PARTE I
HISTÓRIA, TEORIA E PESQUISA
1 VISÃO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE
A terapia de pacientes com variados transtornos da personalidade tem sido discutida na literatura clínica desde o início da história registrada da psicoterapia. Os clássicos casos de Freud e Anna O. (Breuer e Freud, 1893-1895/1955) e do homem dos ratos (Freud, 1909/1955) podem ser rediagnosticados, de acordo com os critérios atuais, como transtornos da personalidade. Com o desenvolvimento do primeiro Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-I) da American Psychiatric Association (1952) até sua presente versão (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), a definição e os parâmetros para se compreender esses transtornos sérios e crônicos foram gradualmente ampliados e refinados. A literatura geral sobre o tratamento psicoterapêutico dos transtornos da personalidade surgiu mais recentemente e está crescendo com rapidez. A principal orientação teórica na literatura sobre tratamento dos transtornos da personalidade era, até recentemente, psicanalítica (Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1985; Reid, 1981; Saul e Warner, 1982; Waldinger e Gunderson, 1987).
A ABORDAGEM COGNITIVOCOMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE Mais recentemente, os terapeutas comportamentais (Linehan, 1987a, 1993; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon e Heard, 1991) e cognitivo-comportamentais (Fleming e Pretzer, 1990; Freeman, Fleming e Simon, 1990; McGinn e Young, 1996; Pretzer e Beck, 1996) conceitualizaram e desenvolveram uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade. Quando foram introduzidas para o tratamento de transtornos afetivos, as abordagens cognitivas baseavam-se nas idéias dos “analistas do ego”, derivadas do trabalho de Adler, Horney, Sullivan e Frankl. Embora suas inovações terapêuticas fossem vistas como radicais pelos psicanalistas, as primeiras terapias cognitivas eram, de muitas maneiras, “terapias de insight”, no sentido de que a terapia utilizava amplamente técnicas introspectivas destinadas a modificar a “personalidade” manifesta do paciente (Beck, 1967; Ellis, 1962). Beck, Ellis e seus colegas estavam entre os primeiros a utilizar uma grande variedade de técnicas de tratamento comportamental, incluin-
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Beck, Freeman, Davis e cols.
do tarefas de casa estruturadas in vivo. Eles enfatizaram, consistentemente, o impacto das técnicas cognitivas e comportamentais não apenas sobre os sintomas, mas também sobre os “esquemas” cognitivos ou crenças controladoras. Os esquemas fornecem as instruções que orientam o foco, a direção, a qualidade da vida cotidiana e as contingências especiais. Os teóricos da terapia cognitiva e os psicanalistas concordam, conceitualmente, com a noção de que via de regra é mais produtivo identificar e modificar problemas “centrais” ao tratar transtornos da personalidade. As duas perspectivas diferem no que consideram a natureza dessa estrutura central: a perspectiva psicanalítica vê tais estruturas como inconscientes e não facilmente disponíveis para o paciente; a perspectiva cognitiva afirma que os produtos desse processo estão, em grande parte, na esfera da consciência (Ingram e Hollon, 1986) e, com estratégias especiais, podem, inclusive, ser mais acessíveis a ela. Sentimentos e condutas disfuncionais (segundo a teoria da terapia cognitiva) são significativamente decorrentes da função de certos esquemas, que produzem consistentemente julgamentos tendenciosos e uma tendência concomitante de cometer erros cognitivos em determinadas situações. A premissa básica do modelo da terapia cognitiva é que o viés atributivo, e não o viés motivacional ou de resposta, é a principal fonte de afeto e conduta disfuncional nos adultos (Hollon, Kendall e Lumry, 1986; Zwemer e Deffenbacher, 1984). Outros trabalhos mostraram que padrões cognitivos clinicamente relevantes estão relacionados à psicopatologia nas crianças de forma correspondente aos padrões cognitivos e afetivos de relacionamento encontrados tipicamente nos adultos (Quay, Routh e Shapiro, 1987; Ward, Friedlander e Silverman, 1987), e que a terapia cognitiva efetiva pode seguir linhas semelhantes com crianças e adultos (DiGiuseppe, 1989). É raro os problemas da personalidade serem a principal queixa de um paciente que busca tratamento. O que leva o paciente a tratamento é a depressão, a ansiedade ou situações externas. Os pacientes com transtornos da perso-
nalidade freqüentemente vêem a sua dificuldade de lidar com as outras pessoas como independente do seu próprio comportamento ou input. Em geral, eles se consideram vitimizados pelos outros ou, mais globalmente, pelo “sistema”. É comum os pacientes não fazerem idéia de como chegaram a ser como são, de como contribuem para os próprios problemas ou de como mudar. Alguns estão muito cientes dos elementos autoderrotistas de seus problemas (por exemplo: excessiva dependência, inibição e evitação), mas não têm consciência dos aspectos da personalidade ou do papel da volição pessoal na mudança. Sinais heurísticos que podem apontar para a possibilidade de problemas no Eixo II incluem os seguintes cenários: 1. O paciente pode dizer: “Eu sempre fui assim” ou um outro significativo relata: “Oh, ele sempre fez isso, desde pequeno”. 2. O paciente não adere ao regime terapêutico. Embora a falta de adesão seja comum em muitos problemas, por muitas razões, a persistente ausência de adesão deve ser vista como um sinal para se explorar melhor aspectos do Eixo II. 3. A terapia parece ter chegado a uma súbita parada sem nenhuma razão aparente. O terapeuta que está trabalhando com esse paciente muitas vezes pode ajudálo a reduzir problemas de ansiedade ou depressão, apenas por se ver bloqueado no trabalho terapêutico adicional pelo transtorno da personalidade. 4. O paciente parece totalmente inconsciente do efeito que o seu comportamento tem sobre os outros. Esses pacientes registram as respostas alheias, mas não percebem como contribuem com alguma provocação ou comportamento disfuncional. 5. O paciente, supostamente, apóia as tarefas da terapia, pois expressa interesse e intenção de mudar, mas não realiza as ações combinadas. A importância da mudança é reconhecida, mas o paciente evita fazer qualquer mudança real.
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 6. Os problemas de personalidade do paciente parecem ser aceitáveis e naturais para ele. O paciente vê os problemas como um aspecto fundamental de seu self e faz declarações como: “É assim que eu sou; é assim que eu sempre fui. Não consigo me imaginar ser diferente”. Ações que o terapeuta vê como uma evidência de transtorno do Eixo II podem ter sido um comportamento funcional para o paciente em muitas situações de vida. Todavia, esse funcionamento em um ambiente pode ter um grande custo pessoal em outras áreas – por exemplo, uma programadora de computador perfeccionista trabalhava diligentemente em seu emprego, mas sentia pouca satisfação com o trabalho. Ela se sentia sob grande pressão porque ficava até tarde para concluir as tarefas e, de modo geral, isolada dos outros por trabalhar até depois do horário e em fins de semana, tentando fazer um trabalho à altura de seus “padrões”. Anteriormente, seus traços compulsivos de personalidade tinham sido recompensados na escola, pois os professores davam-lhe as melhores notas, mais atenção e prêmios pelo seu notável desempenho, com base em seu trabalho caprichado, perfeito. Outro paciente, um veterano militar de 66 anos de idade, com transtornos da personalidade obsessivo-compulsiva e dependente, afirmou: “O melhor tempo da minha vida foi quando estava no Exército. Eu não tinha de me preocupar com o que vestir, o que fazer, aonde ir e o que comer”. Sua orientação para as regras e submissão às ordens facilitaram seu sucesso na carreira militar, mas dificultaram seu ajustamento civil. Dada a natureza crônica dos problemas do paciente com transtorno da personalidade e o preço pago em termos de isolamento, dependência dos outros ou aprovação externa, precisamos questionar por que esses comportamentos disfuncionais são mantidos. Eles podem provocar dificuldades no trabalho, na escola ou na vida pessoal e familiar. Em alguns casos, eles são reforçados pela sociedade (por exemplo, o adágio de “sempre faça o melhor que puder”). Freqüentemente, esquemas compelidores que o pacien-
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te “sabe” serem errôneos mostram-se os mais refratários à mudança. Dois fatores parecem ser extremamente importantes para explicar a tenaz adesão a esquemas disfuncionais. Em primeiro lugar, conforme salientou DiGiuseppe (1986), o problema pode estar, em parte, na dificuldade que as pessoas têm (incluindo terapeutas cientificamente orientados) de fazer uma “mudança de paradigma”, de uma hipótese, às vezes, exata para uma menos familiar. Em segundo lugar, conforme observou Freeman (1987; Freeman e Leaf, 1989), as pessoas geralmente encontram uma maneira de se ajustarem aos esquemas fundamentalmente tendenciosos que também restringem ou sobrecarregam sua capacidade de lidar com os desafios da vida a longo prazo e extrair benefícios deles a curto prazo. Em relação à mudança de paradigma, DiGiuseppe (1989) recomenda o uso terapêutico de vários exemplos do erro que um determinado esquema produz, de modo que seu efeito tendencioso pode ser visto em termos do impacto sobre áreas importantes da vida do paciente. Além disso, as conseqüências de uma alternativa não-tendenciosa devem ser repetidamente explicadas. O segundo problema não é tão tratável. Quando os pacientes fazem ajustes em sua vida para compensar suas ansiedades, por exemplo, a mudança necessariamente envolve enfrentar essa ansiedade e alterar seu ajustamento prévio. Essa postura costuma ser muito difícil de adotar. Considere, por exemplo, a programadora de computador compulsiva, previamente mencionada. Dada a sua história de vida e o seu ajustamento geral, não esperaríamos que ela procurasse ou se dedicasse a temas de casa que envolvessem o risco de cometer erros ou de ter um desempenho em um nível meramente adequado. Antes de poder realizar essas tarefas terapêuticas, o terapeuta teria de reformular as expectativas iniciais da paciente quanto aos objetivos do tratamento, ao tempo e aos procedimentos de terapia, ajudá-la a ter alguns ganhos relativamente imediatos e práticos e desenvolver um relacionamento colaborativo com mútua confiança e respeito.
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Beck, Freeman, Davis e cols.
Uma história de vida infeliz pode contribuir para a qualidade compelidora de esquemas tendenciosos e o desenvolvimento de transtornos da personalidade. Um exemplo extremo aparece nos dados relatados por Zimmerman, Pfohl, Stangl e Coryell (1985). Eles estudaram uma amostra de mulheres que tinham sido hospitalizadas em virtude de episódios depressivos agudos, codificados como transtornos do Eixo I do DSM-III. Quando dividiram a amostra em três grupos, distinguidos pela gravidade diferencial de eventos de vida negativos ou estresse psicossocial (Eixo IV), todos os três grupos foram semelhantes em medidas sintomáticas de depressão. Apesar de sua semelhança nos sintomas apresentados, os três grupos diferiam significativamente em termos de outras indicações de severidade e dificuldade do tratamento. Entre os 30% de todas as pacientes que tentaram o suicídio durante o curso do estudo, o índice de tentativa foi quatro vezes mais alto no grupo de estresse elevado do que no de pouco estresse. Transtornos da personalidade estavam evidentes em 84,2% do grupo de estresse elevado, em 48,1% do grupo de estresse moderado e apenas em 28,6% do grupo de baixo estresse. Os investigadores interpretaram o achado em que freqüentes eventos negativos de vida estavam associados a transtornos de personalidade e a severidade do caso como causado, pelo menos em parte, pela cronicidade dos eventos e pela resposta da paciente a essa cronicidade. Se a pessoa vivenciou eventos de vida negativos, incomumente freqüentes, é provável que ela apresente um viés pessimista em relação ao próprio self, ao mundo e ao futuro. Em contraste, os indivíduos que conseguem escapar dos estressores de vida ou evitá-los podem viver em um mundo pessoal relativamente seguro e apresentar índices muito baixos de transtornos da personalidade clinicamente evidentes. A efetividade da terapia cognitiva, em qualquer ponto do tempo, depende do grau em que as expectativas do paciente, em relação aos objetivos terapêuticos, são congruentes com as do terapeuta (Martin, Martin e Slemon, 1987). A confiança mútua e o reconhecimento das solici-
tações do paciente, por parte do terapeuta, são importantes (Wright e Davis, 1994), como em qualquer ambiente médico (Like e Zyzanski, 1987). A natureza colaborativa do estabelecimento dos objetivos é um dos aspectos mais importantes da terapia cognitiva em geral (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; Freeman et al., 1990). Uma das considerações mais relevantes no trabalho com pacientes que apresentam transtornos da personalidade é antecipar a ansiedade que será provocada por um processo terapêutico que vai desafiar a sua identidade e o seu senso de self. Embora a sua estrutura esquemática possa ser pouco compensadora e solitária, a mudança significa entrar em um novo território, onde o terreno é desconhecido. Eles estão sendo solicitados não apenas a mudar uma cadeia simples de comportamentos, ou a reestruturar uma simples percepção, mas também a desistir de quem eles são e de como se definiram por muitos anos e em muitos contextos diferentes. É crucial reconhecer que isso provavelmente provocará ansiedade – e tanto o paciente como o terapeuta precisam ser informados desse potencial. Para lidar com isso existe uma boa variedade de instrumentos de manejo da ansiedade (por exemplo, veja Beck e Emery, com Greenberg, 1985), incluindo uma abordagem calma, confiante e reasseguradora (veja o Capítulo 5). As estratégias necessárias para se trabalhar efetivamente com pacientes que apresentam transtornos da personalidade podem ser conceitualizadas como uma abordagem tripartida. Adotar uma abordagem estritamente cognitiva e tentar, logicamente, separar os pacientes de suas distorções não vai funcionar. Fazer com que o paciente reaja, dentro da sessão, a fantasias e recordações não terá sucesso por si só. Desenvolver com o paciente um relacionamento caloroso, apoiador e disponível não é suficiente para alterar os elementos comportamentais, cognitivos e afetivos dos esquemas disfuncionais. Acreditamos que é essencial tratar as três áreas (cognitiva, comportamental e afetiva) e utilizar três componentes no tratamento (cognitivo, expressivo e relacional).
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade
ESTUDOS CLÍNICOS E PESQUISA EMPÍRICA Quando foi publicada a primeira edição deste livro, a pesquisa sobre o papel da cognição nos transtornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como um tratamento para os transtornos da personalidade estava apenas começando. Havia muitos relatos clínicos relativos à terapia cognitiva dos transtornos da personalidade e apenas um número limitado de estudos empíricos. Nos anos posteriores, a situação melhorou consideravelmente. Ainda são necessárias muito mais pesquisas empíricas, mas agora temos uma quantidade respeitável delas sobre conceitualizações cognitivas dos transtornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como tratamento para indivíduos com transtornos da personalidade.
A Validade das Conceitualizações Cognitivas no Transtorno da Personalidade As conceitualizações cognitivas nos transtornos da personalidade são de uma safra recente e, assim, até o momento, só temos uma quantidade limitada de pesquisas sobre a sua validade. Dois estudos iniciais examinaram a relação global entre cognições disfuncionais e transtornos da personalidade. O’Leary e colaboradores (1991) examinaram as crenças e suposições disfuncionais no transtorno da personalidade borderline. Sujeitos com transtorno da personalidade borderline tiveram escores significativamente mais elevados do que os de controles normais, em uma medida do nível global de crenças disfuncionais, e seus escores estavam entre os mais altos de qualquer grupo diagnóstico relatado até o momento. Além disso, seus escores não estavam relacionados à presença ou ausência de uma depressão maior concomitante, a uma história de depressão maior anterior ou ao status clínico. Em outro estudo, Gasperini e colabora-
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dores (1989) investigaram a relação entre transtornos do humor, transtornos da personalidade, o Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) e o Self Control Schedule (SCS) por meio de análises fatoriais. Eles descobriram que o primeiro fator que surgiu da análise fatorial dos itens do ATQ e do SCS refletia a presença de um transtorno da personalidade do “agrupamento B” (narcisista, histriônica, borderline e anti-social), ao passo que o segundo fator refletia a presença de um transtorno da personalidade do “agrupamento C” (compulsiva, dependente, esquiva e passivo-agressiva). Embora os transtornos da personalidade do “agrupamento A” (paranóide, esquizóide e esquizotípica) não estivessem relacionados a nenhum dos fatores que surgiram da análise fatorial, poucos sujeitos desse estudo receberam diagnósticos do agrupamento A, e a falta de relação poderia facilmente dever-se apenas a isso. Ambos os estudos confirmam a proposição geral de que as cognições disfuncionais desempenham um papel nos transtornos da personalidade, mas eles têm uma relação apenas parcial com as conceitualizações apresentadas neste volume, pois não examinaram a relação específica entre cognições disfuncionais e transtornos da personalidade hipotetizada pelos autores contemporâneos. Pesquisas mais recentes examinaram a relação entre o conjunto de crenças que desempenham um papel em cada um dos transtornos da personalidade (Beck, Freeman et al., 1990; Freeman et al., 1990) e o status diagnóstico. Arntz, Dietzel e Dreessen (1999) descobriram que a subescala do Personality Disorder Beliefs Questionnaire, que se imaginava conter crenças características do transtorno da personalidade borderline, realmente discriminava sujeitos com transtorno da personalidade borderline e sujeitos com transtornos da personalidade do agrupamento C. Beck e colaboradores (2001) utilizaram uma medida semelhante, o Personality Belief Questionnaire, que continha nove subescalas destinadas a avaliar as crenças que desempenhavam um papel em cada um dos nove transtornos de personalidade do DSM-III. Eles
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Beck, Freeman, Davis e cols.
A Efetividade da Terapia Cognitiva nos Transtornos da Personalidade
descobriram que nos transtornos da personalidade esquiva, dependente, obsessivo-compulsiva, narcisista e paranóide, os sujeitos com um desses transtornos endossavam, preferencialmente, as crenças que supostamente desempenhavam um papel naquele transtorno, bem como tinham escores significativamente mais elevados na subescala relevante para o seu transtorno do que os pacientes psiquiátricos sem transtornos da personalidade. Os demais transtornos da personalidade não foram examinados nesse estudo devido à falta de sujeitos. Tais achados apóiam a hipótese de que as crenças disfuncionais estão relacionadas a transtornos da personalidade, de uma maneira consistente com a teoria cognitiva, mas não oferecem elementos para conclusões sobre a causalidade ou sobre a efetividade da terapia cognitiva como um tratamento para indivíduos com transtornos da personalidade.
A terapia cognitiva foi confirmada como um tratamento efetivo para uma grande variedade de transtornos do Eixo I. Entretanto, a pesquisa sobre a efetividade das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento de indivíduos com transtornos da personalidade é mais limitada. A Tabela 1.1 apresenta uma visão geral das evidências existentes sobre a efetividade das intervenções cognitivo-comportamentais nos indivíduos diagnosticados com transtornos da personalidade. A partir da tabela, fica imediatamente aparente que houve muitos relatos clínicos não-controlados afirmando que a terapia cognitivo-comportamental é um tratamento efetivo para transtornos da personalidade. Entretanto, existem menos estudos controlados para comprovar essas afirmações, o que
TABELA 1.1 A efetividade do tratamento cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade
Transtorno da personalidade
Relatos clínicos não-controlados
Estudos com planejamento de caso único
Estudos dos efeito dos transtornos da personalidade sobre os resultados no tratamento
Estudos controlados de resultados
Anti-social
+
–
+
a
Esquiva
+
+
±
±
Borderline
±
–
+
±
Dependente
+
+
+
Histriônica
+
Narcisista
+
+
Obsessivo-Compulsiva
+
–
Paranóide
+
+
Passivo-Agressiva
+
Esquizóide
+
Esquizotípica
–
+
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade levou alguns a se preocuparem com os riscos associados à rápida expansão de teoria e prática, que superou a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Felizmente, temos alguma confirmação empírica para a atual prática clínica.
Os Efeitos de Transtornos Co-mórbidos da Personalidade sobre o Tratamento dos Transtornos do Eixo I Muitos indivíduos com transtornos da personalidade entram em tratamento querendo ajuda para um transtorno do Eixo I, e não estão particularmente interessados em tratar seu transtorno do Eixo II. É possível tratar o problema do Eixo I sem tratar o transtorno do Eixo II? Um grande número de estudos examinou a efetividade do tratamento cognitivo-comportamental para transtornos do Eixo I em sujeitos que também foram diagnosticados com transtornos da personalidade. Alguns estudos descobriram que a presença de um diagnóstico do Eixo II diminui imensamente a probabilidade de o tratamento ser efetivo. Por exemplo, Turner (1987) descobriu que pacientes fóbicos sociais, sem transtornos da personalidade, melhoravam acentuadamente depois de 15 semanas de tratamento de grupo para fobia social e mantinham esse ganho em um seguimento após um ano. Entretanto, os pacientes com diagnóstico de transtorno da personalidade e também de fobia social tiveram pouca ou nenhuma melhora, tanto no pós-tratamento como no seguimento após um ano. Da mesma forma, Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que 75% de sujeitos agorafóbicos avaliados com poucas características de transtornos da personalidade responderam bem a um tratamento comportamental e farmacológico de tempo limitado para a agorafobia, enquanto apenas 25% dos sujeitos avaliados com muitas características de transtornos da personalidade responderam a esse tratamento. Outros estudos descobriram que sujeitos com transtornos da personalidade e também problemas no Eixo I responderam a um tratamento cognitivo-comportamental, embora mais lentamente (Marchand, Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998).
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No entanto, outras pesquisas demonstram que o impacto dos transtornos co-mórbidos da personalidade sobre o tratamento dos transtornos do Eixo I é mais complexo do que isso. Alguns estudos descobriram que a presença de diagnósticos de transtornos da personalidade não influenciava o resultado (Dreesen, Arntz, Luttels e Sallaerts, 1994) ou que os sujeitos com diagnóstico de transtorno da personalidade apresentavam sintomatologia mais severa, mas respondiam igualmente bem ao tratamento (Mersch, Jansen e Arntz, 1995). Outras investigações descobriram que os diagnósticos de transtorno da personalidade influenciavam o resultado apenas em certas condições (Fahy, Eisler e Russell, 1993; Felske, Perry, Chambless, Renneberg e Goldstein, 1996; Hardy et al., 1995), que os pacientes com transtornos da personalidade tendiam a terminar prematuramente o tratamento, mas que aqueles que persistiam podiam ser tratados efetivamente (Persons, Burns e Perloff, 1988; Sanderson, Beck e McGinn, 1994) e que alguns transtornos da personalidade prediziam piores resultados (Neziroglu, McKay, Todaro e YaryuraTobias, 1996). Kuyken, Kurzer, De Rubeis, Beck e Brown (2001) concluíram que não era a presença de um diagnóstico de transtorno da personalidade em si o que influenciava o resultado, mas sim que a presença de crenças desadaptativas evitativas e paranóides prediziam piores resultados de tratamento. De modo curioso, alguns estudos fornecem evidências de que o tratamento focado nos transtornos do Eixo I pode ter efeitos benéficos sobre os transtornos co-mórbidos do Eixo II. Por exemplo, em seu estudo do tratamento da agorafobia, Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que quatro de sete sujeitos que, inicialmente, satisfaziam os critérios diagnósticos de um transtorno da personalidade único, antes do tratamento, já não satisfaziam os mesmos critérios diagnósticos, depois do tratamento. Em contraste, sujeitos diagnosticados com mais de um transtorno da personalidade não manifestaram uma melhora semelhante. Considerados juntos, os resultados desses estudos sugerem que o tratamento cognitivo-
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Beck, Freeman, Davis e cols.
comportamental para um transtorno do Eixo I, quando também está presente um transtorno do Eixo II, às vezes é inefetivo, outras é efetivo e às vezes resulta em uma melhora também no transtorno do Eixo II. Pouco sabemos sobre os fatores que determinam se o tratamento para transtorno do Eixo I será efetivo ou não. Uma limitação importante dos estudos que examinaram a efetividade do tratamento cognitivo-comportamental para os transtornos do Eixo I com indivíduos que também apresentavam transtornos da personalidade é que as abordagens de tratamento empregadas nesses estudos tipicamente não levavam em conta a presença do transtorno da personalidade. Isso deixa sem resposta a pergunta: protocolos de tratamento planejados para informar a presença de transtornos da personalidade se mostrariam mais efetivos?
Estudos Não-Controlados do Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos do Eixo II Alguns estudos focalizaram especificamente o tratamento cognitivo-comportamental de indivíduos com transtornos da personalidade. Turkat e Maisto (1985) utilizaram uma série de estudos de planejamento de caso único para investigar a efetividade do tratamento cognitivocomportamental individualizado para transtornos da personalidade. Seu estudo fornece evidências de que alguns clientes com transtornos da personalidade puderam ser tratados efetivamente, mas os investigadores não conseguiram tratar muitos dos sujeitos de seu estudo. Uma pesquisa recente tentou testar a eficácia da intervenção defendida por Beck e colaboradores (1990), na qual empregavam uma série de estudos de caso único com medidas repetidas (Nelson-Gray, Johnson, Foyle, Daniel e Harmon, 1996). Os nove sujeitos desse estudo foram diagnosticados com transtorno depressivo maior, concomitante com um ou mais transtornos da personalidade. Cada sujeito foi avaliado pré-terapia, pós-terapia e em um seguimento após três meses, quanto ao nível de depressão e ao número de critérios diagnósticos presente em
seu transtorno primário da personalidade. Depois de 12 semanas de tratamento, seis dos oito sujeitos que completaram o seguimento de três meses manifestaram uma redução significativa no nível de depressão, dois sujeitos manifestaram uma redução significativa da sintomatologia do transtorno da personalidade em ambas as medidas, dois não mostraram melhora em nenhuma medida e quatro apresentaram resultados mistos. Conforme os autores observaram, 12 semanas é um curso muito mais curto de tratamento do que Beck e colaboradores (1990) considerariam necessário para a maioria dos indivíduos com transtornos da personalidade. Finalmente, Springer, Lohr, Butchel e Silk (1995) relatam que um grupo de terapia cognitivo-comportamental de curto prazo produziu melhoras significativas em uma amostra de sujeitos hospitalizados com variados transtornos da personalidade, e que uma análise secundária de um subconjunto de sujeitos com transtorno da personalidade borderline revelou achados semelhantes. Eles também relatam que os pacientes avaliaram o grupo como útil em sua vida fora do hospital.
Estudos Formais de Resultados do Tratamento Cognitivo-Comportamental para Transtornos do Eixo II Pelo menos três transtornos da personalidade foram tema de estudos de resultados controlados. Em um estudo do tratamento de viciados em ópio em um programa de manutenção com metadona, Woody, McLellan, Luborsky e O’Brien (1985) descobriram que sujeitos que satisfaziam os critérios diagnósticos do DSM-III para a depressão maior e o transtorno da personalidade anti-social responderam bem à terapia cognitiva e à psicoterapia suportiva-expressiva, sistematizada por Luborsky (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien e Auerbach, 1985). Os sujeitos demonstraram uma melhora estatisticamente significativa em 11 das 12 variáveis de resultados utilizadas, incluindo sintomas psiquiátricos, uso de drogas, emprego e atividade ilegal. Os indivíduos que satisfaziam os critérios do trans-
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade torno da personalidade anti-social, mas não de depressão maior, apresentaram pouca resposta ao tratamento, melhorando em apenas três entre 22 variáveis. Esse padrão de resultados mantinha-se em um seguimento, depois de sete meses. Embora os sujeitos não-diagnosticados com transtorno da personalidade anti-social respondessem melhor ao tratamento do que os sociopatas, estes, deprimidos, se saíram apenas levemente pior do que os não-sociopatas, enquanto os sociopatas não-deprimidos saíram-se muito pior. Estudos iniciais sobre o tratamento do transtorno da personalidade esquiva descobriram que o treinamento breve de habilidades sociais e o treinamento de habilidades sociais, combinado com intervenções cognitivas, eram igualmente efetivos para aumentar a freqüência da interação social e diminuir a ansiedade social (Greenberg e Stravynski, 1985; Stravynski, Marks e Yule, 1982). Inicialmente, a equivalência dos dois tratamentos nesse estudo foi interpretada como demonstração de “falta de valor” das intervenções cognitivas (Stravynski et al., 1982). No entanto, devemos notar que os dois tratamentos foram igualmente efetivos, que todos os tratamentos foram executados pelo mesmo terapeuta (que foi também o principal investigador) e que foi utilizada apenas uma das muitas intervenções cognitivas possíveis (debate de crenças irracionais). Em um estudo subseqüente, Greenberg e Stravynski (1985) relataram que, em muitos casos, o medo do ridículo do sujeito esquivo parece contribuir para o término prematuro do tratamento. Os pesquisadores sugeriram que intervenções modificadoras de aspectos relevantes das cognições dos pacientes poderiam aumentar substancialmente a efetividade do tratamento. Um estudo de resultados mais recente (Felske et al., 1996) concluíram que pacientes com transtorno da personalidade esquiva melhoraram significativamente com uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental baseada na exposição. Entretanto, tais sujeitos estavam mais severamente incapacitados do que aqueles com fobia social que não satisfaziam os critérios do transtorno da persona-
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lidade esquiva. Apesar de sua melhora ao longo do curso do tratamento, as pessoas com personalidade esquiva continuaram mais incapacitadas do que aquelas com fobia social que receberam o mesmo tratamento. Os autores sugerem que a depressão co-mórbida pode explicar, parcialmente, essa resposta limitada ao tratamento. A terapia comportamental dialética é uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental que Linehan e colaboradores desenvolveram especificamente como um tratamento para o transtorno da personalidade borderline (Linehan, 1987a, 1987b, 1993). Essa abordagem combina uma perspectiva cognitivo-comportamental com conceitos derivados do materialismo dialético e do budismo. O resultado é uma estrutura teórica um tanto complexa e uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental contemporânea, focada na resolução do problema. Há ênfase na colaboração, no treinamento de habilidades, na clarificação e no controle de contingências, com alguns aspectos planejados para tratar questões importantes do transtorno da personalidade borderline (para uma apresentação detalhada dessa abordagem de tratamento, veja Linehan, 1993). Em uma série de artigos (Linehan et al., 1991; Linehan, Heard e Armstrong, 1993; Linehan, Tutek e Heard, 1992), Linehan e colaboradores relataram uma comparação controlada dos efeitos da terapia comportamental dialética com os efeitos do “tratamento usual” no sistema comunitário de saúde mental, em uma amostra de pacientes borderline, cronicamente parassuicidas. Após um ano de tratamento, os pacientes em terapia comportamental dialética apresentaram um índice significativamente mais baixo de abandono e comportamentos significativamente menos autodestrutivos do que os sujeitos que recebiam o “tratamento usual” (Linehan et al., 1991). Os sujeitos da terapia comportamental dialética também apresentaram escores significativamente melhores em medidas de ajustamento interpessoal e social como: raiva, desempenho no trabalho e ruminação ansiosa (Linehan et al., 1991). Por todo o seguimento de um ano, os sujeitos da terapia compor-
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Beck, Freeman, Davis e cols.
tamental dialética tiveram um funcionamento global significativamente melhor. Nos seis meses iniciais do estudo de seguimento, eles apresentaram comportamentos menos parassuicidas, menos raiva e um ajustamento social melhor, segundo a auto-avaliação. Nos seis meses finais, tiveram menos dias de hospitalização e melhor ajustamento social, segundo a avaliação do entrevistador. Tais achados são bastante encorajadores, dado que os pacientes não só satisfaziam critérios diagnósticos do transtorno da personalidade borderline, como eram também cronicamente parassuicidas, tinham histórias de múltiplas hospitalizações psiquiátricas e eram incapazes de se manter no emprego em decorrência de sintomas psiquiátricos. Tais sujeitos, claramente, estavam mais perturbados do que muitos indivíduos que satisfazem critérios diagnósticos de algum transtorno da personalidade, mas não são parassuicidas, raramente são hospitalizados e capazes de manter um emprego produtivo.
Comparações com Outras Abordagens de Tratamento Existem poucas pesquisas comparando a terapia cognitiva com demais abordagens no tratamento de indivíduos com transtornos da personalidade. Em um estudo do tratamento de viciados em heroína com e sem transtorno da personalidade anti-social, Woody e colaboradores (1985) descobriram que tanto a terapia cognitiva, quanto a psicoterapia suportiva-expressiva eram efetivas para sujeitos anti-sociais que estavam deprimidos no início do tratamento, mas que nenhuma das abordagens era efetiva para sujeitos anti-sociais não-deprimidos. Em um grande estudo de resultados em múltiplos locais, o Programa Colaborativo do Tratamento da Depressão do National Institute of Mental Health identificou uma tendência não-significativa de a terapia cognitiva ter vantagens em relação a outras abordagens de tratamento, no caso de pacientes com transtornos da personalidade. Os pacientes com transtorno da personalidade saíramse um pouco melhor com a terapia cognitiva do
que outros pacientes, mas se saíram pior com a psicoterapia interpessoal e a farmacoterapia (Shea et al., 1990) do que outros pacientes. Entretanto, essa tendência não era estatisticamente significante. Um pequeno estudo comparando tratamentos para o transtorno de pânico (Black, Monahan, Wesner, Gabel e Bowers, 1996) descobriu que a terapia cognitiva produzia maior declínio nos escores em uma medida de autorelato de características de transtorno da personalidade do que a medicação psicotrópica (fluvoxamina) ou as pílulas de placebo. Finalmente, Hardy e colaboradores (1995) descobriram que indivíduos com transtornos da personalidade do agrupamento B tiveram resultados significativamente piores com a psicoterapia interpessoal do que com a terapia cognitiva (eles não avaliaram transtornos da personalidade do agrupamento A ou B). Esses quatro estudos são encorajadores, mas certamente não constituem uma base adequada para tirarmos conclusões sobre como a terapia cognitiva se compara a outros tratamentos para indivíduos com transtornos da personalidade.
O Efeito dos Transtornos da Personalidade sobre a Prática Clínica da “Vida Real” Na prática clínica, a maioria dos terapeutas não aplica um protocolo de tratamento padronizado a uma amostra de indivíduos que compartilham um diagnóstico comum. Ao contrário, os terapeutas deparam-se com uma grande variedade de clientes e adotam abordagens individualizadas de tratamento. Um estudo da efetividade da terapia cognitiva nessas condições de “mundo real” constitui uma comprovação importante do uso clínico da terapia cognitiva com clientes diagnosticados com transtornos da personalidade. Persons e colaboradores (1988) realizaram um estudo empírico interessante de clientes que recebiam terapia cognitiva para depressão em consultório particular. Os sujeitos foram, consecutivamente, 70 indivíduos em tratamento com o Dr. Burns ou com o Dr. Persons, em sua prática priva-
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade da. Ambos são terapeutas cognitivos estabelecidos, que ensinaram e publicaram extensivamente e, nesse estudo, ambos conduziram a terapia de forma habitual. Isso significa que o tratamento era sem tempo de duração preestabelecido, individualizado, não-padronizado, e utilizava medicação e hospitalização, conforme necessário. O foco primário do estudo era identificar preditores de abandono e de resultados de tratamento na terapia cognitiva para a depressão. Entretanto, é interessante observar, para os nossos propósitos, que 54,3% dos sujeitos satisfaziam os critérios do DSM-III para um diagnóstico de transtorno da personalidade e que os investigadores consideraram a presença de um diagnóstico de transtorno da personalidade como um preditor potencial de término prematuro e de resultado na terapia. Os investigadores descobriram que os pacientes com transtornos da personalidade apresentavam uma probabilidade significativamente maior de abandono da terapia, prematuramente, do que os pacientes sem transtornos da personalidade, mas os pacientes com diagnóstico de transtorno da personalidade que persistiram na terapia até a conclusão do tratamento tiveram uma melhora substancial. De fato, os clientes com transtorno da personalidade, que persistiram no tratamento, não diferiram significativamente no grau de melhora dos pacientes sem transtorno da personalidade. Achados semelhantes foram relatados por Sanderson e colaboradores (1994) em um estu-
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do sobre terapia cognitiva para o transtorno de ansiedade generalizada. Os sujeitos diagnosticados com um transtorno co-mórbido da personalidade tendiam mais a abandonar o tratamento, mas o tratamento era efetivo para reduzir tanto a ansiedade como a depressão, no caso daqueles que completavam um curso mínimo.
IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA As duas últimas décadas testemunharam avanços, na teoria e na prática, da terapia cognitiva para transtornos da personalidade que ultrapassam a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Embora essa discrepância constitua um motivo de legítima preocupação, é impraticável suspender o trabalho teórico e clínico até que sejam realizadas mais pesquisas. O terapeuta em atividade enfrenta uma situação complicada, em que dificilmente pode se recusar a tratar uma classe de transtornos que estão presentes em cerca de 50% dos clientes atendidos, em diversos settings, sem internação. Felizmente, existe um crescente corpo de evidências de que o tratamento cognitivo-comportamental pode ser efetivo para clientes com transtornos da personalidade. Como será ilustrado nos capítulos seguintes, o desenvolvimento e a validação dessas estratégias de tratamento para transtornos da personalidade estão na vanguarda da terapia cognitiva.
