumía que la mayona de los pac1entes descmos era.n hm1te, su 1mphcación de que éstos presentaban una. falta de d¡ferenc1ac10n entre el sí mismo y los objetos y sus propuestas tecmc~ p~~a ayudarlos a desarrollar un sentido de unicidad y separan~ad parec1an fiJarse en la patología de la subfase temprana d d'f _ renc1aC10n de separación-individuació~. Sus puntos de vista están de ~lg~:a manera relac1onado~ con los de W1nmcott, pero los pacientes de ella arecen P tener mayor regreswn que los de él. .Winnicott (1960b) ...subrayaba la necesidad del terapeuta de permitir al · pac•ente desarrollar su verdadero sí-m1smo" evitando "presionarlo" tas etapas de la regresi,ón terapéutica. La función óptima del tera eu~~ ~~r estas cond•c•ones, dec1a, era la de un obj.etQ. de " soste' " " p, . . JO al ·d d al b ' · n o apoyo S1m1lar cual¡ a o matem as¡co para los pacientes que carecieron de CUI.da'd . . o matern normal En t 1 ción silencios~, ¡0 ~ue: :~~~~ero:, u~~nf~~~t su~ería, tiene lugar una regreanalista experimentado c:!mo una "madre :e pnrnltlv~. de dependencia del que la presencia intuitiva em átic q sostiene · Wmmcott pensaba útil que los efectos perturbadopres yaemente codmprednslva del analista era más nrrornen os e la m te ·, Este concepto se relaciona con la t , d . rpretac10n verbal . ñación intuiti_va de la madre (Bion la ll~:~a.. e 810 ~_<1967), de que la ensolas expenenc~as primitivas fragrne t d d' revene ) le perm•te mcorporar en momentos de frustracibn e in ten a 1Spersas Y proyectadas del bebé de la situación difícil total del b b as mediante su comprensión intuitiva dice B10n, actúa así como un .~ e en edse punto. La mtuición de la madre, . , Proyectado. En forma similar 1 contene or" q ue orgamza el "contenido 1 nados de 1a expenencia · ' os · d1spersos · . . pat0¡'og•cos de regre · · e dementos distorsJO· . de mod 0 SIOn e 1 pac1ent ' que e 1 pac•ente puede usarlo e.~e proyecta sobre el analista d _pudiera dec•rse- de lo que el . como un contenedor" -un organizae miSmo. paciente no puede tolerar experimentar en En resumen, Winnicott y s· trabaJa con paciemes límite palon sudbrayan la habilidad del terapeuta que ra po er un egrar aspectos cognoscitivos Y

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·tr,

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emocionales en su comprens· · d 1 · " · terapeutica, centrándo¡e Bion . . IOn e a Sltuac•on en e 1. aspecto cognoscitiVO ("contenedor") en contraste con el énfasis de Wmmcott sobre el emociOnal ("de sostén"). Cierta confusión en la literatura se ongma en algunos de los que escriben sobre 1a ps1coterap1a · · d e 1a per. , que . sonalidad 11m1te suelen no diferenciar la psicoterap1'a de expresJon · · d e 1 pslco· ,. . anahsls . Me parece que estos autores -por ejemplo, Giovacchini (1978), Llttle (19~1)1 Searles (1979), y Winnicott (1958, 1965)- en realidad modif¡can su tec_n•ca lo s.uf1c1ente de modo que lo que hacen en su práctica no es un ps1coanahs•s estandar. La ventaja, creo, de distinguir con claridad entre ps1coterap1a de expresión y psicoanálisis es que permite una delimitación n;'ás prec1sa de un enfoque psicoterapéutico específico para los pacientes l1m1te. E~ta revis}ón no estaría equilibrada, sin embargo, si no mencionara que la practiCa clln1ca a menudo se aparta del tratamiento de expresión recomendado en la mayor parte de la literatura. Un gran número de pacientes límite, qu1zá la mayoría, se tratan con una mezcla de técnicas de expresión y de apoyo o con una modalidad que emplea sesiones no frecuentes (una a la semana, o menos), lo que significa un cambio de una modalidad de expresión deseada a una de apoyo. La respuesta clínica a la intervención en crisis y hospitalización breve, junto con una estructura ambiental clara y firme, indica que un enfoque de apoyo es efectivo, cuando menos en los tipos de psicoterapia a corto plazo. Otra observación clínica cotidiana es que muchos pacientes límite se mantienen corno pacientes externos mediante una relación psicoterapéutica de apoyo a largo plazo . La literatura específica sobre la psicoterapia de apoyo de los trastornos límite es muy escasa. Los enfoques " puramente" de apoyo recomendados con anterioridad por Knight (1953b) y Zetzel (1971), y todavía invocados por Grinker (1975), han variado hacia la recomendación de que las técnicas de apoyo se usen sólo en las etapas iniciales de la psicoterapia psicoanalítica para dichos trastornos (Masrerson , 1978). Adler y Buie (1979), Modell (1976), y· Volkan (1979) subrayan los efectos de apoyo de la función de sostén del terapeuta pero proponen una técnica esencialmente de expresión para los pacientes límite desde el principio del traram1ento . Con base en los descubrimientos del proyecto Menninger, he propuesto rechazar la hipótesis tradicional de Knight (1953b) y Zetzel (1971), entre otros, de que en tanto más distorsionado o débil el yo del pacie,nte, el tracamiento que necesita será más de apoyo (Kernberg, 197 5 ). Tamb1en cuestiOno la persistente tradición de mezclar técnicas de expresión y de apoyo, particularmente para la organización límite, de_ la personalidad ._ L~ observación dímea consistente es que el uso de te<;mcas de apoyo ehmma la neutralidad técnica y, en la misma forma , la pos1bl11dad de mterpretar la_transferenc_1a. Ya que el paciente límite induce en el terapeu~a fuertes comente~ e~oclO na\es que hacen que éste aban?one una po~ICIOn de neutralidad tecnJCa, se hace imposible la interpretaClon de estas arcas centrales de transferenCia. Al mismo tiempo, el terapeuta, en un esf~e~o por conse~ar una acntud esencialmente analítica, en tanto mezcla tecmcas de expres10n y ,de apoyo, tiende a reprimirse en el uso de medidas de apoyo, deb1l1tando as• los rasgos expresivos y de apoyo de la ps1coterap1a.

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(Capitulo 6)

\.lsando las especificaciones de GiH ( \954 ), puede definirs(: la té~~i,ca de sicoanálisis por ( 1) la adhesión consistente del am~hsta a un~ pos1c1on de ~cutralidad técnica; (2) su uso consistente de la mterprctac1on como una herramienta técnica, y (3) su facilitación del dcsarrol\o de una neurosis ,de transferencia plenamente desplegada y de su rcsoluc1on psiCOitnalítiCa sol? por la interpretación. De hecho, un espectro de las ps1coterapms ps.~eoanah· ticas desde el psicoanálisis hasta las ps1coterap1as de a~oyo puede d1tercnc~~r se en términos de estos tres rasgos bás1cos. Lo que s1gue es una dcscnpc1on de la psicoterapia de expresión para pacientes con una organización límite de la personalidad .

TECNICA DE LA PSICOTERAPIA DE EXPRESION La psicoterapia de expresión para los trastornos límite puede describirse en términos de variaciones sobre los tres elementos técnicos esenciales de Gil\. Debido a que las transferencias primitivas están disponibles de inmediato, predominan como resistencias, y de hecho determinan la gravedad de per· turbaciones intrapsíquicas e interpersona\es, e\ terapeuta puede y deberá centrarse en ellas inmediatamente, comenzando por interpretarlas en el aquí·y·ahora. La reconstrucción genética deberá intentarse sólo en las eta· pas avanzadas del tratamiento, cuando las transferencias primitivas deter· minadas por relaciones objeta\es parciales se han transformado en transfe· rencias de más alto nivel o en relaciones objetales totales. En ese punto, las transferencias se acercan a las experiencias más realistas de la niñez que se prestan a tales reconstrucciones. La interpretación de la transferencia requiere conservar una posición de neutralidad técnica, pues las transfe· rencias primitivas no pueden interpretar~e sin un mantenimiento firme, consistente y estable de los límites de la realidad en la situación terapéutica. E\ terapeuta debe estar siempre alerta a la posibilidad de ser atrapado en la reactivación de las relaciones objetales primitivas patológicas del paciente. Ya que tanto la interpretación de la transferencia como la posición de neu· tralidad técnica requieren el uso de clarificación e interpretación y contrain· dican el uso de técnicas de sugerencias y manipuladoras, las principales téc· nicas son la clarificación y la interpretación. Sin embargo, el análisis de la transferencia en contraste con el psicoaná· lisis propio, no es sistemático. El análisis de la transferencia debe centrarse en la gravedad del '"acting out" y en las perturbaciones de la realidad externa del paetente que ~uizá amenacen la continuidad del tratamiento y la super· Vlvencta ps1cosoe~al del m1smo. A causa d~ esto y también porque el trata· ~lento, _como parte del "actin~ out". de las transferencias primitivas, \lega om faethdad a reemplazar la VJda, la mterpretación de la transferencia debe codc~<'rnunarse por tres grupos de factores: (l) los conflictos que predomi· ;:n :~ ~a reahdad ~nm:d1a.t~; (2) las metas globales específicas del tratamicn· 1 · a wmo la d 1 f~renclac1on consistente de las metas vitales de los objetivos d e1 tratamiento (11cho 1972) (3) · ¡ e en \a transft>rcnc·1a. ' 'Y que es o que prevalece inmcdint•m1cnt


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Adc,m!l~. la ncut~alidad témica está limitada por la necesidad de tstable· ~cr paramnros de tccn1ca (E1.ssler, 1953). En cit:rtos ~asos tales parámetros mduycn la cstru~tura en la vula externa de pacientes
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(Cap itulo 6)

·tud empática o acción de "sostén" (Winnicott) una act 1 . .. , ( s· ) l f Peuta para mantener ·d d ·r ·va para mtegrar o contener wn as transe· 1 y de su capac1 a cognosc1 .

rencias expresadas en f orma fra~entana. . . . . La neutralidad técnica s1gmflca conservar u,n a dtstancta eqUitativa d e las mtrapstqUlcos del p actente , no una f uerzas qu e determinan los. conflictos .. ' . . r falta de calidez o de empana. fodav1a se oyen comentanos que tmp tcan, 9ue los pacientes límite necesitan, primero que n ada , un e ntendtmtento empanco más que una teoría c.entrada e interpretaciones cognoscmv~mente prectsa_s basadas en dicha teo na. Toda pstcoterapta requtere como mtmmo la capaCI· dad del terapeuta para la calidez y empatía auté nticas. Pe ro la empatía no es sólo la conciencia emocional intuitiva del terapeuta sobre la experiencia emo· cional central del pacie nte en un cierto punto; debe también incluir la capa· cidad del terapeuta para empatizar con lo que el paciente no puede tolerar d entro de él mismo. La e mpatía terapéutica, p or lo tanto, trasciende lo im· plicado en las interacciones humanas ordinarias. También in cluye la integra· ció n del terapeuta, a un nivel cognoscitivo y uno e mocio nal , de lo que está actil'

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peri?dos de tie mpo extensos - razón ad icional para consid erar la in terpre· tacwn de .la transferencia en estos casos como m e nos que sistemática, y por lo tanto d ifere nte de aquélla en b ,situación normal psicoanalítica. Stn embargo, la !nterpre tac10n de constelaciones defensivas bajo estas condiciones es ststematlca. En contraste co n la psicoterapia exploratoria con pacie ntes de m ejor fu ncionamiento, donde ciertas defensas pueden inrer· pretarse selectivamente y otras no tocarse, e n la psicopatología grave es cru· cia\ \a in terpretación siste mática de las defensas para mejorar el funciona· miento del yo y transfo rmar y resolver las transfere ncias primitivas. La inte rpretació n d e la co nstelació n de operaciones defensi vas primitivas que se centran e n la escisió n debería ser po r lo ta nto tan consistente co m o sea posible, dada su predominancia en la transferencia del paciente y en sus re laciones extra te rapéu t icas. Linea mientos para el manejo de la transferencia Debido a que \a interpretación de la transferencia juega una parte t an vital en la psico tera pia de expresión con pacientes límite, he reservado la descrip· ción de la estrategia y tácticas que recomiendo para ot ro capítulo (capítulo 7). Aquí ofrezco lineamie ntos más generales. l. La transferencia predominantemen te negativa de estos pacie ntes deberá ser elaborada sistemáticamente sólo en el aquí·y·ahora , sin in tentar lo· grar reconstrucciones genéticas plenas. En pacie ntes lím ite la falta de in te· gración del autoconccpto y de diferenciación e individualización d e los objet os, interfieren con la capacidad para diferenciar las relaciones objetales prese ntes y pasadas. Los pacientes confunden transferencia y realidad y no logran difere nciar al terapeuta d el objeto de la transfere ncia . Las reconstruc· cio ncs genéticas plenas, p or lo ta nto, d e be n esperar a e ta pas más avanzadas del tratamiento. Una interpretación genética prematura ( por ejemplo, " usted reacciona hacia m ( de esta fo rma porque ve en m f la ac titud d e su madre en su pasado " ) puede traer una condensación de pasado y presente ("tiene us· ted razón , y es terrible q\lc, habiendo tenido una madre así, tenga yo un terapeuta exactamente ig\lal a ella"). 2. Las constelaciones ddc nsivas típicas debe rán in ter pretarse al e ntrar en la transfen:ncia, pues su interpre tación refuerza el yo del pacie n te y trae un cambio estruc tural intra psíquico, \o que contribuye a resolver la organi· zació n Hmite de la personalidad . Las defensas primitivas del yo no refuerzan el yo del paciente, i\o debilitan! Su interpretación sistemát ica tiene por lo tanto poderosos efectos de "apoyo". 3 . Deberán establecerse límites para bloquear el "acting out" de la trans· ferenci;t, con tanta estructuración de la vida del paciente fuera de las sesio· ncs como sea necesario para pro teger la neutralidad del terapeuta. Aunque \as intervencio nes e n la vida exte rna del pac•en tc pucdcn neceSitarse algunas veces la neu tralidad técn ica del terapeuta es esencial para el trawmien t o . Más ~ún , es importante e vltar que la rc~ación ~r ra ~éu tica, con su natur~leza gra tificantc y protegida, reemplace la v1da _ord1nana, no sea qu~. el pac1cnt~ gra tif ique sus necesidades p atológicas prnmnvas por me(lio del actmg out de la transferencia du rante y fu era de las seSiones. El terapeuta debe csrar alerta a esta ganancia secundaria e n el tra tamiento, estar dispuesto a mrer·

(Capftu/o 6)


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. vieren límites externos, tratar de usar los sistemas <~e prc tarla, y, SI se . req ( b ·. dor social enfermera, consejero y otros) mas apoyo social aux•harcs tra ap la vida c~teroa del paciente y eliminar así la que intcrvemr tllrcctamcntc en neutralidad técnica. d l· ~os de la rransft:rcn cia positiva, determinada 4. Los aspectos mo u ·'" · . · .. . . . .. . , . . . . . · · . menos pr11ntt1vanH:ntc, n0 l:lcbcrh• mtcr¡>rctarsc. Rcsp<.t.lr . estos .tspectos ~ · · ,. · ,,· .·1., c1 dcs·~rrollo vrHtlual de la almnza tcntpt·uuca. de la uans.cn· •~t:la pro 1 e " .• . " .• . . l 1 Con l i!Cit·rncs Hrnitc la atc n<:i(¡n dt· h1 mtcrpretacton dd.J<: nt ser so ~~·· as 1.. · •ncs llrimilivas fu<·rtcnwntc <'XU)!cratlas, que rcllqan la cSrlslon de ·Jl1"(,, .. 1.,j.,t(,; 1t . 1 t. '1 " hts rdn t io ncs objet;\ll~S "complctanwntc lHI<'IHlS y ~o111p ctanu.·n \: '."·\ H~ . Dcb(' n int,:rprnarst.: sislc nH'lli\:~mu~ nl<" comn pnrtc dd <:sfu~r ,.o fH.Jr trnl•Iqur las drf,·ns:ts pri 111 itiVIIS. Ln tnmskrnH·iu m·y.,ntivu tld.w~A .'ntcrpn•t ¡trs~ tan C:OI\lpkt:.IIIU:Jl((' ( IHll() Sl'OI \'l(ISiblc . l•:~t l' CS el V<•hft.:U\f) prtll(l}l:tl pant rC'f(lrl.t\ r rn formu indirn: t~ In ali ~11W.a tt·rnp(-1,lit: ~l c·n t ~tnh.> se ln11a dnT ..· t~Hnrn~c los cnnflil'tns primitivo."' sol•r<· ill uy,rt:siúu ..: inlv lcr"n..:itt ~,.k hl ombivalc: nc.:lil (.'"ntl't<'dstif..'n.~ ~,h~ \ (JS p:u: it..•ntt•s Hmilt.: . . 5 . 1.:1s inlt'l'jll't' la\'inlll'~ tkh('nín fornwlursc de- munrru qm· l!tS tllsttH· slon<·s dd pu~· j,• ¡¡t c· ~ol,n· 11\,'\ inh'IVt'IH' i t •IH'S dd tc•mprullt y sobre l 1\ t't'nltdlhl íH'ttu\1, c•u c'SfH'rinl lus fH'I''''-' Pdtmrs dlstnrs innad it..'\ dd 1\loT\H'IITt.l, pu(·dun dnt'tfínu'sr shHc· •mhinmwotc• , En utras ¡m\nl,ru s, C'l U\o uuÍtJ,it·n por purh' \lt~J j lilric·nl.c' tk l11'i ill!t' l'f'H'Iudonc·s dt·l te,·rnpc·utn n.·qu it'l'(' illh'I'IH'c·I IU'Sc'. !'or (',Ít'lllpio, !1.1 trnd(.. II.' ÍII tkl {IIU.' it'lllC' 11 C'St'llfh lll' )u " ~' illllicll11\' ' dt· l' UIHliUil'il• ri(m vn 'l•nl dd lc·r'UJ'(' III.II uu'ts q1u· prt· ~t·u· nlt' IH'i{u, 1' ~\1 '-'on.h·n\dll dt•lu·n\ 1

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1 ':n ~~~· c·~ lt~t·rt. n pnr rn:t~II~IJUJI', l'oJI h~,:"t: ('JI In l'o mprt'nsi.·," grndu¡t\ dd p!t!i~ '~'''''".l'~' ','LI, l u ll ¡llur~ h·t.¡~ dr lil rt'l¡ti'J(>J) prirnirivu 11 "ohj1·r 11 1-pnrl'ial" '!u' ~e hu ''' rrv.idu '". la r~ .uJ>kn·ru·¡¡¡, 1·.1 l<'nlpnrta d,b,- <'Valua r ,¡,. lS r rut.o~ Jc n>llllln1nnu11 V<' l'lJ.•11 1, , l ·eJ I111lll.IUII1 l·1C ¡OS St•nrunH~ · · Il( I)S pe;•I)SHillH· ·1· f , 1 1 0 ' } cx prt'lon" umh'"''Y dc·s(on,·c·n;mr".~ dd pacícnrc e n c ual11," pa :t 1ras, el rcrapnna mcduuHc 11 111 tc.rprc 1 Sljllll · 'f"•cn.fo o futilidad ')rt·v:llcnres en 1"" . f.' '''""' . . .·.' tr·•mfonm · · . • l•'¡ ¡·a1111 'e 1 tr,¡n, c1cnu a ·-<~uc !Jrcr·1t111 t .t.. 'ó 1 11 1

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tcrap(·utica- la rransforma, repito, en una relación de transferencia emocionalm('ntc significativa, a unque muy distorsionada y fa ntástica . "n l:t práctica , el t~·rapeuta usa sus propias fantasías, inrui cibn y conocimie nto previo del pae~cnH· para comaru\r una

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nqtulivns ' ' " In~ t' t'JH<'S<' Ill lH'iom·N ol•ic· tuk~ d c·l I'IH.' ictntc, 1,u ini('HI'Ill'if ll\ clt• hts l't' JH't'ltell 1Ut 'io1W"i ohjt· l t\\t'..¡ y tlr.\ s{ ndstfllt y us{ ,fr\ uuivc·l'so tut11l de· l'
o t'rn1C".'i ron los ohjc· tns ...,;i~uifinu\h'."' c·s o11'•., nspn·to .tr c·srt: tru· hujo . l .u di,posici<\ n "" urn·ro tlt·l Jlll<'~rll!<' r·c:fkjll lll i n v··~tidmlt lihi.liuill o lt.v,r<'s ivu el(· t'lt·rtus rt•htl·iorw.'i nhjrt1\lcs tutc·f1\llb1.1\dns, y !n ul t'<~J{l'U~tt1n 'k .c.~ · tadus al'tTiivos t·s~·indid,,s . fru~l\le"nrudt~s e~ un t.'óruhu' ul de.:· la \lll<'J.tl'th'Jll n tk f(•lndom·s uhjc·tuks iuu·t·nulit.ntln." r.srindh l 1t~, ft'tLKn'rntudus. Cu ul\d\J ocurn· t'S11l n·solul'ic'u l dr In ti'IHII"fcn·ndn prim\t¡vn. \us di..,po sil' ion(·s lh! r fn ·rn inlqtl';tdurus qur surgen ru tnnccs ft•l~t'jll n tkr.ivudt\S ~¡,. impulse', n~1\s t'ohc·rt·' t)lf' S y dif<-n·nrin,los . l .ns n·pn·st·nrn.t'tc\nt·s u.h.t rtult·~ '.1\tq!,I'Ullus r~· t\c j1tll t rHtHl('CS inu)gn\<'S pnrt·rnnlcs. nHt'i rc.·al.lstns sc.·gun pc.·rcltndiLS <'ll ht 1\H,cl'. tt.. n1¡,rnna . En esl<' pl1111t) d p nflCiltc línntt· P.tu-,k S<~t· nyutllhh) u Ht·~nr u cunfonnnrsc co n c1 p 11 s¡uln en fonnu m1\s rt·uhsru. t•n c·l ~-mtt: xto tlt· lf'm~s.. forma¡· jn¡w~ profundas en su rci;~<: i l'n """ el l'er·u¡' <:utu y (011 los .lemas ''ll· 1

nifintnrcs en su vidu acrual.

( Capftulo 6)


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CONSIDERACIONES PRONOSTICAS H

s estudios sistemáticos sobre pronóstico de la psicoterapia a largo trastornos límite. Los descubrimientos del .pr oyectobMennmger indicaron que los pacientes con una fuerza del yo ln!Cla1mente . aJa. en especial aquéllos con una calida~ de relaciones mterpersonales m1;1alm~nte deficiente mostraban una meJona menor. Con base en una evaluac1on cllmca detallada de la población de pacientes de ese proyecto, sugiero que los rasgos del pronóstico incluyan la constelación del tipo de carácter predominante, ciertas distorsiones del yo y del superyó reflejadas en rasgos individuales del carácter, la autodestructividad como una formación del carácter, el tipo particular e intensidad de reacciones terapéuticas negativas, el grado y calidad de patología del superyó, y la calidad de las relaciones objetales del paciente (Kernberg, \97 S). Los descubrimientos de Michae\ Stone (no publicados) al evaluar la distribución de tipos de personalidad entre pacie ntes límite oficinistas con respecto al resultado del tratamiento, concuerdan con las consideraciones pronósticas que he sugeri~o. Los pacientes límite con tipos de personalidad predommantemente htstenca •. obsesiva, depresiva, fóbica, infantil y pasiva tUVIeron resul~ados comparatwamente exitosos . En contraste, la mayoda de pactentes ltrntte con t1pos de personalidad predominantemente paranoidcs: narCISIStas, csqu¡zmdes, explosivas, hipomaniacas, inadecuadas y anti· sociales term~naron c.on fracaso en el tratamie nto . Mastcrson (1980), subrayó la Importancia pronosttca del grado de tensión en la vida temprana, el nivel de desarrollo tnt~tal del yo, el grado de dominio de tareas de desarrollo iniCiales y la efecttv1dad de las relaciones sociales tempranas (relaciones ObJ'etalcs) . . Aunque ~parec.cn otras referencias al pronóstico en la literatura sobre ps.~coterapta mtenstva de los t:astornos lím~te, la evidencia relativa a rasgos mas postulados sobre el pronostico no parece ser concluyente M. · ·• actual es que los dos indicadores pronóst icos más im . t Optnlon cta de rasgos antisociales -que definitivamente em :oortan;es so~ lapresencl tratamtcnto psicoterapéutico- y lacar l· d 1 1 P ran e pronosttco para más, el desarrollo de reacciones te . 'lt :' ~e as relaciones ob¡etales. Ade· P~>rtantc del proceso con im licaci~•:e~utl~a.s ncga~tVas .es una variable im· nostlco. La importancia de ofras var 1·· bl . nclg,tltiVas slgntltcattvas para el pro• · • •' es e e '1 pcrson·tli La 1 d y d e 1 am b .lente, y de 1as tecnicas , dcsrro.a, y pcrsonalilhd contratransf·crcncia requieren m· . , . el_ terapeuta, as( como de su ' rt'sultado deayor mvesttgactón • : · L.a relacwn ·• cntr e· e·1 f>roccso y el la sic . .sist . crn,\tlca. en la práctiL·a clinica diaria pcnw ~tcrapta a .largo plazo, factor cruci:d dada de la invcstil•acio' t' .,, '.· .l n~cc como un arca rdativamcntc d~s··ui· · o • e ' pstcotcrap 101 • ~.'

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P.· ,

ILUSTRACION I>E: UN CASO El siKui(·ntc caso prl'sta iltl' . qut• n·tlt-J:tn .1. .· . nCIÓn al dtsarroll 1· , . .. ,,r,n 1.1<,tones u i>J<' t·lks p· .· . 0 < t pntroncs de trnns!cr~nctn eorn1ar•un •. • .uc. Ul 1t.•s pntuit'v · . • 1 ·.ts. .tnt~rnahzadas t- •1t \l ,t 1 <.:n translcrc:nri -. .. y ·S\1 n·:tns~ as mas avanzadas o neuróticas . T t\mhién


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mu.estra el desarrollo de cambio estructural intrapsíquico significativo despues de un penodo de cuatro años de psicoterapia de expresión, cuatro seSIOnes a la semana. L : Un_a ar.tista latinoamericana al final de sus veintes, presentaba una orgamz_ac•on h mtte de pcrson~ildad con rasgos predominantes masoquistas y esqutzotdes y grave tnhtbtcton sexual, al grado de que era incapaz de alcanzar el orgasmo en la masturbación. Sus fantasías sexuales eran sobre la mutilación e? la rela.ción sexual de sus propios genitales y de los de su pareja en la fantas1a. Habta estado evttando en forma cuidadosa cualquier compromiso real con hombres a qu1enes ella encontraba atractivos. En la transferencia, los siguientes patrones de importancia se desarrollaron en forma secuencial durante los primeros cuatro años. Primero ella deseaba que el terapeuta la violara y la matara en el coito porque sólo en el odio y en la muerte podía encontrarse el verdadero amor y el compromiso o entrega. ~n d núcleo ?e estas fantasías yacía una imagen paterna edípica pnmttJva, sadtca. Despues ella fantaseaba ser la criatura dependiente de un padre maternal y creía que si le permitieran mamar el pene del terapeuta todas sus necestdades de calor, amor , sexo y protección serían satisfechas. Ahora deseaba que el terapeuta la sostuviera como una madre sostiene a un bebé mientras ella mamaba el pene con su interminable flujo de semen o leche. Se hizo claro que una causa importante para su incapacidad de entablar relaciones profundas con los hombres era su terror por la confusión de estas dos actitudes contradictorias y su terror de que su amor y su odio se unirían en una insoportable situación de peligro: tenía miedo de que su odio destruiría a ambos. Más adelante aún en su tratamiento, cuando las fantasías sexuales sobre hombres adquirieron cualidades más integradas, los temores de L. hacia el orgasmo surgían como temores a una "humedad incontrolable". No podía demostrar tristeza en las sesiones porque llorar también significaba humedad incontrolable. Llorar, orgasmo, y orinar en los momentos de excitación sexual representaban la amenaza de pérdida de control, con peligrosa depende ncia de un ol>jeto no confiable -su fría y frustrante madre. También temía que el orgasmo resultaría en una disolución de su personalidad en fragmentos impersonales. En suma, la predominancia· de mecanismos de escisión , el temor de conflictos relacionados con una grave frustración oral, Y los peligros regresivos de la situación cdípica , todos, bloqueaban la excitación sexual y el orgasmo . Todavía más adelante L. pudo fantasear experienCias sexuales más elaboradas con hombres, el terapeuta en particular, que se centraban en "dejarse ir" y orinar durante el orgasmo y que expresaban sus anhelos de dependencia y gratificación sexual en formas más sintl>tiL:as. Comt·nzó entonces a salir más libremente con hombres, participú con uno de ellos en manoseos fuertes, y (tres y medio años después de haber comenzado el tratamiento) dcsarrollú un bloqueo grave durante las sesiones, con largos periodos de silencio. Tambi én llegó a darse cuenta de prohibiciones internas contra cualquiera mejoría adicional o contra buenas •·xpericnc ias con d terapeuta o con Jos hombres en g<·ncral. ¡,.sto pudo rnsr.r<·arse hasta una tntroy~-c,· iún primitiva del supnyú materno de una naturalct._~ cxtrem:.• damente snd1ca. Se desarrolló entonces un npo prmunvo de rcaccton rcrapcuttea ne-


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(Capitulo 6)


., . .. na constelación de un superyó sádico, gativa, en la que surglo su ~umiSion ~u pregenital con la temida nval ed ípica. 0 combinando la odiada. Y IOSad:~nr~adre sádico representaba un desplazaResultó que la fantasla previa materna Sólo después de un prolongado miento en él de esta precisa Imagen . f' 1 L • por d su suneruó primitivo pudo ma mente · trabajo sobre 1as pres1ones e r--, b. · vida establecer una relación sexual con un o ¡eto amoroso pnmera ve7. en su ,

dres, apartarse de los valores de su madre, y hacerse más autoafirmativa en su vida diaria. D~biera sub_rayar que al principio del tratamiento estaba disponible muy poca mtormac10n sobre estos temas. La paciente había ido a consulta a causa de anstcdad y depresión crónicas, graves, el colapso en su funcionamiento soCial,_mcapaCidad para dese mpeñar su trabajo artístico, y varios intentos de su1.;1d1o. Los esfuerzos psicoterapéuncos previos habían fallado. Las sesiones con terapeutas anteriores (todos ellos hombres) habían consistido en silencios prolongados y testarudos . Sólo en retrospectiva fue posible diagnosticar la naturaleza del bloqueo en las expcnenc1as terapéuttcas previas , Se relacionaba con la activación de las mismas fantasías sexuales primitivas que aretronzaban a la paciente. Su conducta negativa hacia sus terapeutas anteriores rellt>pba el deseo de provocar ataques sexuales y castigo de los hombres y de castl¡(arsc ella nnsma por sus esfuerzos para vencer sus problemas -o sea, por rebelarse contra la introyección materna primitiva. Estas necesidades h
apro¿~d~~

reflejan estos desarro\\osde \a transferencia el cambio estructural intrapsíquico ~ignificativo? El camb10 desde el deseo de que el terapeuta la viole y \a mate hasta el de ser la criatura dependiente del padre materna\, realmente rcf1qaba un rasgo permanen.te de los confliCtoS de L. : su terror por la confusión de sus dos actitudes contrad1ctonas y de sus temores respecto a los hombres . Esta secuenCia, ento~ces, reflejaba sólo un patrón de relaciones objeta\cs imernalizadas, un patron que camb1aba cuando ella se daba cuenta de y era capaz de tolerar e\ hecho de que su odio , sus deseos de muerte, y su temor de ser destruida se dirigían hacia el m1smo objeto de quien ella deseaba depender. En la transferencia ella logró ser capaz tanto de temer como de odiar al terapeuta , de expresar crínca sobre él, atacarlo, y sospechar de él , y sin embargo también de expresar e\ anhelo y sentimientos de calidez y dependencia de él. Su capacidad ¡rradualmcnte en aumento para tolerar estas actitudes contradictoria~ le ¡><:m11tió vencer esta conste· \ación importante de \a transferencia y reprc~ntó \a pnmcra transformación en su patrón de transferencia, refleja ndo una transformación de una relación obJeta\ primitiva a una relación objeta\ mtcrn.alizada más integrada . f.st.a se rcflqó en el aspecto condunua\ en una impresionante disminución M \a su spicacia y el temo r de L sin el u~o de medic ación. (Anteriormente había s1Jo m<·dicada en forma ma$i\'a a causa de sus ataques de pánico. sin una respuesta satisfactoria). L podía ahora hablar en forma más coht·rcnu: . conslstc ntc v considerada en las sesiones v comenzó a dar los pri mero~ pasos hacia relaciones más rnlistas y menos provocadoras de temor con otras personsos . Una segunda transformación importante ocurrió cuando L comenzó a dc ~nb1r sus fantasías ~xua\es y sus temores con más detalle del momento ; esto ocurnó en conex1Ón con su tolerancia aumentada para gozar sus anhelos ~emu.lc::s Y de dc¡xndene~a en las relaCI?nes fantaseadas con el terapeuta y otros hombres . ~n este ~unto, comcnw a tener experiencias sex-uales con homhr~ . Tamba:.n me¡oro_en sus actividades creativas v de trabajo. Sólo en~:~~c~ suJo¡ que Una razon pnnCipal para su b\<>
Kntn sobre ;~~,~~~~.;n:~~atamendt_ef. ev1ocó fantasías sexuales omnipreü · · a esta 1. 1cu tad se calmó na tercera trm formación 1m ., · bloqueos en lii.S K s1o nrs v de la rn~~r.tante o~mo al momento de los graves . onterapeuuca neganva relacionada con l• acttvaoon de una mtr~yccCI . patró n pnn.; 1paJ de- la tr-amf ron pnmmva del supcryó materno . Vencer este r rnc1a retl~J a ndo d ·· b. ¡al pnm•m•a, ¡xormmó a t. hace se 0 b' e nuevo una relac1on o )e r j
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Pstcoterap/4 de expresión

torias del sí-~ismo y de los objetos. En otras palabras, la dtsoclacfón primitiva o esclslon se convierte en una operación defensiva principal.

7 Manejo de la transferencia en la psicoterapia de expresión

Quizá la característica más impresionante del tratamiento de pacientes con organi1.ación límite de la personalidad es la activación prematura en la trans· ferencia de relaciones objetales conflictivas muy tempranas en el contexto de estados del yo que están disociados entre sí. ¿p 0 r qué "prematura"? Es como SI cada uno de estos estados del yo representara una reacción de trans· feren.~la regres1va, alta.mente desarrollada, dentro de la que se activa una rel.ac1on Objeta! especJfica. Esta transferencia contrasta con el desphegue mas gradual de relaciones objetales internalizadas al ocurrir la regresión en el paCiente neurótico típico. d

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L~ n.eurosis ordinaria de transferencia se caracteriza por la activación

~ s;·mJ~mo mfa~til . del paciente. El paciente revive los conflictos eJllO' ClOna e~ e este_ Sl-mJSmo infantil con los obj'etos paternales segu'n su ex· penenc1a en la mfanc 1a y ·E • . b' ra·

les y del sí-mismo d nmez. n contraste, las representaciones o ¡e ia en formas e l~s pactentes límite se activan en la uansferenc con los obj~:s ;~t¿r7lten 1 ~ reconstrucción de los conflictos infanrJies cientes la transferen·crna esflsegun se perciben en la realidad. Con estos P~; 1a re tja un 1· · tern~ de aspectos disociado• . . a mu mud de relaciones objetales tn b· · ·¡ . ' o escmd1dos d 1 • · • nes o jeta es d1sociadas 0 e · d' e SJ·rntsmo con representac!O . y 1 1 distorsionada. se m ' as de una naturaleza altamente fantásDca

La causa bá.~ica de estos d ., or parte del paciente lím·t ·'d c:sarrollos es la falla e n la integraeton, Po 1 deter · d · t, t la~ re · 'rn¡sll' mma as h!Jidinalrnnt pn:se ntac:toncs o bJ'et alcs y de1 sJ- ro· bkma es qu 1 · · 1 t Y dt las· 't ·1 tcnnlllad:'ls · · El P . . e a lnJ.ensi
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Al trabaJar los desarrollos de transferencia en pacientes límite, el objetivo estratégico total es resolver estas disociaciones primitivas y así transformar las transferencias primitivas en reacciones de transferencia de más alto nivel características de los pacientes neuróticos. Obviamente, esto requiere un tratamiento intensivo a largo plazo, por ·to general, no menos de dos o rres sesiones a la semana, durante un periodo de cinco a siete años. Los conflictos que típicamente surgen en conexión con la reactivación de estas relaciones objetales internalizadas primariamente, pueden caracterizarse como una condensación patológica particular de objetivos genitales y pregenitales bajo la influencia imperiosa de la agresión pregenital. La agresión pregenital excesiva, y especialmente la oral, tiende a proyectarse y determina la distorsión paranoide de las imágenes paternales tempranas, en particular las de la madre. A rravés de la proyección de impulsos predominantemente sádico-orales y también sádico-anales, la madre es vista como potencialmente peligrosa. El odio a la madre se extiende al odio a ambos padres cuando el niño los experimenta en forma subsecuente como un grupo unido. Una "contaminación" de la imagen del padre por la agresión proyectada primordialmente sobre la madre y la falta de diferenciación entre ambos tienden a producir imágenes combinadas padre-madre y, más tarde, una conceptuación de todas las relaciones sexuales como peligrosas e infiltradas de agresión. De manera concomitante, en un esfuerzo por escapar de la rabia y temores orales, ocurre una "huida" hacia anhelos genitales, esta huida a menudo se frustra a causa de la intensidad de la agresión pregenital, lo que contamina los anhelos (propósitos) genitales (Heimann, 1955a). Las manifestaciones de transferencia de los pacientes con organización límite de la personalidad pueden al principio aparecer como caóticas. Sin embargo, en forma gradual, surgen patrones repetitivos, reflejando representaciones primitivas del sí-mismo y representacwne~ objetales relacionadas, bajo la influencia de los conflictos que se descnb1eron: Estos aparecen en el tratamiento como patrones de rransfe:enc1a predommantement~ negativos. Las operaciones defensivas caractensncas de los pacJentes l1m1te (escisión, identificación proyectiva, negación , ,idealización p~mitiva, devaluación y omnipotencia) se conVIerten en veh1culo d~ las reSistenetas de la transferencia. El que estas operac10nes defensivas e~ SI miSmas teng;an efectos debilitadores del yo, parece ser un factor cruc1al en la regres1on grave que pronto complica los desarrollos de transferencia prematuros. Una vez que un paciente límite se embarca en el tratam~ento, la fuerza crucial descompensado ra es el esfuerzo mc_rementado del pac1~nte p~rde fenderse contra el surgimiento de. las reacc1ones de transferencia pnmmvas amenazantes, especialmente neganvas, medtante . el uso ~.?tensJficado de 1~ operaciones defensivas mismas que han contnb~Jdo a la debtlldad del yo · ¡ugar. A -re respecto es probablemenen pnmer ~, · .: un culpable . Importante . . .· te el mecanismo de identificaoon proyec nva, descm o por Melan1e ~lem 0946) Heimann (1955b), Mo ney-Kyrle (1956) . Rosenfeld (1963), y Se~al 0964): La identificación proyectiva es una forma pnmmva de proyecCI
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(Capítulo 7)

· · 1 ente para externalizar las imágenes objetales a la que se recurre pnnc1pa m . b. al , · · L "empatía" se mantiene con 1os o jetos re es, y del s1-m1smo agres¡vas. a f sobre los que ha ocurrido la proyección, y se eslabona co~, un es uerzo por controlar al objeto, ahora temido _a causa de esta proyeccwn . En tanto que el paciente conserva una concienCia emoCional del 1m~ulso proyectado (e~ patía con la agresión de los " otros"), ilustra la au~enc1a o falta de represwn (lo que caracteriza niveles más altos de proyecc10n). En lo que respecta a que el pacie nte racionalic~ su ~ropia :·con~raagrestón" como motivada por la agresión del otro hac1a el, la tdentlftcacwn proyecnva puede complicarse por una racionalización secundaria. En la transferencia, la identificación proyectiva se manifiesta típicamente como una intensa desconfianza y temor al terapeuta . La experiencia que se tiene del terapeuta es como si atacara al paciente, mie ntras que el pacie nte mismo siente empatía con esta agresión intensa proyectada y trata de controlar al terapeuta en una forma sádica y abrumadora. El paciente puede estar parcialmente consciente de su propia hostilidad pero siente que está simplemente respondiendo a la agresión del terapeuta y que se justifica que esté enojado y agresivo. Es como si la vida del paciente dependiera de que él mantenga bajo control al terapeuta. La conducta agresiva del pacie nte, al mismo tiempo, tiende a provocar sentimientos y actitudes contraagresivas por parte de\ ter,apeuta. Es como si el paciente estuviera empujando la parte agres1va de su SI-miSmo sobre el terapeuta y como si la contratransferencia representara el surgimie nto de esta parte del pacie nte desde dentro del terapeuta (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957). Debiera subrayarse que \~ que se proyecta en una forma muy ineficiente y autoderronsta no es agres1on " pura" sino una representación del sí-mismo o una re~resentac_i ón objeta\ ligadas con ese derivado del impulso. Las representac!ones pr~~ltlvas objet~les y del sí-mismo están realmente ligadas como umd~des basteas de relacJOn,es objeta\es primitivas (Kemberg, 1976). Es caractensnco, de los paCientes hmite una oscilación rápida entre momentos de proyeccton de una representación del sí-mismo en tanto que el pactente permanece tdentJftcado con la representación objeta\ correspondie nte, Y otros momentos en los que es la representación objetalla que se proyecta ~!entras el paciente se tdennftca con la representación correspondiente del Sl-~tsmo. Pm ejem~lo, puede proyectarse sobre el terapeuta una imagen ' .ma erna pnmttt~a, sadtca, en tanto que el paciente se expe . mo como el mno asustado atacado lleno de , . nmenta a SI m,IS el pacien~e puede experime~tarse as/mismo co~~~~cf; momentos despues, nva, dura, prohibitiva, moralista ( extre ?Jagen materna pnm1· terapeuta es visto como el niño Y bl madamente sadtca), en tanto que el 1 Estas representaciones de a cu pa e, defensi~o, asustado, pero rebelde . 1 den también inducir las r:ac~foes c~mplementanos en la transfere ncia pueen el terapeuta, un ejemplo den~'sd e ~fo.nrra~ransferencia correspondientes 1 entttcacwn complementaria" (Racker, 1957). . El peligro en esta situación es ue b . . . mtensa agresión por el paciente 1 q • aJo la mfluenc¡a de la expresión de ferencia-1:ontratransferencia p~edos aspectos de realidad de la situación trans. en ser tales qu . . · e se acerca pehgrosamente a reconstitUir la Interacción ori inal g mente proyectada entre las imágenes


iOJ

objetales . Y del sí-mismo internalizadas. Bajo estas circunstancias,. pueden crearse c1clos VICI?sos en los que el paciente, "agarrado" de tos derivados de 1mpulsos agres1vo~ proyectados, proyecta su agresión sobre el terapeuta y remtro~ecta un~, 1ma¡¡en gravemente distorsionada de sí mismo, perpetuando as1 la relacwn objeta! t_empr~na patoló~ca. Heimann (195 5b), ilustró estos c1clos VICIOsos de tdent1hcac1on proyecuva y reintroyección d istorsionada ,del terapeuta al d1scut1r las defen~as paranoides. Strachey (1934 ), se refmo al tema general de la mtroyecCion normal y patológica del analista como un aspecto esenc1al del efecto de la interpretación , en especial respecto a modificar el superyó. El alternar rápidamente la proyección de imágenes del sí-mismo e imágenes objetales que represe ntan relaciones objetales tempranas patológicas internalizadas, produce una confusión sobre qué está "d entro" y qué está "fuera" en la experiencia del paciente respecto a sus interacciones con el terape uta. Es como si el paciente mantuviera en todo momento un sentido de ser diferente al terapeuta pero a la vez como si él y el terapeuta intercambiaran sus personalidades. Esta es una experiencia aterradora para el paciente, en cuanto a que refleja un colapso de los límites del yo. Como consecuencia, hay una pérdida de la prueba de realidad en la transferencia. Es esta pérdida la que más poderosamente interfiere en la capacidad del paciente para distinguir la fantasía de la realidad, el pasado del presente, y los objetos de la transferencia proyectados del terapeuta como una persona real. En tales circunstancias está gravemente amenazada la posibilidad de que una interpretación mutativa sea efectiva. Clínicamente esto aparece como si la experiencia del paciente fuera algo como, "sí, tiene usted razón en pensar que le veo como veía yo a mi padre. Esto es porque usted y él son realmente idénticos". En este punto es donde se alcanza una " psicosis de transfe rencia" (Kernberg, 197 5, capítulo 5). Prefiero reservar el término psicosis de transferencia para designar la pérdida de prueba de realidad y la aparición de material delirante dentro de la transferencia que no afecta muy notableme nte el funcionamiento del paciente fuera del contexto del tratamiento. A veces puede ser necesario hospitalizar a tales pacientes, y a menudo es muy difícil separar una reacción psicótica limitada por la transferencia de una más amplia. Sin embargo, en muchos pacientes límite esta delimitación es fácil, y es posible con frecuencia resolver la psicosis de transferencia dentro de la pstcoterap1a (Lttt_Ie, 1951; Reider, 1957 ; Romm, 1957; Holzman y Ekstem, 1959; Wallerstem, 1967). El "acting out" de la transferencia se vuelve una resistencia principal para un mayor cambio; por Jo tanto, es tmportante_que el terapeuta mtroduzca parámetros d e técnica para controlarlo. El ~eh gro es que el te:apeuta puede aparecer como prohibitivo y sádi~o al pactente, IniCiando as1 .~n. CIclo vicioso de proyección y reinrroyeccwn de las representaciOnes sad1cas objetales y del sí-mismo del paciente. El terapeuta puede contrarrestar este peligro interpretando la situación de la transferencia, lue¡!O mrro~uc1endo los parámetros de estructuración según se necesitan, y f¡n aimente mte:rretando de nuevo la situación de la transferenoa, sm abandonar los parametros Al s de esta técnica se han tlustrado por Sharpe (19 31 ), . gunos aspectO - d · dad al demostrar c~o tratar los episQ.di¡?_s (f}i05 e ansie · f UIJ3L I O"l. •

~

··;sroAD LA sALI.J!

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(Capftulo 7)

· itivas en pacientes llmit<: prcsen· La naturaleza de las transf<:rcnc•~s pn";'. ta puede verse tentado · 11 · · écn1cos y pclluros ~.1 terapcu · !' · 1 experiencias hum~nas ta c•enos pro 1 en•as t transferencias dlr<:ctamcntc, as , . · · a intcr¡Jrc tar •cHas · ·. · · . 1111 ·. : hasta llc)!arla a 1nu:rprc:tar1as , uc .• 1os pnmc· . Vcr(lallc ras· m•s •· ¡mmltlvas o tempranas; 11 ··a • · · s o aun como u na reconstrucóé>n l(tnética de los prnncros ano f .•. · . . . ros meses de vida, confundiendo o condensando, asl, 1:~ anta·' 'a ~r~mlll~a el desarrollo real más inicial. Este ti po de condensac1on es caractcrlsoco Y 1 · de Klcm · . l·.n · m•· op1n1on, · · • e·1 c·nfo en contra) activada en la transferencia. Un error en dirección opuesta sería interpretar la relación objeta! en " profundo" sin prestar suficiente atención a las funciones del yo del paciente. Un peligro adicional es que e\ terapeuta pueda centratse exclusiva~ente en el aqu Í·y-ahora en el contexto de conceptuar la transferencia como un "encuentro" emocional correctivo, descuidando la tarea de mtegrar e~ forma gradual las imá~enes del sí·mismo y de los objetos en relac•ones objetales. mternahzadas mas realistas y tipos avanzados de trans· ferenCia que perm1tan reconst~ucciones genéticas más realistas. Aquí, el terapeuta mvoluntana e. mconSCientemente puede contribuir a la estabilidad de las transfer~nc1as pnmmvas (ya que e\ tratamiento reemplaza la vida), mterfmen?o as1 con .el cre~1m1ento del yo de\ paciente. . Debena darse simultanea atención al aquí·y·ahora y a las relaciones · objetales mternahzadas pnmitivas subyacentes pasadas que se acnvan f · d en la trans erenc1a e modo que lo que esté en la superficie y en ¡0 más profundo

PJtcoteraptu. de expreJión

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se integren en experiencias.emocionales de complejidad siempre en· aumen· to. En cs~c proceso, cualq01c~ capac1dad que el paciente tenga para la autoobscrvac•on y el trabaJo autonomo de sus problemas, debe ser explorada, resaltada Y reforzada a manera de prestar atenciéJn al fu ncionamiento del yo del pac.iente: . particularmente a su función de autoobservacibn, junto con la clanf1caC1on y verbalización de relaciones objetales primitivas refle· jadas en sus fanraslas conscientes e inconscientes. La regla ~encral para la interprctacion de Fenichel (1941) -proceder de la suptrfiCIC a la profundidad- aplica ciertamente a los pacientes límite. Es útil compartir primero nuestras observaciones con el paciente, si lo es· timulamos a Integrarlas un paso más allá de lo que es inmediatamente obser· vable, y a interpretar más allá de su propia conciencia. (su propio darse cuen· tal sólo cuando sea claro que no puede hacerlo por sí mismo. Mis aún, cada vez que interpretamos más allá de la conciencia del paciente de la situación de transferencia, debiéramos incluir en la interpretación las razones para su falta de darse cuenta. Puesto que las disposiciones de transferencia primi· tiva implican un rápido cambio a un nivel profundo de experiencia, el tera· peuta que trabaja con pacientes límite debe estar preparado a cambiar su atención del aquí·y·ahora a la relación objeta! pasada fantaseada que se activa en la transferencia -la que a menudo incluye características primiti· vas y extrañas que el terapeuta tiene que atreverse a hacer verbalmente ex· plícitas hasta donde le permite su entendimiento. Además, el terapeuta debiera estar alerta al peligro de que el paciente pueda interpretar lo que él ha dicho como una declaración mágica derivada de un entendimiento mi· gico más que como el hecho de juntar en forma realista lo que el paciente le ha comunicado. Los aspectos integradores de la interpretación incluyen, por \o tanto, una interpretación consistente de la superficie y de la profundidad . El mismo procedimiento se aplica a las comunicaciones del paciente. Cuando surge en éstas, material aparentemente "profundo", es importante primero clari· ficar el grado al que el paciente está expresando una experiencia emocional, una especulación intelectual, una fantasía o una convicción ilusoria . Una pregunta que el terapeuta a menudo se hace en el tratamiento de pacientes limite - "¿debería ahora clarificar la realidad o interpretar en profundo?"puede contestarse por lo general al evaluar la prueba de realidad del pacien· te en el momento, su capacidad para la autoobservación y los efectos de· sorganizadores de las operaciones defensivas primitivas en la transferencia. Idealmente, la clarificación de \a realidad y la interpretación en profundo debería integrarse, pero a menudo eso no es posi~le. . . Sorprendentemente, al crecer nuestra expe.nenc•a. con este tipo de tra· tamiento de pacientes límite, encontramos mas y mas que lo Que al pnn· cipio parecía una simple manifestación de deb1\~dad del ~~ o un ddecto del yo resulta ser e\ efecto de operaciones defens1vas pnmltlvas acovas, muy específicas, dirigidas contra la conciencia ple.na de una relac1ón de transfe· renda disociada que refleja confiteros tnuapstqUic~s. En orras palabras, este enfoque del tratamiento nos perm•te d1agnosucar arcas de deb1hdad del.Y~· evaluar los efectos debilitadores del yo de las operactones defenstvas pnm•· tivas y de las relaciones objetales internalizadas disociadas, Y promover el

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f'sicoterapiiJ de e:Kpresión

(Cap(tulo 7}

crecimiento del vo por medios e5encialmente interpretativos. Las clarificacio.w; de la realidad hechas por el terapeuta a menudo subsecuen~emen.te resultan haber sido un apoyo innecesano que ahment~ba Cierta sttuaciOn de la transferencia. Cada vez que esw ocurre, es muy uul mterpretar para e1 paciente cómo una clarificación al parecer necesana por parte del terapeuta en realidad no era necesaria en absoluto. . . . Seguido surge la pregunta sobre SI clanficar mas la realidad delpactente o interpretar el significado de su distorsión de la realida?. Si se procede de la superficie a lo profundo, primero comprobando los hm1tes de comprensión del paciente y luego interpretando los aspectos defenswos de su falta de conciencia de una percepción apropiada de (o reacción a) la realidad, puede por lo general resolverse esta cuestión en una forma básicamente analítica. Siempre existe el peligro de que el paciente perciba la interpretación del terapeuta sobre su negación defensiva de la realidad como un intento sutil por influir en él. Así que, además de una evaluación introspectiva de si el paciente puede tener razón a este respecto, esta distorsión de la interpretación del terapeuta tiene que ser igualmente interpretada. En esencia, la neutralidad técnica, la interpretación de la transferencia, la exploración introspectiva del terapeuta de su contratransferencia, y la atención sobre las percepciones del paciente en la sesión, son herramientas técnicas íntimamente ligadas. . Un problema relacionado, para terapeutas que trabajan con trastornos hmtte concterne al _grado al que debieran interpretar más que esperar hasta que el paCiente este hsto para trabajar más por su cuenta. En general, una vez q_u e se ha logrado el entendimiento operacional, creo que nay pocas ventajas en ~tmplemente esperar. Al grado que las transferencias primitivas se activan rap1da?'ente en las. se~iones y tienden a perpetuarse a sí mismas en una compulston a la repencton, hay una ventaja en interpretar completamente. ~1 matenal tan pronto como es bastante claro y cada vez que cierta dtspostcion de la_transferencia se convi~m; en una resistencia predominante de la trans~erencta. Algunos¡;>actentes ltm1te activan una clase de patrón de mtermmable durante muchos meses y anos; • transferencia .en una repencion ., . para ellos la. mterpretac¡on temprana quizá no so'lo ah orre muen o nempo . , . smo que qUtza los proteja del "acting out" desttuct1'vo Al · · f · · · mismo ttempo un ~~ faq:a~nstfeerprernectatlvo <¡uel maneja rápidamente las resistencias en desarr~llo 1a no •mp 1ca pasar por alto 1 'd d . a capac~ a del paciente para la autoobservación, deseo enfatizar d fundo debería induir una evalu . . e nuevo que la Interpretación en proacion contmua de 1 'd d d . a capac1 a el pactente para la autoobservación y nunca d b , . . del paciente sobre una relación m; _e n a jUStl6•car las esperanzas (o temores) frecuencia, el esperar simplement ag¡ca con un terapeuta omnipotente. Con des de autoobservación es de poe a qtiliuededl paciente mejore en sus capacidacau ayse . . . distors1ones crónicas en la co tr " . corre e 1 nesgo de produCir 1a p0$IC!on · ·, de neutralidad técru· n datrans.erencia que grad ua1mente arruman · H · ca e1 terapeuta ay areas en las que el terapeuta debe h . puede o no hará por eUos lo q acer saber al paciente que él no La relac1on ·• . • ue e11 os no pued h objeta! intensa v e . an o no agan por sí mismos. coterapia a lo largo de semán n aumento mvolucrada en cada sesión de psi. as, meses, Y nasta años de tratamiento tiene una .

Pfiico terapia de expresión

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calidad totalmente diferente de una rdación continua en la vida real, v esto es algo que el paciente debe aceptar con el t iempo. La actitud empáo'ca del terapeuta, denvada de su comprensión emocional de <'1 mismo y de su identificación transitoria con el interés por el paciente , tiene elementos en común con la empatía de la "madre suficientemente buena " con su bebé (Winnicott). Hay también, sin embargo, un aspecto cognoscit ivo casi ascético. totalmente racional. en el trabajo del terapeuta con el paciente que le da a su relación una cualidad completamente diferente a la de la madre-bebé. Ya que los pacientes con buena fortaleza del yo con frecuencia utilizan la intelectualización o reacciones afectivas excesivas como una defensa ( patología obsesivo-compulsiva vs. histérica), solemos pasar por aleo la inti;,a conexión entre afectos o emociones y cognición en los niveles iniciales del desarrollo y en el funcionam iento psicológico más patoló¡!ico o primitivo que retiene formas de este desarrollo inicial. Además, la atención traclicional sobre la "catarsis" en las psicoterapias psicoanalíticas (y la distorsión de este concepto en algunas modalidades psicoterapéuticas empleadas en la actualidad, que ingenuamente suponen que la descarga afectiva producirá un cambio psicológico fundamental por sí misma) nos ha impedido reconocer que la clarificación cognoscitiva y la integración son herramientas psicoterapéuticas básicas y poderosas. Los postulados cognoscitivos del terapeuta refuerzan o amplían la integración del paciente de afectos y relaciones objetales internalizadas. La función de apoyo del terapeuta incluye aspectos afectivos y cognoscitivos. Formular interpretaciones con pacientes en un estado de regresión grave es interpretar la escisión defensiva primitiva, que resulta en una inte¡!ración de los afectos y relaciones objetales disociadas defensivamente y aumenta las capacidades cognoscitivas del paciente. No todo conocimiento intelectual es "intelectualización"; el conocimiento auténtico fomenta y es, a la vez, concomitante a cualquier crecimiento emocional. , _El terapeuta que realiza ~na psicoterapia interpretativa. con p~cientes hmite necesariamente frustrara los deseos del paciente al evit ar cuidadosamente tomar decisiones por él. El paciente puede permanecer por mucho tiempo sin darse cuenta que lo que está recibiendo es un est~do de alerta consistente, interés y preocupación frente a las muchas tentaciones para el terapeuta, bajo la carga de la agresión ~el paciente,, de enojarse, mostrarse somnoliento, retraído, indiferente, 1mpac1ente y demas. . He dicho en otra parte (1975), que es ~ecesario ~rofundiz.~r el nivel ~~ Interpretación rápidamente cuando el _pao~nte comienza el actm_g out . Aunque hay un riesgo de interpretar mas alla del mvel de comprens10n emoctonal a la que el paciente na llegado en tal punto -y un nesg?•. por lo tanto, de que la interpretación se rechace o 1~corpore en formas mag¡cas o mtel.~c tuahzadas- la atención sobre la relac10n del pac1ente con la mterpretacio n hará posible corregir estas fallas potenciales de las interpretaciones rápidas de la transferencia. Otro aspecto importante del análisis de la tr~s~erencia de trastornos límite, es la naturaleza tenue de la alianza terapetmca compa~ad_a con la de los pacientes neuróticos en psicoanálisis. La ahanza terapeutlca (Zetzel,

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1956, G~tns<>n, 1965). li¡¡. al an~lista con la ~arre ob~ervadora del Y~ del paciente, por limiud11 que t~ta sea, en la sltUI\C\on de tratllmlcnto. t.n cu~n· to h~ya un parte suficientemtnte observ11.don del yo del pac1ente ncur6t1co, la 11.lianza terap~utica (o pud1era dec1rsc, la .U1anza oncntada a la tarea entre el yo observador del paciente y el analista) es algo ya ,dado,_ y o~dmanamen· te no requiere demasiada atención. Sin embargo, aun baJO ctrcunstanctas ideales, en el caso psicoanalítico típico hay veces cuando la mtens1dad de la relación de transferencia amenaza temporalmente con abrumar al yo ob· servador del paciente. En estos momentos puede ser necesario centrar la atención del paciente sobre esta complicación. En contraste, el yo observa· dor en el caso límite típico es tan limitado y frágil que se plantea la cuestión de a qué grado es necesario centrar la atención fuerte y consistente sobre la alianza terapéutica: (Hay veces cuando el terapeuta necesita tomar medi· das activas para reforzar la alianza terapéutica por medio de comentarios de apoyo, orientados a la realidad, o dando al paciente la información rela· tiva a los aspectos de la realidad del terapeuta? En mi opinión, centrarse en el uso o naturaleza defensiva de las distor· siones de las percepciones del paciente, particularmente en sus distorsiones de las interpretaciones del terapeuta, es el mejor mec.io de reforzar el yo observador del paciente sin cambiar de un modelo esencialmente analítico. Me parece que varios aspectos de la relación verdadera c:ntre terapeuta y pa· ciente son un aspecto potencialmente terapéutico, no especifico, del trata· miento en todos los casos. Sin embargo, este aspecto de la relación total del tratamiento está limitado en el caso psicoanalítico ordinario, y el análisis sistemático de: todos los paradigmas de la transferencia en la neurosis de transferencia que se despliega, debería llevar a un agotamiento sistemático de los esfuerzos del paciente por usar la relación terapéutica como una fun· ción paternal en la tran~ferencia. En otras palabras, las implicaciones de apoyo no especificas de los aspectos reales de la relación en términos de la transferencia en despliegue del paciente se volverán parte automáticamente del trabajo anaHtico y permanecerán al fondo. En los pacientes limite por otra parte, la rela.ción humana "verdadera", no especifica, rdlcjnda en la alianza terapéutica puede constituir una experiencia emocional correctiva importante, no en ~¡ sentido de que el terapeuta adopte una postura ma· mpul~dora acuva, smo en el d~ una relación de trabujo tan positiva, que a mcnu1lo va más allá de cualqu1er cos11 que el paciente httyn experimentado pr~vr.amente, es normalmente !{Yntifkantc. F.l ¡.:rado en que las circunstunciiiS cr6mcammte fru~trante.l o . tnurmatizanres del dc.1 arrollo inicial, y por lo tant~ de. la~ rcla<:lones prevuu del pltcicnte con sus pndres vNdadcros, ~ean u.n aspcc.to tmpon~n te de lo~ untecedcnte~ hist6rkos y ¡¡;cnttico.~ de los p11• ClenteN iin11te, la rd~rtón r~al con el tcr 11 p~utn puede dc~ernpcñar fundrica del pn<:icnt ( ' · Y trans .orm¡¡ ~a expcncnrill intrnpsl· propin rnt'nte y lu~go tntn~, 9uc ~1 terupcutn prmtero Intenta ch~.rific11r en su mtcrpretadón) 1¡ br1·11 d; f ltc .1 paciente como pnrte de sus comcnttlrios de . • ~ unciones ccwnos .- · ctcntc ncurótko en pskoanálisis d . "u "11tvu~ q.uc !e esprra q~1e ('i p11· · csuno e por si m1srno. En otras p1LI11bras.

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el terapeuta sí brinda funcione~ co¡¡no~ctiva~ auxilia~s del yo para el pa· CIC:nte lím1te ademáJ d(' .la reaf1rrnición impHcita que da ~u capacidad de a~llntar Y no ser destru1do p~r la l!(I'Csión del paciente, de no tomar represabas, de mantene~ una acntud general de interés en, y disponibilidad emoc1onal ,para,, el.. pactcote. Otros han enfatizado la importancia de las funCiones de sosten del terapeuta con pacientes límite (Litcle, 1958, 1960; Winmcott, 1960b). Estos aspectos de la relación terapéutica indudablemente juegan un papel vital en la psicoterapia psicoanalítica de pacientes límite, y, mientras ocurran dentro de un contexto de neutralidad técnica, consti· tuyen un uso legítimo de la relación psicoterapéutica. Este uso tiene que ser diferenciado de las demandas intensas del paciente en la transferencia de. que el terapeuta satisfaga necesidades previamente frustradas, que actúe "in loco parentis", abandonando así la posición de neutralidad técnica y aumentando los aspectos de apoyo de la relación terapéutica. No puedo dar suficiente énfasis a la necesidad de que el psicoanalista y el psicoterapeuta que trabajan con pacientes límite analicen cuidadosamente todos estos in· teneos por parte del paciente. Lo que realmente refuerza el yo del paciente no es la satisfacción de necesidades en el aquí-y-ahora que fueron negadas en el allá-y-entonces sino hacer las paces con las pasadas frustraciones y li· mitaciones en el contexto de un entendimiento de las defensas, impulsos y reacciones patológicas que fueron activadas bajo esas circunstancias trau· máticas iniciales y que contribuyeron en forma Importante al desarrollo y . . . ., fijación de la debilidad del yo. La cuestión del "insight" en los pac1entes lím1te ~crece diScuston. En algunos pacientes límite se encuentra lo que al pnnc1p10 parec.e co.mo un "insight" dentro de capas profundas de la . mente y de dr~ám1cas mcons· cien tes. Desafortunadamente, esto es en realidad una expres16n de la pronta disponibilidad de un funcionamiento del proceso pri~ari_o, 9~e es parte ~e la regresión general de las estructuras de su yo. ~1 ms•ght .que. llega sm ningún esfuerzo, no acompañado por nmgún camb1o en .~1 equ1hbno mtrap· síquico del paciente y. sobre todo, de nmguna preocugae~.on ~~r los ~spectos putológicos de su conducta o exp~nenc1a, es una ms•.ght cue5nonable. El "insight" auténtico es una combmac1ón de un enten<.lmll~nto lnte.leccual y emocional de las fuentes mh profundas de las expen~nc1u p~lqu•cu de uno, ltcompañ1\do por un interés y un 1mpul•o por camblllr los aspectos patológicos de esas experiencias. . . He enfatil.ado la import~ncia de mantener una ac~tud de neutralidad técnica p~tra poder interpretllr las transfcrenCIIl.!_pnm1t1VIlS ~uc ocurren en lll interan:ión acientc·tcrapeura. No puedo 1nN1St1r lo •utic1.cnte en <¡ue ~e P · ·cad ll vez Y · uc el rerapeut• <:edc a. la tenr11C1Ón .de mtrodu· pngK un ll1to preCIO 1. . ' ~ · d 1 "oría inmcdilltll eS SCJ!Uidll p<>r lllM r•CIOnlliZQCIO• Clr t<:c mc:u. e 11poyo¡ a· m~J de lo~ e1c•Mrrü11 o•. el e 1"• tran•ferenda Jue no · nc~ poNtcnore~ del paciente · í Me limitan ¡01 ciUllbiot fun amen· pueden Ncr resuelto~ complclan1cntc Y IU . · · . d . bj'cto del tratannenro . ta l de p~rsonlllldll que •on ' 1 d L a la •l· 11 ( !960) • con refcrenda · . 1 er'lalll o . ocw~' Sm embRrgo, corno lll H. f rión del terapeutll •1 inrcrpretar lll 111 tu~tdl>n p•icoannlftica e•t~.ndMr, uní . tl<1jar el hel•ho de que •u yo e•tí relllid1\d emocional del P~~~c:~tc e~ ~n "d rclo .
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(Capitulo 7)

de \o ar en el momento de la regresión en \a tra.~sferencia. El que el paciente se~dentifique con la función de interpretaciOn del terapeuta es por lo tanto una experiencia de crecimiento. BajO tales cond1c1ones, 1mpltca, como observa Loewald, una identificación con una 1mage n objeta! del terapeuta al igual que con una imagen del sí-mismo: a saber, la 1magen del paciente mismo según es percibido por el terapeuta. . ., Dicho de otro modo, la identificación del pac1ente con la func10n de interpretación del terapeuta refleja una identificación con una relación objeta! diádica de un tipo bueno o útil. Este proceso, que normalmente ?curre en formas sutiles y no estorbosas en el tratamiento de pac1entes neurottcos, se acentúa fuertemente en la psicoterapia psicoanalítica de trastornos límite, donde \a difusión de identidad interfiere precisamente con la función integradora que e\ terapeuta puede brindar. En tanto que la función cognoscitiva-emocional integradora es más importante en la situación terapéutica con pacientes límite que con los casos psicoanalíticos estándares en cuanto a proporcionar una base para un crecimiento potencial, esta función puede, al mismo tiempo, remover experiencias intensas de odio y envidia en los pacientes límite: odio porque un aprendizaje significativo sobre uno mismo -en oposición a una disociación defensiva- siempre es doloroso, y así, la actitud de ayuda del terapeuta, paradójicamente, es igual de dolorosa; envidia porque la agresión primitiva frecuentemente toma la forma de rencillas envidiosas para destruir al terapeuta como una imagen materna proveedora. Así que, la interpretación de la necesidad inconsciente del paciente de rechazar o destruir la función integradora del terapeuta puede ser un aspecto importante del trabajo de interpretación dentro de una posición esencialmente de neutralidad técnica. En efecto de las operaciones defensivas primitivas, particularmente la identificación proyectiva, no sólo le va a atribuir una cierta disposición mental al terapeuta sino .a inducir en él una cierta disposición emocional que complementa elyrop1o estado afectivo del paciente, un impulso por actuar en cterta d1recc1on que complementa las necesidades de la transferencia. La neutralidad se ve, así, retada o amenazada, aunque también cada amenaza momentánea a, o desviación de, la neutralidad técnica imparte información Importante sobre la transferencia. La naturaleza primitiva de la transferencia activada en el paciente límite lleva al terapeu~a, al esforzarse por empatizar con el paciente, a cualquier capac1d~d .que el pueda tener para darse cuenta de las reacciones emocionales pnmltlvas ?entro de él mismo. Esto se refuerza con [a conducta no ~erbal, en ~spe~1al aque!los aspectos que intentan controlar al terapeuta, TP
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Para conservar el grado óptt.mo de ¡·b · · para explorar sus . . . ' ertad mtenor prop1as reacciOnes .emociOnales y formaciones de fantas{as en conexión con el matenal del pac1ente, el terapeuta que trata a pacientes límite debe preocuparse P~t;tlcu!armente por Intervenir sólo cuando haya llegado, de nuevo, a un pos1c1on tecmcamente neutral. Es en especial importante mantener una actitud consistente de "abstinencia" -en el sentido de no ceder a las demandas del paciente por gratificación en la transferencia- sino, en vez de esto, interpretar estas demandas completa y consistentemente. La humanidad del terapeuta, su calidez e interés, saldrán naturalmente en su atención continua al paciente, en su trabajo con las dificultades del mismo en la transferencia, y en su capacidad para absorber, aunque sin reaccionar a, las demandas que nacen de las necesidades primitivas sexuales, agresivas y de dependencia, del paciente. Paradójicamente, puede ser muy útil para el terapeuta que trate a pacientes límite en psicoterapia psicoanalítica a largo plazo o en análisis, tener también experiencia activa en el tratamiento breve de intervención en crisis de otros pacientes tales. Cuando el terapeuta se siente seguro al llevar a cabo psicoterapia de apoyo a corto plazo, o intervención en crisis, y puede adoptar firmemente una postura analítica, sentirá menos presión para la "acción". Un nivel de experiencia amplio, la capacidad para realizar modalidades alternativas de tratamiento y una cuidadosa evaluación diagnóstica completa, contribuyen a la capacidad del terapeuta para conservar una posición firme y serena en tanto que interpreta el " acting out" del paciente y los desarrollos complejos de la transferencia.

ILUSTRACIONES CLINICAS M.: Una estudiante graduada, al final de sus veintes, había comenzado la psicoterapia psicoanalítica (tres sesiones a la semana) ~ causa de u~a reacción depresiva grave con pérdida de peso e 1deas suiCidas, alcohohsmo, Y un cola so eneral en su desempeño en la escuela, en su VId~ soc1al y e~ .~ g noVt·o El diagnóstico era personaltdad mfanttl la re 1acwn amorosa con su · · · á · El · ., depres1 ·va grave y alcoholismo smtom neo. con rasgos ¡(m1te, reaccwn · d. ' tratamiento se realizó en sesiones frente a fre~te. ~a que tJtlhzo. el Ivan • . á! . . (K berg 1975) Al prmc1p10 del tratamiento, yo so1o para ps1coan ISIS ern ..' b ·. ue estaría dispuesto a ver había establecido ciertas cond1cwnes a¡o 1as q d. · . . Si ella no podía cump11r estas con ICiones, a M., como pac1ente externa. . ta para ello y permanecerla . 1 1 í · · h ta que estuVIera 1s • a ver a en ps1coterap1a. ~ . , fue su erida por otros psiquiatras que la en el hosp1tal. La hosplt~.hzaCIO~ g lado esto como una alternativa habían visto, y yo tamb1en habla contemppaz de tomar la responsabilidad en caso de que ella comprobara no ser ca pudiera decirse que tuvo lugar de su funcionamiento en la realtdad.d. . En lo que respecta a es~as con ICion~~itada de pacientes límite acepun proceso selectivo, que solo una g~maenfoque de tratamiento propuesto. taría y podría llevar a cabo el opo d . e (a como alternativa la posibilidad Sin embargo, debe señalarse que M., lspon

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(Cap ftulo 7)

de hospitalización a corto plazo (o largo P,l~zo) y que yo esperada que la su capac1dad h ospl't a11'zación , si fuera necesaria, como m1mmo desarrollaría . d' bl 1 de responsabilizarse de tales funciones como son m 1spensa es para e tra· tamiento como paciente externo en todo caso. El enfoque opuesto -:-acep· tar e1 tratamiento como paciente externo sobre bases menos que realistasprobablemente produciría un curso de tratamiento más compltcado y potencialmente des.astroso. En otra~ palab~as, u~ terapeuta n.o. puede, hacer justicia a las neces1dades de su paciente, SI no tiene los requ1s1tos m mimos y la libertad para el uso pleno de su conoc1m1ento técmco y capacidad especiales. M., se había entregado a la tarea de dejar de beber, a no actuar sobre impulsos suicidas sino a discutirlos abiertamente conmigo si y cuando ocurrieran, y a mantener un peso mínimo comiendo lo suficiente, sin importar su humor o apetito. Un trabajador social psiquiatra inició una evaluación de M., y su situación total, incluyendo la relación con sus padres, que vivían e? otro pueblo , .Y estaba disponible a la paciente, para sugerencias y consejo, s1 fuera necesano, respecto a problemas de su vida diaria. Nuestro entendimiento fue que el trabajador social me transmitiría información completa sobre M., .y que yo le comunicaría a él sólo la información que yo considerara crucial y c¡ue la pac1e~te hub~era autorizado .explícitamente que yo transll,'ltl.era. ~~ enfoque ps1coterapeunco era esencialmente ps1coanalí tic o, y. tema mtenc10n de mantener una posición consistente de neutralidad técmca . .E~ la sesión ·q~e se describirá, que se presentó unas semanas después de m1c1ar el tratamiento, M., se veía inquieta y ojerosa; llovía muy fuerte, y no se había prevemdo de vestirse apropiadamente así que llegó sin impermeable m paraguas, empapada, y bajo la ropa mojada se veía la delgadez de su cuerp.o. Su blusa y p~ntalón estaban sucios, y se veía algo desarreglada. Comenzo a hablar mmedtatamente sobre una prueba difícil que había tenido que pasa~ en la escuel~ y tenía miedo de no aprobarla. Luego habló de un ple1to seno .con su nov10; t~nía cel.?s por el _interés de él en otra mujer, una novta antenor a c¡,u1en, se~n habta des~ub1erto la paciente, él había visto en secreto. Tamb1en expreso preocupacio~ sobre si sus padres le mandarían su cheque mensual (lo que prodUJO en mt la fantasía de que quería reasegu~rme : ella me pagaría su tratamiento; por lo tanto, aún si ya estuviera yo .a;tod de ella por otra causa, todavía sería de interés para mí continuar vten o1a a.pesar de su naturaleza "disgustante"). El flUJO de comunicación verbal d M ¡ dad de conductas no verbales E ,/ ·• paree a romperse por una variecon una expresión de desco~fi spora Ican:ente, caía en silencio y me miraba había momentos de alegría arti~~~:Í mq.u¡s~ttVa, Y de algún modo ausente; Y que me transmitían sus esfuer Y nsa orzada que no eran apropiadas, racción ..Se "confundía" al d . zos dc,onscJentes por controlar nuestra in te· mujer -lo que hizo pregun~~rme . o~de. había visto a. su novio y a la otra a decírmelo. Vino a mi menten;: abla ,estado beb1~ndo sin atreverse había ~echo notar casualmente uenformacwn d~l trabaJador social : M.. le de estomago y que había est dq en. forma reciente había tenido dolores 0 guntaba si la paciente necesita~ vomitando~ Y. el trabajador social se pre· a otro reconocimiento médico.

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Ahora ya oscilaba entre. , moment os de preocupacwn · · y fuertes impulsos de expresar , e.sta preocupac1on a la paciente en términos de deterioro de su d d apanenc1a f¡s¡ca, su salud, y la . cuestión de s1' ser 1'a e n real'd 1 a capaz e mantener .~1 arreglo para tratamiento externo en el que habíamos convenido. Tamb1en est,uve tentado a con.frontarla con aquellos aspectos de su conducta que me hac1an preguntarme st me estaba diciendo la verdad. Percibí en ella un temor subyacente y sentí que su experiencia de mí era como de una fi· gura paternal potenctalmente crítica e inflexible que la regañaría por no ser smcera o por portarse ":al. (Todo esto estaba superimpuesto en mi sentimtento de .que ella quena desesperadamente que yo me hiciera cargo de, y gutara su VIda_). Ahora me doy cuenta ,de un sentido, en aumento, de impa· ctcncta en, rnt m1smo, una combmacton de preocupación por la paciente y de trntacwn de que el programa de tratamiento según se estableció se estaba desb~ratando y que se hací~n demandas fuera de orden sobre el psiquiatra trabajador soctal y sobre m1 para cambtar los arreglos del tratamiento, movilizar a los padres de M. , y protegerla contra la amenaza inminente de expulsión de la escuela (otro aspecto de la realidad que la había llevado a tratamiento). Finalmente sentí que la relación humana predominante representada en ese momento era la de una niñita asustada que quería una figura paternal poderosa (cuya identidad sexual particular era irrelevante) que se hiciera cargo y la protegiera del dolor, temor y sufrimiento en general. Al mismo tiempo, pensé, ella odiaba esa figura paternal porque el que se ocupara de ella así, podía ocurrir sólo porque estaba sufriendo y no por una preocupación, amor o dedicación naturales. Y tenía miedo de un ataque ven!(ativo de aquella figura paternal necesitada pero resentida porque ella proyectaba sus propias demandas airadas sobre aquélla. Por lo tanto, yo sentía, ella tenía que escapar de esa relación temida, quizá bebiendo hasta olvidarse y crear una situación caótica en la que sería rescatada sin tener que reconocer o re· lacionarse emocionalmente al recatador como un enemigo. ,Le dije a M .• que, con base en lo que ella parecía estar comunicando, t~ma el sentimiento de que estaba expresando deseos contradt~tonos.: quena asegurarme que estaba todavía al control de su Vida, y , al mtsmo ttempo estaba transmitiendo dramáticamente que las cosas se ventan abaJO, que no era capaz de manejar su vida, y que corría el riesgo de_ en~ennarse , de q~e la expulsaran de la escuela, y de perder a su novtO. Yo ana~t que, St yo tema razón, lo que pudiera hacer bajo estas c!rcunstanctas sena desastroso para ella. Si, por otra parte, yo exploraba m~ st ella en realidad era capaz de manejar su vida inmediata, expenmentana esto como un ataque . Por CJe"_l ella se..sen plo , s'1 yo p1anteara ¡a cu estt' o' n de si • baJ·O estas . circunstanctas, , . na capaz de continuar evitando beber, ella cons~derana esto como una tnvestigación cruzada" ue revelaba mi dure~a bas1ca y mt sospecha de ella. St, q h b n st'mpatta sm plantear tales cuestiones, ella Por· otra · · 'dad. En cua1' parte ' yo escuc a a co· · de indiferencia e insenstbtli mt~ana esto como una ex~reswn . esen año de mi reacción potenquter caso ella sólo esperana sufnmtcnto Y d g Ctal · • esta do toman d o . cupada porque habta M., contestó que habla estado preo si supiera. También había pensado Y tenía miedo de que yo la hosptta ¡zara


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( Cap(tulo 7)

1 tardanza de sus padres en mandarle dinero, yo estaría preo~e~d~ ~o~r: ~is honorarios, se había enojado con ellos Y se apenaba por o·· ue se sentía .completamente desesperada respecto a ella p su retraso. l)O q . • d y d.· misma y que no sabía si esta ps1coterapm la podna ayu a~. o l)e qu.e p~nsaba que estaba preocupada no tanto sobre s1 la pstco~erapla la ayuda na smo sobre si yo estaba genuinamente interesado en ella o solo preocupado p~rque me pagaran las sesiones. También dije que me preguntaba st ella sentta que la única forma de obtener algo de mí era forzándome, sacándomelo, por así decirlo, al presentarse como un desastre humano completam~nte ?esesperado. Añadí que, bajo estas circunstancias, cualquter ayuda m1a sena como la reacción irritada, enopda de un padre que prefenna no ser molestado pero que no tenía alternativa sino cuidar de un niño no deseado. . M., rompió en llanto y dijo que se sentía muy desolada porque su novto la estaba dejando, añadiendo con verdadero sentimiento que sentía que no tenía derecho a ser ayudada por mí, había muchas personas como ella, y sólo por la circunstancia afortunada de que sus padres tenían dinero podía solventar el tratamiento que de otro modo estaría fuera de alcance. ¿Por qué tenía ella que estar en tratamiento cuando había tanto sufrimiento en el mundo? Era mejor renunciar . . .. En este momento, sentí que había ocunido un cambio: ahora coincidían sus comunicaciones verbales y su conducta. Me contaba lo que realmente había pasado los dos d ías anteriores, dándose cuenta de, y preocupada por, su sentimiento de fracaso, mezclado con un sentimiento extraño de alivio por fallar porque sentía que no merecía nada mejor. Sentí que M., comenzaba 11. interesarse en sí misma en el proceso de este intercambio, que la presión para que yo, me hiciera car~o disminuía, y que estaba comenzando a sentirse culpable por haber fallado en cumplir su parte de nuestro acuerdo mientras que también comenzaba a entender que su fracaso era una expresión de su scntnniento de que no merecía ser ayudada. Lo (1ue deseo submyar es que la situación de transfercn<·ia se habla vuelto .ahora má.~ cc•hcrcntc, comcnl.aba a expresarse un patrón m:t~oquista de canoctcr en .una rdanún de dependencia contlkriva, principalmente pre· ~mta! , a una lnt:l¡{("n p11tcrnal frustrante. El conl·1icto intcrsistémico entre rasJ((\S dd supcryó (l·ulp" in cons•·icnte) y h1lkp1'ndcnd:1 cxpre;-s:ldu en form:t c:ont11ct1va_ p!:t<·ión obj<'tal n1·¡1r6tic¡l en la . trnns."'r<'ncta. 1-.stc.' _ cnh>quc 1ksd\' unu posición de ~ ""' tnn, ~a ll<'rnuno un r t . si sblo tcmpnrulmcntc f . • r ort.llflllt~nto dd yo de lo pnr icnte, 111111 11 11 siim d<:'ntru .¡<' 13 srs1·:1'1,Y. unu ntÍl su '' 1' l'ldud parn mmhin:t.r 1:1 wmpn·n· ' . ' ' Hll\ \11\ SC:Iltlll(l 1fr · l · ·¡ · ·· P«to a su vid11 fucr 11 d~ lu h .. • . . l'{'spunsa 11 111 ad r " 1\UI\Wn W !<:'S · oras 11e trt~tnm 1 cnto.


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. N· en contraste con el caso de M., ilustra !a oscilación en la transferen-

en una etapa de tratamiento avanzada, entre varios niveles de relaciones ob¡etalcs mternahzad~s,_ con una progresión alternativa hacia relaciones objetaies. avanzadas: ncuro~tcas o totales, y regresión hacia relaciones objeta! es pnmmvas, paretales o hmite. N.: Era una mujer de 30 años, abogada, presentaba organización límite d~ la personahdad con rasgos obsesivos y esquizoides predominantes . La v~ en pstcoterapla ps1coanalítica tres veces a la semana, por más de cinco anos. . Al tercer . año d~ tratamiento, después de la interpretación de operactones defens1vas pnm:nvas en el contexto de la condensación de material edípico y preedípico centrado en su búsqueda masoquista de un padre cálido y generoso pero también poderoso y sádico, surgió el siguiente patrón de transferencia. N., vivía ahora la experiencia de su madre edípica y preedípica combinadas como una fuerza poderosa que le impedían cualquier mejoría adicional. El lenguaje vago e impreciso, un serio bloqueo en el momento de sesión con un sentimiento de futilidad, demandas interminables por demostraciones de mi amor e interés maternales, y acusaciones de que yo era frío y rechazan te (o sea, la madre atacándola interna y externamente), todo esto alternaba con reacciones de transferencia scxualizadas en las que su experiencia de mí era como de a!¡>;uicn sexualmente excitante pero peli¡!roso y poderoso que !a asustaba. Las cualidades edípicas del materia! se hicieron más fuertes en el contexto de una integración de la transferencia que parecía rctlejar aspectos más realistas de su niñez, mientras que el confl icto entre sus deseos de una relación sexual con un padre poderoso y su temor al casci¡¡o de la madre edípio, adquirían cualidades intcrsistémicas. O S(a, la intro· yccción de su madre coincidía más con rasgos m:ís amplios del supcryó, y los conflictos intrapsíquicos eran ahora intcrsistémicos, en contraste con los contlictos consl"icntcs y caóticos predominantes con antcrioridtld entre aspcnos mutuamente disociados de las rclarioncs con ambos pudres. También estableció, por primera vez, una relac ión scxu:1l_con un hombre pero t'V<:ntua!mcntc tratb de csc>Lpar 11 causa de un scnt:nucnto de cu!p:1 mcons· cicntc. Es interesante que !:1 c:xp<'ri cm:i:l de su cump11ñt:ro era cn~10 de lll~ui<· n pasivo y no amcniiiimtc sexu:dmcntc y al pnnc1p:o ~nconrro ~seo útil. Pno l\IC!(O pcrcibii> !a inctLpnrldlld de él pa~il a~u a nt01r ht~ tuar.11s dentro de ella que 1,. 11 .t inn 11 destruir una hucn:1 rc!anon sexual (lalntroyei"CIÓJl de su madrt') nlllsidcr:lmloltlrctiii"IÓn ,te los temores ~c. N., n-sp c<'to 11 a~hdos srxua!ts por mi c<>IIIO l>tlllrc_(porqu•· rr11n pn>h:h1dns por su 111 udrc intcrnn ), ocu1Tió un dctrrio,ro rd;Ltlvt:m•· nt c r<;p<·ntlnn, y du· run . .- ¡. k vnl'i>IS scmun 11 , pnrrno tr nrr u•.•n rcy.r.·s¡un ll lo '1"~ ha· . le un ll< liO~ o< . il1i 1·i:~ks de su tm\;111111'1110. Alu>rn prest' nluh" bh¡ (llr(ll'lt'l"ll.III!O IIIS ci :IJliiS . . ·. · ¡ ("MI Oll'ill<'il'iO dC'i tr:ll ;lnli<'OI"O l1 • . ' ,· . ·rhul l,.' itSI dl':'\OI}~IliH/.Il\" t' . lln ulllllllll~llltOII V< . .1 •lwsivu <¡llr l'llsi l!t·~nt 111 11 unu d<' 'S pron·sos '1~· l. • • ·r• ·ic n;c dr 11111" mi ~""' l""''nsib n o l l ! V un sc.·nlutHC'I\It) c. d . . l' 1:\r o 1)U<' Y '' <<'<"1 11, , · · .11l1•nwntr itH'<>n 1 p1 1·t ~1, impn·kr to y 11rl11· Cl)(l"lHhlllit•n iu lliii'ÍII dhl t' U II'ITI · lO <'SI'rt''<~l 1111 fu<'l'I C deseo de CM RI• trtlrio. l'ur pri :11rfll va. en su 1rutunll<'ll ' · ·

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( CiJpltulu 7)

114 · • prcsu 1 nibl~ 1 ncntc m~s ('JIIido y compr<'nsivo. Los b1At a otro rcmp~u.n , · . . .. . . .· d csfuroos por intt·rpretar ~stos senln111rntos ctnno un r~Cilpc r<"f(fCSIVO e los 11spc\'tos ed(pil'oS tic h1 tnmskrrnnu no lkvnron 11 nm¡:.m1 lnd_o. En un punto, N.. me hiw suber que. <]U<'ría que yo J que pareda rroá~ prlllit.iva pcrr, ~t:~~r~;uJ accrsc carl{o, Y aquéllQS en de nuevo llevarr,r¡ a un e~t~nc~micnlt e sus scnurrllentos scx ualc~p, úl . d . J. . .. lf um . .,, t;,.pué' dr. una~ cuanta~ kma r. . ~1•m
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Psicot erapia d e expr e.!lt'm

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Ahora inrerprcté su dohlc divisiún de mi (como ma.~c ulino y fl'mcnino, como bueno Y malo) co mo un t:sfucrzo por evitar el conflit:to e ntre la ne· tTsidad de una r.·lación buena y cálida con una madre que podía entenderla y darle amor - pero <¡uc también prohibía tcnn sexo wn el padre - y la ne· ccsidad de ser una mujer fcmcn;na receptiva para un hombre masculino que representaba a un padre que era capaz de "pt:nctnrla" a pesar de la actuación de ella como SI lo rcchuara (pero, en el m ismo tenor, amenazando su relación con la madre). También interpreté el que se "atorara" en esa situa• c ión como un reflejo de una condensación de una relación muy temprana con su madre, probablemente con origen en el segundo o tercer año de vida, en la que ella sentía que su madre podía escucharla sólo cuando esta última estaba deprimida y apática, mientras que cualquier interés activo de su m a· dre parecía como un control y dominación intolerables. Yo añadí que esto reflejaba una razón más, profunda, para su incapacidad de cambiar a una relación de dependencia con un hombre que, al mismo tiempo, fuera sexualmente atractivo para ella: no teniendo la seguridad de una aceptación básica de amor de una madre que también respetaba su autonomía, ella sentía que no podía tolerar sus sentimientos sexuales por su padre. Meses después, yo pude señalarle a N., que la percepción de su padre como un hombre cruel, conrrolador y sexualmente agtesivo, represen taba una condensación de la masculinidad de él y las cualidades de dominación desplazadas de la madre sobre él. Pero la paciente no pudo integtar este entendimiento, y el tratamiento siguió avanzando en dirección de mayor trabajo sobre sus conflictos edípicos. Esta breve viñeta ilustra cómo, en una etapa avanzada de la psicoterapia psicoanalítica con un paciente límite (después de años de trabajar sobre los mecanismos de defensa primitivos y relaciones objetales en la transferencia), ocurrió una predominancia gtadual de conflictos edípicos, simultáneamente con un cambio hacia conflictos intersistémicos. Sin embargo, hubo, al mismo tiempo, un cambio regtesivo hacia una etapa muy temprana de separaciónIndividuación de la madre que requirió un cambio temporal en mi actitud y !"is comentarios de interpretación . Durante estos estados regtesivo~. IJIÍS Interpretaciones se centraron menos en los mecanismos lím ite típicos y tramfercncias objetale~ parciales, y más en las necesidades conflictivas de la paciente por difcrcn<:iar'IC de mí y lograr mi co mprensión perfecta y mi cui· dado. F.n rcsumt:n, los conflictos de diferenciación parecieron dominar tempo ralmente sobre lo~ de acercamícntQ1 patológicos.

Psicoterapia de expresión con adolescentes

8 Psicoterapia de expresión con adolescentes

Las tareas fundamentales del terapeuta durante la evaluación inicial del paciente adolescente y su familia incluyen: establecer el diagnóstico, recomendar e\ tratamiento y, sobre . todo, explicar los arreglos que hagan posible este_ tratamiento. Es necesano subrayar que el psiquiatra que evalúa a un paciente adolescente y a su familia deberá conservar una actitud técnicamente n~utral. Deberá te ner un totál respeto por el adolescente como persona mdepend1ent;, autónoma y, dirigirse a él sin nociones preconcebid~ sobre lo que s_ena prop1o o no con respeto a las negociaciones del paCiente con su fam1ha. El terapeuta deberá evitar ser enjuiciador o ver la adolescencia como algo_ muy romántico. Estará alerta de la tendencia del adolescente a pensar en el como un representante de sus padres; así también, estará consciente de que los ad?kscentes. no necesariamente_ tienen un "insight" especial en las verd~des bas1cas, a d1ferenci~ d~ los adultos. Sobre esta base, c1 terapeuta podra e~plorar la cons1stencta tnterna de la imagen que tiene el adolescente de ~~ m1smo, sus re~ac10nes ob)etalcs significativas, y la integración Y adecuac10n de su. optn1on sobre el mundo. Aceptar al adolescente con s~~ arroganC\as prop1as y Sistemas de valores permitirá obtener una evaluaCIOn de la cons1stencm de sus representaciones obJ. e tales y d ¡ ' · de estos sistemas d ¡ Al . . e Sl-mtsmo, Y d' · · . e_ va ores. mtsmo t1cmpo, el terapeuta deberá conservar ~:~ la"~::~:a~~~~t~a~Jn ~~ntraste con una lejanú1 autoprotectora 0 bien el paciente adulto. . o escente tlene tanto derecho a su intimidad como

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Cuando d adolescente es quien s 0 1' · 1 consultarlo antes de ver a sus adre Tta a consulta, el psiq~iatra deberá los padres -si es que lo hac P .s. a manera como cntramn en esct•na en- sera algo que debe ' · · , ra ncgoClarse c?n el pac1ente. Si los padres solicitan la cons adolescentc 0 bien a toda 1 f . . u Ita,. debera consultarse pnmero al 1 · ' . . en conJUnto· E n ¡os casos en los que e 1 terapeuta uene reuniones pa 1anu¡a re lnunares con los d . o de l tratamtento es posibl pa res antes de. la consu1ta . e que cua1qu¡er potencial paranoide que exista

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ll7

en el adolescente se refuerce; esto hará ' d"f ' • tral del terapeuta. El derecho . . mas I le¡1establecer la postura neu., . d a 1a Intlm!dad se aphca tam bién a la informacwn proporc1ona a por el adolescente El pac 1·ente d b d d d· 1 . · e e estar e acuer 0 en que se_ . l~Cuta_ ago de_la mformación en las reuniones con la familia se le permmra dec1d1r que m formación no será compartida. ' y En los ca~os en los que existan pruebas de que el paciente está reteniendo mformacwn Importante, el terapeuta te,ndrá que· recurrir a un equipo que ,mcluya a una trabajadora soc1al ps1qutatnca, un consejero escolar, un· P~}cologo, u n maestro y otros profesionales. La omisión de cierta inforrnacwn plantea , los Intentos del paciente y/o su fam ilia por lograr d control de la s1tuacwn en el tratam1ento, esta situación es común en los casos de adolescentes. Con gran frecuencia la familia o el paciente tratan de dictar las condiciones bajo las que se desarrollará el tratamiento o la evaluación. Es más recomendable discontinuar una evaluación o un tratamiento a aceptarlo b ajo condiciones menos que óptimas. A menudo, la expresión tranquila y oportuna del terapeuta de reservarse el derecho a evaluar o tratar al paciente, o bien enviarlo con alguien más si considera imposible obtener suficiente libertad de acción, ayuda a prevenir el " acting out" más fuerte subsecucntemente o bien los impulsos de control omnipotente. A veces, la mejor ayuda que se puede proporcionar es decirle a la fa m ~ia que cuando el tratamiento no puede desarrollarse bajo ciertas circunstancias, los esfuerzos que se realicen serán inútiles. De manera paradójica, en tanto más gravemen te perturbado se encuentre el p aciente que está al final de la adolescencia, el tratamiento deberá parecerse más al que se le da a un paciente adulto, por la siguiente razón: en la psicoterapia del paciente adolescente que está funcionando bien, la atención inicial es sobre las tareas normales del desarrollo de la adolescencia. En aquéllos que no están funcionando bien es necesario trabajar sobre las disposiciones de la transferencia primitiva gravemente distorsionadas, y éstas son similares a las e ncontradas en los pacientes adultos límite . Cuando (como con los pacientes límite) las tareas normales del desarrollo de la adolescencia no se han logrado, la psicoterapia psicoanalítica, conceptuada para el tratamiento del pilcicnte adulto, tiene mayor utilidad pam >1lcan1.ar propósito de resolver tmnsft·rcncias primitivas, operaciones ·primit ivas defensivas, y las distorsiones del yo y supcryó ~ue opnan _contm el dcsc_m¡>eño de estas tareas del desarrollo. La resoluc10n de la pstcoptttologÍ•I limite, por medios analíticos. p<·rmirirá posteriormente la reimudación ~spo ntánea de los procesos normales del desarrollo. . . Por la difcrem:ia signifi,·ativn de edad y. por tanto, la dtfcrencm ~e conducta y status entre el. terapeuta y el a.loksrenr~ gcn<·ntlmcntc: csr.c ulttmo est;í tentado 3 verse como " un adolescente qu•· se rdtl<'ll>Iht con ~'" •ululro estereotipado" . Por t·jcmplo. la 11 r¡[Uil\Cnt :><"iÓn del ad<>lcsc,·nte llnHtc, <'l\1\ la nwnor de las justifir 11doncs, de que el tt•ntpeum ptcnsa. se <'<'IHh~<·t , y lo · 1o .... ~een sus trata cxacn¡mcntc ·Igual a ct>mo · · p•1drl's .. ·. puc,\c s.-r no tanto una manifestación cspccitica dt: transkn~nóa sinn ~m cst~wr~.O_.t><>r .parre del ~a. · darsc . cut, n t·,t <:le ·su conhiSil'll , su~pH ctcnte para evitar . . ,. •H . ul... .\ o ndut.:ta , . :1 dcs_, í . r ·s¡¡~cro 11 los 1¡(\ul ros sl¡;tHIIl ;lllt
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(Capitulo 8)

Así, como parte del examen sistemáti~o de la interacció~ terapéutica, el terapeuta tendrá que examinar la ne~ac10n del paciente a la mdlVlduahdad del terapeuta y a su propia individuahdad, al refug¡arse en ~a condu~ta estereotipada de un subgrupo cultural. Una postura de neutrah,dad técmc_a _n o significa que el terapeuta permita al paciente descargar sobre ellos preJ.~ICIOS y estereotipos acumulados que protegen a éste y 9ue refle¡an su d_,fusw~ de identidad. Es posible clarificar tales distorsiones sm dec1rle al paciente no, no soy como tú me ves". Se cumplirá el cometido con r.sta expresión general "no hay ninguna razón para que tú me veas de esN manera cuando e) isten otras, por lo tanto, debe tener algún significado el hecho de que sea tan importante para tí verme precisamente de esa manera". A menudo, los pacientes adolescentes límite intentan provocar en el terapeuta las mismas actitudes con las que culpan a los adultos, especialmente a sus padres con respecto a ellos. Esto refleja, en especial, el mecanismo de identificación proyectiva. El estado de alerta del terapeuta hacia tales actitudes puede permitirle interpretar el esfuerzo inconsciente del paciente por convertirlo en una imagen más paternal. Al mismo tiempo, es posible que el terapeuta tenga que res_i~tir su inclinación a comportarse de manera opuesta a como lo hac,e la fam1ha del adolescente según lo indica el paciente; el te· rapeuta debera eVJtar fomentar una buena relación terapéutica utilizando medios de seducción. a~,titud seductora hacia los adolescentes puede alimentarse por la 1deahzac1on general de la adolescencia, muy común en nuestra cultura y por los ~sfue'7o.s i~conscientes del terapeuta por defenderse en contra ' de ~. prop1a enVIdia m consciente hacia los adolescentes, al rom·antizarlos 0 Imitarlos. A veces, _el esfuerzo del terapeuta por resistir los intentos del pa· Clente por estereotiparlo como algui~n convencional puede resultar en un deseo por ~emostrar al pac;ente que el no es convencional. Por supuesto el terapeuta nene que ser no~convencional en IPs estereotipos culturales re 're· s~ntados ~n la transferencia; pero su falta de convencionalismo deberá ~ur g¡r a traves de una postura consistente,, empática y cálida, aunque a artada al plantear preguntas sobre lo que esta sucediendo con el tratam · p t El terapeuta debe rehusarse a permitir que el paciente lo len .0 · modelos de papeles, y c,o!'servar la neutralidad técnica. arrastre a Clertos En . resumen, el anahsls de los estereotipos culturales cundanas contra el surgimiento pleno de la dif . , d . como defensas seferencia es un aspecto importante en USion e 1d~nudad en la tran· 1 tr etapas iniciales de la psicoterapia con ade 1 atamlenltío, _pamcularrnente en las o escentes m !te.

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LA PSICOTERAPIA DE EXPRESION y ESTRUCTURAS F AMILlARES

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Parece haber abundantes pruebas d . d tigaciones, acerca de que los d l , enva ~s de datos clínicos y de inves· · (Sh . a o escentes llmae pr · d Pat0 1'og¡cas ap1ro y cols 197 5· G Id . OVIenen e familias muy plantea la pregunta de hast·~ qué • do ~tem Y Jones, 1977). A menudo se plemente" refleja la psicopatolo o ~ . paciente adolescente límite "siro· g a amll¡ar grave 0 bien está sufriendo de

f\


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una enfermedad "estructurada internali•ad " e d · 'd d d 1 · ' ~ a · a a vez que un ·estudiO cu1 a·doso demuestra 1a ex1stenc1a · · d e d'f · · de · d e¡ pac1ente d · adolescente . 1 us1on 1dent1d a y a pre· ommanCJa de , operaciones defens1vas · · ·· de b era' . pnmltlvas, en ten erse que, sm constderar cual haya sido la contribución familiar a esta enfermedad, . , el paciente. t1ene. una . . patología lím1'te est ructurad a "b ona f'd 1 e" que requenra un tratamiento md1v1dual intensivo. . En tanto que la familia, particularmente los padres, pueden haber contr~buldO funda~enta}me~te a la ps1copatología límite de su hijo, el diag· nostlco. deorgamza~1on llm1te de la personalidad implica antiguas estructuras mtraps1qU1cas patolog1cas que ahora nenen una existencia autónoma. Para llevar a,cabo la psicoterapia de expresión, es crucial que el terapeuta ten~~ u~a relacto~ exclus1va con el adolescente y, que la terapia familiar, si esta md1cada, este a ~~rgo de otro terapeuta. Si se ha de incluir al paciente en d1cha terap1a fam1ltar, el terapeuta fam1har deberá tener la autorización del paciente y de su familia para comunicar sus observaciones al psicoterapeuta del paciente, estableciendo de esta manera un enfoque de trabajo e n equipo similar a lo que se recomienda para los pacientes límite cuyo potencial grave de "acting out" no puede controlarse de otra forma. Combinar la terapia familiar y la psicoterapia intensiva orientada psicoanalíticamente en el paciente adolescente límite ofrece diversas complica· ciones. Primero, los objetivos de la terapia familiar necesitan establecerse adecuadamente, en un esfuerzo por diferenciar los objetivos de corto y largo plazo para cada uno de los participantes. En ocasiones no hay razones particulares para hacer participar a la familia; la indicación para iniciar una te· rapia familiar deberá derivarse no de la predilección ideológica del terapeuta por este tipo de terapia sino por las necesidades concretas y bien documentadas del paciente específico. El tratamiento familiar puede ser necesario por la contribución que la familia esté haciendo a la psicopatología del paciente o porque la psicopa· tología de éste se encuentre apoyada en la estructura familiar; o bien para prevenir, evitar, o resolver la interferencia familiar en el tratamiento del paciente. Debe explorarse el grado hasta ei que. el tratamiento familiar se relanone con, apoye, 0 sea dañino al tratamiento md1v1d_uaL . . .. Existe siempre el peligro para el adolescente de dllucton y esc1s1o~ de la transferencia y de "acting out" cuando es tratado de _manera s1multane_a con terapia individual y familiar. Este pellgr~ aumenta st el terapeuta familiar y el individual no constituyen un equ1po de tratamiento armonioso. En general, es posible que la escisión de la transferenoa se evtte st los te~a peutas conceptúan la constelación total de fam1ha, pac1en:e, Y_ de ellos mt~ mos; como un sistema respecto al que toda la mformacwn nene que flutr al psicoterapia individual. . . . . · · · d e o peracioncs dcfenstvas pnmtt!Vas, La pred ommancta . .. . parnculannente .. ., la identificación proyectiva, omnipotene~a •. de~aluac1on, esns1?n y negacwn, · · 1 · adolescente límite mductr patolO¡!ta complemenPucd c perm1t1r a paetente . · d · f taria en los miembros clave de la familia con qutenes vwe, y pro u etr pro ecí ¡ d sus inrcracctones; esto puede vo1verse una as que .se autocump en en to as 1 tratamiento. Es importante que resistencia extremadamente poderosa ~n e 1 paciente está respondiendo el terapeuta evalúe la intensidad con a que e

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(Capftulo 8)

a las presiones patOlógicas de sus padres y, a la inversa, si está ejerciendo tales presiones sobre ellos. La respuesta a estas cuestiones, generalmente, se ~ncuent~a en los desarrollos de , transferencia, en especial en los esfucrLos mconsetcn tes del paciente por reproducir la conducta de sus padres en el terape uta. El primer paso para ayudar al paciente a darse cuenta de cómo perpetúa las condiciones patológicas de su casa, puede ser el análisis sistemático de dichos intentos en la transferencia. Por ejemplo, la sumisión patológica del paciente a lo que él percibe como conducta sádica de sus padres; generalmente se refleja con la recreación de la situación con papeles invertidos en la psicoterapia. De manera .inconsciente, los pacientes adolescentes pueden tratar al terapeuta de manera omnipotente y sádica; proyectando sobre él sufrimiento de manera masoquista así como la representación de su sí-mismo devaluado, maltratado, en tanto se identifican con una imagen paterna grandiosa, triunfante y sádica. . La c~mp~~nsión del terapeuta ~e las transferencias primitivas que ref\e¡an la act1Va~1? n d~ las relaciOnes ob¡etales parciales con reversión de papeles, puede perminr}e Interpretar esta relación de transferencia y luego aplicar su mterpretac10n a la relación del paciente con su familia. El análisis sistemático de la interacción terapéutica, con atención precisa en la activación dentro. de ella de. ~elaciones ob¡etales parciales primitivas, es el primer paso en la mterpretaclon de las interacciones patológicas del paciente en casa. E.s, lmpo~ante tener en mente que esta interpretación no es una reconsrrucCIOn genet1ca y que las interacciones patológicas actuales con los padres pueden, a su vez, reflc;¡ar una relaci~n objeta! parcial. Esta, puede ser escindida en forma defens1va de las relaciones objetales parciales contradictorias qu:, neces.ltan ser examinadas primero. Sólo así puede comprenderse 1~ relaclon Objeta! subyacente patogénica total contra la que, tanto la relación actual con los padres como los desarrollos de la transferencia, son defensas.

LA PATOLOGIA LIMITE Y LAS TAREAS DEL DESARROLW EN LA ADOLESCENCIA

· Por definición, los pacientes límite que están al final de Ja d 1 h l'd a o escenc1a no an cump 1 o con las tareas normales del desarrollo en la d 1 · en · ¡ (1) · . a o escenc1a y pan1cu ar: consohdar un senndo de identidad del yo (2) f' al . ; recon 1rmar u 'd t'd d r~:~. e~~ ~ubs:r~~nac~%~·. predomman.temente heterosexual en su natu· integración incipiente de te dlmp~lsos ~O!Imorfos parciales a los genitales e " . n enc1as eroncas y de ternu . Objeta! relativamente establ f1 · d ra en una re1ac1on jar las ataduras a Jos adre¿ re e¡a a en 1a C~ldad de enamorarse; (3) afloapcopiada de papeles rexual~ en realidad relacionadas con la diferenciación en• expa'nsión con otros adult y generaciO~ales en las Interacciones sociales vidualizacióo 'intrapsíquica y e~~ahil~~::t:e[os (y 1~ corresp~:mdienre indircemplazar las regulaciones iníantil d e as r~lac1ones ob¡etales); y (4) es e1 superyo e . . mente a bstracto y despersonalizado fi . ~n un siStema re1an va' rmente lnternal¡zado, aunque flexible,


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de una moralidad consciente e inconsciente que 1·nte ¡ ¡ · al fi ·, . gra a ro eranc1a sexu adu1t.a con 1a 1rme repres1on de 1m pulsos cdípicos directos. . En contraste, con los adolescentes normales que experimentan un aflo¡arniento real de .los lazos a los ob¡etos infantiles, reflejado en la distancia creciente de (y sm embargo _profundizándolas) las relaciones objetales con Jos padres; los adolescentes ltmne al sufrir, como es el caso de falta de diferenciación de representaciones objctales internaliradas 'manifiestan un involucrarniento excesivo •. rebeldía violenta, sobredepend~ncia, y un caos general en las relaciones mterpersonales relativamente no estructuradas, de su casa. De la misma manera, en psicoterapia, el paciente no sólo sobreidentifica al terapeuta con sus imágenes paternales o su experiencia defensiva de él como de alguien diferente en una forma fantástica, sino que desarrolla una alternación caótica de imágenes paternales parciales padre/madre combinadas, mutuamen te escindidas, así como rechazo defensivo a experimentar al terapeuta como diferente de sus padres en una forma realista. Para el paciente adolescente límite, las diferencias entre el terapeuta y los padres, a menudo, significa sólo mayor caos; la individualidad del terapeuta no puede aprehenderse. Esta situación fácilmente puede llevar al terapeuta a entender, equivocadamente, que el paciente adolescente necesita nuevos "modelos de identificación" y que Jos esfuerzos educativos directos pueden garantizarse como un medio de establecer al terapeuta mismo como tal modelo. Pero la tarea de desarrollo del adolescente límite que necesita completar sus procesos de individuación y diferenciación son mejor servido.s por la interpretación y el trabajo exhaustivo sobre las transferencias pnmltlvas. De. otro modo, pu~den surgir nuevas adaptaciones superficiales al terapeuta, a.cuvando una cuahdad de "como si" en la interacción terapéutica y la presenclll de lo que Wmn1cott (1960a) llamaba el falso sí-mismo. . . .. . En contraste la resolución de la transferencia pnmiUVa por medws analíticos y )a rean~dación de procesos de crecimiento normales se encuenrran mano a mano en Jos adolescentes límite. En etapas avanzadas del tratam iento, cuando e) paciente adolescente reconoce graduahnente ~¡ te,rape ura como un individuo diferenciado, la integración de, y la diferenc¡acion respecto a, . las imágenes paternales ocurrirán de modo paralelo. Et d ilustrarse con las vicisitudes de los dos mecamsmos s e proceso pue e 'd 1. " · 't' d d de defensa de idealización y devaluación. La 1. ea 1Za~wn pnm1 IVa e mo elos d adultos pobremente d¡ferenc1ados, que representan e com paneros o b· · de manera gradual a prorelaciones objetales parciales escindidas cam lara . ce d · · ·, fle 'an formaciones reactivas contra 1a cu1pa y, sos e 1deal1zaciOn que re J . , al d valores y aspiraciones ideamás tarde, cambiará a la proyeccwn lnorm emi~nto normal y en la idealiz a das, so fiIStica · das que su rgen con, e enamora - 't' a de ~los padres (la contraparte lizació~ de ~ae~tros. Y.la d~valuacio~r;~~~s~vintegrará gradualmente en un de las 1~eahzac10nes ~nminvas escm hi rcrítico ¡xro ambivalente, de sus reconoc1m1ento aprop1ad~, a la edad, .F ue ahora contiene elementos de rasgos realistas, una reac~~on de dec~~~~': d~ imágenes paternales primitivas ~ulpa y duelo y aceptaCion de la per Idealizadas.

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(Cap(tulo 8)

Si la postura analítica se conserva de manera consistente, la relación real del paciente con el terapeuta, eventualmente, se convertirá en el campo de prueba para la reanudación de procesos de desarroll~ norm~l;s . Otra área de patología Hmite grave -la falta de mtegrac1on de estructuras del superego- puede parecers~ superficialmen~e a los rasgos adolescentes normales de re disolución paTCial y reproyeccwn del superego Oacobson, 1964 ). El surgimiento de derivados primitiVOS del impulso sexual Y. agres1vos disociados en los trastornos límite puede pasar por brotes msnnnvos de la adolescencia normal. Es difícil, al principio, diferenciar los derivados del impulso que surgen en la conciencia en el contexto de un concepto integrado del sí-mismo y una constancia de objeto, de aquéllos que expresan relaciones objetales parciales disociadas. Sin embargo, un enfoque consistentemente analítico de este material, explorando con el terapeuta los impulsos perversos homosexuales y polimorfos a la luz de sus funciones dentro de relaciones objetales totales o parciales activadas en la transferencia, diferenciará los brotes de impulsos del desarrollo normales, respecto de las relaciones objetales parciales estructUradas y permitirá la integración de relaciones objetales más que la supresión prematura de ciertos derivados del impulso. El adolescente neurótico o normal rápidamente reprimirá ciertos derivados perversos polimorfos del impulso e integrará otros en su yo consciente. El paciente adolescente límite, en contraste, puede tener que experimentar de manera consciente y expresar en la transferencia (o en el " acting out" de la transferencia) impulsos agresivos y sexuales que son disociados y/o condensados de varios modos, después de muchos meses o años de tratamiento. Aquí, las tareas normales integradoras y represivas de la adolescencia de manera eventual seguirán a la integración del sí-mismo y el superego y de las barreras de represión del yo. En otras palabras, la integración de relaciones objetales parciales en totales, eventualmente producirá el reemplazo de las defensas disociadoras con las represivas. En suma, la realización de las tareas normales del desarrollo en la adolescencia no requiere de modificaciones especiales de la técnica psicoterapéutica propuesta para la organización límite de la personalidad en general; como una consecuencia de la resolución de transferencias primitivas, se reanudarán y completarán naturalmente en las etapas avanzadas del tratamiento. Al principio, es útil para ~1 .terapeuta evaluar a qué grado los patrones de. conducta gravemente patolog¡cos deben controlarse para permitir que la ps1cot~rap1a se IniCie. S1, de acuerdo a su juicio, la relación psicoterapéutica no sera capaz de "contener" los patrones de conducta impulsivos que amenazan la VJda del a?olescente o el tratamiento, el terapeuta deberá establecer ~ ~n~oque en e~u1po. Otro miembro del mismo deberá tener la responsabi~/d de proporcwn~ suficiente estructuración social, para permitir la esta· 1 a df la SltuacJon terapéutica. Es importante señalar que es necesario e conteo ~xterno no s~Io para restringir ciertas conductas sino también para aurlmentar partiClpaciOn del adolescente en la vida ordinaria y para brinda e nuevos retos a mod 0 d . ., · • · e ev~tarl .que .1a s.ltuacJon del tratamiento se convierta en su única experí eneJa soc1a s¡gmf1catlva.

i

Psicoterapia de expres16n con adolescentes

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TIPOS DE "ACTING OUT" y SU MANEJO Mi atención sobre la interacción psicoterapéutica está muy lejos de un modelo Simplista que relacwne las interacciones intcrpersonales actuales del p_aCiente con aquellas pasadas en una base de uno-a-uno. En la organización h n;ne de la pe;sonahdad la interacción presente expresa estructuras intrapslqUicas, parolog1cas, q~e reflejan tipos primitivos de interacción de naturaleza fan tasnca -fantasnca, tan ro en el sentido de que son irreales amenazantes emoc!~nalmente, y extraño, así como en el sentido de que ~anifiestan una relacwn o.bJetal parc1al distorsionada frag¡ncntada- que sólo de manera indirecta refleJan las relaciones patogénicas verdaderas del pasado. La atención sobre interacciones actuales en el tratamiento de trastornos límite, en la adolescencia igual que con todos los pacientes límite, comienza realmente como una atención sobre la vida intrapsíquica del paciente según se expresa en la interacción terapéutica. Los pacientes adolescentes límite, con su intolerancia a la experiencia subjetiva dolorosa, inician rápidamente el "acting out" en la transferencia como una defensa contra el vivir la experiencia y la introspección. La importancia de la neutralidad técnica del terapeuta estriba precisamente en la necesidad de conservar la objetividad, a modo de resaltar la distorsión del paciente a través de la acción lo que refleja una relación de transferencia primitiva. La organización límite de la personalidad siempre implica patología grave del carácter, y · de allí la expresión, en especial por medios no verbales, de conflictos intrapsíquicos inconscientes en la forma de patrones de wnducta crónicos y repetitivos. Por tanto, . !os aspectos no verbales de la mteracción con el terapeuta dan mformacwn fundamental; substituyendo en grado considerable lo que el contenido de la comumcacwn verbal transmite en la situación psicoanalítica estándar. . . A través de su conducta no verbal, y por un uso pa:ncular del lenguaje como acción y como un medio de controlar la Situacwn . mterpc;rsonal, el paciente intenta activar sus relaciones objetales pamales. Jntraps~q.UJcas en la relación interpersonal actual. De hecho, las .rransfere~cias pnmmvas. pu~ d b' 'd des mutuamente disoctadas ile umdades pnmltlen co~ce Irse . ~omo un~ a atrevidas ue el terapeuta con sus interpreta· vas de mteraccwn extranas Y . . bq. . d paciente Podría decirse · f ¡ xpenencia su jetiVa e1 · cwnes trans orma en a . ~ . 'ntra sí uico en acción interperque en esta transformacwn del condflicdto I mfnic~ción y relación que, ha· . ., sona1, e1 pac1ente recu ere a un me 10 e co dominancia de la comumcacion blando genéticamente, antecede a 1a preación es quizá el aspecto más im., f rma de comun1c . . ver ba1: 1a regreswn en o . de los pacientes limite. portante de la regresión en la trans~::~Iadiferente, la expresión d~l pasado . Para reformular esto en u~a in os de acción interpersonal, mas .~ue . en lntrapsíquico del pac1ente en term . ) ilustra la prevalencia del actmg el recuerdo (pensamientos o sennmJenlos ~rollos de transf~rencia de los paout" como una característica de los esa . . ue se ha ampliado para mciUir una excientes límite. El " acting out" es un concepto q t945a; Grecnacre, 1950, 1963, 1968; , os (Femchel, tensa gama de fenomen

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,...

. ,,A A•·p....,sioll COII ado ft!SC•'1111S

( (i¡pr'tlilo 8)

Psicoterapia d« txprtslón l:onlldoltsc-tntts

.-.icotcropld " " •·• ,.,

S f('\,\ 1966: A. Freud. 1 \)(. 1,1 : c;rinbcr)Z, Lin1cnr:mi , \966 : P:tn<'l . 1~57 : R,,. cn., · ,,h~ · l:'·md tnO). dcs,\c h1 " M \ 961\· .,.·In!["' 11 1 , ,., . , • \968: 1\.:tnl.<'r, 1'>le>,,: ' '"'re• ·. · . , ' d ·urso ,\e scsion<~ s psi,·oanaap~tri..:ion de a,·ros o condua~s .:on~retos en " 11 ,1 \isnosi,·ión ,k transfe.. · . : t.- ~ - anos que expres:tn u · ' • r . . h rwas o ps>..:oterapcu " · , ¡. Í:.l. r ,krllr de nuUlcra sub¡cuvaren..:ia l¡U<' smy;e, d pa..:¡cmc nv puc,1<' to' ,\V . e . . hasta el desarrollo de conductas ..:omplcJ~ haoa el te~apc.~ta ~~ c:_xpfle~an, en un desarrollo emocional consctcnte ha..:111 él, ~1 aspecto e con "tos parogénicos pasados relacionados que está tod:wta rcpnnndo como una conciencia de una experiencia pasada (en contrast.e. con el prese~te) • hasta el desarrollo de conductas fuera del contexto anahnco que corresponden a aspectos escindidos de la transferencia ; hasta las relactones mte~ersonaks perturbadas del paciente que hacen sangrar confiteros mtrapsíqu1cos Significativos durante el tratamiento en general. . Las discusiones psicoanalíticas del origen, mecanis':"o• Y. ,funciOnes del "acting out" se complican de manera constante por la mclus10n de ~Sta a':"plia gama de fenómenos, y parece _ser que los esfuerzos por restnng•~. el significado del térmmo o por redefimr sus ram1ficae~ones (por ejemplo, actmg in", como la conducta temporal que expresa la transferencia en las acciones del momento) no han sido útiles en particular (Rexford, 1978). Es útil considerar el " acting out" en el más amplio sentido, como un aspecto esencial de desarrollos de la transferencia en pacientes límite. En cuanto a que el mundo social e interpersonal, siempre cambiante, del adolescente temporalmente reduce la estabilidad de sus estructuras sociales del entorno y fomenta la expresión de conductas experimentales nuevas y viejas en todas las áreas, el "acting out" en este amplío sentido es en especial prevalente en los adolescentes límite. Una tarea crucial es diagnosticar cuándo el sobrevivir se vuelve "acting out" -o sea, la expresión en acción de material de la transferencia que no puede ser todavía tolerado en la conciencia subjetiva. ¿~uándo puede cons,iderars~ _como "ac~ng out"la conducta gravemente patolog¡ca que anreced1o al mtcto de la pstcoterapia y continua al parecer sin cambios por la relación psicoterapéurica misma? Primero si cuando ocurran ~ambios significativ,os _en estos patrones de conduct~ preexistentes, deberan explorarse en termmos de los desarrollos en la transferencia. Es 1m portante que e~ terapeu~a . en realidad explore su significado, más que recompensar o casttgar 1mphe~tamente conductas que son favorables 0 desfavorables. Las ra~on~s para cambios "positivos" deberán explorarse con la mtsma actitud tecmcamente neutral que las razones para los patrones de detenoro. S~gundo, el desan;?llo de un fuerte contraste entre una relación psicoterapcunca en la que nada parece suceder" y acciones dramáticas que ocurren e~ la vtda externa del paciente -sin considerar si éstas anteceden al ~ratamtento- gen~ralmen_te es. ~na ~xpresión clara de desarrollos en la rransere_ncla. ~qul pnva la Sltuacton t1p1ca de la pato\ • • · l el pactente, mcapaz de tolerar la experiencia i ogta 1Imite, en a que tiene que expresarlos en acciones en ani ntrapslq~tca de sus confhcW 5 La disponihilidad d~ la relación 're P, . cular csctndrendo la transferencta. nar un nuevo canal para expresar ¡~:::~~nc~- dc~lera Idealmente proporctoesto no ocurre o bien por el contrario os , 1soCiados o reprimidos . Cuando ' preva1ccc una atmósfera de vacío en

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r~~cot~rap~urica, tsto de~rá intt-rpretarse en forma sistemática. "V:ICIO no solo Sll(n>h~a que, el paCiente stcnt~ que no tiene n"da que decir 0 contar al terap<'Uta. 1 amhtcn puede representar d uso del len¡¡ul\je como una rortina de humo en el momento de la tenpia, d llenar el hueco de las horas con expresiOnes que rcflqan el apn:ndi1.ajc d~l paciente: del "len¡¡uajc de la p~icoterapia" . La exploración consistente del t~rapeuta de la realidlld y significados de su interacción con el paciente dará el marco contra el que e1 vado o el falso contenido refleje, en contraste, la rdación objeta! parcial específica activada en la transferencia, que requiere interpretación como la contraparte escindida de donde parece estar la acción -o sea, en la vida externa del paciente. Tercero, el "acting out" debiera interpretarse bajo las condiciones sutiles aunque frecuentes en las que ~ desarrolla la acción en el momento, y tiene el efecto de distorsionarJ fragrnentar, o destruir temporalmente los aspectos de realidad en la relact~n . pac1entelterapeuta. Esta tercera cate!l'oría de condiciones es el aspecto mas tmportante del rrabaj.~ con trans!~rencras primitivas. Lo que sigue son algunos tipos espeCiales de , actmg out en _est~ restringido tercer sentido. Estos ejemplos cl~mcos tamb1en tlustran los prmc1~ pios generales implicados en la mterpretacton de la transferencia con los pa cientes limite.

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DATOS CLINICOS Transformación de una relación objeta! parcial de la transferencia, en acción rasgos predominantemente O . : Joven ad o 1escente, 1m1't e, de 17 ,años ' con d D antes de entrar a su infantiles o histriónicos, tc:>mó una ptldora e . ~on ro ocasionalmente sesión. No era adicta a nmguna droga en pfarnca •~s:ntirse bien". Este · , · d d d d ogas como una orm , mgena una vane a e r . . . . del tratamiento, pero habta caropatrón de conducta era antenor ~ lmcto a de que se había tomado una biado el informe casual de la pactente ac~r~dimiento era que al iniciar el píldor~ antes de esta sesión. Nuesu~d: ~as drogas y que no le recetarÍa tratamiento yo esperaba que dejara t d' h tratamiento. De hecho, para · , o ansiedad relanvamente . nmgun med'1camento como parte . de . 1c de grave entonces había tenido vanos eplsodws medios interpretativos solos, • ., 'bl eso\ver por . . d. yto depreston que fue post e r leza defensiva de la sohcttud de me tilustra.ndo de esta manera la natura r su comprensión al hecho cación por parte de la paciente. . a o a exp 1ora . .. b h Los esfuerzos por esumu1ar ,. da. excepto a decir, sa e, ago de tomar Darvon esta vez , no ll~vo ~ naer 'senrimiento particular respecto esto con mucha frecuencia". Nego -~ua%''ulsiva de tomar la píl ?ora. Su asa ve · ., sobre la dcCISIOn 1 P ·. d0 y tranquilo. Sm cm bargo, mr a 1a ses10n o · . , ás bien re1aja ir hablando , se pccro al entrar a la ses>on er~. m .mente invitándola a scgu or acerca de al recostarme en la silla, lmp ¡ctta ' do la pHdora. que yo la criticad a por haber roma

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'ón con adolescentes Psicoterapia de expresr

(Capitulo 8)

·mportancia de centrarse en el hecho , compren d 1 1a 1 · ¡ ' . · Al princ1p10 yo no 'Id Yo esperaba que sur¡nera a gun tema de que hubiera . ~omado la ~ra. 0 sentÍ que éste era en verdad el tema nuevo de d1scus1on. S m ero. rg s yeculé en privado que ella pud1era haber predominante; a la dlsposlCIOn Y e r~sión de desafío o para provocar en mí tomado la p•ldo;a como. un~ expde esta manera aliviar sus sentimientos de una conducta cnnca hacia e. adye estar en una buena relación conmigo. (An· ntlr la expenenCla . que había prohibiciones m ternas muy profundas cu lpa por ~e d . d 1 tes se habla eja o e aro . ) . contra una buena relación conmigo como Imagen paterna . 0., que Se especulo, tam b''n 1e sobre el hecho de que al haberme . d1cho . , d la píldora contrastaba con su conducta m1stenosa en el pa· hab 1a toma o • ·d d" 11 b · · entonces sentí que era una "honestl a que no e va a a nmgun sad o. PerO , d · d otro lado y quizá una expresión en accion e su sennm1ento acerca e que las relaciones honestas no llevan a nmguna parte. En este punto, 0., comen· zó a discutir temas completamente diferentes; no podía ~o conectarlos con el hecho de haber tomado la píldora, y me sentl d1stra1do por rn1s pensa· mientos respecto a este hecho, y luego culpable por no prestar toda la aten· ción a los nuevos temas que ella comentaba. . . .. Unos minutos después, 0., me miró de repente en forma tnqUJsltlva Y comentó que ella me estaba aburriendo. Cuando le pregunté qué le hacía pensar eso, mencionó que me veía perplejo y distraído. Reconocí que su percepción era acertada y expresé mi sorpresa por su cambio de tema, por la naturaleza casual de su comentario respecto a haber tornado la pHdora - ·como si ella fuera indiferente a su significado- en contraste con su preocupación por mi indiferencia a algo que ella estaba diciendo después de eso. Yo añadí, sin embargo, que ella tenía razón al observar que, como cons~· cuenc~a de habe.r tomado ~o su conducta más en serio que ella, me hab1,a dlStra•do. 0 ., diJO que sent1a que yo le prestaba atención sólo cuando tenia un .problema. ~ contesté que yo me preguntaba si había tomado la pt1dora: Y SI me lo hab1a contado como una expresión de su sentimiento de sólo SI se portaba mal\7 prestaría yo alguna atención. En este punto, se vió sorpren· dlda. Y se mostro pensaova. Recordó que en verdad antes de decidir tornar la p1ldora estaba preocupad ' aluo .'mportante que decli'JTI · e: . a sob re SI· tendna 1 En ese momento m1. expene · f e . . nCla ue que nuestra mteracción reflejaba. a1n1· ve1 de este aspecto de la tra sf · 1 d 1·n· ., diferente que le hace caso s? erencJa, a relac10n entre el niño y la m a re e estaba representando el a~~ cuan~o se po:ta mal, en tanto que la ~aclen:o suspicaz. Esta impresión~/ ~el n~o desaf1ante pero culpable, sumiSO pe El caso anterior ilustra c~~a~:~o posterio;mcnte. na experiencia emocional en a~sfonnac1on relativamente simple de u.a.l ~- la . una acc1on co · , · , inJCl "" expenencia emocional El •. n una Simultanea negacwn .~ out" más compleja. · caso Siguiente ilustra una forma de "acnn

J:

1 " _.. acc•on como un acrecentarn· . rento de lo5 · · P·: Una JOIIen de 18 Slgn,ficados ciados, quien · anos de edad, Hrnit un· d repetldamenU: ~ e, con ragos narcisistas muy prond trata a en vanas ocasiones por ~~::::a~:r con cigarrillos (y que había ~; as de tercer grado t11 los brilZ


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piernas) mencionó, de man,er~ casual en una sesión, que podrían darle ganas de quemarse durante la prox1ma ausencia de dos semanas del terapeuta. Su comentano, hecho en el contexto de una discusión continua de muchas semanas sobre si ella podría controlar su tendencia a quemarse si se le permitiera permanecer fu,era de~ hospital (donde había estado internada), llevó a retomar la dJscus10n de SI el tratamiento como paciente externa sería factible en este punto. Las preocupaciones realistas del terapeuta estaban en fuerte contraste con su aparente indiferencia a la situación y a su actitud de expectativa de que todos los que la atendían estarfan naturalmente preocupados y harían algo por impedir que se quemara. En repetidas ocasiones, el terapeuta había explorado con ella la atmósfera implícita de violencia y chantaje que ella se había creado alrededor suyo, forzando "inocentemente" a sus padres, a su terapeuta, y a la trabajadora social a entrar en análisis complicados de cómo tratarle, en tanto que ella en forma sonriente anunciaba su tentación de quemarse. Al principio de una de las últimas sesiones, antes de la ausencia del terapeuta, P., dijo que había hecho planes para pasar el tiempo de dicha ausencia en la casa de un grupo religioso que la había apoyado mucho en el pasado; ella sentía que eso le: daría estímulo espiritual durante este tiempo. La reacción del terapeuta a este anuncio fue un relámpago momentáneo de enojo, y luego, un sentimiento de impotencia se~ido por la idea de resignarse a dejarla hacer lo que qu1S1era sm explorar mas el asunto. En el ~urso de mi discusión sobre esta sesión particular con el terapeuta, aprendi que para entender completamente el comentario de la paciente. había que tener presente que estaba cambiando sus planes en forma repenuna, que_ al hacerlo, desechaba con un gesto todas las discusiones proln su cambio de planes, estos arreglos se volvran ahora ~rtelevantes. Ademas, P., había pasado previamente algunas seman~ en esa casa rehg¡osa en un tiempo cuando la violenta rebeldía contra sus padres .se expresab:, en f~ cuenres escapadas de su casa, conducta autodesr;uctwa, y una usque a de padres substitutos ideales, todo lo que se habla explorado en gran detalle en etapas previas de la psicoterapia. . . .' · . b A , . al bre sus planes refle¡a a S\t e1tmmac1on stm, . s1 , su comentano casu 50 ero de su psicoterapia. Refle~ohca de la substancia de su •m portante as~ 1tera euta como el elemento Jaba también una depreciación muy concre~a ~ e c~mo consecuencia de la clave en la constelación .cambiada ~e ~ ~o:duc~a caótica, difusa , desrrucópsJcoterapia que había Sido cambia a(d la ue era parte el haber vivido en va, en todos los aspectos de su v1da e q la casa religiosa)., ., eflc.aba una dcsconsidcradón casi csru· La declaracion de P., tamblen r J al nquc seudoconstderada, que diada, presentada en una forma na~ur . a~u intento de con vencer al te· desmentía su naturaleza impuls¡va. Mas aun¡ e llegó r.an rcpenrinamcntc, rapcuta de la seriedad de este nuevo plan, a .qut al en la que había estado , . b la forma espin u tn solo dos sesiones, ilustra a

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1

El aislamiento de la comunicación signif'~eafv d de la acción cróni<:a en la transferencia 1 a entro

La situación que se describe en est .. . st:J del acrecentamiento de 5·1gn ·r· d a accJon representa la polandad opued . · 1 tea os en 1 · ·' es cntas. En ~cial con respe . as accwnes repentinas recten . cretos de una hora 0 una cto a pacientes límite que en desarrollos ' 00 1 . • de patrones esecucnaa . ' brinda la e1ave a a. comprcnston . breve de sestones · omp1c¡os d ' ' ·cos. • e transferencia que parecen caotl aunque tJe~ una cualidad o extranamen .. . .~as aun meses. te repetlttva durante vanas sem"'· Q.: Una adolescente 11 · 11 • mtte con f ·deS . ego a entender en un punto . . ucnes rasgos masonuistas y esquizoi : • como su e · . , de xpcrlencJa era que su madre se

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prindu l'IIChl vez qur O. t~n fu éx ito o se Sé ni fn ft·li·l.. 1 .n rn~i~nte ~r ntÍi\ que "' 11111drc no l'<~nn nml . no hnl.J ía realmente nudic qut· pudit·m ser tan cllli
Este entendimiento, ohtenido m el •·ontcxto dt· un nn41isis de v~triadas rchKiuncs ohjctaks pttróalcs que rctkjaban nspcn os mut
la función central de terapeuta como una polaridad d.iádica Y los peligros del "acting out" en la contratransferencta . .. y cognoscltl· Los esfuerzos del terapeuta por ·mtegrar lo que sucede afect1va d ·d d b vamente usando su ex riencia subjetiva como punto e partt a,_ e en · • ':on cualquier evidencia objetiva de la que dtsponga ampli ' ~r su comprens10n tición -la secuencia característica dentro a traves del proceso mtsmo de repe . .. ent• predominantes que d 1 · d 1 ferenc1a repeuttvam ' • e os paradtgmas e a rrans , . La cuidadosa atención a las secuenson tan tí ptcos de los trastornos ltm~te. ha interpretado en varias oca· cías de patrones dominantes de wnalucta aq~~ta tnnsformar su experiencia Siones durante el pasado, permite ter P


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. .

(Capftulo 8)

1

te en una declaración interpretativa. El riesgo principal a sus reacciones emocionales, la que a su vez puede refk ar temas de la contratransferencla. ~ay tentaciones narcisistas par~ el terapeuta cuando se pone en el c.entro de la comprensión de la inreracc10n paciente-terapeuta. Muchos . pac1entes límite, especialmente aquéllos con tend.encJas gravemente narCISistas: acusarán aJ terapeuta de grandiosidad , de mm1sculrse de manera artlfl.Cial en una situación que, en cuanto puede ver el paCiente , no u ene relevancia emocional para él. Reevaluar el conocimiento que uene de la v1da actual del paciente fuera del horario de tratami~nto, tener en mente los, problemas que trajeron al paciente ,a tratamiento as1 como las metas terapcu~ICas,_r sobre todo, la detcrminacion de evaluar la realidad mmcd1ata de la Sltuac10n terapéutica antes de permitirse la especulación, todo esto ayudará al terapeuta a soportar la.~ amenazas a su objetividad. Qui1.á el aspecto más difícil de la interacción terapéutica sea la experiencia subjetiva del terapeuta como un reflejo de un aspecto proyectado de la expc~ricn<:ia de sí mismo del paciente . En otras palabras, puede ser lo más difícil para el terapeuta tolerar lo que el pacienre, por mecho de la ldCntlflcación proycetiva, induce: en él en tanto d paciente: representa la experiencia de su representación obj~tal. En gen<:ral es menos dificil tolerar la interacción cuando el terapeuta representa la representación objeta! del pacicnt.e directamente . En cuanto a que el paciente , por lo )!:<·ncrnl se ve: a sí mismo Cl' llW la vktima de un objeto s:ídico, frustrante, abrumador, y no accc:silllc, \a identificación con la auroima¡(Cn dd puc icntc cn estos momentos puede amena1.ar la capacidad del tcrap.:uta de contener esa reacción dentro de él mismo y USilrla pura intl'rprct~l'i o ncs . De nut·vo, la comprensión teórica de la nnturnlaa de acrivaóom~s rcdprocas de rdacioncs objctales pltrt·i•tlcs, de representa cio nes primitivas objt:lalcs y del sí-mismo en formu alrc:mativa, debiera ayudur al tt·rapc·uta a Orl!.aniJ.ar su .cxp.,riencia en tales momentos. La capncidad dd terapeuta para tolerar su expnicnda t•mocional sin tener que transformarla c:n acción, para dnivar su inrt:rprcración de la situnrión m¡\s que anuar sobre ella dirc<:tllmcnrc, es un factor principal para ayud1tr al pacient<' 11 transfonnnr la a<'l'iÓn t·n una l'Xp<·ricncia suhi<'tiv:t. En conclusión, <:reo qu~ s~ ha subestimado la norrnn\idnd de muchos adobr~ntcs y la gravcd~d de In ~si<·o patok~gÍit de muchos de ellos
~b;~t:~~;end:p¿:~:n~ia

9 Psicoterapia de apoyo

En el contexto de comparar la aplicación apropiada del psicoanálisis, de la psicoterapia psicoanal íti ca de expresión, y de la psicoterapia psieoanal ítica de apoyo, se sugiere (191!0, pág. 200) que "la psicoterapia de apoyo qUJzá tcn!(a que ser reexaminada y rcformulad ;~ a la luz de lo que ahora se conoce sobre la psicopatología grave". En los parrafos Slgwentes se presenta d1cha reformul ac ión. . Al~ún t ipo _de. psicoterapia d~ apoyo, :~lativ.am,cnrc ".pura" o en .com~ b111ac 1011 con tccmcas ps 1cotcrapc:uucas de exprcs.wn, ha :"do, dur..tntc n~u cho tiempo, una modalidad imponantc en la practica J~:v~;l ele l~s P"c.o· terapeutas. Por t.anto, es sorprendente encontrar tan ,ro<:as i11 de oncntanón. P"collnal. (t~e~,.. Y nodsc · · · ¡· · · ·ntre tc',·•urus de c . , prc.>~on v e lliCinon cslucrzos daros pun1 ( •slln~u¡r e ·, •• . .· r .• , ,. , \ , •, t'ét.:fll(:ll ps!Cl)JHlU l fiCU il U 1 Cfll l"' .tpo)•o Stn cmbar~o •tl •t¡>h<:il r a tcorl.t Y ' .1 · 1 · · .. r> ' ' • · . · ¡ . ' n" se dn~t:n Jlt:ron m u,· HlS ')Ue(:ulli<·nto de la "psi.:<>teruput Je senth" wn•u • · · .. • , . ' . , 1· \o l\lll' ll1llll'll SC C.:OilOlC CVIliO tc~n1cas que 1111ís adelante tormaron parte • < ps•cotnapiu de apoyo. . , . . . . ls •unplias sc·an los tt~tos dr ~dlildcr Qu11.á las contnllul'IOllCS '"'""'l<.s 1111· .' . ( 19.¡6). Schildcr ,ksnihi6 d 1 (1938 ), l..cvinc ( 1\142) y Abnndcr Y u .' ': .•.1 ¡.. VC'IIl, · 1 \ ¡¡·',.·1, ,¡.. h lldllf)l :ltWil 1 camhtar · d am lncnrc · 1 1 · ·ntc c· :1111 1· n·¡l<'l • ' ·su "~>. 1.l' ptH.It ¡1•• um1 <::.\l.'ttHl tnwm".< ~ · · ·' Y. 1,, 1llpnosis para Gli i\I'SIS : plll'lt 1\l·larnr 1 1 ••tnH\l~llls s' ·1 'll·r, I'C ú >lll(lldill>A In Sll¡(('Stlll p <. • •.• ·ts p•·r<> SI ,htcl<"fl' lO '" cm ce con lo teoría dc. ln ter upi•: y té..:ni nts ¡¡nllllU .' 1

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J'Si<·oterapia de apoyo

1.>'2

1Capitulo 9)

·b (· · · ·Irse por el "m~dico gcncml" y por el especialista.. Estas cas que ,de er .m 1111111.. . . . · 1 . · . . . 1' · . ... · · · L• st's p··,·,. .. ~á\ISI< >' meto< os ps¡co.ul.l 1ttcos modthcau. 1ttmas \O(1uta.n n1pno. , .. 0 u.a• . • • • dos, como h psicoocrapia a corto plazo. . . .. El libro de Levine "Psyclrorherapy in Medrcal Pracnce 0942), en su título sugiere el público al que estaba dirigido. Cubría más o m.cnos los ~ismos temas que Schilder, y se centraba en lo que aho~a se conocen.a como tccnicas de apovo. En verdad, es impresionante ver cuantas de las tecmcas descritas por Schilder y Le1~ne todavía se practican amphamente. Aunque Alexander y cols., (1946), discutieron los principios de la terapia psicoanalítica, incluyeron bajo el encabezado de "el principio de flexibilidad" la manipulación de la relación de transferencia, considerada como una técnica de apoyo importante. El facilitar una "experiencia emocional correctiva", la que ellos recomiendan, es considerada actualmente como una variedad de la técnica de apoyo. Al principio de los años SOs, algunos psicólogos del yo, como Gill (1951, 1954), Kmght (1952, 1953a), E1ssler (1953), y Bibring (1954) criticaron a Al_exand,er _(y a Fromm·Retchmann, 1959) por empañar las distinciones entre ps1coanáhs15 Y ps1coterap1a. En el contexto de esta controversia, estos teóricos mtentar~n definrr con mayor claridad las diferencias entre psicoanálisis Y pSico~erap¡a y, dentro de la psicoterapia, las modalidades de apoyo y de expres10n. Gil! (1951 · 1ar d'f .. la ps1coterap1a · · psico· . • 1954) ,. . • en part1cu 1 erenc10 an al mea exp1oratona de "m 'ght" d d · · .. d . ' . SI · • e escubnmiento o simplemente de expreslon . e 1a psicoterapia de supresión o d ' . ., ps1coterap1a del psicoanálisis. Fue Gil! e apoyo, y d:fer~nc1o toda la , .0954), qu1en exphco mas claramente la presunción teórica de 1 zar las defensas del pacie~~: e ~~o!osltO de las técnicas de apoyo era refor· que las técnicas de expresió¿ est b ejor~rsu funcionamiento total, en tanto paciente, reorganizar el yo y r a an dlng¡das a debilitar las defensas del • P omover la reorgamzac1on · · · de la personaJ'd al producir un cambio intrapsíqu· 1 ad Bibrin_g (1954), declararon que las'~~ e~tructural. Tanto Gil! (1951), como cuenc1a se combinan en cu . ecnicas de apoyo y de expresión con fre· a1qu,er tratamle . . . nto psicoterapéutico. B1bnng propuso que el uso de algunas t ' . h d ecmcas en p f . . b re erencla a otras determma a asta que gra o un tratamiento erad El proyecto Mcnninger h 1·z e apoyo o de expresión d o opcrat 1 · . · e apoyo y de expresión de la psic lva_ a definición de Jas modalidades 0 El tratam.i~nto de cada paciente se J~?P,'• (W~llerstein y Robbins, 1956). largo del contmuum" desde la e lnla segun el punto donde caía a lo ~or YId mayor apoyo (psicotera;:~~r expre)ión (psicoanálisis) hasta la rne· 0 p~~ ~ib~~ q(~e ~~da u".o hacfa de las :fc ~~a • lo que se determinaba al c_stu· clarificaciCn e intc~p~c~~~c!, sugestión, abreac~i¿ pnnc1~1os bá~icos sugend~S 10 Los resultados del n (de expresión) (l bn, mampulacwn (de apoyo • "u orsky y 1 1958) . proyecto M. · que 1os pac1entes con d ·b·¡· cnmngcr ind· co s., . d · · d e ' · d 1caron • d e. manera ·mespera a - sigu1en o la conceptu .·, 1dad d e1 yo trat· d' . a os co · . yo acion re fOfl.ar sus opcracionc 5 d f 1~a ltlonal d n psrcoterap 1a de apo . de la .mtcrpretac' . e •n Sivas . . y que 1e "Ue · · an med lO 'I estos. pacientes neccstt Ion es po 1 a resol ·• · d os (K crnb crg y cols., ¡ ) E: r o tanto rics , uc1on . de resistencias Por• 972 categoría, que fueron trat d · n contraste · g0 sa- tuv1eron malos resulta a os con . • mucho . · .... a PSICotcra · s pacrcntes en esta miS•" P•a de expresión tuvieron resul·

9

Psicoterapia de apoyo

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tados nota~lemcnte buenos. Según s~ predijo, (:Stos pacientes tuvieron resultados mas bren malos con el psicoanálisis no modificado. A _través de los años 60s diversas contribuciones clínicas ayudaron a cspeCJhcar y aclarar los componentes de apoyo de la psicoterapia. Novey (1959), iniciador de la tendencia, concluyó que se usa apoyo en todos los enfoques psicoterapéuticos. Aunque no creía que la psicoterapia de apoyo representara un sistema completo de terapia por sí misma, el describrió procedimientos técnicos específicos que tenían aspectos de apoyo, como d apoyo verbal directo y las implicaciones de apoyo de declaraciones abiertas y directas y otra conducta verbal, así como de la conducta no verbal del psicoterapeuta. Hollon (1962), describió la técnica de psicoterapia de apoyo para pacientes externos deprimidos, y Macleod y Middelman (1962), informaron sobre un tratamiento externo de apoyo para pacientes perturbados crónicos con debilidad del yo grave. Algunas contribuciones psicoanalíticas sobre las técnicas de apoyo abundaron sobre la idea de Gill y Bibring de que el reforzamiento selectivo de ciertas estrategias defensivas puede apoy ar al funcionamiento del yo en tanto que además permite un enfoque exploratorio o interpretativo en este contexto. Por ejemplo, Tarachow (1963), sugirió medidas que eran profundamente de apoyo dentro. de una psicoterapi~ psicoanalítica. Sus principios predominantes eran facllnar el objeto mfantil en la realidad, facilitar desplazamientos y estab1hdad. E,n contraste, con un énfasis sobre el apoyo verbal, propuso que el apoyo '_Tlas efectiVo es que el terapeuta se permita a sí mismo ser real para el paciente en alguna forma implícita o indirecta. Gedo (1964), de acuerdo con Grinker (Grinker y cols, 1961), recomendaba la psicoterapia de apoyo para pac_ientes "cuya capacidad integr~dora del yo es insuficiente para tolerar la a~siedad ~enerada por mterpretacwnes derivadas del inconsciente, cuyas relac1ones objetales cons1sten predommantemente en transferencias cuya irracionalidad ~on incapaces de perc1brr: cuya representación del sí mismo es la de un mno que carece de a u tonom 1a (ver pág. 5 34 ). . Quizá el texto más amplio o de la psic~terap•a es el de Dewald (1971), que describe dentro de un marco psicoanalmco, el espectro de los aspectos de expreswn ., contra 1os d e a poyo en la técnica a. lo largo dde ¡todas· las fases · y · · · d u · ·' e ítica total de la hterarura e a psrcoterap1a _VICISitu. es. na rev!Sion r d Wallerstein (1966), y su 1 pslcoanalltlca puede encontrarse ,en e ensayo e trabaJo posterior relacionado con este (1969). d d . ( ) señalan los aspectos e apoyo e 1os M11\cr (1969), Y Langs 1973 .' · continuando la tradición de enfoques interpretativos en la psrcorerap,a, ia psicoanalítica como una los años .s,os y 6?s· .que veían a ~~ r~~~~r;~~irivas y los efectos de las incornbmacwn de tecmcas de apoyo . , P teniendo rasgos de expresión tervcncioncs del psicoterapeuta tamb~n ~o:::~ inglesas significativas considey de apoyo. En contraste, dos contn uc\0 · odalidad específica del trata· ra ~ a 1a psreoterapra · · d e ap oyo como una m sus • técnicas (Staff ord "-"'l ar k , r105 de m•cnto y propo"ionan resumcncs amp 1970; Rloch 1979). T . interesante de los efectos de la Schlcsing'er (1969), presenta un a na ISIS rac~ica en cuanto a restringir · · eralmcnte se P ' psrcoterapia de apoyo como gen

r,

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( Cap!'tulo 9)

. d !oraciones e intervenciones del terapeuta de manera potencial la gama exp esivo" con un paciente que presumiblea causa del temor a volverse ex~rl a modalidad de apoyo del trata· • de responder so o a un mente sena capaz , . efectos de apoyo de las técnicas exploratorias JT\Jento. Sub~~ya e1 propostto Y d d ue los términos de apoy(J y de o de expreston y concluye recomen a o q . . . · · a denotar diferentes tipos expreston ya no se usan par , • de ps1coterap1a. f •Pre-. fiere usarlos para describir propósitos espectficos: a~l como e ectos y tecmcas dentro de cada modo concreto de terapta. S1 b1en no estoy de acuerdo con su idea de ampliar el signi?cado ~el té~mino psicoterapia de apoyo para incluir propósitos y efectos mas q~e solo tecmcas, encuentro como una contribución importante sus observaciones relanvas a los efectos nega_nvos de la fundamentación lógica para la psicoterapia de apoyo y de expres10n sobre la práctica de la psicoterapia psicoanal í rica en los años 5Os y 60s. Las definiciones que he dado del psicoanálisis y de la psicoterapia de expresión (capírulo 6) se basan en las técnicas utilizadas en e\ tratamiento. Los efectos de las t écnicas empleadas en la psicoterapia de expresión varían; sin embargo, según la gravedad de la psicopatología del paciente. Como se señaló ( 1980, pág. 199), estas técnicas tienen diferentes efectos en el trata· miento de los trastornos límite y neurosis ordinaria y patología no límite del carácter. Yo definiría la psicoterapia de apoyo técnicamente diciendo que no usa inte_rpretación: parcialmente usa clarificación y abreacción, y principalmente unhza sugestton y lo que yo denomino intervención ambiental (similar al conce pto más antiguo de manipulación). Aunque el terapeuta debe perma· necer muy consctente de la transferencia, controlar sus desarrollos, y con· s1dera cuidadosamente \as reststenc1as en la transferencia en relación a su técnica en el man~jo de problemas de carácter de los pacientes y su conexión con. ?•ficultades Vl.t.ales, la. transferencia no se interpreta, y el uso de la su· gesnon e mterv.e.nctOn ambten~al ehmma la neutralidad técnica. En concluston, el psl~oa~allSis, la psicoterapia de expresión, y la de apo· yo pueden definrrse e.n termmos de (1) las principales herramientas técnicas uohzadas (clanficac1o n e mterpretación contra su ·• · · •n b. gest10n e m t ervenc10 am lenta!), (2) el grado al . que 1~ transferencia se interpreta y (3) el grado al que se conserva la neuttahdad t ecnica. Las indicaciones y contraindicaciones para \a . . explican e n detalle en el capítulo 10. En este e 'pslco~erap¡a de ~poyo se la terapia de apoyo es apropiada generalmente ap1 rulo solo se menc1ona ~u~ mo recurso - es decir cuando 01 f como un tratamiento de uln· · · ras armas debe ¡ · otro punto; por las razones descr't . n exc u1rse. Debe subrayarse 1 de la psicoterapia de expresión a¡~: en e capt rulo 1 O, es más fácil camb1ar e apoyo que en la dirección opuesta.

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENT DEL PACIENTE O y RESPONSABILIOADES Es importante, cuando se recomie d . 1 la de expresión y el psicoanálisis) n el a PSicoterapia de apoyo (y también · ac arar al · · · comenzar e1 tratamiento las meta tn1c1o de la consulta 0 bien al ' s generales y 1 b' . . os o ]et1vos espedflcos de1


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tratam ien ~o; definir cuando menos un área en l• que el paciente y" el terapeuta esten de acuerdo respecto a estas metas; distinguir las metas del tra· tamiento de las VItales (Ttcho, 1972), y enfatizar, que la psicoterapia es una labor conjunta del paciente y el terapeuta. La función de este último es contribuir con el conocimiento que pueda ayudar al paciente a compren· derse mejor a sí mismo y sus conflictos y, consecuentemente, trabajar con mayo r eficacia sobre sus conflictos y problemas en la'realidad. Precisamente porque las opon~nidades para el análisis sistemático de la~ uansfe~encias primitivas del paoente y sus ~ercepcwnes y expectativas mag¡cas estan me· nos disponibles en esta modahdad del tratamiento que en las formas de ex· presión, en la psicoterapia de apoyo es aún más importante crear una base racional para el tratamiento, que constituya un lím ite de l a realidad contra e1 que puedan diagnosticar~•. y modificarse después las distorsiones d e ~a transferencia. Las responsabthdades connnuas del pactente sobre su prop1~ vida debieran explicarse, y si se prevé la necesidad de apoyo externo, debera definirse su estructura y relación con la psicoterapia. . Una ventaja importante de la terapia de apoyo es que la frecuenCia de las sesiones puede adaptarse, de dos a tres por semana a una por semana; una cada dos semanas o incluso menos. Stn embargo, en .tanto menos fre· cuentes sean las sesiones, más importante es evaluar el trabaJO que ~1 paoente realizó entre los horarios de tratamiento y lo que se ha aprend tdo en las sesiones. Lo m ás importante es que e\ terapeuta n;laoone en forma actt.va los contenidos de una sesión con otr~. En verdad: _esta es u~a ~orm,a no ~n terpretativa de trabajar con el mecamsmo de .esc1s1on: una d1soc1~c.1?n acttva de la vida del paciente, de sus sesiones de ps1coterap1a. o u_na esc1s10n d~fen siva de una sesión y la siguiente, pueden explorarse en .termmos de la reahdad de las t areas del paciente en el tratamiento. Es esenctal para el terapeuta ex· plo rar por completo la vida del paciente -los confltctos y patrones de m· teracción fuera de las horas de tratamiento- y en el proceso cuestiOnar la vaguedad, falta de información, y los efectos dtstorstonadoresde los meca· nismos primitivos de neg'ación, fragmentación de la expenenc1a emoCional, devaluación y otros. Una exploración activa de la vtda~el paetente -en con· traste con la sumisión pasiva del terapeuta a la supres10J?- defenstva o vague· dad d ¡ · t - tiende a resaltar los mecanismos pnmmvos de defensa del . e parlen e . . . d , t s y constituye el pnmer paso pactente y las func1ones de reststencla e es o • . en un cuestionamiento de tales operaciones defens1v~. . En tanto que la decisión respecto a la frecuencta de ses10nes en la te;a· pi a de apoyo puede hacerse con más flexibilidad que en la de expreston , · ' f cía que no se re1ac1one con 1a ex1sten peligros para establecer una recuen . . na~ura\eza de la tarea y las metas del tratamiento. Por eJemp1o , 1a ~ottva· ·· · ¡ ·ento pudtera ser 1a extstencla c1on primordial de un pactente para e trataml . . . .f. una sesión por semana qulza no JUStt ¡que . de un proble m a VItal urgente, Y .. á idas en áreas importantes sus necesidades objetivas para tomar deciSIC~nes ~rpsemana puede fácilmente de su vida. En algunos terapeutas una sestondpel paciente baJ·o tales circuns· f omentar 1a 1'dea d e que poco ha de esperarse · ·dad del paciente y una act1.· 1 tancias; esto, a su va, puede fomentar a¿asl~:ecuencia existe el peligro de tud de tipo parasitana haoa la terapl~. oncon un tratamiento considerado relacionar la poca frecue ncta de las seswncs

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(Capitulo 9)

. ·' " en calidad (el peligro contrario será, por como la "segund a meJor opc10n . ., · ¡¡ abo una psicoterapia de expres10n una vez a la supuesto, mtentar evar a e , 1 b d ¡ · semana o menos; 1o que equl.vale al mal uso o aun e a uso e a mterpreta· ción como técnica). . . . Los objetivos de la psicoterapia de apoyo pueden 1f de amb1c1~sos a modestos, pero aún las metas modestas pued~n exceder las capaCidades del paciente. Una meta modesta para el paciente mcapaz de func10nay de manera independiente puede ser capacitarlo a funcwnar en forma autonoma dentro de sus limitaciones, con apoyo psicoterapéutico continuo. En otros casos, la psicoterapia de apoyo puede tener la función de capacitar gradualmente al paciente a buscar y utilizar las alternativas de estructuras ambientales de apoyo, de modo que la psicoterapia puede terminar cuando el paciente sea capaz de reemplazarla con estos otros apoyos (Robert Michels, comunicación personal). Con frecuencia, es preferible fijar metas y objetivos para aumentar el nivel de ~ncionaJ?iento y autonomía del paciente y para cambiar a una forma de ps1coterap1a de apoyo más de tipo "custodia" sólo cuando se haga c~aro que la capac1dad d.el pac~ente para la cooperación, sus recursos intrapslqmcos y soc1ales, son msuf1c1entes para esta meta ambiciosa. En todos los casos, es necesano estar alerta a la presencia de la ganancia secundaria del tratam!ent~ en la forma. de un parasmsmo social crónico. Hoy en día hay un buen numero de pacientes que se han hecho "expertos" en mantenerse · · ¡es que proporcionan · en hospitales d1urnos . . y otras, .inst"tu 1 cwnes SOCia alber\ "d . · · gue y algunas dtVerSlOnes mmlffias p biJ"d d · d" ·d al . , . ara a VI a sm requenr nmguna respon· sa 1 a m lVI u o nmgun trabaJo activo or d d f P ¡>arte e ellos (John Co y, comunicación personal) Al cien temen te fomentar es~a gunas ormas de psicoterapia pueden inconsganancla secundana.

CONCEPTOS ERRONEOS Hay gran número de conceptos erró El primero es que es "fácil" condu~~o~respecto a la psicoterapia de apoyo. aun dentro de programas de r .d lcha terap1a. Es desafortunado que, orientados, los terapeutas con est encta psiquiátrica psicoanalíticamente " , menos experienc· sos de apoyo y los más expe · la son puestos a cargo de ca· · , destreza aplicar p nmentados reqmere mas · . . . a ¡os de .. expresión" De hecho, . , nnctptos ps al' . · 1 9~e a 1a de e_xpres1on. La razón es u coan ltlcos a la terapia de apoyo Slon, los fenomenos de transferenc~a e, como parte de la terapia de expreprofundo, naturalmente ayudando í son conslstentemente ex !orados en nes dfefenst.vas del paciente al hac!:s al terapeuta a resaltar las ~onstelacio· trans erenc¡a y por el · e rnantftest 1 los conflictos i~tra sí mtsmo estilo, a clarifi as en las resistencias de a de impulsos (pulsi[n) qu,~os mco.nscientes, su~ar lo~ te~as domina~ tes. ?e terapia de apoyo, las ~anef relac.tones objetale ltnphcactones de denvac!On 1 rasgos patológicos del e , estactones de las d\ En contraste, en la pslcoresistencias de transferenaracter Y su activa ·,e ensas y resistencias, de loS manejo requiere mucha ~~a, Y del "acting ~:~.en la transferencia, de laS penencia y dest t son menos evidentes Y su reza técnica. F.n fnrm• id~al, la


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terapia d~ apoyo debi.~ ra enseñarse después de haber logrado una basé sólida en terap1a de expresto~ . ~~ psicoterapia de apoyo es, como espero estar de¡ando en claro, no solo terap1a de senudo común". La psicoterapia corruenza donde termtna la efect!Vldad del sentido común. Un segundo. concepto er~óneo sobre la psicoterapia de apoyo es que las defensas prtmltlvas del yo tienen que dejarse sin perturbar porque, dado el equilibrio supuestamente frágil de las defensas-impulso, interpretadas puede producir regresión adicional. En este punto, la opinión tradicional es que aun las sesiones frecuentes tienen un efecto regresivo, de modo que en tanto más débil el yo del paciente, menos frecuentes debieran ser las sesiones de terapia. Esta suposición deja de tomar en cuenta que la regresión en el tratamiento depende del manejo de la transferencia y de los efectos de interpretar las operaciones defensivas primitivas. Tanto el proyecto de investigación en psicoterapia de la Fundación Menninger como mi trabajo clínico con trastornos límite, han proporcionado evidencia que indica que las operaciones defensivas primitivas son ellas mismas debilitadoras del yo, pero que la interpretación de estas defensas primitivas tiene efectos fortalecedores en el yo. Esta es una de las razones, básicas por las que. invoco la pskoterapia de expresión para los trastornos hmne. Puede resum1rse en la stgUte.nte sentencia: Aunque la interpretación de ~a transferencia dentro del~ .PSicoterapia de expresión de los trastornos llmtte, . no pue~e ser sts,temanca, la interpretación de las defensas primitivas en la mteracc10n terapeunca debtera ser tan sistemática como sea posible. ¿Pero qué tiene que ver esta nueva compre~sió~ del efecto for~akcedor en el yo de la interpretación de las def:nsas pnm.tttvas, con un,a tecntca de tratamiento de apoyo que, por deftmcwn, no es mterpretatJva .. En mi optnión, uno de los requisitos técmcos pnnc.tpales de la pstcoterapta de apoyo es el trabajo no interpretativo pero consistente con las defensas pnm1t1vas en la interacción terapéutica. . Otro concepto erróneo sobre la psicoterapta de apoyo es que 1a rrans· ferencia misma no debiera ser centro de la atenciÓn, ya qu~ no ha de mterpretarse. Pero ignorar las manifestacio~es de la transferencia resulta en una distorsión adual de la relación terapeunca, con el .terapeuta ~aciendo un · gr d 1 transferencta del pactente en vez ajuste seudoadaptativo a aspectos e a arries ar la activación de un de clarificarla y confrontarla Y' por ,~ 0d tan¡ to, nsfergencia primitiva. Se detr t1 · ¡ " nng out e a tra astorno que re e¡e e .ac . el tera euta y el paciente respecto p cesación de la expresión sanolla una complicidad silencwsa entre , fr t 0 s del paciente, una ión del tratamiento, y el propiciamiento a ~reas clave de los con lC . acttva de estos ~:onfl1ctos en la sttuac t" en la vida externa del paciente. · ., ou · de mecanismos de esctsiOn Y "actmg fl . n una relación crónica, superft· te se re e¡an e · en ' · Estos desarrollos u ptcamen d. tante en las horas de terapia, · · amente 1s · amigable pero b'a5lC Ctalmente · ' n ocurre en alguna otra parte de la v1da tanto que pare<:e que toda 1a accJO del paciente. , · el terapeuta ignora los desarro, mun es que st . d" .. " Otro concepto erroneo co · .ntenta mantener una ,actitu· permISIVa ... d ' Uos negativos de la transferencia e 1le el paciente podra realizar u~a 1 enencia dentro de una atmosfera de paciente consistentemente am1gab ' tificació~ con el terapeuta". En consecu '

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fCapftu/o 9)

. c1 paciente reanudará su crecimi<,nto idealización bcmgna del terapeuta, la transferentia m:j(ativa permitirá .· . 1. . . l' n otras palabras, Ignorar . , . ps1co ogJco. · · ·. : · atoll.uica del cara e ter del pacie nte evitar o transformar la organl7.acl0n P -, . , · l ·d y f orta1ce era• su yo en e 1 proce•so . . ''r ..sta ·supostcton, se. ilustra con a 1 ca tra· .. · 1 d. . ·1 'Jencio del terapeuta es terapcut1co per se, o con el m a· d tCIOna e que(. St · · (J960b) d " !entendido y sobre extensión del conc_epto de Wmn1cott •. e so"' tén", como si no hubiera distorsiones mconsc1entes en _l~s percepciones del paciente respecto al terapeuta dcriv~das de la proyccc1on sobre él de fun· cioncs primitivas sádicas del supcryo y relaciones objetalcs agrcs1vas disociadas. La reacción negativa paradójica, comúnmente observada hacia la medicación psicofarmacológica incluida como parte de la psicoterapia de apoyo, ilustra los efectos del "acting out" de los aspectos no diagnosticados de la transferencia negativa en relación con la medicación. l'or lo general se paga un preci\1 muy alto cuando el terapeuta intenta utilizar las suposi· ciones mágicas del paciente y las idealizaciones disociadas relacionadas, como parte de una modalidad del tratamiento de apoyo. Un último concepto erróneo, quizá el más extendido de todos, es que mientras más enf~rmo el paciente, menos puede esperarse que participe acti· vament~ en la p_s1coterap1a. Por lo tanto, casi por definición, los pacientes que estan, en . ps1coterap1a de apoyo, n? se debe esperar que se responsabi· hcen de st m1smos o que partJc1pen activamente en el proceso de tratamien· to; la ps1coterap1a de apoyo se convierte en una modalidad de tratamiento "hecha" o "administrada" al paciente. Este concepto erróneo fomenta la pas1v1dad y contnbuye en gran manera a los estancamientos en el trata· miento. TECNICAS BASICAS

La técnica básica de la psicoterapia de a · fensas primitivas del paciem , poyo, consiste en explorar las de· 1 a lograr control sobre sus ef en e aquJ·y·ahora, con el objeto de ayudarlo ' . . e ectos por med1os . . d una meJOr adaptación a la realid d h . , no ana11t1cos y prop1c1an o a~endolo darse cuenta de los efectos desorganizadores de estas operac¡" rencia negativa manifiesta y su one~ efensJvas .. En el proceso la transfe· primida) puede ser resaltada re~n~~ a (en. 0 POS!CJÓn a inconsciente o re· 1 la realidad de la situación d~l t:r ~ a mediante un examen consistente de los problemas interpersonales rel a. mlednto, Y utilizada para clarificación de · ac1ona os en 1 ·d Por eJemplo, consideremos a . a VI a del paciente. que usa la identificación proyec un paciente con personalidad paranoide . . d tlva, es htp 'b . 1 expenenc~a e ser atacado por 1os d emás ersens¡ le a la crítica , v1ve a 1 os provoca a atacar, y de ser e 1 en tamo que inconscientemente · tal ontro ado f . mente ejerce control sobre los d , en orma sádica mientras su o 1· Y comrol,adora. Un paciente así pued emas mediante su conducta suspicaz d' e ser ayud d la atenc1on en una f onna 1screta pe · a o gradualmente al centrar amenazante, sobre cómo 1 • rstStentemente . , no tienden a repetirse a s. . os patrones de sus . cuesnonadora, mas ' , f ¡¡· • 1 rn1smos El a á]' . Interacciones con los demas · n 1s¡s de . . mas se ac 1tara natural mente por d he h estas d1f1cultades con los de· e o de d que el terapeuta ha observa 0

P.vlcoterapla de apr1yo

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ya conductas s!mi_larcs en ,la re lacif>n dd paci<:nte ctm él. Muy seguidQ, s in cmbarj(o.' el anah~IS ~Jsr.crnanto d<: la ctmdiJcta rlcl pa.<:it; nt•: en relació n ctm Jos d cmas puede ser la pnrncra c:r.apa en la t xplt,racihn p!.sterit1r dt: la mi~ ma conducta c.~ la_ ~_1tuac1 on del trar :un1cnto. ~.n t 1 t.ros cav..s, por d C'Jntrario, la explt,raoon , JOJCial de la tran~fcrcncia en el aqu í-y-aht,ra dct1 ier~ prec edc'f a la cxploraCJon de estos pH,bl<:ma.~ en la\ interaccione ~ cxtratera¡Xutica.~ . Este úlr.imo orde n de prioridad es partic ularmente útil c uando predomina la transferencia ncgat1va man1f1esta. Si no se resud ve , t:sta tran~h: re ncía puc· de amc na1.ar la c o ntinuidad del t ratamiento y constituir un reto imp
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Jrhcra, rcconocc··rlr> y c~tar di~ poniblc1 para cx plr1•

c:n cuyro cavo drcrapeut• '.·· , ste rarlr, con el pa.c1cntc. ll~marc r..

unto con un ejemplo en e yuc el tera.. (ello) dd paucnre. 0 peuu e~ té clorarncntc ahnca~g C'!" e u~ no se arrevfa a masturbarse po rque R.: l·.ra un hr,~nbrc de hanl ~~ <¡R nunca iba a la igksia ni daba alguna ., .....a qu e ·•)J 1.-d " " · ·· . de upo . · ·oso f ucran de impensa ' rcl1gwn lo pro · re hg1 " . . . 0 t ra inrJicacinn de que las con.sl cracumcs · ' que ay udarlo directamente a soure r.• ra e' l . M as . " po 1 nc r su ¡·mh 1.)¡, 1. P·ortanc•• · sexua, yo Pn:ste'· ••tcnc1·0· n de manera consistente Jcc100 c1on . . . soorc a contrae . entre esta prohibición religiosa parnc~Jar y su act1~ud por 1 ~ g~nc.ral casual hacia la religión. El paciente respondJo alter.nadamentc sospechando que yo Jo provocaba a dejar su religión y que lo hac1a sentirse cul~able de modo que se volviera por igllal más religioso en otros aspectos de su v1da. ., Con el tiempo, trató de convencerme de l?s ~chgros de la masturbacJon, identificándose implícitamente con su superyo sachco en tanto que proyec· taba sus impulsos sexuales .1obre mi. Gradualmente pude transmJtJrlc lo cnjuiciadoras que parecían sus actit udes sobre la sexualidad, aparte de sus convicciones religiosas. Le señalé que, aunque el suponía que yo no era un miembro de su grupo religioso, él se molestaría mucho si mi conducta no se conformara a las costumbres de ese grupo. R. pudo reco nocer eso, y más adelante también se dio cuenta de lo condenatorio de su actitud respecto a las actividades sexuales de otras personas en su vida. Este desarrollo a su vez llevó a mi observación que él era muy crítico consigo mismo y respecto a asuntos sexuales, y que su convicción religiosa servía sólo como una racion~lización para , una actitud emocional omnipresente, muy profunda. R. m1smo relaciono entonces esta actitud crítica hacia la sexualidad con experienci~s en su_ pasa~o y con sus padres duramente prohibitivos. AqUI, yo anad1na que cada vez que tal "insight" ocurre como un resul· tado colateral de un enfoq~e esencialmente de apoyo es muy apreciado, pero no deb1era tentamos a 1r de Inmediato más allá de los límites generales del enfo9ue de apoyo. En otras palabras, la terapia de apoyo no desanima · tra· a los pacientes a profundizar en su conoc1'm 1'ent d ' · baJa · exc1usJvamente · . consc ·ent o e s1 m1smo, smo con matenal · y que ) s 1 e Y preconsc1ente · d f · . a que operac1ones e ens1vas son por lo general ¡ · ·· · ' ·d a tificación proyectiva 0 escisión . as pn~1;1vas de neg~cJOn , J e~ alto njvel el material de la f ' m~s que de_repres1on u otros npos de mas • defensivas corres antas1a · · Y )as operaciones d' pnm 1t 1va surge en ¡a conc¡encJa, todo lo que facilita el trabaj~o~ Jcn;esen las manifestaciones de conducta, en la terapia de apoyo. erapeutJco con estas defensas y contenidos Volviendo a R., yo estaba a u í ., del impulso, el "id", pero en ve qd clara~ente del lado de la gratificacJOO ciente de su inhibición sexual dz e cuestionar las racio nali zaciones del pa· explore, con e'l el conflicto con etermmada , h por e1 superego , directamente, la ., b' . e1 aqu J·y cton o jeta) actiVada cuand 1 . -a ora en la transferencia en la re· d 1 , ' o e pacJent 'd .. , , ' d' e su~eryo en ta~to que proyectaba be se J entJfJco con una figuras~ ¡ca mo g;t~tada por el 1mpulso. En el e' e 50 re_m_l una representación de SI rnJS· loque del lado de la realidad exterja mplo s1gu1entc, por el contrario, mecoS.: Un hombre al final d · desordenadamente sumisa y ~;~~~~uharentas, alternaba entre una conducu ac1a las pe to· rsonas en puestos de au

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P8/coteraplo de apoyo

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ridad. Poco ~c:spués de h~ber comenzado a t rabajar en un pu~1to que habfa dcsca~o ~ucho, _come~z<> a hacer observacu>nes muy cdr.icas sobre su jefe.

Me di_ cue nta que ~on1 a en peligro el trabaJo que pacicntementt: y por mu· cho _w~mpo se hab la esforzado _e n obtener, y tan pronto como las primeras manifestaCIOnes de estos ~onf11ctos renovados con la autoridad surgieron en el tratamiento, le d1ng1 la pregunta. Le dije que si su jefe era deveras, como él deda, un hom bre hipersensible y vengativo, ¿no seda una amenaza para ei futuro dd paciente en ese trabajo incluso cualquier expresión leve de enoJo o resen timiento de su parte? S. de inmediato me acusó de querer que él se co~portara en forma su_m isa y de tomar partido con su esposa (quien le habla advert1do la pos1b1hdad de perder el trabaJo) y con otras autoridades que siempre estaban culpándolo. S. también me acusó de querer que él continuara en una situación de trabajo en la que le pagaban bien, de mo do que pudiera pagar su tratamiento conmigo, sin importar las humilla· ciones y sacrificios que este trabajo implicaba. La activación en la transferencia de este patrón de vida escaló rápidamente, con util ización masiva de mecanismos proyectivos. Comencé por clarificar plenamente la realidad de la situación del tratamiento; a saber, que en ve rdad yo esperaba que él me pagara los ho norarios convenidos y que no podrí~ verlo si él no pod ía hacerlo. Añadí 9ue en caso de que per· diera su trabaJO presente, yo confiaba en que podr1a encontrar otro que le permitiera continuar el tratami<:nto. En cuanto_a mí concernía, si el continuaba o no con este trabajo, no era lo esencJal, pero debería cons1derar bien si estaría más o menos satisfecho con las alternativas razonablemente disponibles. Atraje su atención sobre cómo en el pasado él se h_abía queja,do amargamente porque había perdido trabaJos que en retrospectiva le hab1an parecido atractivos. . . Después de varias sesiones, este enfoque onentado a la reahdad res~cto a la intensa transferencia negativa manifiesta, llevó a una pru~ba de re~Jdad aumentada en la situación del tratamienro, a una dismmucJOn en la mt~n sidad de esa transferencia, y a la aceptación de S. de la posibilidad de que pudiera ser razonable para él intentar controlar su c~nducta en el trabaJO para no poner en peligro su puesto, en tanto que segu •am~s e_x pl,orando sus sentimientos sobre su jefe. Fue sólo entonces qu~ yo l~ sen ale como, en su enojo y sospecha de mí que fueron en escalada, el habla cas,J .recreado c~n migo la situación que describía en su trabajo,_ ilustrando -~•'su ~ropens1on a maljuzgar a las personas en puestos de autondad. Taf!1b1en le d1Je que parecía estar adquiriendo una nueva e impresionante capaCidad pa~ ,retroceder, observar su conducta y cambiarla a la luz de una ":'~Jor compre_~s1on. E · ¡ ·¡ ¡ xploración clanficacJon y reducc1on de la transs~e ejemp o 1 ustra a e ' 'd f ontació n con la realidad; ferenc1a negativa manifiesta por la_repen a ~?n r · ¡ contexto la activación y clarificación de la Jdenuficacwn J>~oyecbnvalen _e . . . d ' d na rdaaon o Jeta pnmltlva aco· e la exploración en el aqut-y-aho(a e u almente de apoyo a ia patologfa vada en la transferencia; y un enfoque gener paranoide del carácter. . . de apoyo es refrenar el uso de Otr~ principio general .
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(Capitulo

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ión intervención ambiental y transmisión ¡ 1 · b' · das La clanf¡caclOn, con ontac ' ta en asuntos en os que e paciente o jet¡· · · ·, d 1 directa de la op1mon e terapcu • d' ¡ · · · deberían operar me ¡ante cana es racionales y . . . . . , . vamente necesita consejO, · · 1 terapeuta t ' ene confianza en el prop1o JUICIO en tic o de\ 1 transmmr que e d' · paciente, en su capacidad para comprender y usar su enten 1m1ento en forma · ¡ ·' constructiva. Estoy rechazando el concepto tradicional de m~mpu ac10n . como una técnica de apoyo, a pesar de su uso bemgno por ps1~oanahstas Interesados en la psicoterapia de apoyo. Creo que tiene 1mphcac10nes demg:rantes para los pacientes y para la psicoterapia de apoyo. Clertamente no podemos evitar los efectos sugestivos de las intervenciones racionales, o, a un nivel más profundo, de las reverberaciones de la transferencia, poderosas aunque no diagnosticadas relacionadas con todo lo que decimos y hacemos durante el tratamiento del paciente en la psicoterapia de apoyo. Sin embargo, si el terapeuta proporciona información, consejo limitado y cuidadosamente con· siderado, y la expresión directa de apoyo, con base en una consideración racional, pueden obtenerse algunos efectos directamente de apoyo y los lími· u;s de la realidad ~n la situación del tratamiento, pueden así reforzarse. Es s?lo contra es~os llm1tes de la realidad que podemos detectar defensas prim i· nvas y d1stomones de transferencia en el tratamiento y el "acting out" del paciente en la realidad externa. Esto también significa que cuando deseamos introducir medicación como parte de la terapia de apoyo deberíamos explicar su justificación lógi· ca y lo que el .paciente puede esperar de ella. La medicación debería usarse en dosis efecnvas fa;m.acológicamenre, más que para efectos de placebo. Si se desarrolla~ estos ul~1mos deberían diagnosticarse sin interpretarse de ma· nera neces~na: y sm mtentar explotarlos tampoco. De modo similar, se in· traducen tecmcas d1rectas de modificació d d · · de apoyo -como tera ia sexual . . n e con. uct~ en la psiCoterapia f ' b. dp , • hipnosiS o una gUia activa para confrontar · ·, 1a eV1tac10n o 1ca- ebera pers · Las razones para introdu · egu.'rse un enfoque esencialmente racional. b' · m . estas tecnlcas deberían encaj'ar en el contexto d 1 e os o Jetlvos y proccd1m1entos globales d 1 . . , . . e tratamiento. St estas tecniC?S se introducen en forma arb't . que el terapeuta ha estado ~;:;~a,de1~entido de responsabilidad del paciente, técnicas en una forma mágica n bo e cult,IVar, se deteriorará; tratará estas reacciones de la transferencia~~ scurecera la transferencia escindiendo las introducida. En otras palabras e terapeuta haCia la técniéa recientemente lógica interna y consistencia d:s Importante que el terapeuta mantenga la comprensión verbalizada que d fsu ¡esquema conceptual sus técnicas y la . e me as me '. . . . te Y terapeuta en la Situación de t . tas Y responsabilidades de pacten Otro principio general ma' ratam,ento. · s, es que la · del tratamtento, necesitan eval , s acciones del paciente a lo largo . " uarse en ter . del " acung ?ut de l;t transferencia mmos de la relación de éstas tanto dades emociOnales bas,cas en form' como de la gratificación de las neceSI' paciente. Es ""rdad que, ya que noa! adaptativas en la realidad social del transferencia en estos caso e Intenta un ·¡· . . , . de la d¡" · .. s, es menos ana IS!S Slstemanco .:eno:c~~JC:~~ledqe~= tranl sferencia. Per~~~~~ble. una exploración compble;~ en as modalidade d actmg out" mismo es tam ¡e s e expresión en el tratamiento. Y

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Psicoterapia de apoya

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el ~~evo a~rendizaje adaptativo potencialmente implícito en dicho "acting out deben a d1agnost:1carse y apoyarse.

Etapas inciales del tratamiento Es crucial definir desde el principio, los problemas principales de la vida del paciente y de su psicopatología que han de explorarse y modificarse en el curso del tratamtento. Esta es una condición previa para definir los objetiVOS del tratamiento y de los papeles del paciente y terapeuta en la obten· ción de los mismos. Las metas del tratamiento deberán ser realistas, lograrse con mecanismos que puedan explicarse y discutirse con el paciente más que con la suposición de que, simplemente con reunirse, el paciente y el terapeuta mágica y conjuntamente producirán una solución de los problemas del primero . Es importante plantear al inicio la cuestión de si se requiere una intervención ambiental directa o si es necesaria, cómo se realizará, y si hay alguna necesidad de poner límites a la conducta del paciente como un pre· rrequisito para el tratamiento. Las tendencias gravemente destructivas o autodestructivas en la vida inmediata del paciente, pueden requerir estas precau· ciones realistas. Es necesario subrayar su responsabilidad para comunicarse en forma honesta con el terapeuta. El paciente deberá saber que se espera que realice por su cuenta el trabajo entre sesiones. El terapeuta deberá esta· blecer una función de control por la que pueda evaluar de sesión a sesión, cómo está influyendo el tratamiento al paciente fuera de estas horas. Debe· rá esperarse que el paciente informe bien al terapeuta los desarrollos en su vida, y le comunique pronto y por completo las áreas de conflictos y dificultades. Las instrucciones iniciales al paciente deberán transmitir estas expecta· tivas e invitarlo a comunicarse libre y abiertamente en las sesiones; si no se van a discutir problemas presionan tes, nueva información o un "reporte", el paciente debe entonces expresar libremente lo que venga a su mente durante la sesión. Las indicaciones y contraindicaciones para el tratami~nto psicofarma· cológico y /u otras técnicas terapéuticas especiales, deberan evalua~se por completo en las etapas iniciales del tratarmento, en vez de mtroduc1rlas en cualquier forma más adelante, como respuesta a ,la falta de meJO~Ía del pa· ciente. En otras palabras, una integración estrateg1ca de vanas tecmcas de tratamiento como parte de un plan global. de tratamtento, es prefenble a una introducción al azar de nuevas modalidades en respuesta a la transfe· rencia -y contratransferencia. . . Una evaluación cuidadosa y detallada de la, personal1dad d.el pac1e~~e, y de las interacciones en su vida externa, d;bera proporcionar 1~formac10n res d m · antes de caracter y de aquellos vmculados a pecto a 1os patrones om .' h 'bl d · sus re1acwnes · post e pre· ecll o b'Jeta1es s1·gn1·f1·cantes · Esta inforrnac1on . .ace 1 · lo d 1 vida dd pac1ente, planear as ~ntervenc1ones d.s ~a:roUos furur,os . en a estas áreas, y realizar el trabaJO elaboratlvo Jagnosucas y terapeuncas en inte retativo. Dentro del contexto terapéu· e~ un marco esencialmente no, . rp osticar las defensas primitivas predomibco mismo, el terapeuta debera diagn , icas engranadas con su elaboración. nantes y anticipar las mtervencwnes tecn


(Cap(tu/o 9)

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. . . d -·nos las influencias antaerapéublentales am ' f b' d 1 paciente, y las ucntes am 1entalcs Diagnosticarse los factores am tic as que se originan en el entorno e 1·ón en las sesiones y para la intcr. P ra su exp1orac de ganancia secun dana, a . vención potencial amb1ental dlre cta. , t'ca 1 de la psicoterapia de apoyo puede Un problema importante en 1~ prafc da de la técnica psicoanalítica en el · · · ' de1 terapeuta ' mJUStl · ¡a mi· ser la 1m1tacwn . , ¡ca dejar' por completo a¡ paciente 111 sentido de "recostarse en ~u ~ Ytenido de las horas de sesión. Esto por ciativa para la estructurac¡on e . cond "acting out" en la transferencia· el fonnas suu1es e . . ' 10 ~neral • fomenta b' 't d pasivo-dependiente hac1a e1 tratamiento, y a una actl u f · D b Pac1ente caro 1a · ·· d n baJ·0 tierra en la trans crenc1a. e e esperarse las defensas pnmmvas que a fl ' . 1 · h bl biertamente no sólo sobre sus con 1ctos, pcnsamlcnque e pac¡~nte a em .ao también ~obre los desarrollos significativos entre tos y sentimientos s ·' · f sesiones. d En tanto que debe animarse al paciente a comenza~ ca a ses1?n m armando en forma espontánea al terapeuta .sobre su v1da, este debera preguntarse a sí mismo lo siguiente: ¿Es en reahdad Importante o cruc¡a\lo que el paciente me está diciendo? (Está relacionado co.n su,s queJaS 10\Ciales o con los problemas que estamos explorando ahora?
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Manejo de la transferencia Para plantearlo en forma má.s. general: Las transferencias positivas moderadamente ..m tensas pueden uuhzarse para la labor psicoterapéutica, pero la ¡deal¡zacion pnm1t1va mtensa t1ene que tratarse con cuidado a causa de los procesos de ,devaluación concomitantes que por lo general ~stán activos en alguna otra area de la v1da del pa~_iente. La~ transferencias negativas latentes deben detectarse para la. planeac1on estrategica, y las negativas manifiestas, explorarse en forma acuva, clanficarse y reducirse con el examen realista Y. completo de las fantasías, sentimientos y conductas conscientes y preconsCientes Importantes y reforzando 1 'd · dije, la exploración 'cuidadosa de as cons¡ erac10nes de la realidad. Co~_T~ 0 del paciente puede permitir , patrones de conducta repetitivos en la ~da lares en la r:ansferencia. El ex~e~delame 1~ ~xplor~ción de patrones Sl";1' de transferencia en las sesiones reducc1on reahsta de un cierto parron similares en otras áreas de la vid'a ~~~ ::bnr la vía para explorar dificultades Es Importante para el tera eura p lente. la expresión del paciente de p . tener en mente que, hasta donde toler~ desempeñando una función d una '?tensa ambivalencia respecto a él, esta Esto, reafirma al paciente de fa so~:· en el sentido de Winnicott ( 1960bl· que este no se derrumba baJ·o 1~ aneoc1a del terapeuta. aquél descubre e Impacto des ·' ' · aJI' u agres1on, que es pos1ble rn

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. de frustracwn ., t ener .una buena relación con el terapeuta aun en presencia sus temores re specto a sus propios · 1m · pulsos y propi-· O enOJO • lo que . . reduce cia al fortalc~Imlcnto de f~nciones integradoras del yo. El terapeuta cierta· mente dcbcna apoyar la busqucda espontánea del paciente, de los orígenes de su conducta presente en cuanto a que éstos, se refieran a recuerdos conscientes o preconSC\cntcs. El terapeuta trabaja principalmente con material consc1cnte Y preconsc1ente, sm embargo, debe recordarse constantemente a sí mismo, que los info rmes sobre el pasado del paciente, de manera necesaria estarán coloreados por las funciones defensivas y que a menudo, lo que aparece como causas en el pasado, en realidad refleja justificaciones y racionalizaciones de dificultades caracterológicas presentes. Las reconstrucciones seudogenéticas, por ,medio de las que el terapeuta usa la magia de un supuesto enfoque analtoco, al ligar el presente consciente con el pasado consciente, puede reforzar los propios mitos del paciente sobre su pasado y darle la justificación para sus actuales puntos de vista y conducta. Pero una actitud general de "no sabemos quizá de dónde viene todo, pero esto es lo que significa ahora, cómo te afecta y con lo que tenemos que trabajar" representa una base más realista, menos mágica para el trabajo introspectivo por parte del paciente. Un tipo de "acting out", frecuente y complicado, en la transferencia es aquél en el que el paciente se presenta a sí mismo como la víctima desamparada del maltrato o frustración por parte de otras personas. Si un paciente explica todos sus síntomas como una consecuencia natural de la "realidad" de un cónyuge hostil, es importante reconocer las necesidades insatisfechas del paciente pero también señalar sus propias contribuciones a sus frustraciones, Considerando que en la psicoterapia de expresión o el psicoanálisis hay la posibilidad de crabajo elaborativo de los patrones sadomasoquistas en la transferencia mediante la interpretación, en la psicoterapia de apoyo tales interacciones deberían explorarse en fonna directa en términos de su realidad. El terapeuta en forma discreta pero consistente confronta al paciente con la forma en que él concribuye a sus propias difi~ultades: Esto puede de modo temporal incrementar la transferencia negativa manifiesta, lo que entonces permitirá la exploración de las mismas dificultades en el aquí-y-ahora de las sesiones. Al mismo tiemp<:'• una exploración plena y detallada de las dificultades del paciente -por eJem~lo, en l~s mteracc10nes con su cónyuge- puede de manera sorprendente abnr e~ cammo p~ra nuevas fuentes de gratificación y la actitud masoqu1sta del p~~~~n_re para Ignor~.rlas o arruinarlas. A menudo el uabaJO cmdadoso con la logtca escond1d~ de las reacciones de otras personas hacia el pacie~te: puede en forma mdrrecta aumentar el conocimiento del paciente sobre SI miSmo. . En este punto puede ser útil compan~:r, los enfoques a la transferencta en el psicoanálisis, la psicoterapia de expres10n y la ps1coterap1a de apo~o. . · ál'¡s¡s, · 1as defensas del paciente contra una plena .conc1enc~a . En e1 ps1coan , . de sus disposiciones de transferencia son exploradas de mane~a SIStematica, · ' n gradual de las transferencias latentes en lo que 11eva a una. ttansfo rmac10 . . . manifiestas. Las reacciones de la transferenCI~ .e~oluc10n~n haCia una neur<:'sis d f · b' d arrollada El análiSIS slstematico de la neurosis e trans erenc1a 1en es .,· una resistencia concra el darse de transferencia, permite su resoluc1on como

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'""f.l"UIO Y/

cuenta del pasado inconsciente. Entonces la información sobre. ~1 pasado, contenida en la transferencia puede mregrarse _con la recuperacion del paciente del pasado previamente inconsciente mediante el recuerdo Y la reconstrucción. En la psicoterapia de expresión, la atención sobre 1~ transferencia es menos sistemática. La atención combinada sobre el patron predominante de la transferencia, los conflictos notorios primordiales en la situación vital inmediata del paciente, y las metas de largo alcance del tratamiento, permiten al terapeuta en cualquier sesión decidir con cuánta extensión y profundidad deberá explorarse el patrón predominante de la transferencia. Este enfoque realizado con pacientes con buena fortaleza del yo, se convierte en un análisis limitado de patrones de transferencia. Con pacientes que presentan debilidad del yo -o sea, organización límite de la personalidad- la disponibilidad de material de la transferencia primitiva disociado pero consciente, permite la interpretación de las transferencias primitivas, lo que lleva a su transformación en transferencias "neuróticas", más avanzadas. Estas pueden interpretarse con profundidad, aunque por lo general no se logra una reconstrucción plena del pasado inconsciente. En la psicoterapia de apoyo, el terapeuta trabaja con las manifestaciones de la transferencia, en particular la negativa manifiesta. El esfuerzo por trabajar en una forma clarificadora y confrontante con los efect os desorganizadores y regr~sivos de las operaciones defensivas primitivas (para reducir sus efectos deb1lJtadores del yo) puede llevar a la activación de desarrollo de transferencia negativa manifiesta, en las horas de sesión, los que entonces tienen que explorarse y resolverse como se ejemplificó. En todos los tipos de tratamiento, el trabajo con la transferencia comien· za con manifestaciones conscientes y preconscientes de transferencia, y se prosigue, hasta que las fantasías del aquí-y-ahora del paciente sobre el terapeuta sean exploradas y clanf1_~adas plenamente. Sin embargo, en la psico· tera¡>l~ de apoy? esta explor~cJOn no _se conecta interpretativamente con la r~lac10n mconsc1ente del paciente hacia el terapeuta 0 con su pasado incons· c1ente. Se_ usa, en vez de eso, para confrontar al paciente con la realidad de la SJtuacion del tratamiento y con distorsiones paralelas en su vida externa. El comienzo del trabaJo con manifestaciones de transferencia es el mismo en todas la~ tres m?dahdades del trat~miento, pero el punto final es muy diferente. S1 ~n paciente en psicoterapia de apoyo presenta al terapeuta material de fantasia regresivo muy pnmmvo, la comunicación no se descuida sino que se· le de la real'd d L' · p ·a de ' s1gue 1 d ·la pista " hasta · problemas . 1 a . c.n 1a pstco tera 1 expres10n, ad 1Ireccion se mv1erte: el camino usua1 es desd e a rea l'd d a la · ' f , 1 a 1 exp1orac10n e a antasia subyacente.

MECANISMOS DE CAMBIO l Cuáles 'on los mecanismos por los e u . . . · 'n de los objetivos terapéuticos en la p·s· l e se ~bncne el cambiO en la direcCI0 11 . · Icoterapn d ? da un enfoque terapéutiCO directo n . e apoyo Antes que na . • e del yo del pacic:nt.e son compr~b~d:am~ulador, no má~ico, las fun~¡on~~ · • activadas y fortalecidas; parncula


147 mente en las áreas de prueba de re f'd 1 d lerancia e integración de afectos ae a y de autoentendimiento, y en la ro· ' CUI·dadosa de operac· • xpenencias y con d uctas contradinorias. La explorac10n ·' al' · IOnts defcns 1v · . . . rcso1ucion an Jtlca, debe permitir pr . as pnmJtJvas, aun sm su . . .' CVIamen te una dJs ., tro 1, sm restncc10n sobre las funciones d . mmuc10n en su con· fortal eza del yo. a aptatlvas del yo y así aumentar la

A un nivel más profundo, la activación d . jeta! es primitivas en la transferencia repr/ontrdo1a a de, las relaciones ob" · , ' senta as en rorm a parc 1aJ con actmg out, en momentos de transferencia negat1·va mam·f·1esta re1anvam · , . en te bl de "rapidos cambi'os de 1rans.erencJa ' · d ·d resra . 'e, as1 como f en .momentos d e 1 ea· IZacJOn ~ trans ere~c1a. e devaluaCJon, permite una consolidación de la con· fianza bas1ca del mJSmo cargado libidinalmente y las representaciones objetales, y deberla en verdad permitir _alguna identificación parcial con el tera~euta: Sm embargo, esta Jden nficacJon, está en contraste con la identificacio~ pnmmva, diSOCiada con el terapeuta, que ocurre en la base de la ideahzacwn narcisista o por el reforzamiento de los mecanismos de escisión que dividen al mundo en objetos completamente-buenos y completamente-malos. La estímulación directa de la expresión más adaptativa de las operaciones de· fensivas y la gratificación del impulso, puede gradualmente producir una mejoría global en el equilibrio impulso/defensa. Los efectos no específicos de todas las intervenciones terapéuticas (Kernberg, 1980, capítulo, !O) también operan aquí; las funciones de "sostén" afectivo y de "contenedor" cognoscitivo del terapeuta son de importancia significativa en los pacientes con debilidad del yo.

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Indicaciones Y contraindicaciones

10 Indicaciones y contraindicaciones para modalidades de tratamiento basadas psicoanalíticamente

Habiendo descrito las caract~rísticas distintivas de los diversos tipos de psi~oteraptas basadas pstcoanaltncamente, pudiera ser apro piado explicar las mdtcacton;s .Y contraindicaciones generales para cada uno así como para

el psicoanahsts propto. ' Es~os -~riterios no pueden basarse exclusivamente en el diagnóstico de la orgamzacton de la pers~nahdad (neurótica vs.límite) 0 en dicho dia óstico JUnto con la constelac10n predominante de ra , . gn , Es de-lamentar la práct'ca d .. sgos patolo~cos del caracter. les -por e1·emplo la st'tiuac· ~ permtt~r q_ue factores externos o circunstancia, • on economica del p · f . geograficos, preferencias y habilidades er aciente, . actores socia1es o presiones externas sobre e'l dere . P sonales del ps1coterapeuta, o las 1 rmmen · d e1tratamiento. · · tener precedencia el tratamiento f a elecc· , Ion Deb1era bargo, a veces estos factores cxter~ue uer~ optimo para cada caso. Sin ernmo a lo factible. Con frecuencia coos pue en requenr un cambio de lo ópn· • e¡ tratamiento . • m · 1o que pensamos , con un paciente q_ue sena ideal par •1partir • por la ausen· . · c1a d e con d!Clones realistas para ad' e h• as' como. nuestro ·Interes ·· · IC o tratam · · tlc1pac1on acnva del paciente. A d lento, puede movilizar la parpaciente para movilizar sus propiosmenu 0 es sorprendente la capacidad del recursos psicológicos y psicosociales.

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PSICOANALISIS Aunque la mayoría de los pacientes 1' . ~es~tado ctn la psicoterapia psico:~~~~/orno se ha señalado lo¡!Tan mejor ueelten a~a IZarse sm modificaciones de la ltSa ?JOdificada, hay' algunos que VU o mas optimtsta a ecmca f este respecto. Ad . 'Y en orma reciente me he emas del potencial para un "acting 148

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out" grave inicial y del grado al que h más importantes para saber si un ay un Y~ observador, quizá los ~riterios . . paciente limite puede ser analizado son 1 · 1 pnmero, · d e mod o que . e mve al que , extste cierta . integrac1·0• n de¡ superyo, el pac1cnte presente solo tendencias antisociales muy limitadas; y , se)!Un do, el grado al que las relac1ones objetales han evolucionado de modo que cuando. menos algunas ~ransferenc1as neuróticas, avanzadas (en contraste con las mas pnmmvas) esten d 1spombles. Cuando las tendencias antisociales son no· tonas, en general . hay peligro de que la distorsión y la mentira conscientes mvadan el trat~mlento, lo que hace muy difícil, en verdad, el psicoanálisis prop1o, y _qu1za hasta 1mpos1ble. Cuando el paciente tiene alguna capacidad para relac1ones profundas, d1ferenc1adas, con otras personas, hay menos riesgo de que las transferenctas pnmmvas tengan efectos desorganizadores en la situación analítica. De aquí que, cuando los rasgos edípicos diferenciados están fuertemente presentes desde el principio del tratamiento y están disponibles clases de transferencias integradas y realistas además de las caóticas, extrañas, y fragmentadas de los trastornos límire, puede estar indicado el psi· coanálisis. Este es particularmente el caso con personalidades infantiles con rasgos histéricos funcionando a un nivel límite. El psicoanálisis es el tratamiento a elegir para los pacientes que sufren de personalidad histérica, obsesivo-compulsiva y depresivo-masoquista. El psicoanál isis pue de estar también indicado para pacientes con histeria infan· til, o histeroide, o Zerzel-tipo-dos y t ipo-tres -o sea, paci~ntes con una mez· da de rasgos infantiles e histéricos. (La histeria Zerzel·tipo-uno corresponde a la personalidad histérica propia, y la Zetzel-tipo-cuatro a los casos más graves de perso nal idad infantil). Aquí, por consideraciones individuales se puede determinar que aún si está presente una organización límite de la perso nalidad, el tratamiento debería ser el psicoanálisis. Una consideración similar prevalece con las personalidades narcisistas que, a pesar de una organización límite de la personalidad, subyacente, no presentan rasgos límite abiertos (ausencia general de control de impulsos, tolerancia a la ansiedad y canali· zación sublimatoria) u otros indicado res pronósticamente negativos (infiltración del sí mismo grandioso patológico con agresión, cualidades antisociales, deterioro extremo o pobreza de las relaciones objetales). . En resumen, el psicoanálisis es el tratamiento a escoger pa~a los paCient~s con organización neurótica de la perso nal1dad, para personalidades narc!Ststas que no están funcionando en un nivel límite abierto, y para pacientes que manifiestan algunas estructurales histéri_cas e infantiles mez~ladas. . S1n embargo, existen ciertos requtSitos paca el ps1coanahsis. Dado que el PSicoanálisis requ iere cuatro 0 cinco sesiones semanales, debe d1sponerse de ~empo y dinero, excepto en grandes c1udades donde los msntutos pSicoanahttcos ofrecen tratamiento a bajo costo como parte de sus func10nes educatiVas Es útil considerar para. e] psicoanálisis a paciente~ cuya personalidad y Potencial social y cultural son prometedores. La cuestwn aqu1 es un esfuerz_o por maximizar el beneficio de un uatarn1ento tan largo .Y CHO. El pstc.o analisis por lo general presupone cuando menos una mtehgenc1a normal, un~ · de ¡as re1ac1ones · rasgosd annso Pato] og1a o bj' etales relanvamente moderada, . d ciales so• 1o ¡eves, mottvacw · · • n adecuada para el traram 1ento y 1a capac1 a para

Indicaciones y contraindicaciones

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(Capitulo 10) Indicaciones Y contraindÉCactones

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la mtrospeccwn o e1 ms1g · dad del yo debieran estar ausentes.

PSICOTERAPIA DE EXPRESION

1~ mayoría de los pacientes con organización límite de la personahdad, espeC!flcamente para aquellos con personalidad infantil, narcisista con rasgos límite abiertos, narcisi.sta con condensación del sí mi.smo grandioso patológico con agresión, y para quienes presentan una mezcla de rasgos de personalidad narcisistas y paranoides fuertes. La personalidad esquizoide, paranoide y sadomasoquista con una predominancia de autodestructividad y sin rasgos sádicos que amenacen la vida, son otros tipos apropiados para la psicoterapia de expresión. Los pacientes con seria autodestructividad crónica (como tendencias automutilantes, suicidas como una "forma de vida" y anorexia nerviosa) son apropiados para este tipo de psicoterapia, si se puede brindar suficiente estructura externa para prevenir o controlar el "acting out" que puede, de otro modo .. a':'lenazar la continuación del tratamiento o la vida del paciente. El estableCimiento de esta estructura social no debiera impedir al terapeuta conservar una postura esencialmente neutral. , Las P.ersonalidades hipomaniacas y las "como si" con seudología fan· tast1ca ~. llenen .un prono·stico menos prometed or para la ps1coterap1a · · de expres1on, particularmente en los casos de seud ¡ · f • · de la tendencia a mentir. o og•a antasnca, a causa

La psicoterapia de expresión es el tratamiento a elecCión para

La psicoterapia de expresión ta mb.•en · uene · · · · Ciertos reqUISitos generales

que se c~zan con las categorías diagnósticas mencionadas En todos los casos, es Importante que S<:a po 'bl r · estructuración de las horas d SI ••e rea •zar el tratamiento con la mínima . e ses1on s, se d m•ento deberá realizarse por .· a estructura externa, e1 trata· del terapeuta pueda manten~~ e¿u•po, de modo que la neutralidad técnica intervenir directamente en la vid dn ¡otras. palabras, el terapeuta no debería se haga necesaria deberá ser resp~ e b~~J•eme, Y cualquier intervención que 1 del equipo (una asistente social nsa. 1 ad del Otro miembro (o miembros) deben ser capaces de preservar 'u~u,~a, consejero o enfermera). Los pacientes verbales, y los rasgos antisocial a onesudad básica en sus comunicaciones · . . es graves aun e . ·¿ d ant1soc¡a 1 prop1a, pueden contra· d. . n un paCiente sin personah a . f m 1car a ps ormas graves de reacciones ter . . 1 1coterap•a de expresión Algunas ·d ·fi . apeutlcas · · ' enu 1ca con un objeto prim,·t· negativas en las que el paciente se d. 1 . •vo extrem d 1car a ps•coterapia de expresió a ~mente sádico, pueden contrain· uatam~ento inicie (excepto do:ctr¡ro es d¡fícil juzgar esto antes de que el Sido b•en documentadas en previos .as observaciones correspondientes han ~aya esperanza de que los aspect~;~~t~s d~ psicoterapia). En tanto que t:~ren~~c~ negat•vas puedan ser conte~id actmg out" de graves reacciones El ' tera~euta puede probar la . os por la estructura total del tra· la volu~~~romiSo de un paciente co~~~oterapia de expresión . -cuando m/n! ~~ac•dad para CUmplir ~~lcoterapia de expresión incluye 0 tres Veces a la sem contrato de asistencia regular ana. En mi punto de vista, la psi·

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... · ht" Las manifestaciones no específicas de debilicoterapia de expresión realizada en un arreglo de una vez a 1a semana o menos, por lo general. es completamente inadecuada. Con sesiones tan poco frecuentes, es Imposible hacer JUSticia al análisis de la transferencia requerido en este npo de pstcot:rapla, Y hay un serio riesgo de centrar~ en la transferencia, rechazando as1 los desarrollos en la vida del paciente entre sesiones y separando artJfJClalmente la exploración de la transferencia del anál i~is de la si~uación vital del paciente. o de otro modo, en un esfuerzo por ponerse al dta, el terapeuta puede verse forzado a centrarse tanto en la situación vitaf del paciente fuera de sesiones, que las man ifestaciones de los confl ictos del mismo en la transferencia caen al fondo y el tratamiento se paraliza. Los pacientes candidatos a psicoterapia de expresión deben estar dispuestos a abstenerse de drogas y alcohol, y de otras conductas físicamente autodestructivas. Si sienten que estas inclinaciones están fuera de control, deberán estar dispuestos a reconocerlas abiertamente y a aceptar hospitalizaciones breves. Los pacientes alcohólicos, drogadictos o suicidas crónicos no deberían someterse a esta psicoterapia si esos síntomas no pueden controlar~ . Por último, esperamos cuando menos una inteligencia normal como prerrequisito para participar en la com unicación verbal altamente sim bólica y abstracta que es parte de la psicoterapia de expresión.

PSICOTERAPIA DE APOYO

Dentro del amplio espectro de neurosis sintomática~. patol~g~a del carácte~, y trastornos límite -es decir, toda la ps1copatolog~a no ps1co uca, no orga· nica- la modalidad de tratamiento a elegir rara vez es, si es que llega a serlo, la .psicoterapia de apoyo. De hecho, creo que. como re~la general la indic~ Cion de psicorera pi a de apoyo para estos pacientes den va de la conrramdt· cación para psicoterapia de expresión. . . . Hasta donde los pacientes con buena fortaleza del yo -es dec~r, neuros~s smtomáticas y patología límite del_ caráct~r.- respondan a rodas las modalidades de tratamiento derivadas ps1coanahucamente pero en particular a. la psicoterapia de expresión 0 al psicoanálisis (Kernberg ~ cols., 1972), s~ Indicaría la psicoterapia de apoyo sólo si el paciente carece de motwaCJon o atención psicológica 0 carece de la capac1dad o voluntad para .PartiCipar en las dos 0 tres sesiones por semana que se requieren como m1mmo para la PSicoterapia de expresión. . . . · Es pre fe n' ble cuan do se está considerando la ps1coterap1a, · · d evaluar ·pn· mero ¡as tn · d ICaCIOOeS ' · tra ·ndt ' cac · nes para la ps•coterap•a e expresiOn 0 1 y con 1 _ · · ; de hecho, en sentido estricto, es preferible en pnmer lugar. de.tennmar s•,el · · d. d ¡ pac1·ente analizable. S• no, la s1gu1ente cucsnon Psicoana·¡·ISIS es m 1ca o y e . · d 1 od l'd d es s1• ¡a ps•coterap•a · . de expres1·0• n es la indicada. Solo SI to ·as a m · ad • a es ·· · d' das deberá considerarse la ps1corerap•a e apo· de expreswn son contralfl tea . definida Quiero subrayar yo d · · d poyo csrnctamen re Y a optar una tecmca e a . . . ·ntrospección y atención psique. 1a aparente f ata 1 de t 1'empo ~ monvac1on, • . conrramd•. . d 1 e si fu era exces1va · - eualqu1era . . colovi , o·ca d e un pac•ente ., d ebeas•qu evaluarse en forma ' mdagatona cana la psicoterapia de expresion-:- d: a;~yo. Es ventajoso en todos los caantes de decidirse por la ps•coterap•a

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indicaciones y contraindicaciones

(Capitulo lO)

sos realizar la evaluación inicial del paciente con un enfoque de expresión y dar tiempo antes de tomar la decisión de reahza,r la pstcoterapta de apoyo. Un enfoque psicoanalítico del estudio para d1agnost1c0 fac1hta la evaluación de las indicaciones y contraindicaciones para el espectro total de modalidades psicoanal íticas del tratamiento, y deja la puerta abierta para la psicoterapia de expresión o el psicoanálisis con el m1smo d1agnost1cador. La historia pasada de compromisos terapéuticos del paciente puede ser de fundamental importancia al evaluar su capacidad para participar en cual· quier forma de psicoterapia. Otros problemas pueden inclinar la balanza hacia una forma de apoyo más que de expresión. Si la enfermedad del pa· ciente esta proporcionando un grado substancial de beneficio secundario, el pronóstico para psicoterapia de expresión no es bueno. Otros problemas q~e m1htan contra la terapia de expresión incluyen la desorganización de c1rcunstanc1as de la VIda externa bastante graves para requerir intervencio· nes ambientales; un sentimiento general de urgencia para esta intervención en el amb1ente a causa de desarrollos potencialmente dañinos en la vida ac· tu al de paciente ; una ~usencia crónica de relaciones objetales verdaderas (pac1entes con agudo a1slam1ento social); y la presencia de manifestaciones graves no específicas de debilidad del yo. Sm emba~go, la gravedad de algunos de estos rasgos puede contraindicar la PSICOterapia de apoyo por igual . Por ejemplo la mentira crónica (aun sin u~a estructura de personalidad antisocial), una historia de reacciones tera· peuucas. negativas wn conducta agresiva violenta y actos destructivos o auto· destrucnvos, y un mexorable :·acting out" masoquista, todo esto puede plan· tear dudas de SI pud1era m1c1arse algu' n tipo de · · · externo. Un eriodo de ho . .. . , ps1coterap1a como pac1ente P . sp1tahzac•on breve o largo puede aclarar estos pro bl emas y amp11ar en forma n t bl 1 · . . , . o a e e potenc¡al para todas las interven· cwnes ps1coterapeuucas. ., La psicoterapia de apoyo es u d 1' d . en crisis. Una técnica de a d na mo ~ 1 ad Ideal para la intervenc1on poyo entro de las s · b' d · venciones directas en el ambiente del . es10nes com ma a con mterde tiempo limitado. Este enfo u d bac~ente bnnda un tratamiento efe~nvo expresión a corto plazo un ti q ed e ena d•ferenc•arse de la psicoterapia de una renovada _exploraciÓn (Da~~nloeo t~r;~la que en la actualidad se somete a bable mente aun abierta es a qué gr O). Una pregunta mteresante y proexpresión es menos dai\ina 0 mas ' af 0 ~na mezcla de técnicas de apoyo y de . ., .. e ecnva en la · · a ps1coterap1a breve o en un mtervenc1on en cns1s que un trata . . m1ento a larg ¡ euan do las cncunstancias pes o P azo. · . · arreglo reahsta · tratam1ento un pro • an · contra cua1qu1er para e1 o .md1can nosnco extr d 1 tearse a pregunta de si algún ti 0 de . ema ~mente pesimista, debe plandebe aceptar el hecho de que a~ PSicoterapia está indicado. El terapeuu n¡~~na intervención psicoterapéu~~~ pacientes no pueden ser ayudados por maucamente eleva nuestro estado d .alEl darse cuenta de este modo, auto· mos · la necesidad e dena para establ ecer requ1s1tos . · ' 1·. .para el trata , miento, rn\0 lmphque que el asuma algunas res e .un contrato con el aciente que umnoa cToanmsobn,anCiad realilassta entre ob¡!t~:ossabdihldades durante el tr~tamiento, y · 1en re uce 'bl e trata · 1 jssivo o un espíritu mes·, .Pos¡ es tendencias h . miento y proceso de rn laruco, que pueden ser acla un celo terapéutico ""'" muy autoderrotistas.

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Indicaciones Y contraindicaciones

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Dentro del · l'd . . amplio espectro , . de la organizac1·0·0 ¡1·m·t 1 e de 1a persona 1 ad , 1~ ps1coterap1a de apoyo esta mdicada para la personalidad inadecuada (se· gun la def~ne e_l DSM-11) Y para paCientes con grave patología del carácter y orgamzac10n hm1te que presentan r~sgos antisociales crónicamente graves aun9ue no u?a. personalidad a~tiSOC!al propia (ver cap(tulo S para la discuSion d1agnost1ca correspondiente). La personalidad antisocial tiene un pro nóstico sumamente malo para t odas las modalidades de tratamiento ba· sadas psicoanal í ticamente y probablemente no debería tratarse con tipos ordinarios de psicoterapia. La psicoterapia de apoyo está indicada también para todos los pacientes con organización límite que no cumplen con los requisitos para la psicoterapia de expresión o psicoanalítica para tal modalidad, aunque serían apro· piados con base en su constelación predominante de patología del carácter. La psicoterapia de apoyo también tiene sus prerrequisitos. El paciente debería presentar un nivel de inteligencia equivalente a la forma verbal com· pleja del tratamiento -es decir, un cocienre de inteligencia de cuando menos 75 a 100. La conducta autodestructiva grave debiera ser controlable al brin· dar apoyo en las sesiones y estructurar la vida del paciente fuera de éstas. Si una técnica psicoterapéutica de apoyo no es capaz de contener la autodcs· tructividad del paciente, esa puede ser quizá una contraindicació~ para cual· quier tratamiento como paciente externo en este punto; y el ~ae~ente puede requerir hospitalización de corto o largo plazo. De maner~ s1m1lar, el desarro· llo de reacciones terapéuticas negativas del tipo menciOnado antes como potencial contraindicación de la psicoterapia de expresión, debe ser c~ntro· lado por medios directos en las sesiones, así como por la estructurac1on de la vida del paciente fuera de éstas. . . . Paradójicamente, reforzar las cons1derac•ones de la real1dad como parte de la técnica de psicoterapia de apoyo uende a redum los efectos de reac· ciones terapéuticas negativas graves, que pued~n empeorar con un enfoque de expresión que proporciona una estructurac•on msufiCiente de la .~'da del paciente. La psicoterapia de apoyo también requiere de una ,muaCion. VItal que no sea tan caótica 0 destructiva de modo c¡ue sea todav1a un~ pnmera tarea razonable una modificación de la conducta del pac1ente, mas que de un entorno imposible.

ES PARA MODALIDADES CONTRAINDICACIONES GENERAPs\coANAUTICAMENTE DE TRATAMIENTO BASADAS . , 1 diagnóstico de una estructura anti· Antes que nada, como se mc;nciOnO, e ontraindica cualquier modalidad social de la personalidad pracnc~mente ~e Además. cuando la ganancia de psicoterapia basada ps1coanah t~aaT~:fri.m iento del paciente, el pronós· secundana de la enfermedad exced d f r•ble. Por eJ·emplo, los pacten tes · . · mamente es avo d'fi 1 d · tlco para pstcoterapla es su . . ras os hipocondriacos. y ' tcu ta es '?· con síntomas neuróticos crontcos. lg d 1·ncapaces de cualquter trabaJO ·d dec ara os 'd d terpersonales graves que h an SI . o estable para el resto de sus VI as, pue en y se les ha asegurado una penston

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Indicaciones y contraindicaciones

( Cap(tu/o 1O)

tener razones realistas (además de las inconscientes) para aferrarse a sus síntomas. · · 1 · La falta de disposición o la incapacidad para as1:t1r a as ses1ones en forma regular, perturbaciones graves en la comumcac10n verbal, y un CJ muy bajo son contraindicaciones obvias. Hay algunos pacientes cuyo despiadado "acting out" de tendencias autodestruwvas ~o es controlable, b1en a causa de una necesidad incansable por destrume a SI miSmos o a causa de una combinación de esta necesidad con un entorno psicosocial conspirador en el que los parientes clave, inconsciente o conscientemente, desean la muerte del paciente. Los pacientes con una inclinación crónica a la mentira, aun sin una estructura antisocial de personalidad propia, tienen un pronóstico malo.

REVISION DE LAS MODALIDADES DEL TRATAMIENTO A veces, son inevitables los errores al sugerir el psicoanálisis o la psicoterapia de expresión para los pacientes límite y es necesario, después de un tiempo, rev1sar la modahdad del trat~mitnto. Es relativamente fácil o seguro cambiar la modalidad de ps1coanalis1s a pSICOterapia. Esto puede hacerse gracias a que el analista se da cuenta de que el "acting out" grave y persistente del pactentc no puede ser controlado con la sola interpretación y amenaza a la conunutdad del tratamtento, o. hasta la supervivencia física 0 psicológica del paCiente . A veces, las condtctoncs de la realidad (a menudo ocasionadas en parte o totalmente po~ la enfermedad del paciente) deterioran e interfiere~ .con el trabajo analtttco. Otras veces, la prevalencia de transferencias pnmlttvas y de operactones defenstvas primitivas evolucionan a una psicosis de transferencia hecha_y derecha, con una pérdida de la prueba de realidad endlas horas y. la im post·b·l·d · · un yo obser· de tratamtento . ' 1 ad para r~constttUir va or. 8 a¡o estas Clrcunstanctas, el analista nuede reev ¡ · ·' con el paciente, aclarar la naturaleza d .a uar .1a s¡tuacwn cambiaron la situación ter · . e los problemas que tnesperadamente terapia. En la práctica, est~pe~rul~a ~oral, Y tran_sformar el análisis en pstcotas cara a cara: No veo ventfjas al g ~:rs~l Sl~lftca también realiz ar enrrevts: 1.ar la psicoterapia psicoanalítica e~el "e no u~.tcamente desventaJaS en reah Cuando las circunstancias son . ouch en vez de cara a cara (1975). 1 menzó como psicoterapia de expr a_, a tnvers~ -es decir, cuando lo que cetransformarse en psicoanálisis- CSIOn de~ena, en la opinión del terapeuta 1 estas circunstancias, el analista Sl~uacton es más difícil. Usualmente, en ttales y ha establecido parámetro a . esatrollado algunas posturas no neu0 pueden d istorsionar la relación ds mclfuso modificaciones de la técnica que · posible Por e trans erenc ta a t al grado que el anahslS · · · se h ace d 'f' 1 1cil o 1m 1o tanto m· · · , . al sea la postura d el terapeuta en .' tenrras mas tecmcamente neutr • una pstcote · d ' · · f · il l Imite, . mas . ac sera el cambio a sic . rapta. e expresión con pacientes el _anal1sta ~ene que preguntarse ~nd oanális15 SI esto es lo indicado. Ahora utlhz.ado t~cmcas de apoyo (b .' agando en sí mism ' grado ha 1 o_ de sugerencia) o ha usado la t~~f:r fo~a de comenta~~sa ~:i uladores s.ldel danahsta puede_contestar en form encta como apoyo en vez de !nalizarlael sen· u o ~ que las pnnctpal~s d"ISt . a satisfactoria estas orstones de 1 preguntas en a transferencia o desvíos de la

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Indicaciones y ~ontraindtcaclones

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neutralidad pue,den resolverse analíticamente, el caso puede todavía cambiarse a pstcoanaltsts. . En otras o~asiones, e~ especial si parece indicado un cambio de psicoterapia a ps1coanaltsts despues de meses o años de tratamiento -es dedr, cuando el paciente ha mejorado lo suficiente con la psicoterapia para que el psicoanálisis sea posible- puede ser preferible evaluar la situación completamente con el paciente, fiJar ciertos objetivos que deberían cumplirse en la p\icotcrapia m isma antes de terminarla, y luego considerar la po~ibilidad de terminarla y comenzar el psicoanálisis - si todavía <;<: necesita- má~ adelante. Bajo estas c o ndiciones, el paciente, idealmente, deberla permanecer ~in tratamiento cuando menos de 6 a 12 meses de modo que el efecto total de la psicoterapia pueda ser reevaluado después de haber funcionado de manera independiente po r un tiempo, y que haya habido oportunidad de re~ol ver el proceso de duelo relacionado con la terminación de la psicoterapia. El paciente debería comenzar el psicoanálisis con un analista diferente .

INDICACIONES PARA HOSPITALIZACION Ci<·rtos aspectos de la estructura límite de personalidad del paciente, sl~ to mas, situación vital, y/o actirud hacia su enfermedad pueden h~ct-r pracncamente imposible cualquiera forma de ps1coterap1a ps1coanal 1tlca como paciente externo. Cuando se requiere hospnahzac 1on, el tratamiento pu~de ser breve (de varios días a tres meses) o a largo plazo (de tres meses a un ano, o más). La hospitalizació n a corto plazo está por lo generalmd1cada cuando la estructura de personalidad del paciente, síntoma~ y ctrcu~stanctas vttales hacen impracticable el tratamiento externo. La hosp1tahzaC1on a largo pla1.0 se indica en gran parte con base en la actitud del paetente hacta su enfermedad. · 1 Los obj.etivos del tratamiento hospitalario a cor~o plazo mc u yen una ·• ' · · ciones terape ur1cas para controlar evaluaCion diagnostica ampha, m terven .. . · 1 d 1 síntomas, un diagnóstico de la situación fam•hair~: ~~:n~~~:rased;~~~~~ temas soctales de apoyo Y etrcunstane~as rraum · t"lmo lndicado después fl' 1 ·' d 1 t atamiento externo op .d d del paciente para mantener este traiCto, y una eva uacton e r d e dar de alta, incluyendo la capact a tamiento externo. . d hospital a largo plazo para la El objet:vo principal del traramtento emodificación de rasgos de perso1 organización límite de la personahdad es a capacid•d de comprometerse ~ .d . esan contra su nal1 ad de estos pacientes_que P . Los rasgos clave de la personaa, y de mantener una pstcoterapla extern~~ hospital a largo plazo incluyen hdad a ser modificados en el _tratamtefnto d d v hacia el uatamiento, es de. . . te h ac1 a su las acmudes del pacten . en.. erme. aac·10·' n escasa para el tratamiento, · ., .. . ght monv . c1r, falta de introspeccton o m 51 •d enfermedad. Los rasgos mas ney ganancias secundarias importantes e 1a · externa a saber tendencias . 1 ps1corerap•• • · b. 1 gattvos pronósticamente para a . de buenas relac1ones o jeta es . · ausencia · annsociales graves y detenoro o . d. iones adicionales para tratamlen1 residuales intemalizadas, pueden ser tn cac to de hospital a largo plazo.

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indicaciones y contraindicaciones

( Capftulo JO) Indicaciones y contraindicaciones

d 1 tratamiento de hospital a largo plazo im. Por lo tanto, los o~JCtl~Ztun~os del funcionamic:nto de la personalidad phcan los aspectos mas .~ total de la personalidad del paCiente dentro del y requieren una exp1orac10n hospital (capítulos 20-22). . . ., a cono plazo Los. rasgos de personalidad que J·ustifican la hosp1tahzac10n 'f' d ¡ d b ·¡· d incluyen la gravedad extrema de los aspecto.~ no espec1 1cos e a e ll ad del yo que conlleva el riesgo de "acung out destructiVO o a~todestruct1vo, un sentimiento paralizante de caos con cns1s en todo d func10nam1ento social, y conductas que, sin ser agudamente pehgrosas para el pac1ente .~.para los demás, ponen en peligro el futuro del paCiente e 1mphcan que est~ que· mando los puentes" detrás de él. Los rasgos de la pasonahdad (o mas b1cn su interacción con el terapeuta) también mduyen una abrumadora pred1s· posición al desarrollo de reacciones terapéuticas negativas. Los síntomas que requieren hospitalización breve incluyen aquéllos que encierran un peligro inmediato para el paciente o para otros, como las tendencias suicidas agudas, ataques incontrolables de rabia con tendencia a la violencia física, abuso de drogas y/o alcoholismo que el paciente no puede controlar, y conducta an· tisocial que, sin ser intencionalmente autodestructiva, lo es potencialmente a causa de sus efectos. Los rasgos sintomáticos también incluyen regresión aguda en la transferencia en el caso de pacientes que están en psicoterapia externa, y van desde desarrollos psicóticos en la transferencia únicamente (psicosis de transf~rencia) hasta reacciones psicóticas agudas, generalizadas. Los. ~p1sod10s ps1coucos agudos en los pacientes límite pueden reflejar re· gre~1on en la transferencia, formas muy graves de reacción terapéutica ne· gat1va, los efecto.s del abuso de drogas, alcoholismo 0 un trastorno emocional extremoso. ObY!amente, los rasgos de personalidad y los síntomas como causas para l~ hospitali?.ación breve, no pueden siempre ser diferenciados en forma precisa, y se refuerzan entre sí. · . ·' b de los Las situaciones vitales que pueden ped1'r la h · ¡' · · ¡ osp1ta11zac1on reve pacientes Imite me u yen ~n colapso temporal de los sistemas sociales de a¡>oydo deld placiente; un Circulo vicioso derivado de los efectos desorga· mza ores e pac1ente sobre su familia· las r · , . · da , tativas o inapropiadas de 1 f .1. , ' Y eacc1ones patolog1cas, 1na P am1 1a uac1a la e f d d · . a cnsis producida por la partida hacia 1 . .n erme a de1 pac1ente. Una pués de una ausencia puede enera a um,versidad o por regresar a casa des· puede proteger al paciente ; esrabi~~te cucu_Jo, Y una hospitalización .bre~e apoyo. ar10 as¡ como a su sistema soc1al e En resumen, todos los rasgos de . . tales mencionados hasta aquí p personalidad, sintomáticos, y amb1en· 1 0 una hospitalización a corto plaz0or general representan indicaciones para episodio psicótico, crisis social d' particularmente en el caso de un pnrn~r . Lo . od' o esarro\lo d e un empeoramiento s1ntO . ma· neo. ~ ep1s 1os de este tipo . , · . , repetidos • pued en revelar intervenc1on · es terapeuncas potenciales que est b'l· · ¡· . , a ' Icen el fu · n hosplta Izac.on, o de otro mod 0 . nclonamiento del paciente SI largo plazo. La falta de una est sugenr la necesidad de hospitalización 3 mantener al ~ac~ente, en un conr;:,~:ra apropiada de tratamiento, capaz .de car una hos¡>Ital•zacion breve aun co de tratamiento externo puede jusufi· modo maneJarse sm tratamiento d nh pacientes cuya crisis pudiera de otro e 0Spltal S'1 . . · de es un pnmer ep1sod10 ·

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crisis en un paciente que. ha estado cumpliendo con una psicoterapia inten· siva a largo plazo, neces1ta reevaluarse si este enfoque de tratamiento es el adecuado, junto con la posibilidad de que lo que pasó fuera el desarrollo de una reacción terapé utica negativa o una regresión aguda en la transferencia. Estas evaluaciones diagnósticas y pronósticas pueden facilitarse con una hospitalización breve. Se derivan indicaciones adicionales para la hospitalización a corto plazo de las incertidumbres en el diagnóstico, por ejemplo, nuevos desarrollos sintomáticos que plantean cuestiones diagnósticas complejas. También, una interrupción de una psicoteapia externa adecuada puede ser consecuencia de circunstancias externas que interfieren con las horas programadas. La intensificación de la ansiedad o depresiJn graves dentro de la situación de tratamiento continuo como paciente externo puede constituir otra razón para la hospitalización a corto plazo.. ., , . . Las indicaciones para la hospJtahzacJon a largo plazo en la practica comciden con problemas relativos a la actitud del paciente hacia su enfermedad. Los rasgos que se refieren a l~ actitud d~l paciente. ha~1,a su e nfermedad_ m· cluyen una capacidad para la mtrospeccwn, la mot1vac1on para el tratamiento, y la ganancia secundaria de la enfermedad. Respecto a la capac1dad para la introspección, me refiero no sólo al manten1m~ento de la prueba de realidad en un sentido estricto sino a una combmac1on de un darse cuenta cognoscitivo y emocional de ~ enfermedad y preocupación por ella, d~ modo que el paciente experimenta des:os de. ser aJ:'udado; Puede haber ev1denc¡a de crisis de la personalidad grave, mtens1f!cacwn ~e sm_romas potencJalment~ destructivos 0 autodestructivos y confu~1on y CTISis,soclal en el func~onam1en to del paciente sin que presente esta mtrospecc10n y preocupac:on~ Y ~~e en sí misma puede volverse una razón importante para una hosp1tahzacwn breve. . En contraste, una ausencia de introspección por un largo nempo. frente al malfuncionamiento social crónico, que lleva al rechazo de cualqu1e: tra· tamiento psicoterapéutico aun en ausencia de pérdida de prueba de reahdad, puede ser una indicación para una hospitalización a largo plazo. La motivación ara el tratamiento por logene,ral va mano a m~no con la introspección, pe~o hay pacientes cuya monvac10n pata el tr~tam1ento es de un t' · ·t' n deseo de ser cuidado mientras que re usan tomar . lpo pnm¡ ¡vo, u , . puede pesar ·conrra la ln!Ciacualqu,er responsabilidad de SI mismos, Y que , . . t _ ·' ·' · terapeunca como pac1en e exter Clon o mantenimiento ~e una relaciOn pslco nsabilidad de sí mismo puede no. El rechazo del pac1ente a aceptar la r~!p~ autodestructiva. Por ejemplo, lmpltcar los riesgos de conducta destrucn · parte (capítulo 16) como algunos pacientes a quienes nos refenmos en o;ra a de y¡'da" pueden darse a ' 11 " · 'd'10 como una .orm que os que presentan el SUICI , mas pueden desear ser ayuda· perfecta cuenta de la naturaleza de sus smto b'·1· dad de alentar a su psi· d · tar la responsa 11 os, y sm embargo rehusan ac~p . controlables aun en ausencia de cualqu~atra sobre sus impulsos s~oc~das ';rante de la enfermedad. Aquí, lo que qu1e_r otra ganancia secundarla 1mp~a de la conduct~ autodestructiva como Pudiera llamarse la ganancia pnmar ha contra una imagen paternal un tnunfo . . . . 'f·1can· mconsc1ente sob re, o una . revanc paciente externo, JUStl od·lad a puede pesar contra e1 tra tamiento com 0

( (ap(tulo 1OJ 15S . .. . rto ,hzo (p:1n1 prevenir un intento a~udo de suido b ho.IS tund:11m:nra.~cs en 1~ >tctl u, ' . . . condi•il>n p11ra más mua miento externo. . · 'za··· la personalidad, la gananc1.a cCin o ~···n• .t-~ • · v·'-n Iínme de . .. . . En los pa"cntes secundaria de la enfcrmcd:~d es, en general. dtf\Cil de s~parar de la gananc1a pri maria. Las ganancias obv!as . derivadas de . una relacwn parasltana con la familia. la explomción econonuca a los demas, el c?ntrol ommpotente sobre el entorno, expresado simbólicamente por los smromas autodestrt;CtiVos que mantienen a todos a la expectativa, todos, pueden represen_tar una indicación para hospitalización a largo plazo, encammada a mod1hcar las actitudes dd paciente en esta área así como a ay udar a la familia a vencer el control de la patología del paciente sobre ellos. La hospitalización a largo plazo puede también estar indicada para los pacientes en tratamiento psicoterapéutico externo intensivo aparentemente apropiado, si ellos presentan una forma grave de reacción terapéutica nega· riva, si el tratamiento está fallando en refrenar los efectos destructivos del " acting out" crónico o de los patrones de vida autoderrotistas, despiadados, o si la carga en las responsabilidades ordinarias de la vida está siendo reem· plazada por una carga exclusiva en la terapia misma ("psicoterapia como reemplazo de vida"). En todos estos casos, los objetivos del tratamiento interno a largo plazo i~cluyen, antes que nada, el logro de un cambio signi· ficanvo en la personalidad, relacionado con el permitir la reanudación del tratamiento externo. Las indicacio.nes adicionales y ara hospitalización a largo plazo incluyen la falta de cambto en, la Impulsividad y "acting out " crónicamente graves, conducta ant1soc1al cromca que no puede reducirse por medio de rratamien· to externo: _Y ab~.so de alcohol o drogas que, similarmente, a pesar de la estructurac10n soc1al adecuada del entorno del paciente y aun de las horas de tratamiento dentro de una psicoterapia de d cro· lado. apoyo, no pue e ser con

° _, · "

Hay algunos casos donde puede ser indicada la hospitalización ya sea f ' ' a corto o largo plazo pero substituida en f zación de medio tiempo a cono 0 lar 0 la~~ma e ect1va por ~na hosp1ta ~ ubicación en una residen ·a·h g P · en hosp1tales dmrnos, por . c1 ogar o una cas 1 · d · o· porc10nando un sistema social d' . a a a mita del cammo o pr . . . a 1c1ona1 de ap b · dora social ps1qu1atra, consejero 0 enfermera. oyo, como una tra aja

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lll. Personalidades Narcisistas: Teoria Clinica y Tratamiento

11 Enfoques psicoanalíticos contemporáneos sobre el narcisismo

Los tres principales enfoques para el_estudio del nar~isismo norn:al Y pato¡ lógico en el pensamie nto psicoanalmco contemporaneo se ongtnan en e ensayo de Freud (1914), sobre el narcts¡smo. ENFOQUE KLEINIANO . . desconocido en este país y basado en la El pnmer enfoque, relanvamente M . Kle'1n está representado por el teoría de las relaciones obje tales de e 1ame. h1'sto' ricas en la descripción · R f Id Ttene sus ra1ces . · · ·tas en la transferencia en el trabaJo de Herbcrt osen e · narc1s1s . ' de Abraham (1919 ) , d e 1as res•·stencias b ción terapéutica ncgauva, y en ensayo de joan Riviere (1936), so reb1a reacd. gratitud . . · ( 957) so reenv1 tay · e1 estudio de Melamc K1cm 1 . • d sados publicados entre 1964 En una serie de cuatro trabaJOS muy ~on csnestructurales de las persona· . ll b 1 caractensnca · y 197 8, Rosenfeld deta a a as d . sferencia en el curso del psicohdadcs narcisistas y sus desarrollos e uan enfoque kleiniano del trata· , .. . ' l · aba entonces un . . 'f. . ló~ico de un grupo espect tco anahs1s. Por pnmera vez, e .11g . . ' 1' . d rlptiVO y caractcro " ' d 1 .· miento con un ana ISIS ese , eo ntemporanca e narciSI··smo ·mera teona de pacientes y desarrollaba la pn patológico. . . one Roscnfeld , han introyectado en Las personalidades narciSIStaS, pr0 P . . . totalmente bueno y /o han . ·¡al pn mlt,vo, . d " d forma omnipotente un obj~to pa;~ s~ propio sí mismo "haCia entro e proyectado en forma ommpoten

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Jlj(J

Enfr,queJ pslcoanalftícfJs contemporáneo.v

( Capftu/o IJ J

Enfoque,, psir:r;analltlcos contemp(Jfáneos

' cualqu.1·cr diferen. .cia o separació •· d n e nt ta1 OIJj<:to, ncgan o as 1 . . •. re el .s( . mismo .· y ti objttfJ. ~.sto perm ite a dJChos pac1cntcs negar ~ualqu1e~ neccs1dad de dep<:ndenda de un objeto ex terno. La dependencia lmphc,ana l.a ncces1dad de un objeto amado y potencialmente fru~tranre que .tambJe n es mrcnsamcnte odiado con un odio en forma de extrema env1d1a CH oscnfcld, 1%4). Siguic ndo'a Klcin , Roo;cnfcld supone que la envidia es .~na c~prcsión intrapsíquica primaria del in ~tinto de muerte , la mamfcstac10n mas temprana de la agrcsii,n en el dominio de las relaciones obj<:tales. Estas permiten evitar los ll<:ntimicntos agresivos causados por la frustraci ón , y el darse cuenta de al guna man era de la envidia. Aquellos ohjeros externos que el paciente ncCt'!>i ta en forma re alista son usados a menudo para la proyección "en" ellos de toda~ las partes indcseabks del paciente ; en el tratamiento , por lo tanto, el analista es usado como un "lavatorio" . La relación con un "analista lavatorio " es gratif icante en extremo para el paciente narcisista porque todo lo desagradable se descarga con el analista, y el paciente se atribuye a sí mt~mo todo lo bueno que resulte de la relación. . E.stos pacien tes, sigue Rosenfcld , tienen una autoimagen altamente idealizada y mcgan e~ forma omnipotente cualquier cosa que inurfiera con esta 1magen. Pueden rap1damcnte as1m1lar los valores e ideas de otras personas y declararlos como s~yos, o en forma inconsciente devaluar y destruir lo que rtc1bcn de los dcmas (porque de otro m~do evocaría una envidia insoportable) y ~orlo tanto pueden tener un sent1do crónico de insatisfacción con lo que esten rec1b1endo de los demás . Roscnfcld (1971 ), examina una complicación más de estas estructuras de personalidad, denvada de la contamin·' por 1a ·d · · · . • c1'0' n de su auto1'd ea¡·JzacJOn 1 eal~zac10n de las . partes destructivas omnipotentes del sí mismo . La infiltracJon de la agrcs10n · · 1e d a a estoS · . pnm1t1Va . en el sí mismo "1 oco " pato¡og1co pacientes una :uahdad de VIolenta autodestructividad. Ba'o estas condiciones, hay un od1o mconsCJente a todo lo b J· · los objetos externos sino en los ql\t es . ueno Y valioso, no solo en sí mismo normal dependiente daslpectos potencialmente buenos del propiO . • , e pac1ente En cas 1 · ntes se sienten seguros y triunfantes sól0 · os extremos, ta es pac1e de aquéllos que los aman El . . cuando han frustrado los esfuerzos rivar de su insensibilidad· a t~~~~~~;n.~~ de ,POder del paciente parece de· resumen , las personalidades sumamente rag¡hdades" humanas usuales . .~n maligna de pulsiones libidinales a e narciSistas pueden tener una fus10~ m1smo " loco" . en el que predom~ ~ SIVas cargadas (catectizadas) en d SI "rescatar" las partes dependient na luedrtemente la agresión. Es muy d1fíc1l es sa u . able - ·• entrampada dentro de la estrucrura . s d e1 SI' mismo de su posJcJon Roscnfeld (197 5) li ~arciSista . , . ' ga esta teona con 1 f .' terapeunca negativa. También . as ormas más graves de reaccJOll . sug~ere que l · · · d a grandiosidad inconsCiente e estos pac1entes puede adoptar 1 f • corpora d o aspectos masculinos a farma .de f amasias a las que ellos han ·JO" ternos, de modo que ellos esráJ in~mnos de sus objetos internos y como_a cualqu1er necesidad de depe d nes a cualquier necesidad sexual, ¡SI narciSIStas puede producir ex . n enc1a. El colapso d rructura5 que deben superar . )>enencJas casi d ¡· e estas es 'd . se por la Interpreta . . e irantes de tipo paranol e, . avanzar h aCia una situación d Clon de mod eda e Verdadera d o que e1 pac1ente pu _ ependencJa: hacia la posición de

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y la experiencia de conflictos edípí cos F:l , · . P,rcsíva · d . :. ·fl . . · - SI mL~m o grand1oso patcr logJco e estos pacie ntes re !:Ja una rc~Jstcnc ·1 a · . · . . " , , · 1 •¡ h · 1 . ·· mas pnm1t1va, mas grave y m a~ mso UIJ e , ac1a e tratamiento q ue los senr 1·m· · ~ · : d •d d , , . ' ICnv,S JnCOOSCICnteS C cu!pa que procc e n . , e un s u~tryo sad1co que es característico de las formas mas leves de la rcacc10n tcrapeut1ca negativa. /Jc mod o d1stmto a algunos otros autores klcinianos Rosenfeld se interesa. en los . a~penos fen omeno10gicos ?e 1~ p~tol ogía' del carácter y su d1agn ost1co dJfercnc1al. Esto ha hecho mas fac1l mtegrar sus observaciones clínicas - si . no su pcnsamic,n.to m ~apsic ol ógico- con la corriente principal del pensamiento psJcoanahtiCO. Creo que Rosenfeld nos ha provisto de importantes descripciones de las características clínicas de pacientes narcisistas así como de sus transferencias. Estoy en desacuerdo con su hipótesis de que la envidia es una manifestación de un instinto de muerte innato y con su tendencia a interpretar los conflictos narcisistas como si reflejaran ca~i exclusivamente desarrollos en el primer año de vida. También con su suposició n de que las personalidades narcisistas niegan la separatidad entre el sí mismo y el objeto . Niegan las diferencias entre el sí mismo y el objeto pero no la separatidad ; sólo en las estructuras psicóticas sí encontramos una pérdida real de diferenciación sí mismo/objeto. Este es en realidad un malentendido muy común. Se refleja en la transferencia de "fusión" de Kohut (1971) , y en la sobreexcensión de muchos otros autores del concepto de relaciones "simbióticas". El mismo maJen· tendido da como resultado un fracaso para diferenciar a los pacientes que niegan las diferencias con el analista y aquellos que verdaderamente no pueden separar sus experiencias corporal,es. o pensamkntos de los de~ terapeuta. Esta última situación es caractensnca de pac1entes esqu1zofremcos e~ terapia intensiva, pero no de la psicoparología no, psicóti<;a. La impreciSJon en el uso del término psicótico en la formulac1on kle1n1ana es uno de sus problemas principales. , Además, yo cuestiono la suposición de. Rosenfeld de que 1~ mayona de los pacientes narcisistas (igual que los límite) pueden y debenan ser psicoanali zados. Creo que hay contradicciones entre sus recomenda~10nes terapéuticas y al 0 del material, cuando menos, de los casos que el presenta. De hecho , iosenfeld concedió más tarde ( !979a~. que algunos pac1cntes narcisistas abiertamente límite particularmente aqu,ellos con rasg;~vJOI.enta rnente agresivos no deberían ser analizados. Ademas, sug¡ere mo ' JcacJon.es en la técnica c'on algunos pacientes narcisistas en momentos de regres1on grave .0978) · · · · k! em1ana · · de acuerdo con la supos1c1on de Sm embargo, sobre todo no esroyeta as del desarrollo ocurren en el priRosenfeld de que las pnnc1pales. P (! ). "En las relaciones ohme , · 1 el declara 964 · . r ano de vida. As1, por eJemp 0 • . arte prominente . El objeto, Jetales narcisistas, la omnipotencia JUega ~na J'uede incorporarse en forma 0 Por lo general un objeto parCial, el pec ' · omo posesión del infante ; o orn · . . se 1e trata e dores dentro de los que se pron1potente, lo que 1mp11ca que mo contene . 1a mad re d 1 . mismo que se s1cntcn como 0 el pecho se usan co yecran en forma omnipotente las partes e si dad " (pá"'. H2-3H). Este 1d f . . nto o ansle ,. - d 'd d rro del primer ano e VI a Y. n eseables ya que causan su nmJe Colapso kl~iniano de todo el desarrol10 en

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Enfoques psicoanalíticos contempordnevs

{CapO u/o 11 ¡

todo el material primitivo como , . h bl d 1 tratamiento de e_ . rano de desarrollo, es algo que yo tecn1camente a an si reflejara un supuesto nwcl muy temp encuentro muy cuestionable. , f · d R f Id d d por otra parre • con el en. as1s e osen. e sobre , . S 1 estoy e acuer o, la necesidad de interpretar las transferencias. positivas y neg:at1va,s de los pacientes narcisistas, y encuentro en espec1al Importante su a~enc10n sobre Jos grupos específicos de pacientes narc1s1stas en los que, el SI m1smo grandioso condensa esfuerzos agresiVOS y hb1dmales. Tamb1en encuentro muy útiles sus observaciones clínicas respecto a las transferencias narc1s1stas. Aunque mi enfoque de estas transferencias difiere del su yo, m1 Interpretación le debe mucho a las clarificaciones operacwnales de Rosenfeld. Mi enfoque técnico, distinto al de Rosenfeld , se centra en las implicaciones de transferencia del material sin intentar relacionarlas de inmediato a sus presuntas fuentes genéticas; de hecho, en tanto más primitivo el material, más precaución se requiere antes de intentar reconstrucciones genéticas, porque en tal nivel de regresión también ocurre una gran cantidad de reestructuración intrapsíquica y condensación de fantasías de muchas fuentes. Mi enfoque, en contraste con la técnica kleiniana en general, también enfatiza mucho más en la participación del paciente en la exploración analítica; me resisto a dejarlo "aprender" mis teorías y probablemente soy mucho más pre,cavido y gradual que los kleinianos respecto a ampliar la conc•encJa de el sobre el material inconsciente. Los pacientes aprenden rápidamente el lenguaje y teorías de su anahsta : esto crea un problema con el material "confirmatorio" para todos los enfoques teóricos, pero quizá en part•cular con la fo mwlación "autoritativa" de Interpretaciones que caracte~¡za a la escuela klem1ana. Y, por supu<·sro, como e( mismo Roscnfeld ha s~nalado, los panenrcs narcisistas r;r:ín muy ansiosos por aprender las reonas de su anahsta para d1vcrsos propos!los defensivos.

°·

KOHUT Y lA PSICOLOG IA DEL SI MISMO En una serie· . de y dos lihros (1971 1977) 11 · K h so 1 ensayos ' · • una mctapMco og1a completamente difcre 1 r . ··clnl. o' ·ur propu cedimicntos terap(:uricos pro~ ~us manifc~taci<>ncs de trans· ¡_,. pcnonalHlad narc"iau:rnal idealizada d. . csrra 1a activación rerapcut1C ar<:arco. ~,¡ piKltntc K ~icntc v . 1Y <.nva de un "autonhJ.cto" rudimentario, . , ac o e 1m o 1>¡ero d e tran• (<:rcnna •dcah ~ -·
Enfoques psicoanalftlcos contemporáneos

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subst ituir con · El eyUJ· . . ellos un segmento .. ,falta nte de la estruc t ura ps {qu1ca. Iibrio narciSISta del · y ., , . paciente esta salvaguardado 50•¡0 me d.1ante e ¡ ·mteres aprobacwn de replicas actuales de autoobjetos del pasado traumáticamente faltan tes. Segundo, el pa.ciente desarrolla una propensión hacia la reactivación de un sí mismo grandiOSO en la situación psieoanalítica. Esta activación es respons
d

Enfoques psicoana/(ticos contemporáneos

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(Capftulo lJ)

. d b b ' · mente empático centrándose en las necesidades y an al tsta e e ser astca ,' d · d d ·, frustraciones narcisistas del paciente mas que en los., enva os e la puls10n y los conflictos que surgen en momentos de frustracwn narctststa en la situación analítica. . Las fallas . inevitables en la empatía del ~sicoanahsta produ~en circunstancias traumáticas en la situación del tratamtento, fragmentacwn temporal del sí mismo grandioso arcaico, con activaci?n de la rabia narcisista, experiencias de ansiedad difusa, despersonahzacwn, tendenctas htpocondnacas, o aun una regresión más patológica hacia una reconstitución ilusoria del sí mismo grandioso en la fría grandiosidad paranoide. En cada una de estas condiciones de frustración narcisista, el psicoanalista explora con el paciente dónde y cómo el analista ha fracasado en ser apropiadamente empático y cómo esto se relaciona con fracasos pasados de los objetos significantes de la niñez del paciente. Kohut insiste en que esto no requiere el establecimiento de parámetros de técnica y que representa una . ~odific,ación de la técnica psicoanalítica estándar para pacientes no narc1ststas solo en cuanto que subraya la empatía del analista en contraste con la "neutralidad objetiva" y se centra en las vicisitudes del sí mismo más que en las pulsiones y en los conflictos interestructuralcs (todavía no exis· ten tes). ~ohut sugiere una di!erenc;ia fundamental entre patología preed ípica o narctststa y pstcopatologta ed1p1ca hgada a las neurosis ordinarias y a los trastornos no narclSlstas del carácter. La psicopatología de la etapa del de· sarrollo que com1enza con, la cohesión del sí mismo grandioso arcaico y ter· mma, con la mtenonzac1on transmutada del yo ideal necesita examinarse en termmos de las vtctsttudes de lo que Kohut ha 11 d 1" ' · biama o ~ Sl·mtsm 0 1 p,olar. ". Sugirió que . un po1o , 1a parte gruesa de la grandtostdad nuclear de s1 m1smo, se¡ consohda en las ambiciones nucle ares d e 1a nmez ·• temprana en tanto que e otr?, la parte gruesa de las estrucruras de las metas nucleares 1deah~adas del s1 m1.smo, se adquiere algo más tarde. Estas dos o\aridades ·' Pfl · d la del s1 mtsmo se den van respectivamente d 1 madre - lo que confirma 1 d' 'd • e a aceptacwn del re eJO e . a gran 10s1 ad nuclear' uidado que permtten experiencias de fusión 1 . y su sosten Y. e d 1 autoobj.eto. Las ambiciones .d con 3 ommpotencta 1deahzada e 1es nudea · ¡· d ' e 1 ea intermedia de talentos y habil 1'd d b , . res estan 1ga os por un area a es as1cos Kohut consideró estas estructur · , . . como reflejando el origen y . as componentes del SI mtsmo b1polar ' · · · 1 asten to de la ps' traste con las pulsiones y la . 1copato1og1a tmcta , en con· estructura tripartita de la me~:lcopatología derivada de conflictos de la acuñado los términos hombre 1 e_ que caractenzan al periodo edípico. Ha narcisismo y hombre culpable rag¡c~ pa~a referirse a la psicopatología del rrolla bajo la influencia de pul para a pstcopatología edípica que se desa· Slones confl · · es . Y 1 estructura tripartita de ¡ ' lctos mtrapsíquicos inconsc1ent

a

de los. ~rastom~s narcisistas d~ ~en~~· Ve la agresión, la gula y la voracidad tegrac1?n del s1 mismo, no comoplo sonahdad como productos de )a deslll" tegracJOn . s factores motivacionales de esa destnKohut reemplazó su tér . 10 0 (derivado de la teoría de la ~b d )previo ( 1971) de 1• .r. . arcisiSta 1 o con trans' • . • ans, erencw n . ,erenc~a de autoobjeto, üustrllll

Enfoques psicoana/fticos contemp

, oraneos

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do así su abandono de su concepto d l'b'd .. . 11 litativamente " diferentes entre sí (m .e ~ narclSista Y objeta! como "cuaque la libido está cargada). Este cam~idue e~ermmada por el objeto en el suposición previa de Kohut de que cuali~s~e v~ ·~l problema creado por la 1 la libido narcisista y a la orientada al obj·e~o esE edren~es eran mherenres a ' f · d K h b · s a emas consistente con el en as1s e o ut so re el desarrollo intrapsíqu 1· · d ¡ · ·· co temprano como no re1acwna o con as VICISitudes del desarrollo de la p 1 · • d 1 l'b'd ·• D h h , . u Ston e a 1 1 0 y la agreswn. e ec o, Kohut abandono la cons1derac1'o' n de 1as pu1s1ones · . . . y con fl 1ctos como fuerzas en las e r apas IniCia · · · 1es , monvac10nales . importantes . . del desarrollo. El creta que lograr la mtenonzación transmutadora normal del autoobjet~ 1deahzado hac1a una estructura intrapsíquica contribuye a la consohdacwn de la estructura intrapsíquica tripartita según la definió Freud y permite el desarrollo de conflictos intrapsíquicos inconscientes determinados por la pulsión. ' ' Como señalé en trabajos anteriores (1975), creo que Kohut ha descrito con precisión la importancia de la idealización en la transferencia . De hecho, ha contribuido fundamentalmente a la clasificación de las transferen cias nar· cisistas al describir la grandiosidad y la idealización como características de ellas. Pero ha pasado por alto las diferencias entre los tipos patológicos de idealización activados en las transferencias narcisistas y los más normales de idealización que reflejan la operación defensiva temprana de la idealización y sus modificaciones posteriores bajo el impacto de la integración de las relaciones objetales. Colapsa así, (1) la idealización que refleja parte de una defensa contra la agresión al escindir la idealización de la devaluación , (2) la idealización como una formación reactiva contra la culpa, y (3) la idealización como una proyección de un sí mismo grandioso patológico: Al acep· tar en vez de analizar la idealización en la transferencia, om1te las d1ferenc1as entre diversos niveles de desarrollo de este mecanismo de defensa. También, Kohut confunde las interacciones patológicas de los trastornos límite y del narcisismo patológico con su rápido intercambio de representaciOnes objeta· les y del sí mismo con fenómenos verdaderos de fusión que pnvan sólo en , la psicosis. ' Los casos de Kohut están lejos de parecerse a verdaderos fe,nomenos de fusión como los que se desarrollan en las transferencias s1mb10t1cas fde I,os · d problema mayor : la con uswn Pac1entes esquizofrénicos. Esto es parte e un . . · b sus expenenc1as y 1a natura1eza entre las declaraciones de un paoente so re . d. ·em lo un pac1ente que 1ce que se ., Y grado reales de la regreswn . Por eJ . P ' t viera desmoronando no sigSiente confundido o que siente como SI 5 ~ae~•lra mentación del sí mismo". ntflca necesariamente que esté sufnendo u d 1· 0~ 0 parolóuico de la forma· A..de ' Kohut no d1ferenc1a · · e1 s.í rn1smo ~ . sus , mas, . gran la niñez. En consecuencia, Clon normal del sí mismo en la mfancJad.Y permitir que se vuelva más esfu • · gran ¡oso Y , · erzos por preservar el st m1sm 0 la parolog1a de las re 1ac10nes 1 adaptativo resultan en un fracaso p~ra re so ver ales en los efectos del trata· obJetaJes interiorizadas, con limitaciones cruel , . diosidad normal Y la patol?g¡ca construento de estos pacientes. . Esta falta de distinción entre la gran , de Kohur .. Su aseveracJOn de que tJltuye un problema principal en la re,ttl~dependiente de la de las relaciOnes 0 1 e sí mismo tiene una 1ínea de desarro

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Enfoques psicoana/íticos contemporáneos

(Capz'tulo ]])

d b' efle ·ar la consecuencia de un tratamiento que intenta . o b jeta1es pue e ten r · · 1 · ·, 1 eforzar el sí mismo grand10so. Se nene a 1mpres10n preservar, pro teger , Y r d 1 • · 1 que e1 objetivo es meramente bajar gradualmente e. tono e SI m1sm,o gr~n· dioso de modo que no tenga un efecto tan destructiVO sobre los dem~s. Solo el análisis sistemático de \as transferencias positivas y negattvas del st mtsmo grandioso patológico, que n_evan, a quitar gradua\ment~ e\ velo de sus func,io· nes defensivas y a la suhstttucton eventual con un SI m1smo normal, solo dicho análisis permite la resolución de la patología en lo~ sectores narcisistas de \as relaciones objetales de estos pacientes. Kohut descuida la interpretación de la transierencia negativa y hasta fomenta anificialmente la idealización en \a misma. En mi opinión, el suyo es un enfoque de apoyo, reeducativo, de los pacientes narcisistas, pues los ayuda a racionalizar sus reacciones agresivas corno un resultado natural de la falla de otras personas en su pasado. Este problema aparece consistente· mente en el material de casos presentados por Kohut y en The Psy chology of the Self: A Casebook de Goldbcrg (1978) . Por ejemplo, en el caso de l.. al que se hace referencia en los dos libros de ~ohut y ampliamente en el de Goldbcrg, el analista casi siempre inter· preto la rabta o enoJo del pacten te como una consecuencia, bien de las fallas del anahsta o de las de otr~s personas_. E\ analista no exploró ni los aspectos mconsctentes de \as fantas1as Y. reacc1ones del paciente hacia él, ni los con· fhctos sexuales (re~pecto a sus 1m pulsos homosexuales hacia el analista y su conduct~ sexual sad1ca_hac1a las mujeres) excepto por su conexión con la frustrac10n de la grand1os1dad del pactente o su idealización del analista. El rechazo de Kohut a la teoría de \as pulsiones como un modelo teórico corresponde al hecho de que tgnora la agresión en la transferencia -excepro cuando la ve como una reacción natural a las fallas de los demás ( articularmente del analista). P Kohut también descuida el análisis de los aspectos inconscientes de la transferenCia, o sea , la naturaleza defensiva de las ex riencias conscientes del pac1ente respecto · del .analista · La falta de ana' lLSIS pe d e las expenenci · ·as · · mconsc1entes y 1as d1stors1oncs de la situación · . . dian entn el presente consciente el . . psiCO'\nah ttca que me . · ._ Y pasado mconsc1enre alimentan la tendencta d e1 pac1ente ' . .. ns· a e1a uorar el pasado sobre la hase cientc de éste en contraste con 1 . . • de una reorgamzac10n co ciente nue se desarrolla como a reodrgamzaclon radical del pasado incons· . , pan e el tr b · 1 ·s de transferenc. ia. Kohut por su . a aJo e aborattvo de la neurosl o ' puesto 1 r pueden rxpenmentar una neurosis de ; mp lea _que dichos pacientes !' . sus pacientes no , pero en ese caso ansferenc¡a hecha y derecha. Qu 1za tado de la protección del analist yo creo que su falta de hacerlo fue resul· a y su refonamiento del sí mismo grandioso patológico. · Al restringir el concepto de e . lis~a del estado sub¡etivo central ~~ttl~ al darse cuenta emocional el a.n,a· mas ampha de la empatía psicoa al ' .P Clente, Kohut descuida la func1on multánu llega a darse cuenta d ln0 It\ca por la que el analista en forma. sJ· · do, reprimi<:ndo e que el · e esta· .·dd1soc1an 0 proyecta dpac1ente expert' m en ta y de lo qu ·tntel'\lención eo . con"· erar una .. n o. Es muy fa ' analista . mo emp' . , c11 para e1 pr0p1a teona como a las expect atwu . at1ea ' cuando se a d apta tan to. a su 0 nec . estdades conscientes del paCiente·

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Algunas verdades fundamentales sobre él mi'smo que e1 paciente · · . esta• eVItando en f orma d e fens1va pueden producir dolor f · · d y su nmienro cuan o se le . confronta con e1las por pnmera vez •, aun. en • d'tscreta y com. . . . la forma mas prensiva. S1 se supone que la empatla ~lgn1f1ca, en la práctica, proteger al paciente de ver_d ades ~olorosas sobre el mismo, reforzando en particular ciertas reststenc1as narctststas . c;n la transferencia, entonces el concepto está gravemente restnngtdo. Tambien, la empatía nunca se· ilustra en los trabajos de Kohut o en el "Casebook" como empatía con la agresión excitada, sen· sual y gozosa de un paciente. Que la crueldad y el sadismo pueden ser placenteros se obscurece con las referencias a las condiciones frustrantes que los motivan. Por todas estas razones, el mero concepto de transferencia es así aplanado en los ejemplos de Kohut, y la experiencia consciente actual del paciente se liga en forma directa al pasado principalmente consciente. Creo que es significativo que Kohut deJara de d1ferenciar su concepto del autoobjeto -una representación primitiva y altamente di~torsionada de los demás significantes- de las represen~a:10nes ob¡etales mas o menos distorsionadas o realistas de las etapas preed1p1cas y ed1p1cas del desarroll~ . Las representaciones objetales y del sí mismo cargada~ (catecuzadas) l•bldinal y agresivamente no tienen lugar en. el s1srema teonco de Kohut. De aquí , que bajo condiciones de frustrae~on y fracas.o (mcluyendo, por supuesto, la frustración y el fracaso narcisistas) hay solo la an;enaza de trau· matización 0 fragmentación del sí mismo. No se hace menc10n de .~epresen. • madre tacwnes obJetales frustrantes, " ma1as " -la imagen .de una . ".mala • . • por e 'em ¡0 El mundo intrapsíquico de Kohut contiene solo 1mag_enes ~deaJ dpl · teonca . d as 11za e SI·• mtsmo y de los demás (autoobj'etos). Esta .resrncc10n . no ex plica la reproducción en la transferen~ia de relaciones m ternas. con objetos "malos" una observación crucial no solo en el narc1s1smo p~tolog¡co . • . tolo ía grave. Este problema teonco code la interpretación de la Sino en todos los casos de pslcopa . !! . · d . . • d K hut a 01 ve1 e 1IOICO , • rrespon e a la omtswn e 0 esión de un paciente en la transfe· 1 transferencia neganva. Reconocer ~ dagrl 1. ta es diametralmente opuesto 1 " falta e ana 1s . . . . . d .. de la transferencia que refleja la acnvarenc1a como ongma a por .a a ~nterpretarla como una distors¡on b. previamente interiorizado. Cion de agresión inconsciente hacl~ un Jetotre sus formulaciones teóricas y Kohut señala la cons1stencta mterna en que debería contribuir a la eva• . su enfoque chmco, un argume nto atracnvoel pensamiento de Ko h ut escon· luación de su teoría. Yo convengo en qufe e psicoanalítico del sí m1smo · · El en oqu · · Sistente, pero creo que erroneo. su resolución permite el surg•m•enro en . s trozos v partes fragmentados grandioso patológico que lleva a la transferencia no simplemente de pe¡u:i:~es objeta.!cs parciales altamente de componentes de la pulsión sino de re a eden ser exploradas y resueltas con diferenciadas aunque primitivas. Estatsaps~ transform ac ión en relacllo n_e~ obdjel· · e perm1 · { la reso ueton e un enfoque interpretatiVO qu avanzadas y per.m•re as . mismo nomlal. tales y transferencias tot~les . o la consolidaclon de _u;~~ rc~esivos. con· conflicto intrapsíquico pn~~~~ot;ansferencia de 1;: ~~~·~? mi; mo ", Kohut A.! 1gnorar las imphcac1onc mo •·fragmenrac_10" más profundas dd apaStderándolos simplemente co pas más pnm 1nvas. ejoría en d segmento se priva de aprender sobre las ca foque produce una m rato psíquico . Reconoce que su en

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(Capitulo

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narcisista de la personalidad pero no, en el relaci?nado con, el objeto. En contraste, una interpretación psicoanahuca ststemauca del SI mtsmo grand1050 patológico y de los estados primitiv?s no mterados del yo-el! o que surgen en este proceso, permite la resoluc10n stmultanea de patolog1a narCISISta y de patología qmexa a las relaciones objetales mtenonzadas, Comó mencioné, Kohut constderaba que en pactentes que han logrado la interiorización transmutadora del autoobjeto idealizado en el yo ideal y la integración del superyó consecuente, existen las condiciones para la consolidación de la estructura tripartita y para el desarrollo del conflicto intrapsíquico inconsciente, edípico determinado por la pulsión. Sin embargo, puede plantearse la cuestión de ,a qué grado ésta es una relación de compromiso que será abandonada por los seguidores de Kohut en favor de una psicología más completa del sí mismo, en substitución total de la metapsicología freudiana. Esta ambigüedad teórica se refleja en la aseveración de Koh~t de que, en tanto que las vicisitudes de la consolidación y maduración del SI mtsmo no se denvan de pulstones o de conflicto intrapsíquico, el surgtmtento de denvados de pulstones sexuales y agresivas, en momentos de fragme_ntactó n ~raumát~ca del sí mismo grandioso arcaico, reflej a productos de desmtegracton del s~ mtsmo. Así, en el pensamiento de Kohut, el sí mismo no se de;'va de pulstones sino genera pulsiones por frapnentación. La teona de Kohut ha ,dejado una serie de preguntas sin contestar: Si se ha de aban~onar la teona delmsnnto, ¿qué motiva al sí mismo?, ¿qué lo ,estimula? St la agrestón y la libido son productos de la desintegración 'como puede exphcarse su presencia,, ¿por qué los autoobjetos no sufren transformaciones · · al. de desarrollo, . · Y• ¿que' pape¡ JUegan, SI- es que JUegan guno, las rela.c10nes objetales en las etapas preedípicas del d ll ? Cualesqutera que sean las respu esarro o , estas a estas preguntas creo que los par. . ndanos de la teona del sí mismo de Kohut 1' d ' e vérselas con los temas d 1 . ., eventua mente ten ran qu el papel de las relaciones o~je~a~:uvacton, desarrollo inicial o temprano, Y

EL ENFOQUE DE LA PSICOLOGIA DEL SOBRE LAS RELACIONES OBJETALES YO Las críticas anteriores han incorporad . , . ~uchas de m1s propias ideas teoncas sobre el narcisismo normal y 1 1980). E~· resumen, podría añad~ Pu~o ogtco (ver K7rnberg, 197 5, 1976, ps!coanalt nco tradicional que na q d m1 enfoque dtf1ere del punto de VISta del narcisismo, según el cual p · ce e1 ~xamen pionero de Freud (1914 ), una objetal. También con los nmero eXISte una libido narcisista y después libido nafcisista y la obJ.etal e puntos de VISta de Kohut (1971) de que la d ., mptezan JU t • _ ra o v que la _agres10n en las personal'dndas Y 1ueg? evolucionan por sepa lestones narcts•stas. Es mi cree . J a es narctststas es secundaria a sus , · . neta que el d al y pato1og1co stempre tmplica la 1 . , esarrollo del narcisismo norJ!l con las objetal~s y con los obje;~sa~ ton de las representaciones del sí mismo nnto que tmphcan la libido y la x~~rnos, así como los conflictos del ins· agreston Si · , .d · IDIS formulaciones son vah as,

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parecería que el_estudio del narcisismo no puede divorciarse del de las vicisitudes de la hbtdo Y la agresión como de las relaciones objetales interiorizadas. El concepto del sí mismo que estoy proponiendo permanece armoniosam;nte cercano al concepto original de Freud del !eh, el yo, el ego (ver capttulo 14). Permanece relactonado con, y dependiente del inconsciente dinámico como una corriente subyacente constante que influye en el funcionamiento psíquico. La razón básica que yo propongo para definir al sí mismo como la suma total de representaciones integradas del sí mismo de todas las etapas del desarrollo, es más que simplemente una representación "compuesta" del sí·mismo que se deriva de la función central que esta organización o estructura desempeña en el desarrollo. Yo creo firmemente que la importancia de diferenciar el sí mismo normal del patológico (grandioso) de las personalidades narcisistas y del sí mis,mo ?isociado o escindido, con· flictivamente determmado, de la orgamzacion limite de personahdad JUStifica el uso de este término. Mi concepto trata al sí mismo como una entidad puramente psicológica cuyo origen y desarrollo normal y patológico exploraré ahora brevemente. Jacobson (1971) y Mahler (Mahler y Furer , 1968; ~ahler y cols. , 1975) ampliaron nuestra comprensión de la contmuida~ ge nenc~ y de desarrollo que existe en una amplia gama de la pstcopatolog!: no orgamca. J ac~bson y Mahler usaron un concepto estructural. La refuston regresiva, patologtca Y aun la fragmentación de las representaciones objetales y del s1 mtsmo en_ ;1 trastorno maniaco-depresivo y en la es~Uizofrema, q~e Jacobson descnbw, corresponden a las representaciones objetales y del si :rusmo no dtf~rencta· · · Slm · b.' · de la niñez descnb10 Mahler. La mvesud as en 1a pSICOSIS IOUCa , . nue ! . ., al J' · gación de Mahler sobre la separacion-mdtVJduacton norm Y, pato ogtca, particularmente su especificación de la subfase de aproximacton como re. ' 1'tmtte, · aplicó el co nceptO de Jacobson para lactonada con la psicopatologia . b. 1 1 la comprensión de la incapacidad para loJVar constanmpoe:;::ióe~st~~~~::; tomos límite Mahler dio la eVJdencta cltnica que _nos . . . . . d d !lo en las relactones objetales mtenonprogramas para las etapas e esarro . b J·o sobre la patología de las zad as propuestas por ¡aco bson · Mi propto rra anos límite evolucionó • en el relaciones objetales interiorizadas de los uastor contexto de ese marco .reórico. d tapsicología freudiana •. analizar 1 ~í, es ahora posible, dentro e vfst"a'~el desarrollo, la relación entre genettcamente y desde el punto de ía la falla en lograr etapas normales vanos tipos y grados de pstcoparoloT -~teriorizadas y del sí-mismo. de Integración de las relacwnes objeta es i , relacionado con una falta de representa. , , l. El trastorno psKOttcO e~ta ismo diferenciadas, con un con_secuente ciones objetales y del st m , . 5 entre las representac¡ones del ·mpañamiento no sólo de los 1trntlte 11'mt·tes del yo igualmente, La •sí mismo y de los o b-jetos s,1no de • · es osor tanto una caractensuca espérdida de prueba de, reahdad p . ., tructural clave de la psKOSiS, . por la diferenc•acton de las 2. Los trasrornos límite se car~c~en,z~ismo y por tanto por el man•Pnresentaciones objetales y e SI '

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( Capftu/o 11) Enfoques ps/coanalftfcos contemporáneos

. · d e 1a prue b a de realidad ' pero también por temmJento · una incapacid · · 1 ¡ mismo como un concepto mtegra o y los dad para Sldntelt ¡zard ama~s significantes. Una predominancia de meca· conceptos e os e ' · 1 d' · d · d e es e·1s 1· 0'n de representaciones · msmos . mulnp es JSOCJa · 1 as o escmdidas del sí mismo u objetales, relacwnadas, .~aractenza a estructura del yo de estos trastornos y explica la f¡¡acwn defen.sJva a u~ mvel de falta de integración del sí mismo y la falla en la mtegracwn del superyó (Kernbcrg, 1975). 3. Mi investigación en la psicopatolo~ía ~ tratamiento de las persona· lidades narcisistas ha dado evJdencJa chmca en apoyo a las sJguJentes ideas: a.

b.

Aunque el narcisismo normal refleja la carga libidinal del sí mis· mo (según se definió), el sí mismo normal en realidad constituye una estructura que ha integrado componentes cargados de libido y agresión. La integración de las representaciones del sí mismo "buenas" o "malas" en un concepto realista del sí mismo que incorpore más que disocie las variadas representaciones compo· nemes del sí mismo es un requisito para la carga (catectización) libidinal de un sí mismo normal. Este requisito explica la para· doja de que la integración de amor y odio es un. prerrequisito de la capacidad para el amor normal. Las re.sistencias n~rcisistas específicas de pacientes con patología narciSISta del .caracter refleJan un narcisismo patológico que d1· fiere . del n~rcJsJsmo adulto ordinario y la fijación o regresión al n.arcisismo m~antil normal. En contraste con este último, el nar· cJsJsmo patol,og¡co refleJa una carga libidinal no en una estructura normal del ;1 mismo mtegrado, sino en una patológica del sí mis· mo. Este .s1 n:usmo grand1oso patológico contiene representaCiones del s1 mJSmo real, del s1 mismo ideal, y representacwnes objetales ideales. Las representaciones objetales y del sí mismo devaluadas o agresivamente determinadas son escindidas diso· 0 ciadas, repnmidas o proyectadas L 1 .. · lítica d ¡ · · . · as reso ucwn ps1coana e SI mismo grandioso. como parte de un análisis sistemático de las resistencias del caracter narc 1·s·st ¡ ¡ su· f · (0 . 1 a regu armente trae a a sea¡, .actJva en la transferencia) relaciones objetales per JCJe pnmltlvas, con Jetos, estructuras del . d fensi· vas características de era as d 1 yo, y operacwnes e la constancia objeta! s· P e desarrollo que anteceden a condensadas con ·e Inflembargo, .estas transferencias son siempre on s' Jetos. denvad os ed 1p1camente, · · d e m odo que son notablemente . 1 ción límite de la person~~~:~es a las de pacientes con orgamza· <:. La resolución por el trat . . rencias primitivas y su am¡eflnto PSicoanalítico de estas transfe· de.ens1vas & • s con ICtos · · · es relativos per . . Inconscientes y operac10n 1a Jntegrac· ' t aci on es. ~ b'Jeta¡es y' del mJte sí mism Ion gra d u al de repre sen· cargas hbidmales y agresivas o contradictorias que conn~nen y, en el proceso, la integraCJon Y

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co~solidación de un s{ mismo normal. Simultáneamente, las re· lac10ncs Objetalcs . evolucionan de parciales a totales, puede lo· grarse la constancia objeta!, y se resuelven el amor patológico a sí m1smo y la carga (catectización) patológica de los demás. d. El narcisismo patológico puede comprenderse sólo en términos de las vicisitudes de los derivados libidinales y agresivos de la pulsión; el narcisismo patológico refleja no sólo la carga libidinal en el sí mismo más que en los objetos o en las representaciones objeta les sino también en una estructura patoló~ca del sí mismo. De manera similar las características estructurales de las persona· lidades narcisistas no pueden ser comprendidas sólo en términos de fijación en un nivel normal del desarrollo te~prano o de la falta de desarrollo de ciertas estructuras mtrapslquicas; deben verse como una consecuencia del desarrollo patológico del yo y superyó, derivadas del desarrollo patoló¡¡ico del sí mismo, como se definió ahora. , . 4. La ausencia de controversia en relación al concepto del s1 '?'smo como se aplica al espectro más saludable .de la ps1copatolog1a, re· fleja el descubrimiento clínico de un sí m1smo mregrado y la capa· cidad ara relaciones objetales en profundo como refleJO del ,logro P pac1entes . de la constancia objeta!. Losdpacientes d e estos b 1 neurotJcos t s ' . rmal integrado centra o so re os aspec o presentan un SI mismo.not d~l 0 aunque incluyan igualmente as· conscie?te y preconsCien e , . Y ~ normal es el organizador supra· 15 pectos mconsc1entes. Est~ SI ~ r como la prueba de realidad, 0 ordinado de fu~cJones ~. ave El eh/ch~ de que pacientes neuróticos sintetización, e mtegracwnb iones en sus relaciones con los demás puedan tener graves perrur s a~e mantener una func!ón observadora y sm embargo sean capac~. zonable y cooperativo" como parre sicoanalítico, es un reflejo de de su yo, de presentar un yo.ra de un arsenal para el tratamient? p d Í miSmO mtegra O. al 'bl que tienen dispom ~ u.n s a un concepto del sí mismo norrn que S. Esto nos lleva por ulnmo, d' patolóuico surge natural· ' 1 í mismo gran ¡oso ,... .' . . 't en contraste con e s. e la estructura intrapslqUica, tnparn a. mente al construirse e; mtegra~s d la teórica, podemos asJ defimr al Desde la posición chmca Y es ~ grada que tiene componentes sí mismo como una es tructura mte rucrura incrustada en e1 Y0 ~ero afectivos y cognoscitivos, una est . subestructuras intrapsíqU!cas derivada de precursores d~! ~'s';:o~srructura tripartita. Este punto la integraciOn e liamiento del concepro característi· que antece d en a mbio gradual de a J , de vista representa un ca (1960), de los ongenes y anecen 'f' d de Rapaport epres1vas que perm despersom Jea o . t'ta Las barreras r . , . de la estructura 1 rura mpar · ·¡·b · dmam1co d cas e 1a estruc tienen el eqUII n 0 la influencia y c~mtrol en efecto y qu.e, man servan la sombra , de . os de una energ1a psí· tripartita tamb1en c~n í mismo, no en tern¡m as hidráulicas sino en inconscientes sobre e ~·da 1 a la manera de ¡~eteriorizadas, cargadas qu ica abstracta eonce 0 bietales reprimidas '" la reactivación a tra· términos de relaciones ue se esfuerzan por libidinal y agresivamente, q

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(Capitulo}])

vés de la invasión del campo intrapsíquico e interpersonal del sí mismo. ASPECTOS CUNICOS Para fmes prácticos, p~demos clasificar el narc1s1smo en adulto n~r~al, infantil normal y patolog¡co. El mfanttl normal de tmportanc¡a aqu1 solo porque la fijación o regresión a objetivos infantiles narcisistas es un rasgo importante de toda la patología del carácter, se caracteriza por una estructura del sí mismo normal aunque excesivamente infantil y un mundo de relaciones objetales normal interiorizado. El narcisismo adulto normal existe cuando la autoestima está regulada mediante una estructura del sí mismo normal relacionada con representaciones objetales integradas normales o to· tales interiorizadas; por un superyó integrado, en gran parte individualizado y ensimismado; y por la gratificación de necesidades del instinto dentro del contexto de relaciones objetales y sistemas de valores estables. En contra~te,_ el narcisismo patológico se caracteriza por una estructura anormal del SI mtsmo que puede ser de dos tipos. Uno de estos fue descrito pnmero por Freud (1914), como una ilustración de la "elección narcisista objeta!". Aquí el sí mismo del paciente es identificado patológicamente con un ob¡eto en tanto que la representación del sí mismo infantil del paciente · se proyecta sob~e ese ob¡eto, ~re ando así una relación libidinal en la que las funcwnes del SI mtsmo Y Objeto se han intercambiado. Esto se encuentra muy a menudo en c~os de homosexualidad masculina y femenina. De nue· vo, au~que los confhct~s narcisistas son más graves en estos pacientes que en aquellos ~on. patolog1a del carácter de tipo narcisista infantil normal, pre· sendtand unlsl . mismo tntegrado normalmente y un mundo normal interiori· za o e re acwnes ob¡etales. Un · d o, de narciSISmo .. .d segundo d . .tipo ' más. disto rstona patolóuico es la per· sonal 1 a narciSista propta un t"1 0 'f' " . ' P espect 1co de patología del carácter que se cent ra en 1a presencta de un sí · · · con personalidad narcisist f . mtsmo grandtoso patológico. Los pactentes tividad social. Su funcio:am~~~~~nan de acuerdo a una amplia gama de efec: turbación. Sólo en la exploración :~perflcta,l puede mostrar m uy poca per grado excesivo de autorrefere . P a dtagnosttco estos pacientes revelan un neta en sus · ' na necesidad excesiva de ser amados ad . 1nteracc10nes con los demas, u, entre un concepto muy exaltad mtrados, Y una curiosa contradtCC100 extrema inferioridad. Además to e SI mtsmos Y sentimientos ocasionales de de los demás, su vida emocio' alienen una necesidad desordenada del tributo n nh~a ~ . sentan al guna mtegración de su . . Y, por cuanto generalmente P los diferencia del paciente típ' expenencJa de sí mismos consciente, lo que . · ., límite de la personal"d U. enen una ausencta 1 ad' notable dICO1 con organ . IZac1on 1os d emas, ' stenten · e ' a capactd ad para un concepto inte
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mientos narcisistas, y menosprecian y tratan con d · 'll d · d ( esprec10 a aque os e na a a menudo sus ídolos ante · ) S · qutenes no esperan ' f . nores . us re 1 ac1ones con los. d. emas son con . recuencta y paras1·t anas. · De b aJO · de u na . ,explotadoras . superf1c1e que es atracnva Y stmpatJca, se siente frialdad y crueldad. Típicamente se Sienten mqutetos y aburridos cuando no hay nuevas fuentes que altm,enten su auto~oncepto . A causa de sugran necesidad de tributo y adoractOn de los demas, a menudo se les cons1dera como excesivamente dependtentes. Pero, de hecho, son mcapaces de depender de nadie a causa de una profunda desconfianza subyacente y devaluación de los demás, y un " echar a perder" en forma inconsciente aquello que reciben, que está relacionado con conflictos sobre la envidia inconsciente. En el tratamiento psicoanalítico, si y cuando su sí mismo grandioso patológico es explorado sistemáticamente y resuelto por medio de la interpretación, presentan evidencia de conflictos intensos en los que predomina la condensación de problemas edípicos y preedípicos, con una abrumadora influencia de fuentes preed ípicas de agresión ligadas a sus conflictos específicos sobre la envidia. En otras palabras, debajo de la estrucrura protectora del sí mismo grandioso patológico, revelan los conflictos típicos de la organización 1í mi te de la personalidad. Su relativa falta superficial de relaciones objetales es una defensa contra relaciones objetales interiorizadas, subyacentes, intensamente patológicas. . .. , . . La estructura psíquica de la personaltdad narciSista segun descnta _t1ene relevancia para el tratamiento, explicando tanto el desarrollo de reaccwnes terapéuticas negativas ligadas a fuen tes de env1d1a mc?nsCJentes: como lapo· sibilidad de resolver simultáneamente con la resoluc10n de su st mtSmo grandioso patológico, la' patología de sus relaciones obJerales interioriz~das. Este concepto de estructura psíquica igualmente nene lmphc,actones teoncas Importantes. En contraste con el pensamiento psicoanalttJCO tradtcwnal, de que el narcisismo grave refleja una fijación en una etapa narctslsta temprana del desarrollo y la falta de desarrollo del amor o,b¡etal, lo que pnva en estos casos es que un desarrollo anormal del amor a s1 mtsmo coex1ste con un desarrollo anormal del amor por los demás. El narcisismo y las relacwnes ob¡etales no pueden separarse uno de las otras. d a.lt" dades narcisistas Al · ¡ d · · ás alto e 1as person , mve e func1onam1ento m , . buena adaptación suencontramos pacientes con síntomas ne;r~~~s~i~~~nfennedad emocional ~ aburrimiento, una nece· perftctal y con muy poco darse c~e~ta de a e ., . . romeo e vac 1 o 0 , de éxito personal, y una incapa. xcepcton de un senumtento e Stdad desordenada de tributo de l?s dem~i~a empatía, y de carga (catexis) C!dad notable para la comprenswn mtu : religentes en este nivel de funernocional en los demás. Los paoentes muy :n parecer muy creativos, pero 10namiento de la personalidad narcmsr_a .~ud or un largo plaz~ dará eviden· a observación cuidadosa de su ~roducuVJ a d[estos pacientes v1enen a trata· Ctas de superficialidad y volublhdad. Poc~s ' toma neurótico comphcante; rn , fr. d de algun stn . d 1 . lento a no ser que esten su ¡e? o licaciones secundanas e su paro ou;nden a desarrollar' con los anos, compamiento en la edad madura y avangla narcisista lo que empeora su funcw~ su pronóstico para tratamiento Zad ' b'én me¡ora . 4) E esa etapa de . a pero, paradójicamente, ram 1 !980; captrolo · n Pstcoanalítico en la primera (Kernberg,

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Enfoques psicoanalftlcos contemporáneos

(Capitulo 111

la vida, tienden a desarrollar reacciones crónicas depresivas, uso muy inapropiado de la negación, devaluación y a veces rasgos hipomaniacos de la per· sonalidad para defenderse contra la depresión, y un sentido en aumento de vacío y de haber desperdiciado su vida. . · El rango medio del espectro de la psicopatología narcisista corresponde a los casos típicos que acabo de describir, los que, idealmente, tienen una indicación para psicoanálisis estándar. En el nivel más grave del espectro de la patología narcisista encontramos pacientes que, a pesar de las funciones defensivas que el si mismo grandioso patológico brinda para alguna continuidad en las interacciones sociales, pre· sentan rasgos límite abiertos -o sea, falta de control de impulsos y tolerancia a la anstedad, grave menoscabo de sus capacidades sublimatorias, una dispo· sición a reacciones de rabia crónicas o explosivas o distorsiones gravemente paranot?es. Mu.chos de ~stos paCientes responden bien a la psicoterapia de e~prest on mod1f1cada mas que al psicoanálisis propio . El tratamiento coin· ctdc con el exphc~do para la organización límite de la personalidad (capítu· los 6 y 7), modtftcado a la luz d; la técnica psicoanal ítica abajo descrita. Cuando la pstcotcrapta de exprcs10n esté contraindicada se recomienda un enfoque de apoyo para csto.s pacientes. ' Una dimensión pmnósticamente crucial sobre la que puede uno explorar l~s csuucturas narctsts.tas de la pcrs~nalidad es el grado al que la agresión ha stdo mtcgmda e.n el s1 m•smo grand1oso patológico 0 , por el contrario, per· manece resrnn~•~a a las relactoncs objeulcs primitivas subyacentes, disocia· das y/o rep.rllmdas contra las que el s1 mtsmo grandioso patológico represen· ta la pnnc1pal e~tructura. defensiva . Se puede describir una secuencia de dcsarrol!o .~e la mtcg~ac1o~ ~c. la agresión en el aparato psíquico desde (! l la dtsoc1acwn o csc1ston pnm•nvas.dc las relaciones objetales cargadas libidi· nalmente, hasta (2) la co ndensac10n posterior de tales relaciones objetalcs pnmmvas agrcs1vas con denvados de pulsiones sexuales en el contexto de . ·• anhelos sexuales pol•morfos perversos hasta (3) 1 domi· nante de la agresión e u ' a cana1tzaclOn pre d' d n n_a estructura de carácter narcisista patológica con 1 carga •recta e a agrcston por el sí mismo grandioso atolóaico. Todas estas tres fi;actones y/o regrcs1ones del d P ,... en d · . esarro 11 o pueden encontrarse las persona l.d 1 a es narc•ststas, cada una cond · d { . 1' ·cas diferentes. Ucten o a caracter sncas e 101 Cuando las relaciones objetales · . . • mente son en forma directa m 'fi parcta1es d•sociadas, cargadas agres1va ' am testas en J'd d nar· cisista con abierto funcionarnient . . . ' contramos la persona 1 a o 1tmtte con 1 · 'd d 1 y pro ., penston a desarrollos paranoides y rabia ' .. 1mpu S!Vl a genera 'ón con pulsiones sexuales parciales ha te .dnarctststa. Cuando la condensact s las fantasías y actividades perve nt 0 .lugar, son altamente mamftesta Cuando la agresión primitiva infih:sas ~ohmorfas sádicamente inftltradaS· patológi~o, ocurre un desarrollo a e.n orma dttecta el s{ mismo grandtoSO · . . pantcularme t . • ~e)or descnro como narctstsmo maligno (e . n e amenazador, q utza '" En este último ejemplo encontrap ttu 10 19). . . sidad y autoidealización patolóaica amosfpac¡entes narcisistas cuya graodtO ,. se re ue ·un· f o sob re el temor y el sufrimiento . nan por el sentimie nto de tri • y tam b'ten • casos en a traves de m · fl tgtr ' . sufrimiento y temor sob re los d emas, 105 1 que la autoestima se aumenta por e

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place~ sádico de .la agresión .unida a derivados de la pulsión sexual. Las per· sonahd~des narCISIStas con ttpos de ~rueldad gozosa, pacientes que obtienen un senrtrnlcnto de supenondad y triunfo sobre la vida y la muerte, así como placer conscie~.te, con la auromutilación grave; y pacientes narcisistas con una combmac10n de rasgos de personalidad paranoides y explosivos, cuya conducta 1mpulswa, ataques de rabta, y actitud culpabilizante son los principales canales para la gratificación de los instintos, todos ellos pueden refl ejar la condensación de la agresión y un sí mismo grandioso patológico y pueden encontrar la situación del tratamiento como una salida estable y bien recibida para la agresión que pesa contra el cambio intrapsíquico estructurado. Sin embargo, en otras personalidades narcisistas el sí mismo grandioso está notablemente libre de la agresión expresada en forma directa. Los me· canismos represivos protegen al paciente contra las relaciones objetales primi· ti vas subyacentes que condensan derivados depulsiones sexuales y agresivas. En estos casos la "rabia narcisista" o las reacciOnes paran01des se desarrollan en las etapas posteriores del tratamiento como parte del proceso terapéutico y tienen implicaciones mucho menos amenazadoras. . ., . Hay aun otros casos en los que ha temdo lugar algun~ mtegraciOn s~bh· matoria de la agresión, relacionada con estructuras neuroncas del caracter en las que la agresión ha sido integrada con estruct~ras existentes del su~-;r· yó; estos pacientes tienen un tipo clínicamente mas favorable de a~es1on autodirigida y capacidad para la depresión. También algunas personaltdade~ narcisistas funcionando al nivel más alto, pueden haber lo~ado una m te gración sublimatoria de la agresión en funciones del yo relan~~mente a?ap· tativas, persiguiendo objetivos an:'biciosos con una mtegracton aprop1ada de los derivados de la pulsión agrestva. articular complicado de Un ttpo relanvamente poco frecuente .Y en Psi" (con sus cualidades personalidad narcisista es la personahda1 h como ocionales y seudoadap· de camaleón, siempre cambtantes, seu o tperemtes ue ten o en mente tativas). Las cualidades "como si" en !os }~~tenandi¿so parJógico. Estos mímica del hombre que refleJan defensas secundarias contra un SI~· d paciemes recuerdan a Maree! Marcea~ hacte~ ~cu~re con desesperación que se quna una máscara tras otra Y por ~lnmo e b'an 1 de acto a acto sin saber no puede arrancar la última. Estos pacten tes camde ·m·1raciones. Por lo general, 1 u· '1 na suma · q ten es el actor excepto que e es u . t de graves temores paranot· est .. ' , e al pacten e a constelacton del caracrer proteg . ciente des; con menos frecuencia , conrra la culpa tncons tra ¡¡agresión bosquejada, . f'l ·• . , d 0 defensas con A la luz de la integracwn e, ellos con una •n l tracton pal • · ente aqu · os casos más graves son pronosttcam d' per se y aquéllos en qutenes · · O gran...tOSO esentan ' una delensa < t o 1'Ogtca de la agresión en el SI• mtsm cont ra las características secundarias de "como st repr . fuertes rasgos paranoides subyacentes. . ificado pronóstico cruc•al para Un factor final ue también tiene. un SI~ el ado al que la~ tendenc1as el tratamiento de p~sonalidades narc•stst~gía na~isisra del caralacr~r dfl pa· antisociales esta'n t'ncorporadas en la pat? antisociales, más m 0 es e proe· denctas a mano con una l~nte . En tanto m ás fuertes las ten antisociales van mano nostico. Por lo general, las tendenctas

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faln. de inregurión de fun.:iones nom11Ut'S del supcn·ó ) _tambié n con la falta de desarrollo de una capacidad modulada p_aralas reacciOnes depresivas. La ca.hd ad de las relaciones objetalcs esta tamb1cn mvcrsamcnte relacionada con \as tendencias annsociales. Cuando las tendencias antisociales se manifiestan en pacie ntes que tambié n prcsc:ntan una infiltración sadica del sí mismo nandioso patológico o una expresion drrecta de conducta sexual gravemente sádica, el pronostico se: empeora significativamente.

12 Estrategias técnicas en el tratamiento de Ias personalidades narcisistas

El aspecto más importante del tratamiento psicoanalítico de las personalidades narcisistas es el análisis sistemático del sí mismo grandioso patológico, c¡ue se presenta profusamente en la transferencia. Lo que es excepcional sobre la patología narcisista del carácter es c¡ue el sí mismo gradioso patológico se utiliza _en la transferen~ia precisamente para eVItar el surgimiento de los aspectos d1socrados repnmtdos o proyecta· dos de las representaciones del sí mismo~ ,de los objetos en las relaciones objetales primitivos. El efecto de la actlvac!o.n dd si m1smo grandlo~. ~n la Sltua~ión psicoanal í ti ca es una distan,cia bas1ca, una falta de d1spon1b~:dad em.?ctonal, una ausencia sutil pero cromca de los aspectos normales o re~ les de una relación humana enrre el paciente y el analtsta en la. 9ue aquel trata a éste como un individuo específico. En contraste, la actwacwn de una autoidealización patológica por parte del paciente, altern~ndo con un~ proyección de esta autoidealización sobre el analista, ~ansr;ute la tmpres•on de que hay sólo una persona grandiosa, ideal, en la habttacwn y ~omple_men· to de ella que la admira pero queda borrosa o entre sombras. , r~vers10nts frecuentes del papel enrre paciente y analista tlusrran este parron e trans erenc¡a b astcamen , . te esta bl e. . las manifestaciones de esta constelae·· En otra parte (1975), he descnto f 0 rzamiento, para su servicio, con Ion de la transferencia en detalle, su rfe . nes y el análisis de sus divermeca · · · · y sus uncJO • . . filsmos de defensa pnmltlv~s , . ente que el analista nene c¡ue m5os aspectos. Aquí yo subrayan a un•cam de control omnipotente por el terpretar, entre otras cosas. el mecan•smo "rediseñar" al analista para cumq~e el paciente caracterÍsticamente _ 1 nte;:~e dar la impresión de ser .brillante 1 aciente sienta que esta en pre· Phr sus propias necesidades. El anahsta Y que tiene conocimientos de modo que e p

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Personalidades narcisistas

(Capitulo 121

. á nde de todos los tiempos. Sin embargo, el anas_e ncla del bterapeudta m. sdgrabrillante no sea que evoque la envidia y el resenhsta no de e ser emasm o ' b 1 · · 1·ento d e1 paCiente. · El analista nm . . tiene. que ser tan ueno d como ' d e 1paciente· ·, ' · -provocan do as 1' env 1d1a- m peor -provocan o as1 eva uac10n y m· meJOr un sentimiento de pérdida total. . . Los esfuerzos sistemáticos del anahsta por ayudar al paciente a comprender la naturaleza de esta transferencia mas que llenar ~us expectativas de admiración y reconfirmación del sí m1smo grandioso, tl p1camente _evocan enojo, rabia o una devaluación repentina del anahsta y sus comentanos. En forma característica, hay reaccwnes s1m!lares que s1guen a aquellas veces en que el paciente ha sentido comprensión y ayuda importantes por parte del analista, comprensión y ayuda que dolorosamente lo hacen darse cuenta del funcionamiento autónomo , independiente del analista. La tolerancia del ana· lista a tales periodos de rabia o devaluación, su interpretación de las razones para las reacciones del paciente, gradualmente permiten a éste integrar los aspectos positivos y negativos de la transferencia: integrar la idealización y la confianza con la rabia, desprecio y desconfianza paranoide . Detrás de la activación aparentemente simple de la rabia narcisista yace la activación de relaciones objetalcs del pasado, específicas, primitivas, in· conscientes, interiorizadas, típicamente de representaciones del s{ mismo y de los objetos, escindidas, que reflejan conflictos edípicos/preedípicos con· densados. En este contexto, los periodos de vacío y la sensación del paciente de que " nada está sucediendo" en la situación de tratamiento, pueden a me· nudo ser clanf1cados como una destrucción activa inconsciente de lo que el paciente está recibi;ndo del analista como de una figura maternal proveedora. . , Los esfuerzos av1dos del paciente por lograr conocimiento y compren· swn del analista para mcorporarlos como algo extraído a fuerza, más que como algo rec1b1do con gratitud, c?ntribuyen a "estropear" en forma incons· c1ente lo que se rec1be, una reacc1on emocional compleja primero clarificada por Rosenfeld (1964), y que por lo general toma tiempo resolver. Típica· ":'ente los periodos largos de autoanálisis intelectual, durante los que el pa· c1ente trata al anal1sta como si estuviera ausente (lo ue puede provocar contratransferenaa neganva baJo la forma d b · ~ ) guidos . e a urr1m1ento , son se d e, o entremezc1ados con penodos en los q · · amen· b b 1 · . ue e1 pac1ente espera ans1os t~ ~da sor e 1 as mt~rpretaclones, intenta anticiparse al analista, incorpora rap1 amente o q~e a rec1b1do como si él mismo ya lo hubiera sabido, sólo para, una vez mas, sentirse extrañamente , . . ha· biendo recibido nada des ués d vacio, InSatisfecho, com<;> n 0 r así decirlo, metabolizado.p e que este nuevo conocimiento ha s1do, P0 Por el estilo, el paciente tí icam ., el anahsta no t1ene ningún interé p ente, por proyecc10n, supone que Y explotador como el paciente lo ~ genumo en él, que es tan egocéntnco o convicciones auténticos sino .x penme~ta , Y que no tiene conocimiento_5 - . , . so o un nurne . · d 1m1entos mag~cos que el pacie . ro 1Imitado de trucos y proce más corrupto el superyó del pnt~ necesita aprender e incorporar. Mientras · · necesite . este , presentacwnes devaluadas del ac¡ente , . y mas proyectar ¡as re·, . que e l ana l1sta presente cara•t s1, m1smo . . y d e 1os obJ"etos más sospec hafll . . ' enst1cas s1 ·1 • daS El surgimiento gradual 0 avan d m1 armen te corruptas y devalua · ce e transfere . , hacer nc1as mas primitivas puede

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c~mbiar este cuadro total a la expresión de desconfianza paranoide- y agre· s1on d1recta en la transferen cia. La Interrupción aparente de lo que puede haber apa~ec1do previamente. co~o una relación "ideal" representa, en un sentido mas profundo, la actlvacJOn de una relación en la transferencia, más real aunque ambivalente Y conflictiva, que refleja la activación de las rela· ciones objetales pnmmvas en el la . Algunas defensas crónicas del carácter, comunes y particularmente dif(ciles, que tienden a distorsionar la situación psicoanalítica de modo graduat y en forma creciente se discuten adelante. DEFENSAS SECUNDARIAS DEL CARACTER Resistencias del carácter "como si" Me refiero aquí no a la personalidad "como si" se~n se describe general· mente sino al subgrupo de pac1entcs narciSistas (capitulo tl) que siempre parecen estar representando una comedia. Los pac1e.ntes e~~ estas ca~acte· rísticas pueden aprender a imitar al "perfecto anal 1zando t~ansm1t1end~ aparentemente elementos sigmflcauvos del pasad~. con. apropiada cons1d.~ ración y en revelaciones dramáticas. Aprenden a asoc1ar p:rfectamente , incluyendo cambios apropiados de sentimiento a pcnsam1en,o: de prc_sente 1 ' a rea l'd a pasado de fantasla 1 ad · S'o1o e1 hecho de que su relac10n ·d democwna d ' con el analista no llega a pro fun d"IZarse, es lo que revela su cuah d a e como · · d · cuando no pue e 1ograrse nm· si . Los temores parano1des que pue en surgir ·nterpretación del analista 1 guna representación de comedia en respues~t~ v~:dadero del conflicto. La sobre este m1srno trastorno,_ revelan el pu. ede llevar al principio de activación de angustia y sufnm1ento aurenncos pu la exploración de la función de esta conducta. Episodios paranoides micropsicóticos

lidades nar· . , ·ct rrollos en algunas persona Este término se refiere aqUI .• los esa on trabaJ"adas elaborativamente, · · · S narCISIStaS S · CISistas, cuando las res1stenc1a , d arácter cuando los mecanismos 1 Y también en otros tipos de patologla e . e re está intentando defenderse proyectivos masivos se analizan Y el paclenentos de culpa insoportables, . por e 1 ana l.•sta . como sennml contra lo que él expenmenta d forma masiva ., d r ataca o en · alternando con la sensacwn e se ' l 19). En tales puntos, e1 paciente (para detalles adicionales, ver capltu 0 ente la convicciÓn de que el ana· ~uede, por ejemplo, adquirir, transi~or~: traicionándolo de alguna manera, hsta le está mintiendo, lo esta enganan 1 • hacerlo sufrir, u obtener pl~cer i~tentando en forma artificial provocar ~1 ~nalista puede también perCiblrS~ sadico de manipularlo en vanas formas. mentas especialmente, por su~ues co ro en estos mo ' im ienro de corrupc•on o mo deshonesto y corrup luchan con un sent ercibe al analista to, por parte de pacientes que mismos . Orras veces, se pciente o tratando deshon.estid ad dent;o de ellos hacer sentir culpabl~ a~i~:a rígidos, conven· como tntentando ~adlcamente etcrse a los puntos e . cruelmente de obhgarlo a som Clonales del analista.

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( Cclpltu/o 12)

. ·tos cpi,odios p11ranoi,lcs pu~den ser resueltos con El probkma es ,¡ue (S · · · • • · . ·· · 1H::·rn,.'·t·Jc'l 1·~1 tr•nsfercncia mas que con un autcn.n co trabaJo '" ~ '' • . . claborativo. La convi••ión profunda del pac1ente respecto a que el anahsta no vale la pena permanece entonces. reprnmda o .c~c~nd1d~ de otros dcsarro· \los de la transferencia . Esta soluc10n compromcuda puede temporalmente proteger el sentimiento de seg~ridad )' de autocsnma del pac1cnte pero con el tiempo \leva a la reacnvac1on de d1chos ep1SOOIOS parano1des. La conv1c· ción del paciente sobre la "maldad" del anahsta se a~umul a en ~?rmagradual de episodio a episod1o llevando con el nempo a un awng out . ,maswo•. una interrupción repentina del tratamiento, o un npo de .termmac1on artifiCial, con el paciente insistiendo en que él nunca pudo conf1ar en el anallsta y que la terminación es un escape de un enemigo peligroso. Fue sólo la dolorosa experiencia del fracaso de algunos tratamientos psicoanalíticos que parecían estar en vía de resolución de varios tipos de patología grave del carácter, lo que me permitió diagnosticar esta constelación de episodios paranoides. He aprendido a trabajarlos claborativamente en otros casos, ligando de modo interpretativo los episodios, analizando el proceso de "cierre hermético" patogénico durante las mejoras temporales, y estando por lo general alerta a la continuidad enmascarada tras las aparentes discontinuidades en la trans· ferencia . En términos más generales, las resi~tencias del carácter que produ· cen una discontinuidad en el proceso psicoanalítico con el tiempo son una causa importante de estancamientos analíticos y debiera alertar al analista sobre la posibilidad de que el paciente pueda no ser analizable .

cerrar en 1orma

El problema de la ganancia secundaria y primaria En contraste con las ganancias secundarias derivadas de ciertos síntomas neu· róticos, todos los rasgos patológicos del canicter proporcionan una "ganancia secundana" que es muy di~ícil de diferenciar de la motivación primaria in· consCiente de la constelaCJon del carácter 1>atológico. Paradójicamente, las ~uahdadcs adaptan~as de muchos npos de patología grave del carácter meJoran . el func1on an11ento ?el pac1ente y disminuyen su motivación para el camb1?. Los eJemplos cl~ICOS son las ventajas derivadas de ciertos rasgos narc1s1stas en la adolescenCia y adultez temprana que empeoran el pronóstico para el rrat~m1ento en ese momento, en tanto que tales pacientes tienen un meJor pronos~1co en la edad madura o cuando las ganancias que se originan de la patolog.la narc1s1sta se reducen . La efectividad social de algunos carac· teres conuafob1cos brmda otro ejemplo. Sadismo caracterológico Me refiero aquí a cienos pacientes narcisista • · d. so pa· · to 1'OgJCO esta• ·mfil1 tra do de agresión primit" s cuyo SId.m1smo gran ·10 · nico (un trastorno que se trata en 1 • 1 Jva y cuyo sa lsmo es egosmto e cap1tu o 19). . Para estos pac1cntes, la Situación an 1• · . • ue elimina la necesidad de camb·10 1 a ltlca m1sma es tan gratifican te q 1 El grado al nue el analista :do que leva a un estancamiento terapéunco. , pue e mantener la . · · re sm someterse masoquistamente a él cmpatla con su pac1en . s en la realid• l sin a su vez el "a· .Y a1 que puede brindar límites esrnctO ' ' ctmg out" de los aspectos sádicos de la con·


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tratransfcrencia, puede tener una influencia cn1cial en el rcsultado .del rra· bajo con estas rcs1stencuts del carácter. Estos son obviamente casos en los que la capa_c1dad de ser anahzado está en cuestión ; las condiciones bajo las que el anahsta puede ~y~dar a. estos pacientes también valen para los casos en Jos que el ps1coanal1S1s esta contramd1cado ·y en los que la psicoterapia de expresión es el tratamiento a elegir. Represión grave defendida caracterológicamente: la personalidad "apagada" Esta subsección explicará sobre los pacientes con inteligencia cuando menos normal y a menudo superior cuyos mecanismos represivos no son sólo alta· men.t e efectivos y rígidos sino que están reforzados por su patología del ca· rácter. En estos pacientes un sistema complicado de racionalización y de "subsistencia" controlada de formaciones de reacciones, protegen en forma secundaria la represión, y/o las crisis emocionales esconden, detrás de su ~x plosividad, el mantenimiento de represiones bá.sicas sub~acentes. Es dificil ligar este patrón con cualquier tipo de parolog1a del caracter. Puede obser· varse en las personalidades histéricas, obses1vas, y narCISistas Y a veces en pacientes que, a pesar de su falta de darse cu«;nta de la reahdad e_moCJonal, están muy dispuestos a someterse a ps1coanahS1S por muchos anos. f.st<;>s pacientes que no presentan una estructura narciSista de personalidad ~ sm · · · seu dorreal1"sta • flex1ble embargo ' transm1ten una adaprac10n . , . ·. para la SJrua.. , ción del tratamiento que corresponde a una adaptacJon..s1milarme?te so· !ida" a la vida fuera de su área particular de perrurbac10n smtomado~~dEs · · •¡·lSIS · so' lo como una como s1· expenmentaran el ps1coana . .oporrun1da . e_ u· . . su adaptación sin produc1r nmguna expene•.cta cat1.va ,. que aumenta mas auténtica del inconsciente dinámico. isado el tratamiento de otros. He ViSto algunos de estos casos Yhe superv 1 1·nconsciente no parecía La literatura inicial describía casos en los que e. eneral han cristalizado surgir como predominante, pero de esta c~te~~:~~iZn terapéutica negativa, las constelaciones más específicas de npos e_ ·as del mismo. Creo que • . . de1 caracter, • y otras reSlStencl Pato1og1a narciSISta . or exploración. Algunos . que reqUiere may qued a un res1duo de estos casos "d d diagnóstica actual y se les de estos pacientes escapan a ~uesrra capacl ~amientos en sus análisis. diagnostica ahora sólo en térmmos de los es tan

ETAPAS AVANZADAS DEL TRATAMIENTO . , . de las funciones defensivas D . ' n SIStemanca espués de varios años de exp.lo:aclo l ansferencia, se puede al~anzar una del sí mismo grandioso patolog1c~ en a t~as ersonalidades narclSist~s en las etapa en el tratamiento psicoana\Jnco de ps componentes . El paciente reque el sí mismo grandioso se desinte¡¡ra. e~:~ en una alternación o inter~a~ presenta las relaciones objetales Jntenonz•taciones del sí mJsmo re~l e 1_ea , bJo repetitivos con el analista de represe n te En otras palabras. e paCiente d 1 . 1 del pac1en · e objeto idea\, y del objeto rea •

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(Capítulo 12)

puede identificarse en forma alternada con los aspectos ideali~a~os, grandiosos, persecutorios, frustrantes, mampulatonos, deshonestos, sad1cos 0 triunfantes de los aspectos idealizados o reales de las representaciones tempranas del sí mismo y de los objetos, en t~nto que proyecta los papeles complementarios de representaciones del s1 m1smo y de los objetos, perseguidas devaluadas, frustradas, vencidas o explotadas, sobre el analista. O el pacient~ puede proyectar estas representaciones componentes del s{ mismo grandioso sobre el analista en tanto que se identifica con los papeles complementarios de representaciones infantiles del sí mismo y de los objetos. Esta etapa en el tratamiento rara vez se alcanza antes del tercer año de psicoanálisis: si no se ha hecho evidente para el quinto año, puede uno tener que preguntarse si es posible la resolución del sí mismo grandioso patológico del paCiente:: Con frecuencia, el trabajo elaborativo de esta etapa se amplía del tercer ~.no a la ~ase de terminación del psicoanálisis. En las etapas finales de resolucwn del SI m1smo grandws? la situación del tratamiento por lo general se parece a la de un caso psicoanalítico ordinario en cuanto que el pac1ente puede ahora esta.blecer una dependencia real del analista, puede explorar .sus confhc,tos ed1p1cos y preedípicos en una forma diferenciada, Y normalizar s1multaneamente sus relaciones objetales patológicas y sus mecamsmos reguladores narcisistas. · protege al pacten · te de Debido a que . el sí .mismo, gra. nd.toso pato1'og¡co . los flmtenso_s conflictos tntrapstqutcos tan típicos de la patología límite los con tetas mconsctentes que su f . ' . . rgen en 1a trans erencta en esta etapa son sor· prend entemente stmtlares a los de 1 . .• , . en general. a orgamzacton hmtte de la personalidad A lo largo de estos años p d bl terapéutica, que previene las r:e e. esta ece~s~ por lo general una ~lianza mite al analista controlar , .. ~estones PStconcas en la transferencta, per· et actmg out" · b · ·· de neutralidad técnica y f T d grave sm a andonar una postcton 1 y de una relación obj~tal ~~~~~~le esarrol4> del yo observador del paciente proceda el tratamiento psico al .. co~ el anahsta. Todo esto perrmte que como son a menudo ne ~n lttco sm establecer parámetros de técnica, . cesanos en el t . . .. con abterto funcionamiento límite. ratamtento de pactentes narCISIStas Durante las etapas avanzadas del t . .. tas, a menudo observamos una 0 . r~tamtento de personalidades narcts~s 1 y la .uansferenc_ia abiertamente n!c~a~ton entre los periodos de ideal~zact~n narctststa patologica descrita g ttva, en el curso de la que ]a idealtzacton se reem 1 . 1es d e t'd e¡¡.tzacton 1. . • más alto Eantes . ' Paza en forma gradual por mve· · · s tmportant · de estos penados de idealinc· · e exp1orar la naturaleza cambtante e ] 'd ¡· .. ton renovad A 1 • on -~ t ea tzacton narcisista- el . a. "' mas alto nivel -en contraste yeccton de autoidealización (id ptcte~~e ya no ve al analista como una pro· paternal (o paternal acoplada) i;a :zacton narcisista) sino como una figura ~~ p_acie.~te sin contraatacar o s:ra dque ha sido capaz de tolerar la agresión t elahzacton contiene elementos de ecstrul tdo por ella. Este tipo avanzado de d e pacten te de su ·· u pa que · · tO ·· d '. expresan el reconoctmten . agreston; también conttene . m· prenston e1 pactente d 1 q uebrantable adh . . e a confianza del algratttud que expresa la co eston, aunq . an 1sta '¡ fl · d la ¡n· aconteciendo en su rel . , ue dtscreta a 1 en e ' re eja a en do acton. • a Verdad de lo que ha esta


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Los periodos de transferencia predom· mantemente · · · la activación de una dos por la rabia, negattva, cantctenza· ., re1acton con un f terno/ paterna condensada, amenazante sád. d h a tgura materna o ma. • tea, es onesta y mampuladora d ua1 evolucionar hacia la 1·dentJ·f·Icacwn · • a1temad a d e ' Pue.d en en f arma gra . con esta Imagen paternal sádica 0 con la I. ·1 Paciente • · 'd ., magen comp1ementana de la v1cnma persegut a de la agreston paternal identificándose así él mismo en forma alternada · Y al anahsta y d e· . . . . con las representac1·0 ·nes de1 st• mtsmo los objetos prevtamente dtsoctadas o escindidas. El análisis de la activación alterna .~e ~stas represent~ciones d~~ sí mismo y de los objetos de esta particular umdad de r~lacwn objeta! puede entonces integrarse de manera gradual con las relac10nes objetales parciales idealizadas disociadas 0 escin· didas, de modo q_u e las re~resentaciones del sí mismo gradualmente se in· corporen en un SI mtsmo mtegrado y las representaciones objetales en un concepto integrado de los objetos paternales. En las etapas avanzadas del tratamiento, después de que esta interpretación sistemática de las transferencias positivas y negativas ha permitido la integración de las relaciones objetales parciales en relaciones objetales totales (en otras palabras, después de lograr la constancia objeta! con una integración de las representaciones buenas y malas del sí mismo y de las representaciones buenas y malas de los objetos), la disolución del sí mismo grandioso parológico y de las resistencias narcisistas en general permite el surgimiento del narcisismo infantil normal en el contexto del análisis de las relaciones edípicas y preedípicas condensadas. . .. Durante las etapas avanzadas del tratamiento de personalidades narciStS· tas, una capacidad normal para depender del ~nahsta, gradualmente reemplaza la incapacidad previa para depender de el. Ahora .~1 pa~1ente puede usar las interpretaciones para continuar su autoexploracton mas que como un punto de partida para la expropiación aviesa de conoct~tentos ocultos del analista. El paciente puede ahora hablarle al analtsta de SI m1smo en vez de hablarse a sí mismo solo, 0 al analista únicamente como un ruego por gratificación. El paciente puede ahora experimentar. nuevas fuentes de gratificación y seguridad a partir de ]a certeza de que el es capaz de aprender d · n forma creativa sus prop1as d1ftcultades y, sobre • · st mtsmo, e maneJar e . · b · ¡ f rma de re sobre todo mantener en forma segura en el mtenor, aJO ab 'do d · ' · · · d lo que ha rec1 1 o e1 ana· presentaciones objetales buenas tntenonza as, ltsta. . . origina en la gratttud por lo que h La. sensación de riqueza m terna que s~ondad, típicamente produce una a rectbtd_o y la conftanza en su propia del aciente y en su necesidad de dd1Smtnuc1on en las reacctones envtdtosas , P envidia · e1 pacienw puede ev 1 su · . . a uar aquello que de otro modo desatana .d d ara el aprendizaJe emoctonal observar un aumento paralelo en su capaci a pt en forma uradual libre de e · . en se s1en e ~ . Intelectual. El pactente, e~ resum • al'd d patológica, puls1ones de sus su se ·• · d de la cu ' a . · d . nsacwn m terna e. vac 10' ' . de aburrimiento e mqut~tu . ., ambtctones y del sentimiento cromco d , de la activac!On y resolucton les a emas d · · ' En el área de sus conflictos sexua ' d on problemas pree 1P1cos, e1 Potencial de conflictos ed ípicos conden~a os ·~es preedípicas más profundas Paciente puede ahora tolerar y resolver a.< ra' rominente de las difi,ultades de envtdia · del otro sexo, que es un aspe~~p

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Personalidades narcisistas al'd 1 d

( Cap(tulo 12)

narcisistas y una fuente básica de su rechazo sexuales de las perso~d ade~ sexual que tendría que limitarse a "sólo un mconsctente de una 1 entl a ' · · · . sexo'; Grunberger (1979), describió las fantastas narc1s1stas mconsc~entes de se; de ambos sexos simultáneamente, que protegen a a lgunos paCientes · · d e envt·d·tar a 1 otro sexo · Clínicamente, . . el. camb1o en esta fantasía . narctststas · · t e y el trabaj·o claborativo de la env1d1a mfluyen en la capactdad mconscten creciente del paciente narcisista para enamorarse Y ~c:rmanecer enamorado, y de modo particular para establecer un c~mprom1so sexual y ernoc1onal definido sin sentir crónicamente que se esta perdtendo de algo (Kernbc:rg, 1976). En esta etapa, la resolución de algunos pacientes de su em~t,dla mcons· ciente y desordenada hacia el otro sexo puede produclf la apanc10n de celos como una nueva capacidad emocional, una entrada dolorosa a los confiteros triangulares de la etapa ed í pica. . .. , . . . , . He subrayado la importancia dectstva de un anallSls S1stemat1co de las resistencias narcisistas a la transferencia -o sea, del sí mismo grandioso pa· tológico en la transferencia. Esto no implica un curso de acción trazado artificialmente en el tratamiento de pacientes con patología narcisista. Hay muchos casos en los que, en las etapas iniciales del tratamiento, otros con· flictos neuróticos que se originan en varias fuentes, o que están ligados a problemas de la realidad, parecen dominar ti material del paciente. El ana· lista tiene que abordar lo que parece emocionalmente dominante en la si· tuación analítica primero, y dejarse guiar por el paciente. Tarde o temprano, se llega a un punto en el análisis de estos casos donde las transferencias nar· cisistas se vuelven el tema emocional dominante; deben entonces abordarse, trabajarse elaborativamente, y resolverse. Est~ tarea se hace más difícil por el hecho de que la patología narcisista del caracter, como toda la patología del carácter, se deja ver típicamente en los aspectos no verbales de la conducta del paciente. Además, lo que la co,n· ducta no verbal del pactente refleJa en estos casos no es sólo una relacton objeta! inconsciente .específica del pasado reactivado en la transferencia, sino u~ esfuerzo mconsc1ente, más generalizado, sutil aunque abrumador, para elu.',nnar todas las relacion~ objetales pasadas y presentes específicas y "rea· les , otra cosa de. !a act1vacton del sí mismo grandioso patológico. ~sa des~ruccton o ~ste deterioro en la situación analítica de rodas las demas relac10nes · te, afecta. ·' d · espec1ficas de transferenct·a del pasad o d e ¡ pac¡en 1a re1ac1on e este con el escenario psicoan 1'u' f . ero'nt· '1 . a 1 co en ormas sun1es y cas, no so o en actitudes y conductas espe l'fi h . al' Puede · al d e teas acta e an 1sta. 1 aparecer pnmero arse cuenta el anal · t . rraña ausencia de cualquier relación di , d' lS a e mociOnalmente, de la e~ , viera solo en el despacho 0 a tea real en la transferencia, como SI estu . . como s1 el p · . 1 a}¡sta puede subjetivamente experimentar un a~lente estuviera solo; e an !i· zanre, de su propio sentido de id .d da perd1da transnona, dtfusa. para , enu a . Se na pe1tgroso concluir sin emb · · ra en su propia reacción emoci~nal al a~go, que la concentración del anahs el diagnóstico e interpretación d pac¡ente es un lineamiento exclusivo pa~ 1 peligro de que otras fuentes de re a~ resiStencias narcisistas. Hay siempre e . eacc10nes d . . fl n en .1a .percepcwn, del anal1sta respecto del .e contratransferenc1a m uya :¡1qu¡er patolog1a predominante d , pac1ente y que en presencia de cu 1 e caracter - · 1 · · ra~ me u yendo patología narc!SlS


185

el analista puede centrarse rígida o prematuramente en el análisis del carácter 0 de ciertos aspectos congelados de la transferencia. El analista necesita centrarse simultáneamente en las implicaciones del contenido verbal de las sesiones (el análisis de las asociaciones libres), en las manifestaciones de conducta no ver~al, en el impacto de la personalidad del paciente en el escenario pstcoanalwco, y en el ttpo constante de relación implícita y subyacente, que está siendo activada, con el analista. Brindan una amplia hase para la interpretación la observación de la c?nducta del paciente •. el análisis cognoscitivo de todos los datos, y la empana tanto con la expenenc•a subjetiva del paciente como con lo que él ha disociado o proyectado en ese punto. Estoy subrayando aquí la importancia de mantener un amplioespectro de datos psicoanal íticos ~ás que enfatizar cualqu•er as~ecto parncular de estas fuentes de informacwn . Perspectivas tan mulnples, mcluyendo 1~ at~n ción sobre la experiencia subjetiva central del paciente, sobr.e las expenenetas disociadas de éste, y sobre el significado dtrecto de comumcac1onesverbales y no verbales, necesitan complementarse con . la voluntad del analtsta para explorar varias hipótesis que se ref•eren al mtsmo matenal por un penodo de tiempo, decidiendo sobre su valor, sobre su proptedad a la ~uz de las respuestas totales del paciente a ellas. Sm embargo, una condtclon para la aplicación de múltiples hipótesis con el ttempo, es la d1spontbthdad para el sicoanalista de una integración coherente de dichas h•poteSIS, en cont;aste ~on la aplicación errática de teorías o fonnulaciones dtferen~es e •mphct~a mente contradictorias. El marco de desarrollo 9ue evoluc1on? de a pstco o, , d la luz de la teona de las relactones ob)etales, gta contemporanea e1 yo a . ador ara tratar el amplio esdebiera permitir establecer este marco mtegr P . ,. , h d xplorarse ps1coana1tttcamente. focan a las personalipectro de la psicopatologta que oy pue e e Modell (1976), Y Yolkan (l?;e~~· r:~~;~:eo~etales de la psicología dades narciSIStas dentro de un,mo te con el ue subyace en mi técnica, del yo que se relaciona muy lnttma~e~e estos pa¿ientes, la idealización narhan propuesto que, en la etapa mtc bsorber interpretaciones se respe· cisista y la incapacidad del pactente para a de a una fase de "capullo" del . , d .. ' " que correspon ten en una funClon e sosten . ue el analista debe interpretar análisis. Sin embargo, estos autores plens_an tq y así facilitar la activación de , · dtOSO narCISIS a . gradualmente el s1 mtsmo gra~ b' les interiorizadas del pactente en la los niveles primitivos de relaciOnes 0 ~eta su enfoque en gran parte cotransferencia. A partir de ese punto, creo que rresponde al aquí esbozado.

1

J;

YO CON LAS

LA PSICOTERAPIA DE APO PERSONALIDADES NARCISISTAS

al' da des narcisistas según la gravedad En el capítulo 11 clasifiqué a las persone l~mite y casos con funcltonamtento b¡ertament . ·¡· · como e tratamtende su patología en casos a dé el ps 1coana tsts . d ., ' ' 1 10• recomen · terapta e expreston no límite y en el cap 1tu o traste con la ps¡co , ¡ · os en con tQ a elegir para estos u ttm

Per.wna/ldades narcisistas

f Capitulo 121


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mcnros cuando la psicoterapia de expresión para los primeros. Peroh en m~ csario usar psicoterapia de apoyo para estos e5tá contraindicada, se ace ncc pacientes. , d ons'¡deraciones generales proporcionadas, la prepondeAdemas e 1as e · · 1 · · d · ·entes rasgos pronósticos neganvos, sug1ere que a pslcoteranCia e 1os s1gul · 1 ' · d' · d s preferible En algunos paCientes e SI m1smo gran 1oso rap1a e apoyo e · ¡ · · atoló ·co está infiltrado de agresión, de modo que e pac1en1:e presenta Ideaco~scientcs de crueldad y destructiVIdad que pued<.>r. mamfestarse con perversiones sádicas o con el gozo consciente por el 'ufnm1ento de ?tras personas, con violencia y con formas graves de autodest;uctl~ldad f1s1ca. Orros factores que sugieren que la terap1a de apoy~ sena mas aprop1ada incluyen varios rasgos antisociales graves, aus_enc~a cromca de comprom1sos reales con otros seres (por eJemplo, una restncClon de toda la v1da sexual a fantasías masturbatorias), reacciones de rabia crónicas ancladas caracterológicamente y racionalizadas y episodios psicóticos paranoides transitorios. En todos estos casos es aconsejable realizar una evaluación amplia con un enfoque de terapia de expresión exploratorio, y decidirse por una modalidad de apoyo para el tratamiento sólo por exclusión. De nuevo, como en todos los casos de psicoterapia de apoyo, las metas del tratamiento deberían establecerse_junto con el paciente, esperarse su cooperación activa y controlarse el traba¡o entre ses1ones de la psicoterapia. Típico en la _psicoterapia de apoyo de estos pacientes, es la activación de CJcrtos mecamsmos de defensa característicos de la psicopatología narciSista y que neccs1tan enfocarse y ser trabajados en fo rmas no interpretativas. El desarrollo aparente por parte del paciente de una intensa dependencia del terapeuta puede ser una seudodcpcndcncia, rápidamente desinflada por las dcvalu aClo~cs rad1c~lcs del terape uta. Es importante, por lo tanto, conservar una rclaclon terapeunca realista,. centrándose en las responsabilidades del paciente_ en el proceso de rrataml(~ nto, prc:,viniéndole discretamente contra ldcal~7.acloncs no re.ahstas del terapeuta y expectativas del mismo, más que ahmdedntar su rclaclon aparentemente dependiente hacia él. Es útil evaluar cu1 .. del paCiente . · a osamcntc d .las· reacc1ones de d ecepe~on respecto a las seSiones e tratamiento po• 'U f ·· · .. su · unciOn 1mpilc1ta d e devaluar al terapeuta y por s ongenes en <1csarrol~os previos en la psico terapia . . · Po r CJemplo, dcspues que ¡ _. prensión significativa m e pauent~ ha reCibido del terapeuta una corncionadas con el "actin~eva, .~~eden cspe~arse decepciones paradójicas (rc}a· la"c al paciente en térm~~~s d~ envidia tnco~sciente); éstas deberían sena~na secuenc¡a observable de conducta. ~.;! Idealización patológica pr" . . ser d iscrrtamentc reconoc\~ltlV~ tiple~ de la personalidad narcisista, debena te negativos sobre el funcio a Y . ebcnan señalarse sus efectos porenciaJrnen· puede ver cualidades c·>,·1 dnam,ento Independiente del paciente. El paciente · ~ 1111nas en su • ¡ a comprender que es difícil ·Id .f. terapeuta, pero d e bería ayudarse e . b entl lcarsc e fi , eno, pro lemas en la vida ordinar" on una tgura as1 sin meterse ens mdq><:ndienre, cuando un re Ia 0 aceptar la responsabilidad de la v¡da Slble para resolver todos losrapeubtla que parece "dios" pareciera estar acce... . . pro cm f . . 1 cont'Xlon entre Idealizaciones . . . as en orma maglca. Naturalmente. a y 1 • · 'd hzac1ones por ¡as reacciones depnmltlvas d, . . e rap1do deterioro de estas t eaecepc1on v la d al .. ede ' ev uac1on subyacente pu

les

187

también ayudar al paciente a lograr alguna distancia de sus tendencias a idea· )izar al terapeuta en formas mconsc~entemente autodesrructivas. Los paCientes con Intensas reacciones de rabia ligadas a la frustración de necesidades narclsl~t~s,_ parttcularmente si éstas evolucionan en episodios paran01des m1cropstcoucos, requ1eren una evaluación muy activa y dolorosa de todos los de memos en la reahdad de la interacción terapéutica que puedan haber d1sparado la rabta del pac1ente y sus distorsiones paranoides respecto del terapeuta. Bajo los efectos de mecanismos proyectivos, las distorsiones del paCiente sobre la realidad de la interacción terapéutica deben ser cuidadosa y discretamente clarificadas para reducirlas. El problema aquí es que el paciente puede experimentar cualquier esfuerzo por clarificar la realidad inmediata como enjuiciador y sádicamente acusatorio por parte del terapeuta. Es esencial para el terapeuta clarificar una y otra vez que él no está culpando al paciente, que, por el contrario, está tratando de ayudarlo a comprender la relación entre sus percepciones y su reacción emocional, sin importar si éstas fueron realistas. Hay veces en que la realidad de la interacción no pued~ ser clarificada de inmediato. En estas circunstancias la tarea es simplemente reconocer que el pacie nte y el terapeuta pueden percib ir la realidad en formas completamente diferentes sin tener necesariamente que aceptar que una u otra de estas percepciones es la correcta. En la práctica, una declaración como' "Creo que entiendo la forma en que usted está viendo mi conducta y no la discuto; al mismo tiempo, debo decirle que yo la veo diferente, aunque reconozco igualmente su percepción. ¿cree usted que pueda tolerar que trabajemos juntos mientras cada uno de nosotros reconoce ante el otro que nuestros puntos de vista son completamente diferentes?" , a menudo es suficiente para continuar el trabajo dentro de una transferencia temporalmente psicótica como un episodio paranoide micropsicótico. . . . De hecho, la tolerancia del terapeuta a la rab1a narciSISta de un pac1ente Y a su distorsión paranoide en la transferencia Y, al expresar el reconoe1m1en· to del valor del paciente en mantener la relac1on de ambos a la luz de una Situación tan llena de tensión, puede preparar el terreno para una exploración posterior de las reacciones de rabia del paciente y de los parrones patológicos del carácter en otras interacciones intcrpersonalcs. . Al mismo tiempo, el análisis de lo que pue?e estar suced1endo en otras personas que interactúan con el paciente, el anahs1s de sus -sennm1ent?s lastimados 0 reacciones grandiosas 0 despectivas hac.la el pac~cnte segun los describe éste, puede abrir camino para la explor~c ,on postcnor de ~atro nes reactivos similares en el paciente mismo. El anal1S1S de la grandiOSidad del Paciente y su conducta de menosprecio proyectadas sobre otras. personas, requiere h a de su potencial para dmg1r el estud1o de reacci . ~uc o ttempo a caus . ones S1m1lares en la transferencia. . . Es 1' ¡ fuentes dtl paCiente de su desco nfianza cons· _ mportante ana1¡zar as · · d ·d·· · ctente y preconsciente en las relaciones sexuales (denva_rla e cnv'l'a_'.nco n¡'" cienre del otro sexo de la profunda patología prccd 1p1Ca cn r~. ac~~n a a tnadr . Y d' ,- nes narc 1s 1stas de las relac 1oncs amoe, que contnbuye a 1as IStOrsto · . . .· rosas) L ., .d d d , las fuentes conscientes y prcc onsu~ntes 1 de .a exp orae~on CUI a osa e . alcs puede tener un valor esconfianza y abandono de las parC)as sexu

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l'l'r.wmal/dadrt.v nurl'/,v/,\'lus psin>lt'rnp(·utkn t•n la psit'r>tr•r~tpin dr· npoyo . f:l pttticntc pur;dc udoprttr la~ id<'IIS dl'l tc-rnpnl!n Y .vus anuudcv como pr~>pins y usllrln.• r·n .vu vida diaria, .-n tnn~t> ljllt' pnr o~ro la~l" se rcus<'~IITII a~~ mismo 'IU<' (·l puede ha1-crlr) rodo

s1>lu. ::>1 cstn td~·ntd•.:tH'Io~ wn d rcrnpt· urn tit•nc funciones ndapcativas, aun ~i se basa t·n ttpIO¡(I<'OS de irkali7.uciún, dcl•n l11 ser tokrnda y un·p· tars(' su fortalecimiento de la autonomía del paciente. De hecho. este rnt·t·an i~mo til'lll' t·fcrtos pntcnrialmcntc positivos en In psi.:ot<'rupi~ de apoyo de las pcrsonaliJadt·s narrisisras. al contraatacar los efectos potencialmente ne¡zntivos de~~~ envidia inconsciente .

Análisis del carácter

13 Análisis del carácter

En concordancia con esfuerzos previos por enriquecer un enfoque de la psicología del yo hacia la técnica psicoanalítica con la teoría de las relaciones objetales (Kernberg, 1980, capítulo 9), mi objetivo aquí es integrar mis ideas respecto a las características estructurales de patologías graves del carácter con la teoría de Fenichel (1941 ), sobre la técnica . Las propuestas de Fenichel para criterios metapsicológicos para la interpretación, incorporaba y también revisaba cr!ticamente las recomendaciones técnicas de Wilhelm Reich ( 1933), para analizar las resistencias del carácter. A mi entender, los conflictos intrapsfquicos inconscientes no son sólo conflictos entre impulso y defensa, sino que están entre dos unidades o conjuntos opuestos de relaciones objetales interiorizadas. Cada una de estas unidades consiste en una representación del sí mismo y una del objeto bajo el impacto de un derivado de la pulsión (clínicamente, una disposición afectiva). Tan_to el impulso como la defensa encuentran expresión a través de una relacton objeta! mtenonzada imbuida afectivamente. Los rasgos patológicos del carácter desarrollan funciones defensivas crónicas d?minantes en el equilibrio psíquico de pacientes con patologfa grave del ca racter. Todas las defensas del carácter consisten en una constelación defensiva de r~presentac_iones del sí mismo y de los objetos, dirigida contra una constelacton repnmtda del sí mismo y el objeto, opuesta y temida. Por ejemplo , un hombre que es excesivamente sumiso puede estar operando bajo la mfluencta de una umdad conststente en una representación del sí mismo que se somete feltzmente a una representación paternal (del objeto) poderosa y protectora. Pero est~ conjunto de representaciones lo está defendien· do contra una representacton reprimida del í . ojo contra una represe ntación paternal sádica s mtsmo que se rebela con enb·etales conflictivas interiorizad d Y castran te. Estas relacrones o ~ . varse en la transferencia en as pue en, bajo circunstancias óptimas, reactr· • cuyo caso la d f ¡ven resistencias a la transferencia Fonn _s e ensas del carácter se vue . en términos de sus relacio~es bu 1ar 1a mterpretación de estas resistenctaS facilitar la reactivación de esta~ Jetales tnteriorizadas hipotéticas, puede representaciones del sf mismo y de 105 190

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objetos, compone nte s en la transferencia t f .. durecida" del carácter en un conflict 0 : rans armando asf la defensa en. actrvo rntrapsfqurco y transferencia! E n tanto mas grave la patología de carácter d ¡ · · adqureren · · e pactente, mas . . los rasgos pato log¡cos · . del. carácter· funciones especfr·teas de t rans.rerencra y se vu elven tanto res~stencras del carácter como resistencias especfficas de la transferencta stmultaneamente {Fenichel, 1945b, páj!S. 29, 537). La formación ?e. compromrs_o entre impulso y defensa representados por estos rasgos patologrcos del caracter tam brén lleva a la gratificación más 0 menos disimulada del impulso en la transferencia. El hecho de que en los casos graves los rasgos patológicos del carácter en forma prematura y consistente se entrometen en la situación de la transferencia, significa que el paciente parece entrar prematuramente a una etapa de distorsión grave en su relación con el analista, que se parece a la neurosis de transferencia ordinaria pero también difiere de ella. La neurosis de transferencia típica en los casos menos graves, toma algo de tiempo para desarrollarse y por lo general se acompaña de una disminución en las manifestaciones neuróticas del paciente fuera de las sesiones analfticas. La transferencia del paciente que sufre de patología grave del carácter, sin embargo, parece consistir en la representación por parte del . paciente en las sesiones de un patrón que persiste simultáneamente en el resto de su vida por igual. Además, la gravedad de la patología se refleja en el grado al que los rasgos patológicos del carácter se expresan en conducta no verbal en la situación del tratamiento más que mediante la asociación libre. Para complicar más las cosas, en tanto más grave la patología del carácter, más muestra la conducta no verbal del paciente, examinada por muchas semanas 0 meses, un desarrollo paradójico. Ocurren cambios caótic~s de momento a momento en cada sesión psicoanaHttca, hactendo muy drffcil seleccionar el material pred<:>minante para interpretación . Y sin embargo, después de semanas 0 meses, 0 hasta años, puede detectarse una est~ bilrdad extrañ a en ese caos aparente. Surge un conjunto :nconscrente de drstorsrones alta m en te especificas. en la relac ión del pa_crente hacta el analista que refleja relaciones objetales interiorizadas, ~~trvadas defenstvam~nte. Est~ tienen que ser resueltas como parte del ana_hs1s de la transferencra para o tener un cambio estructural intrapsfquico 51gmficattvo. Con frecu encta , dos · · b;etales prrmrtrvas se actrvan en coruuntos contradictorios de relactones 0 ' . fo . uno como defensas contra e1 otro , a veces nna alterna, fu nc10nando cada . . t que debe ser trabajada elasu d . · .. ¡ · tencta domman e . . tsoctactOn mutua es a resrs elación objeta! primitrva especffrca controladora. sobre la relaborativamente. O de otro modo, una r . 0 ad_qutere una influencia a la~o plazo. sutJ 1 pe;n una distorsión del escenario Cton del paciente con el analista y se expr~sa arrollos concretos que fluctúen PstcoanaJftico con el tiempo, más que en es sesión por sesión.

VI~ETA CUNICA bilitación social. sin casarse, en sus Tt · =. Un profesional en el área de la reha relaciones con las mujeres remtas, vino a consulta por dificultades en sus

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( C'ap((u/o 13)

· r 1 una capacidad gravemente limitada para la 1 y en su traba¡o con °~.c ten ees;al de insatisfacción expresada en experienempatfa y una sensacton gen · ·r· · de ' a b urnm¡en · · 1o, rrn · ·labilidad e incertidumbre ctas .. . sobre e 1lí stgm . !Cado . de la vida para él. ·Sufría de personalidad narCISista sm rasgos mtte o anttsociales abiertos. . · · · ¡ é Su actitud inicial ante el hecho de entrar a pstcoanahsis Y a m todo de asociación libre estaba marcada por una fuerte a m biValencta. Por una parte, me consideraba uno de los analistas más recomendables en la relativamente pequeña comunidad profesional local d_onde yo, tra?a¡aba; _por ot~~ par}~· pensaba que el psicoanálisis era una tecmca JTlas bten anncuada. passe ~ y consideraba como pomposo y pedestre lo que en su e)(penencm era m1 mantenimiento rígido de una postura psicoanalítica. Su propio enfoque teórico y sus antecedentes eran casi diametralmente opuestos a los puntos de vista psicodinámicos. En las etapas iniciales de su psicoanálisis. T., tambtén estuvo muy preocupado por mi interés en lo que él decía ; sospechaba una total indiferencia mía hacia él e interpretaba cualquier movimiento que yo hacía detrás del "couch" como alguna actividad que no tenía ninguna relación con él (como al acomodar mi cuaderno de apuntes). Se enojaba mucho cuando yo no recordaba un nombre o un hecho que él hubiera mencionado en 1~na sesión previa. Las asociaciones libres de T. se centraban en su relación con su amiga más reciente. Al principio la consideraba muy atractiva y deseable, pero gradualmente le descubrió defectos que lo hadan sentir que ella obtenfa mucho más de él que él de ella, y que lo llevaron a desear terminar la relación. En este contexto, surgió como un tema principal su suspicacia en general sobre las mujeres, su temor de que lo esruviera explotando. Este temor pudo rastrearse hasta la relación con su madre, una dama de sociedad, prominente en la localidad, que dominaba a su padre, y cuya experiencia de ella era co~~. de alguien dominante, entrometida, deshonesta y manipuladora. Des~nbto a ~u padre como un hombre de negocios, trabajador y efec· uvo, retratdo Y cromcamente Inasequible durante la niñez de T . Dur~te los primeros años de psicoanálisis, se hizo más y más evidente la conex1on e~rr~ sus reacctones a su amiga, su madre y hacia mí. Yo estaba fing¡endo htpocntamente que_ estaba interesado en él cuando en realidad lo estaba usando para m1 propto interés económico f. · do escucharlo , o mg¡en .d . d b cuan o est~ a yo metJ o en mts propias actividades. En forma similar, su a~1ga fing1a amarlo pero estaba interesada sólo en explotarlo social y eco· nomtcamen~e. En forma gradual, también se hizo evidente ue en su uato hac1a ella, el nusmo era dommante y expl t d d q lla adiVI' . o a or,- esperan .. nara su h umor y respondiera a sus necesidad • o que . e atenciOll a las de ella. Cada vez que discretament es Sin que e 1 pustera enta de su contribución a las dif-1 ul d de yo trataba de hacerlo darse cu de e ta esd e ambos, T ·• enoJa - d o me acu saba oll tratar de hacerlo sentirse culpabl él. Me veía como taimado entro e Yde actu~r como lo hacía su madre_ e al que a su madre. ' mett 0 • domtnante y con culpabilidad, 1gu En la transferencia, mi represent .. hora parecía completa : O estaba yo cal! ~cton de la réplica de su madre a ai 0 mteresado en él o estaba en realida~ • Ind•ferente y sólo fingiendo es~JI mteresado en lavarle el cerebro e


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mis puntos de vista. al hacerlo sentirse culpable y gozando sádicamente este controL Fueron mutiles los esfuerzos por transmitirle que me estaba atribuyend? aspectos de su propta conducta hacia las mujeres, que él mismo no pod1a tolera~. Termmo con su am1ga y, vanos meses después, estableció ur¡a nueva relacwn con una mujer que pronto se volvió similar a la anterior. Durante el año siguien te, parecían repetirse interminablemente los mismos problemas en la asociación libre y en su relación conmigo. En forma gradual llegué a la conclusión de que la representación de la relación con su madre en la transferencia, y con sus amigas, servía a propósitos defensivos poderosos e instintivos. Era como .si lograra obtener alguna satisfacción (cuando menos parcial) secreta de sus necesidades reconocidas de control sádico por parte de las mujeres a quienes trataba. Ellas también servían como receptáculo para la proyección masiva de su madre, proporcionando así racionali1.aciones para sus ataques. En el tercer año de psicoanálisis, me dí cuenta que la relación de T., hacia mí en la transferencia no había cambiado básicamente desde el comtenzo del tratamiento. Ni el descubrimiento de las experiencias con su madre, en la niñez (que explicaban, aparentem~nr~ sus rel~ciones actuales con sus amigas y conmigo) había resultado en nmgun cambto de sus convJ~C!One~ sostenidas en forma consciente sobre su presente o pasado. Tambten note en su continua suspicacia y enoj~ hacia mí, una activación fá~il de fantasías sobre suspender el tratamiento. Aunque él nunca lo suspendw en real}dad, yo n~ tenía el sentimiento de certeza sobre su compromtso en el anahsiS, q_ue SI tenía yo con otros pacientes que podían faltar ocasionalmente a las ses10nes cuando estaban en el " acting out" de reacciones negatJ~as de transferenCia, pero sin hacer tambalear mi convicción de que regresana. Con este hombre, ' una f rag iJ'd Yo senna 1 ad en n uesrra relación y una falta definmva de pro fundizar en ella b · · Tambié~ observé después de unos meses, que T., escuchba adm1s mtder' · ·· e o entonces o esta a e acuer o pretaciones con bastante -~etenmnac~:bí~ ~e ado previamente a las mismas con ellas, con la 1mphcac10n de que , d - g d'ato intentaba discutirlas 0 conclusiones por sí mismo; o dtsen.na e c~~:b~ de 'inmediato sólo las ignoconm•go. Las interpreta~ tones 9ue el no a e% una interpretación y, de hecho, ~aba. Otras veces, pareCia muy tnteresad~os clientes, pero nunca dio alguna Intentaba usarla para asesorar a sus _prop rensión de ·sí. mismo en sus evidencia de utilizarla para profundizar su comapmis interpretaciones reflejase · us reaccwnes ., d d mi para mayor explorac1on Stones conmtgo. En resumen, s ba · - para depen er e . . _n una tncapac1dad cron1ca, rraer imerpretacion de m& Y apropstcológica. A su vez él pareCia atento a ex_ ·de Abraham (1919), y las .. ' La bservaC!ones . . Pt~rsela para su prop10 uso. s 0 nfeld 0964 ), sobre las res1stenc1as nar":1as (197 5), así como las de Rose claramente a este paciente. . C!ststas en la transferencia se aphcaba~ . . a él y explorar las func1ones d nam•ca par . · Cuando intenté interpretar esta ' te•iendo contra sentimientos m tende su actitud, surgió que T. se_es(aba prous o ropios fines cualquier cosa que sos de envidia hacia mí al unhzar para s d~ mí Estos sent•m•cntos e~vld&o veía como nueva y buena que proven~era confli~tos preedíp.icos Y ed!ptcos. sos y las defensas cc.ntra ellos refleJ:~:~l que, aunque podta as• protegerse E:n forma gradual se hizo eVIdente P

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( Capüu/o 13)

de sentir envidia de mí, estaba invalidando el uso de mis ~omentarios para su propia autoexplor~ción . E~te descubnm1cnto n~s .llevo de ~~~vo a su actitud inicial despecnva y cnnca hac1a el ps1coanal1S1S en oposlclon de su enfoque propio muy diferente para sus ~hentes . . . . Después de un tiempo, T. comenzo a entender que estaba d¡v¡dtdo entre su opinión de mí como alguien que pudiera ser mstrumental en ayudarlo a vencer sus dificultades con \as mu¡eres, alguien de qu¡en pudiera por lo tanto sentirse muy envidioso , lo que era intolerable, y alguien a quien él no tuviera que envidiar en absoluto, lo que reconfirmaría su convicción de que nada debía esperarse del psicoanálisis. Este análisis de su actitud hacia mis interpretaciones y, por implicación , de su actitud fuertemente contradictoria y de manera constante oscilante hacia mí, intensificó su sensación de intranquilidad y soledad en las sesiones. El sentía que aún si 1.::> que y o le señalaba era acert~do , el q.ue yo lo hiciera implicaba un triunfo grandioso sobre él y presunc10n de ,ml parte ; como resultado se sentía impotente, p erdido y rechazado por m1. . En este contexto, en el cuarto año de su psicoa nálisis, tuvo lugar el si· gu1ente ep1sod1o bastante prolongado. T., se hizo crecientemente alerta a cualquier cosa que él viera según su experiencia como un defecto mío , dentro y fuera de las sesiones. Sin saberlo yo, desarrolló una red de información sobre mí que se exte~día en varios grupos relacionados en el pequeño poblado donde ambos V1v1amos, y culminó con su contacto con un grupo de m1embros descontentos de la. comunidad psiquiátrica local que resentían profu~damente de la mstltU C\On en que yo estaba y mi papel en ella. T., co.menzo a ;xtraer de una persona que se sentía en especial hostil hacia m~ , mformac\On que el paciente. consideraba dañina para mí, en tanto que el daba su mfo~macrón ~e pnm era mano sobre mis defec tos como analista. Cuando esta mformacwn, ?.mplificada, llegó a mi paciente a través de una tercera persona, se alarmo y me " confesó" todo el proceso. El que hu biera estado durante semanas. ocultando todos estos desarrollos ilustra en sí lo ¡x>CO fuerte: de la relac10n terapéutica, las limitaciones en las asociaciones hbres .del panente ,V en el esce nano · ps1coan · al 1·neo · ., · la. distorsión . ~1 reaccwn emocro.nal Inmediata a la confesión de T f~e intensa. M~ senua lasttmado y eno¡ado, controlado P ¡ :• Tomo · h d or e paciente e unpotente . d se hava.nas oras antes, arme cuenta que la relació d T bla ahora activado con papeles in venidos u n he ., con su m a re on el a'"esor y que yo en la contrat f '_q e a ora se 1denoflcaba e --..· , .' ' rans erenc1a m ·d ·f· b él co!ll 0 . _ la v1cnma de las manipulaciones d • e 1 entr 1ca a con madre · T am b'1en · me d 1, cuenta de 1 rn tcnso temor del paciente: de que e su d. ue 0 su temor estaba claramente mezciad~~ •era ven~arrne o abandonarlo , de explorar sus fantasías de oue yo t on sennmrentos de culpa. Despue '. neamente señ.Uó que cso era lo omara venganza y lo rechazara --espont~· cias similares- dije que: su deseque .s.e le anto¡aría hacer a él en circuns~a a sus descripcioncs del u ato dc su npc~on de s~ propia conducta se pareCla 3 pudo aceptar. También k di¡'e "Urna\ rde para el, una interpretación que ahore · e¡ementos agresivos , se e ahacía arse e uenta d e que su cunos1 . · d a d ·sobr m1· con_tema ¡oS scntu~11entos. T ., dr¡o entonces uc h· . menos necesario que él ne¡!ara.c:s rcarnblo de m formación con cl g~ ~bta encontrado emocionante el ¡ntdo 0 p ostll. Todo el tiempo él había sentl

Y,;

Análisis del carde ter

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· b · q ue estaba transgrediendo nuestra comprens 1·0• n ·' b' · d , esenc1a1 so re una comun 1cacwn a 1erta, arnesgan o, segun él lo veía la conr·1nu ·, d ·, · b '' · ' ac1on e su re 1acton conmtgo, pero tam ten expenmentando un sentimiento de libertad y oder q~e era excitante, y aun mtox1cante; De hech o, añadió, ahora que ya ~o tenia m1edo de que yo lo echara, podta ver algo "bueno " en toda la experiencra. Mayor exploración lo llevó a darse cuenta que su sensación de sarisfacción, poder , y emoción venía de su sentimiento de que podía controlarme y manipularme con éxito y que yo estaba en realidad muy limitado por mi actitud analítica; él nunca había visto antes, nuestra relación en esre contexto . Esto , a su vez, llevó a mayor exploración de su relación hacia mí ahora activada, en la que se atrevía a identificarse con su madre , reconociendo un profundo sentimiento de poder y satisfacción al expresar la agresión que él nunca se había atrevido a aceptar en sí mismo, en tamo que yo aparecía en el papel de él mismo, importantemen te dominado por él, como su propia madre. Esta agresión incluía elementos de env1d1a determ1nada oralmente e impu lsos sádico-anales condensados con impulsos castranres (que se hJcJeron dominantes e n e tapas finales del análisis). Por pnmera vez , fue. capaz de ten er la experiencia de una identificación con la •magen que el hab1a proyec.tado de su madre a lo largo de todos estos años. Al miSmo n e mpo .. logr? contacto con Jos componentes agresivos , vengat1~os de su env1d1a h ~oa mt. En los meses siguientes se hizo posible señalarle como su 1magen de SI m 1s m~ co mo desvalido, vacío, vencido y so!Jtano frene~ a frenre con muJeres ex plotadoras era una defensa contra la imagen de st ~Jsmo opucst a. e n la que · ntificaba con su po derosa mad re. Y gozaba sad1camente. a 1 re 1ac¡onare'1 se Ide · El . . (de él/de ella) ese1a vos 1m potentes. se con mu¡eres y conm1go como sus . . d . .·. 1 resultado fue un a integración del sí mismo sádJc~ prevJam e nt.~ _1so
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(Capitulo 13)

. ., d t más omnipresente de su estructura narcisista t ·, la mterpretanon e1 aspec o .d d b su identificación con una represen acton materna de personalt a ' a sa er, ' . d' 1, . sádica como un núcleo constituyente.de su st mtsmo gran lOSO pato ogtco. El trabajo elaborativo de esa .caractensnca en la transferen~ta fue necesano , para cualquier movimiento ad1ctonal en el proceso psJCoanaltttco. Debiera subrayarse que la conducta sád_icay exCitada hacta r:'l, conectada con una representación disociada del st mtsmo, estaba asec¡u1ble como una experiencia consciente en las relaCiones de T .. con vanas muJeres, donde se expresaba sólo en berrinches temperamentales ~.tormentas emCICionales prolongadas que eran "justificadas" por su proyeccton mastva de la tmagen de la madre sobre las mujeres. De aquí que, esta particular representación del sí mismo fuera consciente aunque disociada de autoexperiencia en las que T., se sentía solitario e inferior. El racionalizaba y se prote¡!Ía contra estos sentimientos, mediante operaciones defensivas primitivas, particularmente identificación proyectiva. La expresión de esre patrón grandioso y sádico en la transferencia, y su integración, mediante una interpretación, con representaciones contradictorias del sí mismo del niño explotado, derrotado, marcó la terminación exitosa de .1u análisis sistemático de las resistencias del carácter correspondientes que habían surgido primero en relación a mis interpretaciones. En retrospectiva, el paciente pudo comprender que, al rechazar mts mterpretac1oncs así como al apropiárselas, él había sutilmente _representado el papel de su madre y también su propio papel como un nmo frustrado. . Este desarrollo también ilustra una diferencia importante entre el sí mtsmo grand1oso narctststa y las representaciones normales del sí mismo disociadas o reprimidas contra las que el sí mismo grandioso se está defendiendo. El autoconcepto domtnantc del paciente era de él mismo como un mno, maltratado con dc~echo a compensación. Este concepto estaba oculto detras de una cxplotac10n autoaprobatoria y bien racionalizada de las mujeres, y un r_echazo despecttvo de, cualquier cosa que pudiera despertar su envtdta..~n contraste, el aspecto sadtco, enojado pero excitado del sí mismo que surgto en la transferencta era también parte d 1 ' ·' mal · · fil · e a representacton nor d el st· mtsmo, tn 1 trada agresivamente par d · ·· la autenticidad v rofundidad e l· . , • a Ojtcamente mas cercana a. , fí · d ·r p . d n re aeton con los obJetos que la representacwn , super tcta1 e cnstva e1 s• m1smo. Al nivel • f d u mas pro undo, el concepto es madre sádica incluía la ., rabiosos de muchos oríge~:~:eceton sobre ella de sus propios sentimientos ., . Desde un punto de vista rodaví d 1· ~ que experimenté a ¡0 largo d a er~nte, la sensacwn de estancamiento ¡ d . e una parte tmport d m1ento podría retrospectivame . ante e tercer ano e trata· mecanismo de control omniporen:~e.~~~erpretarse como. la consecuencia .d~~ to en m1 mterpretación de los paciente estaba mterftnendo con ext · d aspectos agres 1v d' · · · mo acu.san ome con eno¡·o de trata d h os ISOctados de su st mts ' · ba mterpretar · · tntenta los aspectr e acerlo . senurse cu1pable cada vez que.yo , • . os agrestvos d dta . e su conducta que él no po aceptar d e st m1smo. Era como · dominante, o de otro modo pe::..yo tuviera que funcionar como una madre · • d l'd .... anecer tmp . Mt re aec1on o 1 a y enojada después de su .. orrante en último térrntnO· . vos de la transferencia, señaló d , acttng out" de Jos aspectos negatt· . _ • a cmas de · rnt propto potencial de contra


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transferencia, la activación dentro de mí de . , . d ¡·d d su Imagen de st mtsm'o como -_. el 01n ttO esva 1 o, ataca o , y lastimado enfrent d d M' ·' · a o con una m a re todopoderosa. 1 reacc!On emocto~al pudo así ayudarme a analizar además un aspecto_ de su expertencta de SI mtst;no al relacionarse con su madre, en tanto que sena.laba hacta su rep;esenrac1on del papel de su madre en su relación hacia mt. Esta formulacton hace uso de los conceptos de identificación concordante Y compiementana en la transferencia propuesta por Racker (1957), la que enfanzaba una perspectiva de relaciones objetales en el análisis de la contratransferencta.

ESTRATEGIAS DEL ANALISIS DEL CARACfER La gravedad de la patología del carácter no es en sí suficiente para indicar si la interpretación de las resistencias del carácter debiera darse pronto o después. A este respecto, la propuesta de Fenichel (1941, pág. 67), de que las defensas del carácter se examinen según lo que es predominante en cualquier punto de la situación analítica, es un enfoque razonable del problema práctico de cuándo interpretar las resistencias del carácter. El sugiere primero trabajar con las defensas del carácter continuas y habituales del paciente para "liberar a la personalidad de su rigidez" y trabajar con otras resistencias' del carácter sólo cuando se hayan vuelto resistencias a la transferencia (pá¡¡. 68). Pero uno primero tiene que saber si lo que está confrontando es una resistenCia del carácter y, si lo es, si es económicamente predommante en el momento. Fenichel sugiere trabajar " en el punto de los conflic.tos actuales del instinto más importantes. Es el punto de los .conflJctos mas tmp?rtantes en el momento " (1941, pág. 47). En mi opinion el cnteno ec?nomt~o para la Interpretación, está determinado por el punto de dtsposlct?n mas aira del afecto en el material. Ya que las pulsiones (ya sea. que funCJon.en como parte de la defensa 0 en el lado del impulso del confhc.~o) se mantftesten como relaciones objetales afectivamente cargadas, la relacwn objeta! predommante afectivamente en la situación analítica representa p or }gua! el .confltcto instintivo económicamente dominante. Pero la dommac10n afecttva no es equivalente a la conciencia 0 a las manifesractones superfiCiales. Como F · 1 punto donde el. afecto entchel expuso · "Pues debemos operar en aque est · · · t debe añadirse que e1 paCten te no s lugares donde el afecto a Sttuado en realidad en ese momen ~; co~oce este punto y debemos pnmero uscar 10 esta Sttuado" (1941, pág. 45).. , el contenido de las asociaciones lib Propongo que la evaluactOn de (1 ) . reracciones en la relación pa10 .res, (2) la naturaleza prevaleciente de 1as e bal del paciente durante las ctenre/anaiista -incluyendo Ia conducta. no v r el escenario psicoanalítico sdestones- y (3) la relación global del padCJente co~i los rasgos patológicos del espu , d h ostble lsccrnlr . d ., d es e meses o años, ace P ul do en una con ensacwn e carácter han invadido la transferencia, res . tan resistencias del carácter se transferencia y resistencias del carácter, YSI esf~as do así la más aira priorif . ente ¡usn 1can han h d echo predominantes a ecnvam. ' psicoanalíticas . ad como el centro de las interpretactones

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( Capftulo 13)

. . " l'b cede en forma satisfactoria, si las resistencias S1 la asoctacwn 1 re pro . · · d explorar las postbles restnccwnes e la aso. , ' d' en e1 contexto de q·ue ·,surgen l'b d m · terpretarse -sin importar s1 estas estan trectamente c1acwn 1 re, pue e . d d 1 · li adas a la transferencia- y si la capactdad de a~s.e cuenta e pactente resg 'd ·ntrapst'qu 1-ca así como a su relac10n emociOnal con el ana• · ·' d 1 pecto a su VI a 1 lista, se profundiza con el tiempo, entonces la mterpretacwn e a conducta no verbal en las sesiones puede esperar hasta que pueda mcorporarse natu· ralmente a los temas de la asociación libre y la transferencia. Se encuentran situaciones clínicas específicas en las que la conducta no verbal surge con fuerza en las sesiones y en las que el afecto y las relaciones objetales implicados por la conducta no verbal del pactente y sus comunicaciones verbales son congruentes o complementanas. Cuando existe consonancia entre el material no verbal y el verbal, comprender las implicaciones de ambos en la transferencia permite un entendimiento más profundo de am· bos. En otras palabras, si el material verbal y no verbal, indica la naturaleza de los problemas que predominan afectivamente en el contenido de la hora de sesión, puede aplicarse el principio económico de la interpretación en el sentido de trabajar en el punto del conflicto instintivo actual más importante (Fenichel, 1941 , pág. 47)_ Por lo general, el material puede también com· prenderse simultáneamente en términos del principio dinámico -o sea, en términos de un conflicto entre impulso y defensa- y puede hacerse la deci· sión sobre qué aspecto del lado de la defensa del conflicto debería explorarse antes del aspecto del impulso. La congruencia entre conducta y contenido y dominación afectiva en la hora de sesión por lo general significa, en el mismo tenor, que la " unidad " de relaciones objetales involucrada es dominante en la transferencia por igual. La clarificación de la ordenación dinámica de im· pulso y defensa por lo general también tiene aspectos topográficos. penni· tiendo una interpretación de la superficie a lo profundo, del consciente al mconsctente. Por lo general, encontramos una consonancia de las comunica· ciones _verb~les y no verbales en pacientes con una estructura intrapsíquica trtparnt~ bten consolidada, cuyos conflictos también tienden a organizarse mteTSis~emlcamente . Por lo tanto, es_ posi?le clarificar a qué sistema - yo. su~eryo o _e llo- corres~onde_la orgamzacton predominante de defensa y en que otro Ststen;ta se esta ongmando el impulso. Así los criterios estructurales de mterpretacwn se apltcan por igual. Sm embargo, en otras situadones clínicas los conflictos reflejados en el contemdo verbal y en el matenal mteracc 1-0 na1 parecen d-¡sonantes e tn - con· gruentes .. Los a fectos fuertes en el contenido verbal el desarrollo de in· y ¡ dos" teracciOnes afectivas agudas o crónicas q e fl de carácter del paciente ~ re eJan 1os rasgos "conge a , . d d ' parecen extranamente no relacionados entre si, surg¡en o e este modo, la cuestión de ué . edominante. Bajo estas circunstancias _ q matenal es en realtdad pr por lo general permite llegar a u ' adphc~; los cmenos propuestos adela~ce, na ectston res · - 1 d b1era maneJ~rse pnme~oy cómo enfocarlo_ pecto a que maten a e _ _ Pnmero es uul considerar si 1 , procediendo en forma satisfactoria as asoctaciOnes libres del paciente esta~ 0 ciente del material. Toma precede . St ha~ una supresión significativa cons_ prender los motivos para la supnct_~ aqut cualquier cosa que facilite cot!l reslon cons Clente . de y las tmphcacwnes

A náltsts del carácter

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transferencia relacionadas. Una comprensión d 1 · 'f d renda de lo que está motivando al e stgm 1ca o en 1a transfe· · i6 l'b paciente contra el cumplimiento pleno 1 1 de la a~oclacl n re, por o general proporciona una respuesta a lo ue es en la sesión y s1· s• ¡ q · Predommante · 1afectivamente · ' re ac10na de manera pnmordtal con e contemdo verbal o con otros aspectos de la conducta no verbal del paciente. _Ahora, si 1:': asociad~n libre parece estar procediendo en forma satisfac· torra, la cue~tlon -~e que es predommante en la transferencia puede exami-· narse con m_as f~c1hdad y ayuda_al analista a decidir si predomina el material verbal o acntudmal. Estoy sugmendo que, con dos "unidades" de relaciones objetales simultáneas y paralelas reveladas en la situación psicoanalltica (una en la conducta, la otra en el contenido verbal), la que tiene dominación en la transferencia y en la afectiva tiene la precedencia interpretativa. Sin embar· go, si, la dominación afectiva y la dominación en la transferencia divergen, creo que la afectiva (aplicación del principio económico) debiera tener prioridad. Debiera yo subrayar que todos los aspectos del material, defen· sivos e impulsivos, verbales y no verbales, relacionados con el sí mismo y con el objeto, tienen componentes afectivos, de modo que la "dominación afectiva" no significa buscar algún afecto particular, conscientemente domi· nante o uno ligado sólo a la defensa o el impulso. Es el afecto predominante en la situación inmediata total lo que cuenta, no su acceso al consciente. Por ejemplo, un berrinche temperamental histérico, puede estar defendiendo contra otro afecto dominante en la situación inmediata de la transferencia. El enfoque que yo sugiero difiere de la insistencia de Wilhelm Reich (1933), de que las resistencias de la transfer~nc1a ancladas_ en el carácter siempre se interpreten primero. También dtftere de la tnSlstencta de Gtll (1980, 1982), de que siempre se dé a la transferenc1~ la pr~ondad m~s alta para interpretación; hay veces cuando la carga afecnva esta ~n lo mas alto en problemas extratransferencia o en la exploración del pactente de aspec· tos de su pasado. El hecho de que todo el material analitico ~enga componentes de transferencia no significa que predomme automancamente el material de transferencia. A veces un tema que ha d?mm_ado f~erte~ente la tra f · h s horas -por ejemplo, la msansfacc10n cromca ns erenc1a por mue a. . . lista" - uede repentinaP de un paciente respecto a 'no rectbtr nada del ana mente cambiar a u~ desplazamiento de esa ~~~i: ss~~et~~:v~:r~~~s~~~~t~~: Aquí, la dominacion .afecnva Y la tranl sfer te- desplazada (lo que puede aunque la transferencia sea -tempora men facilitar en realidad su interpretación ): á .dos en la transferencia misma, Además, en momentos de cambtos_ r pt uencia entre la comunicación lo que complica la tarea de detectar la ~~~onfrededor de uno de los diversos Verbal y la no verbal esperar la cristalizacton a te debiera en fcrma eventual problemas presente~ importantes afecnv~me~n;nte afectivamente (y por lo permitir al anali~ta decidir lo que es ~re ~m, una actitud de "esperar Y tanto, económicamente). Aqu¡, en m1 . optmon, po¡¡ráfica de centrarse sob re Ver" es preferible a la posición exclustvamf:~eo~~iencia- Nunca h~y sólo una que en el material esté más cercano as configuracione~ superftctales, y e~ superficie" en el material. Hay muchf~ . a la profundtdad (cnteno topo PUnto en el cuál penetrar de la supH~~

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( Capftu/o 13)

d minante en realidad en la situación total gráfico) depende dde lolque seantc opuede ser ayudado a adquirir concienci~ ObVIamente cuan o e paoe ¡ · d . · .' simultáneas, fuertemente no re acwna bas, en d e d IsposiCiones emo c·onales I · · la situación analítica, la exploración de sus asociaciones con esta o serva. , . ción ilumina en sí misma los problemas Implicados. Durante periodos de resistencia aumentada, el maten al mas Importante puede estar relativamente distante del consc.Iente (en particular en estructuras de personalidad con mecamsmos represwos fu,ertes). Aunque ,YO estoy de acuerdo en que, una vez que se ha deod1do que matenal es mas Importante, éste debiera explorarse desde su lado o aspecto defensivos (lo que incluye la consideración de algunas configuraciones consm; nres o preconscientes ligadas a él), el acceso al consciente no mdica en SI prcdommanc¡a temática. Estoy aquí cuestionando una tendencia general a que el analista siempre proceda de la superficie hacia dentro, del matenal consciente al Inconsciente, sin tomar en cuenta lo que es económicamente predominante . Sin embargo, también cuestiono la tendencia a llegar a interpretaciones genéticas prematuras de las fantasía inconsc ientes reflejadas en las relaciones objetales de la transferencia, fijadas caracterológicamcnte. Quedarse cerca de las manifestaciones de resistencias en la superficie es tan problemático como buscar el "nivel más pro fundo " de cierto conflicto, significando "profundo", por lo general, temprano genéticamente. Creo que el analista debiera interpretar en profundo en el sentido de centrarse sobre los conflictos inconscientes que predominan en cualquier sesión en particular, los aspectos inconscientes de la transferencia en el aquí-y-ahora. ( iPcro el aquí-y-ahora debe en fonna eventual relacionarse con el ahí-y-entonces igualmente!) Donde existen discrepancias importantes entre la comunicación verbal y no verbal, cuando la asociación libre parece estar procediendo en fonna satisfactoria pero sin ninguna profundización real en el material, y cuando, además, hay indicaciones de estancamiento en los desarrollos de la transferencia -o una pérdida de la comprensión previamente ganada sobre la na· tural~za .actual de la transferencia- he encontrado útil dar precedencia clara al ana1Is1s de los aspectos de relaciones objetales de las actitudes del paciente por sobre aquellos denvados de sus comunicaciones verbales. La misma "re· gla " se aplica a situaciones en las que el paciente 0 está en "acting out" en ~.orma repe~~nva o parece estar desarrollando un potencial fuerte para el acnng out . Dar precedencia a la comunicación no verbal también se aplica a Sltuacw!les . en las que la dispersión emocional general una exacerbación d~ los mecanismos de ~scisión~ resulta en la fragmentació~ afectiva y se con· VIerte en una resistencia pnnc1pal a la transferencia, ¡ que ocurre en parn· 0 cular en pe,rsonali,dades fuertemente esquizoides. d ás que Tamb1en dan a preferencia a la interpret ·' d aclon e 1a con ucta m de a la de las comunicaciones verbales di ·d d " · · h 1 ti , , sonantes para pacientes con estilos VI a e VIvir asta e m , aquellos cu a . . . ecen fiJas en un mvel superficial 0 a 'll Y s asociaciones hbres perman · d coo pera· tiva cuidadosa. En todos estos que os que car ecen d e una actitu 1a recom d · ' d casos, · h d ~ q ue lasa actitudes se interpreten del contenido b en acwn e Re1c aplicación especial del principio d . ver al Y de que esto se considere u~ e Interpretar la "superficie" antes de a

A ná/isis del carácter

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" profundidad" la "defensa antes del contenid .. , , .. , o , parece aun valida. De era similar la patologí 1' · . d man .. ' . . a Imite el caracter, en la que el "actin out" grave matiza la etapa IniCial del tratamiento t b., · g ·' ' 1d d 1 · · • am Icn reqUiere una mterpretaciOn rap a e os Significados en la transferencia de los rasgos patológicos del caracter. En otras pa!abras, cuando la asociación libre "se atora" en el contexto de u.~a actlv~cwn Importante de patrones patológicos de conducta en la situacJOn an alltlca o en la VIda externa del paciente, se indican la exploración analítica de estas conductas y la clarificación de su relación con la transferencia. Dicho de otra forma: desde un punto de vista económico, las discrepancias entre la conducta verbal y no verbal requieren un enfoque interpretativo del cuadro total generado por estas discrepancias. Por lo tanto, en la práctica, las resistencias del carácter en la transferencia deberían anali· zarse desde el inicio. En otros casos, las distorsiones graves en relación con el escenario psicoanalítico se vuelven evidentes después de un tiempo. En la viñeta presentada, desp ués de un periodo de progreso en el t~rcer año del _análisis, un cstanc~ mic nto terapéutico hizo resaltar la parol ogia de la rclacion del paciente hacia las interpretaciones y al analista en general (las soluciones de compromi~O sutiles entre la idealización envidiosa y la devaluaCIÓn). En otros casos mas, muy semejantes a los que describe Reich, las asociaciones libres del paciente al parecer, fluyen, con información abundante sobre el presente y el pas~do y cambios tlexibles de afectos a pensamientos mtelecruales , ,de fantasia a realidad de la transferencia a la vida externa del pac1cnte y asi sucesivamente (imit~ndo así las descripciones de Fercnczi en 1919 y las de Gl.~ver en 195 5 de la asociación libre óptima), pero sm mn¡(Una prof~ndi zac1o n verdadera de la relación de transferencia ni nin¡(Una mamfestacwn de una con. · que se prestara a explorar la transducta no verbal particular en 1as sesiones ferencia. . , n rotal hacia el analista la que por 1 d. torsi·o' n la que debe diagnosde nuevo es la reaciO 1 En estos casos, . · 1 men te y es esta IS · o general se d1stors1ona ata • . , del paciente hacia las inrer1 1 ti carse, en particular porque afecta a re acion. n de ras•os paroló"icos del . . A ' la mterpretaCI 0 <- • t'. pretacwnes del analista. qui, . d d paciente hacia el anahsra que ' · ·d ella de la actitO e1 . . ca rae ter comci e con aqu . .d d bajo las cond 1c1ones
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Andltsis del cardcter

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plorados por completo. El paciente .a menudo encuentra más fácil aceptar una interpretación de la rransferenc1a s1 se h~ce una r~ferenc1a tentanva al origen en la niñez de una cierta actitud hac1a el anahsta; de aqu~ que, las reconstrucciones genéticas no deberán r~servarse para las etapas fmales del análisis. Pero aquí estoy subrayando pnm.ero la neces1dad, de clanf1car lo desconocido en el presente: un paso ommdo en forma erronea en muchos pacientes con patología grave del carácter. Explicar la fantasía inconsciente de un paciente sobre la base de una relación objeta! específica representada por su conducta no verbal crónica en las sesiones, corresponde a una construcción psicoanalítica. Pero es ne· cesario seguir esta construcción con una reconstrucción genética sólo des· pués de que las asociaciones del paciente transforman en forma gradual esta fantasía en una relación objeta\ antecedente, con la aparición de nueva in· formación respecto a su pasado y una reordenación natural de la informacibn nueva y antigua en esta área. Estabkcer la secuencia genética real de este material recuperado, requiere que el analista ordene y reordene en forma activa estas unidades genéticas de los conflictos inconscientes del paciente (Blum, 1980). La exploración d~l analista de sus propias reacciones emocionales hacia el, pac•ente baJo cond•c•ones de esta~c.amiento, puede ser crucial para el diag· no.snco tanto de las d1stors10nes cromcas de la contratransfercncia (que son mas ommpresenres aunque menos penetrantes que los desarrollos agudos de contratransferenc:a) como del "acting out" sutil pero poderoso de la trans· fercnc1a qu: p~d1era de otr?. modo M haber sido diagnosticado. A este res· pect~. el anahSIS de la reacc10n emoctona! total del analista es una "segunda lfnea de enfoq~e cuando la pnmera -exploración directa de la transferen· c1a- prue?a ser msuf¡c;,ente (Heimann, 1960, Kcrnberg, 197 S). El .anahs•s de un m.rercambio" implícito de relaciones de papeles con el anahsta, Y para el pac1ente, a menudo un intercambio inconsciente com· pkto hace resaltar las ventaJaS de estudiar las respuestas afectivas, mon'ento a momento, del anahsta para el paciente. Estos análisis también señalan el ca· mmo para d•ferenc1ar Ias reacciones de contratransfcrencia en un sentido es· tncto (los .conflictos mconSCientes del analista activados en respuesta a la transferencia del paciente) de la respuesta emocion ¡ 1 b 1 d 1 r 1 pa· ctente. Sabemos que estos dos asp d l ~ g o a e ana tsta a . . b ectos e as reacc10nes del psicoanahsta son 1 comp ementanos. 5m em argo para f · · ·· exploración más abierta del ' b' mes pract1cos, la distinción fac1llta una cam 10 momento ¡ estas afectivas. del analista a y las f , a momento en as respu . • antas1as sobre las · d · d' d1s· posiciones actitudinales cróni d1 acnru es mme latas Y . • .. cas, e pac1en te e · · d ces la comprens10n del analista respecto al . • nnquec1c:n o en ton . , del paciente. ¿Necesito señalar ue con:emd~. verbal de la comunicacton 1 reacción emocional al paciente ¿i t a unhzacton del analista de su prop•a ción con.él? cr amente no significa compartir esa reac·

CONSIDERACIONES METAPS!COLOGICAS Vuelvo ahora a considerar los cr·t · · de Fenichcl para interpretar las ~ enos económico, dinámico y estructural eslstencias dd carácter combinando és.toS

Análisis del carde ter

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con la interpretación de relaciones obJ'etales 1·nte · · d d · · d ¡ · nonza as representa as en estas remtenc1as e caracter. Respecto al criter1· • · h b d 'd d d · . o econom•co, e su raya 0 la neces1 a e mterpretar. pnmero el material aue es pred ommante · f ectt·· a 1 v~me~te, en tanto s~ cu~st~o.na ~n forma simultanea si la cercan la a la con· c¡enc1a es un entena s1gn1ft~attvo para determinar esta predominancia de los afe~tos. Este punto d.e VIsta subyace en todo lo que he dicho respecto a la d¡f¡cu.ltad de s;lecctonar problemas predominantes económicamente cuando la mformac1on que surge de las comunicaciones verbales y no ver· bales del paciente no es congruente. En relación a los criterios dinámicos para interpretación, yo informé previamente (1980, capítulo 10) que, cuando la regresión de la transferencia es grave o en pacientes analizables con organización límite de la personali· dad, la predominancia de la escisión por sobre los mecanismos represivos permite la alternación en la conciencia, de los componentes dinámicamente opuestos del conflicto intrapsíquico de modo que el acceso a la conciencia per se no sirve para indicar cuál es el aspecto de defensa y cuál el de impulso del conflicto. Defensa e impulso pueden ser intercambiados rápidamente en las reversio~ ' alternantes de relaciones objetales activadas que son típicas de relaciones objetales parciales, y los impulsos del conflicto son conscientes y disociados o escindidos mutuamente más que reprimidos. Aqul, consciente e inconsciente ya no coinciden sobre qué está en la superficie y qué en lo profundo, qué es defensa y qué es con ten id~: Pero en tanto que el enfoque topográfico de la interpretación (la ordenacton del matertal desde la su~er· ficie hasta lo profundo) ya no vale para estas esryucturas lím•te, es muy •m· portante la decisión momento a momento de cual e~. el estado ~el yo defen· sivamente activado dirigido ~ontra cuál o.tro estado 1m_Puls1vo d~} mtsmo. Por ende, los criterios econom 1co y dmam1co, para la mrerpretac10n como los explicó Fenichel, son todavía completa?;ente releva~tes. Esto nos tra~ a los aspectos estructurales de la interpretaclOn de las reststenclas del carác ter a varios niveles de gravedad de la ps1coparología. . . d Las consideraciones estructurales respecto a la mterpre tac~ 6n b~ 1as ~e· 1 · · 1 '•ación de la re ac1on o jeta Slstenc•as del carácter se refieren a a orgam.. . d m· . . . d t ansferencta en el contexto e un tenon~ada predominante, act1va a en 1a r d d' t' ca mos "unidades" rasgo particular o patrón del carácter. Cuan ~· ~~~~~~ndo subestructuras de relaciones objetales interiorizadas, estamos tafc ndo una perspectiva es· de la estructura tripartita. De h~cho, estamos ~~de atodavla no ser (o ya no trucrural donde la esrructura tnparnta total P mencionó refleja la esceni· ser) operativa. La actitud del paciente, como su~ se relacio'na en forma afee· ficación de una representación del sí m¡smo fficación de una representación tiva con una representación objeta\ 0 la escendent'¡ficado en el momento) que ob·Jeta1 (con la que el pac•ente · . Parece estar'ración del sí m•smo (ahora prose relaciona afectivamente con una represe~ primordial aquí es el grado al Yectada sobre el analista). Una cons•deraciOn mo las de objetos están arrai· que tanto las representaciones del sí mlsmo co ryb dd paciente. rtflejando gados en aspectos m~s amplios del yo ? su ampliamente integrados del 1 conceptos, valores y disposiciones em: ~¡"aue están disociadas oescmd1das Yo y superyó o, por el contrario, el ~~ ~ deqlos objetos. La.s relaciOnes obJe· de otras representaciones del sí m•s

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And/isis del carácter

( Capftulo 13)

· • · d'c'ales r ar as y fantásticas que las relaciones 11 fleJ·;n experiencias más ordin arias de la nitales parc1ales son mas. Per¡u obJ.etalcs t otales Estas u1timas re • d ¡ ·- que aunque· repnm1 · ·das • llegan a integrarse con e 1yo y superyo ¡ e dnmo. nez En e'¡ contex t o d e estas elaboraciones de los. aspectos estructura es. e los ras os patológicos del carácter en la transferencia, surge una pre¡¡unta lmp?r· 1a relación obJ.etal activada tangte. '· R efl eJa . . confliCtoS . . . mters1stem . · 1cos t'd do mt rasist émicos? Y en el caso de confl~cto_ mters1stem1co, "a que e~ 1 a. c~rresponden las representaciones del s1 m1smo y las de l~s Objetos . O,
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en mo m entos cuando la objetividad está más en duda. La función de los límites e n la m ente _del analista entre_fMtasía y realidad requiere de su tolerancia de la fa~.tasJa Y emocione; pnm1t1vas y de discrepancias internas entre la comprenslon de lo que esta sucediendo y el nivel al que el paciente puede ser abordado. El anal1_sta debe ser capaz de conservar firmes sus convicciones umdas y con flex1bli1dad . A la larga, cuando se prosigue el análisis del carácter sistemáticamente puede surgir una situación paradójica. Algunos pacientes encuentran m uch~ más fácil hablar de su pasado que de los aspectos inconscientes de su relación actual con el analista. El analista mismo puede comenzar a preguntarse si él está descuidando la exploración del pasado con su énfasis del presente . Otros pacientes pueden "saltarse" el pasado real y ligar d presente consciente con lo que ellos asumen que son los niveles más profundos de conflictos pasados: "fácilmente" conectan conflictos actuales con, por ejemplo, la "angustia de la castración " , pero no surgen aspectos concretos y dolorosos de la niñez. El t rabajo elaborativo cuidadoso de las resistencias del carácter, conservando el estar constantemente alerta a si el paciente está cambiando no sólo su experie ncia actual de la situación psicoanalítica -in~ica~do así cam bios auténticos en los patrones de transfe~encJa- smo tamb1e? como v1ve su experiencia del pasado - expresando as1 el trabajo elaborat1vo de los pan;ones de transferencia- puede confirmar la autenticidad del trabaJO ps1coanalmco, en con t raste con un traslado mecánico de las d ificultades actuales hac1a los propios mitos del paciente respecto a su pasado, conservados rígidamente.

"Self', yo, afectos Y pulstoneJ

14 ''Self" ' vo .. ' afectos y pulsiones

EL YO Y EL "SELF' Problemas tenninológicos Una inv-estigación de la literatura psicoanalítica sobre las teorías del yo y conceptos del " sclf" revela una confusión terminoló¡ una estructura. mental y una instancia psíquica, y también para el "self" mas, personal, subJetivo y experiencia!. En otras palabras, Freud nunca se· paro lo que nosotros pensamos corno la instancia 0 sistema yo del "self" de l _a expencnc1a. ~te uso del/eh resultó en un sacrificio de claridad y pre· C1s1on, pero. c?nservo ab1erto el significado de la palabra. La amb1gucdad que. yesulta del uso de Freud del/ch ha sido complicada, me parece, por la dec1s1on de Strachey de traducir /eh como "yo", una pala· bra que llene una cuahdad 1rnpersona! oue b · d ara la teoría estructural de Freud (1923) pero parece ~tante apropia¡ \~z[" subjetivo, más personal. ' menos a ecuada para e Hay innumerables ejemplos del uso de !el1 d · nar la experiencia subjetiva y la . antes de 1923 para es1g designado críticamente la "anatrutoestlm~. - lo que Rapaport pudiera h"ber d e 1 concepto yo. Esta ca· ractedstica del concepto /eh d opomorhzación" F d · una debilidad- persiste a lo lar; - la ~ue considero una fuerza. 110 probablemente su declaración eno a:;~~ trabaJo. El ejemplo más nouble es donde la Star~dard Editlon, dice ( á :a; 10.~' and Its Disconte11ts (1930~; 5 lo que estemos mQs ciertos que · . Norm~lmente, no hay nada sentmuento de nuestro 'self'. de nues-

¡eu

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tro propio yo". La versión alemana dice (1930b pa' 423 ) "N al · · h · h ¡ • g. , orm erwetse ist uns me ts geste erter as das Gefühl unseres Selbst · ¡ h " · • · , unseres c1genen e s . , lf iAqut se y yo estan ex~1ICitamente equiparados! . Creo que la rraducc1on de Strachey ?el/ch de Freud como "yo" ha te· n1do un efecto sobre nuestra comprens10n del pensam iento de Freud. Estoy de acuerdo con Laplanche y Pontahs en su amplia discusión de este tema (1973, pá¡!. 131) en que Freud siempre mantuvo la ambigüedad, la tensión interna de su concepto de lch -para indicar sus propiedades sistémicas así como el hecho de que, corno parte de estas propiedades sistémicas, el yo es el asiento de la conciencia y con ella, la conciencia del " self" de uno o del "self" como persona. Una segunda fuente de dificultades es el uso de "self" para describir a la persona o individuo en interacción con otras personas u " objetos" , como lo hizo Hartmann en 1950: Pero realmente, al usar el ténnino narcisismo. parecen a menudo fundirse en uno dos diferentes grupos de opuestos. Uno se refiere al "self ' (la propia persona de uno) en contradistinción al objeto, el segundo al yo (como un sistema psiquico) en con· tradistinc ión a otras subestructuras de la personalidad. Sin embargo, el opuesto de catexia de objeto no es catexia del yo, sino catexia de la propia persona de uno, o sea, catexia del " self': al hablar de calexia del ''self' no implicamos si eSia carexia está situada en el ello. yo o superyó. Es1e postulado toma en cuenla que si enconuamos reaJmente "narcisismo" en los tres sisremas psiquicos: pero en todos los casos hay oposi.:ión a (y reciprocidad con) la catexia de. objeto . Por lo tan~o. será clarificador si definimos el nar.:isismo como la caleXta hb1dmal no del yo SJno del "self'. (Podría ser 1amhién ú!il aplicar el término de represenraeión del "self' como opueslo a represenlación de obj~lo) (pag. 127).

Hartmann hace aquí una distinción que. como veremos, permitió el desarrollo de las contribuciones cruciales de Jacobson (1964), a la ps1colo~_fa del yo : ta distinción entre el "self" como la persona,.Y la represc~tac1on intrapsíquica de la persona 0 representación del " self , un tercer termmo que requiere clarificación . ·· · _J acobso n (1964), refiriéndose a estos pro~lemas de confus,~nf ~~~~ nologica di. 0 "Se rdieren al uso amb1guo del rermmo yo. o sea, a a a , , distinció'n eJntre el yo que representa un sistem:t me.nta l <:strul'tur(all9. eSIO)self' .. . • .· s del 'selt . Hnrtmann · · · que d chm arriba y las reprcscntaoonc. · d obj.Cto) SUgirió el uso dei último término (amílogo a representuciOn~s : . . , , . · . , . .. inconsc!en!cs, preco nsucnles y P•lr.t las repr<'sent:tCIOnes cndopSI"' a la p<·rsona ro tal de co 1 .. 1... .. mo rdlt 1cm <• n ·la rtman n, define al se t eo '(lrporalcs así cnmo su or~aUn · ·t · · ·rpo v punes e . . auxl-· n.. 1!1<.. 1v1duo • incluye nd o su cuc f'l. ·scl f' es. un término dt·scnpnvo .. 1 r~'·ac1on psíquica y sus parrcs. · · · · · 0 suj<·to en Jistinnoo del "'""'o 'ar, que scftnla hacia lu prrs<•na . conlO u . Circundante de o bjeto s" (!964. pa~. 6). lilwrar el rérm ino yo de la llm bl· .. i\1(' pnrecc.- que llart!ll:\011, .a.l l".tcntll~!nl(hry, {-J
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"Self", yo, afectos y pulsiones

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(Capitulo 14)

Hartmann en efecto quitó al "self" de la metapsicologla . La definición de "self" en e1 Glossary 0¡ Psychoanaly tic Terms and Concepts (Moore and Fine 1968) confirma esta idea. Dice' " La persona totaJ de_ un mdw1du 0 en 1~ realidad, incluyendo su organización corporal y psÍqUica ; la ' propia persona' de uno en contraste con 'otras personas' y objetos fuera del 'sclf' de uno. El 'self' es un concepto de sentido común ; sus aspectos clínicos y metapsicológicos se tratan bajo el apartado de imagen del 'sclf', etc. Ver yo, identidad, narcisismo" (pág. 88). Llamar al "sclf" un "concepto de sentido común" efectivamente lo aparta de la consideración psicoanalítica. En mi opinión, la separación decisiva de Hartmann del concepto de yo de " self" y de "self" de representación del "self", creó un problema en el desarrollo histórico de la teoría psicoanalítica; separó en forma artificial los aspectos estructurales, experienciales y descriptivos de las funciones del yo. Esta separación complicó innecesariamente la conceptuación de las relacione~ entre las funciones " impersonales" del yo, subjetividad y estructura del caracteL Por ;Jemplo, el esfuerzo de j acobson (1964 ), por desarrollar una metaps•cologta de los aspectos experienciales del "self" se dificultó más por lo que ella sintió como una necesidad de diferenciar.' a cada paso, las funciones del y~ de, las funciOnes del "self", la carga afectiva de las ~e presentaciones del self y representaciones de los objetos de la activacion d1fusa de los afectos. Por lo -~anto, propongo eliminar de mayor consideración para fines de esta d1scus¡on, el uso del concepto de " self" como T 1 cepto lleva a descr·1 ci " . . " . opuesto a o jeto. a con~ . ones ps•cosociales o mterpersonales y a confundir . concep tos pstcoanaln•cos con sociológicos, una confusión que se halla por e¡emp1o, en a1gunos de los escritos de Eric kson ' El reemplazo del modelo to 'f tural, llevó a Freud a examinar ¡ ogra ;co el aparato psíquico con el estructado del ello y a prose asl radices del yo en el ello como un prec•p•1 · d 1 ' gu Ir con a 1 ea d aparato de la percepción . . e que e yo era dependtentc e ·, ., Y conciencia El yo d . 1 lac1on y adaptación a la realidad si m. . se vo VIO un aparato e_ re~ funciones defensivas y soluciones de ultaneamcnte con el d esempeno de ello, el supcryó y la realidad compromiso a los conflictos entre el externa · · estructural de Frcu d , f _: La pe rspectiva a1 parecer causo, que redujera su del "self" y sentimiento del "sel~~ ~s•s sobre las funciones de darse cuenta tro del yo ; quizá fue llevado d ' acia la regulación de la autoestima den· tem por a1 a comprender algunas de . mayormente e et.. manera . estas f unc•ones . ' . S.m em b argo Freud tamb·n , crmtnos de co n n·ICtos .mterststemtcos. ' •en mantuvo . .. · , de 1os ongenes del yo y no . . una amb1gucdad en su concepto • es comc1dcn · . . 1 cta que los enfoques de relaciones o b¡eta es as1 corno la psicolog ' 1 ·• ta contempo : f su ormu acton de la estrucru d ranca del yo tengan su origen en 1 Ego ang the Id" 0923, pág. Z;)a e '/0 · Su_multicitada declaración en "The es aun pertm Cuando sucede que una perso . ente: d · na t•ene qu nu o Sigue una alteración de su o e renunciar a un objeto sex ual muy a me· ;."' :t~udb:;i~~~~o dentro del yo, ~om~u~.:~~~ puede describirse como '0 ¡ establcci· introyección qu;:: ~hora todavía desconoc;n la melancolía; la naturaleza exacta facilite que ~ pueda a go como una regresió~ al para nosotros. Puede ser que esta renunc•ar al objeto o h a mecanismo de la fase oral, el yo ace Posible ese proceso. Puede ser que

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"Se/[", yo, afectos Y pulsiones

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esta identificación sea la única condición bajo 1 b'etos. De cualquier maner aque e1 e11o puede renunciar a sus o J a, e1 proceso, espec¡a\mente en las fases iniciales del desarrollo, es muy frecuente, y hace posible suponer que el carácter de) yo es un precipitado de catex1as de ObJeto abandonadas y que e0 nt' la h-. · d elecciones de objetos. •ene •stona e esas Esto está de acu~rdo con el en~ayo de Freud (1914), "On Narc issism", y con su comprens10n del superyo como también derivado de la interio-

rización de objetos paternales.

Jacobso~ rescat.~ al .:'self' al trabajar elaborativamente el concepto de reprcsentac10n del . self : E •gualrnente como ella encontró este concepto md1spensable para m vesngar los trastornos psicóticos, así lo he encontrado yo in~ ispensable para comprender la patología neurótica, límite y narcisista, as1 como el desarrollo normal. Ya que el " self" como persona es una entidad psicosocial, conducrual e interacciona!, sugiero reemplazar " self" con " carácter". Carác ter refleja diversas configuraciones de estructura normal o anorrnal del yo expresada en patrones repetitivos de conducta. Es cierto que las defensas del carácter mcluyen la expresión simbólica del " self" y las representaciones de los objetos, y tienen, por tanto, una cualidad representacional del "self" igualmente, pero creo que los términos defensa del carácter, formación del carácter y :,stru~tura del carácter son más precisos y útiles clínicamente que el de sclf cuando se refieren a la persona. ?ro pongo, en vez, reservar el térrn ino "self' para la suma total de repre~entación del "self" en íntima conexión con la suma total de representaciones de los objetos. En otras palabras, propongo definirlo como una CSt';'ctura intrapsíquica que se origina en el yo y está claramente incrustada en el. Conceptuar el "self" de este modo es permanecer cercano a la insistencia implícita de Freud de que " self'' y yo están ligados en forma indisol~~le. La carga libidinal del "self" así definido, está relacionada con la hbtd •na] de las representaciones de los demás sign~ficantes, y la carga libi· dma] de la propia persona, corresponde a la carga hbtdmal de los otros (ob· J~tos externos). T odas estas cargas están relacionadas y se refuerzan entre Sl.

PROBLEMAS DEL DESARROLLO

Me parece que la teoría esrructural, p articularmente como la elabora~on Jacobson 0964 ), y Mahler ( J979), contiene u~ concepto de desarrollo, nc~ Y sofist · cad .. lf" una claborac10n de los aspectos duales del lch d · 1. o , respecto a 1 se • e heud. . Hay d os a~pectos d e 1as f o rmulaciones de Freud (1923 · • ), drespecto 1al Oflgen d 1 . b dos y gradualmente mtcgra os con as 1 for e yo que han stdo e a ora , neas respecto al desarrollo más terntnulactones psicoanalíucas contemport ;e diferencia del ello , o de una 0 rna:tano. El primero es su 1dea de queo~ fu cristalización alrededor del sis· tcrn l ongmal mdtfcrcnctada yo-{:llo, P u su~erencia de que el yo es un Ptec~ J?ercepción-conciencia . . El scgu_ndo, ~s dse las representaciones de objetos P•tado resultante de la mtenon zacto

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"Self', yo, afectos y pulstones

(Capttulo 14)

· · · t Que la percepción del infante Y su conciencia decargados mstmtJVamen c. d · d . · · 1 rmente cuando esta' en real"d 1 a mteractuan o con bteran act1varse parncu a ' ¡ · d · la madre y que las cargas instintivas de ella, que esta evo ucwnan o , d_eb1e· ran dejar señales en el área de concienda del yo temprano, son aftrmacwne_s probablemente suficientemente amphas para_fcubnr enfoque~ pslcofanahticos muy contrastantes. Sin embargo, las d1 erenc1as entre os en oques psicoanalíticos en competencia_ ;e centran, sobre d.~vers.~s problemas que nos llevan directamente a la cuesnon del ongen del self (como lo he redef1· nido). Primero, ¿podemos concebir que un lactante tenga la capacidad para diferenciarse a sí mismo de su madre desde el comienzo de la vida? Melanie Klein (1946), y su seguidora Sega\ (1979), así como Fairbairn (1954) del grupo Británico Middle, claramente parecen pensar así, en tanto que Jacobson, Mahler y yo, y también Winnicott (1958, 1965), cuestionamos esta idea y suponemos una etapa inicialmente no diferenciada. Si se presupone un estado inicialmente no difere nciado de una duración que varía, ¿contiene éste una representación del "self" omnipotente, pri· maria y "puramente narcisista" o contiene representaciones no diferenciadas " self"/objeto? Esta pregunta al parecer abstracta es crucial, en mi opinión, para formular una meta psicología contemporánea del narcisismo. Jacobson (1964), propuso restringir el término narcisismo primario a la etapa no diferenciada del desarrollo, que ella vio como una de \as catexias p~lsionales no diferen~iadas del "self psicofisiológico primario " , marcada solo por estado de tenstones en aumento y en disminución . Al mismo tiem· po, ella _consideraba.al "self" psicofisiológico como un concepto puramente descnptlvo, no relacwnado con consideraciones mctapsicológicas. ~.aco~~on. VI? el ongen del yo com.o íntimamente ligado a las imágenes del se\f e 1magenes de los objetos onginalmente fusionadas -a lo que yo est.oy llamando la representación no diferenciada "self"/objeto en él. Ella ve1a esta tmagen. como_ cargada con lo que, siguiendo la terminología de Freud, ella llamo narc1s1smo secundario. Aquí ella dio lo que yo pienso, e;;, la respuesta p_rcvalente de la psicología contemporánea del yo a esta cues· non. que l~ pnmera carga msnnnva, particularmente libidinal, es en una representac1on no diferenCiada "self" /objeto. Después la diferenciación. •· ¡ te en gradual de representaciOnes del " self" y del b. d"f · d d l"b· o jeto resu 1rara tgua men una carga 1 erenc1a a e 1 1do (y de agresión). Al desarrollarse las repre· sentacw~es dtferenc1adas del "self" y las de los ob"etos también lo hace la carga hbtdmal en la representación del "s lf" ¡j ' . ' d ¡ bj·e· ro. e Y en a represen tac1on e o Con la diferenciación de "self" ob e . se experimenta como una cont· . .Y j to, la carga del objeto extern 0 . . muac1on de la e ·· ia no d1ferenc1ada. Las representaciones d prev ' e . arga d e su vers10n 1 objetos y los objetos externos 5 cargan ahora simultáneamente y e ts que contrasta con suposiciones se_ re uer~an entre sí. Este punto de vis~· aislamiento psicológico prolonga~~~c~a~altttcas previas sobre el estado u~ mano, se apoya con la observac·. e lactante respecto del en rorno h . minatorias impresionantemenre IOn rea1 del lactante y las reacciones discrt" reflejan la interacción de la madr!~~~o~~s a los estímulos ambientales que

"S el[", yo, afectos Y pulsiones

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La formulación. de. Jacobson · · · e1 probl cma d e 1 . . soluciona , en mt· opm10n, origen de la carga mstmt•v~ del "self" y los objetos - la cuestión de si el nar· cisismo a ntecede_,a la catex.'a (carga) del objeto o si ocurren sim ultáneamen· te. Su formulacwn_ r~mbten hga la formación de la estructura dentro del yo con el estableCimiento de representaciones interiorizadas del " self" y del objeto como. subestruct~ra~ orgamzadoras primarias. Crea la base pa· ra una descnpcwn, de las VJCISttudes de las re_presentaciones del " self" y de los ob¡etos -mulnples, contradtctonas, no mtegradas al principio, consolidándose en forma gradual en conceptos integrados del "se\f" y del objeto. Las formulaciones de jacobson contribuyen con un antecedente teórico contra el cual ver la investigación de Mahler (1979) sobre la psicosis infantil autista y simbiótica y sobre las etapas de la separación-individuación normal y anormal. Mahler proporciona datos directos de observación y psicoana\ Í· ricos que permiten rastrear las etapas del desarrollo que Jacobson postula. Sin embargo, el que jacobson haga retroceder la etapa de "narcisismo primario" a una presunta fase muy inicial de descarga difusa sobre el "self psicofisiológico" deja obscuro el problema del origen y desarrollo de las pul· siones y su relación a la carga instintiva de las representaciones del "self" y -de los objetos. La formulación de jacobson de cargas del " self" y del obje· to supone que las pulsiones libidinales y agresivas difieren e~ nar.';Iraleza. Una pregunta más respecto al dc~arrollo del yo y del self, se r_efiere a esta cuestión : ¿Se origina el "self" solo a parnr de estados de extasts de fu· sión con la madre y las representaciones . "self" /o bjeto no . ?iferenciadas correspondientes a estos estados, o se ongm~ de la m;~gra~.1on de d1chos estados con estados de fusión de representaciones del self y del obje to bajo el impacto de experiencias dolorosas, terribles, frustrantes, o aun ca· tastróficas? Esta pregunta es crucial porque surgen esquemas del desarrollo completamente diferentes según como se responda a ella. ., Probablemente todos los psicoanalistas que han tratado esta cuesn o n estarán de acuerdo en que los estados de éxtasis, gratJf¡cantcs, constnuyen e\ nú 1 d · · d 1 "self" 0 experiencia del "self" del yo. Algunos e eo e1 sentimiento e · t do del "sclf" irían tan lej·os como considerar el formar un concepto m egra . . · · s de fus1Ón como s1 consmu· so bre la base de dichas expenenc1as temprana Yeran el "self" normal, final . integr~? 0 · , ormal refle·arla e1 derivado apro· . Desde este punto de VISta, el self .. " ori inalm~ntc de éxtasis, "self" / P1adamente moderado de la representarlo?, ~ experiencias frusrrantcs y 0 bjeto fusionada. Según este punto de Vls~a, parte del "sclf" original sino 1a agrcswn · ' que estas , d esenca denan no senan terna al " self", no ligadas . . 1n· d e la . . de1 " no yo " ' una amenazaf ex d e1o , expenenCla rmuló en realidad un m o trtnsecamente con él. Aunque Kohut no 0, ( 1971 1972. 1977) pudiera arn 1· • no su reona ' .. e P _10 del desarrollo mas tempra • A un nivel mctapsicolog•co, este pen· ncajar en esta línea de pensamtento. ·a del desarrollo del yo Y del · · de la reon sa · ,, rntento permite omitir la agreswn self" ll del "self" también ocurre . el desarro o . · · d 1• E1 concepto alternatiVO es que de experienctas traumaucas ~. o~ en rnomentos de frustración elevada y entaciones fuswnadas self 1 r : . de repres osas. Estas determinan la formae~on

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"Se/J', yo, afectos y pulsiones

(Capítulo 14)

objeto patrocinadas por la frustración y el dolor .. Estas. representaciones mentales están cargadas de agresión. Más tarde evoluciOnaran en expenencias del "self" terribles, agresivas y devaluadas, y en representaciOnes ternbles, agresivas, y sádicas de los objetos. Eventualmente ,l,leva~ a la eXIStencia de las múltiples representaciones conrrad1ctonas de~ self Y de los Objetos, que son tan desafiantes para el .desarrollo del nmo. durante la s~paración individuación. Estas representaciones mentales explican la fijaclon patológica en la subfase de acercamiento en el desarrollo (Mahler, 1971), cuando las representaciones del "self" diferenciadas pero no integradas y las con· tradictorias de los objetos significantes resultan en el síndrome de difusión de identidad. En contraste, la integración normal de representaciones con· tradicrorias del "self" y de los objetos marca la transición de la separación· individuación "hacia la constancia objeta!". Este concepto de desarrollo del "self" bajo condiciones libidinales y agresivas es común a Jacobson, Mahler y a mí mismo, y ta!T'bién a Fairbairn y Klein; ~l modelo de desarrollo de Winnicott deja la impresión de una cier· ta amb1guedad a este respecto. Porque en el pensamiento de Klein el pro· blema d.e la diferenciación de '_'self'' y objeto apenas ha sido explorado (con excepc10n de un examen pamal en un ensayo de Bick [ 1968 ]), no puede lograrse en reahdad, la correlación de los puntos de vista de Jacobson, Mahler, y los míos con los esquemas de desarrollo de Klein. La hipótesis de fa¡rba¡rn (1954), de un yo "prístino" integrado a partir del nacimiento plantea otros problemas respecto a los programas del desarrollo. . El conc~pto ,del ongcn de las representaciones del "self" y de la ex pe· ne?c1a del self baJo el 1m pacto de estados de fusión cargados agresiva y hb1dmalmcnte, lleva a un. concepto del "self" como eJ producto de la in· tegrac10n defin1t1va . de d1chas representaciones contradictorias del "self" Y de. la correspondiente mtegración de los derivados de cargas pulsiones hb1d1.nales Y}gre.~IVas por 1gual. De hecho, ~1 modelo que estoy proponiendo conc1be ~1 self como cargado con derivados de la ulsión Jibidinales y agres1vos mtegrados en el context d 1 · ·• p · .. , o e a mtcgrac10n de sus representaCiones componentes del sclf . Este modelo resuelve la misteriosa cuestión de có· mo se correlaciOnan la formac1ón de la estru t · · d 11 del " lf" d ¡ · · .. e ura ps1qmca, esarro o 1 epto se y e os mstmtos. Tamb1cn sugiere una ex ¡· -. · • d e 1as puls1ones · P) 1cac1on para e conc d e neutral1Zac10n (Hartma El "self', entonces, es una estr no, 1955 · raciones del "self" form d : uctura del yo que se origina de represen· en el contexto de intera~c~osnpnml ero en la fase simbiótica no diferenciada es · fl uenc1a · d e e xpe· . . ncncias gratificantes y frustrant actante-madre E . ba¡o 1a m ción-conciencia evoluciona a fues.. n forma Simultánea el sistema pcrcep· desarrollo del control sobre la nc10nes . •más amp.1·1as del yo ·Igualmente: el cimiento de huellas afectivas e!ercepclon, mot1hdad voluntaria, el estable· · · · El, " se lf" como una estructura psí u·1a memona . . y el SIStema preconc1enc1a. cargadas libidinal y agresivame~t IC~se ongma de representaciones del "self del yo que evoluciona en formae. sd en resumen, una función y esrrucrura sentac10nes componentes del ''s lfr,ah ual desde la integración de sus repre. . ac¡a una estructura supraordmada . qu e mcorpora otras fu nc1ones del ye o -como · ·· vas- y lleva a 1as características duales i memona y estructuras cognoscln· mphcadas en el/ch de Freud.

"Self", yo, afectos Y pu/siones

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FUERZAS MOTIVACIONALES: PULSIONES AFECTOS y RELACIONES OBJETALES ' Creo que no es coincidencia que las controversias · •1· · b 1 1 " lf" · • . en ps1coana ISIS so re e concepto d e se esten_ tan lntlmamente ligadas con aquellas sobre la teo· ría del mstmto, en espec1al so~re la naturaleza y papel de la agresión en el desarrollo IniCial. En forma analoga a la reacción hacia los descubrimientos de Freu~ rcsrecto a la sexualidad infantil y que imputaba al psicoanálisis un mteres morb1do y exagerado sobre la sexualidad, la teoría dual del ins· tinto de Freud ha seguido originando reacciones culturales fuertes contra el concepto de agresión como un instinto básico. Por lo general,' se cree que los psicoanalistas "ortodoxos" tienen una visión clara, dura y agresiva sobre la vida así como sobre las dificultades de los pacientes. El modelo de desarrollo de Kohut (1971, 1977), que subraya la naturaleza central del "self" cohesivo (cuya fuerza motivacional no se explica, y sólo se implica como una pulsión autogeneradora hacia la madurez), no es sino una de m u· chas teorías psicoanalíticas psicológicas y culturalistas que en forma expl{cita o implícita rechazan la teoría del instinto, particularmente la agresión y la base biológica del desarrollo humano. Quizá el no haber reexaminado la teoría del instinto, particularmente la relación entre afectos y pulsiones, a la luz de nuevos datos neuropsicológicos y del desarrollo, y la observación, haya contribuid.o a la incertidumDI'e re~ pecto a las fuerzas motivacionales del desarrollo mas mJcJal. Que esto es mas que un problema puramente teórico, que es directamente releva~te para la cuestión del origen y desarrollo del ''self" y, por tanro . .del narciSISmo, de· bería ser evidente a partir de lo que . he d1cho en la s~~c1o?. antenor sobre el desarrollo de las representaciones mas tempranas del sclf y de los objet.os en el contexto de la interacción lactante/madre. Lo q.ue s1gue es un esf~crzo por integrar descubrimientos de estudios ncuropSJcologtcos contcmporaneos de los afectos y de investigación sobre. el desarrollo del lactante con una for· mutación-revisada de la teoría dual dclmsnnto. . . La conducta afectiva influye fuertemente en las relaciones ob¡e~alcsde~ de el nacimiento (Izard 1973, lzard y Buechler, 1979). Una func.IOn btolo. -central de patrones ' afectiVOS · · · · s con sus -mamfcstac1oncs congemto ·d con· d g¡ca · fi1510 · ¡·og~eas · . - va a .sena ' d uctualcs comunicativas y ps1co . . 1ar 1as ncccs1 · a · •es ' ) y así IOICiar 1a comun 1caoon d el lactante al entorno (la persona materna . . . d ·d · . ' ·. ·l pnne~p 1 o e 1a VI a mtrapSJqu¡ entre el lactante y la madre, lo que marca e 'entes nos han sorprendido ca ( •· 1 S) l · csngac1ones reCI · d'f. nciación en las comunicaciones <'.me e y cols., 197 . .as mv ~on la descripción de un alto grado de. 1(~~e0 ffman 1978). La tcoritación acrante/m;ulre, presente muy al IOICIO ienro' de la 01 emoria afectiva neuropsicológica supone ahora el al~Jace"t~ experimentos de esnmulación en la correza 1í mbica, la que, como 10 • •c~n s aspectos cognoscitivos ~ afee· 0 c.crcbral directa permite la reacnvaciOn el matiz afewvo subjetivo de . t1vos d e la experiencia ' . pasad a, en parncu ar e1erando · como e1 sistema mot ¡ . ) L afectos, op . ·· a expcnencia (Arnold, 1970 . os , · amente l1~ados a la f"· 1Jac1on tlVaciona] más temprano, están por tan~o ~nt;~acioncs objctales (Kernbcrg, Por la memoria de un mundo interionza 0 e 1976).

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"Self", yo. afectos y pulslones

( Capl'tulo 14)

Si suponemos que las estructuras afectivas de la memoria que reflejan las relaciones placenteras del lact~nte y la, madre, en las que las representaciones del " self'' y del objeto estan todavla no d1ferenc1adas, se forman por e las esrructuras afectivas desagradables de la memona en las que · b" • d "f separa d o d . las representaciones del "self" y de los objetos estan. tam 1en no . ~. erenciadas, sería lógico plantear las s1gu1entes preguntas : cEs la a~nvacwn determinada biológicamente de los afectos un refle¡o de la acnvacwn de puls10nes libidinales y agresivas (o aún no diferenciad_as), o son los afectos mismos -más que: las pulsiones- las fuerzas monvaczonales esenciales? eO estas estructuras afectivas sirven más bien para enlazar la conducta con el reg¡srro inrrapsíquico de las interacciones del lactante con su madre, de modo que el sistema motivacional primario consista de relaciones objetales interiorizadas más que de afectos o pulsiones? Sugiero que los afectos son el sistema motivacional primario, en el sentido de que están al centro de cada uno del número infinito de sucesos concretos gratifican tes y frustrantes que el lactante experimenta con su entorno. Los afectos enlazan una serie de representaciones "self" /objeto no diferenciadas de manera que se consrruye en forma gradual un mundo compleJO de relaciones objetales in teriorizadas, algunas matizadas de modo placentero y orras desagradablemente. . Pero aún en tanto que los afectos están ligando las relaciones ob¡etalcs interiorizadas en dos series paralelas de experiencias gratificantes y frustran; tes, las relaciones objetales interiorizadas " buenas" y "malas" están en s1 siendo transformadas. El afecto predominante de amor u odio de las dos series de relaciones objetales interiorizadas se enriquece, se modula y se hace crecientemente complejo. Con el tiempo , la relación interna del lactante hacia la madre bajo el sig· no del "amor" es más que la suma de un número finito de estados de afecto amoroso concretos. Lo mismo es cierto pa¡a el odio. El amor y el odio se vuelven así estructuras intrapsíquicas estables, en continuidad genética a través de varias etapas del desarrollo ; por esa misma continuidad, se conso· lidan en libido y agresión. Ambas, a su vez, se vuelven sistemas motivacw· nales jerárquicamente supraordinados que se expresan en una multitud de disposiciones diferenciadas de afecto bajo diferentes circunstancias. En re· sumen, los, afectos son los bloques_constructores, 0 constituyentes, de la~ puls•ones; estos con el tiempo adqUieren una función señalad ora para la actl vación de las pulsiones. Al mismo tiempo, las respuestas afectivas iniciales no diferenciadas, re· lativamente _c rudas, evoluciona~ en afectos diferenciados con componentes subJetivos d•vergentes, •mphcac1ones cognoscitivas, y características de con· ducta. _Algunos autores han clasificado los afectos fenomenoló¡!icarnente (Plutch1k, 1980). La naturaleza cambiante de las respuestas afectivas al _rn¡s· mo objeto externo y sus representaciones internas no ermite por sí rn1S111~ establecer la continUidad en el desarrollo del fl . 1' · intrapst· quico mediante afectos " primarios". con ICto mconsc¡ente Sin embargo, la libido y la agresión s . . . en un especrro de disposiciones del afecto y est ed ma~I~Iestan clímcamente sí ras· trc:ar clínicamente el gran conjunto de esat dos ed rmsmo. Podemos a spon· a os el afecto y sus corre

"Self",

yo , afectos y

pu/stones

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.-.. · dl.('·ntcs relaciones objctalcs. hasta la agres· ión, 11"b 1"do , 0 -en etapas po>
talgi~D). b" , ntener el término pulsión, para estos sistemas motiva' e 1eramos ma . ·, rb·do' Desafortu. , cionales ¡·erárquicamente supraordmados de agreswn Y 1 1 d. . . ., f d el resultado de tra um a1mg1es nadamente, esta dlscus1on se con un e pkor F d prefería Trieb mej·or tra• · d F d d Trieb e lnstm t. reu ' 1os termmos e reu e . ' l concebía las pulsiones como ducido como "drive", precisamente porque ete continuos en el lím ite enrre sistemas psíquicos motivac10nales relan~am_en t"nros que él veía como dispolo físico y lo mental, en conrraste con os ms; .d ' · . · d. contmuas y ngl as. ' SICIOnes conductuales m natas, 15 rd Edition traduce Trieb las mas de las Desafortunadamente, la Standa ,. . ro " A la luz del concepto conveces si no consistentemente, como mbsnnl a¡'a. (Tinbergen, 1951 ; Lorenz, ' . r"m tos en 10 o~ temporaneo prevalen te de 1~s onentes instintivos para, patrones 1963 · Wilson 1975), el termmo comdp ales de comumcacwn, ps¡co' ' . s con uctu ' te experienciales innatos percepnvo • f _ parece apropiado, en contras fisiolóuicos y subjetivos -o sea, a ecto_s as motivacionales de llb•do Y · b' para los s1stem , · contraSte a a1 uso del término pu 1szones d d pulsiones psicolog¡cas en b. , _ agresión. El concepto de Freu' e blemente bien co"n desarro 11 os 101o l~stintos biológicos encaja aqul ~~;~). . afectos, me gtcos contemporáneos (Kernberg. la relación entre pulsl.~nes y los afectos, 0 Habiendo explicado como ve~s son manifiestas 00 0 P~~ incluye un apresuro a añadir que las pnrner !ación objetal espec'd'ca, qo anhelo esped r un eseo . . . ' de una re Sino por la actlvac•on . ' está representa a po ortante de naturaleza a~ecto y en la qu~ la_puls10~ te siendo la mas 1 m~n objeto. El, deseo se Clfico. La fantas1a mconsc¡en :fico 1 dirig1do hacia d fecto razon ad•c•o· edípica incluye un deseo espeCI ·so que el esrado e ama'< q'ue de las pul' , 's prec• ¡ afectos · d · enva de la pulsion Y es rna ue har ía de os aordinado. na! para rechazar un concepto q ' rquicamente suprf.esran clínicamente por . · na! Jera rnan• ' nenc1as 51·0nes, el sistema motlvaciO_ pulsiones ~e originan en expe 1 En el mismo tenor, SI :~·ecos. Y si est:~ose ¿no podría co,;:~~~st~~~~~ deseos concretos haCia los bjto m:ís tempr 1 ~ relaciones obJ ¡ o Je . mo a cargadas de afecto con e. al prirnano co rnejor el sistema motivaciOn

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"Self', yo, afectos y pulsiones

(Capftu/o 14)

riorizadas? ¿Es la búsqueda de un objeto el sistema motivacional primario? Fairbairn claramente lo creía así, y, a la luz del rechazo de Kohut 0977), de las pulsiones como sistemas rnotivacionales para los mveles preedípicos del desarrollo, parecería que él también opinaba lo miSmo. Tengo varias razones para disentir . Primero, la organización de la realidad intrapsíquica en términos de amor y odio es más importante para nuestra comprensión de la continuidad en el desarrollo intrapsíquico, conflicto inconsciente y las relaciones obje· tales mism~~
IV. Regresiones Graves: Diagnóstico y Tratamiento

15 Estancamientos en el tratamiento

Muchos pacientes límite no cambian en forma notable al cabo de años de tratamiento a pesar de los esfuerzos de terapeutas dtestros de dtversas onen· raciones. A causa de mi interés particular en estos pactentes, he temdo la oponunidad de acruar como consultor en el tratamiento de muchos casos así. Lo que sigue son algunas consideraciones generales respecto a los pro· blemas frecuentemente implicados en la falta de lo!(TO de un cam~todel pa· cien te, y algunas sugerencias para manejar los cstancamte.ntos terapeuncos. Las reacciones terapéuticas ncganvas so~ una causa tmportante de estan· camiento. Sin embargo, creo que es prefenble dtscunr esto~ proble~as en términos de la ausencia de un cambio importante y restnng•r el senttdo de reacción terapéutica negativa al empeoramiento del trastorno del pac¡cnrc, · · en ¡a trans ferencta Parttcularmente como se refleJa . • en momentos. cuando '· · temente e'1 lo está percibiendo consciente o ·mconsc•cn . . .' como . _ ¡un o1>Jeto. uue· no . . · rlc ayuda stgmftcattva. -.as reacciOnes que esta mtentando proporctona r'do de culpa inconsciente terapéuticas negativas se derivan de (1~ ~~ri.~:C/). (Z) la necesidad de des· (como en las estructuras masoqutst~s d vidi~ inconsciente de él (típico truir lo que recibe del terapeuta dcbtdo ~ 1.~e; de dt"Struir lo que se rcctbc del en personalidades narcisistas); (3) la necest ~ . la identificación inconsciente terapeuta como un objeto bueno. a ca~~a e ue requiere de sumisión y .su· del Paciente con un objeto pnmtliV,0 •. s !CO q conservar cu~lquier rdactón frtrniento como una condición mtntma para limite y muchos esquizofré· 0 J.¡ · ¡· spac•entcs )etal significativa (como en a guno Kcrnbrrg 1975 1). . . ntcos
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Estancamientos en el tratamiento

(Cap(tulo 15)

· · cl¡'nicas y teóricas subrayan la importancia de los conflicdiversas poslClones • · 1 · · . tos preedipicos. la agresión grave y los problemas estructura. es que 1mphcan representaciones tem-pranas del sí mismo y d: los ob¡etos (mas que c~nt1lctos posteriores del superyó en la reacción terapeur!r.a ~eganv.a. Esta ~mam1.caes sumamente relevante para el problema de _por que mucnos pac1etes hmne que al parecer fueron seleccionados aprop1adamente para tratam1ento psicoterapéutico -y en quienes se esperaba un camb10 1mportante- no. logren cambiar en forma significativa. La pers1stenc1a de la crmducta patolog1ca y la falta de respuesta a la psicoterapia intensiva a mei'U'lo reflejan reacciones terapéuticas negativas subyacentes que pueden infiltrar toda la situación del tratamiento por meses y hasta años. El estancamiento terapéutico puede ser manifiesto desde el principio del tratamiento o hacer su aparición después que años de terapia han producido algún cambio importante. Aunque el terapeuta esté naturalmente más opti· mista cuando un estancamiento se desarrolle después de años de tratamiento que han logrado algún cambio importante, esros estancamientos tardíos a menudo son tan imensos como para causar que el terapeuta dude respecto a su estimación del cambio anterior. El deterioro en la transferencia y en la vida entera del paciente puede ser tan grave que todo el cambio previo pa· rece haber sido anulado. Los rasgos encontrados con más frecuencia tanto en los casos donde no ocurre cambio desde el, principi~ del tratamiento, y en aquellos que desa· rrollan esta comphcac10n despues de muchos meses y años son, primero, grand1os1dad no mutada en las estructuras narcisistas graves. Estos pacientes pueden deshumanizar la situación del tratamiento. Aun los paciente narci· s1stas que parecen estar func1onando en un nivel no límite pueden negar p~r completo cualqUier. n;ahdad emoc10nal en la transferencia. Otras personah· dades narc1s1stas qu¡za tengan que negar en forma retrospectiva la ayuda que hayan rec1b1do de_l anahsta, y su experiencia de toda la mejoría será como deb1da a sus prop10s esfuerzos -a menudo "a pesar" del analista- y termi· nen, el tratam1enro, e~~ ':'"a devaluación total del analista si bien incluso llevandose su me¡ona ongmada por sí mismos" en un "robo" inconsciente del rraba¡o o creatiVIdad del analista. . El "act!ng ~ut'' masoquista grave relacionado con la sumisión a, y la 1dennficac10n tnunfante · ble d e1 superyó b. · • . con ' una formac 1·0· n sa' d·1ca mexora es , tam, 1en ~aractensnco de los estancamientos, como lo es una identifica· c1on aun mas pnm1t1Ya con un objeto sádico "l .. . mor . oco que proporciOna a . sólo en el contexto de s ti · · , . 1 u nmlento Y od10. Cualquier relación satisfactona es as1 equ1va ente a matar -y ser matado · da . y, por tanto, perderla. Triunfar sobre todor- 1a _Jmagen paternal neces1ta te horrible destino humano es la única r os ~quellos que no s~fren de es . P otecclon contra un senndo de desas rre psíquico total. La necesidad de neutralizar 0 ve evolucionar hacia un círculo vicioso n~r los ~sfuerzos del terapeuta puede pers1st1r el terapeuta en ayudar al paciente frente a la ausencia obviad· trastorno del paciente, la envidia d e respuesta o aún el empeoramiento del 1 promiso y dedicación del terapeuet paciente, Y el resentimie nto por el com· mal trato hacia el terapeuta (qu· a pueden reforzar su culpa respecto al del paciente, no responde al odi0Jen, en contraste con las otras experienciaS con od,o) Y así su necesidad de escapar de

Estancamientos en el

t . "a am1ento h

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la culpa. Los pacientes con una regresión fue . . . cuando el terapeuta pierde la paciencia v "co rte pue.~eyn senorse ahv1ados · a1· . . . ntraataca . aunque el paciente pueda rae1on Jzar su ahv1o con la idea d .. . d " . , e que e1 terapeuta es humano despues de to o , a un mvel mas profundo hav por 1 al o gener un aumento . . . 1os sennm1enros en las de" f ensas contra de culpa·. el pactenre · . , . sa' d.tcamente hace_ un acnng .out de _su tnunfo so.bre el terapeuta, con el peligro de re· conhrmar los Clrculos VJc1os~s patolog1cos de interacciones en las que se ha involucrado con otros s_1gmtJcanres en el pasado. A veces, baJo cond1c1ones de estancamiento terapéutico crónico, uno puede observar la ocurrenCia aparentemente extraña de alguna mejoría en el funcwnam1ento del paciente fuera de las sesiones. O el paciente puede aparecer cada vez más d1spuesro a continuar una situación terapéutica imposible en forma interminable. En algún punto es como si el tratamiento hubiera reemplazado la vida y el paciente estuviera expresando en su con· ducta un deseo urgente y un mandato mágico de que el tratamiento con· tinue para siempre (por lo tanto sin ningún cambio), que la realidad se haga a un lado en una complicidad inconsciente entre terapeuta y paciente. El terapeuta puede sentir intuitivamente que el paciente experimentará cual· quier desafío a su equilibrio estable como un acto de crueldad mcre1ble, como si el terapeuta lo estuviera arrojando a los leones. En medio de un estancamiento así, los pacientes pueden demandar muy directamente que el terapeuta compense su sufrimiento pasado dedicándoles su vida totalmente a ellos. Pero, sin importar el grado al que el terapeuta se esfuerce por complacer los deseos del paciente, con el tiempo tienden a ha· cerse prominentes los siguientes puntos.: . . Primero, el paciente puede destrUir el oempo en ,el sentldo. de perder su perspectiva del mismo; 0 sea, se centra en cada ses10n como SI el tiempo hubiera llegado a un alto entre las sesiones y como S I pac1ente y terapeut~ fueran a vivir, y el tratamiento a conrmuar para s1empre . . S d d · • d 1 tiempo puede acompanarse del hecho de egun o, esta estrucc10n e . · • dedicación del . Ignorar y rechazar específicamente la evidencia del mteres y l . terapeuta. Es como si la suspicacia y descalificación destruwva de p ac1ent~ . . d desrru 1r el amor con 1a crue respecto al terapeuta estuv1eran encamma as a . . · 1 . d d , 1 euta Las acusaCiones 1mp aca b~ • en tanto se proyecta esta sobre e terap · lo suficiente al paciente· es con implicaciones de que el terapeutfa no ~meas más graves de esta ren· son 1 , las man1 esracwn d as mas frecuentes pero no d 1 terapeuta pueda en efecto enc1a. Misteriosamente, en momentos cuan e temporalmente de los in· estar tan exhausto internamente que se rftralg:saciones de éste a menudo tent~s activos de trabajar con el paclen:e, as ap~icidad inconscie nte que fo· exrrana com lsm · , · lnU1ran, y puede segUir una . . , sicoterapéurica. menta la parálisis y el vacío en la Sltuaclon p al terapeuta de que la com· . convencer . ·· Tercero el paciente puede Intentar . r'enen lugar en esta muacwn. ~rensión psi'cológica y la empatía ordinanas n~d~ en ronces pensar que él de· b' este esfuerzo tiene éxito, el terapeuta p~e la dinámica de la transf~ren· er(a reemplazar su comprensión concret:ardos en el yo,f alta de capacidad Cia con fo rmu 1ac1.ones ma's ge nerales..de· re gnoscJ!I" . · os y s1m1lares. Hay, des· Para la comprensión emocional. dcf!Cit coel funcionam iento de su yo, por de 1 1 uego, pacientes con estos ¡~n~ffi

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(Capitulo 15)

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ara la comunicación simbólica como parte de ejemplo, una, mcapa~ldt ~ . a Sin embargo, lo que es sorprendente en una d1sfunc10n cere ra mdmlmc~idadoso inicial o una revisión de los casos estos casos es que un estu lO ' ll d. f .' en consideración revela que, en contraste. c~n aque os con d IS uncloln ce· n llegan a revelar estos deflc1t y que, a menu o, por e conre b ra1 m {mma, o · h b' d d 1 · a1 IniCIO · · · d e1 tratamiento muchos de.,los pacientes trano, · ¡ · · a A1an a o a guna veces, aun los evidencia de capacidad para la comprenswn ps1co og¡ca. terapeutas muy experimentados pueden tener que ped1r a>:uda en , puntos cuando la comprensión humana ordmana ya no parece funcwnar, solo para encontrar a partir de 1~ observación, de los otros que el paciente ha dado evidencia de mucho mas comprens1on de lo que ha estado sucediendo que lo que ha revelado al terapeuta (este fenómeno ha ocurndo con frecuencia dramática en trabajo de consulta de estos casos). . . . En resumen, una parte muy activa en el paCiente tiende a destrUir el tiempo, amor, interés y comprensión cognoscitiva. Yo creo que el terapeuta está aquí enfrentándose a la activación de los niveles de agresión más profundos. A veces es imposible resolver estos estancamientos graves en el tratamiento; sin embargo, es a veces posible hacerlo con un enfoque esencialmente analítico. Para este fin , se vuelven cruciales ciertas tácticas y actitudes terapéuticas.

IMPACIENCIA EN EL "AQUI-Y-AHORA" Antes que nada, en vez de resignarse a una actitud pasiva de " esperar y ver" en cada hora de sesión, en tanto que realmente se va desanimando cada vez más al pasar el tiempo, es útil para el terapeuta templar la paciencia que por lo general mantiene por un periodo de tiempo largo con impaciencia, una negativa a aceptar en forma pasiva la destrucción del trabajo psicoterapéutico concreto en cada sesión. El terapeuta debe contrarrestar activamente el "acting our" de la agresión grave. Esta " actividad" no significa que haya abandonado la posición de n~utralidad técnica. Hay veces que el terapeuta puede sentirse exhausto, incapaz de pensar o deetr nada. Cuando el tratamiento se mantiene en un estancamiento, el terapeuta puede sentir a veces que no sólo se está logrando nada en la sesión smo que no nene n~danuevo que ofrecer. El está, por así decirlo, parahzado por c_ompleto en . tennmos_de cualquier pensamiento, sentimiento o mtervenciOn que pud1;ra mflu~r en la situación. Para el rerapeu ta ser forzado hac1a esta sensac1o~ . subjetiva refleja la_destrucción 0 negación del significado de la mteraccwn presente. Esta s1tuación sólo puede evocar ans1edad en el terapeuta. El puede sentir que necesita un inicio nuevo pero no sabe dónde empezar; s~ siente re~ponsable de las tareas no cumplidas cul a por permitir al paciente continuar en una situación qu Y p pcuta d • · e, en cuanto a lo que e 1 tera pue e ver, no es un!. Estos sentimientos t b ' · . , · potencial de contratransferenc¡·a qu . am 1en activaran cua1qmer al e exista El t b f iarse explorar esto plenamente dentro de ; Terapeuta puede ene !C en 1 el tratamiento del paciente para apre ~ · Ut~ IZand? los malos momentos n er mas de SI miSmo.


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Si ):' cuando el terapeuta puede rease r . ., , determmada no por sus propias necesidad~ arse que su mterven~10n estaca las necesidades reales del paciente ' l d b d e contratransferencia smo por el hech d ' e e er1a entonces confrontar activamente al paciente con . o e que nada está d. d d lSUCe Ien O e que p~ciente Y terapeuta tienen la tarea urgente d ' d exp orar por que esto es as1 1a tarea principal epara En .verd a d , esta pue e ser b · · · . . am os participantes s·1 e1 · · Paciente reacc10na con . enoJo y sospecha de estos esf uerzos por exammar y resolver un estancamiento terapéutico debiera interpreta d. ·· de lo que el terapeuta está haciendo. ' rse su Istors¡on

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Un paciente en psicoanálisis se quedaba dormido de inmediato cada vez que el anahsta se centraba en la transferencia ; nunca •se durm ió en otros momentos. El paciente extendió en forma gradual esta conducta a todas las situaciones cuando el analista hacía comentarios que el paciente sospechaba que estaban d~rectamente relacionados con un esfuerzo por centrarse en la transferencia, mcluyendo todos aquellos relacionados con el hecho de quedarse dormido el paciente, quedarse dormido cuando el analista comentaba sobre el peligro de quedarse dormido, y así en forma sucesiva. Retrospectivamente, este puede parecer un caso extraño, casi divertido, de represión, pero en tanto que sucedía reflejaba el esfuerzo inconsciente del paciente por vencer al analista a quien él percibía como una imagen paterna sádica. El analista comenzó a centrarse más y más en la extraordinaria tranquilidad del paciente y su falta de preocupación frente a este desarrollo, lo que había producido un estancamiento terapéutico que ya duraba meses. En el proceso, la atención interpretativa se amplió hasra que la vida completa del paciente parecía centrarse en su tendencia a quedarse dormido las horas de análisis. El análisis sistemático de esta conducta eventualmente reveló su función como un "acting out" de la transferencia negativa originándose primero, en la rebelión contra el padre edípico y, después, en los conflictos con la madre preed í pica. . . . , Apenas se necesita enfatizar que el terapeuta deb~era mtervemr s_olo cuando no está bajo el imperio de afectos hostiles ne~at:~os hac1~ el paciente. Esta agresión hacia el paciente puede ser una reaccwn_ normal , pero por lo general se condensa con cualquier potenCial que ex1~ta en el terapeu~a para las reacciones de contratransferencia agresiVa. El terapeuta debena contener esta reacción y usarla para entender. El pac1ente puede alarmarse de lo que percibe como la actitud agres1va, confrontadora del terap,euta, y la interpretación de los temores del paciente de que el terapeutaeste a punto d e d etener el tratamiento corno venganza con tra los esfuerzos m'onsc¡entes ·fi · importante para e1an 1car 1a d e1 pacien(e por socavarlo, puede ser un P~0 .,. naturaleza de esta situación de la transferencia. t am·esgarse a convertirse en Mi · ·' · ara el rerapeu a . opm1on es que es mejor P ¡· ado· quieto en una comphun " h. . , " que perrnanecer para IZ ' . e Ivo en cnstalena . or arte del paciente cuando Cldad pasiva con la destrucción del ne~poa~ent~ el interés del terapeuta, menos, un enfoque activo reconflrma a P. posi.bles y su confianza en la su d · . · d · aciones 1m • . etermmada m tolerancia e sitU on acientes que ha~ estad? en t.r~Poslbiiidad de cambio. En particular, e Pd ncontrar mas y mas dificil ta miento · e de cambiO. · La acumu1apor muchos anos, e 1 terapeuta , dpue efalta 1 enfrentarse a darse cuenta cada vez rnas e a

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(Capitulo 15)

·, d e cu lpa por haber tolerado el estancamiento c10n · p.dor. un largo' periodo de tiempo, tan realist~ 0 no como pueda ser, es un 1mpc 1mcnto mas para cambiar, originándose este en el terapeuta.

ATENCION SOBRE EL TIEMPO Y LAS METAS DEL TRATAMIENTO El terapeuta necesita recordar al paciente de la falta de pro~eso en el tra· tamiento, traer a la atención una y otra vez las metas del m1smo, establecidas al principio y el aparente descuido de éstas por el paciente en tanto que asu· me una actitud de que el tratamiento debería y podría seguir para siempre. En esta conexión, el terapeuta necesita subrayar las diferencias entre las metas realistas del tratamiento y las de vida del paciente, como hace notar Ticho (1972). Por ejemplo, una mujer de 45 años que se había divorciado de su esposo como la última forma de representar una larga serie de relaciones sadomaso· quistas con los hombres (todas las que terminaron en su frustración y decep· ción por el abandono de ellos hacia ella) desarrolló una reacción de rabia prolongada hacia el terapeuta porque él no respondía a los avances amorosos de ella. La interpretación cuidadosa y bastante completa de los significados de este patrón después de un periodo amplio no había llevado a su solución. C:-'ando el terapeuta por último se dio cuenta que la paciente había mante· n1do la fantasía secreta de casarse con él como parte de su decisión inic1al de entrar a tratamiento, él lo confrontó con esta información. Puesta frente a esta confusión no realista de sus metas en la vida y sus metas en el trata· m1enlo, la paciente enojada lo terminó y se rehusó a continuar o a iniciarlo con al~una otra persona. El problema de las metas del tratamiento debería haber Sido explorado desde el principio del mismo.

ATENCION SOBRE LA DESTRUCCION DE LA REALIDAD EXTERNA La atención sobre .l~s metas amplias del tratamiento debería complemen· tan;e con una atenc10n precisa sobre la realidad inmediata del paciente. Por lo general, en un estancamiento extremo prolongado el paciente también descu~da las Circunstancias de su realidad inmediata y ;evela un sentido casi consciente de triunfo al vencer sus propios esfuerzo~ un triunfo sobre el terapeuta, cuya Impotencia se reconfirma cada día al desarrollarse las sirua· Clones 1mpos1bles e mv· 1d . re 1a ra bla . . ltar a . esasrre. Es - •nconsc1ente (y . esencial que el terapeuta mrerpre 1 · •o como de rule a l·eces consc.l ente) hacia él e xpresada en e JUet El . ta rusa del pac1ente en su v1da diaria paCiente tendrá que · 1 • -. • . · • ntal inmediata as 1' d asumir a responsab.luiad de su s¡ruac1on ' d q ue Yo ere0 como e sus pla nes a 1argo p1:...o [~ta es una responsa b·hd1 1 que esperamos d ¡ · ·corerapia psicoanalítica ~ cua qu 1er paciente que se somete a ps1 de realidad contra la comlo _pac¡.enre externo y constituye la 1ínea bas1ca •· d 1 a}ua!Sf que e acnng out e a transferencia puede cv

Estancamientos en el tratamiento 223 e interpretarse. En un cstancamie .. nto extremo el .. . la forma d e un quemar todos los pue .. • actmg out" puede tomar . •mplícita . futuro, con 1a expectativa d ntes en la VI·da externa actual y en el ponsabilidad; esto deberá interpretarseee~~e el terapc.u ta asu mirá toda la resTo~ o c.sro señala la necesidad crucial d~rma conslsten,te.. . . una evaluacJOn Inicial cuidadosa de las md1cac10nes y contraindicac1· , . . . ones para ps c . . • · · ps1coanal wca Intensiva de los paciente 1' . ( 1 0 ana1ISIS o psicoterapia sugerido (capítulo 6) que son los tres s ~~lte Y otros). Ilustra lo que he ridades para el trabajo interpretativo ~~oc ~mas q~e codetermman las prioel patrón de transferencia predominante ,/ a s~slon con pacientes 1Ímite: la situación viral inmediata del paciente y lasn cua qu,•ebr momento particular, metas g o ales del tratamiento. INTERPRETACIONES DEL AMOR E INTERES DISOCIADOS El terapeuta puede ser útil también bajo las condiciones descn·t 1· · ¡ . ., asa Interpretar conslstentemente .a esc1S1on entre las actitudes enojadas, demandantes y autoderrot1stas del paCiente en la transferencia y sus periodos del calma, de conduc.ta am1gable •. relajada, y .con muestras de interés hacia el terapeuti. Hay neces1dad de c.onJU~tar estas 1slas del yo potencialmente observador, en parucul~r del automteres que permanece, JUnto con el área principal de la perso~ahdad, donde dom1na la agresión ilimitada e incontrolada. Aunque esta tact1c~ pueda parecer ob1·i a en teoría, en la práctica no podemos subestimar el ahVJo que puede experimentar un terapeuta en cuando menos algunos. momentos "buenos", tranquilos, relajados en sus interacciones con un pac¡e~te cuyo tratamiento está, por otra parte, volviéndose una pesadilla para eL . ~~ terapeuta puede sentirse tentado a coluditse con los mecanismos de

~ISJOn en el paciente como una forma de preservar sus propios sentimientos uenos sobre el paciente frente a su agresión implacable en general. El terapeuta debe hacer un esfuerzo deliberado por mantener en mente que el pa~•enre ha dado evidencia de una capacidad para trabajar sobre sus problemas de Otro modo no estaría en el tipo de tratamiento en el que está), y el terapeuta debe también recordar los aspectos " buenos" del paciente. Es esta Ce>nfianza en el potencial del paciente, una confianza básica en su capacidad Para aprender, ¡0 que permite al terapeuta confrontarlo activamente sin confabular~ en islas defensivas de amistad y sm ahogarse en sennm~entos CUlpables que nacen de las acusaciones del paciente de (jUC el terapeuta lo t'$ta atacand En Otraso . al b nfianza en ¡0 que el paciente pu~da llegar a ser, 1 I'S la base d P a ras, a co realice la confrontwon de modo que t'$té l"b e la fuerza desde la que. se d -.. ente el renpeuta que 1 re de · ¡· · ·mitl\·as Para OJICam · PUede 1mp lcac10nes pn · el tencial del paciente sin n~ 0 g;tr el mantener este npo de c~~fianz~·~ad" ~mpor.ú del paciente fr~nre 25 ~ la a J:>:cro defensiVO de la c~d1 a} libre 1. será más efectivo en d manejo ¡es,on que abarca todo, estara m~ ue intenta conSt"rvar una imagen de ¡ e la transferenCia ne¡!aova que aque1qd. iada.s de los aspectos desa· gr3 ~~~· ·cualidades agradables· · del pac•entc JSOC es o terribles de su conducta.

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(Capftu/o 15)

· cn'tud es esperar nada en términos de un cambio de Un coro1ano a esta a · d · d' t en las sesiones mantener una actttu conststente · corto alcance, m me ta o, .' ' de desafío con interés de sesión a seston, en tanto que se espera que cual· · b' t mará un largo tiempo en verdad. El paCiente puede estar quter ca m 10 o ., d ' ' · . "meJ·orar" en atenc10n al terapeuta, rentan o ast a este a ahd tspuesto a · · • d ¡ · mentarle sus esfuerzos por reemplazar la vida con 1a Sttuact.on e tratamtcn· to. El terapeuta tiene que interpretar este aspecto ,tambten. A la larga, .la combinación de impaciencia sublimada en cada seston, ~na actttud cucsttonadora e interesada, una expectativa de no cambto mmedtato, y sm embargo, confianza respecto a los prospecros para el cambio a largo plazo, pueden proporcionar un efecto de apoyo muy f~erte al tratamtemo:, . . La alternativa para esta actttud opumtsta es una sumtSton tranqUila, cast masoquista hacia el control omnipotente del paciente en las sesiones, un es· fuerzo por mantener una imagen de él mismo como una "persona simpáti· ca", el desarrollo gradual de lástima por el paciente (una manifestación frecuente en la contraagresión del terapeuta), y la tendencia a, de repente, rendirse en algún punto con lo que pudiera llamarse una tranquila rabieta temperamental. Una decisión realista para terminar el tratamiento debiera ser el resultado de un proceso continuo en el que paciente y terapeuta com· partan la convicción creciente de que no puede lograrse ya mucho más en una determinada situación de tratamiento. GANANCIA SECUNDARIA DEL TRATAMIENTO En condic~ones de estancamiento crónico, puede ayudar al terapeuta el reev~luar st el pacten te. en f~rma realista tiene algo mejor que esperar que su VIda presente y 1~ muac10.n del tratamiento. A veces el paciente en un estancamtem'? terapeutlco cromco o en u.!'a reacción terapéutica neganva logra contammar la mente del terapeuta con la convicción creciente de que el paetente, no puede esperar nada mejor de la vida que ¡0 que ahora _tiene, que no sena capaz de tener una vtda más satisfactoria si estuviera functonan· do por su cuenta. Este problema se vuelve particularmente importante con los pacientes de • VIeJos, · · con quienes no puede mantenerse la 1·¡u· . , edad m ad ura Y 1os mas s1on de que st todo lo demás falla, la juventud guarda sus propias promesas para el futuro. Es, por ~opuesto, importante evaluar al principio del rrata· mt~nto st el pactente -s¡ y cuando sus metas de tratamiento se lo{!Ten- ten· dr\ algo meJor q~e esperar. que su situación de vida presente. Por ejemplo, st e terapeuta esta convenctdo, de que la vid d h asado, de . que el grado de destrucción en 1 . a e1 ~actente ya a ,P . de la posibilidad de amor vida f qu~ .e pactente. ha mcumdo, en termtnos de gratificación en general' es tal amtltar 0 trabajo, creatividad, y fuentes r entonces quizá no ha ' . que en rtahdad no hav mucho que espera' . ' . ya razon para so · rapta pstcoanalítica intensa. meter a1 pactente a una pstcote Es cierto que a veces un cambi . cia la vida puede ser lo que se busca 0 en 1~ actttud interna del paciente ha ca· miento claramente compr nd'd • pero esta deberá ser una meta del tra 1 a Y compartida. Como ilustración: l)n pa· e


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cien te vino a tratamiento porque su esposa ¡0 h • • b d d · b. · · · · a"ta a an ona o por otro hombre. Su o Jettvo JntcJal del tratamiento era lle · • . . gar a ser ps1cO1ogtcamente sano de m odo que pu d tera recobrar a su esposa. Sólo después de al na díscustón del tratamtento y de las metas vitales pudo e'l darse • · gu , uten cuenta que e 1 · · ¡• · tratamtento p~tco og¡co no solo ?o garantizaría el que recuperara a su esposa smo que m stqutera le asegurana la postbtlidad de establecer otra relación satisfactona. con una mu¡er; lo más que él podía esperar era un cambio en aqucll,as actttudes mternas que interferían con el potencial de una buena rclac10n. La posibilidad decreciente de encontrar una pareja sexual satisfactoria y en par:,tcular una pare¡a mamal al paso de la vida, tiene que ser parte de la dtscuswn del tratamtento y de las metas vitales. Estas precondiciones per· mtten que el terapeuta, durante periodos de estancamiento prolongado, reconfirme en forma mterna su confianza de que el paciente tiene poten· cialmente algo mejor que esperar.

LA TOLERANCIA DEL TERAPEUTA A LA AGRESION Debe conservarse en mente que los pacientes límite están luchando contra un pasado aterrador y son incapaces de proyectar al futuro ninguna con· cepción de una vida mejor de la que han tenido. Por tanto, se vuelve algo muy imponante la convicción del terapeuta de que el paciente puede vivir una vida mejor y que la pérdida, enfermedad grave, y el fracaso pueden ser tolerados y trabajados elaborativamente, si es que no superados por com· pleto. La creencia del terapeuta de que es posible "comenzar todo de nuevo" puede volverse un instrumento poderoso en la interpretación y trabajo ela· borativo de la transferencia. Las metas realistas del tratamiento incluyen la aceptación no sólo de las deficiencias no resueltas sino de la inevitabilidad de la agresión en la vida ordinaria. Es esencial que el terapeuta se adapte a y tolere la agresión .~n sí rmsmo y en los demás. La tolerancia del terapeuta de su propta agres1on y ~e la ?e las personas que él ama puede hacer más fácil para él, interpretar la greston del paciente. Hacer frente a la extstencta de 1~ a¡¡restOn en una forrn~ rotunda y conservar una actitud realista sobre las hmttactones de ~a relaCton terapéutica, está en contradistinción de acntudes ~.an· ~nttterape_u~tc~ corno la frialdad obsesiva el retraimiento narctststa, la umdad mestantca ~on _el paciente, y sobre ;odo, una negación ingenua ttpo Pollyanna• de la , . mbtvalencia de todas las relaciones humanas. La capacidad del terapeuta para aceptar las verdades sobre el mtsmo y sobr .. 1 en su conducta 1a convtc. , e su propia vida pueden permitir e expresar d d. d • · Cton de . . . . rá ca az de aceptar ver a ~s e st mtsmo el paCiente tambten se . P f tar los prospectos más Y de su que ·d ·d d · 51gente a1 en ren turbuj V¡ a. Una honestt a tntran ede volverse parte de intervenciones tnu entos y dolorosos de la VIda pu . do estancamientos a largo Y concretas con pacientes que están temen

~

'da es buena aunque la realidad ¡ · del T.: Actitud de que todo está bien Y que 13 v' 19 ¡3). ' o desmienta (cf. Pollyanna, novela de Eleanor Porter.

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(Cap!'tu/o 15)

lazo en el tratamiento. La confianza del terapeuta de que el paciente puede iolerar y aceptar la verdad sobre él mis~o, expresa con!tanza en sus recursos potenciales. Por eje mplo, la comprens\On del terapeuta de sus prop.tas fan_t~· sías sobre las necesidades de pactentes ~ayores respecto a sexo, companta y efectividad social put:de ayudarle a abnrse cammo en el uso dcfenstvo del paciente de la edad avanzada como una e~tratagema p~ra ha.~er sentir culpa· ble al terapeuta 0 como una racionalizacion para la restgnacton autodestructiva.

LA FUNCION "SOSTENEDORA" DEL TERAPEUTA En el estancamiento terapéutico crónico, el terapeuta desarrolla una función "sostenedora". He observado periodos en el psicoanálisis o en la psicoterapia psicoanalítica de pacientes límite donde, como sugiere Winnicott (1960a), tie ne lugar una regresión silenciosa hacia lo que consiste una forma primitiva de dependencia del analista, experimentado como una " madre sostenedora". En estos momentos, la presencia intuitiva y empáticamente comprensiva, puede ser preferible a los efectos perturbadores, experimentados como intrusivos, de las interpretac iones verbales. Estos periodos de cercanía e intimidad tranquilas, en los que puede surgir el "sí mismo verdadero" del paciente detrás de su " sí mismo falso" (sus esfuerzos seudoadaptativos artificiales), difieren dramáticamente de la situación en estados crónicos de estancamien· to donde la sensación del paciente de no ser entendido, o amado, por el terare uta, y respecto al entrometimiento de éste, es un producto de la ne· gacto_n defenstva del pactente de sus propias necesidades y esfuerzos des· trucnvos. Es verdad que durante los periodos cróllicos del "acting o ut" de la destructividad en la transferencta e\ que el terapeuta permanezca en si\encto y recostado ~uede ahvtar temporalmente la angustia y rabia del paciente. Per'? este allVlo a meyJUdo resulta que refleja la satisfacción fantaseada del paCiente de su agreswn -por ejemplo, su fantasía de que sus ataques envtdwsos han destru1do los procesos creanvos del terapeuta, particularmente la capactdad para el pensamiento mdependiente, creativo. Así, la aparente tolerancta del terapeuta hacia e_l paciente como él es, puede, a un nivel rnás profundo, ahmentar la sensacwn del paciente respecto del terapeuta como s'. cedtera a sus demandas y destructividad. Esta situación es radicalmente dtferente de los momentos. de interés silenc toso · • por parte del y empana terape!'lt~ que son reconoctdos por el paciente al darse cuenta de estas e~; ractensncas del terapeuta. Sm embargo h f . , .. dora · ·d ¡ • ay otra une1on sostene eJerct a por e terapeuta en momentos d . , · crb· nico: a saber, la que brinda su fi e estancamiento terap.eunco d , con lanza contmua de que el paCiente pue e . . b cam tar, su mteres por el transcurrí d 1 · . . \aS situaciones crónicas imposibles. r e nempo, su 1ntoleranc1a para Creo que una actitud esencialmente , . . · 'ón de -o un movimiento continuo h . anaht¡c~, refleJada en una postCl 1 fondo óptimo para un enfoque intcta- neutrahdad técnica proporcton\ es erpretauvo de los pacientes límite. Ta e


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funciones "sostenedoras", ~~maternales " 0 " . como las que están implícitas en est · emociOnalmente comctivas" 1976) tienen un valor terapéutic · · e contexto (Winnicott, 1960a; Modell, . . o tmportante pero po . á compleJaS que u na s1mple re-creac· · . r razones q ue son m s IOn o reprcsentactón e d d relación normal madre·hijo (lactante). ompensa ora e una La propuesta de Mahler (1971) • de que la patologta ' lfmne · esta, re1acto· · nad a espec (fitcamente con la subfase de aproximac1·0• n d 1 d " · d' 'd ·' e proceso e sepa· racton·tn lVl uacton me , . que coincide con m·1 p ropuesta d e que e 1 . parece problema con 1os pacten tes hmtte no es la falta de diferenciación del sí mis· m o del no sí mts~o smo la falta de integración de las representaciones bue· nas y malas del SI mtsmo y de los objetos. El problema principal con estos paoentes es su falta de logro de una relación amorosa satisfactoria con un objet~ en el . q~e pueda confiarse y d~l que se pueda depender frente a su agreston hacta el , a pesar de que se de cuenta de las deficiencias frust ra· ciones ¡:>rove_nienres de aquel objeto, y en el contexto de tolerar ~ulpa do· lorosa, lnteres y gramud hacta dtcho objeto amado. Aceptar la cercanía y el ser comprendtdo y confiar en el terapeuta requiere para el paciente la aceptación de su propia agresión y confianza de que ésta no destruirá al terapeuta o su amor por el terapeuta. Para el terapeuta poder "sostener" al paciente significa aceptar la realidad de la agresión de aquél sin ser abrumado por ella, confiar en el potencial de amor del paciente a pesar de sus dificultades actuales para expresar amor, y creer en la posibilidad de que la vida tiene algo que ofrecer al paciente no obstante sus limitaciones. Por ejemplo, las tendencias hipocondriacas graves de un paciente disminuyeron cuando pudo experimentar la capacidad para expresar amor e interés por su esposa e hijos. El sentir que ahora era capaz de dar le h izo posible aceptar el prospecto de su futura enfermedad y muerte . Previamente, él había concebido en forma inconsciente la muerte como la condenactón final, como ser devorado por su propia "naturaleza mala" en un mundo que estaba vacío y carente de amor. Otra paciente, una muJer con una personalidad narcisista cuya vida se centraba en mantener una apanencta de Juven· tud y en disimular todas las manifestaCiones del proceso de envejectmlento, pudo aceptar el "soltarse " en el sentido de lucir según su edad y ac~~tar el proceso de la vejez cuando su temor por su terrible envtdta de l~s ¡ov,enes dtsminuyó y cuando, a pesar de esta env1d1a, ella pudo demostrar mteres en la gente joven que la rodeaba en su v1da dtana y en su trabaJO. · " ten .do" depender de otra persona, Para el pacte nte poder aceptar ser sos 1 ' .. . . tamb' · · . . ·b'lidad de "soltarse , con el conoctmtento ten stg m f1ca aceptar la post l . · El requisito esencial para de que d ¡ 1 · n hm1tadas e mctertas. to as as r e acwnes so . . d los temores sobre la pro· aceptar esta posibilidad es un amorn~admtentol eatamiento se rcfleJ·a en el Pta agres10n. ·· d capaClda en e El logro e esta ' trcon el terapeuta aún con las tar la cercanta . d rvol verse capaz el paoente e acep d iento y aceptar que el terapeultnt.taclones de tiempo de las h_oras e1 tratam de las sesiones con él. ta tlene una vida propia más alla del paCiente y el terapeuta estar emocionalHe subrayad o que no es suf¡ctente par;¡a y tolerar la agresión sin restnente asequible cálido y demostrar stmpa do momento conservar una • · debe en to Ponder en formas contraagrestvas; es de porque él lleva o no a claridad intelectual, expresada en buenas razon

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(Capitulo 15)

cabo ciertas intervenciones. Debe también mantener su capacidad de darse cuenta de los límites realistas de la efectividad de sus mtervencwnes. El tratamiento de los pacientes límite es en general un proceso lento, incierto y repetitivo de exploración de significados, confrontación, comprobación de .hipótesis interpretativas, y de trabaJO elaboranvo de los parro· ncs autodestructivos del carácter más que expenenc1as de descubrimiento repentino o un darse cuenta catártico. Los primeros signos, por lo general débiles, de cambio en cualquier parrón rígido de carácter (como la grandiosidad maligna, narcisismo autoderrotista, masoquismo crónicamente triunfador, negación total de la realidad emocional, o la superchería auto· perpetuante de la explotación antisocial) pueden ser tan breves y transitorios que cualquier esperanza originalmente desatada por estos cambios tempranos pronto se desvanece. El logro de cambio en la constelación predominante de relaciones objerales interiorizada es un proceso largo y lento. Esta es una razón más de por qué la impaciencia ~or el estancamiento en cada sesión debería acompañarse de una gran pac1enc1a ante la ausenCia de cambio (en tanto que se sigue uno dando cuenta de esta ausencia) durante largo tiempo. Las manifestaciones de crecimiento _en la capacidad para el amor, interés y gratitud son por lo ge~eral_ cornpleps, turbulentas, y no claras al principio; en contraste, el od10 nene a rne~udo una cualidad clarificadora, precisa, delimitadora. En tanto que el pae1ente, en el proceso de su experiencia del odio del terapeuta, pued~ llegar a hacerse o estar preciso, claro, excitado o aun a regocijarse, el mteres del terapeuta por su paciente en ese momento puede tener un efecto confuso y hasta alg~, desorganizador sobre su propio pensamiento. Y sin e:?bargo,. esta confuswn y turbulencia son la materia prima para la compren~~on crec1ent,e .~el terap~uta respecto del paciente. Las etapas iniciales de humamzacwn del pae1en~e. pueden tornar la forma de caos, depresión y sufnrn1ento. No hay modo facd en el largo camino hacia la comprensión. La expectativa de que nuestro conocimiento en aurnen ro acortará el t~atamiento psicológico de la patol~gía !fave del carácter y de los trastornos hrn1te, pued~ representar una 1luswn_mas sobre el proceso, técnica y res~l tado de la ps1coterap1~. Pero la pos1b1hdad de diagnosticar los patrones pnn· C!pales de transferencia que reflepn l?s conflictos predominantes en el área de_ las relacwnes objetales de los pacientes límite después de un periodo h· m1tado de tratamiento parece una consecuencia realista de nuestro conocl· ' · tan tem prano drn1ento b ' cada vez · mayor sobre. estos pacientes · un d"1agnost1co e en a capac~tarn?s a de~mr en forma más concreta, des ués de un periodo de ps1coterap1a lniCial . que cambios . significat1·v os pue d enpesperarse en estos patrones y sus respectivas secuencias· Aquí p d · . , la in· vestigación sobre el proceso y resultado d ue e ex1snr_ un area para e 1a ps1coterap1a mtens1va. ·

16 Diagnóstico Y tratamiento de pacientes con potencial suicida

DIAGNOSTICO

Evaluar el potencial suicida dura~te un estudio diagnóstico inicial es obviamente más difícil que cuando el terapeuta ya conoce al paciente. La estima· ción del riesgo de suicidio en pacientes a quienes se ve por primera vez en una evaluación diagnóstica debiera tomar en cuenta la gravedad clínica de la depresión, los trastornos afectivos superpuestos en la organización límite de la personalidad, y la automutilación crónica y el suicidio como un "estilo de vida".

La gravedad clínica de la depresión La atención en el diagnóstico incluye tanto la intensidad de la ideación suicida y planes para la acción, así como el grado al que la depre~ión afecta a la conducta, el humor y la ideación. La gravedad de la depres1~n puede ser medida por el grado en el que la conducta se ammora, la ¡deac1on se retarda ·' f ) y se reemplaza la tnsteza con (y . . de despersona¡·1za· u por ' · lo tanto la concenrracwn se a ecta ·'' subjetiva n ammo vacío congelado con una sensacwn . , . de depres¡on " ·, • . d ' romas bwlogJCos Cion. _Además, la presencia o ausencia e, sin eso atrones de sueño, fun(refleJados en los patrones de ahmentac!O~, P -~}patrones de menstruaCJ?nes digestivas, ritmo diario del afecto . epres~fo~mación crucial respecto Clon, deseo sexual, tono muscular) propo~cwnat~nto más ¡!!"ave la depresión al !a gravedad de la depresión. En gener .',en ·c¡'da más aa11do el peligro. C 1 . . "' deaC!OO SUI ' t'" n1ca que acompaña la mtenc1on e 1 . ranres que no sufren de or_gacn pacientes con episodios depresiVOS ¡m por d suicidio se marca particuntz acton ·' límite de la persona¡·d 1 ad' el nesgo . , de ela depresión para 1-¡zante; en larmente durante la etapa de recu~erac~~rvidad crónica amplía el riesgo de El peligro es en espec1al urPacientes límite por contraste, su 1mpu . su · · . . d" depres¡vo. ' lCidlo por sobre todo el eptso 10

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Pacientes corr potencial suicida

(Capitulo 16)

· las tres series de indicadores (ideacion gente en pac1cntcs c¡u e 111 ucstran · . { · b' ,e · 'ó n su1~1l · · · :1 a, ret·r·lo 'Apresivo de func1oncs ps qtucas y ras¡zos lo lo· mtenct n. ... u'-. . gicos de depresión) simultáneamente. En contraste, el grado al que la conducta histriónica_ esté ~rcscntc - la manifestación dramática de afecto en las personalidades mfannlcs- es me· nos relevante para la evaluación de la gra.ved~d de la ~cprcsión y ries¡.!o de suicidio. Puede haber peligro agudo de SUICidiO en pac1entes cuya conducta dramática pe rsuada al terapeuta a hacer a un lado la gravedad de la deprc· sión, o cuya alegría histriónica momentánea y labil idad general en el afecto transmiten la falsa impresión de que la depresión no es grave . Lo que me ha impresionado al evaluar el potencial suicida de los pacien· tes límite es la inutilidad de las racionalizaciones conscientes de los pacien· tes, como la expresión de "necesidades de dependencia", "desesperanza" experimentada conscientemente, pérdida de la capacidad para "confiar", suicidio como un "grito por ayuda", y diversas racionalizaciones de su de· presión que estos pacientes a menudo expresan en la entrevista inicial. En la práctica clínica, la cuestión no es si un paciente tiene un sentimiento general de "desesperanza " sino sobre qué, concretamente, está él descspe· ranzado : ¿de recibir amor de un objeto que él experimenta en forma ambi· valente? ¿De ser capaz de controlar un objeto o de llevar a cabo un acto de venganza? De igual modo, el problema no es si él es capaz de "confiar" en el terapeuta -no h ay raz ón para esperar que un paciente confíe en nadie a quien apenas conoce- sino si él está dispuesto a comunicar honestamente algo de ~í mismo sin importar cómo se siente respecto al terapeuta. Un ras· go comun de todos estos problemas es la necesidad de evaluar la gananc.la secundana de la conducta su1c1da, lo que lleva a la valoración de suic1d1o como un "estilo de vida". . El mal uso de conceptos psicoanalíticos al construir las hipótesis diná· m1cas pua c;valuar el potenc1al su1c1da puede ser un factor clave para f racasar en el d1agnosnco y trat~n11en:o apropiados de pacientes ¡ ímite ¡!ravementc su1:1das. Lo~ factores ps1codmam 1cos son en verdad importantes, pero ncncn que sopesarse con b?se en las relac1ones objetales representadas actualmente con el terapeuta mas que evaluarse con base en las fantasías del paciente expresadas de manera consciente.

Trast~rno_s afecti~os importantes superpuestos a la organ1zacoón lumte de personalidad

· d . t Los pacientes con trastorn 0 . ·. de maniaco· .. 11n11tc una organozac10n p l'depres1vo "bona fide" ' pueden presenta • · o 1 estable contra el que se de erslolna ad corno el trasfondo caracterolo¡!IC. . . sarro an los • · . afecnvos. · El d1age ~ostoco y tratamiento clínico , ep1s o d'10s ctchcos :on el tipo encontrado con rn~onf mas complicados con estos pacientes _qu s as , t'recuencla . . d e·preslvo . . . normal ncur con organozac1on . d • de pacu!ntes mamaco· . • 0 cia. muchos pacientes con or a~i~~a i' e la, personalidad. Según mi expene 11 satisfactoria al tratamiento p~ f e on lunne responden en forma men 05 cio nal importante que sus e leo arrnacológico para una enfermedad erno· .. . . .' ontrapartes n d. nn· , . c1on entre ep1sodoos psicóticos . orma1es o neurotocas, y 1a 15 y penados latentes de enfermedad emocoona1

Pacten tes con potent:lu/ sul<'lda

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e~

menos claro. El peli~ro es grande, bajo estas circunstancias, de· que el cl(now subestime. la ¡¡ravedad de las intenciones suicidas, en part iculnr si la hisrona del panente sug1ne ~1uc estas imenci
la automutilatión crónica y el suicidio como un "estilo de vida" El dial(nÓstico dd DSM-111 del trastorno límite de la pe rsonalidad suhraya las tendencias crónicamente suit·idas y automutila ntcs como caracrcrísti· cas principales de estos pacientes. Clínicamente, se encuentran estas ten· dencias e n pacientes con personalidad infantil, narcisista funci~nando en un nivel límite abierto, personalidades " como st", y otros pactcnrcs con organización límite de personalidad cuya característic~ principa} es la seu· do!ogía fanrástica. Por último, ali(unos paCientes at_IPI.cos, cro~.lcamc~te psicó ticos, pueden mimctizar a este tipo de paCientes hm1te . P~ra tmesprac· tices, es útil evaluar a todos estos pacientes en forma descnpnva y ps1codo· námica (o sea, en términos de las funciones de las oprrac 1ones ddcns1vas Y relaciones objetales primitivas que .~ominan .en la transferenCia). Esta _ evalu ación combinada permite la distinc10n de vanos sub¡¡rupos. l. Una constelación frecuente es la presencia de . conducta automutt· !ante crónica en pacientes con personalidad predommantementc mf~nul Y organización límite de personalidad, el npo que ~orresponde _ muy .m n· mamcnte al d iagnóstico descriptivo del trastorno hmote de pcrs~nahda~ en el OSM-IIL Clínicamente, la conducta auto~u.nlante y/o los ges~os ~ u1 cidas surgen en momentos de ataques de rabia mtensa o ra~Ja ~c•dadt con brotes temporales de depresión . A menudo una exploracw~t .'uona: muestra que estos gestos están destinados a establecer o recst~ ecer c~n troj sobre el entorno .al evocar sentimientos de culra en los del ma~ -c~an 1o, po · · · con una pareJa sexua o cuan o os r CJemplo, se rompe una re 1aCIOII . el acie ntc. Otras veces, la con· Pdadres se oponen fuertemente a los deseos d p presión de culpa incons· ·1 t puede ser una ex · , . Ucta · 'd . SU1c1 a o automuto an e .. .· , d una relación psicorerapeuuca Cle.ruc por el éxito, o por la profu~JdJzac•o~ be Ji no de rea<'ción terapéutica -siendo esta última un tipo relatJvamented t i e~cción tcrapt•utica nc)iativa negar· . a h1stona t' r . . IVa. Los pac1cntcs con un . d . caractcrísncas dcpresovo·ma· ~u e .tienen rasgos infantiles combmad~~n~~~tos suicidas. . . . oqulstas corren en particular el nesgo , de auromutilacion cronoca, 2 ·ho mas grave , ., d . Un tipo de wnducta mue .. l· . es una ex¡Hes1on e 1o que yo 1. lgado con frecuencia a tendc nc•as ~UICIC a~) Este fenómeno se cncucnrra narcisismo maligno personalidad ~n0 Pactentes con organizaciOn ltmHc ~ n un nivel lomltC abierto es d 1lÜnantcmentc narcisista funl'lon:~ ~o pulsos. tolerancia a la ansot?dad cclr, con una falta general de conr

~arno

(~er ~apl~ulou~a ~structura d~

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Pacientes con potencial suicida

(Capitulo 16)

. ·, bl. t r·a Estos pacientes tienen estilos oc vida que son su tma 0 1 · · ¡ f Y canahzac10n , · ¡ de la personalidad infantil, con a que son con unditan caoncos como e ¡ d d · · ·a s· n embargo en contraste con a epen enc1a Intensa • . · f ·¡ ( dos con frecuenc1 . 1 ferramiento de las personalidades m ant1 es o, hablando y cond uct a de a , . . .· ¡' · ) · ' general de pacientes hmtte sm narctstsmo pato og¡co , estos pacten· mas en . · ¡ d ¡ d , tes básicamente se mantienen apartados y no mvo ucra os con os cmas; sus ataques de rabia y/o depresión ocurren c.~ando su ~andtostdad patol_ó· gica es desafiada y experimentan una sensacton traumattca de humillacton o derrota. El narcisismo maligno se refiere a pacientes que presentan una infiltra· ción de agresión en el sí mismo grandioso patológico que caracteriza a la personalidad narcisista. En contraste con el ttpo ordmano de personalidad narcisista, estos pacientes experimentan una autoestima y confirmación de su grandiosidad aumentadas cuando pueden expresar la agresión hacia sí mismos o los demás. El placer en la crueldad, las perversiones sexuales sá· dicas, y la automutilación experimentada como placentera, son parte de este cuadro. La sensación que transmiten estos pacientes de ser capaces de dañarse o hasta matarse tranquilamente, en contraste con el temor y de· sesperación y Jos esfuerzos "suplicantes" de sus parientes o del personal a cargo, por mantenerlos vivos y conservar sus contactos humanos, ilustra una distorsión dramática de la gratificación para la autoestima. La grandiosidad de los pacientes es satisfecha por su sentimiento de triunfo sobre el temor al dolor y a la muerte y . a un nivel inconsciente, por su sensación de tener control sobre la muerte. Algunos pacientes con anorexia nerviosa pertenecen a este subtipo. A?'bos tipos de pacientes recién descritos pueden además presentar abu· so cromco d7 drogas, alcoholismo o ambos. Bajo estas circunstancias, los nesgos de sutctdlo aumentan y el pronóstico es aún menos favorable, en ~~ecial para pacientes con narcisist;no maligno. Si estos pacientes tam· b1en presentan rasgos anttsoctales (npicamente, deshonestidad respecto a su ~so de drogas o alcohol), el riesgo de suicidio se amplía aún más. Los pactentes que demuestran en forma simultánea impulsividad general, des· honesndad, tenden~tas au~omutilantes crónicas, abuso de alcohol y/o drogas. y una profunda fnalda? mterpersonal 0 inasequibilidad emocional, pueden desarrollar co~ducta sutctda en cualquier momento · el riesgo no puede ser valorado prectsamente en ningún punto específico: Este hecho tiene que aceptarse ~omo un pehgro congénito en cualquier labor de tratamiento. En .m1 expenencta · · · mas • frecuentes por parre . . , : las dos causas de SU!ctdto dle ~adctedntles ps~qutatrdtcos hospitalizados, son el control insuficiente sobre . bia VI a e paCiente urante el tr t · nación desastrosa de sínt a amtento de pactentes con esta com cientes deprimidos psicóti~a:~~( el dar ?e a\~a_ en forma prema~ra a pa3. Un tercer tipo de e qule e~tan, cltmcamente, en mejorta. · ·ct elaautomun ac 1on · · cionada, está presente en c·e t cromca y conducta sutcl a r , 1 . . r os trastornos ' · ' · pstcO" ttcos que tmitan los trastorn0 s lí . an~tcos, cromcamente . esquizofrénicos crónicos (\a verd::te. ~?mo _ejemplo, algunos p~cten~;s otros con trastorno esquizoafecr· e~a . esqutzofrenia seudoneurouca ), . . tvo crontco y ¡ . · anot· des cromcas que presentan una • a gunos con pstcosts par . estructura de personalidad mucho mejor


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integrada de lo que es verdad en la mayoría de 1 d .- ( · E · os casos e esqurzo rema · pactentes a menudo no satr.sfacen 1os cntenos · · para e¡ tras· . Paranorde.. , stos torno pstconco en ,una base puramente dcscrt' ptt'va. so· 1o un d 'tagnosnco ' · estructural (ver caprtulos 1 Y 2) r;vela pérdida de la prueba de realidad. Estos son pactentes con organtzacwn de personalidad esencialmente psicóuca cuyas depreswnes mtermttenres pueden adquirir rasgos psicóticos con 1deas d_eprestvas sobrevaluadas o hasta dehrantes. Cuando estos pacientes no . estan en un ept.sodto deprestvo se. encuentran retraídos y reservados soCialmente en las mteracctones terapeuncas. Con frecuencia revelan una historia de intentos de suicidio atrevidos, marcados por grados de crueldad insólitos o rasgos altamente idiosincrásicos (correspondientes a sus fanta· sías autistas sobre transformaciones corporales o psicológicas). También se puede incluir aquí, a aquellos pacientes que intentan el suicidio bajo el efecto de delirios persecutorios o demandas alucinatorias. De hecho, he visto varios pacientes que abrigan delirios de que están condenados a morir o tienen órdenes de matarse. Estos delirios pueden alargarse por años dentro de un contexto de depresión, apartamiento esquizoide o rasgos paranoides de personalidad.

TRATAMIENTO CLINICO La primera área de interés es la gravedad de la depresión, .que, sup~rpuesta a la organización límite de la personalidaJ, pu~da .t.mpl~c:r: un nesgo de suicidio. En mi opinión, los pacientes con orgamzac10n hmtte de la personalidad y un trastorno emocional _imp?rtante s~perpuesto _qu: pre~enta~ tdeación suicida requieren hospttahzacton mmedtata, trat~mten,o pstcofar macológico para el trastorno emociOnal,' SI hay Una hrstona dedfalta d: respuesta al tratamiento psicofarrnacolog¡co o un potenctal sutct a sena mente agudo, tratamiento elecuoconvulsivo. Los paCle~~es que , P_resednt~n una historia de intentos de suicidio auevrdos, orgamzac10n pstcon~a, ~ a personalidad 0 un síndrome psicótico en el presente (ya sea esqUlzdo renrco, . • .d · · ·c·da reqUieren cuan o menos esqutzoafectivo o paranoide) e 1 eacton sut 1 . ' . d •d ·• h · . · · to mrenstvo e1 s1n rome pst ?S_Pttalización para diagnosoco Y tratamre~ién resentan falta de honesti· canco. Es obvio que si estos paCientes tam . P ue considerarse como dad en sus comunicaciones con el terapeuta, n~n~:t~miento del síndrome ne_s~o . de suicidio altos. En todos los a~~~~~n~o del trastorno subyacente Pstconco tiene precedenCia ~obre el tr im !ica por lo general, tratamie.nto de_ la personal.idad. En la practtca esto iralfzación breve, posible rrata~uen· pstcofarmacologtco, cuando menos ho~p .d dosa de la histona pslQUtatnca to electroconvulsivo y una orgamzaciOn el Ul a luaci·Ón del riesgo de suicidio . • · ' para a eva PreVIa del paciente en preparaciOR, da se ha resuelto. , . a largo plazo una vez que la pstcosts agu , . n un paciente hmtte con el . · 'd d cromca e . · · ¡ La combinación de tmpu!slVI a . ·d·0 en un ep1sod10 mamaco Y 0 Potencial agudo para un intento d~ sutcl . ~ ' aun si la historia pasada del depresivo dificultoso requiere hospttah~:~~;·ante y él ha lograd? establecer Paciente es bien conocida y al parecer r ·arra evaluador. Qutza el penodo , . n un ps,qut u na relación psicoterapeuoca co

r,

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(Capitulo 16)

más peligroso del tratamiento de tales pacientes es cuando se están re~upe rando de una grave depresión psicótica a¡1uda. Los mtentos de sutctdto en todo caso, es más probable que ocurran en esta e~apa y, en estos casos las intenciones suicidas se empañan por la reapancton de la usual patolo¡!Ía grave del carácter del paciente. Dar de alta en forma prematura a pacientes deprimidos a causa de su dramática meJorla smtom~ttca aparente y su negación enfática de intenciones suicidas, es un factor tmportante que ahenta al suicidio después de su salida. Esta práctica es probable que se haya vuelto más frecuente dada la combinación de presiones económicas, burocráticas e ideológicas para dar de alta en forma más rápida de los hospitales psiquiátricos a los pacientes. Puede plantearse la cuestión de tratamiento interno o externo en pacientes con organización límite que no presentan un trastorno emocional importante o algún otro síndrome psicótico, y donde la intención de suicidio y el humor depresivo no se acompañen de síntomas biológicos de depresión o retardamiento de la conducta, contenido del pensamiento o humor - en otras palabras, donde la depresión misma no aparece como clínicamente grave. Una variable muy importante es la presencia de rasgos antisociales, en particular cualquier evidencia de deshonestidad respecto a lo que el paciente d_ice de sí mismo: Si la historia pasada muestra que ha retenido in· formac10n con. ouos pstqutatras o psicoterapeutas, en especial respecto a mtento~ de sutct~ JO, alcohohsmo o abuso de drogas, es preferible suponer que la mformac10n del pactente no puede considerarse confiable tampoco en el presente y que es mejor hospitalizado para una evaluación más cuidadosa de su conducta y potencial suiciJa presen res. . . Los pacientes que muestran falta de interés en ellos mismos y una actitud tndtfer; nte, despecttva o halagadora hacia el diagnosticador en tanto que stmultancamente presentan evtdcncta de conducta suicida deberán considerarse como potencialmente deshonestos y, por ranro, con 'un riesgo de suicidto alto. Confrontar dtscretamenre al paciente con la discrepancia enue su conducta sutctda y su aparente falta de interés sobre dicha conducta, puede clanftcar el grado al que son responsables los mecanismos de escisión y ne· gacton, contrapu~sros a la manipulación consciente y a la deshonestidad. _La rabta de un pac•en:e cuando se le confronta con aspectos conrradicronos de. su conducta dara al que dtagn.ostica algo de base para evaluar el potencial su tctda; un pactent~ que e~ e~astvo y reservado no permite una evaluación profunda de su reah.dad pstqutca. En todos los casos el que dia¡¡nostica nene que evaluar no solo las comunicaciones verbales d~l paciente sino su conducta rotal. Esta observación pudiera parecer . f1 ua SI· no se o b se · rvara . r .· . • super con tanta trecueneta una rcndcnc 1a pclt.IITO• d 1 d' ·can a '· . "' ., a e os que tagnostt • ·• h suueswnar las muchas formas que pueden . · na Y revcsttr 1a agres10n uma . la agresión contra el si mismo. · droLos pacientes con rasgos infantiles y 1' · · h · · masoqutstas que no presentan ga< tccton o a1eo ol1.~m o, cuya actitud es de de · d. .· f · nto y no reservada o rerra t

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a comunicarse con él de inmediato si llc ara . ¡ro lar estos deseos, de modo que pueda infciar~ea se~ttr que no p~edcn conbargo. no es conveniente confiar en un co . su rspttahzacton. S m cmintenciones suicidas o conducta igual surge;vecnmol as codn pactentes cuyas , . . . e curso e un tratamiento . ps 1 corcrap~uttco '".tenstvo adecuado y que dan evidencia del desarrollo de un~. rcacc!O n terapeunca n_egattva crónica Es preferible hacer iniciar a estos relac10n pstcoterapéurica en el hospt'tal con un rerapeu ta Pac . 1enres una nueva . . . . dtfcrente. ObVIamente, st la htstona pasada indica que el paciente ha sido capaz de responder de manera posltlva al tratam iento psicorerapéurico, se retuerza la postbtlidad detntctar el tratamtcnto como paciente externo. E~ todos los casos, s1 el que diagnosri~a está convencido que el paciente se esta comumcando honestamente con el, con base en la evidencia sólida de la historia pasada del paciente y en su interacción presente, es probable que sea más precisa su estimación día a día respecto del potencial suicida del paciente. Si lo indicado es la hospitalización pero el paciente se rehúsa a aceptarla. la responsabilidad del psiquiatra incluye la movilización de todos los recursos sociales y legales para permitir el inicio del tratamiento bajo condiciones óptimas. Bajo ninguna circunstancia el psiquiatra deberá llevar a cabo un tratamiento bajo condiciones que aumenten el peligro de suicidio. Aquí la tendencia inconsciente a "jugar a Dios", es la contrapartida de una peligrosa ingenuidad en descuidar la gravedad de las tendencias destructivas en el paciente y su familia. Un factor frecuente que puede precipitar el suicidio en pacientes Hmire en tratamiento externo es, desgraciadamente, la avenencia del terapeuta a tratar a estos pacientes en circunstancias menos <¡ue óptimas - p?r ejemplo, permitirles rechazar ciertos aspect?s del r;atamtento (medtcactón, cuidado diurno, irwolucración de la familta y as1 sucestvamente)_o aceptar su falta de asistencia regular a las sesiones, o falta de comumcac10n abierta. . La disc•1sión consistente, directa, del potencial . suicida crónico d~l pa· ctenre es un aspecto clave del tratamiento hospttalano de todos los ~actentes límite con estas características suicidas crónicas. He asentado.prevtamente, que es un error clásico dar de alta en forma pren;>atu~a _a pacl~n~! ~~~Ónn trastorno emocional importante cuando su mejorta clmtca dfe a P d ' · 1 devastador y recuente, esaa umenta su riesgo suicida. Un error por tgua 1 del hos ita! por hacer forrunadamente, es el esfue~zo por P.arte delperso;aradables ~ gratificantes Parttctpar a los pacientes hmtte en tnteraccdtones g ductas malignas mamie . . ¡ edad e sus con • . ntras que tgnoran o megan a grav f 'ente énfasis sobre el peligro ~ipuiadoras, deshonestas. No pued~ .~acerse su tcttodas estas señales de advere reforzar los mecanismos de esctston al tratar. na Jos aspectos "positivos" tencia como episodios aislados y el poner atenoo del as •nteracciones · · res. · de los pacten de conducta contra d'tetona l . de los parrones . b d .a confrontación conststente f 1 de interés en si mtSmo, so re el Paciente una atención fi¡·a sobre su ata, 'les con los demás, sobre su có • · !mente un · d f mo sabotea las relaciones porencta d ·1 tratamiento, todo esto tlen e alta de colaboración con los csfuerz.~s e la expresión abt.erta de la agrea. _crear una tensión inmediata, confuswn, yen el hospital. Sm embargo, de Sion . · al d ¡ pac1ente en el arca in terperson e 0

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(Capitulo 16)

igual modo puede diagnosticarse mejor la capacidad del paciente para responsabilizarse de ~í mismo, .para colaborar en forma ~oncsta con los esfuerzos psicoterapeuocos, bajo c1rcunstanc1as de comumcacwnes abiertas y directas -si bien, también desafiantes y enoJ~das- ~ pueden desarrollarse con más facilidad planes realistas para despues de darsele de alta. En contraste, una atmósfera de cordialidad superficial y de negación subyacente de las dificultades del paciente, a menudo resulta en una conducta autodestructiva renovada, automutilante o suicida, una vez que el paciente ha dejado el hospital. En muchos casos, la gravedad del potencial autodestructivo crónico del paciente, no puede reducirse en forma significativa ni siquiera durante los periodos de hospitalización largos. A veces, la aceptación de un riesgo crónico de suicidio es el precio del tratamiento como paciente externo, y se espera que esto desafiará al paciente a un estilo de vida más productivo y a una relación psicotcrapéutica en el contexto del mundo real, a diferencia del entorno artificialmente protector del hospital. ¿Qué puede hacerse para reducir los riesgos de suicidio del paciente bajo tales circunstancias? Antes que nada, las ganancias secundarias de la conducta suicida tienen que diagnosticarse y controlarse. Deberán interpretarse y ponerse bajo control las amenazas y conducta suicidas crónicas que reflejan el "acting out" de_ tendencias sádicas disociadas hacia la familia del paciente, lo que le per· mlte dominar a la familia y combinar la ganancia primaria y secundaria de la enfermedad. El trabaJO con la familia del paciente puede volverse una parte crucial del tratamiento. Es importante para los pacientes aprender que sus amenazas de suicidio no tienen poder sobre el terapeuta. . El d':be trasmitir al pac1ente que se sentirla triste pero no responsable s1 el pac1ente se matara y que su v1da no se afectaría en forma significanva por tal suceso. El ter~peuta crea así una base sana para una nueva relación Objeta!, d1sonta a aquellas que el pae~ente ha tenido con su familia. , Se~ndo, el terapeuta deberá decirle a la familia del paciente que éste esta cromcamente apto para cometer suicidio, indicándoles que el paciente su~e de lo que podría describirse como un cáncer psicológico del que po· dna mory en cualqmer momento. El terapeuta deberá decirles a todos aquellos l~teresados que él está dispuesto a comprometerse en un esfuerzo ps!coterapeuoco para ayudar al paciente a vencer esta enfermedad, pero él no debe ase~r~r con firmeza que tendrá éxito ni garantizar la protección contra el SUICidto durante el largo periodo del tratamiento. Esta definición reahsta del tr_~tam¡~nto puede ser una manera de lo más efectiva para pro· te?er bla reldacwln fps¡c~terapéutica del involucramiento destructivo de orros rn1em ros e a amil1a y de 1 fu 1 re· · al · d . • os es erzos del paciente por controlar a rapta m UCir en el terapeuta u " , (R ker 1968) · d . ~a contratransferencia indirecta ac ' ' caractenza a por senomtentos d 1 .d s respecto a terceras personas. e cu pa Y temores parano1 e Tercero, con pacientes que ti· !ante crónicos dicho ore · drepresentan potencial suicida o autornu 1 jido en el análisis de t~dasnlcalsa tebe e~plorarse consistentemente y enrreter. . . m eraccwnes ¡ E d 'f' iJ hace JUStiCia plena a esta recomendación , . con e terapeuta. s 1 t,c _ etallado. Para propósitos prácticos 1 ~e~mca sm ofrecer material dmtc~ d 0 ' ra aJar con este potencial suicida cronlc


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se vuelve un aspecto esencial de la técnica si , . siempre presente en las interpretaciones d p. cot~rapeuoca, un elemento 1 Cuarto es importante que el 1 e matcna por parte del terapeuta. • erapeuta que trata ¡, · otencial suicida crónico en un contexto de tr . a pacu·ntes 1m1te con P · 'bl · atamiento externo no acepte arreglos 1mpos1 es para dtcho tratamiento que requ · f ' . , . · h · d 1eran es uerzos mso11tos 0 mcd1das ero1cas e s_ u parte. A la larga, cada vez que se demanda más del terapeuta de lo que .sena razonable _en el tratamiento promedio, el resultado final es un reforlam1ento del potenc1al autodestructivo del paciente. A veces, aun los ps1coterapeutas y ~1 personal del hospital pueden en forma gradual dcsar~~llar el deseo .l.nconsclente (y aun. consctente) de que el paciente impoSible desapareCiera , representando as1 en la contra transferencia los propios deseos de muerte del pac1entc, y los deseos de muerte de su familia hacia éL En esta coyunrura, la ingenuidad respecto al potencial suicida de un pacien· te no es poco frecuente que vaya al pare¡o con la ingenuidad a la actitud de la familia hacia el paciente -específicamente, sus deseos de muerte hacia el que consideran un miembro imposible de la familia. A menudo, el personal del hospital es confrontado por una fam ilia que ha hecho intentos vigorosos por obtener que den de alta a un paciente que es fuertemente suicida, bajo promesa de transferirlo a otro escenario psicorerapéutico, sólo para darle entonces " inocentemente" al paciente el tiempo y lugar para que se mate. La mejor forma de contrarrestar los deseos de muerte del paciente es tomarlos muy en serio y considerar la contaminación que traen al entorno inmediato del mismo. Como enfatizo en otra parte (ver capítulo 19), la aceptación del te~a peuta de la posibilidad de fracasar con un paCiente _es un elememo esencial en el tratamiento de pacientes con narcisismo mahgno y potenctal su•c1~a ~ave. También necesita explorarse y resolverse en el tratamiento la fantas1a mconscien te 0 consciente de que el terapeuta qu_1ere en forma desesperada que el paciente permanezca vivo y de que. este ulnmo, por lo tanto, nene poder sobre el terapeuta, así como sobre la v1da Yla muerte. . . , Cada intento 0 consumación de suicidio imphca la acovac1on de una agresión intensa no sólo dentro del paciente sino dentro de su, campo ~n\er; personal inmediato. El psicoterapeuta que parece reacc10nar solo con o o , . · 'd ' egando su prop1a contraagre· Y preocupacion ante el pac1enre smc1 a esta n . El d b ser ·, . , · d¡ ¡ente terapeuta e e Slon y haciendo el J·uego a la dmam1ca e pac · . · h ¡ · · ·d s del pac1ente,rcon su an e o ~apaz de empatizar con las centac~~nes s:~ a .d on su placer de vengarse e paz, con su excitación de agresiOn aut ¡ng~ a, cea ar de Ja culpa, y con contra los demás significantes, con. su de~o e ~~ i~pulsos suicidas. Sólo la sensación exhilarante de poder lmphca a en ede permitir al paciente ex· ese tipo de empatía por parte del terapeuta pu. . el tratamiento. . PIorar estos problemas ablertamen,te en al rga por muchos meses ba¡o Cualquier relación psicoterapeutl_ca ~?e ~e :Sra y responsabilidades dacondiciones no realistas, sin comun¡caclon ambos participantes, puede rarnente delimitadas y aceptadas por parte . l suicida del paciente. Hay ta rn b.1en n el potencia · 'bil'd d de estar jugando una parte e ociendo la 1mposl 1 a_ Oc~iones en las que un psic
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( Capftu/o 16)

masoquista. Tal terminación del tratamiento deberá corresponder no a un "acting out" impulsivo de la contratransfere~cla ~m o a un plan b1en meditado que quizá tenga que incluir un hosp1tahzac10n temporal en tanto que el psicoterapeuta se autohbera del compromisO del tratamiento, amplio trabajo con la familia, y/o largas consultas por parte del terapeuta con un colega de experiencia. La mejor forma de ayudar a, a_lgunos paCientes es que el terapeuta reconozca en forma honesta que qu¡za el no sea capaz de ayudarlos, que quizá los ayude mejor un colega, o que no se les puede ayudar en absoluto en esta etapa de nuestro conocimiento y recursos terapéuticos.

17 Con tratransferencia regresión en la' transferencia, y la incapacidad para depender

DIMENSIONES DE LA CONTRATRANSFERENCIA La relación entre la contratransferencia y la personalidad del psicoanalista puede considerarse según tres dimensiones conceptuales cuando menos. La pnmera es la que yo llamo dimensión espacial, o de "campo", y se refiere a lo que en realidad se incluye bajo el término contratransferencia. Pienso en este campo como una serie de círculos concéntricos, los interiores representando los conceptos estrictos de la contratransferencia, los exteriores los más amplios. La dimensión temporal diferencia las reacciones de contratransferencia agudas de las "permanentes" a largo plazo. Una tercer dimensión se representa por la gravedad de la enfermedad del paciente.

El "campo" de la contratransferencia La contratransferencia definida estrictamente, como es lo prevalente dentro .de la psicología del yo, es la reacción inconsCiente del a~ahsta, hac1a el paciente (Little, 1951; Reich, 1951). Podemos resmng1r m~s el termmo a la reacción inconsciente del analista hacia la transfere~c1a del paci~nte (Kernberg, 19 7 5). Este concepto está de acuer~o con el s1gmficado ongmal de contratransferencia en la literatura psicoanalmca y perm1t~~~ f~rma. adee pac1ente cuada partes "inexpugnables" en la comprensión del maten , denvadas de los conflictos neuróticos no resueltos del anal¡ISla. r que comprende a pnmero, amp11a e1 , Un segundo círculo, mas amp 10• . e inconscientes del analista ¡ · totales consc1entes . concept h . o a as reacciones . las respuestas emocionales apropiadacta el paciente. Este concepto tncluyle . te y a la realidad de la vida del as del analista a las transferencias de paclen

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Incapacidad para depender

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(Capitulo 17)

mismo y los efectos emocionales en la situación ~el tratamiento determina1 ropia realidad del analista en cuanto esta puede ser afectada por d os por a p . ' r d el paciente. La justificac 1ón para este concepto mas amp lO e contratransferencia se deriva de los efectos sobre el t~atam1en~~ d~ las tr~nsferencias profundamente regresivas de Jos pacientes lumte, el actmg out_ que caracteriza la patología grave del caracter en gener,al,_Y la destructividad m consciente (y consciente) de algunos pac~entes hm1te. narCISistas Y paran01des narcisistas, que puede amenazar no solo al tratamiento smo la Vida del paciente - y aun la del analista. Un círculo aún más amplio incluye, además de las dos mencionadas, la reacción específica habitual de cualquier analista en particular a varios tipos de pacientes, una reacción que incluye disposiciones y manifestaciones de contratransferencia según se definen y los rasgos generales de persona· lidad del analista. Ciertos rasgos de personalidad pueden activarse en cierta~ situaciones de tratamiento, con funciones defensivas y adaptativas en res· puesta a ataques violentos en la transferencia. Mucha de la controversia aparente respecto al manejo de la contratrans· ferencia se deriva de l~s diferentes formas en las que se ha definido. Una definición amplia que incluya el campo espacial completo de los fenómenos de contratransferencia puede resolver el problema si bien, diferenciando con claridad los componentes de este campo.


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Si bien e~tos aspectos reales del analista se . . ., os desarrollos de transferencia . prestan a la racJonahzac1on de l . , no megan el ori ¡ d d 1 transferencia del pac1ente, y no corresponde 11 g~n en e pasa o e ,a d 1 al' . necesanamente a la patolog1a , h de caracter e an 1sta. Los pacientes rápida , . mente se acen expertos en detectar las caracterlStlcas de personalidad del anal· t · d · d . IS a, y 1as reacciOnes e transferencia a menu o surgen pn'!lero en este contextO. Pero concluir ue rodas las . reacciOnes de. transferencia son en el fondo , cuan d o menos en parq . te, reaccwnes mconsClentes o conscientes a la realidad del analista es malentender 1~, naturaleza de la tr~nsferenc~a. Esta es el aspecto inapropiado de la reacClon del pac1ente hac1a el anahsta. El análisis de la transferencia puede comenzar al "dejar abierta" el analista la realidad de las observaciones del paciente y al ,explorar por qué algunas observaciones particulares son importantes en algun momento particular. Si el analista se da cuenta de rasgos realistas de su personalidad y es capaz de aceptarlos sin defensividad o negación narcisistas, su actitud emocional le permitirá transmitir al paciente : "Así que, si usted está respondiendo a algo en mí, ¿cómo podemos entender la intensidad de su reacción?". Pero la patología de carácter del analista puede ser tal que la reacción de transferencia del paciente hacia él dé como resultado la erosión de la neutralidad técnica. Cuando el analista es incapaz de discriminar entre las per· cepciones realistas y las no realistas del paciente respecto de él, entonces está en operación la contratransferencia.

La dimensión temporal

Son base en el tiempo pueden distinguirse tres tipos de reacciones de con· aatransferencia. Primero, están las agudas o efímeras, que, según como se define la contratransferencia, pueden determinarse sólo por la transfe· rencia del paciente o por la interacción total paciente/analista. . En_ seguida ~stán las distorsiones de larga duración de la transferencia: d1stors10nes. sutiles, .graduales y en expansión insidiosa de la actitud del analista hac1a el pac1ente después de un largo periodo. Como señaló Tower (1956), a menudo éstas se reconocen sólo retrospectivamente. Por lo gene· ral, ocurren al trabaJar con un patrón particular de transferencia, en especial en las e~apas m1C1ales del tratamiento, cuando la resistencia lo intensifica. La resoluc10_n de _e,se pa~rón de transferencia por la interpretación puede ilumi· ~ar la dlstorslon ~romea de la contratransferencia, que ahora desaparece, Junto con _el camb1o en la transferencia. El analista puede ponerse alerta a ~stas r~a~~1ones de contra transferencia a largo plazo comparando la reacción especial_ que un pac1ente determinado evoca en él con sus reacciones a otros pacientes. . Por último, una reacción todavía más extendida de la contratransferen· Cla es la "contratransferencia permanente" d · R · h (1951) la que ella cree (y 0 con ) . escnta por e1c .' ~ vengo refleJa la patología de carácter del anahsta. A cJJn~ es neálc~sanosdem que la personalidad del analista J·uega un papel en qUler an ISIS. u posición de l'd d , · e el . neutra 1 a tecnica no signif¡ca qu . paciente no pueda disr' conducta actitudes y lngUlr .Y reconocer muchos aspectos de la apariencia, pudiéram'os decir ue ~:accl0nes afectivas reales del analista. De hecho, las protuberancias ~e la pefsaclalie~dtesd tej~n los hilos de su transferencia sobre on a de, anahsta. .

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La contratransferencia y la gravedad de la patología del paciente He descrito en trabajos anteriores ( 1975), un "continuum" de reacciones de contratransferencia, que van desde respuestas ~1 paóente ~ípico en análisis que establece una neurosis de transferencia b1en diferenciada, hasta reacciones a un paciente psicótico con trans:erencia psicótica: Las reacc!ones de contratransferencia a Jos trastornos llm1te y al narciSismo parolog1co ocupan una posición intermedia en este continuum . En tanto más_ regresión tenga el paciente, más obliga al analista a reacuvar rasgos regres1vos ~n s( mismo para conservarse en contacto con el paciente. _Esto rra~ a pnmer término la personalidad total del analista., ~n tanto mas regres10n del pa~ Clente, más infiltrados sus conflictos patogemcos característicos por la ~gr~ ·' pr1m1tiva . . · como ataques d1rectos. o almdlSlon expresada en la uansferencla rectos sobre ~1 analista Estos ataques activan una respuesta em?'IOn ,~n el analista que refleJ· a ~gún señalaba Winnicott (19~9), su raleacc¡oBn no salo o ' , ·' total pac1ente/an 1sta. aJo t es a1 . a transferencia sino tambien a 1a re1aclon , encía se vuelve ope' Clrcun plio de contratrans.er . stanc1as, e 1 concepto mas am . ' lobales serán las reacciorac¡onal. En tanto más regresión del paciente, mas g nes emoc·lona1es d e1 an al'1sta. ' d'lsposl· . s incluyen no solo . Las reacciones globales del analista, -~nronct:i~gido sino también lo que 0 ~ones de contratransferencia en un sentl r~ entarias" con las represent acker (1957), llama "identificac1?nes com~:~ctadas. Se enriquece así la aclones objetales del paciente acnvadas Y P ~·erales interiorizadas actua~omprensión del analista sobre las relaclOne~_o ~mbargo en contraste con as inconscientemente en la transferencia. m '

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(Capitulo 17)

Racker, yo subrayaría que ~n un~ posición ~e contratra~sferencia comple. mentaría, el analista puede tdennhcarse no solo c~n los objetos tnternos" del paciente sino con sus represent~c10nes del s1 mtsmo proy ectadas, en tanto que el paciente representa sus tdennftcaCtones con una representación objeta! interiorizada. La a~tivación en la situación psicoanalítica de una relación objeta\ pri· mitiva interiorizada dentro de la que paciente y analista m antienen su re· ciprocidad pero intercambian sus papeles repetidamente (identificándose en forma alternativa con representaciones del sí mismo y de los objetos) tiene funciones diagnósticas y terapéuticas fundamentales. Para utilizar estos desarrollos en forma terapéutica, el analista debe mantener límites analíticos estrictos para controlar el " acting out" y preservar su libertad interna para fantasear (':ensueño:') de modo q':le diagnostique los aspectos proyectados de las relac10nes objetales del pactente. El analista debe tam· bién s~~arar en forma continua ~ste material proyectado de sus propias dtspostctones de co~tratransferencta (en un sentido restringido) y transfor· mar su mtrospeccton en mterpretaciones de transferencia que preserven una .cuahd~d atemporal hasta que el material confirmatorio permita su ubi· cacton genenca. En otras palabras, la tolerancia del analista a las distorsiones de s~ experiencia intrapsíquica bajo el impacto de la regresión de transfe· rencta en el pactente puede volverse empatía con lo que el paciente no puede tole~ar. dentro de él mismo. La empatía puede en forma eventual generar co· noctmt_e nto eructa! para mterpretac10nes de la transferencia. Gnnberg (1979), ha propuesto diferenciar la contratransferencia com· plementaria del analista, derivada de la activación en él de relaciones obje· tal?~ Internas pasadas. bajo la influencia de la transferencia del paciente, d~ la contratdenttftcaclOn proyectiva", cuando esta activación se origina Ca51 por. completo d: la transferencta del paciente. Esta distinción que se propone ennq~ece el anallSls de..las reacciones de contratransferencia. En la práctica hay Siempre una ~elac10n complementaria entre el mundo interno del pa· ctente Y el del anahsta activado en los desarrollos de contra transferencia. _Al aument_ar la gravedad del trastorno del paciente, su expresión de la rea\1~d emociOnal adopta formas no verbales, incluyendo comunicaciones co~ uctuales que pueden mcluir esfuerzos sutiles 0 burdos para ejercer con· rro sobre el a~ahsta. Estos esfuerzos pueden ser tan extremos como para amen~ar los hmttes de la situación psicoana\ítica (un fenómeno examinado ·· · · o con mas amphtud en la d b d . secc,on stgUlente). Sin embargo tales desarrollos n e en con uctr al error free d . ' sfe· · h . . uente e amphar el concepto de conrrarran . eJO rencta asta mclUlr todos 1 bl de pacientes difíciles L os pro em~s que tiene el analista en el man .. miento son sólo eso · os errores debtdos a falta de experiencia o conoc' ' no son contratransferencia.

LA CONTRATRANSFERENCIA y EN LA TRANSFERENCIA

LA REGRESION

En vista de las dimensiones se ún la . ans· ferencia y sus conexiones con 1a s cuales puede clasificarse la contratr una pcrsonahdad del analista, creo que haY

I ncapacldad para depender

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. . ventaja en mantener un concepto am lio d 1 la reacción inconsciente del analista a 1 tran;fe~~~ntratransferenct~. Ltgar cional total al paciente, hace posible diagnostt·c ~a coln su reacclOn _emo· · 11 d' · . ar como a transferencia del en la snuación psicoanal Pacten te e va. a 1stors10nes . 1't·tca y tam b"ten a eva· luar las reaccwn~s emocionales realistas del analista y su conrrarransfe · en un senndo mas restnng¡do. rencta . Bajo circunstancias ordinarias la patología de carácter 0 restricciones de personahdad del anah~ta deben tener poco o ningún efecto. Pero con a· ctentes gravemente patolog¡cos cuya agresión primitiva intensa se infiltra~n la transferencia, la personalidad del analista se someterá a reacciones de con· tratransferencia en un sentido amplio, lo que puede resultar en la activación de sus rasgos patológicos de carácter. En especial cuando el tratamiento está estancado, y en presencia de reacciones terapéuticas negativas graves, las reacciones emocionales más amplias del analista pueden depender de sus características de personalidad. Quizá el aspecto más vulnerable de la personalidad del terapeuta bajo tales condiciones extremas sea su creatividad como psicoanalista. Por crea· tividad, quiero decir la capacidad para transform ar en forma imaginativa el material del paciente en una formulación dinámica amplia, en una fantasía central organizadora o en una experiencia particular que en forma vívida y concreta ilumine todo el material en modos nuevos. La creatlVtdad pslcoanalítica está íntimamente relacionada con el interés por el paciente y con el mantener el estado de darse cuenta de las cualidades positivas del mismo frente a su agresión incansable. Una de las fue~ tes .de esta creatividad .es la capacidad del analista para sublimar su _agres1on v1a l?s aspectos cl~nfica· dores, "penetrantes", de la técnica analmca. El mteres, como ha senala~o Winnicott (1963), tiene profundas raíces en el deseo de deshacer la agres10n al brindar amor a un objeto significante .. Es obvto que la creanvtdad del analista también expresa los aspectos sub!Jmaronos de su .carga !J~¡d~nal en el paciente. No es más ue natural que la agre~ión de! _pac1ente se mJa pre· cisamente a esta creati;idad. El paciente narciSISta onent~ en ~arn~~lar ~u envidia hacia esta creatividad analítica, fuente de lo que el esta rec¡ len o del analista · d · · . n el esfuerzo del pac1ente por emgrar, Cuando el anahsta se enfrenta co . 0 técnico au torrespeto y se· 1 neu_tralizar, y por lo general destruir su eq~ ~ ara con'trarrestar estas ten· gundad pe rsonal, su confianza en ~u ca\~:~:0 fnterpretativo creativo - sin denc,as con toleranCia, comp~~nswn y transferencia- le permite connnuar . do un objeto bueno par~ el negar la gravedad de la agreswn en la trabajando con el paciente y así contmuar ~¡en Pacie nte a pesar de la agresión dirigida hacia e · momentos de "acring out " 1 . , por el pac1ente · en especta • vu¡nera ble a1 .~na· . Pero el mteres ~ biénen hace mas Vtolento de la transferencia negauva, tam con el "sí mismo bueno de r!Sta. Su intención de mantenerse en contacto . 'l . d sus comentan os y SI enclOS, y e un paciente en tanto que es censurado ~~~ente sino el darse c~enta ·d=~~~ tnantener no sólo el respeto hacia el P nalidad. requ iere qu~ el e~te 1 • asp de su pcrso one aun mas a ana . ectos amables y amorosos E por supuesto, exp . · t defensivo Cton ¡ . · nre sto, . El retra1m1en o ¡· a mente abterro al pacte ·.. del pac1enre. !Sta a la embestida de la agreswn

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(Capítulo 17)

.rmación precisa de los límites sociales que nos prote<>en ante el ataque, 1a afl . . d' · d "' de asaltos sádicos bajo circunstancias sociales or manas, se re uce en forma deliberada en la situación analítica, una Circunstancia que puede tentar al paciente a una irracionalidad y demanda extrem.as. . De igual manera, la amenaza de una culpa msopo~table forza al paciente a recurrir más y más a mecanismos proyectivos pnmmv_os par,a JUstificar su agresión ; y la proyección primitiva, en P~,rncular ~~. Identi~IcaciOn proyectiva, es un arma interpersonal poderosa que descarga agres10~ sobre el anahsta. El paciente puede provocar al anahsta a la contraagreswn y. ent~nces, en forma triunfante, utilizar este desarrollo como una racwnahzacwn de su propia agresión. Al tratar pacientes límite o con grave patolo¡!Ía del carácter, hay veces en que las fantasías paranoides respecto a estos pacientes pueden invadir el tiempo libre del analista en formas cas1 mistenosas, Ilustrando la inversión de las fantasías persecutorias en la transferencia. Por último, ya que el analista representa el sí mismo bueno, débil, frágil, sumergido del paciente, éste puede proyectar sus representaciones del sí mismo buenas o idealizadas sobre el analista, casi por "salvaguardarse", y sin embargo, necesitar atacarlas bajo los efectos de la agresión y envidia, originalmente dirigidas a sí mismo. Racker (1968), subrayó el alto riesgo, en tales circunstanc ias, de que el paciente tenga éxito en rdorzar cualesquiera rasgos masoquistas que el analista pueda todavía conservar. A la larga, los pacientes con regresión crónica y agresión primitiva graves prevalentes en la transferencia, o pacientes con reacciones terapéuticas negativas graves reflejadas en el hecho de "estropear" en forma consistente d trabajo del analista y la disposición positiva de éste hacia ellas, necesanamente activan las defensas narcisistas normales del analista, encaminadas a proteger su creatividad y autoestima. Esto puede ahora colT'plicar sus reacciones agudas de contratransferencia . Así también, la capacidad del anahsta para sublimar, que protege y preserva su creatividad y autoestima frente a la agresión, puede volverse crucial para delimitar, localizar, y mantener den' tro de límites razonables cualesquiera reacciones de contra transferencia que él desarrolle.

LA CONTRATRANSFERENCIA Y LA INCAPACIDAD PARA DEPENDER DEL ANALISTA

Au~_que. parezca raro, las sit~acioncs clínicas recién descritas pueden ¡>rod~; c1rsc cuando hay una regres10n de transferencia mínima y una ausencia ca

total de a~rcsión .e n la n:isma. Estoy pensando en ciertos pacientes que uencn - una mcapacldad cronita para depender del analista. Estos, presen_un rcststcnc1as a la transferencia sutiles, omnipresentes y altamente efecovas contra el hecho de ser dependientes del analista y contra la regresión reLaCionada en la transferencia en general. Características clínicas

., d e son inca· En la superficie, estos pacientes transmite paces de establecer una relación de tr~n f _n 1a. tmpreswn e qu sentando s crenc1a; parecen estar pre


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una "resistencia contra la transferencia" s· rte de un patrón compleJ·o de tra , · m embargo, esta resistencia es Pa , ns.erenc1a que r fl · b · . el ~Ja un su tipo parncular de patologta narcisista del carácter Ya b' , · Que e terrnmo dependencw es vago y am 1~0, este p~tron requiere mayor clarificación. No me refie ro a pacientes que presentan res 1'ste · · · d " d 1 1· . neJa cromca o agu a a "depender . e ana Ista por9ue tienen miedo de someterse a una imagen paternal .temida o tienen m1edo a deseos heterosexuales u homosexuales 0 formaciOnes reactivas contra necesidades orales pasivas y contra la intensa ambivalen~Ia de muchas fuentes. Me refiero, más bien, a pacientes que desde el pnnc1p10 del tratamiento, establecen una relación notablemente estable hacia el analista caracterizada por la dificultad para hablarle en realidad sobre ellos mismos. Le hablan al analista para influir en él o se hablan a sí mismos sobre sí mismos, dejando al analista con la sensación clara de que él ha sido eliminado de su campo del darse cuenta. Estos pacientes tienen gran dificultad para escuchar al analista como un estímulo para mayor autoexploración. Tienen una manera de escuchar constante, firme, automática, como si estuvieran buscando significados escondidos, o las intenciones del analista, o los " mecanismos" que operan en su mente, su teoría y su técnica. No pueden permitir dejarse sorprender por o que surge en sus propias mentes en respuesta a los comentanos del analista. Conciben el psicoanálisis como un proceso de aprendizaJe en el que el conocimiento viene del analista, para ser escrutado cUidadosamente y evaluado por ellos, y entonces asimilado o rec~azado en. forma consctente. Estos pacientes no pueden concebtr nmgun conoct~1ento sobre ellos mismos que pueda surgir de su inconsciente.' sorprend~cndolos, .Y que qu1eran un trabajo verdaderamente colaborattvo con el anahsta para enrcn dcrlo e integrarlo. Por ¡0 general tienen grandes dtftcul.ta~es. para vtVIr ~a experiencia de tristeza, depresión y culpa, lo que refleJarla Intereses mas · · ed · n concebir de manera mconspro f undos por su mundo mtcnor; no pu e .. d en un cien te la mutualidad de una buena relación madre-hiJO y nof pue den, , ¡ · . . . . .. , . os Ilustran en orma rama ¡ca sentidO rnconsciente, "cUidarse a SI m~sm · d confiar en e1 propio la Incapacidad narcisista de amarse a SI mismo Y e

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f ción típica de transferencia mundo interior. Aunque lo que describo es una con ~gura estas características. Esta en persona\ 1'd adcs narc1s1stas, ·· todas presentan .. no. d·ld de la parolo•ía narciSIScon f'•guración particular no esta' 11gada a 1a ¡(!'ave' · vtrema de las~ rclacwnes . 1 en _la pato1ogta 'd e~ . (' ta • (¡ue se expresa p or lo gancra ·s de rran.sfcrenna tn· ones parano1 e 0 t)jctalcs, rasgos antisociales y rcgrcsl . ; . . ) De aqut' que se pueda enel 'd . opS!COtlCOS · •. · uyendo episodios parano1 es nucr · 'd d r" clcpcndcr con pronostiCO · .. ¡ · pac1 a pa " . ficontrar en pacientes narctslstas a mea . T mbién, aunque esta con ' favorable y desfavorable para el rratamtcndto. bastante similar de caso a ·, . vez detectaccnrcs a, · f .,·a repnm1da gurac1on de transferencia, una · de rrans crenc . . . _ caso, los conflictos y disposiciones subyd~ esolvcr esta rcslsrcnna a la rralns v · · .¡ curso e r · 1 •· nadas a cu pa f ar~an mucho. Por ejemplo, en e cci~ncs defensivas re .au~ictos. cdt'picos/ ierencl~, pueden cnconrrar~e rea s raves que rc~~¡a.n c~7 unos pacitntcs nconsc1ente, t e ndenciaS paranoldctl. gros homosexuales. ~m'·nrc las emoprced , . . t•r p1cna ' 1p1cos condensados, o con ICara. cxpcnmen ~ Presentan una incapacidad general p

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(Capftu/o 17)

ciones y verbalizarlas en relación a circunstancias traumáticas muy tempranas. La descripción de McDougall (1979), de desarrollos de contratransferencia bajo tales circunstancias corresponde con mt propta cxpenencia. Impacto sobre el analista El cuadro que describo de la transferencia tiene un profundo efecto sobre la contratransferencia del analista y desafía se.r iamente a su creatividad. Antes que nada, ya que estos pacientes nunca for'nan en realidad una relación emocional profunda hacia el analista, transmiten la impresión de que no se está desarrollando ninguna transferencia. En particular para el analista inexperto o aspirante, los pacientes que pueden asociar libremente que parecen tener la libertad de sumirse en la fantasía primitiva, recuerdo; de infancia y expresión emocional, y que sin embargo no desarrollan ninguna transferencia, pueden ser desconcertantes e intranquilizadores. La situación es muy diferente de aquélla que crea el paciente obsesivo, cuya intelectualización y racionalización, aislamiento, formación reactiva y otras defensas de alto nivel. transmiten la dificultad para experime ntar emociones aunque el paciente esté profundame nte involucrado en la transferencia. . Segundo, el constante escrutinio de estos pacientes sobre las interpretaClones del anahsta, su tmplacable exploración de todos sus comentarios, pueden tener un efecto paralizante sobre las comunicaciones del analista por un largo periodo. Este es un esfuerzo más efectivo para controlar que el mtento narctststa regular para mantener las interpretaciones del analista dentro, de cterto. rango, asegurarse de que no dice nada inesperado (lo que evocan a la env1~1a del pactent~) o nada que se devalúe demasiado fácilmente ~~o que desatana graves reacctones de desengaño). En contraste con estas restncc10nes de ra.ngo" en lo que el paciente puede aceptar del analista, los pactentes .en cuesnon rectben todo en formas que tienden a neutralizar o ehmmar el tmp~~to emocional directo de la interpretación. Dej·an al analista con la tmpreswn de que h d h bl d · · municaciones, a esta o a an o constgo mtsmo y que sus cociente. una vez expresadas, se han evaporado antes de llegar al pa·

~demás, el escrutinio consistente del analista inevitablemente da como rseussu tadolqued el paciente tenga un plano cuidadoso de sus rasgos "reales", · El analista · · to puede tener el sentimten de · pecu· tand dades e idiosincrastas. mqutetu e estar expuest . . · • levemente i ' . d' . o a un escrutmto de algún modo benigno, qUIZa romeo, tverttdo u obvia · · ' talimente susptcaz, un mtento mas to zante de control de 1 0 M. , 9ue ocurre en cualquter otra relación analítica. · del as aun, estos pactentes "apre d " analista su teoría sus . n en tan completamente el lenp;uaJC tan hábil las des~ripcf:prestone~ preferidas, que pueden combinar en forro¡ madas", que el analista nes con as constder~ciones interpretativas "ernp : ltzación 0 la fantasía ya no puede dtferenctar la emoción de la intelectual . . regrestva de las teo ' · •· h ho e . nas pstcoanaltttcas. De ec • , pactente mtsmo no puede d'f 1 1 Y lo que ha aprendido del e{-enctar lo que es auténtico, lo que sale de e.' cológica que evita al pac· ana tsta. Todo es asimilado en una estructura pSI' tente o al anali s t a saber sobre los aspectos tnc · onS'


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cientes de la patología del paciente Al fin 1 1 . de su incapacidad para depender del.analist:.· f pactente mismo es la víctima El efecto de e,stos desarrollos sobre el analista , . espontanetdad. Mas que trabajar con una atenc·. pufede ser una perdtda de . ton um ormemente ftJa puede que m ten te contro1ar en forma defensiva sus · · · ' . proptas comumcac1ones La falta d e compromtso aparente y de desarrollo de Ja tr f · d ,· de · d · . ans erenc1a espues un largo peno 0 ; puede mductr en el analista una sensación desalentadora de que nada esta sucedtend~ en realidad sin que él pueda precisar dónde yace la dtftculta. Puede, por u!ttmo, llegar a sentir una sensac1'0' n de ·¡· · 'J'd d 1 1 · .. para lSlS y f.~u 1 a . nc uso rerrnmar e~ compltcJdad con el paciente, dividiendo cada seston de la otra, en un patron repennvo de rendirse y de comenzar todo de nuevo. Enfoque terapéutico No es muy difícil diagnosticar un estancamiento que se origine de una defensa crónica contra la dependencia. Sin embargo, resolverlo somete a un esfuerzo los 1í mires de la capacidad del analista para trabaJar con reacciones de contratransferencia a lo largo de todo el espectro de las dimensiones expuestas, en especial su capacidad para conservar su creatividad. En particu lar. este estancamiento abusa de la fantas ía evocativa del analista. su capacidad para usar su conocimiento emocional sobre cómo un paciente y un analista se relacionan entre sí bajo circunstancias ordinarias. Me refiero a lo que Loewald (1960), describió como la relación subyacente entre paCiente y analista en la situación psicoanalítica. Una persona se atreve a depender de otra, y la otra, a su vez, acepta esa dependencia en tanto que respeta la autonomía de la primera. , . , Es útil para el analista conservar en la fant~sta una 1magen clara de como una persona " normal" a quien se analiza podna respon~er a sus mtervencwn~s, .explorando sus propias reacciones en tanto que .VIve la expene~oa de SI mtsmo en una relación abierta y segura con el anahsta. Estas condtcwnes están presentes cuando el yo observador del paciente está trabaJando en colaboración con el analista. La capacidad del anahsta para sennr -'.a experiencia de sí mismo como analista y como paciente ·en una posJclOn de dependencia, puede crear un marco altamente subjetiVO y expenennal, aunque realista, contra el que la incapae~dad del pac1ente para depender puede d iagnosticarse e interpretarse en formadgrl adu~. te hacia las interpreta" cut·d a d osa a 1as reaccwnes e pacten . ta complicada res1.stencta . La a t encwn Clones es 1a meJor · guta , para explorar .y reso1ver . es "cómo lo hizo el analista" a 1a tra f · E f rzo por dtagnosttcar ' el ns erencta. n su es ue . . electualización Y teorías extra nas o uede abrir el camino para clare Pacten te puede imputarle a est~. tnt ·r"Cctones de " contratransferencta · Est 0 P, concebir la posibilidad de que 1 ~ tcar con el paciente lo difícil que es para e , ea y de que esté interesado e analista haya respondido en forma espontannsión más que en manipularlo · en ayud ar al paciente a mejorar su autocompre t xto el analista puede sugenr o lavarle el cerebro con teorías. En este conp~a vida de fantasía y su capaque el paciente está menospreciando su pro parece estar cuestionando la Ctdad · nal aunque para la experiencia emoclO '

Incapacidad para dep ender

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(Capitulo 17)

'd d d 1 analista para la introspección espontánea. Las reacciones para· capac1 a e · . . ·. d. ~. d. ·. · . ,..JC3.S tJ•P'"''' · s de pcrsonaiJdades cspucs . e sentirse ayudad O) . . narc1s1 . stas uuc, , . das 0 comprendida.~ por el analista, desarrollan una ,necesidad Incrementada de negar cHa ayuda o comprensión pueden tamb1c n usarse para clanf1car este patrón al facilitar la interpretaciÓn de las operaciOnes que estropean . . lo recibido (Koscnfcld, 1964). A veces la " falta de sentido" o la carenCia de contacto e moc1on al <:ntrc paciente y ~nalista pueden estar repitiendo una rel ación patogénica cspcdfica con los objetos paternales. f·.l panentc desesptranzado, enoJado, terco desafía al analista a demostrar la diferencia entre el enc uen tro analítico presente y el pa~ado. Complican ese desafío la envidia inconsciente al ana· lista percibido como independ iente y seguro en su creatividad , y la necesidad corrcspondic nrc de estropear su trabajo. La dificultad es que la inrerprcta· ción d<: este patrón puede en si caprarse en forma prematura e inrelectual por el pacie nte y e ntretejida en sus asociaciones y su negación de la realidad psfyuica. Aquí, pueden resultar útiles el trabajo dahorativo consistente y la ate nción al uso defensivo del "insight" inrelcctualizado. Con mucha frecuencia, la atención sobre la identificació n inconsciente del paciente con un objeto persecutorio, frustrante, sádico, de un pasado, yue lo hace desconfiar tanto del analista como de su propio mundo interior (en el fo ndo, un introyecto maternal agn:sivo y rcchaza nte yue niega las neccsidadcs de dependencia del pacit·nrc junto con su vida emocional en general), puede clarificar y resolver este patrón en el eontexw del análisis de las identificacio nes componentes dd sí mismo grandioso. AlJUÍ, la autoidealización dd paciente que niega su nccesidad de los demás está condcn· sada con la identificación con un agresor (que no ha lkgado t odavía a ser dcst:nm:L,carado como un a¡(rcsor hacia el si mismo dependie nte, infantil, normal del paciente). Un ~l en la transf<·rencia st profundiza. La interprctacwn rep<:llda de <:ste p atron cu:tndo d analista rt ronoce su rcsur¡(imicnto, puede facJillar el trabajo elaborativo, aunifercnt:iar estos dos tipo~ <,.1 j .at.:Jcntcs JI<·va l.l<'"'P' 1· l.a an:pración intd<:uulll Jc la intwprctaóbn del ~~ /csp.c7~' .a1 '." in<::lpa~~·lad <"nckr ;le éltic:nc cional ,
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18 Aspectos clínicos de patología grave del supery6

l.os dos indicadores pronósticos dominantes para d~rata,m i_ento psicoana· lítico y psicoterapéutíco de pacientes con orgamzac1on llm1te de pc.r,ona· Ji dad y de personalidades narcisistas son la cal1dad dt las relaciones ob¡etales y la calidad de las funciones del superyó. . . La calidad de las relaciones objctales se refiere a las rclaCJoncs mwmu del paciente con los demás significantes, no sólo a la n~turalcza de .sus m· tcrcambios interpcrsonalcs. Si el paciente, a pesar de su psJcoparnloj!la grave, es todavía capaz de relacio narse en forma profunda con o~ra persona, de prtservar una relación duradera, no explotadora, no para.mam.' con "," 3 , es capaz d e man tener relaciones . En persona cercana a el . · ob•ctale~ ·; . contras-á ' , a1slado · te d paó<·ntc que esta por comp1e·to socialmente • en qUJcn no cst ' . · . · . , f el • re al nivel del dar. ascquJhle nmm1na rdac10n pro un a con nar 1, . . . sc. cuenta .f . . . . nte y co· .- , .-, SJ¡!llJ .1caLl Conscie prcconsc1.cnte, el pacJcntc cuyo un leo compromiso . 1 f ras las de ma.,tur1JacJon , y aquc • ll y rnponsa ¡JI.,.J(¡at1 moral enf a~ .re • 1: sieas · f'·.n 1 PJ:t( del ~urwryo. h ... ·r las unnoncs 1'1. . . ,._ f aloi:ln de la capacidad para manten< · . . r<·lacion•·• humanas y alta 1 · · cscntr Contraste, \tna d<·shoncsrida<1 mnmpr · .•·nt. ·"' camhio~ humanns ·m<¡·1can 1a d1· · , y rcsponsal"·¡·"a 1 d en todos· lo~ 111. tr' N·uuralmrncr, · 1a l(ra. v~dad Jn t·<·rcs .auscJJ,·i·t o deterioro de funnonc.s · .. del .sup< · : 1 prc· 1 ryo. J· ele' nmrlurta anusuua 11 ' n,·. en ('· yra
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Patología grave del superyó

(Capitulo 18)

El tratamiento psicoanalítico de las personali~ades narcisis,tas revela relaciones interesantes y compleJaS entre la patolog1a del superyo y la cahdad de las relaciones objetales. Las personaltdades narciSIStas de todos los grados de gravedad revelan rasgos antisociales _con sorprendente frecuenc_ia. Aun aquéllas con funcionamiento soc1~l relattva~ente adecuado, cuyo SI m1smo grandioso patológico les pro~orclona ranhcaclones bten compensadas de autoestima, y cuyas interaccwnes soc1ales superftctales y capacidad para compromiso más profundo con otros son todavía asequibles, pueden pre· sentar conducta antisocial crónica en la forma de robo y falsificaciones en su trabajo o en sus actividades sexuales. Ya que estos rasgos antisociales son pronósticamente importantes, yo los investigo en todos los pacientes con personalidad narcisista (aun aquéllos con funcionamiento social aparentemente muy bueno) y he encontrado a menudo discrepancias sorprendentes entre una calidad relativamente no dañada de relaciones objetales y una patología grave del superyó insospe· c~ada. En contraste, algunos pacientes narcisistas que funcionan en un nivel hmtte abterto y que muestran patología extrema y omnipresente de las re· laCtones objetales ttenen funciones del superyó sorprendentemente intactas. . Es sólo en el subgrupo, afortunadamente peoueño, de patología narcisista donde la infiltración agresiva d el sí mismo grandioso paroló¡rico da lugar a lo que yo llam,o narciS!sm_o maltgno (ver capítulos 16 y 19) -o sea, grandtosldad egosmtomca combmada con crueldad o sadismo y rasgos paranoides de personahdad graves- es allí que el deterioro de las relaciones objetales va regularmente de la mano con el de las funciones del superyó. He encon· trado que todo~ los pacientes con estructura antisocial de personalidad pre· sentan pawlog1a narc1ststa grave, destrucción de su mundo interior de rela· cwnes objetales y ~atología d~l superyó ~xtrema, y por ¡0 general intratable. Estos pac1ente~ estan en los hm1tes no solo de la capacidad de ser analizados smo de tratamlenH>, con cualqUiera de las p~coterapias psicoanalíticas mod;· ficadas. La ~valuacwn de la caltdad de las relaciones objerales, de ]a parolog1a del superyo Y de la naruraleza del narcisismo patoló.,ico nos dice si un pa· c1ente es tratable. " CONSIDERACIONES TEORICAS He encontrado las ideas de Ed" h J b tu ras del superyo' e lt aco son sobre el desarrollo de las esrruc· · . ren· omo un marco de f der las vícisitudes de la for . . . re erencta muy valioso para comp , Resumiré, entonces las co::';~on_ lniCtal normal y patoló¡!ica del supcryJ· 1 abundar sobre su m~rco te .. UCiones pertinentes de J acobson antes ~ que es~ amos considerando :;~cío para explicar la patolo!(Ía grave del super)'0 Jacobson 0964) describe tres e . . ·' n norn1al del supcryó •·¡ · tapas amplias o estratos de formactO · "' pnmer por los precursores sádicos del y má~ pro fundo estrato está representado imágenes de los ob1·eros fant , superyo que reflejan la interiorización de laS . b1cn, . las represenlacionast1cos · ·vas o, mas . .. • sád" ..~e amente prohibitivas y pun1t1 f ·: s1onadas que el lactante proyec~: de los objetos y del sí mismo -~tos como parte de un csfuer, la madre frustrante y los otros obJ .o por nc•a atO ~ r su a!(Tesión. Un se~ndo estr

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Patologfa grave del superyó

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se basa en la fusión de representaciones del sí m¡"smo 1·dpal d ¡ b. "d · ·· d . ~ y e o jeto 1 ea1; la mtegraCIOn e _este estrato c,onstttuy~ el yo ideal y representa un esfuerzo final por reconstituir la relacton s1mbtot1ca original carp:ada libidinalmente con la madre, a un ~tvd de asptractones más alto y demandas intrapsíquicas. BaJO ctr~unstanctas opnmas, oc~rre una moderación de los precursores sá· dicos mas tempran?s del supery_o y de los posteriores idealizados, repitiendo dentro del superyo en evolucton, los procesos de integración de relacio· nes objetales. buen,as y mala_s que o;urrieron previ~mente dentro del yo. jacobson mdtca como esta mtegracton y moderac1on permiten, a su vez, la interiorización de un tercer estrato de determinantes del superyó; a saber, los aspectOs realistas, demandantes y prohibitivos de los padres, que carac· terizan las etapas últimas de la fase edípica y traen la consolidación final del superyó como una estructura integrada. A lo largo de la siguiente etapa de desarrollo, ocurren en el superyó la latencia, los procesos de despersonificación, abstracción e individualización, produciendo la regulación de la autoestima por afectos y demandas más centrados, delimitados, cognoscitivamente diferenciados, en contraste con las regulaciones previas de la auroestima controladas por el superyó m~diante cambios generalizados del humor. Los senttmtenros de culpa espcctficos y la aurocrírica reflejan una elaboración sofisticad~ del desarrol!o de los án~ mos deprimidos bajo la influencia de la mtegractOn ,del superyo. El su_peryo maduro se caracteriza por el control eJerctdo a traves de cambios de amm_o o sentimientos de culpa, leves o modulados, y un senttdo de autonomta creciente, en tanto que un superyó parológico, excestvam~nte agresrvoy primitivo se caracteriza por ánimos depresivos grave~. Ademas,los senttmtentos de inferioridad y vergüenza reflejan la part1c1paC1on del yo tdeal _en la rer;"lación del yo por el superyó; mientras mayor sea el defecwen la mtepacron del superyó, más predominan los sentimientos de mfer!'?ndad y verguenza sobre la capacidad para experimentar ~fecros de depres1on modulados (co. mola tristeza) y sentimientos de culpa d1ferenctados. • ocurre en la ado1escencra. . . d La Siguiente etapa de desarrollo, e1 superyo . . redisolución parJacobson describe la repersomficacwn, reproyecclon, Yf ¡ proht"bic· 1 , d ¡ dolescenre re uerza a5 ta es ~el superyo que ocurren cuan. 0 e a ismo tiempo, el adolescente ~Iones Infantiles contra los deseos ed tp!COS~tl m d era sexual para inrepar ebe Identificarse con un modelo adulro . e co~e~uales. Aqu í, el grado al 1os aspectos tiernos y eróticos de las pu_1~Ionesciaks del superyó y el p:rado que ocurren esta redisolución ~ reproycwon p~rdel yo diferencian a los ado· que todavía se mantiene la rden ndad norma partes límite y narcisistas escentes normales y neuróticos de sus contra Oacobson, 1954, 1961, 1964).

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CONSIDERACIONES CLINICAS Niveles de patología del superyó nta a continuación, ilusrra F.¡ ' que se prese · f"cados por 1. espectro de patología del suprrydo f r,;at·ión del superyo e.x~ 11 ' os fracasos en los diversos nivdes e" ~e gravedad de parologll e superyo Jacobson. Yo describo un "contrnuum

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(Capitulo ¡ 8)

intratable hasta paal1.dad antisocial prácticamente ' f as1s . es sobre 1as re1ac1ones . que va desde la person , • n·ca del carácter. M1. en · t con pato1og1a neuro . · oen es , d ó patología de las relaCiones ob¡etales, narcisis. · d · entre patolog¡a e1 supery · , · 1 · · ·tudes de la rransterenc1a e estos pac1entes. mo pato1og¡co, y as \~C151

La personalidad antisocial La patología más extrema del superyó se en~uentra en pacientes con trastomo antisocial de la personalidad -los ps!Copatas en un senudo estncto. Estos pacientes mienten al terapeuta, d.~ndose c~mpleta cuenta de_que están mintiendo. Comprenden los requiSitos morales de la reahdad externa a la que tienen que rendir tributo, pero no ennenden que d1chos requiSitos representan un auténtico sistema de morahdad que otras personas han mtenorizado. En vez de eso, perciben las demandas morales del entorno como un sistema de "advertencia" aceptado convencionalmente, para ser explotado por los corruptos (como ellos mismos) y al que se someten los inj!enuos y los taimados. Estos pacientes pueden mentir y hacer trampa en forma efectiva. Entienden que pueden ser atrapados, pero no que sus mentiras y sus trampas afectarán la relación interna de los demás hacia ellos. Debido a que son incapaces de experimentar un compromiso de amor auténtico para los demás, no pueden apreciar la diferencia entre tales compromisos que los demás puedan sentir por ellos y la explotación y manipulación despiadadas. Tien· den a destruir la posibilidad de cualquier relación emocional con el terapeuta sin comprender siquiera que lo están haciendo. S!" c~pacidad para mentir en forma efectiva refleja una cierta inte¡!Tación del sl miSmo, pe_ro basada sobre el sí mismo grandioso patológico de la per· sonal1dad narc1s1sta ~ totalmente identificada con el principio del placer. ";\gunos de estos. pac1entes presentan una infiltrac1ón de este sí mismo gran· d10s? con _agres10n y una búsqueda egosin"tónica subsiguiente de la gratifi· caCion de impulsos sád1cos. Hay un "continuum" desde el psicópata pasivo, explotador, parasnano, hasta el criminal francamente sádico. Las condiciones soc;ales que facilitan la ~~presión de la aj!resión y crueldad primitivas ¡¡roporctonan una acomodac10n natural para estas estructuras de persona· lidad. . Exc~pto bajo circunstancias poco usuales, el tratamiento psicorerapéu· n,cdo esra contnundlcado para estos pacientes. Los miembros abiertamente sa tcos en pued en ser muy pehgrosos · . esta categoría , . para tratarse en e1con· texto ps1cotera~eunco ordinario, y la representación de un triunfo sádico exprleso -~ traves ,de. una depreciación extrema del terapeuta )'unto con su ex p otac10n econom1ca 0 de ot · . . rradora para el te ro tipo P,ueden volverse una experiencia ate que sólo la confr~~~~i~· Con los pstcopatas pasivos o parasitarios, puede grcs;ones paranoides vio!; ~on su conducta antisocial sea la que desate re· una .grandiosidad sádica si~l~:re: /: ~raMferencia, dentro de las que activ~~ que aún proy~cta esta tenden . b el ttpo directamente agresivo (en tan · cta so re el terape ) U n paciente, uta · e una personalidad . . sádicos, entró a tratamiento p.· anusoctal con rasgos predorninantement stcotcrapéutico bajo presión de su familia Y


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ara e~itar ir a la cárcel a causa de su pan; · .. P · · h bl • · .clpaCion en asaltos v robos En sus ses10nes conm1go a o ab1ertarneme de u • bo .• · · d ·¡ . n ro p1ancado. DeJo claro a rraves e amenazas sun es pero mequivocas q . 1 b , . d · · . ue e sa na corno pro te~~ en caso de que ,Y 0 ecldlera lastimarlo al reportarlo a la lev. Es d ifícil trans· mittr la .sensaClon . de ommpotenc1a que •• 51e h.om b ~ expresa ba. , , v. seanridad "su sonnsa tranqUl1a sugena que el me menospreciaba por completo. y había \'Cces que lograba parahzar .m.1 pensarn~ento de modo que me era difícil inrervemr en absoluto. DeCldl tnterrumpir el tratamiento después de llegar la conclusión de que la combinación de problemas legales y terapéuticO: estaba más allá de mi capacidad. Otro paciente ~on personalidad antisocial y una historia de robo v explotación parasltana a los demás. pero sin nin¡!Una evidencia de violencia manifiesta, un hombre que era descrito por lo general como seudosumiso v asruto, robaba cosas de mi despacho. Aunque al principio yo no podía ;,;tar seguro de que él fuera responsable por los objetos desaparecidos, me sorprendí vigilándolo en las sesiones y revisando mi oficina cuando él par· tía. Después de que hice una prej!Unta respecto a un pequeño objeto que había desaparecido de mi sala de espera después de una sesión con él, d paciente " confesó" que lo había tomado y lo devol\ió. Sin embarj!O, no dio señales de vergüenza o culpa, y las sesiones que siguieron (hasra la interrupción del tratamiento unas semanas más tarde) estuvieron marcadas por mi sensación intranquila de que yo estaba involuntariamente metido en un juego de vigilancia para proteger mi propiedad. Cuando traté de explorar las implicaciones psicológicas de esta interacción, el paciente rechazó, divertido, mi insistencia en explicar tanto un episodio que "era asunto ya pasado".

La personalidad narcisista con conducta antisocial egosintónica El siguiente nivel en el "continuum" de la patología del superyó _está r;prese~tado por personalidades narcisistas que funcionan en un mvcl hmne ab1erto y con rasgos antisociales pero no una_ personahda? ant1soc1al prop1a, Y los pacientes con formas malignas de narctstsm? patolog¡c? c~yo senodo agr~sivo de arrogancia se expresa en conducta antiSOCial egosmromc~. Estos pac1entes desarrollan rasgos paranoides graves en la transferencta aun st su personalidad descriptiva no incluye rasgos paranOides dommantes. Pueden 11\cluso desarrollar regresiones paranoides 1lusonas en la transferenCia. . . 1'dad narctslsta y rasgos . paraLas ses1ones de un pac1ente con persona 1 n01·d d. 'dad y envalentonamtento. es graves eran dominadas por su gran lOS! . . . · · · · d U . ¡ ·dez gnoranc1a e mJUStiCia e - · • de sus horas con que¡as sobre •a estupl·1 ' · 1 -con a 1mp Vaenaba · 1 · 11cacton 0 q;tas autoridades y me forzab_a a olrlo en .~~:~tía" a cuestionar alguna de su e estaba yo de acuerdo con el- 0 • SI me más de su mundo de autori· 1 das expresiones, a convertirme en un eJe~~s~ im netrabk iba un encanto des InJUStas. Junto con su g_randlostdad escrndolosas. Siempre y cuanqdue le permitía hacer declaraciOnes r~almente ía un trato amipble y divertí· o no 1o contradiJera .. b' ente el manten . 'al en a 1ertam • , ·p•cto a conducta ant1soc1 do d b' ' menna res ' . urante las horas. Tam ten me , droaas· en alj!Unas ocas1ones 1a qu '1 . lar respecto a " ' e e participaba, en part1cu

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S¿,¡,, la C(lnl\IOi,·,¡,iÓn Je la poiid~ a ~~~~ rndres. que IIC¡!llb!l a u na trabajadora s0o.:ial ,. por ultimo a mí. era lo que me pt'rnHUa s,abcr dt· lo que cst:lba paS~ndo en su ,;Ja. ~na vez contronmdo. adnntHt ra~ldllmcntc qu_e había estado mintiendo, detend1endo su condu.:ta como pcrtcc umcnte lo¡nca en un mundo de autOridades de mentalid:~d estrecha y restrictivas. Sin embargo, este paciente en contraste con los mencionados, también era capaz de expresar sutilmente aspectos de dependencia en su relación conmigo; se ponía muy molesto si no lo veía en su horario re~lar, y se pertur~aba mucho por. ~ualquier retraso en el i~icio de sus sesiones. Aunque por ulnmo mterrumpw el_tratam1ento, mantema un contacto ocas1onal conmi¡!o, cons1deraba la pos1bihdad de reanudarlo en el futuro, y pudo después comprometerse por periodos limitados a tratamiento psicoterapéutico con otros terapeutas. Según información confiable de seguimiento, cuando menos los aspectos antisociales de su funcionamiento disminuyeron en forma gra· dual. . En estos pacientes la conducta antisocial tiene una cualidad a~esiva, de rab1a? y _vengan~a que_ es contraparte de su tendencia gravemente paranoide a atnb~1r reaccwnes Similares a todos los demás. Mentir y hacer trampa son egosmtomcos dentro del contexto de su imagen del mundo como un lurar donde uno debe hacer trampa y mentir, o matar para sobrevivir o debe asegurar su seguridad psicológica poniéndose más allá del temor a la muerte. Hay en estos pacientes más agresión salvaje y sadismo que deshonestidad msens1ble o gozosa, y muy a menudo puede encontrarse un remanente de honesndad ordmana en sus relaciones sociales no comprometidas emocionalmente. · _ En su ~escripción del impulso paranoide a traicionar, Jacobson (1971), senala la histona de la niñez de dichos pacientes como caracterizada por el maltrato, descuido, crueldad y desacuerdo marital grave entre los padres. E~ ~os pacientes desarrollaron ten:'prano una a_ctitud sumisa, masoquista haCJa os padres, en tanto que su hostilidad subyacente encontraba expresión en las ~rueldades que ellos, infligían sobre sus hermanos más jóvenes y en intentos e enfrentar entre SI a los demás miembros de la familia. Jacobson describe · · . dpor un lado ' la alternac·' . IOn entre ¡a agres1v1dad ab1erta y los rasgos paranoi-· es, por otro, la sum1sión Y traición junto con otras tendencias antisociales. ant's n _e\ extremo más patológico del espectro, incluyendo la personalidad {· OCia ¡{ropla Y la narc_isista con fuertes rasgos antisociales y/o narcisismo 1l¡fld?• ady luna pre~ommancia clara del estrato más primitivo de precursomreas sa ., ICos e superyo. E · ., ' _ ricamente no · · stos_ me1uyen una expreswn de a~es10n que prac del superyó yse mitiga elon nmguna integración con precursores idealizadoS . un 1mpu so de poder b d " d 1 ela· c1ones objetales (otra so re, y estruccwn de to as as r sumisos y explotados cosa que. un complemento de "esclavos" totalmente can estos precursores sá~~!~~~:~n ela ~epresentación del poder al que aspiEn la personalidad antisocial p ry~). . ·ficara con una fuerza p · . . propia, es como si el paciente se 1dentt nm1t1va despiadad uede . b . 1 o tener satisfacción sólo a tr , d a, tota mente mmoral que .P. d Y que no requiere de racionalaves . , e la expres1ón de agresión no m1tl!!~, a a n mgun · · valor consistente que lzacJOn para · . su con d ucta y mn~na adhes1on no sea el eJercicio de tal poder.

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Pato/ogia 8Nll't! dtl supayó

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Sin cmb:lr¡!o. .· · ron ra 0 · · 1 · en la pcrson:1lidad n•r " us~
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(Capitulo 18)

· · ¡ dl·recta 0 abierta y la calidad de las relaciones objetales conducta anusoc1a ' · d 1 1 ' d · t n 'da A veces la gravedad relanva e a pato ogm el superyó es meJOr man e 1 · 1 · durante periodos largos en e tratam1ento. alto puede pasarse Por , . . . . Los ejemplos np1cos 1neluyen pac1entes que om1te~ hablar de aspectos importantes de sus ex~e.rien,cias e int~raccwnes de la v1da d1ana porque te· men que el analista cnncara o tratara de mterrump1r estas conductas. Los pacientes a veces "confiesan" su conducta al anahsta sólo para continuarla después, con la suposición implícita de que su confe~ión los r~l';'va de res· ponsabilidad por sus actos. El .anahsta debe dec.1?1r s1 conse~nra ~a conti· nuación de esta conducta rec1b1endo la mformacwn en silenc1o o st tomará la responsabilidad para interrumpirla. En contraste con el paciente con el síntoma más restringido de guardar secretos en un área sobre la que siente mucha vergüenza o culpa pero aue no encierra conducta antisocial o autodestructiva importante , y con el que opera bajo el dominio de la negación inconsciente, que se da cuenta cognos· citivamente de una cierta experiencia o conducta pero no de su implicación emocional, el paciente que miente en forma crónica se da completa cuenta de la importancia cognoscitiva y emocional de los problemas suprimidos. U.: Una mujer con una historia de abuso de drogas y alcoholismo cróni· cos estaba involucrada con un hombre que era traficante de drogas. Por un largo tiempo deliberadamente me ocultó que ella sab ía de las actividades criminales de su amigo. " Confesó" sólo cuando la muerte de un amigo cerca· no, q~e ella sospechaba hab{a sido causada por el grupo criminal al que per· tenecta su am1go, le produjo una m tensa angustia. Ex~lo.ré con ella los factores que le habían impedido decirme de la cul· tura cnmmal que l.a rodeaba. Surgió que por debajo de su temor de que yo le proh1b1era connnuar la relación con su amigo o acabara el tratamiento a causa de mi in?ignación por su relación con un grupo de gente turbia, yacía el temor mas ~rofundo de que ella tr11icionara a su novio por haberme hab~ado de,sus act1v1d~des; esto pondría en peligro mi vida porque el grupo de. el po?na querer ehmmarme ya que yo "sabría demasiado". Esta revela· c1on llevo, a su vez, a la expresión de U. de su temor respecto a sus propios deseos de m~e~te hacia m~ y a su sumisión masoquista a una situación social que ella perc1b1a c~mo pehgrosa para su propia vida. En las etapas m~~1ale~ del tratamiento, U., una personalidad típica in· ~antH con orgamzac10n hmite había revelado libremente fantasías masrur· aat~~las tncluyendo .or~ías sexuales con sus padres. Yo me había preguntado q lgra?o ella habla Sldo en verdad testigo de, o participado en, actividades ._ , .,. sexua es mcestuosas 0 perver . sas en su mnez temprana Estas fantas1as m.., tu r b atonas eventualment e resu1tab an tener ongenes , · ' . aenéticos mucho mas comp1eJOS y no representab · · "' · n · • . an expenenc1as sexuales directas de ese npo e la nmez temprana Sm e b · d hábito de · · m argo, vanos meses después de la apertura e su menurme respecto 1 1 ·o a a natura eza de las actividades de su am 1g¡' suroió nueva inforrn · . ,. ac10n respecto · . er a que su madre había tenido un a s~ pasado mconsClente, aue sug drc de U. -tanto miedo que ella s~~~or cromco a ser envenenada ¡>or el pa a su comida antes que ella la a hacer que el perro de la fam1ha prob~ transferencia su identificació~o:~era. La paciente había representado en ~ to con la madre, que era amenazada P

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un esposo asesino, como con el padre asesin la relación conmigo y causando potencialme.nteo, 9ue estaba "envenenando" m1 muerte. Negación de la responsabilidad moral El siguiente nivel de ~~tología del superyó se caracteriza por lo que podría resum1rse como negacwn de la responsabilidad moral de las acc10nes · · 1 . prop1as. E~ co~traste con ~ grupo antenor de pacientes, mayormente con organiza· cwn ]¡ mlte pero sm rasgos narc1s1stas dominantes, este grupo está represen· tado P.or pacJentes con personahdad narcisista típica pero sin conducta annsoc1al en senndo estncto n1 mentiras expresas en la transferencia. En estos casos no encontrarnos supresión consciente, omisión sistemática ni distorsión de cierta información sino, más bien, una revelación "inoccn'te" de experiencias y conductas contradictorias, separadas por una barrera de negación mutua - una manifestación del mecanismo de escisión subyacenteque lleva a la negación del interés, de un sentido de responsabilidad y de sentimientos de culpa. Estos pacientes no mienten conscientemente en el sentido ordinario de la palabra. Su deshonestidad estriba en rehusar aceptar la responsabilidad por la confiabilidad de sus sentimientos, intenciones, y acciones. De hecho, es sorprendente cuán fácilmente algunos de estos pacientes, que por lo ge· neral tienen una historia de conducta manipuladora, controladora y explotadora hacia los demás, son capaces de "lavar el cerebro" al terapeuta con la lógica de su manera suave y caballerosa de descartar la respon~abilidad personal y el interés por sí mismos y por los demás. Claramente, estos pa· Clentes muestran una continuidad cognoscitiva de sus estados mentales, pero conservan una discontinuidad afectiva que los protege de la ansiedad o culpa Y de cualquier identificación con valores morales. Parecen ilustrar en forma Simultánea el uso defensivo de la escisión y la conducta totalmente centrada en sí mismo que puede uno observar en los niños antes. de teneriugar lamtegración del superyó. Además, muestran un empobrec1m1ento Sl~n¡ficatlVO en su capacidad de compromiso profundo en las relacw.nes .objetales. Su capacidad para hacer dudar al analista sobre; sus prop10~ JUlClOS de. valor Y aun sus conceptos ordinarios de responsabil1dad y culpa es 1mpres10nante. Estos pacientes, en resumen, tienen un talento cruel para corromper los SIStemas de valores del analista al relacionarse con ellos. La s¡gu¡ente ilus· tración es tí pica . . V· u : · ersonalidad narcisista y s1n rasgos llm1te expre· Sos l ..d .na muJer .Joven cohn p b ue lo amaba y que él era el único hombre • e lJO una tarde a un om re q .. 1 1 d en su · d una intensa relac10n sexua entre os os. E: Vlda. Se estaba desarrollan d b' , una relación intensa con n forma simultánea, estaba desarroll~n ~ t~lll ¡eln segundo hombre que lo ~tro hombre. Noches después. tamblen e.d lJOVa hablaba de esto en forma brnaba Y que era el único hombre en su VI a. · astante abierta en las sesiones. . una fuente de conflicto para ll Cuando planteé la cuestión de 51 esto era los dos hombres no se conoe, a, primero me aseguró que no lo era porque lla decía esto con toda sinceCian , , guré de que e h b. .d entre SJ. Despues que me ase flicto para ella que 1e u •era n ad • 1e pregunte, s1. podna , ser f uente de con

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Patologla grave del superyó

(Cap (tu/o 18)

. h bos hombres casi al mismo tiempo, que los amaba y que cada d IC o a am ' · amor · ' v · muy convincente d.·IJO que e 11a h a b'1a s1"d uno era su umco . o. corolctamente sincera al decirle esto a ambos hombres, que, sus sentimientos habían cambiado por completo ,de la noche en que habla habla¿o con el primero a la noche en que hab1a hablado con el otro. Ella sentla que sus hombres podían siempre estar seguros de que ella era honesta con ellos. .. que nunca había sido un secreto el hecho de que sus sentimientos camDIJO ' garantizar · biaban y que, por tanto, ella no pod1a a nad"1e " amor ,eterno". De hecho, una de sus quejas principales era la falta de aprec1acwn de su honestidad y la conducta contradictoria de los hombres con qu1enes e~la había estado involucrada. Al pnnc1p10, los hombres aceptaban una relac10n en la que ella era muy amorosa y generosa, aunque dejando claro que n? podía asegurarles cuáles serían sus sentimientos a la larga y que ella necesitaba preservar su libertad. Sin embargo, eventualmente aun los hombres que al principio alababan lo que ella decía se enojaban mucho porque se comprometiera más adelante con otros. . , V. no era celosa cuando sus hombres se mvolucraban en otros amonos; al contrario, estos llegaban como un alivio bienvenido. La incapacidad p~ra experimentar celos es muy frecuente en las personalidades narcisi_stas. Obv1a· mente, sufría de patología grave en las relaciones objetales, una mcapactdad para comprometerse profundamente con alguien o de permitirse depender por completo de alguien. Sin embargo, en contraste con los casos menciOnados, esta paciente tenía una actitud más apropiada y aun cons1derada hacta las personas con quienes no estaba involucrada emocionalmente e_n forma intensa; mantenía un sentido ordinario de honestidad en sus relac10nes so· ciales. En relación a mí, demostró durante muchos meses una grave falta,de compromiso aparente pero no había mentiras por omisión ni por comlsio;V. eventualmente aprendió que un abandono radical ~e toda esperanza lo: amor la defendía contra temores profundos. de decepcion y rab1a. La exp ración de estos rasgos en la transferencia abrió el camino para explorar 1a patología de sus relaciones objetales. . d La patología del superyó en estos pacientes se refleja en la ausencia de interés, la falta de capacidad para un sentido de responsabilidad moral Y e culpa, y las racionalizaciones de su conducta presentadas con una lópca _en· cantadora. La egosintonicidad de su conducta que no es abiertamente annsa0 cial hace muy difícil al terapeuta ayudarlos a darse cuenta de que hay ~ problema detrás de esta ausencia aparente de problemas "morales"· Un pa cien te así puede experimentar cualquier interés "moral" que el anahs~a pudiera expresar, como algo no sólo enjuiciador sino persecutorio Y tambie?, sádico. En contraste con las personalidades ;:.ntisociales que son ''honesta~ sobre sus actividades antisociales sin interés ni culpa V. y los casos que e a . • • - oc aJesrepresenta, no son ab Iertameme explotadores de los demás ni anus 1 do Su mcapaCidad para establecer relaciones objetales profundas es cuantos men~s tan autodestrucnva como lo es destructiva de sus relaciones con de mas. eon 1os paCientes · · ~ . que presentan deshonestidad en la transferencia y ·ón mcapacidad para asum1r responsabilidad moral h falta de inte~ac_• dcl , al . , ay una d1ns· superyo norm • una masequibilidad relativa de la interiorización or


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ria del tercer nivel de prohibiciones y dema d . d. . ., n as paternales realista~ Estos . presentan una ISOCiacion entre precursores d d. Pacientes ' 'd. "d 1· d fl · proyecta os e1 susa ICos e 1 ea 1za os re e¡ada clínicamente en d · · ¡ peryo . · d 1 con ucta an nsocia rac 1 o~ahza a en e contexto de transferencias paranoides ligadas con la proy. eccwn . sobre el analista , de precursores sádicos del superyo' . Los precursores Idealizados del superyo pueden proyectarse sobre el analista en orros momentos o sobre otros ob¡etos de transferencia hacia quienes una sumisión masoquista contrasta con l~ deshonestidad en la transferencia paranoide. En el caso de una consol!dacwn de un s( mtsmo grandioso patológico, dicho sí mismo grandioso mcorpora los precursores idealizados del superyó en tanto que los precursores sádicos del superyó se proyectan en fonna de tendencias paranoides. A pesar de la dominación de la devaluación y de orras operaciones defensivas primitivas, que dañan su mundo interiorizado de relaciones objetales, todos estos pacientes son todavía capaces en forma temporal de mantener relaciones objetales idealizadas, y a veces se reflejan los rudimentos de niveles más altos de formación del superyó en su capa, cidad para mantener la honestidad or~inaria convencional. La dominación de precursores sadtcos tempranos del superyo el! todos los casos examinados hasta aquí tiene efectos devastadores sobre la mtenorización de las relaciones objetales. En el mundo_ mtenor de estos pacientes, y por tanto en sus percepciones de su realidad mterpersonal, uno e~ exrremadamente poderoso y despiadado o amenazado ;on la destruccwn o la explotación. Si las relaciones objetales buenas estan en constante pdehbgril? por . , por tales fuerzas ma1·Ignas, pueden devaluarse , , su . e. . 1· d e destrucc10n D d se refuerzan entre s1 la patologia pnmmva , . . da d 1mp 1!Cita. e este mo o, . . · · d del superyó y la patología de las rdaciones obj~~ale~:;a~~~~I~a u:; forma de Algunos pacienres en este mvel I~terme ~o , rita un borrar todos los comunicación completamente falsa., ci~Ica be t I~o~uen~s y malos. Invalidan JUI~IOs que implican una comparacwn : ~a~fa ~os objetos como una condios de las relaciones humanas. la, Importancia de cualqUier comprorniS 1 Cion para maniobrar en forma eXItosa ;nd ed ~a "espectador inocente" reemLo que podría llamarse la deshonesn a e . . . ., . on el nrano crue1· . ·' d 1 P1aza 1a 1dentificac10n pe1Igrosa e ónica invade la muac1on e Cuando una deshonestidad imporrant~ Y ~~manización defensiva de las Tratamiento puede haberse logrado una hes peligro de que el amor se des. ' objeta! es, de mod o que,ya. no evaya ue una revancha devastadora. re\acwnes truya por el odio o de que este ulnmo grO::do menor pero. por el ,estilo, E , . ntran en un lo•ía mas leve Stas caractensncas se en~ue i!idad en pacientes con pato " nsabilidad pueden estudiarse con mas fac falta de sentido de respo d¡ , entan una , ficientemente e superyo aquellos que pres Por sus propias acciones. disponibles del supe;¡ol s~ mismo de un . Aquí ha habido precurs~~e~ menos.la ideahzac~~:rs~re:sádicos e ideaI~eahzados para perm1t1T cua ación m1n1ma de pr e un sentido ordinano 51 mismo grandioso y una •n~gr ue pueda conserVaTS res al fra¡¡mentar tohzados del superyó al grado _e q mbargo, esros pacllen d~má6 si.mificantes, d · al Sm e con os e r·. d d e moralidad convene~on· · . \es intensos están prore¡11dos e edos los compromisos emociona bias e irreales. y hacen sus relaciones humanas cur


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(Capítulo 18)

1a " amen~a "de sus _necesi1 sarrotlos paranoides al eliminar P?r competo dades de dependencia de los demas y, con esa dependencia: la necesidad de demandas y prohibiciones, e'q>ectativas y deseos, granflcac1on Y frustración. Eliminan entonces, toda mnm1dad humana. . Paradójicamente, entonces, los paciente~ con personalidad narcisista, incapacidad para aceptar un sentido de continUidad en su responsabilidad e interés por los demás, pero sin deshonestidad mamf1esta, combman una ausencia relativa de rasgos antisociales con una ausencia notable de capacidad para las relaciones objetales profundas. Rasgos contradictorios del yo y superyó como parte de la patología límite general

El siguiente nivel de patología del superyó se encontrará en la mayoría de pacientes con organización límite de la personalidad pero sin los rasgos antisociales y /o narcisistas mencionados. Estos pacientes se dan cuenta de impulsos fuertes y contradictorios que no pueden controlar. Expresan en forma espontánea interés o preocupación de que en los estados mentales contradictorios al actual que es aceptable, ellos pueden sentir o actuar en forn:as que les serían_ inaceptables ahora. Clínicamente esta condición puede ~er Ilustrada por pacientes con tendencias suicidas graves disociadas, que se mteresan sm emb~rgo, por su potencial suicida y están dispuestos a pedir ayuda cuando se Sienten amenaz~dos por tales impulsos poderosos. , La capacidad de estos. pacientes para experimentar preocupación por SI ';"1smos y por los demas y para tolerar sentimientos de culpa cuando act~an en fo~a agre_s,'va hac1a aquellos a quienes aman, indica un estado miCial mtenonzacwn de las funciones del superyó y una capacidad mucho mas .fu~rte para el compromiso emocional hacia los demás, ambos signos pronostlcament; favorable. La patología del superyó aquí es en realidad part~ de la patol?g•a ~eneral de la organización límite de la personalidad y r~fle¡a la predominancia de las operaciones defensivas primitivas, una tenden- _ Cla a diSOCiar Y p~~yectar en forma defensiva las presiones del superyÓ COffiO parte de la acnvac1on de mecanismos generales de escisión. rec Est?s pa~Ientes pueden presentar un funcionamiento superficial que pae mas caouco, contradictorio e inmaduro (en el sentido de estar perpe~a~ente e~ trastorno emocional en sus relaciones objetales) que el del mve dprec; ente de patología narcisista. Sin embargo su apego aferrado a 1os emas, sus compromisos 10 · t . b' .' • h d . ensos, SI Ien contradictorios senalan que an conserva o una capacidad pa 1 · ' · 1i s 1 precursores sádicos e idealizad ra as re ac1?nes objetales. A este n1ve , 0 funcionamiento del su e . os del superyo son asequibles, y, aunque e1 ya más rasgos avanzadJ:s 7so P~~de aun estar ampliamente disociado, _hay riorización de imágenes a~qu¡ es d<;l supe_ryó que se relacionan a la mte· 1 posteriores de desarrollo !dípr;: es mas realistas en d momento de etapas

?e

Conducta antisocial que expresa cuJ . . . . pa mconsc1ente Por ulnmo, con el logro de un d 0 la integración de precursores '~~a de desarrollo en el que se hace posible sa •cos e Idealizados contradictorios del super·


vó y con la consecuente disminución de 1

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.•

- 'tivos del superyó sobre las im · a reproyeccwn de precursores prim• agenes paternales edí i h 'bl la interiorización del tercer estrato de formac ·. d P cas, s.e ace pos• e ., ¡ · ·· . Ion e1 superyo La mtenonzaciOn ,Y a mtegraciOn supraordmada del nivel edípico de fu nciones del superyo permiten el desarrollo de patología ordinar1·a d 1 • ' · d ¡ d e superyo en e1 paciente neuronco, o e esarrollo normal del superyo' en ge ¡ A • ¡ · ¡ 1 · · . . nera . qUI , a cahd~d de as re aCiones ob¡etales refle¡a la mtegración del concepto normal del s1 mismo y de las representaciones objetales interiorizadas. La ausencia de rasgos anusoc1ales, la conservación de un sentido individualizado de moralidad, la capac•?ad para relacio~es objetales en profundo, y la ausencia de narciSismo , ~atolog¡co se a~ompanan de, y reflejan la presencia de, una esrructura sohda del superyo, cuando menos parcialmente abstraída, individualizada y despersonificada. Bajo estas condiciones, la escenificación de conducta antisocial refleja fantasías inconscientes específicas relacionadas con una sumisión en esencia masoquista a un superyó sádico pero bien integrado, la necesidad de expiación de la culpa inconsciente no realista. El nivel final correspondiente de patología del superyó es el de los pacientes con organización neurótica de la personalidad y un superyó sádico, bien integrado pero excesivamente severo. Aquí, la culpa inconsciente determinada por el superyó se refleja por lo general en varios tipos de inhibiciones del yo y formaciones de síntomas y la represión de necesidades instintivas agresivas y/o sexuales, en el contexto de conflictos predominantemente edípicos relativamente no distorsionados por la condensación con rasgos preedípicos. La mayoría de estos pacientes no presentan patología específica del superyó a excepción de una dominación inconsciente de un~ moralidad infantil ligada a una fijación sobre prohibiciOnes y demandas edipicas. Estos pacienres por lo general no presentan rasgos anusoci~les; son honestos y tienen un sentido de los valores morales ; nenentamb1en un rango completo de relaciones objetales interiorizadas normales, mtegrad:;;. Una~~ tegración normal del concepto del sí mism~ reemplaza la mteg_racw n patolog¡ca de un sí mismo grandioso de la patolog•a narcisista del caracter. Sin embargo, en algunos casos la conducta antiSoCial s~!eccwnada puede reflejar el " acting out" de culpa inconsciente. Estos s?n cnmmale~ desd~ un sentido de culpa" (Freud, 1916), que representan solo una peq~ena prlo .. · · ¡ En forma caractensnca, os Pornon de pacientes con conducta annsooa · < . , · 1 no presentan en 1a rrans,epac•entes con patología del superyo a este mve . r · . regres!Vas que se encuentran en en~1a las reacciones paran01des gravemente . les de patología de superyó Pacientes con conducta antisocial de los mve rnencio nad os. · · f IS!Cas '· . d .1 vestigación de c¡enc¡as t ,Un paciente a cargo de u~ laborator:~ic:r ~us daros de investigación de en1a una necesidad compulsiVa de fals lt dos que él deseaba. i Entonmodo que estuVIeran . d e acuerd o con los ,resu a ismos expenmen . · ros vanas 1 ces ' como se sen tia . tan cu1pa ble, repena 'ti osd mno eran confiables 1. E·n una Veces para asegurarse de que sus d a ros falsi . apoyar sus d escu. .¡ca os pareCian bcasión, cuando sus verdaderos de~cubn~:snrosruvo que repetir los expennrnientos manipulados, no confio en : riodt Los resultados netos eran el lllentos una y otra vez por un largo/e yera su carrera profesiOnal y una nesgo de ser descubiert~ Y de que se estru

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(Capftu/o 18)

reducción dañina de su productividad .. ~e pudier~n trabajar elaborativamente en un plazo largo de análisis la sumtswn m~onsctente a u~a Imagen paterna sádica y envidiosa que, 7,n la mente.. del paciente, no podt,a tol~rar el éxito profesional de éste, y el ac~mg out del éxt.to y la rebehon as1 como de la deshonestidad como una busqueda de casngo. Este paciente no presentó otros rasgos antisociales. Sufría de una forma de patología circunscrita del superyó la patología neurótica del carácter. La secuencia que he descrito, sugiere las relaciones entre desarrollo del superyó y patología narcisista, tendencias paranoides, destrucción de relaciones objetales interiorizadas, y conducta antisocial. En los niveles más bajos de nuestro espectro, la calidad de las relaciones objetales y la del funcionamiento del superyó prácticamente coinciden; en niveles intermedios de ~atología las relaciones entr~ desarrollo del superyó y la cahdad de las relacwnes objetales se vuelven mas complejas y variadas. Por último, al centrar la atención en las vicisitudes de la psicopatología en el extremo grave del espectro de distorsiones del superyó, esta formulación debería fortalecer la opinión de que los procesos por los que el superyó se desarrolla e integra se extienden por un periodo más largo de tiempo del que originalmente se suponía. Los desarrollos significativos normales o patoló· gicos del superyó tienen lugar a partir del segundo y tercer años de vida en adelante, precediendo e influyendo en forma crucial a la integración del su· peryó edípico y posedípico. Desarrollos posteriores del superyó ocurren en la adolescencia, así como, presumiblemente en la vida adulta.

19 Regresi6n paranoide y narcisismo maligno

Como ya se mencionó (ver en especial el capítulo 12), los pacientes con personalida~ narcisista que están sufriendo la reso)lJción del sí mismo gran· dwso patolog¡co, con frecuencia presentan complicaciones tan graves que el tratamiento puede estancarse o interrumpirse en forma prematura. A causa de que el cuadro cl_ínico es una condensación de deseos grandiosos y sádi· cos (reflejo de un sí mismo grandioso patológico infiltrado con agresión), yo llamo a este fenómeno narcisismo maligno. El narcisismo maligno se hace manifiesto en forma de distorsiones particulares en la transferencia, a veces desde el principio del tratamiento, otras después de un cierto grado de regresión en la transferencia. En ambos casos, el narcisismo maligno se caracteriza por ai!(UnO o todos los elementos siguientes: (1) regresiones ~a;anoi~~s en la transferencia.' m· cluyendo "episodios paranmdes micropsicoticos ; (2) autodestrucovidad crónica o suicidio como un triunfo sobre el analista; (3) deshonesndad .grave y leve en la transferencia; y (4) triunfo sádico expreso sobre el analista, o grandiosidad maligna. DESCRIPCIONES CLINICAS

Regresión paranoide . · . ferencia se caractenzan por la apan· Es.tos desarrollos paranoides en la transintensa sobre el analista, que puede Cton en el paciente de una susp¡cac.ta . durar un lapso de una sola ' · ¡)usonas Y Fuera de la transferencia · e1 t omar cualidades y caractensncas . h ( a vez) meses. . , ps"tcótica Por el contrano, sus ora hasta varias semanas o rar · _ de suf n·r regres1on · paciente no da senales . ·e· ntes parecen ac1ararse muy a 1. d b~ma re actones objetales con los . emr ntes separadas. rnenudo o adquirir cualidades Idea Iza

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Nr'l/l'l•.lllill/1111'11/lllldl' ,1'

Ullf4flf,l /r)n

11(1/'I'/S/,I'/III/

re· ' IHf't JI11 11r 111¡1••;' 1 • , 1· ~'. , 1 .¡¡, 1 ~ 1 ·~' d1fkil pur11 lllotdlciN pu rh· 111r ~ ~r~ulr •,u ' . (·1 1J'v\ Tirul'll IJlll' l'lldl'l'l"llot'S\' y nl•snv¡u· 11! unulisl'u Jllll'll ll(l . 11\ ' lO"i ( P Sltll 1 1 11• , ,' , , , · ,, ,,, • Lj , .,,•• ,,.11 111· ut 111¡tu·s rqwn111ocos , y• quu·r lo, ''"'' , 11 NCI' se II'JII'«'IIt 11t 1e , 1 1 e· . 1 t1 ,. ~ , ' . • ' • • dn ,,. 1 m.tu~: 1• 1. 11 1•111111'(11 s1ld11·o clr d ~ollll' Jllllt< 1h lup11 dnmmun 1•1" 1111 1111 dr 1111 •1·11 uisnu '•' prnyrrl ivns. 1k <•I>S<'rVI~dn, t~n I'SI r 1'<111\C xtn, d d narrotl 11 dr fr 111' 11 nrnns ulurinu1111'ins en h1 trullsi<-n·ll'.'"l, con1n la ¡ll'rél'f>l'l<'•ll de olo· res fcruk.<, dislnrsiclllcs t' ll la ft•ntul de pn~ d11r el pu~ICIIIt' lllllllll hs tn ti los . oujclos dr lu ofit·inn, y 1k lo qnc di1·t r\un1tiista. 1"'s episodios paranni,\cs pou·,kn Jcsapnrrn-r tan rq)('nnnamentc corno com 1·m.uron, sin ninf(\111:1 tlnhoral'il>n :1prni:olok e n la transft•rt•twiu y cnn una rcactiva<·iíon ct>llcomilantc dd si mismo ~ra11dioso pawlóy,icn en rl pn· cirntc. lk h<-cho, la falta Jc traloujar c11 forma dauorativa y de nsnlvcr tales episodios pnranoid1:s puede produl'ir umt renrganit.al'iún temporal del si mismo grandioso patoló¡(ico y, al mismo tiempo, una tcndenl'ia oculta a transferir l'Onviccioncs paranoidcs diso~:iadas o escindidas sobre el analista de un episodio al si)luicnte. Así los mot ivos de queja se acumulan en forma gradual y pcriódil'amcntc explotan y pueden eventualmente llevar a la in· tcrrupción del tratamiento. En forma característica, estos episodios paranoides comienzan de re· pente alrededor de una a mbigüedad en la situación del tratamiento o en la actitud del analista, y que el paciente interpreta en una forma paranoide. Mediante la identificación proyectiva, el paciente intenta en forma incons· ciente inducir en el analista la animosidad, odio, deshonestidad o manipu· !ación de las que el mismo paciente ahora lo acusa. Estas regresiones paranoides deben distinguirse de los ataques de rabia intensa (rabia narcisista), que los pacientes narcisistas comúnmente experi· menta~ cuando son ~rustrados en sus necesidades narcisistas, y, distinguirse tamb1e~, de las reacciOnes de transferencia fuertemente negativas con rasgos paran01des que pueden surgtr en las últimas etapas del análisis de pacientes con todo ttpo de patologí,a del carácter cuando surgen niveles profundos de form~c10nes del su~eryo en la transferencia. A dife rencia de los pacien· tes neurotJcos ordmanos, los narcisistas malignos que sufren estas regre· stones paranotdes carecen de la capacidad para continuar confiando en el analtsta en medto de los temores paranoides de la transferencia.

1

La autodestructividad como triunfo sobre el analista Esta constelación clínica se caracteriza por la conducta física 0 emocional· mente, autodestrucuva cuando el paciente, en la transferencia, se experimen· t~ a SI mtsmo como amenazado en su presente " equilibrio de poder" con e terapeuta. En contraste con la conducta automutilante o suicida· que se presenta cuando el pactente ha experimentado un rechazo real -un síntoma que presentan muchos pacie t 1• · · ·. , n es tmtte tncluyendo a aquellos con persona· l'.d ad narc1s1sta· 'd ad se desata por un desafw ' a 1as . . aqu1 ' la. autod estructlvt f an t as1as consctentes 0 meon · d . La determinac 1·0• n dbl . sctentes e grandiosidad o poder del paetente. ' paCiente de d · ' a5 refleja no sólo "rabia vu"lt· <;rnpren er acctones autodesuucttv. ' a contra s1 m " • ( • en· tud de calma, determinada y aun de . , b. 1smo smo, t p1camente, una _a JU tlo. A veces hay un gozo consctente

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1

inconsciente del analista, un desarrollo que prevalece. denf o de l~sz~ran;;~: rencias de pacientes narcisistas y que requllere atenciOasnp~ct~g%ef :arci~ismo baJo ¡ b · · al es esencia mente un . e a orauvo tgu , per? n 0 , . aso uismo ya no se aplica como un mahgno. Stn embargo, aqu• el termmo m q ·o la conducta autoderrotista auto · · · 1 d do Por el conrran • . . casttgo mtenc10na , esea · . d del aciente de evitar fa env1dta respec· es producto colateral de la necestda P to del terapeuta que lo ayuda.. . 'd d encontramos la tendencia . , d todestructtVl a . . . . imagen paternal sad1ca, pnm•· .En el m vel mas grave e au hac¡a la identificación inconsctente coln u~a dquiercn la funció n de la libre t muto aclon a . d . tva, en la que el suicidio o la auto 1 toral sobre el propiO estmo, e ·, ., r·do de contro ·· d a ía Xpresoon de la agreston, un sen. ' (el anal.!S ta) que dtftere e o amenaz r Y e1 castigo vengativo a un o bJCto

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R egrfsión paranoide y narcisismo

(Cap(t¡4/o ]9)

se identifica. Además, a este al O b .JC ro .sa' dico primitivo con quien el paciente . ·• d 1 ' . 1 . nivel .la destrucción fantaseada o la desapancwn ., e SI m1smo se vue ve equ1. valente al poder sobre la per.sistencia o d~sapanc10n de todo el mundo, Aquí e1 sí mismo grandioso parolog¡co, ¡dennhc.ado con un obJeto .~gres1vo tnun· fante, sádico y cruel, refleJa la condensacwn de hb1do y agres10n en su mvel más malil!llo de regresión más grave. CualqUier amenaza que se perciba al control ;mnipotente del sí mi~mo grandioso sádico tiene que contestarse con la destrucción de dicha amenaza: básicamente, la función preservadora y enriquecedora de la vida que el terapeuta ejerce. Por último, en conexión con estos rasgos verdaderamente malignos de la autodestructividad como un rasgo de carácter activado en la transferencia, puede también haber un destello de esperanza de que el analista rescate al paciente de la muerte y la automutilación. Es el nivel más profundo de autodestructividad, la actua· ción de una identificación con una representación objeta! sádica, primitiva, lo que se hace predominante en la transferencia de algunos pacientes con narcisismo maligno. W.: Una mujer con personalidad narcisista, alcohólica crónica, expresaba continuamente rabia contra aquéllos que no habían sido criados igual que ella. En un mundo que ella experimentaba como el mundo helado de unos padres extremadamente ricos, emocionalmente inasequibles, irreprochable· mente atentos pero distantes, interesados sólo en la conducta superficial de la paciente y sus hermanos, pero no en sus sentimientos ni bienestar emocio· nal. W. de gran inteligencia y muy atractiva físicamente, trataba a los hom· bres con crueldad y se ahogaba en alcohol cada vez que sus intolerables anhelos de amor salían a la superficie. . En la transferencia, a veces me percibía como un ejemplar más de una Imagen paternal poderosa e indiferente, inase
Regresión paranoide Y

.. narnsrsmo

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miento, a su vez, se interrumpió unos mese d , . la ciudad. s cspues, Y la paciente salió de Otro paciente , el hijo de un cirujano · recurrente de cáncer en la piel y sintió u~r~~mente •. sufría de una forma a roso tnunfo sobre mí al no haberme yo d a d o cuenta, d urante varias semanas d l . . ' ·d . • e que e crec1m1ento h b canceroso a 1a reaparec1 o en su p1el y de que él h b · 1 d a la ogra o esconder· lo de un méd1co que lo examinó. Otra paciente más, ilustración típica de los intentos ero' ·

d

· ·d·

" 1 d "d " . . niCOS e SUICI lO como _un esn o e VI a • tu,vo el Siguiente sueño poco antes de un intento de SUICidiO, Importante. Sono que era la asistente del director de un asilo quien hab1a 111Vltado ~ todos los parientes de sus ancianos clientes a una fiesta que se celebrarla en otra parte. Después de alejarlos con extrema amab1lsdad y tacto, el director, con la ayuda de la paciente, reunió a todos los internados en un área cerrada y tapiada y procedió a darles muerte por medio de gas. En las asociaciones de este sueño, apareció que la paciente se identificaba en forma simultánea con el director asesino y con los inter· nados victimados. Deshonestidad en la transferencia Me refiero aquí al paciente que en cierta etapa del tratamienr.~, ocult~ al terapeuta información importante de modo que la comprens1on de este sobre la situación de la transferencia y de la vida del paciente necesariamen· te debe afectarse. Me referí a estos casos en el capírulo 18 al describir la deshonestidad grave y leve en la transferencia, incluyendo los casos relanvamente menos graves de negación de la responsabilidad por las aCCJones _prop1as. ~ des· honestidad grave y crónica en particular plantea la cuemon de s1 esta pre· sente un n arcisismo maligno. Pero algunos pacientes combman aspectos "1eves ,. de deseos cromcos , . · ·d· falta en el asumir la respon· de SUICI 10 con una . d sabilidad de sus acciones y formas sutiles de deshonestidad; el resu1ta o · ·d · hab ía estado se traduce en narcisismo maligno en la transfe;encla. . denc¡as cromcas a1 SUICI JO Q· V . : Una paCiente con ten . · • de los deseos suicidas ~urmurando en voz alta sobre su reciente hberacJo~es podr ían estar anun: .sto me hizo preguntarme si esas referencias ~asu:staba cierta de aue no Cia~do un nuevo intento suicida. Le pref~!e s~ considerar una vez más 13 ~en1a deseos suicidas en este punto Y SI . e ~da adicional para evitarse a po~ibilidad de que ella pudiera necesitar a . . a Si m1sma actuar tales d eseos. ba en un ánimo SUICida Y me Q. V. declaró categóricamente que ;o esr~tentar el suicidio. Yo dije que 1 aseguró que no había riesgo de que pu '.e~ ápidamenre ; ¿estaba segura de en otras ocasiones su á:Jimo había ca.mbl~ o r cambiaba de nuevo ? U~avez · ·das SI su ammo · ·d n su ammo qu e no actuaría sus deseos sulCI . gún gesto suJCJ a e lllás me ase ró ue no llevarÍa a ca~o mn odría cambiar, en cuyo .caso Presente p gu '3 d "o' claro que su aammo P, válido. Aqu í la ausenc,. de ¡ · ero, ana 1 • no sena fl"cros subvao que me ase raba naturalmente. y or sí misma y los con ' la tr; ns· un sentido de Fnterés y responsablhdaddpa surgían directamente en . · · n d1soe1a cen t es que implicaban agresJO

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~egn?slón ptmmolde y nard.vl.vmo

(C'upftu/o 19)

. .. . tgrcs.·iún impll.cita hacia m( fcrcn<·la 1·uc muy · · ¡ 1· · , · · .. ·. ·lla mism·t r·thlc léJifica de su dt·chtraclon. ·.n este caso un lar~o anás•onar por 1a 1 · ' " . ·• 11 ' .,. . ¡ . 1 dev·thlat:ii>n de 1111 preocupacwn por e a, tuvo qut: preceder a la l ISIS ( C Sl · ' ., jl ' ' 1 ' 1 ' •c ·¡, d•· su pro )i:t dcvahHICion, lo que n: · C)O en<: lllVe mas profundo 0 1 lor 1 cxp · ~ ,. . ,. . .t. su identificación con una imagen materna supcnor e m< 11 eren te. Expresión directa del triunfo sádico sobre el analista Esta conducta incluye rabia egosintónica, consciente y devaluación del te· rapeuta acompañados por un sentimiento de triunfo sobre él a\ cxperimcn· tarsc su respuesta como menos sádica que la del paciente. El paciente puede insultar al terapeuta durante muchas sesiones, y el sentido C¡(osintónico de certeza y seguridad con que trata al terapeuta como un idiota incompetente puede volverse abrumador. Los aspectos sádicos de esta devaluación pueden incluir amenazas de violencia u otras formas de agresión psicoló¡óca. Esta constelación puede también designarse grandiosidad maligna: Un triunfo omnipotente sobre el analista por un largo pniodo reconfirma la seguridad del sí mismo grandioso patológico del paciente, expresa la deva· luación de y la venganza contra el amenazante mundo de relaciones obje· tales internas exitosamente exteriorizadas sobre el analista, y se acompaña a menudo por la extrema deshumanización en la transferencia. Esta carac· terística se encuentra en un espectro de pacientes, desde la personalidad antisocial propia hasta ciertas personalidades narcisistas con rasgos paranoi· des y antisociales. Estos pacientes presentan tendencias despectivas egosin· tónicas muy fuertes y un sadismo bien racionalizado en sus relaciones con los demás. El mentir por lo general no llega a ser problema; de hecho, estos pactentes exhiben una afirmación justificante arrogante o sádica de su con· ducta. antisoCial. Los drogadictos con esta característica de personalidad expenmentan un sentimiento de superioridad tan pronto como la dro~a los hbera de su dependencia de los demás 0 de las gratificaciones controla· das ~~externamente''. Como declaré al principio de este capítulo, el narcisismo maligno puede hacerse ma~If1esto en la transferencia ya sea desde el principio del rratam•en· 0 to despues de un cierto periodo de tiempo, reflejando una regresión en la transferencia. Esta observación puede relacionarse con el diagnóstico dtfe· renclal de.las constelaciones más graves de la infiltración agresiva del s.í nus· mo grandwso, a saber: (1) la personalidad antisocial propia; (2) pacienteS con desviaCIOnes o perversiOnes sexuales que incluyen conducta sádica ab¡er· t~ Y. condamenaza a la vida; (3) personalidades narcisistas con ataques egosln· romeos e rabta rasgo · · ¡ na· lidades . . ' s anosoc~a es o tendencias paranoides, y (4) pe~so .f ~alrCISJstas con caractensncas abiertamente límite. Este dJa¡¡nosnco d 1 erenc1a es Importante ¡ . ¡ y.e· neral intratables con la ~orque ~s pnmeras d?s categorÍas son p~r do me . . psicoterapia de expreswn y presentan el slfi ro · d ~ narciSismo mahgno de d ¡ · . . al'1d des narcisistas, que pueden d~ e ~ prmCiplo. Todas las otras person a res de su tratamiento tiene arro a; narcisismo maligno en etapas posteno ' n un pronosnco mucho más favorable.

Regresión puranotde Y nurcl.!lsrno

La pcrsonalid:td an t isorial prcscnr

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d

,:1sista de la pcrsonalid:td corJdu•·taaa, a .emá.l dc un trastorno tlpico nar· .... · · . ' ... n t\socra · ' · · expt:rirncntar culp:t o preocupación ex · , ,1 trun•ca, 1ncapac1dad para 1 por medios parasit:trios o violtntos' int;,l~:ac•~.n d~·'P 1 •dada de los demás de un sentido r ealista del tiempo. ' anc•a a a ans1edad, y auscnc1a El s;ídico pervertido presenta conducta sád'1c b' · · a a lerta - ya sea l1gada a · 'd d otras act!VI a es sexuales o no- que es intensamente· ex · · ·r· · · 1 . · cttantc y grat1 •cante y. ah~ertamcntc VIO cota y peligrosa para la inreuridad ff•>ICa ' d.e 1os d cmas. • . o· '1al es casos no ex~cnmentan culpa o remordimiento por su conducta fuera de los ep1sod•os sad1cos, lo que fue cierto de un joven que ~olpcaba a las mujeres y les nraba ladnllos desde la azotea cuando estaba sexualmente excitado. Las cat.egorías (3) y (4), además de. no cumplir con los criterios para las catc.~onas ( 1) y (2), presentan al pnnc1p10 rasgos ¡(Tandiosos y despee· nvos. Sm embargo, estos rasgos al explorarse y confrontarse, resultan ser egodistónicos y conflictivos. El surgimiento en estos pacientes, de más tipos malignos de grandiosidad más adelante en el tratamiento, refleja una regre· sión en la transferencia que es pronósticamente grave, sin embargo, menos de lo que es la grandiosidad sádica, por completo egosintónica que es evidente desde el principio del tratamiento. La capacidad del paciente para establecer alguna relación dependiente con otras personas mejora la impli· cación pronósrica de este síndrome. Ya he descrito casos con estas carac· !erísticas, que van desde la personalidad antisocial intratable a la narcisista con conducta antisocial egosintónica (ver capítulo 18); el narcisismo maligno Yla patología grave del superyó van mano a mano.

CONSIDERACIONES TEORICAS Sajo circunstancias óptimas, en las etapas avanz.~das del tratamiento de per· sonalidades narcisistas uno observa una oscilacwn entre penodos de 1deah· zación y transferenci~ abiertamente negativas, en el contexto de las qu.e son Integradas en forma gradual relaciones objetales mutuament_e d1soetadas, · Las formas primitivas de 1deahzac1ones basadas idealizad as y persecutonas. . . .. d ~tón se cambian en autoidealización y la escisión de la 1deahzac•on . e 1a agr6 . h · · , formac1ones reacttvas contra 1a ac¡a Idealizaciones mas maduras que son . d · • ., d Las rransferenc1as pre om mante agres1o n y contienen elementos e. cu1pa. • . reedípicos condensados mente n egativas reflejan ahora confhctos.edlpiCOS,Yn pgradual de estas transfe· con · · La mtegraclo •magenes paternales tempranas. . e·ón de un sí mismo normal renc1as host iles e idealizadas p~rm¡te la mtegr:~ lía la capacidad para man· Y Una consolidación de la !denudad del yo. Ybleci~ndo así por igual la capa· tener relaciones objetales en profundo, resta Cldad para la dependencia normal. nalidad narcisista, a pesar de la con perso • 1 · · . E n la mayoría de los pacientes . . dos del superyo en e SI m1smo abs ., res Idea1IZa . d 1 , or~ton prevaleciente de precurso recursores idealizados e superyo grandioso patológico, un remanente. de/ atológico. Este remanente se con· permanece fuera del sí mismo grandws P

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Regresión paranoide y narcisismo

(Capftu/o 19)

es sádicos anteriores del superyó, llevando a su neutralif ·¡· 1 · 1· · • densa con precurso r ·' La integración de estos precursores ac1 Ita a m terna IZaCIOn zacwn mutua. ., . . ¡. ' ¡· ¡· d al • do de in tegracwn de 1magenes paterna es mas re a 1stas 1ga as y gun gredaípicas posteriores estableciendo así la base para funciones del a etapas ' d · 1 ' · pre omme· e SI Em1smo gran· supery O, que permanecen asequibles aun . cuando . · dioso patológico como el regulador pnnCJpal de la autoestlma. stos paCien· tes, por regla, no desarrolla~ el síndrome de narcisismo maligno en etapas de regresión en la transferencia. Comparando estos desarrollos relativamente. benignos en las etapas avan· zadas del tratamiento de pcrsonahdades narCISIStas con los desarrollos ma· lignos detallados en la sección anterior, nos encontramos con la naturaleza central de la patología del superyó en los casos malignos. Todos los pacientes con las regresiones malignas en la transferencia según descritos presentan típicamente lagunas en el superyó (Johnson, 1949), o la ausencia de un sen· tido ordinario de moralidad. En contraste, las personahdades narciSistas en fases avanzadas más benignas muestran alguna capacidad para la idealización no ligada a la autoidealización, para el compromiso e interés respecto a sus relaciones con los objetos, y para mantener un sentido ordinario de morah· dad. Propongo que el narcisismo maligno ilustra un nivel profundo de. pato· logía del superyó caracterizada por (1) la ausencia de precursores 1deahzados del superyó (sí mismo idealizado y representaciones objetales idealizadas que ordinariamente constituirían el yo ideal primitivo) que no sean aquellos m· tegrados en el sí mismo grandioso patológico; (2) la predominancia del mvel temprano de precursores sádicos del superyó, que representan, por su poder desordenado, las únicas represen raciones objetales in rernalizadas con6ables asequibles, y (3) la consolidación intrapsíquica de un status quo en la fanta· sía que permite la supervivencia cuando las únicas representaciones objetales confiables asequibles parecerían ser de enemigos sádicos. . . Si esta formulación es precisa, los casos de personalidad narc1s1sta con narcisismo maligno en la transferencia iluminarían el núcleo mismo del com· piejo edificio constituido por los estratos sucesivos de integ:ración del super· yó originalmente descritos por Jacobson (1964 ). En todos estos casos, la resolución psicoanalítica del sí mismo grandioso patológico deja al descu: b1erto la ausencia de precursores idealizados del superyó subyacente~ (e\ cepto aquellos que fueron absorbidos en el sí mismo ~randioso patolog¡co Y la p~edominancia sin oposición de precursores sádicos del superyó, n~ neutraltzados, expresando una condensación de agresión preedípica Y edípl · ca en formas absolutas. .. En ese punto, es como si las representaciones del sí mismo cargadas hbJdmalmenre Y las cargadas agresivamente estuvieran reforzando la predoml· nancla de estos precursores sádicos del superyó. La misma fragilidad de las representaciOnes _del sí mismo car¡!adas libidinalmente en presencia de 1 [~ precursores agres,!Vos pnmord1ales y dominantes del superyó, indica el pe 1r grlo d~ desu·ucclon, de cualquier cosa que no se ajuste a o se incorpore ~? e sad1smo mrraps1quico dominante Esto e d , d . una vers1on de lo q · s, po namos ecu, . de 1984 d u e una persona normal experimentaría en el m un do de pesad!11 a e Orwell. Las representaciones agresivas del sí mismo confirman,

Regresión paranotde y narcisismo

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en · presencia de estos precursores sádicos del superyó d . · h umanas con fi1a bl es, s1gm · ·fi1canvas . son de natur• que to as· 1as mteraccwnes ·' d 1 · 1 ' a1eza agresiva. La < • . . cuesnon. e a eno og1a de estas regresiones en la trans.erencJa y d e¡ na,rCISISffiO mahgno en gene~al se contesta más fácilmente en un contexto cllmco que en un marco teonco. L?s esfuerzos del analista por resolver las transferenCias narc1s1stas en el aqu1 y ahora, por explorar los significados inconscientes de la transferencia del paciente como un primer paso antes de poder plantear la pregunta "¿de dónde viene todo esto?", representan un cambio seguro para el inicio de trabajo constructivo y reconstructivo. El paciente, como se enfatizó ya en el capítulo 12, tiene que modificar sus puntos de vista rígidos sobre el presente antes de estar listo para reexaminar sus mitos conservados rígidamente respecto a su pasado a la luz de nuevo material que va surgiendo en la asociación libre. . .. Teóricamente estas transferencias refleJan las V1C!Situdes de una forma· ción temprana fallida del superyó y de una falta de cons?lidación de la;; re· laciones objetales totales en el contexto de la mtegr~c1on d~ la 1denndad del yo. La pregunta puede, entonces, formularse as1 : 'Que expenenc1as reales y /o fantaSeadas y/o qué defensas, contra ambas sonresponsables de una transformación maligna del mundo de las relacwne.s objetales, qalue lldeva . , y esclav¡zac¡on . · ' sa, d.1ca de re1a, 1·ones a la devaluac1on . objetales mtern l ¡za as· . d ' 15· 0 mteurado pero crue , ommpotenc¡almente buenas por parte e un SI m, m r d" aroló_gico y 10 potente y "loco" (Rosenfeld, 1971 P. El SI miSmO ~nb :::C ~oda la agresádico reemplaza a los precursores sádicos del superyo a so 'dicos del ., do serían componentes sa Slon, y transforma lo que de otro mo , . que entonces milita contra 51 su~eryó en una estructura anormal del . m¡sm~s realistas del superyó. la lntemalización de componentes postenores mados los aspectos del siguien· . que a}aunos o to · · S ug¡ero muy tentanvamente , ,- . dos aquí: (1) la expencnc1a te escenario del pasado del pac1ente esran ¡mp ¡ca s· (2) un sentimiento de 1 d 1 · rentes y crue e . e os objetos externos como ommpo T te buena, amorosa con un que cualquier relación mutuamente grao ~can ' r contiene la semilla del ·d y aun pe 0 • . d 1 0 b· Jeto es frágil, fácilmente destrul a, ' oso; (3) un sentim1enro .e que a ataque por parte del objeto cruel Y. poder d. ·, n para la superVIvencia Y q(:) sumisión total a ese objeto es la úmca con bJCIO y débil deben cortarse: por tanto, todos los lazos con un obje~o ue;~el y omnipotente s~ Jora, una vez que la identificación con el 0 Jet~e liberación del ter;'or, e ú~i~~ Una .. .. d oder y gozo, . , d 1 aCTTes!On es e1 regoc1¡ante sensacwn e P gracificac1on e a ,. ult dos · y (S) ~el rni~do, y el sentimiento de que 1:n los demás. son los r;~n ~ ad¿pción odo Significativo de relacionarse e de una ruta de escape hipócrita, la 0 corno alternativa · el descubrim¡ento pletamente falsa, clni~an entre objetos de · ·• n com paracJO , · ' una forma de comumcac!O . lique una co10 uier relacion obJeerrad· ., · · · que ¡mp · de cua1a E te b 1cac1on de todo JUICIO .mportanc¡a . humanas. n es 1 t~enos y malos ~ y la negación de d~ \odas las rdac~;r'~nocente reempla~t , 1 . o mane¡' o exitoso en el caos sta del especta 15. ión masooulsta a e. U t•. . · ' deshone la sum de la rea· la .~••o eJemplo la poslclon 1 tirano crue1 o ·ones aterradoras lacio"' ldennficación peligrosa con e pe y concepCl dramático en las re •od 0 . de esca • emo y . s estos pehgros rutas · ro extr lldact ' deten 0 11 0 humana representan un es bjeta!es internalizadas.

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1

Re¡¡res/t)/1 paranoldu Y nardslsmo

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1 ·l·r,·v·¡dos de impul.sos St'Xllltlcs y ngn·sivns dt· <'slos l.ll COIIIocnSliCI<>Il < C < < ' • , • • , ·{.. • , , 1, · 1, .. . . · · ·¡ ¡ 1 1 · · p~· · tro l•niiiC. l.as lant.IS .·" scxu.t ts te <.stos ntcs l'S suut nr 11 1\ l C" t .'i "... . .. • • . • PA('tl' · 1 1 •111 ,.,,,.•• sin11hn•s :1 las de lo.s pn< lt lllt.s con pnPM'tcnrcs son surprcrH en t; .· . ~, · ,. . . . • . . •. • . ' } · 11 ay U \\ ¡l n,... "I'I'<'SlVIZ'I~IOil t ' OIISISICiliC de todUS 1OS deS< OS Vt.' rSIOilCS SCX\Hl (' S. · ·• . _ ·, 1 . , · sexuales. l"' r•·•wtrarión ¡.!<·nital se hat·c t:f!UIV>Iit' nh! a dl'strull os )(ll\llalcs 0 a lknar t:is cllvidadcs Ct>rporal<:s ron cxnc mcnro. 1•.1 P~ IH' como fuente de cnvcnt:namiento t¡ue invade ·el cunpo c.s. lll contrap•trrrdn de los pt·chos •

R t'!(re.tllm (Jarano/l/ e Y "arcl.tl.tmr¡

(Capitulo /9)

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cruelmente inascquihlc que súlo pucdt·n ser .'"corporudos a través de la des· trucdón canil>nlcsca. l.a falta de tlifcrt·nnal'IÓn de meras scxuaks, de modo que se condcr\Sl\11 las fantasías orales. anales y ¡¡eniralcs y expresan en forma simuldnea imp11lsos y amenazas de todos los n1vcll:s del desarrollo ps1co· sexual, corn:sponde a una tlcsdift·rcnciación parakla de las caractt·nstiC>lS sexuales m>l\l·ulinas y femeninas, de modo que los impulsos homosexuales y heterosexuales se entremezclan en forma caótica. Estos pacientes prescn· tan lo que Mdtzer (1973). ha llamado " confusiones zonales" y ras¡!OS de "transfere ncia perversa". La promiscuidad sexual puede defenderlos del involucramicnto profundo con una pareja sexual que los amcna1.aría con la irrupción de violencia incontrolable. Estos pacientes tambié n presentan "analización", la regresión sádica de todas las relaciones o bJetales que ucnde a negar la diferenciación sexual y generacional (descrita por Chassef!Uet· Smirgcl, 1978), en la que las relaciones objetales se " digieren" hasta un es· tado de "heces" no diferenciadas. En esta formulación los síndromes de narcisismo maligno pueden enten· derse como soluciones alternativas de compro miso para este dramático es· tado intrapsíquico asumido. Las regresiones paranoides pueden verse como los intentos del paciente por identificarse con sus propios precursores sádicos del superyó como una alternativa para no ser atacado, humillado, desrruido y explotado por estos mismos precursores proyectados sobre el analista. En forma similar, su sú· plica desesperada de que el analista no sea presa de estas distorsiones sádicas que demuestre bondad y confiabilidad, a pesar de o frente a la agresión del paciente, refleja una búsqueda de algún residuo de una buena relación objeta!. Cuando el paciente, en un intento de triunfo inconsciente sobre el ana· lista, es crónicamente autodestructivo y suicida, se ha dado un proceso más maligno. El ~~creme ha. mternalizado el conflicto paranoide (extemalizado baJ? la regres•on paranorde) y, por .~edio de un re fusión regresiva en la, fan· tasia, ha obtemdo una 1~enuficacron pnmmva con el agresor simultanea· mente con la representac1on del papel de víctima. Las automutilaciones del paCiente ~ sus ataques suici?as desesperados, no sólo son un triunfo sobre sus ne.cesr?,ades srno tamb•en representan la liberación del temor por la 1dentJf1cacwn con, el agresor y dejan un sentimiento profundamente grari· ficante de cercama y pertenencia al unirse al , r ·ma Este t' d · · .. . a¡!l'esor como v1c 1 . rpo e masoqu1s~o pnmltlvo es vrsto al final de 1984 de Orwell en el amor de la torturada vrct1ma hacra el "hermano ,. ' d· ' lo'mo · ' ·¿ La mayor sa 1co que por u d estrurra ~u VJ a . autodestructividad del · d d safío y reto a la capa.cidad del anal · paCiente es un acto e e . · ' masrva. !Sta para enfrenta El anali~ta puede tener que probar su 0 d d rse a e~ta ap-esron de uc: P er e supervJVencra antes q

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c·n su t'll j'> llC'idarl par" 1 r1u:dn confi >lrsc· 1 •sarro 11 os d1• ¡, tr·ln· '· " ' e nmor ·· • r{i<'o de c~ tos·
1111 ·' ' •re e1 an-tlism 1 · • icidn~ y dcst·nmasrare una intensar·¡" ' ' é. • 1 rsmrn11ya las presio nes ·Su . • .. . · • ' 111a contra l. Con la dcshnn
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stsLIO T - · ~ ' ~ sALLE

Regresión paranoide Y narcisismo

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(Capltu/o 19)

·' d 1 1• m 1·smo "randioso con la agresión compensa la debi1a con densacwn e s " · b. 1 ·d 1· d lidad fragilidad potenciales de todas las relacwnes o j~t~ es 1 ea 1za as, mismo grandioso patológico se hace poderoso ~ sad1co Y consohda y el ., gener al de los 51·scemas de valores. mternahzados. . Hay un. para· 1a corrupcwn lelo entre la disponibilidad de algún comprom1so en las relacwnes objetales, cuando menos la esperanza de la posibilidad ~e amor, y la ausencia de los aspectos más malignos de deterioro del ~uperyo reflejados en los rasgos an· tisociales. El deterioro grave y corrupc~on de las relacwnes ob;etales ~nm1· tivas y de los remanentes de u~a capac1?ad, para functones del superyo van juntos; de hecho, estas condtclones estan 1nt1mamente relacwnadas en sus orígenes. . Consecuentemente, la búsqueda por parte de algunos pacientes de un sentido primitivo de la bondad, felicidad, logro y bienestar a través del al· cohol, drogas o tipos fragmentados de sexualidad puede considerarse que contiene la semilla de lo que podría convertirse en una búsqueda del amor, en contraste con la cualidad fría, deshumanizada, vengativa, destructiva del psicópata. Sin embargo, al mismo tiempo, para algunos pacientes el sí mismo grandioso patológico puede proporcionar una estructura intrapsíquica más tendiente a la adaptación que las tendencias gravemente parano1des o pnmJ· tivamente masoquistas de las que esta estructura los protege. Hay algunas personalidades narcisistas cuyo sí mismo grandioso patológico no debiera analizarse; más bien, debería intentarse un tipo de psicoterapia de apoyo encaminado a mejorar la adaptación a sí mismos y a su realidad psicosoctal.

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CONSIDERACIONES TECNICAS Muchas de las consideraciones técnicas que se dan a continuación pueden incorporarse al psicoanálisis y a la psicoterapi a psicoanalltica; otras requieren la introducción de parámetros de técnica lo que hace cuestionable la pos1b1· lidad de conservar un marco psicoanal (tic o. Revisando todos los tipos de narcisismo maligno en las regresiones en la transferencia ya descritos , resultarían los si¡{uientes puntos básicos respecto a_la probabilidad de resolución terapéuti ca de estas regresiones: (1) la capaCidad remanente del pacJCnte_ para mantener una relación dependiente hac1a d pslC?anahsta, (2) la capactdad del paciente para to lerar el mantener u?a S1tuac1on ps1cotcrapéut•ca o psicoanal ítica cuan Jo predominan las uanste· renCJas ncgwvas fuertes, y (3)1a disponibilidad de arrc¡{los para el tratamtcn· to que protejan en forma realista al p
. Desde un punto de vista práctico, la tarea más urJlcntc al tratar las rc~rc· swncs mal1gna.~ en l_a transferencia es limitar las acciones destructivas 0 autO' dcsuuctJYas del pac1cn.rc. ~.s 1m portante IJUe el an¡llista sea ca J
Regresión para no/de Y narcisismo

275 omnipotente que él puede manejar e al · . ., La fuerte autodestructividad física ne~ qu•er sttuac10n que pudiera surgir. trol para que el analista tenga campo lib;;lt:r~~ar suficlent~mente bajo con· Lo mtsmo se aphca para pacientes cuya !ondu~ mtervenc1on mterpretatlva. ta agresiva pueda amenazar la vida o btenestar de los demás. Por ejempl
1

.

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N ~xre~s1tí11 ¡ummoitlt• J' llllf('isf.ml()

( 0Jtdtu/t¡ 1O1

1~ 1·vnsnwribn inconsl'i<:ntc 1k 11J sqtlll'idad pu<·dc tumbil·n impl icar rcm~t· ncntc Jc sus rcpr<·scn1 1H'ioncs objemlcs hu<:nus. .. Un !JlKi<·ntr me Jcsnii.Jiú ,, su nu<.:VIl novi11. l·:n contrnsrc con las d1vcrsa~ mujeres 11 uc llllb ía rn<'lll'ion:ldo, cst11 joven sunah1t más rc11l.' Y yo pndla. ~~ .~ualiz:u'la con m;.ls dand:td: m• t:XIH'rll:lll'lll Jc dln, a través de la narmcu>n d1: él, t'ra la de all(ui<:n muy dt·.:cntc y a~md11ble . Cuando sl'lutlé cs~c cambio <'n la naturalo.;\ de su dnnipdón, el paci<:nte de rnm<:d1ato y en forma1r6· nica des calificú lo que dij<:, 1Uiadiendo en forma triunfante que ya estaba pcr· diendo inrcrés en la jovrn. Durante las si!(uicntes semanas experimenté una scnsadón de duelo por la pérdida de su relación con esta mujl"r. Plantel: la pregunta al paciente de si él estaría tratando de inducircn m{ un sentimiento de duel o por una relaci ón que él no se atrevía a cxpcnmcntar en forma pcr· sonal. Esta interpretación fue recibida primero con sonrisas despectivas y eventualmente con la acusación airada de que, en mi manera tortuosa, yo estaba tratando de hacerlo sentir culpable. Sin embargo, varias semanas des· pués, el paciente fue capaz de reconocer que lamentaba y sentía su culpa por la forma como había tratado a esta mujer a quien ahora reconocía como m uy valiosa. El tipo de esfuerzo más frecuente para destruir las interpretaciones del analista, su seguridad interna, y su creatividad como terapeuta se expresa cuando el paciente en forma incansable devalúa el proceso analítico, con que· jas crónicas de que el tratamiento no está ayudando, de que el analista no es· ta diciendo nada nuevo, y así sucesivamente, mientras de manera simultánea devalúa rápidamente y en forma perentoria cualesquiera interpretaciones subsecuentes que el analista pudiera ofrecer. El paciente puede rechazar de repente el cuidadoso trabajo interpretativo realizado durante un periodo de muchas sesiones. Lo que es más característico e impactan te es que en dichos momentos de rechazo -que para el paciente son ilustraciones aparentemente notorias del fracaso del analista- el paciente aparece feliz y triunfante. De hecho, es esta expresión de triunfo despues de demoler las interpretaciones del analista, en fuerte contraste con las quejas crónicas de que no parecen venir nuevas intervenciones del analista, es esta expresión, repito, la que proporciona el indicio a la función inconsciente del sentimiento del paciente de que no está siendo ayudado. Si el analista ahora intenta interpretar la devaluación por parte del pa· ciente de sus interpretaciones, la respuesta más característica del paciente t:s rabia porque se le "lave el cerebro" y por ser sujeto a lo que él considera intentos de control omnipotente y sádico. De hecho, un desarrollo frecuente en estos casos es el poner en acto la lucha del poder en la transferencia y la proyección de deshonestidad y control sádico sobre el analista. Los siguien· tes casos ilustran estos rasgos: X.: Un hombre _so~ personalidad . narcisista y regresión paranoide en .la transfere.nc1a, me senalo en una ocas.1on que yo le había cobrado una ses10n que hab1amos acordado cancelar. DIJO esto con un aire de tal naturalidad Y certeza que, a pesar de que yo no tenía ninguna indicación por escrito o re· cuerdo algun? sobre el. acuerdo, yo reconocí que podría haberme equivocado y no _Je cobre esa. seswn. Cuando unos meses después, se repitió la misma s1· tuacwn, me sen ti b1cn seguro de que no era probable que yo hubiera come-

1< ~/(ru.vllm fluru,()ft/~

Y IIUrd,vl.vmo

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tidv d mism o C"rro r dos vens. Le prq¡unté a X . ,.11 1k, l< e:- a<:<.' IOnÓ ron tn tt·nsa rubia a•'tis·( ··Si 11 " podr(:¡ f l c·stul'<'quivo· ' · • • ' · ' 111 1omc en for 11111 1 minri<·ndo. Mos esfuerzos por explorar tn 1 él l· · Vt· l<"nwnt<: de rstar 1 sbloi :w mcn taro n su rabia, su scnrimit·nr 1: n_ntur¡¡Jua de c·stas f' " '1 • · ·1 d d . " sorprc111 1en re· mente sJrnl ar e su ma .~e, cuya cxpcncnl'!a st: la presentaba como altamente· manipul ad o ra, uulOJUSllllcante Y deshonesta. protc.stó furiosumcntc contra mis esfuerzos por exonerar a su madre al igual que a mf mismo. Este desarr~llo en la transferencia dc~apan:ció en forma gradual sin ser resuelto . Despucs de una.~ semana.~. la acmud de X. se volvió la de una víc· tima generosa dispuesta a perdonar y olvidar. Al parecer había resuelto la espantosa contradicción entre su confianza en mf como anal ista y su convicción de que yo le habla mentido atribuyendo mi "error" a un proceso in· consciente en m l. reflejando sentimientos negativos contra él de los que yo no estaba consciente, y a mi naturaleza básicamente orgullosa y terca, lo que el estaba dispuesto a tolerar a causa de mis rasgos favorables como su ana· lista. Unos meses después, una enfermedad grave de un m,iembro de su familia requirió que X . se ausentara de la ciudad, y yo camb1e .algunas de sus mas para hacer posible conservar la connnutdad de su tratam•ento. En ese punto, yo estaba más que alerta respecto a cualquier mal entendido sobre nuestros horarios y me dí plena cuenta de lo extremadamente controlado que me sentía por parte de él en cuanto a nuestros arreglos, en particular en lo ~~e se refería a sus honorarios mensuales. Y, por supuesto, la, misma Sltuaclon se repitió, y X . de nuevo me acusó de haberle c~fr:~~rd;r:~~yo, y que t>te Ahora me manruve firme al afirmar que bl ·mportante en su vida . reflejar la acuvac10n · · · de un pro ema 1 rendido de que, des· e. rror deb1a lnt • · ·• ·go X estaba muy sorp rapsJqUJca en la relacwn conm1 · · h aseguraba nuevamente con pués de haberle mentido dos veces (com.o a aor~ arel mismo truco una vez total convicción) yo me atreVIera no solo 1 hg120 muy obvio para mi de · smo · ' de mi propia · co~ ducta: 5e d sus artanques paranol·des mas a acusarlo , no solo , un resurg1m1en · · to mmed1ato e . . de e11 os, retle· qu e h ab Ia ., · tensificacwn 10 · en la transferencia . smo · ram b1en una ·po · ente · .Prev1os no resuelros prevlam · dlOS · de este ·do n proporcwnes . 1 1·¡ usor ias · an d o una acumulación de eplSO Su regresion . , paranoide hab (a e1ara mente . · es ' que no te· . asuml .d d de sus aflnnac1on s . • la smcen a por dolorosa que . enate a X. que yo cre1a en 'l tenía razón. Y q~e ,. al mente fuerte Ola duda de su convicción de que e le de rnl conviccwdn 'gu ras precaucioesta d b · . · ue deCir , · ro ma oran que no le ha· d e Ia ser para el, tenia q h cho yo havla 0 e que yo no le había menndo : de eba absolutamente .se d guarr si yo también nes yo esta , conso er . , respecto a su cuenta que ·¡ rendna que d .. ndo -aunque segun b la ' . d . que e ba ¡cte . s· 1 1 Cobrado de mas Ana d d minnendo. e'1 d lo que esta est b · ·do e n ver a . o si estaba e . ue no pod la ser con a a completamente convencJ su opinión totalmente equivoca.do- drÍa que concluir esperar de su pro· Creí . . do el ten uno pue filabla que yo estaba .m1n nen ue' 1o menos quecon su s pacientes. p· e como su anal1sta, porq nce honesto 10 anaJis ta es que sea absolu rame

d'

1

de


278

( Capftulo 19)

x.

fue tomado por sorpresa por lo que dije y preguntó si eso significaba que lo estaba echando. Le aseguré que yo no quería echarl? pero 9uc no veía ninguna alternativa excepto estas dos conclusiOnes para el : O b1en , los dos vivíamos en este momento en dos realidades mcompatlbles, como si uno de nosotros estuviera loco, o por otra parte, él estaba en tratamiento con un mentiroso cínico, crónico y despiadado. El paciente entonces me acusó muy enojado de acusarlo de estar loco. Le dije que si era cierto que estábamos viviendo en realidades mutuamente irreconciliables, ambos deberíamos estar teniendo una experiencia similar a l~ de u~a persona normal que se enfrenta a la locura, y yo me preguntaba SI el pod1a tolerar una experiencia así. El paciente se puso ahora más considerado. Dijo que él en realidad no creía que yo estuviera mintiendo o que él estuviera loco. Yo dije que me daba cuenta de lo penoso que era enfrentarse con un mundo de locura, ya sea en sí m1smo o en una persona muy Importante para él. Esta declaración marcó el inicio de la reanudación del trabajo psicoanalítico, con el establecimiento de un parámetro de técnica: nuestro reconocimiento mutuo de la incompatibilidad total de nuestra comprensión de la realidad como un tema básico a ser explorado en el tratamiento. Debería yo añadir que, frente a la t~pos1b1hdad kuando menos temporal) de resolver la identificación proyec· nva de X. mediante la mterpretación, una postura firme sobre un límite mímmo de realidad en la situación del tratamiento facilitó la continuación del mismo . Una . vez que el paciente se da cuenta que el analista puede tolerar las ~oncepcwnes mutuamente incompatibles de la realidad de ambos, quizá el m1smo pueda tol~rar este estado de cosas, un primer paso hacia su reconocimiento de su perdida de la prueba de realidad . El paciente puede ahora desarro!I~r una tolerancia a VIVIr la experiencia de un estado psicótico : ~na conVJccwn Ilusona respecto al analista. En esencia, la capacidad del analista para tolerar _la realida~ psicótica del paciente puede nevar a que el paciente tolere un nucleo ps1conco en sí m1smo, un reconocimiento que propiCia el reestabl~c1m1ento de la prueba de realidad en la transferencia. El mismo enfoque tec~Ico P':'ede ser útil en el caso de desarrollos alucinatorios, seudo· alu~matonos, e . 1lusonos en la situación de tratamiento . La atribución del paciente al anahsta de rasgos grandiosos, sádicos, deshonestos y aún ilusorios puede a menudo refleJ3r características similares a las que el paciente había descnt? en sus figuras paternales. Las cualidades paternas y maternas, real~s Y fantasncas, pueden combmarse para consolidar el sí mismo grandioso sa· ddico: Pudedl en, acnvarse, así antecedentes genéticos importantes de la consoh· ac1on e s1 mismo grand ' . . " proye cnva 1os o d nectamente y por 1.dent1f1cacwn . . en 1a trans f.erenc1a · Sm emb argo, es caractensnco , . de estos desarro 11 os en la trans f erenc1a, que por lo genera¡ f a ll en los Intentos . ·' que de interpretac¡on b uscan 1os 1azos con sus ant , . , es que . . ece dentes genet1cos. La principal razon por 1o genera1 es tmpos 1ble · t . . · en términos del pasado antes d m erpretar diStorsw_nes en la transferencia tó· nica. e que la transferencia se haya vuelto egod!S El analista puede estar tentad . . sus padres deben haber sido e d ~ a convemr con el pac1ente en que ue n ver a tan tembles como él percibe ahora q

Regresión paranoide y

..

narciSismo

279 es el analis~a: Pero ta,l reconocimiento es mu . de v1sta teonco y chmco. Primero el . Ycuestionable desde urt punto · ' ana1!Sta no está · ·· si los pad res d e l paciente eran de hecho , en pos1C1on de saber ción corresponde a una distorsión 1·0 t se~n se les d~scribe o si la descrip· . . raps1qU1ca anng . segundo, su reconocimiento de !a realidad de las ua o retrospectiva ; respecto de sus padres puede calmar en forrn percepciones del paciente neralmente es seguido por esfuerzos reforLa~~~mporal al paciente perogeque su conducta es por igual imposible, por convencer al analista Si el analista intenta someterse al control grandioso y sa' d·1co de¡ paciente · el res u1tado pue d e ser desplazar de nuevo la transferencia negativa sobre ¡0 ; objeros paternales y otros Objetos, pero el precw pagado es la imposibilidad de elaborar plenamente o de trabaJar elaboratlvamente este paradigma central de la transferencia. En corto plazo, la posrura firme del analista sobre la realidad puede aumentar la rabia del paCiente y tentarlo a dejar la sesión, a veces incluso el tratamiento, o, con más frecuencia, a continuar sus ataques sobre el analista. A la larga, y bajo circunstancias óptimas, el paciente puede eventualmente ser capaz de aceptar la realidad de sus distorsiones respecto de la conducta del analista y experimentar culpa e interés por sus ataques irracionales sobre el analista, pero también alivio porque éste ha sobrevivido a estos ataques y aún está allí, asequible emocionalmente para él. . Estos desarrollos positivos durante un penado de tiempo larg? tienen una función terapéutica crucial. Son señal del IniCIO de la IIberaciOn del si mismo normal, dependiente del paciente de su apnsJOnamiento por parte del sí mismo grandioso, patológico, sádico. El reconocimiento del paCiente de su propia agresión in apropiada y su desarrollo subsecuente de la capac1· · d n señalar el IniCIO de la mter. dad para expenmentar culpa e mteres pue e .. b. d ¡ ryó y de una re 1ac1on o j<. ., na l1zacwn de precursores normales . e supe . · ·' 1 ·n,·· · hque a mregrac1on 1 tal en profundo que tolere la amb,va 1enc~a e Imp 1 · obJ'etales par. 1d ¡ rraste con re ac10nes Cla e relaciones objetales rota es, en con ctales ·¡ · · . . .' del tratamiento y de etc os VIcioEl nesgo de la interrupc10n prematura . ta como contraataque por sos crónicos de ataque y de lo que se ex~~~~~ esta rtsolución exitosa de Parte del paciente, es la contrapamda neg t re esiva. la activación de esta transferencia extremadam¡en e f.zo en la transferencia des a argo P b 1 Par~ resolver los desarrollos parano alerta firme. Es importante su rase reqUiere que el analista sea paciente, 1 ~ciente pueda mterrumplr el Yar, desde el principio, el riesgo de que e pfo de su sí mismo grandioso tr . mo un rnun . d E ,.mal ¡matamiento e interpretar esto co busca de la samda . s por ";de soSobre su sí mismo normal que anda en nta de que el analista pu . ) p ¡ a dar cue - mconsCiente bOrtante que el paciente se 1egue n la ilusión (o engano la al mundo, drevlvir_ sin él y que, en . contraste ~~dioso parológ,co t~o~~~osi el paciente el paciente de que su SI mismo grbl·en y por su cuen los esfuerzos del e¡ an 1. . , rf ¡amente · rerpretar d . , · ~portante m sienta amenaza 0 a ISta continuara pe ec ter· . E mb1ende""que el ana 1·¡s ra noueriendo se . que e¡ ·~·'na el tratamiento. s ta decir Paciente por distorsionar el hecho¡ ramiento como q Po r 1a potencial interrupcion · ' de '!le ua es indiferen · te · analista lo está rechazando 0 que e

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(Capftulo 19)

En d tratamiento de pacientes con narcisismo maligno, he _encontrado útil mantener en mente que los objetivos del traba)o mterpretanvo so?, primero, conservar una afirmación de la realtdad conststente en la sttuacwn del tratamiento interpretando todas sus dtstorstones y, segundo: ayudar al paciente a llegar al punto donde él pueda reanudar la exploracton de su propio inconsciente mediante la asociación libre, en contraste con el hecho de enfocar rodas sus energías en explorar y controlar la mente ~ las comunicaciones del analista. En otras palabras, el marco de referencia dentro del cual las transferencias regresivas del narcisismo maligno tienen que ser trabajadas elaborativamente es la meta de la restitución o iniciación de una relación analítica ordinaria, en la que el paciente pueda permitirse depender en verdad del analista al explorar su inconsciente en la reconocida presencia del analista, ya no experimentada como algo maligno. El sí mismo grandioso patológico, sádico ataca sin errar cualquier cosa que el paciente viva en su experiencia como lo más útil. Lo maligno de esta destrucción de lo que es útil explota particularmente el hecho de que todas las interpretaciones son hipótesis, a ser confirmadas o rechazadas por las reacciones inconscientes del paciente hacia ellas. Si las reacciones del pa· ciente son altamente negativas hacia las hipótesis interpretativas que le impactan como correctas, surge una situación muy difícil. El analista debe diagnosticar e interpretar el que derribe de inmediato aquello que es Útil. Esto a menudo significa que tiene que pensar en el paciente entre sesiones. Dicho de otra forma, estas transferencias tienden a ocupar la mente del ana· lista más allá de las sesiones, y dicha preocupación debería entenderse no como una reacción patológica de contratransferencia sino como una reacción normal a transferencias muy destructivas. El "acting out" de la agresión hacia el analista puede tomar la forma de la falta a las sesiones, no pagar las cuentas, calumniar al analista, y hasta robar objetos suyos o destruir objetos en su oficina, adoptar una conducta hostil real fuera de las sesiones contra e1 analista o personas relacionadas con él, o llevar a cabo gestos suicidas como una expresión inconsciente de rnunfo sobre el analtsta que fracasa. Además de la interpretación conststen· te - en pamctcular de la acotud contradictoria de un paciente que se aferra al tratamiento en tanto que al parecer está totalmente dedicado a hacer esfuerzo~ por de~truirl,o- estos desarrollos pueden requerir que el analista ponga IIm1tes mas alla de los cuales él no continuará con el tratamtento. Señalar el júbilo del paciente durante su conducta devaluadora, sádica en las sest~:.n~s puede ayudarle. a darse cuenta de los aspectos destructivos de lo que el ractonal1za como "mdtgnación justificable". , c_ua~d? un ~actente amenazó con tirarme un pesado cenicero, discutt con el st el P()dta asegurarm? que ~ra capaz de controlar tales impulsos; ~e otro modo, dt¡e,_ y_o no podna conttnuar la sesión con él. Otro paciente soha levantarse del dtvan para sentarse en una silla en un extremo del cuartO Y leerme, _con voz llena de rabia, un libro de técnica psicoanalítica con reco· men,dactones que él _sentía er~ totalmente opuestas a las mías . Aquí. no habt,a amenaza de vtolenc1a ftstca, y yo no sentí que se necesitara ninguna acciOn de . nu parte para ~~ntener los límites de la situación analítica. Un tercer pacten te una vez sal10 vtolentamente d · fi . · ba desde e mt o tema y me .gnta

Regresión paranoide Y narcisismo 281 , . saba que me debían cancelar la licenci:mii;S/ersonal Circulaba, que-él pende mmedtato. En este caso yo le dije firmemente que continuart'a eonmesu tea tratamJent0 ' l . con maneras que conservaran la privada de . so o st me hablaba · · ¡ bl nuestro mtercambto Dtscuttr os pro emas en forma abiena co 1 · · incontrolables puede prevenir la interrupciónnerepac,eme adntes de que_ sean · · · d '1 ¡ · . pentma e1 tratamiento - tniCia o no so o por e pacten te smo también por e1 anali t T · · d · d ·· s a. engo 1a ex· en · , PenenCia e vanos .casos. e narctstsmo. maligno , . los que e1ana1·tsta Intento mantener una apanenCia de una relacwn analíttca al no interpretar la conducta agresiva del pactente y poco después tomó la decisión relativamente repenttna de termmar con el tratamiento. El paciente puede intentar destruir lo que recibe del analista e intimi· ~arlo d:. varios modos sutiles. ~uede um lenguaje que al parecer indique • mstght o que exprese fantaslas o cunostdad sobre el analista. Algunas declaraciones como "le eché de menos después de la última sesión" o ''me siento bien con lo que Ud. está diciendo", o el hecho de que un paciente pida la clarificación de una interpretación puede parecer traer un alivio temporal de tensiones casi inaguantables en la situación del tratamiento. Sólo en retrospectiva se reconocen tales declaraciones como wcías de sig· nificado. Sin embargo, después de un periodo el analista a~rende a reconocer por su tono o ubicación temporal en Ias horas de ses10n el mal..uso de estas comunicaciones verbales. Otros pacientes pueden tntentar lavarle el cerebro" al analista con teorías idiosincrásicas sobre la conducta humana y efectivamente ocupan mucho tiempo con estas teorías en tanto que desarrollan un "acting out" de los aspectos principales de la transferencia en ' · · tes que m1enten · ' icamente pueun area dtferente Los pacten cron . al anahstaa1· · .. . . · "' n analí(lca que el an tsra den transmitir una arnftctaltdad en 1a sttuacw . , . . .fi 1 d expenmentar empana con e1 pn~ero atribuye a su propta di ICU ta par~ rofundas en la contratrans· paciente. El analtsta puede buscar razo?es ~: ~ra descubrir muchos meses ferencta para este fracaso en la empatta,hso P bl ,,·do en el tratamiento d , · ·' 1 na se a resta e espues que la comumcacwn Pe 1 "como si" de la transfeque él había estado registrando acertada~ente ~~ una relación de transferencia, lo que Bion (1970), podría haber eslgna . . rencta "K" o "parasitaria". al.d d narcisista y un t1po dtso· · con person Y. : Un prominente po1{neo . h t aexuales que eran alramente · ( · d1os omos · '1 Ctado de actividad homosexual ep,so udiados por completo por e egosintónicos durante su desarrollo pero rep leza de sus escapadas horno· · b ' la natura , b los mtsmo en otros momentos) encu na d. cta que él recogta hom res ~n , sexuales, insinuando sólo en formadmdtred~ a causa de su promwefn.:la puas, , d ¡ uda on '• S agas re erenCI b • anos publicos en areas e a Cl, . te chantajeado.. us v .d final· bitc_a, podía ser reconocido Y fa~tl~:aba que habla sldob:e~~~:C~n~o. Mis a dtversos episodios en los que e P eligro en que se esta a acusarme en mente me alertaron sobre el grave :Ste problema lo lle~ro~ntihomosexual. ~sfuerzos insistentes por clartficar uritano convencton;u Ylento para darme Otma eno¡.ada de un pre¡utctO P to porque era yo y ando un pehgro b provoc • ., P , n ron ero también me veta como u rtamiento esta a ocionante. Tamblcn cuenta del pehgro . compo ente em que su 0 sumam que él también experimentaba com

e1 corredor, donde otros pacientes y d

282

Regresión paranoide y narcisiSmo

(Capitulo 19)

se hizo claro que, en tanto que él me . estaba comunicando su conducta peligrosa, sentía que era mi responsabthdad estar preocupado por ella y que no tenía necesidad de sentirse culpable. En resumen, yo era o un enemtgo sádico tratando de acabar con él y destruir su único placer en la vida, o un terapeuta indiferente, distante, totalmente egocéntrico, o si no, un tonto ingenuo. Y., es interesante hacerlo notar, describía con gran detalle aventuras ocasionales triangularizadas y complejas, como su búsqueda de hombres que estuvieran dispuestos a dejarlo ir a la cama con sus esposas a cambio de su sumisión homosexual a ellos, cuyas implicaciones edípicas se reflejaban en las abundantes asociaciones que ligaban estas experiencias con su niñez. La urgencia de explorar su actual "acting out" , el extremo peligro de sus continuas actividades homosexuales peligrosas, caían así a último término, hasta que desperté a las urgencias reales de su situación vital total. Aquí, la auto· destructividad grave y la falta de honestidad en sus comunicaciones constituían conjuntamente una resistencia importante a la transferencia que requería trabajo elaborativo antes de que pudieran elaborarse aspectos adicionales del material total. El análisis consistente de estas diversas alternativas, y de que estuviera jugando a la ruleta rusa mientras me extemaba sus conflictos relacionados con su mínimo interés por sí mismo, finalmente transformó ese "acting out" repetitivo en un conflicto intrapsíquico. . La confrontación consistente del terapeuta al paciente que miente crómcamente puede VlVJrse en la expenencia como un ataque sádico. De hecho, los pactentes que presentan patología grave del superyó a causa de su into· lerancia de precursores sádicos del superyó y su proyección de estos precurs~res sobre l~s demás -típicamente el analista- vivirán como un ataque sadtco cualqUier comentano que señale a sus problemas de conducta ética, interés, responsabilidad o culpa. Es posible que el analista, en la contra· transferencta, pueda expenmentarse como un persecu tor sádico. El analista tiene que ser firmemente moral, aun si el paciente lo acusa de ser en¡utctador. A veces, la necesidad del analista de reasegurarse a sí mi~ mo y al pactenre de que, a pesar de la conducta de éste el analista todavta lo acepta y "empatiza_': con él, puede ser mal utilizado' por el paciente .. El mterprera la comprens10n y tolerancta del analista como una sutil comphct· dad con la ~onducta antisocial. De esta forma el analista puede involunta· namentey sm darse cuenta, fome~tar una corrupción en la transferencia la que, Sl bte,n puede reduc1r la mren_stdad de la regresión paranoide, en realidad 1~ reemplaza con el pr?blema mas maligno de un mayor deterioro del fun· C1onam1ento del superyo del paciente. Es inevitable transformar primero la deshonestidad en la transferencia en transferencias fuertemente ~aranoides, en el curso de las que los conflictos pnmltlvos con precursores s~dtcos del superyó son traídos a la situación de la uansferencta y pueden mas adelante trabajarse elaborativamenre allí. Los pel1gros, entonces, son: primero, pasar por airo en forma " inocente", se· ductora o ¡uguetona, l~ deshonestidad en la relación terapéutica, lo que fomenta mayor cotrupcJOn ~el potencial del superyó del paciente; y, segundo, SI se desarrolla la regres10n paranoide pero se trabaja elaborativamenre en

Regresión paranoide Y narcisism~

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forma completa, ocurre una rigidización en la r f . dicha regresión paranoide. rans erencta en un punto de Una vez que el paciente ha sido capaz de rec . . . onocer 1a naturaleza fa t , rica de sus d lStorstones paran01des respecto del ps· al. n as· · tcoan JSta y, en este contexto, 1a natura1eza maproptada de sus violentos ataq b ·¡ al · d d · d . ues so re e gunos e reacc10nes eprestvas y de culpa graves pued ·a1 ' Peno· os 1 f · · . en sen ar su tolemternahzadas del superyó -en otrasparas, al b rancla . der as., unc10nes d 1a remrerna tz~cton , e sus precursores agresivos del superyó y autodirección · de la agreston de estos. La capacidad para una relación objetal en profundo que el analista trae al tratamiento de estos pacientes gravem~nte enfermos, su absoluta honestidad e incorruptibilidad, proporcionan un marco implícito de una relación objetal potencial normal que es inasequible al paciente por largos periodos del tratamiento pero que al final óptimamente estará a su alcance emocional. La falta de capacidad para relaciones objetales dependientes normales, una capacidad que damos por sentada en el paciente ordinario que entra a psi· coanálisis, se vuelve el principal obstáculo en el tratamiento de pacientes con grave psicopatología narcisista pero también parte del ma~co de referenaa del analista que le permite clarificar la naturaleza de esta d1ficulrad Y. resolverla anal íticamenre. A este respecto, el pacten te tratable con narciSismo maligno representa una expresión extrema del reto y ataque sobre una relación objetal tan básica, y la capacidad del analista para tolerar ?tcho ara9ue es una condición más para la capacidad de tratamiento para dJChos pactentes. . . En todos los tipos de narcisismo maligno que he descrito, las relaaones ob¡erales nue yacen detrás de las fantasías conscientes y preconsclentes sobdrel el an a1·Jsta, deben explorarse plenamente. La tma · gen que el pacten te nene e analista como alguien sádico deshonesto, indiferente, abrumado_r, corrupt~ ' . d 1 lista como un asesmo, un pst , . Y estuptdo, su percepción inconsCiente e ana d modo que él cópata, o un tonto desmañado, necesita abrirse plenamente e PUeda ~escubrir el origen de estas distorsione~e la niñez temprana, cuál inteCuales experiencias reales o fantaseadas eriencias reales, fueron rrelactón entre la fantasía inconsCiente y 1as e~l ma menos importante responsables de este estado de cosas es 0 ~0 proqu: la'expecrativa de que, corno teoría para manej·ar el narctsJSmo ma tgnof rencia se clarificará el ca· en ¡ ' n la u ans e • lll. e proceso de resolver este pauon e d desarrollo temprano. lno que lleva de regreso a este desastre e1

Psicopatologfa grave

v.

Tratamiento Hospitalario

20 Filosofías contrastantes del tratamiento hospitalario para la psicopatología grave

CONTIHBlJCIONES PSICOANAUTICAS AL TRATAMIENTO HOSPITALARIO Ourantc la primc·ra mitad de este si¡.(lo los gmndcs hospitales cstat;tlcs, con pohJadbn dl· ( il~ tHO s a miles ~k pn...:ic.:ntt:s, tt~ nían como tu rca cscnc&al pro· tq¡;cr u 1~ cnmunid;td de los pu.:ientt·s mcnt.uks y proporcionar dumntc lar~o pl ;.\/,0 un e ntorno dc..· upuyu pura c.~s ros ptH:i~ntcs c.~n el que.: pudit·ra n p~irursc t•l tratumít·nc:o mi·dit:o. l!uc c·n los p<:<¡uciios hospitales psi<¡ui;(trkos pnv;ulos cnn pohlu<'iún "" SO, o m,·nos, a 300 pudrn p<'J'S<>Illll/pu<·i,·n rc p..rmítió d dcsurrollo de una nueva filoso f(a del trltlll' mi(·nto h(,spi11durit) 1,us1u.ln en prirh'ipí()S psirvunal(til'oS.

F.stu nut·v" wcTit· cHc se cxpn·só a trav6 dt· tres <'nfl> 1¡ucs pnrnklos: el intrrpt•rsonul, l'Uhurnltstu, ht·rt Knight y l'uul F1·dc·rn: y el <"nfoqU<' hnnl· nit.·n ti<:" l'da('iorws ohjt'llllc•s, npllfudo prmwro por Thtunus Main n 11 l'l.sos '''P''~'"'"'' " (la rnuyori11 .¡,. dios, pn<'it·ntt:s l'on IITI(IIIlizuri<'>n llmirc dr In ll<'I'S<>I~nhdnd) rn d h•.•spilul y <"n f<.Jrm.n p,rndtml inll'l(ntd<) 1:011 d enfoque ~ociolll¡¡lco de 1\lll"<:d Scnnl<.> n y MQrns Sd1wnnz (KnniJt:rg, 1976, 19140). l-:1 ••nf
1•:1 rrnh•in dr Sulliv11n ,. ., rl SJa·p1Mrd y Jo:norh l'rrtn i'll).<¡¡itnl, rn Towson, Muryllui
2H4

285

Sanitarium en Rockville,. Maryland, se resume en diversos trabajos teóricos por Sulbvan m1smo (1953a, 1953b 1954 1956 1962) Y. cl(nicos , · · 1 . . ' • , y por sus dlsc 1pulos pnnc1pa es, en particular Fneda Fromm-Reichmann (1950), Harold Searles (1965), Y Orto Wdl (1967). Estos puntos de vista fueron reforzados por las formulaciOnes de Adolf Meyer (1957), sobre tratamiento hospitalario, las que logró en fonna independiente en el johns Hopkins Hospital, y por el trabaJO de LeWJs H11l (1955), en el Sheppard·Pratr. Sullivan enfatizó que la investigación psicológica puede aplicarse sólo a situaciones interpersonales, que pueden ser experiencias intrapsfquicas reales 0 fantaseadas. Subrayó que las necesidades corporales instintivas están condensadas normalmente con nuestra necesidad de otros seres humanos y propuso que la disociación entre los esfuerzos por gratificar necesidades corporales básicas y los esfuerws para sentimientos de segundad denv~dos del aprecio de los demás (que detenninan la autoesnma) es una c~usa bas1ca de la psicopatología. En un cierto nivel de. ~ravedad, la d1soclaC10n de lasa· tisfacción de la necesidad de la samfacc1on de la segundad produce una · ·' d stia de un sí mismo bueno de un sf m1smo malo, . grave d tSOCiacwn e angu .d d 1 1 ternura hacia y una transformación malévola de la capac; a norma para a una suspicacia y odio a si mismo paran01dcs. d' . . , . . . h spitalario es vencer esta lsoc~acton La tarea esencial del tratam¡en.to 0 . . nalcs int;nsas con el t~ med iante interacciones ps;cotcrapcut;cas, ;nlterpers~l·lades disociadas y pcr1f de atcncJOn as nec, .• < . . _ (" aratáxícas") de Ja rransferenl'la. rapcuta, que ponen en e oco mi ten la resolución de la.s d;storsconcs a estos conflictos disociadores fo· La resolución de la ani(USUlt grave hgad, al nue c1 paciente establece menta el nel'imicnto en la rclac;ón mtcrpcr.;on , Con d terapeuta. . . omo objetivo facilitar el acopio La estructura social del hosp;tal n•:nc e .1 racicnte. Se le permite ex· 1 de info rmación sobre rod;IS las ln tcra~c;on~'.' c. ·r rcchuado o abandonado. · · os· de · pnrologtc prcsar sus ncet·sidndcs rc~rcs1vas - a." ucsc . el paciente en tcrmm El pt·r.sonal dd hospi1al dtbc·rá inrcra~lt~ar con una función de récnica.s es· . . .. . as rn{t.'i que como . . . . tcratCu)nC5 su p
f

,., P-"H:o tt•rnpeura, con .'il s 1' cin nc~y.¡atJVll < t' p~t.o.. . .' rsrntadll~. ' · 1u tr·Ht'i <'rc-n ' .t ·• ~ , uc son n pr · •1 rr(·cimi<·nto urap,·utll'O. ·· ' .. · .·11 nc·s JJilftthtXIt:ll. .1 : 1''"' ' 11 1 1 . . ..ll'll~ 1~ <1<.' hts' t'l ¡(¡stotsl . l 11 uz dd Sl~lld .'zu 11111 yorrncnrc 1111 " ' lnt:lrwrmul de y,ratifu:a· .n trunsf("rcn(·i;l poSlf'IVIl se u 1 1 .1 ·ibn del drs¡arro 11 o 1· ri anlrnr c: en n·fa.. d1·1 pu c;.-n . tl" n trnv.-s " e1r 1a renrlll< . y. ·,.·run< ,¡ 1 1 . .·,lll raapéutll'U · 1 . kl prts""" por Cl()n("s int'<·r¡wrsorlnlc:'l c..·n h.t Stt.ua~o;uHic>rl orrns nu~n 1 1:'' ' · ~ t :,..,, .. .:n lll~t·rn~ . . . . ·nto c. ·¡, "s¡nJl 1 1 1 , . 1 ~1onc·s promu t;Ont.ll del _ crc~L'U'IIH . J· ccr unn n•hJ~I n - . nulwal los lfnutc.~ d~ 111 tg·'"li. Sc¡¡ún s,·~~rlcs ( 1Yó5), csn•-";· ;u:lnrllf en '""~ : al¡>;tci<:nrc scP"'"' su Plit de pnt·icn(·es csqui~,oofréniCO~ · irua~: i l,n, prrnuc.c . .

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Psicopatolog{a grave

Pstcopatulogfa gra~e

(Capftulo 20)

.

ciones por parte del terapeuta. El programa del medio hospitalario deberá facilitar la psieorerapia, pero no es t:m esencial corno las interacciones dd paciente con el terapeuta y la disposil:ión dt•ntro del hospital de modelos in· dividuales con yuienes el paciente se idcntific¡uc. El enfoque d~ lnpsi(·ologín MI yo De 1927 a 1931, Ernst Simrncl (1929), en d Tt·~d Snnit:u·illlll enea de lkrl(n, intentó desarrollar nut·vos métodos de trat>tllliento lwspitalario bu· sados en princ·ipius psi<:oanal !t:i..:os. Dt:spués t· torio, hts ideas dt• Sinuncl inspirarl>ll a William Ml'IHlingt:r (1936, 1943) y, despu<:s, ll Ruhc·rt Knil(hl ( 195 3a, 195 3b). Ln oriemaciÍ>n ,k ht psiwlogía dd yo de estos alltOrrs, cnriqt~t•rida en formu ¡.:radual por las teorías ,,k Pnlll h·dl·rn ( 1952), llt:inz llanmnnn (1964), y David Rapnport (1967), st• n·ntmha en el tnltamit•nm hospitalario, no de p¡tcientcs csquiwfdnic·os (int(•rés prim:ipal de Sullivan ), sino dt· pn· C>enleS (t.lll graves ll(UI'OSIS y p1\lolo!(Í:I dd ('ltr:\cter. Fue (ll:ltiJO (Stlllliaha a este ~rupo dt· pa~i~n tes (~amlo Knight desarrolló su (Un,~~:in>it•nto piom:ro d~ los trastornos lumtc, pnnH"ro en el C.F. Mcnningn M~mori:tlllospital en 1opeka, Kansas (l-ntre 1937 y 1951), luq(o en el Austin Riggs Sanitarium · en Stockbri,ll(c, M:t~sachusl·tts. En t·ste concepto dl· la psit·olo!(Ía del yo, el hospital constituye un en· torno prott·ctor cas debe fomentar la expresión. sublimada de las necesidades agresivas. Las ex¡;cncncta.s de trabaJO, rccreae>ón, estudio y expresión artística (las cuatro are.as pnne1pales de acuv1dadcs terapéuticas en c1 hospital) ofrecen Oportumdad~S para_ compromiSOS de adaptación .entre impulso y defensa por tanto llenen func10nes dm:ctas de fortalec 1m1enco del yo. La disponilll' hdad de un~ estructura h~spttalaria óptima, organizada de una manera ni demdas1ado ng1da m demastado relajada, también tiene funciones promoto· ras e1 yo. · da expenenwls · · de crec1m1ento · · 1 a1 b nn d ·· La · VIda d1ana. en el hosp't Y apren. tzdaJe al felevar directamente la autoestima del paciente como con· secuencta e su unc1onam>ent0 ' f · d mas e ecnvo en el hospital, disminuyen o los temores del paciente · 1 xter· a lmpu1sos mconsc1entcs al b · d nos, y. ofrecer nuevos model os para t.d ent1ftcac10n . . ., nn ar contro es e Este concepto de tratamiento h · 1 · • 1 cración activa del paciente en activ~sp~ta ano a~biental motiva la invo u· en el hospital. Este enfoque estaba enalaes terape~ucas durante su estancia . , mtsma linea que la ps1coterap1a de apoyo que Knight (1953b) siste • mattzo para pacientes límite, una estrategia

r

287 de tratamiento que suhrayaba fa bú d dr.l impulso y la a de una expresión más athptar1·v· . defensa rnrdiant" • ' slquc a >n tt·rprct ,., · ' ' •• algunas á reas m1cnrra.s se dejaban sin t . aculn en forma .scltcriv~ de · . · ocar mras y rcf 1 rc('ta 1as f unCio nes a<1aptatlvas y suf>lim . ·' 'JTt.ilnc o (:n forma di· de ¡¡·rapia. . . atona~ del yo igualme ntc en las h"ra 1 Federo ( 1952), en su rrabaj1¡ mn paciente! ,. . . . · Jl'I<.IH>co~ ~e centró en l:t rfr· di da dc 1lm1rcs dd yo, lo <¡ue élll<·ns·•l,·t · · " • lfllc rra txp · dente.~ como l:t pt-rdida de un r.r":ttlf! yu la 1 diSrlll¡(tllr a rc a' 1• 'a de In fanr :1s(¡¡). f·\ta p'( fl ¡·1<.l·•.1 C f~ t:wdn desarrollos rll'¡!lltivos en 1:~ tr;¡ns(crcncia, y pm· puruo n.tndo una ('..rructuru dara a su ;tlr.:n·cursos del yo del p:Kicntc al promovrr Culolt(l>it·r fucrt.u rc.sidual que t'f¡uvio·ru y al r.vltnr experiencias regresivas <¡uc modvarlun la exprcsibn de uwc.sión primi· t~va, n o nt·urralit.ad:I y qu<' lkvadil a muyM ptrdula ck los lln~> ll:S lid Y?· f·.n resumen, el rnfoqur dr la psicología del yo suhrayaba la m1port1ull'lll de un entorno estrucrumdo centr:tdo en lu <'onflu~ncul dé r:I.!~O.I t~rrralccc· dores dd yo en d ento rno y rn fa psicoterapia del pucicnrc, y chmmó c•l éntasis de la exploración de ' ¡3 transfrrcnóa ~t·~auva en pnc>cnrrs ron tic· b1hdad dd yo, t•n particular en paeientt'S psicotlcos (donde. tu mnyo~ pnrte del peso del tratamiento estaba puesta en el programa ambtcntal ho,p>tali•· no).

los enfoques de relaciones objetales de la psicología del yo . 1 El . . · oJo ía del yo der>v:t Ca.l, . . bajo este encaboza,¡o. Propias ideas sobre el tratamiento ho~pltalano caen de grupo de las
1:52:

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Psicopatología grave

(Capitulo 20)

ciooes emocionales básicas dentro de este grupo (''~upo de suposiciones básicas" ), reacciones que existen de manera potencial _en todo momento pero que se activa_n especialmente en _mo~ntos de cr~:1s d~~ grupo d.e tr~ bajo. Sus descnpaones de la supoSICion pelea-escape , la dependiente , y la de "emparejar" son sufiaentemente bien conoc1das par~ requenr mayor elaboración aquí. Lo que es relevante aquí es la conclus10n de Mam de que los pacientes con regresión (particularmente los 1Íml.te) pueden, bajo ciertas condiciones, activar sus relac10nes objetales mtrapsiqu1cas en relaCiones interpcrsonales con el personal del hospital logrando en su campo social la reposición en escena de los conflictos de su mundo intrapsíquico. La activación de la proyección masiva, la necesidad de control omnipotente, la negación, la idealización primitiva, y, sobre todo, la escisión en el personal de cuidado, refleja los mecanismos intrapsíquicos del paciente y los medios conducruales por los que las relaciones con el personal se distorsionan por el mundo intrapsíquico del paciente. En 1954 Alfred Stanton y Morris Schwartz, en un estudio clásico basado en su investigación en Chestnut Lodge, propusieron que la estructura social y administrativa del hospital psiquiátrico tiene un impacto importante sobre el funcionamiento individual del paciente y que la patología social refuerza la psicopatología individual. Stanton y Schwartz estudiaron los efectos de las crisis en la moral del personal y del desacuerdo encubierto entre el personal sobre la excitación patológica de los pacientes, en particular la activación del síndrome de "caso especial". Ilustraron cómo las "escisiones" y el conflicto encubierto en los campos interpcrsonales y sociales del hospital pueden intensificar los conflictos intrapsíquicos y la desorganización en los pacientes límite y en algunos psicóticos. Stanton y Schwartz y Main proporcionaron as( un grupo complementario de formulaciones que iluminó la relación entre el conflicto social en el hospital y los conflictos intrapsíquicos en los pacientes con regresión grave: _El h allazgo de que los conflictos intrapsíquicos d e los pacientes y las d1vts10nes y Ienstoncs dentro del ststema social del hospital se refuerzan entre_ sí, constituye un puente muy importante entre la comprensión del hosp1tal como un Sistema soc1al y la comprensión de la activación de la patología de las relaciones objetales internalizadas de pacientes en ese sistema sociaL Estos descubrimientos y consideraciones teóricas me llevaron a investí· gar las formulaciones teóricas generales de la escuela británica de relaciones objetales, en espec1alla descripción_de Fairbairn (1954), y de Melanie Klein (1940, 1945, 1946), de las -~peraCiones defensivas primitivas, las relaciones objetales pnmmvas, la agres1on pnmltJYa, y las transferencias primitivas que refleJan todos estos factores . Las ideas del trabajo pionero de Main en 1957, de Bion (1952, 1961), y de Stanton y Schw~m. (1954), fueron integradas primero en una filosofía hospttalano y aphcadas en el Menmnger · Hosp1ra · 1 al I·ni.CIO del tratamiento , de la decada de 1970 (Kernberg, 1976). Estos conceptos también influyeron en la contraparte a':"encana del TaYlstock Institute for Human Relations en Lond.res, el A.K Rt~e lnstttute de la Washington School of Ps chiatry, que aplico las contnbuc1ones de Kenneth Rice a la pstco · 1ogia • d e grupo y (1965) •

Psicopatologfa uare

289 en conferencias para profesionales de la salud tal fines de la década de 1960. El diagnóstico d lmen en E. U.A. a partir de mi ti vas, en particular los mecanismos de . .e, as operaaones defensivas pri. . 1 e:f . CSC!Sion, en el pmente ven el • soaal ba¡o os ectos de las Interacciones patolr..n d 1 grupo d· ¡ d , . -b.cas e paCiente en d hos1.. Pital, 1eron como. resu .ta . o. un enfas1s correspond;,.nr ~ e en a tnterpretac1o n de las trans f erenc1as pnnut1vas en la psicoterapia de paa· 1• · · · · · ¡ ad , _ . entes JmJte y ps1concos hosplta JZ os y d acentuar la agreston pnmttiva como una fu fundamental de conflictos intrapsíquicos. ente Este trabajo int~rpretativo con la transferencia difería de los enfoques de Fedem (que hab1a recomendado construir sobre la transferencia positiva y_evitar la transferencia negativa¡ y de SuUJVan (que se centraba en el potenCial de crecimiento de los desarrollos actuales en contraste con el análisis de problemas genéticos, intrapsíquicos, en la transferencia}. Al mismo tiempo, el lazo teórico entre las ideas de Stanton y Sch wartz so ore el ambiente hospitalario y Jos descubrimientos de Main respecto a las funciones inrrapsíqui· cas del paciente, sugirió que el ambiente del hospital ten ía un uso terapéutico además de servir como un instrumento fortalecedor dd yo. Pod ía servir como un escenario dentro del cual los conflictos inrrapsíquicos del paciente podían representarse en el contexto de procesos de grupo, pueden diagnosticarse en el campo social por personal del hospital, y vueltos a tratar en el trabajo psicoterapéutico individual con el paciente. . , _ Así, el enfoque de las relaciones ob¡etales de la pSI~oiogta del yo mcluía una atención renovada sobre la psicoterapta psiCoanalit!ca - en especial en pacientes con patología grave del ca~cter y organtzacton Hmtte de la~~~ sonaltdad- una exploración ps1coanalmca de los procesos de grupo Y . , reorganización del tratamiento hospitalario para permwr una combmac•on dde estos métodos individuales y grupales.. En codnrraste oco;o~!PSI::~~;~~~: e ap ¡· · las func10nes e apoy d oyo en trastornos lmtte Y K - he este nuevo enfoque el ambiente hospitalario desarroUadas por ;;gpa~ience en la psicoterae~fatizaba la interpretación de la transferencia e . 1 · d' · d rupo en el hospna · Pla m IYidual y los procesos regresiVOS e g

ENFOQUES SOCIOLOGICOS El z 0954), de que d desacu~rdo endescubrimiento de Stanton Y Schwart d cea regresiva en pac•enres a cubierto entre el ersonal podía causar con ¡~)mente anriterapéuticos del Olvel individual, i~dicaba los efectos por~~958), en el Yak Psy~htatn~

~~~~~miento hospitala~io.

Williaf ~·~~rico 0 ¡ientado ~tcofo~~~~;;::~;s te) tute .<,otro pequeno hosptta lpci¿nes entre el person h~spitalario. EnSQb estudio los efectos de las re a dividua! en el enromo or una estructura Con~e , el d esarrollo de éstOS en ~~~~personal. ausp•CJ~0cfatamiento de los lto5 ro que aislar a los pac1enres forma negatJ_va mo grupo. Caudill P1talana jerárquica' afectaba en funcionanuento _cote" al paciente, a Pacle nt . . . • como su de pacten ., d • des - ~,s Individualmente asl . er un "pap.e1. .. n y acepracton e1 stst c~bto cómo el hecho de 1mpon la sooahz~C1 ? de Jos paciente a la raves d 1 ares para ostCtOD tem e las presiones de os P . ro con la op a de valores de los doctores, Jun

290

Pstcopatologz'a grave

Psicopatologfa grave

(Cap(tu/o 20)

autoridad (en particular al personal de enfermería), fomentan la ignorancia mutua de pacientes y personal, el que se forme estereonpos, y que se alternen permisividad y restricción bajo la forma de "mares de fondo " culturales, lo que influye fuertemente en todo tratamiento que se lleve a cabo en el hospital. Jvan Belknap (1956), y Erving Goffman (1961), estudiaron los efectos de la estructura social del hospital sobre el tratamiento de pacientes psiquiátricos en instiruciones públicas grandes. Sus conclusiones subrayaron más que los investigadores mencionados, los efectos regresivos y degradantes del sistema jerárquico tradicional de los hospitales grandes donde el deterioro del autorrespeto del paciente y la atmósfera general de prisión complementaban el control arbitrario y autoritario ejercido por los niveles más bajos del personal organizado jerárquicamente. Goffman comparó la vida en los hospitales psiquiátricos grandes con sus estudios de otras "instituciones totales " , como ejércitos, prisiones, campamentos de trabajo, barco en alta· mar y monasterios. Señaló las discrepancias dramáticas entre los objetivos ideales de las instituciones y su funcionamiento real determinado por la conveniencia y la tradición . Goffman describió la "deshumanización" del paciente de modo que pudiera manejarse sólo como una unidad más del "montón", la regulación de todas las actividades por el "sistema de privilegios", que consiste en esencia en medir la sanidad del paciente en términos de su obediencia, y el proceso por el que el paciente se acomoda a las condiciones reales de la vida institucional . Como resultado de estos estudios e informes en la década de 1950, se desarrolló un fuerte consenso en la década de 1960, de que los grandes hos· pitales psiquiátricos públicos tradicionales incluían importantes rasgos antiterapéuticos y que la hospitalización a largo plazo en si misma podría afectar en forma adversa al tratamiento de muchos pacientes. Esta convicción se mezcló en forma gradual ~on las ideas pollt~cas que prevalecían en la década de 1960, cuando estaba stendo cada vez más cuestionada la autoridad tra· dicional en general . La oposición a la guerra en Vietnam, las aspiraciones de la contracultura y la influencia en E. U.A. del movimiento de antipsiquiatría que estaba evolucionando entonces en Europa, dieron como resultado un fuerte giro en la brújula. Se cuestionó al tratamiento hospitalario en general, y se buscaron alternativas a la hospitalización a largo plazo (en algunos casos alternativas a todo el tratamiento hospitalario de pacientes psiquiátricos). Sin embargo, paradójicamente mientras las conclusiones de estos estudios sociolól(icos. cuestionaban _el tratami_ento psiquiátrico en los hospitales en ~e neral, surgw _una tend.encta contr~na del estudio de los rasgos autoriranos de los pcquenos hosp•tales pstqutatrtcos. Esta tendencia contraria era el esfuerzo por transformar d hospital psiquiátrico tradicional en un sistema soctal no autontarto, tnsp•rado democráticamente. El objetivo era brindar a }os pacientes ~uev~~ fuentes de crecimiento ernocional y autoestima a era· ves de su parttnpacton para determinar la naturaleza y actividades de su vida dta~a en un ~~tomo . proteg~do. Aquí, convergían los estudios sociológicos de StKnton y s, hwartz y de Caudtll y los dtversos f · lltt·cos · d . · · . en oques pstcoana · ~. 1 concepto e la comuntdad · • como un d esa f'•O a los , . terapéutica .•, urgto . . ef ectos regreSIVOS y antttcrapeuucos del modelo m éd . · , · d t.cio· · te o Jerarq u¡co era

291 na! del hos¡>ital psiquiátrico. Main (1946 ) rrollaron ongmalmenre el concepto de 1 ' Y Maxwdl Jones 0953'), desamodalidad de tratamiento ; sus ob¡.etiv a comlu~Jdad terapéutica como una · os tnc u Jan la d · .. proceso d e 1· tratamiento. La modalidad d . emocranzacwn del éutica, es una elaboración del "~nfoque tdratam,ento de comunidad teraP d. · . ' e e equtp " tratamiento que ha surgido en forma gradual para. tagnosnco y 1 nea. Tradicionalmente la autoridad de tomad edn a pstqulatna contemporá· · ¡· · e eciSiones 5( dtstnbuye diversas d tSC!p mas segun las tareas que cada una d . · entre ' · · · ¡ b. · ~m pena. En la comumd ad terapeurtca tlptca, e o ¡envo es nunimizar los · . 1 · • · · · ¡ · · nt>e es JerarquJcos que se ongman en a expenencta proiesional grados tirulos . al máximo la democracia en el proceso de to~a de de~isiones. ' Y aumentar Los modelos de comunidad terapéuti ca fueron desarroUados en di hospitales de E.U. A.. en la década de 1960, en especial en Forr ~.rs:: Colorado , en Austtn Rtggs , y en el Yale Psychiatric lnstitute. Estos ~ xperi mentos te~pran_os fueron s~ tdos por aphcacíones en el Menninger Hospital , en el New 'r' ork Sta re Psych1amc lnsu rute, y en la Westchesrer Di•is•on del New York Hospital . Así, mientras el mar de fondo antiau torita!Ío y prodemoffi tico ques de comunidad terapéu tica forulea eron los n u~'OS conc.:pros ueú~".l uOS pstcoanalíticarnente del tratamiento hospirala.no y ennquec;eron en rorm~ dramática el arsenal de técnicas v modaltdades pan el tra ra;rue.nro dentro . • ·. h. · es· as uos ten-ult> os ho 5 · · · d de la eca · d Pttalano. Pero en la segunda maa ró una concieno a modera 0 ~ de vactar los grandes hospitales estatales gel~ . amente detenrunados de eli dt las diferencias entre los conceptos tdeolodgtc v la realidad de las oporru-el 0• • rntna . · a1 • por. un aornD . . r e 1 tratamiento insnruoon pacten res e.xtemos ' por ntdad al rnao1•as e es para los pacientes en te Otro.

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Psicopatologia grave

(Capitulo 20)

Pstcopatologta grave 295

absurda. Con base en la evidencia clínica y de investigación, el modelo óptimo de cuidado parece ser un amplio espectro de modalidades psiquiátricas del tratamiento, que incluyen la disponibilidad .~e trata.mlento hospitalario a corto y largo plazo junto con la hospitahzac10n parc1al y todas las otras modalidades como paciente externo.

UNA VISION CONTEMPORANEA DEL TRATAMIENTO PSIQUIATRICO HOSPITALARIO Quizá la tendencia más importante que ha surgido en años recientes es el reconocimiento de la necesidad de desarrollar servicios específicos para po· blaciones específicas de pacientes, en contraste con la tendencia tradicional a tratar a todos los pacientes mentales como un grupo homogéneo. Dentro del hospital psiquiátrico mismo, se necesitan servicios específi· cos para servir a diferentes poblaciones. Por ejemplo, un gran hospital psi· quiátrico estatal debería idealmente estar subdividido de modo que brinde servicios de tratamiento intensivo y de largo plazo. Dentro del servicio a largo plazo, algunas instalaciones deben estar equipadas para el tratamiento intensivo de patología del carácter, otras para pacientes psicóticos crónicos, gravemente dañados, otras para el apoyo y cuidado de pacientes con enfermedad orgánica grave (cada una con personal diferente y programas diferentes). Los hospitales psiquiátricos pequeños tendrán necesariamente que especializarse en sólo algunas áreas, excepto donde la proporción personal/ paciente sea muy alta; la variedad de tratamientos ofrecidos podría entonces aumentarse pero los costos por tratamiento serían muy caros igualmente. La expectativa de estancia promedio para los servicios hospitalarios para tratamiento intensivo, de corto plazo fluctuaría de 30 a 90 días. Estos servicios serían ideales para tratar enfermedad psicótica aguda y brindar u~ rango amplio de diagnósticos y tratamientos médicos y psiquiátricos: .as' como un uso sofisticado del arsenal de la psicofarmacología, la rehabih~a ción psicosocial, y la iniciación del cuidado de convalescencia. Estos serYICIOS intensivos pueden especializarse además en el tratamiento de alcohohsmo Y drogadicción, trastorno emocional, esquizofrenia o psicosis reactiva transitoria, que reflejan síndrome orgánico cerebral agudo o la regresión temporal de trastornos límite . Los servicios especializados para pacientes internos nt· ños y adolescentes representan la modalidad más altamente diferenciada del tratamien~o hospitalario. Puede desarrollarse en forma concomitante alguna intervención en crisis con hospitalización breve, aunque la mayor parte de las intervenciones en crisis se desarrollarían en un entorno de hospital diurno o como paciente externo. La hospitalización a largo plazo es la indicada para pacientes con regresión crónica que no han respondido al tratamiento y no tienen capacidad para funcio~ar en nada_smo en un hospital bien estructurado, y para pactentes con ep1sod1os ps1coucos .frecuentes y prolongados, donde parecen ser indicadas las. modalidades ps1cotera~éuticas y las psicofarmacológicas. La hospttaltzacwn a largo plazo es la md1cada para pacientes con patología grave del carácter y trastornos línute que son extremadamente autodestructivos

que presentan un funcionamiem 0 · ' d e1 h osp1ta · l para partiCipar · . e tan desorgamzado · recc10n que necesitan¡ · n un progra , a proLos paCientes con organización 1, . ma terapeutico. . 1 b . " . lrntte de la pe ¡·d de 1mpu sos aJO, con actmg out" gra . , rsona 1 ad y un control . ., 1 . ve, reacclon t , . . mouvacwn para e tratamiento y rasgo . . erapeutJca negativa ba1·a b s antiSOCiales 1 ' . este grupo. Sm em argo, su programa puede d.' son os prevalenres en ser l•erente d 1 . . , b d para un su grupo e pacientes esquizofrénic e que se requ1era miento psicofarmacológico y parezcan por os !que no respondan al trata.. . . eneJa mente responsivos J . coterap1a m tens1va . Este subgrupo también requiere h . . . , a a pstosp1ta 1izacJon a largo 1 estructura de tratamiento hos 1·r 1 · d'' P azo pero con una · · P a ano 11erenre Los d e comum·d a d terapeuuca modelos . , son indicados pan1'cularmen te en e·1 tratamiento a largo plazo de patolog1a del carácter y trastornos límite, en tanto terapéutica pueden tener al gun ' que verswnes mod1ftcadas . h de. la comunidad . valor en e1.~ratamlento ospaalano a largo plazo de los pacientes esquizofrémcos tamb1en . La hospitalización a largo plazo encaminada principalmente a funciones de custodia es indicada para pacientes cuyo tratamiento activo ha probado ser inefectivo y que no tienen la capacidad para vivir en un entorno menos estructurado que un hospital psiquiátrico. En suma, parece haber más con· ciencia de que una población de pacien tes relativamente pequeña pero signi· ficativa, de enfermos psicóticos y orgánicos, crómcos y graves, reqUJer~ de un apoyo de custodia, y de que el entorno de u~ hospttal comemporaneo funcionando en forma óptima puede ser mucho mas prefenble para eUos que una existencia vegetativa en la periferia de la comumdad locaL La investigación y experiencia clínica respecto a la efecnv1dad de l~s hos· . . . · d esta modal1dad rerapeunca. Pltales diurnos ha establecido la Importancia e . bl ¡ intervención Los hospitales diumos pueden ser una altematJVa Vla eepqarulaer:n hospitaliza.· ¡ d s los casos que r en cns1s aguda a corto p azo para to 0 uctura más restrinuida, ·, d fic ente una este . b" Clon a largo plazo pero don e es su 1 .1 Por e·emplo, muchos paCientes 0 como la que puede bnndar el hospttal dtum. · Jmo una alternaova a la !( · , h ·e J dJUffiO CO d mne podnan tratarse en un ospl a d crividad grave y auto. es· . . , roque 1a estru . hosp1tahzacion a largo plazo, en tan ·an . d. cualqUter otra cosa , . ontram Jcat1 . ¡ d tructividad de otros pacientes 1lmtte e rogramas de hosptta es wr· • co mpleta.d· dOtros P d J0 s pacten tes que no fuera hospitalizaciOn s transicionales e d nos d e b enan , · es peetalmente ·e centrarse en 1as neces1 a. e hospitalano, ramtento . aJa comunique se están cambiando de un tra y se van a mcorpor ¡ . externos argo plazo, a uno como paciente 5 . n forma clara dad b ían vanar e . ·. . . 1 uatarniento de er lo el rraramtento psi Los objetivos y técnicas dede acienres. Por eJe~~o ~srrucrural inrrapsl· Para cada uno de estos grupos . dp a lograr un cam a11·dad de modo que qulatnco ·' · como in temo, enea m1na . ,o límite de ¡a person· nto como paci·ente qluico significativo en la organizaclonentomo de uararnt~~apia intensiva en eyl e . · a un . de pstco de grupo Pacten te pueda cambiarse requtere . de procesos d Jo elCt ·bl anres, 'unca d.f rente e erno que no le era post e .. zación rerap( ma es muy . ! e radual de hospital y el diagnóstico Y u~IJ¡ ·ca Este prograla rehabiJiracton g ll) 0 d · o y ., n grave. elos de comunidad tera peuO ·a1· cononu qu yo soo regresl 0 e. Se requiere para el apo., . s con una Pacientes <"
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Psicopatologfa grovt

(Capltulo 20)

Una distribución funcional de los recursos humanos y económicos dentro del gran hospital psiquiátrico podría permitirle br_indar en algún grado el tratamiento intensivo que bnnda el hospttal pequeno. Mod1ftcar de esta forma los grandes hospitales públicos eliminaría sus notables diferencias del pequeño hospi.tal psiquiátrico privado. . . El desarrollo de servicios geriátricos especiales es una nueva tendencia que puede cambiar en forma dramática el medio hospitalario para pacientes mayores que antes eran mezclados en fonna indiscrimmada con la población esquizofrénica crónica. Estos servicios especiales a corto y largo plazo pue· den contribuir en forma muy importante a una estancia hospitalaria reducida para algunos pacientes geriátricos, en particular aquellos con trastornos emo· cionales. La función del hospital diurno como un entorno de transición para pa· cientes previamente internos se complementa con el desarrollo de casas de media pensión, programas de vida en apartamentos (donde los antiguos pa· cientes de hospital comparten responsabilidades y la vida en un entorno de departamentos), cuidado casero, y clubes y organizaciones sociales de pacientes externos que pueden organizarse cerca de las clínicas de pacientes externos. El concepto de continuidad en el cuidado ha sido revisado en forma crítica recientemente. Es caro y por lo general no funcional tener al mismo personal a lo largo del progreso de un paciente desde paciente interno a hospital diurno a tratamiento externo. El personal de tratamiento interno en forma gradual se sobrecarga con una población creciente de convalecientes y de tratamiento externo, lo que lleva al agotamiento e ineficiencia en el uso de los recursos del tratamiento . Idealmente, la continuidad de cuidado debería brindarse por un terapeuta principal que se inicia con el paciente en el hospital y mantiene una relación psicoterapéutica con él fuera del mismo . A este respecto, parece más importante un programa hospitalario para internos integrado con un personal de psiquiatras dedicados a ese programa, que la conservación de contacto entre el paciente y su psicoterapeuta anterior a lo largo del tratamiento hospitalario, en particular cuando nos refenmos al tratamiento interno a largo plazo; aquí por lo general es preferible cambiar terapeutas. En la actualidad, en las instituciones privadas principales de cuidado hospitalario psiquiátrico, las modalidades de tratamiento incluyen un amplio rango de métodos de grupo, diversas aplicaciones del tratamiento ambiental hospitalar.io, enfoque~ de .comunidad ·terapéutica, tratamiento psicofarma· cologtco, rehabillta~wn ps1coso~1al y psicoterapia. El enfoque por cqulpO desarrollado en los ulnmos. 20 ~nos para l~s pacientes psiquiátricos conc1be el cu1dado, trabaJO soc1al ps1qu1atnco, actlVldades terapéuticas y la ps1cología como partes mte~radas del tratamiento méd1co y psiquiátrico. Cada profeSIOnal de .estas d1sctphnas dtversas contnbuye con sus técnicas especiales Y su interacción personal con el paciente , en la que los desarrollos de transferencia y contratransferencta se usan como parte del diagnóstico dd entorno soctal total que rodea al paciente. Este entorno social inmediato se afecta por los confhctos mtraps((jutcos del paciente y a su vez influye en él. La red de e xpt·nenctas formales e m formales, md1viduales, en grupo pequeño 0 gran·

Pstcopato/og(a K'ave

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de en el hospital, es el fondo contra el ' · 1as mu'1 nples · di agnosncarse · terapeutlcamente transf•que pueden . y utilizarse . . . -renclas y contr f al atrans erencias repre· sentadas en 1as SitUaCIOnes mdividuales y . Rfup es Me parece que 1a me_1or concepción dcl h · · experimental dentro del que el paciente ~S~lta1 es la de un entorno social redominantes de relaciones obj.etales patopge'e . e mostrar sus constelaciones P · b' . nlcas lnternahzad ¡ estas relaciones o jetales acnvadas pueden diagn . as~ Yen e que , · ¡ contexto de mteracciones · osncarse y modlficarse te euncamente en e psicot , . . . . raP 'b · . erapeutlcas mdlvrduales· L del pstcoanálisis al tratam · t h · 1 · Y gr up al es. 'b as · contrid ucwnes 1 len o osplta ano y las contri uc10nes e os. enfo9_ues de comunidad terapéutica, han facilitado un concepto de admmlStracJOn y estructura hospitalaria que reduc 1 peligros del hospital como una "institución total" y aumenta al máximeo ~! oportumdad para nuevas expenenc1as de aprendizaje. Una rarea tmportante a la que se enfrenta la psiquiatría estadounidense hoy en día es la de dilucidar el conocimiento técnico nuevo obtenido en los últimos 50 años apartándolo de las distorsiones ideológicas y extrapolaciones sociales. En la práctica, la utilización óptima de este conocimiento requiere que el hospital psiquiátrico permita el uso de las reacciones emocionales del personal hacia los pacientes para fines terapéuticos y que promueva una atmósfera de apertura y una estructura administrativa funcional -en contraste con una autoritaria. Una estructura adnumstraova func1onal no es una democrática. La distinción entre administración funcional y organi~ación política democrática es un aspecto del nuevo aprendizaje que se esta mtegrando en este momento. Por el mismo tenor, los concept~s modet;JOS de administración organizacional pudieran ser parte del conoclmlento Y tecmcas . . , b· hospltales tenga que aprenque el psiqUiatra contemporaneo que tra aJa en . . . d · mbmar el conocnruento e1 der. Además el psiquiatra de hosplt. al necema co . ·a1 dl'sponi. · f 10'
Modelo de comunidad t

21 El n1odelo de comunidad terapéutica en el tratamiento hospitalario para la psicopatología grave

HIPOTESIS BASICAS

Por más de una década he estado observando la efectividad y limitaciones de las modalidades de comunidad terapéutica en el tratamiento. La comunidad terapéutica ha transfo rmado los tipos más tradicionales de tratamiento ambiental hospitalario, ha abierto nuevos caminos al tratamiento interno de patología grave del carácter, y dado nueva luz sobre los requisitos administrativos óptimos para los hospitales psiquiátricos. Algunas de estas nuevas concepciones no sólo no se habían vislumbrado sino que revelaban consecuencias no previstas de modalidad en el tratamiento. Whiteley y Gordon (1979, págs. 105-27), después de señalar que el término comunidad terapéutica es uno de los más mal usados y malentendidos en la psiquiatría moderna, lo definen como un "proceso de tratamiento espedfico, especializado que utiliza los fenómenos psicológicos y sociológicos inherentes al amplio grupo circunscrito y residencial. A este respecto, es una extensión intensificada de la terapia ambiental que tiene implicaciones y aplicaciones más generales para los pacientes de todas las categorías e_n la comunidad hospitalaria de salud mental". Whiteley y Gordon, en el curso de su excelente revisión de la historia y desarrollos recientes de los modelos de comunidad terapéutica, introducen una dimensión adicional a su concepto: una ideología. De hecho, Main y Jones -fuentes clave de Jos modelos. de comunidad terapéutica- enfatizaron su convicción de valor de democratizar los proce~os del tra~amiento y brindar un "entorno terapéu~i co con una orgamzac10n espontanea y estructurada emocionalmente (mas que dicta~a médicamente) ~n la que todos los pacientes y d personal inte· racc10nen (Mam, 1946, pag¡nas 66-70). Jones (1953), señaló el debilita· 298

é . erap ur1ca

299 miento de la pirá mide jerárquica, empañami d e lo~ papeles y la comuni· Cación abierta como una. expresión de un entoento · · Creo que es en este Intento de combinar como terapeur , 1co democranco. ·, nceptos tecnico 1'd ¡ ' · _ 0 sea, la noc1on de la comunidad terapéutica como dsale . eo og•cos . d · ., una mo 1dad de tratamiento y como una emocratizac•on del proceso del trat · d d am1 ento- e on. . de s~rgen los nuevos d escu bnmientos y ventajas terapéuticas, as{ como los obsta culos y problemas de este enfoque. Aunque diversos autor:s podrían describir los aspectos esenciales de este enfoque en formas de_algu~ modo diferentes, la orientación básica que se originan en J ones y Mam cnfanza los s•gu•emcs rasgos : 1. Tratamiento comunitario: El personal y los pacientes funcionando conjuntamente como una comunidad organizada, llevan a cabo el tratamiento de la población de pacientes; estos últimos participan activamente y son agentes corresponsables en su propio tratamiento, no recipientes pasivos. . 2. Cultura terapéutica: Todas las actividades e interacciones se relac•onan con la meta de reeducar y rehabilitar socialmente a los pac1ent~. El funcionamiento óptimo de los pacientes en la comumdad t:ra~eu tica es la primera fase en la promoción de su funoonam1ento opumo en la comunidad exterior. . ., 3. Vivir-aprendlzaie-<:onfrontación: Un flujo abierto..de _comudmcac•on . · da re troalimentacwn mme 1ata resentre pacientes y person al bnn . b d s s reaccwnes a ellas. Una exp1opecto <. las conductas o serva as Y u í-y-ahora y de 1 ración de las funciones de estas conductatese~ ~d:~ua los pacientes conductas alternan vas nuevas, expe~m~~ta a la~xterior. a hacer frente a la comumdad terapeuo Y b estos objetivos incluyen reunion.es Los métodos usados para llevar a ca 0b . ) facilitar la comunicacwn de grupo (grupo pequeño, mayor Y de _era a)o parhaabilitación y fomentar un . . 1 a·ahzacwn Y re ab •erra, generar preswnes para a so . . s . _ Proceso democrático de toma de decislone · deJos de comumdad tera S · nes a los mo b· , .on comunes tres tipos ~e reumo e ueño, mayor o de era a¡o: Péunca, además de la categona de grupo. P q d 10 s pacientes y ato o . · cluye a todos 'al total en l. La reunión comunitana: Esta m examinar el entorno soci t rferenel personal, y tiene como o~¡et~~~cipan, las ,distorsio~esufe;no~gen, y el que personal y pac•en:e ~e comunicacwn de cu~d~mocráticos y cias en un nuevo flu¡o h re 'ón de procesos an el desarrollo y posible reso1uo d la forma espe. . autontanos. . . Indepen d'¡encementede ecomum'd ad tera· 2. Gobierno de los pacientes-adopte, los m?de~: los pacientes con el cífica que dicho gobierno la organizacwnal s y de 10ma de deo' · nen · den a fomentarlos procesos soc1 e peutica . d propósito de participar en plementa al gobJern? c~ · · •n corn . s democra Slones. aJ· Esta reunlO de decis¡one 3. .Reuniones del person oncepto de coma los pacientes, expresa e e

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Modelo dt comunidad terap¿ut/ca

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entre el personal, y le permite estudiar cómo están influidos por las presiones de origen administrativo y otras as( como por su mterac· ción con los pacientes. La reunión dc:l personal permite la distribu· ción democrática de la autoridad respecto a las tareas por hacerse, en contraste con las decisiones jerárquicas desde arriba. En los conceptos de comunidad terapéutica, respecto al cambio terapéu· tico, están implicadas diversas suposiciones. Primero, se: supone -correcta· mente:, según yo- que los pacientes como individuos y como grupo son capaces de ayudarse entre: sC Segundo, los pacientes que funcionan en un entorno grupal pueden reaccionar en formas " normales", apropiadas y res· ponsables como grupo, en contraste: con las interacciones patológicas indi· viduales de los pacientes fuera del entorno de grupo. Tercero, por el mismo tenor, el personal como grupo puede funcionar patológica y antiterapéuti· camente aunque como individuos puedan ser maduros y experimentados. De hecho , la experiencia clínica ha confirmado que la patología y la efecti· vidad social de los grupos no coinciden con la patología y efectividad social de sus miembros como individuos. Cuarto, se presupone que el autoritarismo es antiterapéutico y que las decisiones hechas con base en el "poder" más que en la " razón" militan contra los mejores intereses de los pacientes. Creo que esta suposición es correcta si se define el autoritarismo como tomar la responsabilidad de hacer las decisiones más allá de lo requerido funcionalmente . Estoy sugiriendo que la antinomia no es de toma de decisiones autoritaria vs. democrática sino de autoritaria vs. funcional. Hecha esta aclaración, estoy de acuerdo con la hipótesis general, documentada en forma abundante , de los efectos negativos, a veces devastadores, de los sistemas autoritarios de tratamiento sobre el bienestar y mejoría de los pacientes. Aun una estructura organizacional autoritaria que al parecer afecta sólo a los niveles más altos del personal no puede evitar afectar a todos los participantes en la comunidad terapéutica. El autoritarismo se transmite por mecanismos psicológicos complejos en la escala jerárquica, en particular mediante la sumisión a, e identificación con, el agresor, y tiende a minar la autenticidad de la relación paciente/terapeuta a través de todo el sistema hospitalario. Una administra· ción hospitalaria autoritaria puede transformar los convenios de tratamiento, distorsionándolos de tal modo que confundan por completo al equipo te· rapéutico que- trate de aplicarlos. Estas distorsiones en los convenios de tratamiento pueden fomentar una seudoadaptación del paciente al sistema hospitalario e interferir con su desarrollo de autonomía y crecimiento. Casi por definición, una estructura hospitalaria autoritaria interfiere con una evaluación abierta, continua, del hospital como sistema social. Una quinta hipótesis es que, en contraste con los sistemas autoritarios de tratamient?, los conceptos de comunidad terapéutica, implican que la democranzac1<;>n del proceso de tratamiento es en sí misma terapéutica. Ln t!emocranzac1on aumenta la. autoesnma del paciente, la efectividad de su funcionamiento, y Ia . honestidad de .sus comunicaciones, y es directamente promotora del crec1m1ento. M1 expenc:ncia me lleva a des~fiar esta opinión. Los resultados de democratizar los procesos de toma de decisiones en los

Modelo de comunid"" t "" erap~utlca

301 hospitales han sido a menudo una mezcla de t . Abundaremos en el tema adelante. eraptutJcos Y antiterapéuricos. Sexta, la toma de decisiones colectiva en . nes públicas se presupone como teraprutic un entorno ab1erto en reuniomocráticos en contraste con los autoritarto!o~~ue ~ufe los procesos de· ilusiones implicadas en esta suposición. · s a e ante, exammo las

Sé~tim~, se supone que los pacientes son capaces de ayudarse entre sí ~omo md1V1duos y, en el proceso, de desarrollar habilidades y creatividad Jnterpersonales así como fortaleza del yo. Con base en mi experiencia, creo que esto es notablemente verdadero. Sm embargo, los pacientes pueden tener también efectos m u~ destructivos entre sí: por cada par que se ayuda entre sí, podemos tamb1en encontrar a un ps1copata que potencialmente lleva a otro paciente hacia el suicidio.

LA COMUNIDAD TERAPEUTICA Y SU ESTRUCTURA MATRIZ El problema es cómo preservar las ventajas eminentes de la comubidad te· , . ¡¡· .. ' · dd hosp 1tal como un Sistema soc1al, rapeunca -su ut ¡zac10n terapeunca . . · rala activación del potencial de los pacientes para c~~~~~Ulr ~~up~~~~~ ren tamiento, el desarrollo de habilidades y responsa b¡ alaes,·nteeracción entre · , . · · ro crec1ente so re l os mveles mas baJOS, el conocJmJen tl strucrurados en el entorel mundo interno de los pacientes Y los con JCbtosde das por la comunidad · al rrecuvas nn a na!- sin ser presa de las no, 1as experiencias emoc1on es co terapéutica y el aumento en la moral de1 persoa describir de esta herra· graves, a v~ces devastadoras, desventajas, que voy ' rnienta terapéutica efectiva por otra parte. desarrollo de una comunidad 1 El prerrequisiro más importante P~ e ente con la estructura admWIS~ terapéutica es que esté integrada fu~cwn ;nrro del que opere. Este ~eq~ trativa del hospital general o ps¡qu,arnco en la prácnca, los J(deres . e as . . · fuera que, las estructur 5· lto podría parecer trivial SI no do inocentes respecto a ·gua/mente 0 comunidades terapéuticas son a m~~~u institución. Algun'~,~ ~1 ~nejo insti· admmJstrativas, límites y reservas al de la admmlStracbwil··Jades y reservas •no centes respecto a una reor ía .gener . 1 . pkto de 1as facn lu rno part1cu ar. tu . . . ' áhsJS com . n ese ento . Clonal que permitirla un an 'dad terapéutica e omunidad wapéu!lca, ~dmJnJstrativas para una comun;a literatura sobre l~s~ructura de la comunJ· esafortunadamente, n1 SJ~Uiera !ación entre la e. .. . . Considera de ma nera suticleote la rle ue debe adapt~r.; óricos más sof~>nca d d ·1 'ón a a q de lo> te ·0 de resc(VliS a terapéutica y la organ ~~c.;son ( ¡970), uno lazllf un c~tu~' Sin embard Por ejemplo, Marshal L e rridario de recnl~onc< jdeologd'""~;srrutillll< y os en esre campo, no es pa .1·0· 11 de con"." li.:,;ciones '1 "'1'v ~1 director ad.,., · · d c1aro1c . 1 · ,mp h s¡nra . . .,Lntstrativas con una e ' xplic•t:l '" .,·o· n cid o . . 'ro o"'anlla· ¡· na c. · srrac · anu
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Modelo de comunidad terapéutica

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ridad conferida a la cor,,unidad terapéutica con la -~e toda la administración del hospital. Aunque reconoce el potencial de tens10n yconfhctos en m . modelo, la solución que propone es consultativa, no organlzaclonal/admtnlstrativa. Si la comunidad terapéutica ha de explorar en forma abierta el sistema social encarnado por la comunidad de pacientes/personal, no puede evitar activar la -tensión y los conflictos latentes en el sistema por igual, con las influencias consecuentes en la dimensión política del proceso de toma de decisiones en la institución. La suposición de que un enfoque puramente obscrvacional, clarificante, e informativo de los conflictos en el sistema social puede llevarse a cabo y expresarse en términos interpretativos técnicos y neutrales, es una ilusión . Como evidencia, se ofrece esta escena común: Un grupo entusiasta establece un modelo de comunidad terapéutica en un sector del hospital; se forma una "sociedad ideal " que genera gratificación, emoción, esperanza, y quizá un espíritu mesiánico en el personal y en los pacientes, luego sigue un amarga decepción por la " falta de comprensión" y aparente rechazo de esta sociedad ideal por parte del hospital dentro del que se ha desarrollado. El resultado final es que la tarea se abandona, la comunidad terapéutica se colapsa, y sus directivos emigran a un nuevo sistema para comenzar el ciclo una vez más -o a la práctica privada en alguna profesión de la salud mental. Una comunidad terapéutica debe ser limitada en su tamaño; la comunidad de pacientes/personal debería ser de 80 a 100 participantes cuando mucho. Esto significa que las comunidades terapéuticas pueden establecerse sólo en hospitales psiquiátricos muy pequeños o en servicios relativamente pequeños dentro de un hospital mayor. No es ninguna coincidencia que algunos de los modelos más exitosos han operado dentro de hospitales psiquiátricos pequeños, donde son menos evidentes las complejidades de relacionarse con estructuras administrativas mayores. Cuando el director de la comunidad terapéutica está bien consciente de la estructura organizacional de la institución, del grado y estabilidad de la autondad delegada sobre él (y por tanto sobre el sistema terapéutico a su cargo), entonces pueden defimrse y considerarse los límites de la autoridad conferida a la comunidad completa así como a sus miembros individuales cuando se estudian los conflictos activados dentro del sistema terapéutico y a través de las fronteras de la misma. El director de la comunidad terapéutica requiere arreglo~ administrativos claros que liguen a la comunidad con, su entorno, y debera tener la npa?1dad de explicar éstos. . En ulnmo caso, las conv1cc1ones tdeologtcas -en contraste con las técmc~s- sobre la organización política _democrática a menudo influyen en los dtrectores de las comumdades terapeuttcas y los miembros del personal que comparten estas convtcctones, a operar como si constituyeran un partido mtnont~no en un estadogobemado por un liderazgo autoritario. En forma tnconsct~nte o 1_nvoluntana, confunden la exploración del sistema social con un m~dto polínco para cambiarlo .. El objetivo terapéutico de la comunidad ter~f?Cuttca se confunde con el ob¡et1vo político de democratizar una insti· an el tucJOn al cu1dado de la salud. Eventualmente personal precio de esta confusión. ' Y pacientes pag

Modelo de comunidad terapéutica 303 El apoyo de la estructura matriz al sist d . · ·' y renegociacio'n ema e la comun1d ad terapeuttca , · rcqu 1·ere una red e f.tnlCJOn · constantes De a ( , debe tener 1a capacidad de llevar a cabo una f . , · , . qu que, e1 11der , . . unc1on pol1t1ca no , · de conceptos d emocrattcos, smo de formas efectivas d . ' . en termmos yjduos y en los grupos a través de los límites que d e_ mfluir en los tndt. ·' La h b "l"d d b ' · etermmen las tareas en la insntucwn. s a JI a es as1cas necesarias para la d. ·· d . ' · b "' . , . trecc1on e 1a comumdad terapeunca tam ten mcluyen un sohdo conocimiento del funcionamiento y maneJO de grupos pe9ueños, mayores, y de trabajo, un sólido conoc1m1e~to de ps1copatolog1a mdtvtdual y de su influencia potencial en la dtsrorswn de los procesos de _grupos pequeños en el entorno y ~n dominio absoluto de los pnnc1p10s ps1coterapéuticos. Estos requisitos determinan los problemas que 1mpltca el entrenarmento apropiado de directores experimentados. Otro requisito más para el desarrollo de una comunidad terapéutica es una definición clara de la autoridad, papeles y funciones de todos los miembros individuales del personal y de grupos organizados formalmente que se entrelazan en el desempeño de sus funciones. La autoridad delegada en la comunidad terapéutica debe a su vez distribuirse funcionalmente dentro de ella. El peligro es que los procesos de grupo diseñados para mottvar la toma de decisiones compartida pueden también opacar el pro~lema de quten ttene la responsabilidad de llevar a cabo dtchas deCiSiones, as1 como la naturaleza del sistema de inspección, control y seguimienw de las func1ones d,;. la comunidad. Otro peligro es que los papeles y habil1dades tradJCI_onales Importados" a la comunidad puedan ser subutilizados o que la auro;1dad se delegre por motivos políticos a quienes no rengan las habil1dades _tecntcas aprop a. . . ·d 1 d"ferenc as mdtv1duales en capad as. Un enfoque 1guahtano que descUJ e ¡as 1 · fi 1· n ia y desperd"ICJo · de . Cldad técnicas y entrenamiento resultar a en me ICie e ' . ' d d habilidades que ocurre en los recursos humanos dispombles. El esgaste ~ resión al funciona1 los grupos pequeños y mayores bajo el efectolifie a nreggran medida por la · . , . b· · se amp 1ca e mtento del grupo de htpotes!S astcas, .bl sada por la ambigüedad falla en el uso de las habilidades d!Spont, e~ cau ad · · . "d d terapeutlca. mtnlstrattva dentro de la comunt a d h percibido como una ame· · a.menu · · al de 1os . Las comumdades terapeuucas . .o se an rofesional rrad1c10n naza por parte de la dirección adiDJnlstrauva Y p ·dad conferida a la profeque la auton . h 05 . P1tales psiquiátricos. En cuanto a rura igualitana, 1a amenaza s· · , . b e de esta pos aton med1ca era desafiada en nom r d' ectivos de la estrucrur~ m 1 era suficientemente real. Más allá de eso, ¡~s d:rla distribución de aucond~d, trlz se sentían amenazados por el escruc; 1 hospital como un ststema soc~al, funciones y demás. Un examen abte7~ 1eproceso administraovo, con toés~! ~e VUelve inevitablemen:e u~ co~tro su;uesto, puede argum~ntl:~~sq~:trifi os retos políticos que tmplica. or algunos sistemas hoSplta no deberfan es u d ¡ d ble para . rapéur1cas ., las comurudades te en la administracton e n esarrollo muy sa u a d1 que despierta ados. Pero los proponentes de_ sor . ·, cuva o su . la relación tradld Prenderse de la oposteton a el hospital. ' . también un~ amena:n"rr~ d personal_jnter. La comunidad terapeunca es . nes rradtclonales 1hospital pstqUtatrtco c~ona¡ paciente/médico y a las relacto tizar la vida en e disciplinario. En términos de demacra

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Modelo de comunid·" "" terapéutica

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este es por supuesto un avance, pero en términos de la utilización Óptima de todos los recursos terapéuticos, ha tenido consecuencias tmpreVlstas y en forma parcial negativas. El personal relativamente sin preparación de los escalones más bajos, puede encontrarse con mayor autondad pero al mtsmo tiempo con U(l escrutinio más directo de su funcionamiento. En consecuen· cia, habrá tensión en sus relaciones con sus supervisores administrativos y profesionales. Las contradicciones entre la desigualdad social, desigualdad en salarios y expectativas de trabajo, dictadas por el entorno dentro del que funciona el hospital, y el desarrollo de una atmósfera igualitaria en la comu· nidad terapéutica, agudizan la conciencia sobre los conflictos sociales reales y las contradicciones que están más allá de la capacid,ld de la comunidad terapéutica para resolverlos satisfactoriamente. El resentimiento en cbulli· ción y los sentimientos de culpa no resueltos en diversos niveles jerárquicos, pueden aumentar las tensiones entre el personal y complicar más el análist., sin pensar en la resolución, de las tensiones en el sistema social de la comu· nidad terapéutica. Todo esto aumenta el peligro de disminuir la eficiencia profesional.

ACTIVACION DE PROCESOS REGRESIVOS DE GRUPO Las comunidades terapéuticas pueden también volverse una amenaza real, o vivida como tal, para el tratamiento de los pacientes. A causa de los numero· sos individuos involucrados y del esfuerzo por mantener un flujo relativa· mente abierto de comunicación, las reuniones de pacientes, juntas de perso· nal y la reunión comunitaria en sí adquieren con facilidad características de procesos de grupos mayores; los efectos regresivos de estos procesos pueden afectar los desarrollo individuales de los pacientes de la comunidad en formas antiterapéuticas. Anteriormente (Kernberg, 1976, capítulo 9 ; 1980, capítulo 11) enfaticé el peligro de que los pacientes como grupo puedan regresar a un funcionamiento como grupo de hipótesis básicas cuando no esté disponible una dirección funcional, centrada en la tarea, cuando las tareas desempeña· das por los pacientes no sean significativas sino triviales, cuando la delega· ción de autoridad de personal a paciente sea ambigua, y cuando la dirección del personal sea inefectiva. Bajo tales circunstancias regresivas, los grupos de pacientes pueden volverse intolerantes a los individuos, establecer una die· tadura de grupo que adquiera características de una moralidad primitiva, y fomentar el ascenso de personahdades con rasgos narcisistas y antisociales a las posiciones de liderazgo. El personal puede contribuir a esta regresión a través de la negación determinada ideológicamente de las diferencias entre los pacientes .como individuos, por una cree~cia impHcita de que todos ellos tienen las mtsmas necesidades y que debena esperarse que participaran o reacciOnaran en formas Simtlares. Los grupos de pacientes y de personal pue· :len llegar a una comphc1dad mconsctente interfiriendo con el desarrollo autónomo de los pacientes individualmente y permitiendo una invasión sin control de la pnvac1dad que corresponde al "acting out" de la agresión del grupo total contra miembros individuales.

JOS La comprensión de que los proceso . · s regresiVos de cir un empeoramiento de los slntomas e 1 · . gr:'po pueden produ· sin embargo, tamb ién dar lugar a la ;up~/s,pacJentes Individuales puede, atología del paciente corresponde a los p ICion edqulvocada de que toda la P . rocesos e grupo d ( { • .negan o as que la ps1copatolog a puede ser de naturaleza individual E' · ' d e fenstva · de los procesos de grupo· sta actitud promuc ve . una 1·d e a1·1zac10n · ' · d ¡ que a11menta en el pa· dente expectanv~s ~agtcas e tratamiento ("si el grupo funciona b' pac1entes meJoraran '). Jen, 1os Además, los grupos pueden desarrollar una necesidad exagerada de for· mahdades y nwales como un defensa contra la violencia (que los grupos grandes en particular t1enden a generar), una defensa que puede funcionar bien para el grupo pero que restringe las necesidades individuales del pacien· te. El control de los procesos no estructurados del grupo por parte de los pacientes con mayor regresión, por los monopolizadores crónicos, por los manipuladores muy efectivos o simplemente por los pacientes más violentos puede distorsionar en forma importante el contenido de las reuniones y la asignación de recursos, reduciendo así el tiempo de tratamiento de muchos pacientes. . . .. Las tendencias sádicas no reconocidas y disoaadas de algunos mdiVI,duos pueden infiltrarse en el proceso del grupo bajo la forma de la acentua~ton de la rigidez burocrática, que sirve para controlar la v10k~c1a pero.expresandola, sin embargo en formas muy sutiles. Esta fonnahzacton .exceSiva de los pro' . · a1· mo r(
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de fuentes intrapsíquicas inconscientes de agresión, en notable contradicción con lo que pueden observar el personal y los pactentes mtsmos en los pactentes de un hospital psiquiátrico. FACTORES INTRAPSIQUICOS VS. FACTORES INTERPERSONALES Jones (195 3, 1956), recomienda las comunidades terapéuticas para pacientes con patología grave del carácter que requieran hospitaltza~ton ; conc~be . la reeducación y la resocialización efectuadas por la comumdad terapeunca como la principal, si no la exclusiva, modalidad de. tratamiento P.a ra dtchos pacientes. Da la impresión de que él ve a estos pac1entes como VlctJmas sociales que requieren apoyo educativo e insiste en que se les bnnden nuevos papeles sociales y vocacionales. Esta opinión de~cuida la tmportan.cta de las determinantes intrapsíquicas de la ps1copatologta y apoya la iluston de que una atmósfera social saludable en el hospital, puede reemplazar la psiCOterapia y producir un cambio fundamental en la perso nalidad . Creo que este concepto confunde una atmósfera psicoterapéutica encaminada al desarrollo de tratamientos individuales y grupales intensivos con los tratamientos en sí mismos. Supone que los pacientes son víctimas de fuerzas sociales irracionales y están de hecho expresándolas y que una soCiedad racwnal (stn contrad icciones intrínsecas obvias) permitirá su restablecimiento pleno a la salud , es algo atractivo pero ingenuo. Es probable que no sea una coincidencia que la idea de la comunidad terapéutica tuviera un atractivo particular para la contracultura de la década de 1960. En la década de 1980 se hace más transparente la cualidad utópica de las ideas y suposiciones de muchos de los modelos. La falta de d ifere nciación entre los factores sociales y los intrapsíquicos que influyt:n en la psicopatología, puede propiciar la aplicación equivocada de la teoría de los sistemas a la situación psicoterapéutica. La suposición de que la psicopatología de los pacientes refleja directamente las contradicciones del entorno puede dar como resultado que se localice la etiología exclusivamente en el sistema social. Aquí el enfoque de Main y la descripción de Bion sobre los procesos de grupo difieren notablemente de la de jones. Esta falta de diferenciación entre lo intrapsíquico y lo interpersonal -mientras se sigue el estudio de las relaciones entre los dos- da como resultado una falta de defmición clara de las indicaciones v limitaciones de las modalidades y técn icas de tratamiento grupal y una ' falta de evaluación crítica de los efectos de combinar ~· superponer varios tratamientos. Por ejemplo ~ fác il que los métodos grupales proliferen en una comunidad psicoterapéutica. de modo que con el tiempo los mismos temas y problemas se diSCuten. desde diferentes perspectivas en diferentes lugares sin considerar la cconom1a de l os recursos bumanos que se consumen. Más aún, existe la posibthdad ommpresente de que se activarán mecanismos de escisión por Lt dlSCuSlÓn simultánea de los mismos temas en diferentes entornos. Por supu~to, en teoría, toda la información fluye junta en las reuniones comu· ruta.nas, de personal o de pactentes ; srn embargo, en la práctica, las agendas

Modelo de com

'd

um ad terapéutica

307 sobrecargadas y la difusión de información e . . ración de información. A la larga, la pérdidar~~eme ac.tuan contra la inte~enor comparado con el desperdicio de tiem pnvacta puede ser un mal cuando las modalidades y las técni!~ ~ ~ecursos humanos que. se Produce · en tre sí · e tratamiento no se d 1ferenCJan Edelson ( 1970), intentó solucionar el problema de 1 ¡ · • . . . ., a re acion en ere soó~terapla y psiC~terapla mantemendolas. completa~ente aparte. En mi opinwn, esta soluc1on aisla en forma arnfi~Ial la dmam ica del paciente según se mamftesta en su ps1coterapta de la dmamica del paciente en la comunidad terapéutica. El resultado es que se empobrecen la modalidad psicoterapéutica y la social. . . . . Mis prop1as expenenetas como director de varias comunidades terapéuticas por más de una década me llevan a las siguientes conclusiones. Para comenzar, el elemento tiempo es de importancia crucial para determinar el éxito o fracaso de los ambientes de comunidad terapéutica. En unidades para pacientes con regresión aguda, con una rotación rápida relacionada con una corta estancia y con problemas médicos que requieren atención urgente constante, parece ser que es donde el enfoque de co.munidad terapéutica funciona mal. Pero para p~c1entes con dtficultades cromcas de carácter, en unidades con poca rotac1on y _estanCias prolongadas , se n1elve mayor el beneficio de la comunidad terapeuuca. Esto ~ar~ce confirmar la idea de jones de que los enfoques de comumdad terapeut1ca son los mdlcados para estos pacientes. ( Además y de nuevo respecto al tiempo, los efectos a cortoblplazot udnlo._ . ' . • · 5 pueden ser nota emen e a sets meses) de las cornumdades terapeutica .d d pe'uu·cas · de las comum a es tera ferentes de los a largo plazo. Las ventaJas los problemas que ' lazo en tanto que . pre domman con mas fuerza a corto P ' acti\"ación del potencial 1 generan predominan a la larga. A corto P1~zo, a tradicciones internas del de ayuda de los pacientes entre sí, destacar as condo resolver.;e al di~anos. . ueden a menu Sistema social de tratanuento, que P . es de Jos procesos de grupo · . esomu 1ant . ttcarse y 'los efectos emociOnantes Y rsonal v entre pacientes 1 ' · es entre e pe •· ¡ re f uerzan los lazos entre los paclent • 1 conocimientos soore os . . aumenrar os Y personal llevando raptdamente a . ·ros terapéuticos. pacientes lo que puede usarse para propost . to a lan!O plazo (seis meses ~ . embargo en el entorno de uaram1en '" . Srn da para reumones com uOJta•Ias . · • , • . · La agen Los estuerzos anos) , los resultados son dJStmtos. ·• · es se sobrecarga: d _ . · l·brcmente d.ll Y para todos los grupos de toma de dectSI0° al a que parnnpen • , oru""" . . y a1 person . - Je .rrupo ' - ,-Pa ra esttmular a los pacientes - . . de res!5tencias . ~ . . · ' rsonal do · · 1 rVJmtento pa ·Ienre> ' pe d como resultado tlp!CO e su¡[' de pasi,,dad entre d '-: mpo."o el brote <"n desperdiCIO e ti< 'rmino< de pnoe htpótesis básicas, el desarro 0 "" · . . . d que ~ .· .. . rlo en te rvr tgual, SilenCIOS prolonga o5 ·. . .1"0 que cl.l.>! 11' 3 L A< esiuerzos por d . al nrruu '"''·mtaks , .. cread . .< tal abundancia de maten . P li a un tiempo en.~.¡ pehgro ndades para la comunidad .¡mp clas reun iunes m,¡,' aoJe Jo:i ) h¡ccn ;u~tr p t . ec1s1on . rior que erapeutica y el enromo exre

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(Capltulo 21)

propician una nueva red informal de toma de decisiones. Esta estruc;ura administrativa ad hoc puede, paradójicamente, ser funCional en forma opt1ma, pero también percibirse como estar conrra la 1dea de Ia toma de, deCISIOnes compartida y entonces se requerirán análisis y negociaCIOnes mas largas de necesidades de la comunidad que serían de otro modo obv1as. . Los pacientes que tienden a ser manipuladores y/o VIolentos, que se Sien· ten orillados a comprobar los límites de su poder y control, con frecuencia presentan otro problema. Por ejemplo, los pacientes con anorexia nerviosa y los que utilizan sus intentos suicidas para controlar el entorno, crean graves conflictos al personal de enfermería entre su deseo de proteger la idea de permisividad en el servicio y la necesidad de mantener control sobro el "acting out" que amenaza a la vida. Uno de los rasgos más consistentes del funcionamiento de la comunidad terapéutica es que algunos de los pacientes más manipuladores y violentos logran en forma dramática atraer la atención hacia ellos y absorber en forma desmedida los recursos del tratamiento. En teoría, se proporciona a todos los pacientes el mismo modelo de tratamiento social; en la práctica, los pa· cientes violentos y manipuladores pueden recompensarse con mayor aten· ción en tanto que otros pasan a último término. El espíritu mesiánico, la emoción y la alta moral que las comunidades terapéuticas inspiran en el corto plazo que pueden hacer pasar por alto el es· fuerzo extra del personal derivado de la falta de una distribución racional de los recursos y de ignorar las restricciones de tiempo. Eventualmente, el agota· m iento dd personal, principalmente entre el perso nal de enfermería, puede traer so}IC!tudes de aumento de éste y la necesidad de que el personal médico pase mas tiempo con el de enfermerfa. Se desarrolla pasividad entre el personal -que s1gue_ as1st1endo a las reuniones pero participa cada vez menosy hay la tendenc¡a de que suban a ~osiciones directivas el personal y pacientes con rasgos de p_ersonahdad narciSISta. Ya que las personalidades narcisistas no tienen nmgu? comproffilso real con ,los objetivos de grupo, no serán sen~1bles a la tenslo_n y conflictos mtrapslqu¡cos bajo tales circunstancias d¡f¡c¡les. Pero la fac1hdad con que se adaptan superficialmente a los procesos de grupo_ -en espec1al cuando son el foco de interés y admiración de un g.ru~o- los 1mpulsa a fu~c10nes de hderazgo. Esto promueve una seudointlm!dad emoc1onante y tiende a pel)ud1car Jos sentimientos profundos y el control de cahdad so~re el servicio (Kemberg, 1980, capítulo 11 ). Otra mamfestaCJon del agotamiento y la regresión del personal es el aumento de la auto~bsorción de} mismo. Un observador externo del desarrollo de las comumdades terapeuricas se sorprende después de un tiempo, de encontrar 9ue la proporc10_n de tiempo pasado directamente con los pac1entes d1smmuye y 9ue el numero de reusliones de grupo sólo con el personal aumentan · e1 agotamiento · . .. Al m1smo nempo . • ocurre con f recuenc1a entre 1os d 1recnvos . _ de las comumdades terape'ut·1cas, d e mo d o que d espués d e tres a cmco anos hay una fuerte tendencia b los Jefes de servicios interesados en a ~ andonar sus pues~os en terapéuticas. Y comprometidos con las comumdades Una cuestión evadida con frecuencia es la ., . de la comunidad terapéutica en com ., proporc1on costo/beneficiO parac1on con el tratamiento del hospital


309 siquiátrico tradicional. Descubrimientos . . . para traptarev¡ols Indicaron que cu¡ndo no hpay suficiente perso nal· disponible . . r a os pac1entes en p · ¡ -como en las gran d es msmuc1ones estatales (d d f . rtmer u~ar dos Jos efectos sociales dañinos de los hospitale~n e ueron pnmero estudia, d 1 · menta1es tradiCionales)- el uso de meto os grupa es permite un aumento en los co t . ·. · ' d 1 n actos paCientc/ per· h sonal y. la umamzac1on e os canales de comunicacio'n r1·g,·d 1za ·· d os en forma . jerárqu¡~a entre pacientes y personal. Sin embargo, .la necesidad de tratamiento mdlv!dual de los pacientes no se resuelve con este cambio 0 ·. _ · 1 ¡ ., rgamza cional, y nene ugar una se ecc1on natural en la que sólo algunos pacientes pueden ser ayudados. . En el entorno de un hosp1tal psiquiátrico moderno, con proporciones adecuadas pacientes/personal, los enfoques multidisciplinarios, y un com· plemento adecuado de personal psiquiátrico de categoría superior, las co· munidades terapé uticas permiten intensificar el tratamiento individual de los pacientes y enriquecer enormemente la comprensión de los pacientes y las modalidades y técnicas del tratamiento encaminadas a ayudarlos. Sin embargo, este efecto positivo tiende a neutralizarse a la larga porque el tiem· po de los miembros del personal con más experiencia se emplea en reuniones de grupo, reduciendo su disponibilidad para contactos individuales con los pacientes. Además, los miembros del personal menos experimentados, son pasivos en las reuniones de grupo, y ni participan ni necesariamente aprenden mucho, en tanto que sus habilidades para relacionarse con los pam.nres en forma individual son subutilizadas. En resumen, se desarrolla una d1stn· bución de los recursos irracional y poco económica. Este inconveniente se empeora por la tendencia del personal de la comunidad terapéutica a aislarse de la unidad hospitalaria marnz. El trabaJo en la comunidad terapéutica genera una atmósfera cmocwnalmente m tensa pero protegida. El perso nal desea permanecer junto a los pac1e~tes y reSIStir el · ab1erto . , personal y apren d'!Ces P0 r toda la umdad durante pe-· fl UJO del demas · . . . · poder exportar e1 conocinodos hmitados de aprendizaJe, y con e1 oempo d ·d d miento de la nueva modalidad de tratamiento. Losdentornos perecnod~~e~q~e , . h t !erar esru ¡antes Y a terapeut1ca se resisten a veces mue o a 0 . . . d t . , · d de tiempo hm1ta o. engan .que pamr des pues de un peno 0 . d.. d ales del pmonal puedan Ex1ste el peligro de que los m1embros m iVI uaóentes entre las reuníadejar de ser responsables por lo <¡ue suceda a dos p percibe como una fuen:a 0 nes de grupo. La familia del pae~ente a menul se mbros de la familia puee . . . s con os mle xtenor intrusiva y las comumcac!one , te ocupado en el mundo d d. · . ' a1 esta rota1men . .. í uede sufrir la remcorporac10n . en 1Snunu1r en tanto que el pe_rs~n Interno de la comunidad terapeuuca. As ' P de los pacientes a la sociedad. rail manejan trabajadores sociales . El tratamiento de familias por lo gene o hacia adentro de la comum· psiquiátricos, que pueden compensar la ~~~!~ur:tenso. El problema es 9ue la dad terapéutica con el tratamiento faml . ar en una terapia famJhar mtenn:ayor parte de las familias pueden. ter;!¡" caso orientado a la realidad. El S!Va en vez de un trabajo psiq~iárnco ;esulrado en términos de la co~~~~~ trabajador social puede racionalizar este. al que se imphca en los mJ . e" • d d emoc1on d las cucunstanc¡as es un producto e lon psicosocial de la enferme a . de , . (" 1 pac1ente comunidad terapeunca e

310


(Capitulo 21)

de su familia"), pero el número de trabajadores sociales que se requiere para desempeñar esta función de límites también aumenta. El control de calidad tiende a sufrir cuando los miembros del personal se involucran entre sí en forma tan íntima que los miembros de categoría superior encuentran torpe tomar decisiones sobre promoción, despido o equivalentes y evaluar si se está dando sut'iciente aprendizaje. Después de un tiempo se esperaría que el personal de categoría menor relativa o sin experienci•, pudiera hacerse cargo de las funciones de la comunidad terapeutica, pe;miriendo así al personal de experiencia dedicar su tiempo al trabajo individual con los pacientes y /o a acti\~dades de investigación o educativas. Esta redistribución óptima del tiempo )' las funciones suele descuidarse . En el entusiasmo y emoción ini..::iales del per.;onal y los pacientes al trabajar .iunros. los cont'\ictos de persomtlidad entre el personal tienden a sumergirse bajo los esfuerzos por las meras comunt-s. Sin embargo, después de un tiempo estos probkm:1s de person:uidad se reaf1rman v a menudo no pue,ien incluirse en el antilisis de cont1ictos entre d personal -porque la teoria de la comunidad terapeuti..:a v de la toma de decisiones democni tic a no da espa<·io a ch~u~-s de pers<>muidad sin solul'i.'>n. En atllS de la p,.z, pueden surgir diswr.;iones en el proces,, administrativo. l'amdójicamente, los problem,tS de person:uidad pueden ahora hact'r.;e más importantes que en d moddo jeruqui.:o de administra-:ió n ht)spitahlria. donde: las reglas estrictas. los re¡rlamentos y las expectativas jenírquica.~ burocniti,·as tienden a disminuir el impacto directo del funcion"micnto de la p.:-rsonlllidad.

22 Tratamiento hospitalario a largo plazo para la patología límite ("borderline") y narcisista graves

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en csp~ial aqutllos con pa·

1 '-on~~Jo efectil'il una moJiri. . . · · del caracter e en' " . J ' , ti ·a inre.,-aJo ron psicorcrap1a tolog1a hm1te y narCISISta cación del modelo de: comumda ttrapeu ~ tie~e en común con orros individual intensiva. El modelo que rrorn,zo por 0 ,1lminilt •bi~rtrunenre • . . · no.< e1 esout'r · ·' en toques terapeuncos comum 111 . , · pa ·ienres v .vr.-,,n,.. en una . . dcl qu~ 1nt<' l"i'tullll ' . ,. . Je.l ststema soc1al total dentro .J J de esm~kcer una esrru,run a unidad: el reconocimiento de la_ne--es• u~ mlita en verJiiJ el •~~men .'le

Al tratar pacientes con ps¡copaw o~ u )lTllh

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minisrrativa funcional . no autontanaJ ~las,.¡ ¡¡sun"r lil resp,,nS:tbi~,¡~J los procesos de t on1a de Je..:¡s¡,,ncs Y e . , n.>r.-onal : ,. la :U u pnon,l~J ~ • . nor p•wenres 1 r· · ·J J . -u rda.:1on ,on . y en el dese m peno de rarea> t- . J Jd pa ·itnre en la un• a ) > a la prueba de realiJ:1d -~e la ~ala1:ld p•.:~enre. . niJJJ re nla tarea de lll rehabilitaoon sodd . . _ d• otros nuxidos_lk,'omu -·n-·to a · tt\Cl" " · li\lwltllfU\ L""r·"'" El enfoque: descrito aqUI b&.'\11 en una te(lna • d m(ILT:Itizar li)S . . . b en oue no se _, no asp•rll ~ e . .' ¡>eut1.:a, slll em ar¡ro. . , del ..... r.-on:u : _ t'riüJ "mt <" '· 1 la comunidad de pa..:~enre. r· . renJón c~ar un• wr prevenir v _..,rre)!lr • mente al personal : no es su ~~r<:SS iuerrenlendtt' pn• ar-cn,·io.>n ,-onstllnre en , . qu~ se 10 • . .J J J< """tos. 1ne < u por , ¡" tfe'o'·' '' ¡,·•.:><•n en· . SI m1smíl: v · en d 1 m-rsonll¡ con'(\ P' - v ue 0 d1!usión de papeles e r · re,ur,;c>S nun':lll '~''¡o, 0 .nal<> .k ••'~"- ,.,,, \!Tupo 105 1 la utilizació n óptima de_ _ nre"'l<'~'." . e tre el pe"rsonal y entrer intcrpt'_rson"- inn'1c-ltatl.> de .;,",._-in> inl •C ~nc•cinllento ....,uit>k un ' . ~ e 1 _.. 1 ·r,;<
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Patologia limite ( "border/ine ")

(Capitulo 22)

mediato -particularmente respecto a pacie.~tes con "act~n_g out" grave- que lo que sería posible mediante la explorac_10n pstcoanalmca e,n sesiones d~ psicoterapia individual durante el mismo ncmpo. La mtegracwn de~ conocimiento así adquirido con la comprensión ganada en ,la psicoterapia mdii!I· dual y "de grupo refuerza en forma poderosa la unhzacwn del ambiente social total del hospital para fines terapéuticos. El desarrollo de este enfoque para e\ tratamiento requiere que todos los miembros del personal desempeñen en forma simultánea dos grupos de funciones. El primero relacionado con su entrenamiento especial y antecedentes profesionales: deben interactuar con los pacientes por medio de tareas específicas que diferencien sus profesiones o disciplinas de las demás y que correspondan a diferentes aspectos de la adaptación del paciente a la realidad. La segunda función es más personal : Cada miembro del personal debe utilizar sus reacciones emocionales naturales hacia \as interacciones individuales del paciente con él para diagnosticar una relación humana particular así representada y las fantasías implicadas en la constelación emocional generada en el campo socia\. Las reacciones emocionales de los miembros del personal a los pacientes individualmente tienen que diagnosticarse y reunirse en un cuadro que eventualmente permita ilustrar las principales relaciones objetales internas conflictivas del paciente, activadas, en todo el ambiente del hospital. Las funciones específicas del personal de enfermería se ·refieren a crear y recrear una atmósfera hogareña en \a unidad. Las funciones específicas de las actividades terapéuticas (ocupacional, vocacional, artística y recreaciona\) se refieren a reproducir las principales áreas de trabajo activo y tiempo libre normales fuera de casa. Las funciones es~ecíficas del trabajo social psiquiátrico se refieren a las mteracc1ones del paciente con su entorno soc1al inmediato -en particular el familiar- y con el conJunto de puentes entre la vida del hospital y dicho entorno social exterior. Las funciones específicas del psicoterapeuta individual y de _grupo (con más fre~uencia un psiquiatra ,o psicólogo, pero no s1empre) se ref1eren a la exploracwn _de la ps1c~patologia del paciente mediante los desarrollos de la transferenCia y el anali~1s de ,la constelación total transferencta/contratransferene~a expresada en la sttuacion de psicoterapia, así como en el campo social de alrededor. Por último, la función del administrador del hospital o de la umdad del paCiente o el te· rapeuta principal (por lo general, aunque no siempre, un psiquiatra/admi· nistrador) es coordinar los esfuerzos de todo el personal de las diversas disciplinas mencionadas -en otras palabras, encabezar el sistema de tareas interdisciplinarias a cargo del diagnóstico y seguimiento continuo de las in te· racciones del paciente en su campo social, con el doble propósito de adaptar el programa social de rehabilitación según sea necesario y brindar informa· ción al psicoterapeuta individual. Un problema práctico que requiere atención de inmediato es la cuestión de si la función de psicoterapia y la de manejo del hospital (" terapia hospi· talaría") debería o pueden desempeñarse por la misma persona o si es prefe· rible un sistema dual . En forma ideal, estas dos funciones deberían separarse; sin embargo. hay maneras de condensarlas, durante la etapa inicial del trata· miento hospitalario o aun por periodos de tiempo largos. Los requerimientos técnicos para el maneJO adecuado de la relación psicoterapéutica (en partí·

Patología Umite ( "border/ine ")

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cular los esfuerzos por evitar el "acting out" de la contratransfcrencia) y las distorswne_s a~tontanas en e~ proceso de toma de decisiones respecto a Jos acientes mdJVldualmente, anadcn comphcac1ones importantes a estos paPeles condensados de psicoterapeuta/administrador. P El modelo de tratamiento ho,spitalano propuesto tiene ciertos requisitos ' cticos que nos llevan a la teona subyacente de la organización del servicio ~r~e la unidad . Primero, la utilizaciÓn de las ~eacciones emocionales del per1 hacia los pacientes para ob¡eovos terapeuncos requ1cre que el personal son aleccione no sólo sobre la base de los antecedentes profesionales y habise.dsed · por c1ertas · ' · de person al"d d sino tam bien caracrensocas I a : apertura, lI a es, · · 1 h · 1 d . • •' I. n terés para explorar sus reacc10nes emociona es ac1a os e· d1spOSICIOO e • d" d" . ¡·b e de alguna psicoparolog1a grave que pu Jera IStorsJonar ' mas y estar 1 r . .. . d s m · teracciones ba¡o condJCtones socta1es no estructura as. . , "d mdebi amente su · · ·d · f 1 .d d con rasgos excesivamente paranOides, h15terol e-m ano es Las person alI a es . candidatos malos para dicho rraba¡o. o narciststamente distantes son c·one una estructura administrativa Segundo, es importm,te que se p~o¡:\~acciones humanas ; o sea, una es· tJ·rud no punitiva, libre de preJUI· q ue fac!IJte \a explorac10n abierta d · · e reqmera una ac · ·· tructura no autontana qu aceptación no crítica, no enJUICJa· cios y respetuosa . Por su~uesto que un~ puede ser muy perjudicial para el dora de todo el dese~peno del person ara el uso óptimo del uempo del aprendiza]· e la selecc10n de personal, Y p d·cc·1ón interna meVJtable en el • . h una contra 1 personal. Aquí, yo pienso, ay b·ertamente sus modelo propuesto. . bros del personal exploren a 1 na conTercero, para que los mie~n conservar en fonna consJs~:~~a~idad los reacciones a los pae~entes, deh . los pacientes Y delimitar ~ s y abiertos . . ·al nte ac1a Se onraneo aucra aprop1ada soc1 me . s profesionales. r esp . bros del perlímites personales de sus funcwn:nres no significa que los m 1 e ~ privacía del en sus interacciones con los pacidas personales. Conservar ~taciones de las son al deberán hablar de sus VI deberán evitarse las m;erpracienres a no ser personal también s1gmfica qu; tas del personal hac~a o; pde las reacciones reacciones emocionales Y, con uc El análisis del s¡gnl _~c~ ~e su significancJa las observaciones del aqui·y-ahora.perrnanecer a 00 01 vec ·o'n del pasado per· . . ne que 1 exp 1ora 1 1 " ser de contratransferenoa oe rrante evitar a un "mode 0 a · E impo al com 0 nal es contextua! inmedt~~a. s iento" del perso~ .. emocional de~ pe~~os pa· sonal y cualquier destapar:;\ "desnudanuent o de la regreswn d ncias · · · res "' puest · consecue Irnttado por los pac1en · f rma un com general nene, fi del per· u ' . d sa que o al y por 1o . · hna 1rme na tecmca esastro del person • Una aurod•SC 1P la expresión de cu:ntes y del grupo con 1a los implicados. autoimpuesto d~ personal, son 1 muy negativas para todos control firrn~ ncia por parte eestas na{llrales SOna\ actuando su papel Y unas y de depen ernanera, las re~pnu directa de Jos · d del · · de orr•ndo una reflex•10 Esta acotu necestdades sexua¡es, agres1v alentar. . al las contrapartidas respecto · ·entes. incluye bre el personar.apeuta indlVldu . ¡0 s pacl d ta so s cote 1 Y espontáneas hacia . , y con uc 'cnica de 1 P . . a < . cacwn ~•ectos de su comunt eurrah"dad te1 rrans fereneJa.ducta de1 paciente b"e'n la n ar a la con '1 tam 1 personal correspon d e ada para exp1orificados de ersonal con e ' corno un punto de par:1 de los s•gn ciones de1 P . , b erta · erac La explorac10n a 1 odas ¡as 1n1 través del análisis de t

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Pato/og(a Umite ("borderllne " )

Patologfa Umtte ( "borderl/ne ")

(Capítulo 22)

requiere una separación definitiva por parte de todo d person.al de las funciones del paciente en el aquí-y-ahora , de sus monvac10nes genettcas pasadas asumidas . De otro modo , las especulaciones carentes de dtsc1phna respecto a los presuntos orígenes de las conductas actuales de los pacientes, pueden contribuir a crear una ideología seudopsicoanalítica y un lenguaje igual, que tienden a confundir la comprensión concreta, penosamente adquirida con algunas teorías del desarrollo por lo general aceptadas. Tales especulaciones convierten en una farsa la comprensión de los pacientes. Por el mismo estilo, aunque la conducta del paciente en la unidad o servicio es pública y abierta a la exploración en todas sus facetas, sus comunicaciones al terapeuta individual son privadas y necesitan respetarse -excepto cuando el uso por parte del psicorerapeuta de tales comunicaciones corre~ponde a un contrato explícitamente convenido con el paciente al principio de la psicoterapia. Por ejemplo, el psicoterapeuta puede decir al paciente : "Todo lo que se discuta será absolutamente privado, excepto que, si yo considerara que usted estuviera en peligro de hacerse daño a sí mismo o a los demás , yo me sentiría libre de emprender cualquier acción disponible para comunicar esta preocupación a otros miembros del personal y protegerle de las consecuencias de dicha conducta. Si esto llegara a ser necesario, por supuesto, primero se lo comunicaría a usted ". La comunicación entre el psicoterapeuta individual y el resto del personal hospitalario en este modelo es, por lo tanto, asimétrica, lo que protege la privacía del paciente -en forma creciente, de hecho, respecto a la disminución del "acting out", al hacerse menos relevante la influencia del mundo intrapsíquico del paciente sobre el entorno social inmediato, y al prepararse el pac1ente a dejar el entorno del hospital. En contraste, todas las interacciones del paciente dentw del medio terapéutico deberán estar disponibles para el ps1coterapeuta md1VIdual , por lo general med1ante la comunicación con el administrador de la unidad, o con el terapeuta del hospital, y deberán integrarse con el enfoque interpretativo de todo el material del paciente en las sesiones de psicoterapia. Otro requisito ~ás de este ~odelo es que la autoridad delegada a todo el perso~al de la u~1dad y al ps•coterapeuta se mantenga por separado, evitando. as1 la po~1b1hdad de que el ps1coterapeuta (por lo general el miembro de mas Jerarquia del ~qu1po), el ps1q.u1atra administrativo o el encargado del caso , controle al equ•po. La confus10n en el proceso de toma de decisiones facil!ta que los pacientes controlen en forma indirecta su entorno social a naves del. ps•qu1atra de su hosp1tal o de su psicoterapeuta y puede convertirse en un canal 1mportan~e para el "actmg out". Este peligro señala la nece_s,dad de una de!Jm•tac•on clara de la autoridad delegada a los diversos m1embros del personal tmphcado e~ el tratamiento del paciente, en el liderazgo de grupos y en la admmJstracJon del servicio. Z.: Una paciente jov.~n , de poco más de 20 años, tenia ¡0 que ella consideraba . como un~ relac10n ~arav1llosa con su psicoterapeuta hospitalario, con qu1en d1scuua sus expenenCJas de la niñez Habt'a · 1 .. 1 ·d · poca, SI es que a guna, re 1ac1on entre os· con te m os de las sesiones y las e xpenenc1as · · actua¡es de ¡ · · ~ pac¡ente, sus mteracc•ones y conducta sobre el servicio. En forma simul· tanea Z. estaba usando a su relativamente inexperta t b · d ra aJa ora soc1al como

315 su mensajera y ayudante personal. Manipulab f . dora para conseguir le material de una un¡' vers~dedn orma exaosa a la trabaja. ¡ . 1 a cercana La e ~ d z., m1embro e ave del equipo, se daba cuenta de có z · n ermera e ersonas y la confrontó con este hecho. La enfermermo · man lpuiaba a las P· d h d ¡ . a era, por 1o tan ro, ene· m1ga e ., y mue a e a energ1a de Z· la utilizaba e'sta para mov¡·1¡zar · a 1 f ~!~unas de. as otras en ermeras contra la suya. La paciente estaba teniendo exlto en d1stanc1ar al personal y estaba expresando sus propias necesidades en un modo esct~d1do. Una madre comprensiva, empática (psicoterapeuta), una madre enemtga (enfermera), y una madre esclava (trabajadora social) permitían a z. mantener su equilibrio. Estos hechos tuvieron lugar cuando el director del servicio estuvo ausente por un plazo largo y las reuniones acostumbradas de personal centraban su atención en otros problemas, más adminiStrativos. Cuando regresó el director del servicio, un consultor investigó la situación y se celebró una junta especial del personal para discutir el tratamiento de Z. Como resultado, el tema bajo discusión en la psicoterapia cambió de lo que había sucedido 15 años antes a lo que estaba sucediendo ahora. La interacción entre Z. y su terapeuta se hizo intensa , enojosa , caótica. Los encuentros de Z. con la enfermera fueron de menos fricción, en tanto que la enfennera, ahora apoyada podas demás enfermeras continuaba afirmando su autoridad. L~ rrabajad~r~ _so~1al, una vez que se di~ cuenta que había sido man ipulada haCia una P.osJcJon mapropiada trató de ayudar a z. a asumir la responsab1hdad por SI m1sfma. Z. . ' b · d ra soCial pero sus es uerzos reacc10nó tratando de deshacerse de 1a rra aJa 0 d .' que ellos . b d 1 personal eJaron e1aro fueron en vano porgue otros m1em ros e . bl 't 'cos · d a soc1al eran pro ema 1 · b pensaban que sus arreglos con la tra ap or y comprendidas . as f uerzas en JUego fueron analal IZ' yadas e uando las vanad la relación de ésros 1 en la psicoterapia y sus interaccwnes con e p~r~o~.; sesiones, )as relaciones con la transferencia se hicieron el ~unto c::;rr susedefensas contra la ~biva objetales parciales de Z. pudieron mtegra L~ ue es de especial mteres es la lencla hacia su madre pudieron elaborarse. de ~e ella era más firme con esta conciencia por parte de la enfermera de Z. q . de la trabaJadora soc1al . b.' el comen rano fi pacten te que con los demás ; y tam ¡en lo general yo soy muy •rme en la junta del personal : "Ustedes saben quepo~ rma. Aquí, por razones que con los pacientes y no me dejo manejaren estap~pel " . El análisis de la acnvan 'do en este al del semeJo ~ me son muy claras, me he men . te en el área interperson Jemen~~~n de la vida intrapsíquica de~paci~~rarransferencia Y papel~ ~~~~sicote .e las reacciones particulares eco . crucial para empren e tan.os en el personal, fue de importancia rap 1a.

z

f:Slltos, OBJETIVOS Y TECNJCAS DE l'RATAMIENTOS DE GRUPO o ue son parte de este . . aJes de gruP qd los mismos. Cada A.nt · dos pnncip ,:uacas e del persoes de examinar los mero ·ones rera,n miembro . . enfoqu·e , deberán explicarse las funCirt sobre todo, ~o en el serviciO y ex•Pacj reqwe ' atam•en naJ ente, según este concep:o··ma sobre su rr con la responsabilidad ultJ

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Potologfa lfmlte ( "borderline ")

(Capftulo 22)

Patologta llmite( "b

order/tne ") terapéutica, las rondas diarias 317 · por lo ge plan re a d o en JUntas de equipo y . nera1 exploran 1 ~ . El modelo propuesto tamb· ,en .Juntas de aprendiza¡·c/asd unciones que he ' d . Jen Jncluy . VI a. yona e 1os pacientes y por tant e psicoterapia de relación entre Ja psicoterapia in~~~t~antea el complejo fr~6~~~:o': mapronto). y la de grupo (al que v 1 re la o~~~ Aunque to dos o la mayor(a de 1 . de las relaciones con su familia la reos p~cJentes requiere alguna explora ·, . ' • rap1a fam j)' cwn el rnteres que ha despertado tiende a 1. Jar es una corriente que por · H ' ¡ · · ., ' ap Icarse en fonn . • arn b lentes. are a d1stmc10 n aquí entre 1 b . . a excesiva en algunos caso requiere, y el tratamiento psicoter e ,tra a¡~soc¡aJ sofisticado que cada casos requieren terapia familiar pero ~~~co e toda la familia. Algunos 1 mente en psicoterapia de grupo ~individual ho e r•c;ente está simultáneaque debilita o diluye el impacto de cada un~ d:~~ lgto de un traslape:_Io y el "acting OUt". OS YprOpiCia la eSCISIOn

gencia de los objetivos terapéuticos, administrativos y legales mientras dure su estancia. Este responsable del caso, terapeuta hospitalario, psiquiatra administrativo o administrador/ psicoterapcuta deberá idealmente ser un médico en un entorno hospitalario donde se requiere legalmente la autoridad médica para justificar la hospitalización y el tratamiento psiquiátrico. Es posible la delegación de dicha autoridad a personas fuera de la profesión médica pero requiere modificaciones adicionales en la compleja red de la delegación de autoridad en el servicio. Cada paciente también requiere un psicoterapeuta individual que puede, bajo ciertos arreglos, actuar también como administrador de la unidad . Aunque la psicoterapia individual intensiva es una parte integral del tratamiento -de hecho, el estilo terapéutico definitivo que integra toda la información que se origina del entorno del paciente- esto no significa que las intervenciones directas, planeadas y organizadas por parte del personal del hospi tal fuera de las sesiones psicoterapéuticas, no sean un aspecto crucial del tratamiento. Además de una autoridad administrativa y de un psicoterapeuta individual, cada paciente requiere la disponibilidad de grupos de trabajo variados centrados en las funciones específicas de enfermería, actividades terapéuticas y trabajo social. Estos grupos de trabajo permiten al paciente recrear, dentro del entorno del hospital, actividades relacionadas con la vida en el hogar, el trato con la red social, y el estar comprometido activamente en forma productiva en tareas de estudio, trabajo, recreación y creatividad. Los grupos de trabajo por lo general son pequeños pero pueden implicar a un gran número de pacientes -idealmente sin activar nunca procesos propios de los grandes grupos (ver Kernberg, 1980, capítulo 11 ). Los grupos de trabajo deberán ser muy estructurados y orientados a la tarea para minimizar el desarrollo de grupos de hipótesis básicas y de procesos de grupos grandes, y deberán requerir de sólo uno o pocos miembros del personal. Cada paciente también requiere de algún arreglo mediante el que los líderes de estos grupos de trabajo puedan comunicarse entre sí, con el administrador de los pacientes, y con su psicoterapeuta respecto a sus observaciones y las interacciones de los pacientes con ellos. Estas son las funciones de las juntas de equipo, intra e interdisciplinarias. Otro tipo muy deseable de junta es aquella que canalice las interacciones informales del personal y del paciente individual, el mar de fondo de cualquier paciente particular en la unidad y en los talleres, hacia una discusión de los problemas de aprendizaje/vida en el servicio, lo que en forma ideal debería incluir la discusión libre de tareas concretas que involucren a los pacientes y a1 personal. Estas son juntas paciente/personal que tienen una alta proporción personal-paciente y, que para ser apropiadamente productivas, piden un cuidadosa delegación sobre el personal para evitar que todos los miembros interaccionen con todos los pacientes en forrna simultánea. En otros modelos de comunidad terapéutica, esta tarea se absorbe a menudo por la. junta comunitaria ; de hecho puede convertirse en un aspecto esencial de la ¡unta comunitaria, u~a solucwn q:-'e yo rechazo para dejar menos cargada la agenda de la rcunion comumtana para otros propósitos. En ambientes psiquiátricos más tradicionales, que no utilizan modelos de comunidad

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EJ modelo propuesto, sí incluye una junta comunitaria a la que asiste todo. el personal y los pacientes, una ¡unta que se realiza con la frecuencia suficiente para capturar los cambios significativos en el clima emocional y soc~al en la unidad, pero no más seguido que para dicho fin. Es importante hm1 tar la frecuencia de las juntas comunitarias para evitar congelar los recursos de personal en demasiadas juntas muy largas, que puedan quitar mucho tJe~po, energía y atención con la reducción correspondiente en la produc· tlv1dad del personal. Las dos tareas principales de la junta comunitaria son explorar los procesos sociales que afectan al total de la comunidad personal/pwenres, Y el proceso de la junta comunitaria misma, o sea, los procesos del ~po numeroso que allí se activan . La exploración del sistema social debera?'clull' 1 ~ clarificación de conflictos interpersonales reales que reqUieran acaor del dirigente admini•trativo del servicio; sin embargo, deben mantenerse a mformalidad y espontaneidad de las comunicaciones (en ~n::-¡re ~~.:r:; ceso burocrático y formal de la información Y una agen a IJa P el d ., de grupo mayor. esarrollo y exploracwn de los procesos , roblemas que afectan 10 La JUnta comunitaria, entonces, debera ex~ ~~&ones apropiada. Pe;o a 1a .comunidad y canalizarlos para una .roma be tales primitivas caractensai tnismo tiempo, la activaciÓn de relacwnes ~~feote para diagnosncar ~~o h ca de un grupo ande deberá rolerarse Jo. su J articular en su expres¡on cesos regresivos d~ grupo en todo el servJCI~~ ~~:as primitivosespecíficos, en cambios en la moral, en el surgmuent:btemas específicos onpnado~~~ y en la distorsión del sistema soc1al por pr grupales en el sefV1CIO, Y p !os p · . . ·d al procesos hos .aclentes ~n forrn~ mdJVJ u .' d. , ente capacitada y Pita! o admrnlstracwn de la unida a direccJOn alt~ ara analizar lo Esta junta comunitaria requiere un del personal, so do pinisrrativas que a con · ., , b una ¡unta areas a m . 1 qu t:Jnuac10n debera ha er . rganizar las t ates incluidas en e Se e SUcedió en la junta y definll'. yaode esrrucruras ~el• a la dd grupo deriVen de ello. Completa la lis~ de pacientes p adrninistranvo que :od.e]? propuesto, Wl3 organJz:;:io. con uJI enl~ el personal y la diPe tntlllstrativo del personal del aciences corno gru rnuta la negociación c:ntrt Jos p

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rcc cwn :admíníwauva del KrVÍCÍo. l'.:x.am ínemos c;o.da uno dr. ut!A gruptJS,

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GIWI'OS Uf:: THAbAJO Por defini ción , la atención se centra en las tarea~ y no en lo ~ pa.cien~ s e n forma individuaL Las tareas deberán tener ~iv,nJfJcado y rdacionaf\t con la vida del paciente fuera del hospital ; una clase de cocina, por ejemplo, puede ser más importante que el tradicional te¡ido de: canastas . La organización de áreas, dentro de lu actividades tcra.péuticas, que incluyan trabaJO, estudio, artes creativas, recn:ación y orientaó ó n vocacional (que es en real idad una condensación de trabajo y estudio) deberá pc:rm1tir que las actividades se li· guen más íntimamente con intereses a los que los pacientes retornarán des· pués de dejar el hospital. Los grup~s de traba¡o bnndan oportumdade~ para el liderngo, af1hac1on y colaborac1on dentro de un grupo, y para comproba· ción de las funciones del yo así como para movilizar los recursos dc:l yo . Las actividades también permiten y facilitan la expresión sublimada de impulsos agresivos, de dependencia y sexuales. El estudio psicoanal !tico del funciona· miento de los pacientes en dichos grupos dependerá de lo sofisticado de las observaciones del personal al conducir estos grupos . Por ejemplo , el florecí· miento de una personalidad narcisista cuando triunfa en una actividad com· petitiva o su placer por algo que le llega en forma absolutamente natural -en contraste con su rechazo categórico de involucrarse en cualquier operación que requiere un proceso de aprendizaje "humillante"- será un material muy importante para la exploración, confrontación discreta, y examen adicional en el curso de su psicoterapia individual. Los grupos de trabajo pueden también incluir trabajo en el dominio social y político del servicio, como gobierno de los pacientes, comités que eva· lúen las reglas y regulaciones y que hagan propuestas a la administración de la unidad, la organización de actividades de fin de semana , y grupos de ayuda mutua entre los pacientes. El enlace administrativo brindado entre grupos especiales de pacientes y la administración de la unidad puede dar sentido e impacto a los, de otro modo vados, gestos de "democracia". El peligro principal en los grupos de trabajo es que, paradó¡icamente, por una orienta· ción psicoanalítica hacia la exploración del significado de todas las conductas y funcionamiento del yo que se dan en ellos, pueden transformarse en forma gradual en grupos ad hoc de psicoterapia , con la exploración de sentimientos y conflictos invadiendo el tiempo destinado a la consideración de tareas obje· tivas.

JUNTAS· DE EQUIPO !dealmente, en un servicio que tenga de 20 a 30 pacientes, dos equipos pa· ralelos del personal pueden dJscutJr sobre 10 ó 15 pacientes cada uno, con la reunión de todos los líderes del grupo de trabajo con suficiente frecuencia para discutir brevemente sobre todos los pacientes en su equipo después de

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JUNTAS DE APRENDIZAJf/VIOA Estas juntas compuestas con el personal de las juntas de equipody toddos los . '. . ., os en el desarrollo e ca a pa· pacientes ba¡o dJscusJon, se. centra, por 1urn 'la dirección de estas juntas Cien te a lo largo del serVJCJO. En forma Jdea'1 ¡ encral descm¡xñada deberá coincidir con la de Ia ¡unt~ de eqwpo, ~o~s~.;juntas se cenrran en por un miembro de mayor ¡erarqUJa del pcrs~na ia interacción del pwente la discusión objetiva de las obscrvacwnes_so .~en de un grupo completo de • · · La parnc1pacJo · en e1 aqUJ ·y·ahora de 1 sefVlCJO. . as ' que se mantenga esmera . . .. cre una vez m . pac1entes en esta dJSCUSJOn requ1 . • . . d ¡ paciente en conrraste con · • · cJa sub¡enva e .. pnvac1a respecto de 1a exper1en . omo grupo parnc1par en 1a . . los pacJenres e . e su conducta. tam bien permite a 11 n. nuevo es Importante qu . ' d de e os. ""' ' · d dtscusión que se refiere a ca a uno aso más de psicorerap1a ~ gru· · · d e convernrse un e Jos procesos gru paJes mter· estas ¡untas se prote¡an . . en aminat 510 Po ; deberán ser grupos de rraba¡o, ~:ncial reeducatiVO'Y de apo¡o~ab~= nos. Estos grupos tienen un fuerte mismo estilo, hacen ~e~de~ pro· deberá explotarse por completo; po realizada dentro e . ·a de grup 0 en extremo, que la psJCoterapl sión más que de apoyo.te estructurados, lo PUesto conserve un esulo de expre • deberán ser altamen d'ferenciación clara Los grupos descritos hasra aqu:areas específicas Y su o~vertirse en subte0 que se ha señalado al subrayar su~ienden a dismmuJ~a e~ploración de los re· entre sí. Los procesos regresivos ermire destaca; pacientes en su p:mto rráneos en dichos grupos, lo ("e fonarn iento de o~jerales primirivas en el cursos del yo y examinar el u~~ n de relacione~ o de grupo sigUJcnres, es· ña la activaC 10 las rnodalida es de grupo y relac1ones Óptim , . o, pero empa ntrano. regres•vos area mterpersonal . Por el co. de procesos t' 'yaCJOII an encaminadas a la acn. socialob¡etales primitivas en el area

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(Capitulo 22)

PSICOTERAPIA DE GRUPO Por las razones mencionadas, y en especial porque los elementos de apoyo están tan fuertemente presentes en las juntas de aprendizaje/vida y de equipo, hay una ventaja en conservar la psicoterapia de grupo tan psicoanalítica como sea posible. La posibilidad de explorar operaciones defensivas primitivas y relaciones objetales iguales en la psicoterapia de grupo desarrollada según el modelo de Bion (1961 ), o de Ezriel (1950)/Sutherland (1952) (o sea, centrándose en las transferencias de grupo que prevalecen sobre el examen de niveles más diferenciados de transferencias individuales del tipo familiar, triádico) puede reforzar y complementar la psicoterapia psicoanalítica individual de tipos graves de patología del carácter llevada a cabo en un ambiente hospitalario. Los pacientes con organización límite de la personalidad que requieren hospitalización , presentan por lo general funcionamiento regresivo del yo. Por lo regular, expresan aspectos cruciales de su psicopatología por medios no verbales , de modo que la comunicación verbal en las sesiones de psicoterapia individual pe.rmite la expresión de sólo una parte limitada de su área total transferencia\ de relaciones objctales primitivas. Un desarrollo típico en el tratamiento hospitalario de pacientes límite que están en psicoterapia individual al mismo tiempo, es una tendencia hacia la superticialidad en el contenido de las horas de psicoterapia o un viraje de ese contenido hacia el pasado del paciente, en tanto que las disposiciones principales de la transferencia se escinden y se expresan en el ambiente social. El desarrollo del ambiente social estructurado como parte del modelo propuesto, facilita el diagnóstico de dicho potencial de transferencia a la vez que permite el control de su "acting out", cuando menos en sus manifestaciones más dramáticas. Es esencial controlar la expresió n del paciente de manifestaciones extremas de su patología para evitar ciclos viciosos derivados de la gratifi'cación directa de necesidades primitivas, la expresión autorrecompcnsante del control omnipotente, y la identificación proyectiva denrro del ambiente social . Pero este control también limita la observación de estas manifestaciones extremas de la psicopatología del paciente. La . psicoterapia psicoa:'alítica de grupo es un escape controlado para la expres1on d~ ps1copatolog1a pn~1t1va en un ambiente social que permite su mterpretac10n mmed1ata. Ademas, s1 el pstcorerapeuta individual recibe retroalimentación completk del psicoterapeuta de grupo respecto al desarrollo ?el pac1enr.~ en el grupo .-;-de modo que pueda hacerse el seguimiento y la mterpretac1on d~ la esc1~10n de transferenCias entre la terapia individual y de grupo-:- la pS1c,oterap1a de. grupo puede en realidad intensificar la expenencla pSicoterapeunca 1nd1v1dual. En contraste, cuando la psicoterapia de grupo se .vuelve de apoyo en su naturaleza, se hace más difícil conservar un enfoque interpretativo en las sesiones individuales. El grupo puede propiciar resistencias. ~nd1v1duales de los. pacientes, y se desarrolla una tendencia hacia la dup!Jcac1on por parte d~ d1cho grupo de psicoterapia de apoyo de otros proctsos de grupo en el serVICio.

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LA JUNTA COMUNITARIA La junta comunitaria, como un grupo mayor permite 1 1. ., d , · · d . ' a ap JCaC!On e teC· mcas para grupos gran es, que . ·d os pnmJtJ· ·· · los cont cm . exarnman • al analizar JI os, e1ongen e de los conflictos que · vos . que surgen. en 'ntl 1 . . , uyen en e1sistema soc1al del se~VICIO. En forma Simultanea·, dado que la autoridad administra· tiva del serviCIO,. que toma todas las de~isiones, participa en esta junta, la JUnta comunJtana pcrmJte la negoc1ac1on de conflictos reales dentro del servicio. Además, todos los personajes involucrados en los conflictos en c1 servicio están presentes. Todo esto hace tentador ampliar la agenda para esta junta. Pero esto resulta en un sobrctlujo de comunicación y así, en una pérdida de enfoque sobre la tarea, una difusión de las prioridades, y un desperdicio de los recursos invertidos en ella. El requisito principal para la utilización exitosa de la junta comunitaria es establecer sus prioridades en forma clara, un problema práctico conel que la dirección de la comunidad terapéutica tiene que enfrentarse repcndamentc en cada Junta. . . En el modelo que propongo, la tarea de la junta comun1tana dr diagnosticar e1 mar de fondo de la total atmósfera social y cultural de~ servJCJO en cualquier momento determinado, se co~vierte en pnontana.. [·.sto •ncluye el diagnóstico de las distorsiones y confhct~s.mtro~~~·~~~~,~~~l s~;'~;~ft~; 1 la administración del hosp1tal .. contlJctos c~ .r~~rsi~ncs ;nuy ~aves en la 0 1 personal/paciente sobre el serVICIO m•smol P. ~ p··~olo;ía de Jos paCJ.cntcs 'd · · · cadas por a s1co • o VI a soCial del serv1cto provo f d en la forma de un conJunto individuales. Diagnosticar este mar ~e ~n ~xpericncias fantil<Ías y emodominante y ampliamente compartJ 0 e . en la ')·unta comuniraria. . d , grupos mayores . Clones requiere usar procesos e . . .. , ¡·ore 1 de todos los pa.:tcntes . part!Cl paoon d ¡ Esto significa una agend.a ab Jerta, s mentes al momento e a , d uc pasa en su d'. Y personal en la expres1on e 10 q d lantcar cualquier cosa que pu '"" junta, y la invitación a cada qu•én e! afectan a todos los presentes. Esta ser Útil para clarificar los problemas qu ·curada en el ambtenre del grupo . . · · ·' no estruc . · ' su expre· Invttación para una comuntcaCJon res enumerados, s¡no ramJ0Jenl --~ r en • 1 nfl 1cros an , ue pue e a can. gr~n d e activa no solo os co ción de fan!ltsJas, q . . comunitaria s10 · · · · s de forma d' · t. de la JUnta n a n1ve 1es pnmmvo . . 11·,-as . as•.psJCO • · El mgcn · , · '· ados a explorar l.ibremomentos proporcwnes cu e•ta'n tamb,en JOVl 1• mento y la¡unta , · pantes , . d n e1 mo · as1 como los otros parnc• está 0 curnen o~ d. propio proceso a mente su comprensión de lo que de la clarifi.:aCJO~ <1'.una de fanrasi:ts re.. ., que va reswn p< d • se d lflge con una atencwn 1 cia de la exp . l 'fi.:ación pue e tener . ,. L to eran a 0 e arJ . • contemdos espeCJflcos. a. ación prematur , discusión de la ~sJC~pa 10.. gresivas primitivas slfi reaflrm portante sobre !alas sesiones dr pslcotcrapl•a u · • nco 1m 'd ] y en gan1zan os n Impacto psicoterapeu pia indivJ u~ fantasill< que or . del logía individual en la ps•cotcra . ,plicacwn 1as . n d :unblente socJa1 d . . r por '" cara co e grupo y puede Ilumina acienrc cara a . , inicial sobre confhctos individuales del P ·raria.<.la arenrHd>nd a saber, la ser . . ornun1 d rwrt a • . VICIO. (0 de juntaS C runa segun a ctanla interacción En el modelo propues es igualada P~ y-ahora que" e el proceso de grupo mayorblernas del aquJ· tarea de seleccionar los pro ·.

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(Capz'tulo 22)

paciente/personal , con el propósito de abrir l .os can~Ies de comunicación y toma de decisiones disponibles para la resoluCion de d1chos confl1ctos. . Sugiero que las decisiones no se tomen en la JU~ta comumtana m~sma . Sin embargo, los canales y estructuras de comumcac10n y roma de deCISIOnes se identifican, lo que hace posible proceder a dichas decisiones, o se clarifican las decisiones o realidades del pasado después de una ventilación plena de las fantasías a su alrededor. El análisis de consecuencias imprevistas por decisiones hechas en el pasado refleja el compromiso del personal a reexaminar estas decisiones dentro de las estructuras administrativas apropiadas. Además de los procesos emocionales que afectan a todo el personal y pacientes, en la junta comunitaria se examinan el funcionamiento real del sistema social, la relación entre las estructuras sociales reales y las planeadas, y el uso o mal uso de la autoridad y el poder en las transacciones en el servicio. La ventaja principal de este tipo de agenda es que los efectos potencialmente antiterapéuticos de los procesos de grupo mayor que afectan a toda la comunidad pueden ser explorados, diagnosticados y resueltos. Más aún, el examen abierto de problemas administrativos al afectar el funcionamiento y los sentimientos de todos es una herramienta educativa excelente, que combina la enseñanza de la dinámica del inconsciente con el análisis del impacto de las estructuras administrativas y sociales sobre las vidas de los individuos. He encontrado también que ésta es una de las herramientas más útiles en el entrenamiento de residentes psiquiatras, personal de enfermería y profesionales de la salud mental en ge neral. Otra ventaja es la posibilidad de integrar el impacto de todos los procesos de grupo variados y sistemas de trabajo en el servicio, diagnosticando mediante la moral global del servicio -cuya calidad se manifiesta de inmediato en esta situación propia de grupos mayores- la conveniencia funcional de los arreglos administrativos. La crisis de la moral al diagnosticarse en el proceso de grupo mayor puede remontarse , como he sugerido (1980, capítulos 11-13), a los fracasos en la estructura administrativa, en el liderazgo o en el desempeño de la tarea. Buscar la fuente de la crisis puede hacer destacar conflictos de control de límites que afectan al sistema rotal o a cualesquiera de sus subsistemas·. Aunque el proceso de g;up~ ~ayor co':lo se conduce técnicamente aquí evita la d1scuswn de cualqwer dmam1ca indiVId ual o tratamiento del paciente, genera t~mas en part1cular 1m portantes para los paCientes cuya psicopatología consntuye una fuente pnnc1pal de conflictos en d servicio. En breve, la exploracwn de lo.s procesos de .grupo mayor en la JUnta comunitaria tiene un gran valor terapeunco, educanvo y admm1stranvo y puede servir para ahorrar tiempo en todas estas áreas. En alguna otra parte (1980, capítulo 11) he exphcado el descubnmtento de agendas escondidas de la institución en dichas juntas c?munitarias y el cómo se destacan los temas principales de conflictos ps¡cologtcos pnmmvos. . Las principales desventajas de este modelo incluyen, antes que nada, el pel~gro, menc1onado, de sobr~carg_ar la agenda: esto requiere que el dirigente este muy alerta y sea autodlsctphnado. Dirigentes y personal, deben abstenerse. de tratar de. resolver pmblemas de pacientes individuales, de adminis· trac10n del pabe!lon o de roma de dec1S1ones en la juma comunitaria, no sea

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323 los límites admint'st · q ue se entorpezcan · ' . rattvos Ade • · . . mas ex1ste el pd1gro de que una com b mac¡on de Interpretación d cación de procesos admimstrativos pueda :e~r~~emas emocwnales y clarifi"desechar por la Interpretación" las raz d usada por el personal para ones e un pacte t 1' . . ' d n e para so 1c1tar ciertos cam b1os. Se corrompería así la herram · . , lenta e 1a comp ·• · dinámica, pues se usan a para manipular las relaci d od renswn pslcob . ones e P er entre pacien. tes y persona1. S1n em argo, en el m1smo renglón la d¡'sp ·b·l·d d d · · ' al om 1 1 a e canales de comumcacwn ternos, claramente definidos, que permitan la toma de deCisiOnes r~.al con bas:. en las diSCUSiones en la junta comunitaria, tiende a prevemr el actmg out sm control de mveles primitivos de agresión por la pas1vtdad y s1lenc10 Implacables que se extienden a lo largo de muchas juntas. En .contraste, ·cuando los procesos de grupo mayor se analizan en la junta comumrana Sin relaciOnarlos con los procesos reales de toma de decisiones, es fácil que la junta renga una regresión hacia un caos y destructividad abrumadores, tanto así que las funciones activas y constructivas que impliquen a pacientes y personal pueden continuar en algún otro lado del servicio mientras toda la agresión (de pacientes y personal) se disocia y se expresa en esta junta en particular y congela a todo el personal en una posición de impotencia que afecta a todos. El modelo propuesto para examinar los procesos de grupos mayores en la junta comunitaria requiere arreglos admm1strauvos claros que afecten .a los límites del personal y del personalfpamnres, lo que trataremos a cononuación.

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REQUISITOS ADMINISTRATIVOS . . al la unidad 0 servicio o en todo el Una estructura administra ova funcJOn en idad terapéutica es un rehospital dentro del que se desarrolle esta comun da que el director de la · · · · bl Es · phca antes que na • d q Uislto md1spensa e. to 1m • leta control de límites sobre to as Umdad o servicio tenga autondad comp Y 1 n¡'dad y na.ruralmente , a 1 b. externo y a u , . S as transacciones entre el am ¡ente b . dentro del servic1o m1smo.- etravés de Jos límites de sistemas de tra aJO ble conoaida públicamente Y gundo, la autoridad del director debe ser ~~ n~ ambiguas y públicamen;e delegada en formas que sean, a su vez, esta ·mrlica una delegación para!~ a conocidas. Tercero, el modelo propue;t~er~peuta hospitalario o encarg:iá~ pero no traslapada de la aucondad e~ e que tiene la responsabilidad psl~ad del caso -el " médico administratiVO -aciente y. en virtud de esta ·~~~~o e~ trtca general y médica final por ca~a ~rdisciplinario mmediato ¡mp se convierte en el líder del equipO ¡nt . de que el paciente 1 el tratamiento de cad~ pacJented inistrativo, po~.eJ~mp ~~ión cercana", só!o La d~cisión del ps1qu1atra una ru~na de. 0 ~~forma paralela, coda es un SUiCida y necesita estar . admiDISrranvo. d cada d¡sc•plma nene PUede cuestionarse por su sup,ert~~ recursos dentr~d: que la forma en que la autoridad para la organlzac!OD disciplina, de ,m 'ocluyendo el desarrollo que ser delegada al director de ~sa de enfermen a, 1rsonal, está totalmente 1 seTVJCI 0 · tes y pe se d organiza, por ejemp 1o, e. Jican a pac¡en e grupos de trabajo que unp

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Patología limite ( "borderline "J

(Capltzdo 22)

dentro del dominio de toma de decisiones de autoridad de la enfermera jefe o su delegado. . De nuevo, en forma paralela y sin embargo no traslapada, el d1recror del servicio delega cierta autoridad a la junta comunitaria respecto a su partiCIpación en la toma de decisiones sobre problemas que .afectan la v1da soc1al de los pacientes en el servicio, parttcuhmncnte los 1{ m1tes del personal y los pacientes como grupos . .Por ejemplo, el .gr•Hlo al que las reglas y reglamentos que gobiernan la vida d1ana en el serv1c1o pueden ser alteradas por una combinación de comités de pacientes y personal, necesita defm1rse claramente y ser explicado, primero por el director del servicio y después por el dirigente de la junta comunitaria. Naturalmente, si el director de\ servicio condujera personalmente la junta comunitaria, este proceso se simplificaría. Sin embargo, de ser así el podría estar tentado a investir a la junta comunitaria de tanta autoridad que interferiría con la autoridad investida en terapeuta hospitalario y en los jefes de las diversas disciplinas. El modelo propuesto da cabida a una distribución alternativa de la autoridad, en la que la junta comunitaria tiene autoridad sólo para la exploración plena de los procesos adll\inistrativos y conflictos en el servicio. Toda 1~ autoridad de toma de dec1s10nes respecto de los pac1entcs, ya sea como md1· viduos o en grupos, se delega a los terapeutas del hospital, los líderes de cada disciplina, y comités especiales de personal y pacientes. Esta variación en el modelo evita conflictos respecto a la autoridad de toma de decisiones de la junta comunitaria y la de todas las otras estructuras de grupo derivadas en el servicio, pero se debilita el impacto de la junta comunitaria como un cuerpo efectivo de toma de decisiones, y sus prioridades naturalmente se cambiarán en la dirección del estudio de sus propios procesos de grupo mayor. O puede convertirse en un tipo de asamblea de encuesta de opinión pública caracterizada por pasividad crónica y una sensación de futilidad . Por lo tanto, creo preferible que se delegue una autoridad significativa en la junta comunitaria -aunque ciertamente no autoridad total, pues esto daría como resultado la difusión de papeles y sería una mala aplicación de una estructura política democrática. Una forma práctica de facilitar las negociaciones entre los pacientes como grupo y el personal como grupo dentro del modelo propuesto es organizar un gobierno de los pacientes y un correspondiente comité del personal, que obtiene su autoridad ya sea de la investida originalmente en la junta comunitari~ o directamente del grupo administrativo, ejecutivo del servicio. "Consultores" del personal ante las estructuras de gobierno de los pacientes pueden ayudar a los pacientes a tratar en forma más efectiva con las estructuras administrativas del servicio pero deben estar alertas a la ambigüedad potencial de la.naturaleza de la autoridad delegada en ellos. Un problema importante de este modelo propuesto, y probablemente de todos los modelos de "administración participativa", es la tendencia de los procesos _de toma de decisiones en grupos a expandirse en proporción al grado de hbertad y apertura con que: trabajen los grupos. El resultado es una sobrecarga gradual de la agenda d~ todos los grupos de toma de decision~_s. El senndo de las pnonda~es se p1erde, ,Y lo que sigue es una administraClon por criSIS. Esto puede evitarse con un hderazgo definido de cada escruc·

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tura de grupo y con una definición clara de 1( . ., que deben tomarse ciertas decisio .. mtrcs de ttrmpo dentro de los · . . · ncs. Sl un grupo no puede re.,olv<'rse dentro , . d . d e 1 1Imite e tiempo el dlrii'Cntc del · , · ·, '. . ~ mismo, tomara la dec"ton y si la falta de .c~rtl·d u m bre de1, dmgcnrc fuet7.a el proceso de toma de deci~iones ha<:ia arnba en la JC:rarqula admm1strat1va, la decisión la tomará el director dd serVICIO en p<,sona. La autotmpltcación obsesiva de /o.1 grupos puede controlarse por lo ~enera/ volVIendo a centralizar la roma de decisiones cuando e1 rupo las deja para . después. ~yuda a tener muy presente que el propósito ulnmo de la. comun1dad terapeunca es tratar pacientes y no rcaliz.ar un rjerClClO de gobierno. La reserva pnmord1a/ para el tratamiento de pacientes es la limitación de los recursos de personal en particular e/ tiempo de los miembros más expertos del personal, y estos recursos necesitan protegerse. Bajo circunstancias óptimas, la hospitalización a largo plazo puede considerarse completa cuando el "insighr" del paciente y su interés por sí mismo estén suficientemente reestablecidos para fortalecer las motivaciones realistas para el tratamiento, cuando la motivación misma para el tratamiento se refleja en la disposición del paciente y en su capacidad demostrada para asumir un grado de responsabilidad creciente por sí mismo, cuando se ha consolidado una relación psicoterapéutica al grado que la probabthdad de continuarla como paciente externo parece una suposición razonable, y cuando el pac•e~ te ha recuperado sus capacidades para desarr?lla~ una v1da soctal ordmana fuera del ambiente hospitalario. La d•smlnUCl'?n stgmflcanva de la enfermedad 0 la resolución de las gananc•as secundanas de la m1sma es una tndKación adicional, importante de que se han logrado los ob¡ettvos de la hosp1ta· lización a largo plazo.

Trastornos Graves de la Personalidad O. F. Kemberg . El DR Ono F. KERNBEAG, uno de los teóricos psicoanalítícos contemporáneos más importantes, proporciona al clínico en este volumen, los medios para diagnosticar y tratar casos graves de trastornos de la personalidad, incluyendo los trastornos límite y las estructuras narcisistas. En este extraordmario libro, el autor no sólo de sen be las técnicas que encontró útiles en la práctica. sino también el desarrollo teórico que formuló en sus trabajos previos y revisrones eritreas, que son contribuciones recientes en estas áreas Trastornos gra ves de la personalidad es una obra que describe un método especifico de diagnóstrco diferencral y la técnica para conducir una entrevista diagnóstica estructural. Establece los vínculos entre los resultados de esta técnica diagnóstrca y el pronóstico y t1po de tratamiento más apropiado para cada caso. Luego detalla las estrategias terapéuticas en pacientes límite, incluyendo el examen sistemático de las indicaciones y contraindicaciones para una psicoterapia expresiva y de apoyo. Resalta el manejo tanto de pacientes no responstvos, como difíciles: aborda diversos problemas. por ejemplo, cómo tratar a un enfermo que persiste en el suicidio y cómo distinguir a un paciente msocral que puede tratarse de uno no tratable. Proporciona técnicas para la terapéutica de toda la gama de personalidades narcisistas. Finalmente, ofrece un modelo de tratamiento hospitalario para los trastornos graves de la personalidad y una modificación de Jos pmneros modelos terapéuticos comunitarios para extenderlos a tratamientos en el hospital

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Trastornos de personalidad en niños y adolescentes; Kernberg Psiquiatrfa en general, s• ed.; Goldman Psicología clfnlca: Conceptos, métodos y práctica, 2• ed.; Phares Pslcopatología de la adolescencia; González Evaluación clínica de la personalidad en niños y adolescentes·

Kamphaus

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ISBN 968-42!

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Trastornos Graves de La Personalidad [Otto Kernberg]

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