Terapia centrada en la solución Más allá de la técnica El trabajo con las emociones y la relación terapéutica
Eve Lipchik Prólogo de Wendel A. Ray
Amorrortu editores Buenos Aires - Madrid
Biblioteca de psicología y psicoanálisis Directores: Jorge Colapinto y David Maldavsky Beyond Technique in Solution-Focused Therapy, Eve Lipchik © 2002, The Guilford Press (división de Guilford Publications, Inc.) Traducción, Adolfo Alfredo Negrotto La reproducción total o parcial de este libro en forma idéntica o modificada por cualquier medio mecánico, electrónico o informático, incluyendo fotocopia, grabación, digitalización o cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información, no autorizada por los editores, viola derechos reservados. © Todos los derechos de la edición en castellano reservados por Amorrortu editores S. A., Paraguay 1225, 7° piso (1057) Buenos Aires www.amorrortueditores.com Amorrortu editores España SL C/Velázquez, 117 - 6a izqda. - 28006 Madrid
Queda hecho el depósito que previene la ley nº 11.723 Industria argentina. Made in Argentina ISBN 950-518-10S-X ISBN 1-57230-764-1, Nueva York, edición original
Lipchik, Eve Terapia centrada en la solución : más allá de la técnica.- 1 a ed.Buenos Aires ; Amorrortu, 2004. 320 p. ; 2-3x14 cm.- (Biblioteca de psicología y psicoanálisis) Traducción de: Adolfo Negrotto ISBN 950-518-106-X 1. Terapia Familiar I. Título CDD 616.891 56
Impreso en los Talleres Gráficos Color Efe, Paso 192, Avellaneda, provincia de Buenos Aires, en noviembre de 2004. Tirada de esta edición: 2.000 ejemplares.
A Elliot, inventor de la consideración y la generosidad
Sobre la autora
Eve Lipchik, licenciada en asistencia social, miembro de la American Family Therapy Academy y miembro titulado y supervisora autorizada de la American Association for Marriage and Family Therapy, también fue socia fundadora de ICF. Consultante, Inc., de Milwaukee, Wisconsin, en 1988. Entre 1980 y 1988 fue una de las principales integrantes del Brief Family Therapy Center de Milwaukee, donde participó en el desarrollo de la terapia centrada en las soluciones. Además de desempeñarse como psicoterapeuta, es docente, asesora y conferencista, tanto en los Estados Unidos como en otros países. Es directora de Interviewing y sus artículos han sido incluidos en numerosos libros y revistas, entre ellas Psychotherapy Networker, Journal of Systemic Therapies y Family Process.
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Indice general
9 Sobre la autora 15 Prólogo. Wendel A Ray 19 Prefacio 25 Agradecimientos
29 P r i m e r a parte; Teoría, y práctica 31 1. Una teoría de la terapia centrada en la solución 39 40 46 46 57
De la técnica a la teoría Una breve digresión histórica Una teoría centrada en la solución Supuestos centrados en la solución Conclusión
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2. La relación terapeuta-cliente
60 60 61 62 64 68 71
Resultados de las investigaciones La relación terapeuta-cliente centrada en la solución El clima emocional La posición del cliente La posición del terapeuta Un pensamiento de dos carriles Ejemplo de caso: Laura
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3. Comprender a los clientes
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Oír versus escuchar El significado
11
88 91 94 106
109 110 111 117 120 120 123
Hablar del problema versus hablar de la solución Contenido versus proceso Ejemplo de caso: Marie 4. Las emociones en la terapia centrada en la solución Emociones versus conducta El empleo de las emociones para facilitar las soluciones Ejemplo de caso: Betty Ejemplo de caso: Neil El empleo de nuestras emociones para ayudar a los clientes a hallar soluciones Ejemplo de caso: Sandra y sus hijas Las emociones y el mensaje de recapitulación
126
5. El proceso de aclaración de las metas
127 128 129 131 132 147 149
Metas versus soluciones La tarea de aclarar las metas Aclaración de las metas: el proceso Metas y emociones Ejemplo de caso: Marilyn Metas decisionales El cliente cuya meta es cambiar el comportamiento de otra persona Conclusión
151 153
6. El equipo detrás del espejo y la pausa para la consulta
154 155 156 158
Beneficios para el terapeuta Beneficios para los clientes Presentación del equipo y de la pausa Aspectos prácticos del trabajo en equipo y la pausa El procedimiento en equipo
159 12
160 161
Dos maneras de ver a los clientes El trabajo en equipo y el clima emocional
165
7. El mensaje de recapitulación y la sugerencia
165 188 171 177 182
El mensaje de recapitulación Ejemplo de caso; la familia B La sugerencia Ejemplo de caso: James Conclusión
187
S e g u n d a p a r t e . Aplicaciones
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8. Terapia de pareja
197 204
La terapia Ejemplo de caso: Miriam y Nate
210
Conclusión
212
9. Terapia familiar
212 Evaluación 213 Familias con hijos pequeños o adolescentes 214 Cómo estructurar la conversación 215 Ejemplo de caso: la familia T 220 Cuando los padres no quieren intervenir 221 La reunión a solas con el niño 222 Ejemplo de caso: Troy 226 La mediación entre los niños y sus padres 227 Familias con padres ancianos o hermanos adultos 228 Conclusión 230 10. El trabajo con clientes involuntarios 234 235 238
¿Qué características definen al cliente involuntario? La relación terapeuta-cliente La cooperación con los clientes 13
239 240 240 243 252
Las emociones El empleo de las técnicas El sistema de tratamiento Ejemplo de caso: consulta de Bea Conclusión
Prólogo
253 11. Casos de tratamiento prolongado 255 256 257 280 262 262 288 274 275 278
La terminación: el problema del cliente La terminación: el problema del terapeuta Ejemplo de caso: la consulta de Joe Autoevaluación del terapeuta con respecto a la terminación Clientes con problemas crónicos Ejemplo de caso: Virginia Ejemplo de caso: el hombre que oía voces Adaptación a la discapacidad Ejemplo de caso: Carol Conclusión
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12. El enfoque de las crisis centrado en la solución
280 281 282 284 290 292 292 292 297
Diversas respuestas a la crisis ¿Qué es una crisis? La necesidad de usar dos sombreros Ejemplo de caso: Randy Urgencias La escucha Un marco temporal ceñido Ejemplo de caso: Philip Conclusión
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Reflexiones finales
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Referencias bibliográficas
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Sería sorprendente que Eve Lipchik recordara las circunstancias en que conoció a un determinado terapeuta de los muchos que formó, pero yo recuerdo claramente mi primera experiencia con ella, en mayo de 1983, en un programa de capacitación intensiva desarrollado en el Brief Family Therapy Center [Centro de Terapia Familiar Breve]. Lo más destacado de esa semana de inmersión en la obra de Steve de Shazer, Insoo Berg y su equipo fue la tarde que pasamos hablando con Eve y observando su trabajo. Su dominio de la teoría, su habilidad como docente y su notable capacidad terapéutica eran tan impresionantes que comencé a interesarme en su obra. Durante años leí sus contribuciones a la literatura sobre la terapia familiar breve y la terapia centrada en la solución, y cada vez que me fue posible asistí a sus seminarios y talleres, de los que siempre salí estimulado por las profundas implicaciones de su pensamiento y su capacidad para traducir las ideas más complejas en aplicaciones clínicas realistas. Después de narrar la historia —que la cuenta entre sus protagonistas— del desarrollo de la terapia centrada en la solución (TCS [solution-focused therapy, SFT]), la autora ofrece una explicación muy clara de la teoría y la práctica de este modelo. Lo que sale a la luz es su transición desde la incomodidad que le producían las respuestas fáciles características de las interpretaciones más simplistas del modelo hasta la elaboración de su propia versión de la TCS, que yo describiría como terapia breve centrada en la solución y la emoción. Un aporte significativo de este libro es la reintroducción de la teoría en la práctica de la terapia, en especial la restitución que hace la autora de concepciones esenciales 15
de las psicoterapias de orientación interpersonal. Los principios que propone a los lectores son fundamentales para la práctica de una terapia breve eficaz, eficiente y humanista. En una época que se desentiende del pasado y que, en su perpetua búsqueda de respuestas cada vez más simples y sin complicaciones a las preguntas complejas, tiende a sobrevalorar todo lo que se presenta como «nuevo», Eve hace exactamente lo contrario: explora y adopta lo «nuevo» al tiempo que investiga y revitaliza elementos del conocimiento existente. Abrevando en la obra señera de Harry Stack Sullivan, Gregory Bateson, Don D. Jackson, Milton Erickson, Jay Haley, John Weakland, Richard Fisch, Paul Watzlawick y otros, esboza, insuflándoles vida, las concepciones teóricas que son la piedra angular tanto del modelo de terapia breve desarrollado en el Mental Research Institute [Instituto de Investigación Mental] como de la TCS. Sobre la base de esta infraestructura, Eve incorpora, asimismo, ideas procedentes de una amplia variedad de disciplinas: biología, lingüística, cibernética, construccionismo, antropología y constructivismo social. Sus diáfanas interpretaciones de los complejos aportes de Maturana y Varela son especialmente valiosas y oportunas. Daré un ejemplo que viene al caso. Gracias al esfuerzo de Eve, podemos apreciar una fusión maravillosamente útil de lo nuevo y lo que ha pasado la prueba del tiempo en la yuxtaposición de las definiciones del amor de Maturana y Harry Stack Sullivan. De acuerdo con una referencia citada por Eve, para Maturana el amor es una conducta que «permite al otro surgir como un otro legítimo en coexistencia con uno» y «abre la posibilidad de ver y oír a ese otro». Sullivan lo expresa de este modo: «Cuando la satisfacción y la seguridad de otra persona se vuelven tan importantes para uno como la satisfacción y la seguridad propias, existe un estado de amor» (1953a, págs. 42-3). En época reciente el mundo de la psicoterapia, en su tendencia a basar la comprensión en la lógica causal lineal y la perpetuación de una separación dualista cartesiana de la mente y el cuerpo, ha restado importancia al papel vital 16
de las relaciones humanas en la salud mental, en particular al de relaciones tan difíciles corno el amor. Pero los lectores que no advierten la importancia de esas emociones básicas para la comprensión del sufrimiento humano y 1a práctica de la psicoterapia quizá cierren los oídos y sigan dormitando, simplemente porque no estarnos en la misma longitud de onda.1 Pero otro progreso en el que Eve Lipchik fue precursora es la exploración del interrogatorio como perturbación o, diría yo, como intervención. Se trata de una de las novedades más significativas en el campo de la terapia y, que yo sepa, sólo Eve Lipchik, Gianfranco Ceechin y Richard Fisch están, cada uno por su lado, investigando explícitamente, practicando y poniendo a punto este extraordinario avance. El interrogatorio como intervención y la vinculación de premisas esenciales desarrolladas en el pasado con el pensamiento de vanguardia cíe nuestros días se cuentan entre las destacadas contribuciones que ofrece este libro, pero desde mi punto de vista no son de ningún modo las más significativas. Al sintetizar estas amplias áreas y dar sustancia a la lógica y los matices de su enfoque, Eve realiza un aporte decisivo a la práctica clínica: la reintroducción de las emociones humanas en la práctica de la terapia breve (digo reintroducción porque la emoción tuvo un papel central en la obra de pioneros como Harry Stack Sullivan, Don D. Jackson y Milton Erickson). En una conferencia que pronunció poco antes de su muerte, en 1949, ante los residentes de la Washington School of Psychiatry, Harry Stack Sullivan hizo esta predicción: «Las mismas cosas que hacen que la psiquiatría sea escurridiza para los demás la hacen escurridiza para mí; engañarse es terriblemente fácil. Pero una psicoterapia mucho más práctica parece posible cuando uno trata de descubrir las vulnerabilidades básicas de la angustia en las relacio1
Mis excusas y mi reconocimiento a Jackson (1963), quien fue el primero en emplear esta gráfica expresión.
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nes interpersonales, en lugar de tratar de eludirla o de ocuparse [sólo] de los síntomas provocados por ella» (19536, pág. 11). Al atreverse a abordar las emociones perturbadoras como adaptaciones —claramente suscitadas por la angustia— a fenómenos interpersonales singulares, Eve Lipchik ha logrado, con este volumen pragmático y hábilmente escrito, que la psicoterapia diera un paso más —vital, por cierto— hacia el cumplimiento de la profecía de Sullivan. WENDEL A. RAY, PhD
Director del Mental Research Institute, Palo Alto, California Profesor de Terapia Familiar en la Universidad de LuisianaMonroe
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Prefacio
La terapia centrada en la solución (TCS) es hoy reconocida como un modelo de terapia breve sólidamente fundado. No obstante, ni su atractivo para la atención médica administrada [managed care] ni los informes respecto de su eficacia han podido disipar las dudas sobre su aptitud para promover un cambio permanente o abordar las necesidades emocionales de los clientes. El propósito de este libro es dar cuenta de un modo de pensar y practicar la TCS que invalida esas dudas y demuestra su profundidad y amplitud. La TCS no surgió de novo. Se basa en la obra de Gregory Bateson, Milton Erickson, Don Jackson, John Weakland, Jay Haley, Paul Watzlawick y otros, a quienes se atribuye la creación del paradigma sistémico. Es el producto final de los esfuerzos de un grupo de personas que hace unos veinticinco años se reunían en el Brief Family Therapy Center, en Milwaukee, y se potenciaban recíprocamente gracias a su entusiasmo por la nuevas ideas sobre cómo cambia la gente. El núcleo de ese grupo lo constituían Steve de Shazer, Insoo Berg, Jim Derks, Elam Nunnally, Marilyn LaCourt y yo. Más tarde se incorporaron a él antiguos estudiantes convertidos en colegas, entre ellos John Walter, Jane Peller, Alex Molnar, Kate Kowalski y Michele Weiner-Davis, y también académicos como Gale Miller y Wally Gingerich. Lo que comenzó siendo un modelo llamado terapia familiar breve evolucionó hasta convertirse en la TCS. Con el tiempo, algunos miembros del grupo se alejaron y nuevos miembros ocuparon su lugar. Yo me retiré en 1988 y, junto con Marilyn Bonjean, fundé ICF Consultants en Milwaukee. En mi opinión, sería justo decir que todos cuantos participaron alguna vez en las 19
conversaciones mantenidas en el Brief Family Therapy Center hicieron alguna contribución, y todos se beneficiaron con la experiencia. La abundante bibliografía que hoy existe sobre, el modelo refleja la riqueza y diversidad de su experiencia. Actualmente, la TCS goza de fama mundial, pero a menudo es mal interpretada e incluso banalizada. A mi juicio, la causa es el excesivo énfasis que se pone en las técnicas y la pérdida de un marco teórico. Las técnicas aplicadas fuera de contexto pueden producir resultados inmediatos espectaculares pero a la larga poco significativos. La teoría y la práctica de la TCS que se proponen aquí restituyen a las técnicas un contexto interaccional basado en lo que los terapeutas del Mental Research Institute llaman «posicionarse» en relación con los clientes, o lo que sus colegas del Brief Therapy Center denominaron «cooperar con el modo de cooperar de los clientes». Este concepto puede incluso considerarse relevante para una práctica basada en el constructivismo si se ve el lenguaje como un comportamiento mutuamente influido. En cierta medida he desarrollado mi actual enfoque clínico como reacción al minimalismo y a la intelectualización posmoderna de la terapia. Aunque me cuento entre quienes aspiran a realizar intervenciones elegantes con objetivos precisos, he llegado a creer que las posibilidades de alcanzarlas son mayores en el contexto de una relación terapeuta-cliente basada en la confianza. Esta opinión encuentra respaldo en una investigación llevada a cabo por David Kiser en el Brief Family Therapy Center en 1988, en la cual se comprobó que los clientes que asistieron a un mayor número de sesiones informaban índices más elevados de buenos resultados. Por la misma razón, adhiero sin reservas al énfasis posmoderno en los tratamientos plenamente individualizados, aunque me preocupa la ausencia general de pautas para la práctica, la supervisión y la enseñanza. Finalmente, no he podido reconciliarme con la actitud de aislar el lenguaje de los sistemas humanos vivientes
que somos. Ello ha estimulado el interés por los aspectos fisiológicos del lenguaje y la emoción. Mis esfuerzos por incorporar algunas de mis ideas conflictivas han sido influidos por la teoría de la psiquiatría interpersonal de Harry Stack Sullivan y, en fecha más reciente, por la teoría dé la cognición de Maturana y Varela y los aportes de la investigación en neurociencias. Las emociones han sido siempre un tema no grato en la TCS. Como mis colegas, durante varios años yo evité religiosamente la «conversación emotiva», antes de advertir que ocuparse de las emociones facilita, a menudo, el progreso de los clientes que se sienten estancados. Al mismo tiempo, mi interés en la relación terapeuta-cliente siguió poniendo de relieve los efectos positivos de hablar con los clientes sobre sus sentimientos. La enseñanza, la supervisión, el asesoramiento y la presentación de talleres me plantearon el desafío de comprender mi pensamiento a fin de ayudar a otras personas a desarrollar el suyo. También pusieron de manifiesto la importancia que tiene la relación, sea cual fuere su propósito. Este libro, por lo tanto, enfatiza la importancia de los terapeutas como personas relacionadas con sus clientes y procura responder a la pregunta sobre cómo podemos emplear, y a la vez mantener separados, nuestro yo personal y nuestro yo profesional para beneficiarlos. Nuestro enfoque habitual de la capacitación en el Brief Family Therapy Center consistía en arrojar a los practicantes al ruedo con los clientes, provistos sólo de unas pocas preguntas básicas. Creíamos que el apoyo del supervisor y del equipo que observaban tras el espejo bastaría para disipar su ansiedad y asegurar a los clientes un servicio de buena calidad. Sin embargo, muchos clientes no volvían después de la sesión inicial. Llegamos a la conclusión de que un mensaje bien construido, redactado por el supervisor y el equipo, no era compensación suficiente para una entrevista que dejaba a los clientes insatisfechos. Lo que demostró ser mejor para estos fue su percepción de que alguien estaba escuchándolos y tratando de comprender lo que intentaban comunicar. Este enfoque benefició también a los terapeutas novatos, porque dismi-
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nuyó la posibilidad de que utilizaran técnicas fuera de contexto. Dos experiencias personales contribuyeron a dar forma a las ideas que expongo en este libro. Una de ellas tuvo lugar en ocasión de una visita que John Weakland realizó al Brief Family Therapy Center a fines de la década de 1980. Weakland venía periódicamente a Milwaukee para dirigir talleres o asesorar a nuestro equipo. Al término de uno de esos talleres, en cuyo transcurso había entrevistado a algunos clientes frente al espejo, nos preguntó si deseábamos ver una videocinta que tenía consigo y que mostraba una sesión realizada por él en Palo Alto. Lo deseábamos, por supuesto. Nunca nos cansaríamos de observar el trabajo del «Maestro». Lo único que recuerdo ahora es que los clientes eran gente mayor y que el problema concernía a la relación con sus hijos, pero lo que no he olvidado es la magnitud de mi sorpresa. Hasta ese momento hubiera descripto como minimalista la manera de entrevistar de John. Sin embargo, en esa cinta se mostraba más receptivo y se ocupaba de los sentimientos de los clientes de un modo deliberado y amable. No se tomó un tiempo hacia el final de la sesión para elaborar un mensaje, sino que realizó una sensata y brillante intervención después de una mínima pausa para pensar. Cuando le hicimos preguntas sobre esta diferencia de estilo, nos respondió que se trataba de una sesión que había conducido en su práctica privada, donde podía «limitarse a hacer terapia». En la clínica del Mental Research Institute, o en los talleres, sentía la necesidad de mostrar el modelo breve. Aunque las entrevistas deliberadamente despojadas de sutilezas superfluas podían destacar mejor las técnicas del Mental Research Institute, me pareció que la entrevista grabada constituía una demostración mucho más acabada del modelo de esa institución. Ello me indujo a pensar en la posibilidad de integrar los aspectos técnicos y humanísticos en la TCS. La segunda experiencia acaeció en 1996, en Heidelberg, Alemania, en una conferencia sobre el tema «Ciencia/ficción: fundamentalismo y arbitrariedad en ciencia y terapia», organizada por el Instituto de Investigación Sis22
témica de Heidelberg y la Asociación Internacional de Terapia Sistémica. Humberto Maturana habló en la sesión plenaria. Señaló que lo que nos hace humanos es una emoción que él, románticamente, denomina «amor». Se trata de la conducta que nos lleva a aceptar a otro ser humano «como un otro legítimo que coexiste con nosotros» y, por lo tanto, nos permite ver y oír a esa otra persona por lo que es. Siguió diciendo que este es «el terreno en que pueden producirse la reflexión y el trabajo del terapeuta, el terreno en que se resuelven los problemas de las relaciones humanas». Para mí, esta afirmación cristalizó la idea de que, por el bien de nuestros clientes, deberíamos pensar en nosotros ante todo como seres humanos; en segundo lugar como terapeutas, y sólo en último término como terapeutas que aplican un modelo determinado. Un propósito primordial de este libro es proporcionar respuesta a las preguntas más frecuentemente formuladas por los terapeutas —de todos los niveles de experiencia— centrados en la solución; por ejemplo: «¿Cómo sé que me estoy centrando en la solución?»; «¿Cómo puedo estar donde está el cliente y centrarme al mismo tiempo en los elementos positivos?»; «¿Ante qué reacciono y qué paso por alto?»; «¿Puedo aplicar la TCS a clientes que requieren un tratamiento prolongado?». El material está dispuesto con el fin de ofrecer a los clínicos un modo lógico de reflexionar sobre los supuestos centrados en la solución y su papel como guías del proceso de toma de decisiones. Se proporcionan descripciones acerca de cómo guiar la relación terapeuta-cliente, aclarar el problema para definir las metas que conducen a soluciones y formular el mensaje final, así como sugerencias específicas para cada situación. Estas interacciones entre el terapeuta y el cliente se examinan desde la perspectiva de cada uno de ellos, a fin de que los clínicos puedan llegar a conocer su propio proceso en relación con los clientes, así como sus efectos. El uso de las emociones se aborda en todo el libro y también es el tema específico de uno de sus capítulos. Se analiza, asimismo, la aplicación de la TCS a las parejas, las familias, los clientes involuntarios y las situaciones de crisis.
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Este es un libro predominantemente clínico. En consecuencia, contiene mucho material tomado de las notas de los casos, que es deliberadamente más abundante en los primeros capítulos y disminuye luego, dando por supuesto que los lectores tendrán entonces una mejor comprensión de los principios básicos.
Agradecimientos
Nunca hubiera escrito este libro de no mediar la estupenda iniciación que tuve en el campo de la salud mental cuando trabajé en el Proyecto Primario de Salud Mental, en Rochester, Nueva York. Comenzaré por agradecer a todos los que participaron en él, en especial a Ellie Eksten, una supervisora verdaderamente consagrada a su labor. Mi experiencia positiva en el proyecto se prolongó, después de graduarme, en la Universidad de Rochester, bajo la supervisión de Helen Kristal. ¡Gracias, Helen, por hacerme observar las reglas y fijar normas elevadas para mi trabajo! Por la misma razón agradezco a John Jendusa, mi instructor de prácticas de campo en la Universidad de Wisconsin en Milwaukee. Estos tres excelentes profesionales me enseñaron que los supervisores clínicos tienen una enorme responsabilidad hacia los practicantes a los cuales supervisan. También estoy profundamente agradecida por la oportunidad que tuve de participar en el desarrollo de la teoría y la práctica de la TCS en el Brief Family Therapy Center. Fue una de las experiencias más transformadoras de mi vida. Deseo expresar mi reconocimiento a Sharon Stoffel y Pat O"Hearn por haberse reunido conmigo para asesorarme con tanta fidelidad a través de los años. Ambas son modelos de rol para el profesional concienzudo y su trabajo me benefició enormemente. Durante la última década tuve el privilegio de enseñar TCS al personal de instituciones comunitarias como Jewish Family Service, Midwest Clinical Services y St. Aemilian/Lakeside. Esto me dio la oportunidad de trabajar con personas de diferentes orientaciones teóricas durante largos períodos. Agradezco 24
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a todas ellas el haberme inducido a conectar mi pensamiento con el suyo de un modo que les fuera útil. Muchas de las ideas que expongo en este libro han sido inspiradas por sus preguntas y sus meditadas respuestas. Agradezco igualmente a Michelle Wilson, Andrew/ Turnell y Steve Edwards, de la Centrecare Family Agency de Perth, Australia, por darme la posibilidad de aplicar el trabajo centrado en la solución en el otro extremo del globo. Reunirme con sus colegas y clientes, y sobre todo con miembros de la cultura aborigen, fue una verdadera experiencia de maduración. La inspiración directa para este libro provino de nueve días de capacitación intensiva realizada en el Instituto de Terapia Matrimonial y, Familiar de Viena, Austria, en el verano de 1997. Los participantes interdisciplinarios eran profesionales comprometidos, versados en el pensamiento sistémico y constructivista. En su mayoría tenían ya una formación en la TCS. En nuestra primera reunión hicimos una lista de preguntas que representaban las metas de la capacitación. Comprobamos entonces que esas preguntas abarcaban los problemas que la mayoría de los profesionales deben enfrentar. La idea de escribir un libro que les diera respuesta se me ocurrió en esa ocasión. Deseo agradecer a Joachim Hinsch, el director, la oportunidad que me brindó de conducir esa capacitación, como también a Corina Alhlers, Hedi Wagner, Andrea BrandlNebehay y todos los amabilísimos participantes. Desde que comencé a escribir este libro, mi socia y amiga Marilyn Bonjean me apoyó todavía más que de costumbre. Le agradezco su perfecta camaradería. Me faltan palabras para expresar mi aprecio a Marc Becker, Brett Brasher, Jim Derks, Marilyn LaCourt y Jane Volkman por su invalorable ayuda durante todo el proceso. Con suma generosidad, restaron tiempo a sus múltiples actividades con el fin de proporcionar afectuosos, estimulantes y acertados comentarios editoriales, por no hablar de su apoyo emocional. También estoy agradecida a Mike Nichols por su cuidadosa revisión. Agradezco igualmente a Gillian Denavit, estudiante meritoria de la TCS pero aún no empapada de experiencia clínica, por hacerme conocer
el punto de vista de un principiante. Sus preguntas y comentarios me fueron útiles. También hago constar mi aprecio a Kate Kowalski por su amistad y apoyo y sus comentarios editoriales. Por último, pero no por eso menos importante, quiero agradecer a mi esposo, nuestros hijos y sus parejas por su amoroso apoyo, y a nuestros nietos por los besos y las sonrisas que me llenaron de energía en toda esta empresa.
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Primera parte. Teoría y práctica
1. Una teoría de la terapia centrada en la solución
Un terapeuta centrado en la solución se sintió estancado en un caso y pidió ayuda. Había realizado cuatro sesiones con John, un abogado de 46 años, casado y padre de dos hijas adolescentes, pero después de un informe inicial de mejoría la solución no parecía clara. John había explicado que su razón para iniciar una terapia era que «ya no le quedaba cuerda para manejar la relación con su padre viudo». Su cuñado, médico de profesión, le había sugerido que visitara a su propio médico y le pidiera que le recetara algo, pero John pensaba que tomar medicamentos era como servirse de muletas. En la primera sesión, John parecía muy agitado. Tenía el rostro enrojecido, se mordisqueaba constantemente una cutícula y hablaba tan rápido que cada tanto tenía que detenerse para recobrar el aliento. Relató que su madre había fallecido cinco meses antes, a los 75 años, de modo que su padre, de 78, se había quedado solo después de 51 años de matrimonio. John era uno de los cuatro hijos de la pareja, y el único que vivía en la misma ciudad que sus padres. Desde la muerte de su madre, él y su familia se habían esforzado por brindar apoyo al padre. Al principio sus esfuerzos habían sido apreciados, pero después de un tiempo su padre se volvió cada vez más hostil y difícil de satisfacer. Su esposa instaba a John a no tomar el comportamiento paterno como algo personal, pero John no podía evitar esa sensación. La gota que colmó el vaso fue la negativa del padre a hablarle en una ocasión en que estaba de visita en casa de su hija; según John, su padre «no quería oír mi voz». Desde entonces no podía dormir ni concentrarse en su trabajo.
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John percibía que su relación con sus padres antes de la muerte de la madre había sido agradable. Junto con su familia, los visitaba al menos una vez por semana y pasaban con ellos todas las festividades importantes y los cumpleaños. Aunque el padre hacía siempre más críticas que elogios, la calidez y el afectuoso apoyo de la madre eran más que suficientes para compensar ese comportamiento. Cuando el terapeuta trató de conseguir que John definiera su problema y sus metas en términos de conducta, este no pudo ir más allá de decir que quería aprender a aceptar los modales de su padre para poder ser un buen hijo. Reconoció que no podía cambiar a un anciano. Describió la conducta del padre hacia él diciendo «me devora por dentro». Sabía que se sentiría mejor cuando «las palabras de su padre le entraran por un oído y le salieran por el otro». John fue incapaz de decir cómo cambiaría su propia conducta cuando eso comenzara a ocurrir. El terapeuta le había formulado la pregunta de la excepción con referencia a esa meta: «¿Deja alguna vez que las palabras de su padre le entren por un oído y le salgan por el otro?». John sólo pudo recordar un ejemplo, ocurrido poco después de la muerte de su madre, cuando sintió mucha lástima por su padre. El terapeuta trató de basarse en esa excepción y le preguntó: «¿Cuál era la diferencia en esas ocasiones? ¿Qué tendría que hacer usted ahora para lograr que eso sucediera, aunque fuera un poquito?», pero John fue incapaz de responder. El terapeuta recurrió entonces a otra técnica, la de la pregunta del milagro. «Si usted se acostara esta noche y mientras durmiera se produjese un milagro, de modo que al despertarse a la mañana su problema estuviera resuelto, ¿qué cambiaría?». John contestó que pasaría por alto la conducta del padre. «¿Lo hace ya alguna vez?», le preguntó el terapeuta. No actualmente, dijo John. «¿Qué tendría que hacer para lograr que eso ocurriera? ¿Hay algo que otra persona podría hacer para que sucediera?». John contestó que, según su sentir, en la actualidad no tenía control para cambiar nada. Al concluir la primera sesión, el terapeuta había elaborado un mensaje de intervención en el que felicitaba a 32
John por su deseo de aprender a aceptar la conducta del padre y querer ser un buen hijo. El mensaje expresaba empatia respecto de la difícil posición de John, que debía llorar la muerte de su madre y al mismo tiempo enfrentar el rechazo de su padre. La intensidad de la reacción de John se reformuló como un compromiso desusadamente fuerte con la familia. El terapeuta también había ideado una tarea para él con el propósito de ayudarlo a recobrar un sentimiento de control. La tarea sugería que John se permitiera interrumpir durante tres días el contacto con su padre, ya que este estaba al cuidado de su hermana. Si durante ese tiempo no lo incomodaba la idea de llamarlo por teléfono y deseaba hacerlo para sentirse bien y no para complacer al padre, podía llamarlo. Pero si sentía ambivalencia respecto de la llamada, debía recordarse a sí mismo que no tenía necesidad de tomar esa decisión antes del cuarto día. Cumplido el plazo de tres días debía telefonear, pero sólo hablaría con su hermana y le diría que le comunicara al padre que él llamaba para saber cómo estaba. Cuando John volvió a la semana siguiente, el terapeuta evaluó el cambio mediante la pregunta de escala: «En una escala del 1 al 10, donde el 10 signifique que usted tiene el mayor estrés posible y el 1 signifique que está totalmente relajado, ¿dónde diría usted que está hoy?» (De Shazer, 1991a, pág. 148). John informó que su nivel de estrés había bajado de 10 a 7. Había decidido llamar a su padre el segundo día y no se había sentido tan incómodo como esperaba, a pesar de que el padre se mostró lacónico y poco amistoso. Desde entonces había hecho otra llamada y también la había tolerado mejor. Durante la segunda sesión, el terapeuta y John trabajaron para reforzar esa mayor comodidad y tolerancia señaladas por John: «¿Qué debería pasar para que eso ocurriera más a menudo? ¿Qué podría hacer usted? ¿Qué podrían hacer otras personas para ayudarlo?». El terapeuta buscó también recursos del pasado que pudieran ayudar a John en la situación presente, preguntándole: «¿Cómo se las arregló en el pasado para enfrentar con éxito relaciones personales estresantes?». Al finalizar la sesión, el te33
rapeuta felicitó a John por haber obtenido algún control en relación con su padre y le dijo que siguiera actuando como lo había hecho. Durante la tercera sesión, John informó que el padre había vuelto a su casa. El había ido a buscarlo al aeropuerto, y de entrada el padre lo criticó por no haberle explicado con claridad si debían encontrarse en la puerta o en la oficina de equipajes. Desde entonces habían mantenido varias engorrosas conversaciones telefónicas; estas, según calculó John, habían elevado su nivel de estrés a 8 en una escala de 10. John repitió que quería hallar una solución sin tomar medicamentos. En un esfuerzo por mantenerse alejado del problema y concentrarse en una solución, el terapeuta retornó a la excepción que se había producido entre la primera y la segunda sesión. ¿Cuál había sido la diferencia por entonces? John creía que quizá fuera el hecho de que el padre estaba en otra ciudad. Cuando su padre se quedaba con la hija, él se sentía menos responsable. Al final de la sesión se le asignó la tarea de imaginar que su padre se encontraba en otra ciudad cuando hablara con él por teléfono. Si lo veía en persona, debía imaginar que también su hermana o su hermano estaban en la habitación. John informó no haber experimentado una mejoría como resultado de esta tarea y se mostró desalentado por la falta de progresos. ¿Por qué no progresaba el caso? El terapeuta, sin lugar a dudas, estaba practicando la terapia centrada en la solución (en lo sucesivo TCS) tal como suele entendérsela. Hizo que el cliente describiera el problema y definiera una meta en términos de conducta. Una vez que John describió el problema, el terapeuta utilizó la pregunta de la excepción (De Shazer, 1985; Lipchik, 1988a) y la pregunta del milagro (De Shazer, 1988; Friedman, 1993; Lipchik, 1988a; Nau y Shilts, 2000). En cierto momento, cuando no obtenía respuestas útiles, le formuló la pregunta de la capacidad para arreglárselas (Lipchik, 1988a): «¿Por qué las cosas no están peor? ¿Qué hizo usted para evitar que empeoraran?». A menudo, esta pregunta saca a relucir puntos fuertes que los clientes pueden usar como respaldo, pe34
ro no dio resultado en esta ocasión. El terapeuta utilizó asimismo la pregunta de la escala (De Shazer, 1991a) para medir el cambio. Al finalizar las sesiones, el terapeuta había ofrecido amables mensajes de intervención, propuesto tareas basadas en elementos positivos y utilizado el modo de experimentar el mundo del cliente; por ejemplo, su necesidad de controlar y su uso específico del lenguaje. ¿Por qué ninguna de estas técnicas aportaba una solución al cliente? La respuesta es simple: la TCS es más que las técnicas características por las que se la conoce. Es un complejo modelo terapéutico que ha sido aplicado a situaciones tan diversas como la adopción (Shaffer y Lindstrom, 1989), el envejecimiento (Bonjean, 1989, 1996: Dahl, Bathel y Carreon, 2000), el alcoholismo (Berg y Miller, 1992; Brasher, Campbell y Moen, 1993), los servicios de protección a la infancia (Berg y Kelly, 2000; Turnell y Edwards, 1999), la violencia doméstica (Lipchik, 1991; Lipchik y Kubicki, 1996; Lipchik, Sirles y Kubicki, 1997; Tucker, Stith, Howell, McCollum y Rosen, 2000), los servicios basados en la familia (Berg, 1994), el trastorno de personalidad múltiple (Barker y Herlache, 1997), los clientes físicamente disminuidos (Ahlers, 1992), el tratamiento a domicilio (Booker y Blymyer, 1994; Durrant, 1993), el abuso sexual (Dolan, 1991; Kowalski, 1987), los problemas escolares (Durrant, 1995; Kral, 1992; Metcalf, 1995; Molnar y Lindquist, 1989; Murphy, 1996), la espiritualidad (Simon, 1996), los niños (Selekman, 1997), etc. Como ocurre con cualquier otro enfoque terapéutico, el dominio de la TCS exige tiempo y experiencia. Tal vez la TCS haya sido mal interpretada porque se la imaginó como un modo minimalista de intervenir, un medio pragmático de resolver problemas (De Shazer, 1982, 1985,1988,1991a, 1994). Quizá por minimalismo se haya entendido que el terapeuta no tiene más que formular preguntas. Por supuesto, nunca fue esa la intención. El requisito para ingresar en el Brief Family Therapy Center era contar con una maestría en alguna disciplina relacionada con la salud mental y dos años de experiencia clínica. Esperábamos que la gente que acudiese a aprender 35
nuestro modelo estuviera capacitada para establecer y mantener una alianza terapéutica. Lamentablemente, nuestra literatura no hizo hincapié en este aspecto y se concentró, en cambio, en exponer las nuevas ideas. No advertí este error hasta mucho después, cuando exhibí una videocinta en un seminario para mostrar el uso de las preguntas como intervenciones. Después de observar durante unos minutos, un conocido colega lanzó un suspiro de alivio y dijo: «Ah, ustedes contextualizan esas preguntas». Aunque es posible que el minimalismo haya sido mal interpretado en la práctica, tenía, además de las preguntas, una base teórica y supuestos que brindaban lincamientos. No obstante, bajo la influencia del posmodernismo, la teoría fue descartada por considerársela la antítesis de un tratamiento verdaderamente individualizado (Held, 1996, 2000). Esta nueva tendencia redujo la TCS a «mero lenguaje» (De Shazer, 1994; Miller y De Shazer, 1998), descripción que también se presta a malentendidos. La teoría posmodema suele considerar que el lenguaje en sentido amplio está «situado en las interacciones conductales consensuales entre personas, y no en "la mente" de ellas. Más que un vehículo que transporta comunicación abstracta de un lado a otro entre mentes individuales, es una coordinación de estados corporales de los miembros de un grupo social, que preserva la integridad estructural tanto de este último como de cada uno de sus integrantes» (Griffith y Griffith, 1994, pág. 312). No se pretende que el lenguaje consista tan sólo en las palabras pronunciadas por las personas. Pero ni siquiera la descripción amplia del lenguaje logra servir de guía a los terapeutas cuando se trata de usarlo para ayudar a los clientes a hallar soluciones. ¡No es de sorprender que las preguntas centradas en la solución resulten tan atractivas! En efecto, ofrecen algo concretó con que trabajar. El problema es que el énfasis en la forma antes que en la sustancia no suele producir los resultados deseados (Cecchin, Lane y Ray, 1992). 36
El caso de John, precedentemente descripto, ilustra lo que acabo de decir. El terapeuta empleó las técnicas básicas en la primera sesión y obtuvo algunos resultados positivos. Como estos cambios no se mantuvieron después de la segunda sesión, persistió en seguir lo que a su juicio era la dirección correcta centrada en la solución. Formuló, aunque en vano, las preguntas de la escala y la capacidad de arreglárselas. A fin de ayudarlo a salir del estancamiento, en la consulta se le pidió que reflexionara sobre lo siguiente: «En lo que sucede entre John y yo, ¿cuál podría ser la causa de este callejón sin salida?». Su respuesta fue: «Le estoy haciendo preguntas y asignando tareas que no producen ningún cambio. Tengo que hacer algo distinto». Pero estaba perplejo respecto de qué podría hacer, dado que había usado todas las técnicas correctas. La sugerencia siguiente fue que considerara este supuesto: los terapeutas no pueden cambiar a los clientes, sólo los clientes pueden cambiarse a sí mismos. ¿Cómo podría ayudarlo esto? El terapeuta contestó que lo hacía pensar más en lo que le estaba pasando a John, sobre todo en relación con la muerte de su madre. Su mensaje al final de la primera sesión prueba que sabía que John atravesaba por un período de intenso duelo por su madre. Sin embargo, creía que no debía hablar sobre eso con el cliente porque, primero, desviaría la conversación del tema de los elementos positivos y el futuro; segundo, concernía a las emociones de John, y tercero, no había sido identificado como un problema o una meta. Cuando se alentó al terapeuta a ocuparse del duelo, se comprobó que esta era la clave para una solución. John comenzó a llorar y mencionó lo mucho que echaba dé menos a su madre. Dijo que nunca se había dado cuenta de hasta qué punto la madre servía de contrapeso a la personalidad del padre, y que no tenía idea de cómo se las arreglaría sin ella en el futuro. Este desborde emocional indujo al terapeuta a dejar de lado por el momento cualquier intervención y limitarse a brindar apoyo. Hacia el final de la sesión, John hizo una confesión. Dijo que se sentía más estresado por la culpa que por la ira con su padre, porque desde el principio ha37
bía lamentado que no hubiera muerto este en lugar de su madre. Obsérvese que cuando el terapeuta dejó de concebir la TCS como un modelo basado en fórmulas y comenzó a entenderla como un modelo impulsado por la emoción y la teoría, creció la confianza en la relación terapéutica y John pudo confesar sentimientos de los que se avergonzaba. Al no ser juzgados sino comprendidos y normalizados, John mostró cierto alivio. El terapeuta quiso saber entonces cómo creía John que la culpa afectaba su tolerancia hacia la conducta del padre. John estableció la relación siguiente: cuanto más hostil se mostraba su padre, mayor era su sentimiento de culpa, y cuanto mayor era su sentimiento de culpa, menos podía tolerar esa hostilidad. La comprensión así adquirida lo llevó a redefinir lo que deseaba de la terapia. Afirmó entonces que estaría satisfecho si lograba reducir la culpa provocada por los sentimientos que lo avergonzaban, desde el nivel actual de 10 a 1 inferior a 5. Una vez que tuvo esto en claro, comenzó a descubrir conductas que lo ayudaban. Habló con su mujer sobre sus sentimientos y comprobó que tanto ella como sus hijos habían tenido ideas semejantes. También comenzó a concurrir a la iglesia con más regularidad. Se confesó con su pastor y este le prodigó palabras de consuelo en lugar de juzgarlo. Al disminuir su culpa aumentó su pena, y eso llevó a una aceptación gradual de la pérdida. Esto posibilitó cierta empatia por su padre y una nueva relación con él centrada en el afectuoso recuerdo de su madre. Cuando, seis meses más tarde, finalizó el tratamiento, John informó que, para su sorpresa, había indicios de que su padre comenzaba a adoptar una actitud más amable. «Desde una posición de verdadero respeto, las técnicas en sí resultan superfluas, ya que la acción apropiada para esta situación se origina en el simple acto de prestar atención a lo necesario» (Simon, 1996, pág. 53). Toda buena terapia se desarrolla en el contexto de una relación de confianza. El modo específico adoptado por el terapeuta para guiar esa relación está determinado por su orientación teórica. Así, un terapeuta psicodinámico, basado en el supuesto de que los clientes deben compren38
der para cambiar, al conversar con ellos, hará elecciones distintas de las de un terapeuta conductal, para quien el comportamiento cambia como consecuencia de un nuevo aprendizaje o condicionamiento. Si los terapeutas centrados en la solución suponen que el cambio ocurre por medio del lenguaje, e interpretan que esto significa solamente formular ciertas preguntas, es probable que los resultados sean decepcionantes (Fraser, 1995).
De la técnica a la teoría La sugerencia de que el camino a un uso más exitoso de un modelo minimalista pasa por su complejización en una teoría parecerá, sin duda, paradójica a algunos lectores. Muchos terapeutas, ansiosos por mejorar su destreza clínica, buscan nuevas ideas sobre «cómo» —y no «por qué»— hablar con los clientes. En los talleres, los participantes desean ver videocintas o demostraciones en vivo de la manera de trabajar del presentador, y en muchos casos las explicaciones teóricas no tardan en provocarles impaciencia y aburrimiento. La teoría es una abstracción que parece a veces muy alejada de las conversaciones concretas que mantenemos con los clientes. Sin embargo, es la única solución para un problema que muchos terapeutas, aunque se muestren reacios a reconocerlo, deben enfrentar: el de estar a menudo sentados en una sesión sin saber qué hacer a continuación. La teoría resulta menos temible cuando advertimos que es parte de todo lo que hacemos bien en la vida. El manejo seguro de un auto requiere algo de teoría que va más allá de obedecer las señales de tránsito. La práctica del tenis, el golf, la navegación a vela y otros deportes implica supuestos teóricos relacionados con nuestro cuerpo y con las propiedades físicas del aire que nos rodea. Cocinar bien es algo más que seguir una receta. Exige supuestos acerca de lo que pasará con ciertos alimentos cuando so los someta al calor o se los mezcle. Desde luego, la gente puede realizar todas estas actividades sin comprender la 39
teoría subyacente, pero en tal caso es menos probable que sobresalgan en lo que hacen o que trasciendan la habilidad técnica para convertirse en artistas. Como la terapia es una actividad profesional que implica una enorme responsabilidad hacia otros seres humanos, merece que le dediquemos nuestros mejores esfuerzos. Este libro propone una teoría y unos supuestos básicos para la TCS que refutan la frecuente acusación de que se trata de un enfoque mecánico y compuesto de fórmulas. Pone el acento no en las técnicas, sino en la relación terapeuta-cliente, tan importante para obtener un resultado exitoso (Bachelor y Horvath, 1999; Beyebach, Morejon, Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996; Hubble, Duncan y Miller, 1999), y en el uso de las emociones. Una menor consideración a las técnicas ayuda a los terapeutas a evitar dos escollos muy comunes: el de desviar la atención de los clientes para cavilar sobre qué pregunta hacer, y el de formular las preguntas en momentos inoportunos.
U n a breve digresión histórica La TCS fue concebida originalmente como terapia familiar breve en Milwaukee, Wisconsin, a fines de la década de 1970 (De Shazer, 1982). Como tal, puede considerársela una hermana menor del modelo de terapia breve desarrollado en el Mental Research Institute de Palo Alto, California (Fisch, Weakland y Segal, 1982; Ray, 2000; Watzlawick y Weakland, 1977; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974). El modelo del Mental Research Institute tenía sus raíces en el trabajo sobre la paradoja y la comunicación humana liderado por Gregory Bateson (Bateson, Jackson, Haley y Weakland, 1956; Jackson, 1959) y en las ideas de Milton Erickson sobre la evitación de la resistencia en la hipnoterapia (Erickson, 1977; Erickson y Rossi, 1979). Pero mientras que las intervenciones del Mental Research Institute apuntaban a interrumpir las pautas interaccionales que los terapeutas identificaban como intentos imperfectos de solución, el enfoque ecosistémico del 40
Brief Family Therapy Center (De Shazer, 1982; Keeney, 1979) recurría más a la colaboración y se basaba en el supuesto de que «la familia tiene la solución» (Norum, 2000). Se consideraba que los terapeutas y los clientes constituían en conjunto un suprasistema terapéutico que generaba nuevas pautas interaccionales no problemáticas para el sistema familiar. Este modo de pensar está más cerca de la tradición de la ulterior era posmoderna, en la que el constructivismo y el construccionismo social1 se convirtieron en influencias dominantes en el campo de la terapia familiar. El paso de la terapia familiar breve centrada en los problemas a la TCS ocurrió en 1982 de un modo fortuito. Según lo que yo recuerdo del incidente, varios miembros del grupo estable se hallaban tras el espejo formulando un mensaje de intervención para una familia que había acudido con su rebelde hija adolescente y que, al final de la segunda o tercera sesión, no informaba de progreso alguno. A los padres sólo les interesaba mencionar lo que su hija seguía haciendo mal y eludían cualquier pregunta sobre excepciones. La hija se mostraba huraña. Ese día, una de las personas tras el espejo —y hay opiniones divergentes sobre su identificación precisa— dijo: «¿Por qué no les pedimos que la próxima vez traigan una lista de lo que no quieren que cambie?». Todos estuvimos de acuerdo, y recibimos una sorpresa agradable cuando los padres y la hija volvieron con listas bastante extensas de lo que apreciaban en los demás. Pero lo que más nos asombró fueron los cambios positivos informados por los tres miembros de la familia. Todos coincidían en que había disminuido la 1
El «constructivismo» puede definirse como «una perspectiva relativista que enfatiza la construcción subjetiva de la realidad. Implica que lo que vemos en las familias puede estar basado tanto en nuestras precondiciones como en lo que realmente sucede» (Nichols y Schwartz, 1995, pág. 590). Sus representantes son teóricos como Paul Watzlawick (1984), Humberto Maturana (1980), Heinz von Foerster (1981) y Ernst von Glasserfeld (1984). Todas las personas construyen a través del lenguaje su propia imagen de la realidad (Anderson, 1997). El «construccionismo social» (Gergen, 1982,1991, 1994), con el que se lo suele confundir, va un paso más allá y afirma que los constructos individuales están enteramente configurados por las conversaciones con los otros.
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tensión en el hogar. Los padres creían que la actitud de su hija había mejorado, y la hija sostenía que sus padres ya no la criticaban tanto. Como la asignación de esta tarea al final de la primera sesión produjo resultados semejantes en el caso de otros clientes, se diseñó una investigación (De Shazer, 1985, pág. 147). Los resultados indicaron que los cambios concretos comunicados por los clientes en la segunda sesión tenían, en general, poco que ver con su descripción del problema o sus quejas durante la primera sesión. Además, a menudo era posible ampliar esos cambios para convertirlos en soluciones. Este descubrimiento nos indujo a centrar la atención en la entrevista como lugar de intervención (Lipchik, 1988a, 19886; Lipchik y De Shazer, 1986; Penn, 1982,1985; Tomm, 1987a, 19876). El mensaje y la tarea al final de la sesión reforzaban entonces el proceso generado durante la entrevista. Gradualmente, estas preguntas centradas en la solución y orientadas al futuro eclipsaron todos los demás aspectos que eran esenciales para conducir una buena terapia, sobre todo el énfasis en la cooperación con el modo de cooperar de los clientes, definido de esta manera: «cada familia (o individuo o pareja) muestra un modo singular de tratar de cooperar, y la tarea del terapeuta consiste, primero, en describirse ese modo particular exhibido por la familia y, luego, en cooperar con él» (De Shazer, 1982, págs. 9-10). En un esfuerzo por conservar con sólidos fundamentos teóricos este contexto relacional-interaccional para las técnicas (Lipchik, 1993), releí la teoría interpersonal del psiquiatra Harry Stack Sullivan (Chapman, 1973; Sullivan, 1953c, 19530d). El pensamiento de Sullivan encaja en el marco constructivista (Cushman, 1995) porque niega la realidad objetiva en la terapia, con excepción de lo que puede ser «directamente observado (en el presente) en el contexto de las relaciones interpersonales [la relación terapéutica]» (Chapman, 1973, pág. 70). En consecuencia, Sullivan definía el rol del terapeuta como el de un «observador participante» (1953d, pág. 18) cuya tarea era embarcarse con los pacientes en un proceso dirigido a obtener conductas interpersonales más funcionales, en lugar de sentarse en silencio e interpretar. Las etiquetas diag-
nósticas tampoco armonizaban con el pensamiento de Sullivan. Los problemas y las soluciones no eran ni más ni menos que el grado de incomodidad («angustia») o comodidad («seguridad») emocional de un individuo en las relaciones interpersonales. Como lo harían mucho después Maturana y Varela (1987), Sullivan (1953d) consideraba esas relaciones humanas desde un punto de vista biológico, como una interdependencia de los organismos vivientes y su medio ambiente. En 1984, el Brief Family Therapy Center puso en marcha un proyecto sobre inteligencia artificial —el «BRIEFER»— cuyo objetivo era desarrollar un «sistema experto»: un programa de computación que ayudara a formular una tarea en la primera sesión (Goodman, 1986; Goodman, Gingerich y De Shazer, 1989). Con este propósito realizamos un análisis paso por paso de nuestras decisiones en relación con los clientes, tanto en calidad de entrevistadores como de miembros del equipo que observaba tras el espejo. Este ejercicio puso de relieve la importancia del lenguaje no verbal y las emociones como contexto de las preguntas y respuestas y como conexión entre ellas. Pero también favoreció el desarrollo de una teoría de la solución (De Shazer, 1988) que era esencialmente un árbol de decisiones para el proceso terapéutico centrado en la solución. En retrospectiva, esta despersonalización adicional de la TCS me alentó a oponerme a esa tendencia (Lipchik, 1993, 1994, 1997, 1999; Lipchik y Kubicki, 1996). Mi búsqueda de una manera teóricamente sólida de hacerlo prosiguió después de que me alejé del Brief Family Therapy Center en 1988 y, junto con Marilyn Bonjean, fundé ICF Consultants, Inc. en Milwaukee. La teoría de la cognición desarrollada por los biólogos chilenos Humberto Maturana y Francisco Varela (1980, 1987; Várela, 1989), que sirvió de estímulo al campo de la terapia familiar a comienzos de la década de 1980 (Dell, 1982, 1985; Erran y Lukens, 1985; Efran, Lukens y Lukens, 1990; Ludewig, 1992; Parry, 1984; Simon, 1985), proporcionó finalmente la base para un marco apropiado. El propio Maturana describió su teoría como una «metateoría» que proporciona un medio para unificar las diver-
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sas escuelas teóricas de terapia familiar (Simon, 1985, pág. 4). Mientras estudiaba la retina de los sapos en la década de 1950, Humberto Maturana descubrió que la imagen que el cerebro de un sapo recibe cuando ve una mosca es el resultado de la estructura de sus ojos, y no una representación objetiva de la mosca como se la ve en el mundo externo. Este descubrimiento tuvo una considerable influencia en la comprensión de la percepción, y con el tiempo llevó a una teoría de la cognición (1980, 1987) según la cual nuestra realidad, o lo que conocemos, depende de nuestra identidad desde el punto de vista de la estructura, así como de nuestras interacciones con otros. La teoría de Maturana y Varela afirma que los sistemas vivientes son «autopoiéticos», y como tales se organizan para sobrevivir y re-crearse. Esta supervivencia y recreación dependen del acoplamiento de estructuras, un estado de interdependencia con el medio ambiente u otros sistemas vivientes. La supervivencia mutua sufre el reto constante de perturbaciones internas, así como de perturbaciones externas recíprocas, y depende de la adaptación de unos a otros. Las perturbaciones no" pueden modificar otro sistema viviente; sólo pueden suscitar la posibilidad del cambio. Este depende de la organización específica del sistema (determinismo estructural). De este modo, si dos o más sistemas interdependientes no pueden satisfacer sus necesidades básicas de supervivencia en la interacción recíproca, su relación terminará. Por ejemplo, si el corazón falla, destruirá los sistemas respiratorio, vascular y renal, y la persona morirá. De acuerdo con esta teoría, el desarrollo del lenguaje se produjo en una etapa tardía de la evolución de los sistemas vivientes y distingue a los seres humanos de otros mecanismos vivientes. El lenguaje se considera parte de la estructura individual de una persona, pero también una acción mutuamente dependiente, «un fenómeno que se produce en la recursión de interacciones lingüísticas: coordinaciones lingüísticas de coordinaciones lingüísticas de acción» (Maturana y Varela, 1987, pág. 211). En otras palabras, cada ser humano tiene una red neuronal cerra-
da que genera su propia información (Efran et al., 1990, pág. 67), pero el lenguaje es un acto de adaptación mutua o de consenso sobre el significado entre el individuo y los grupos sociales. Si voy a un restaurante y pido un sandwich de pan tostado, tengo ya en mi sistema, gracias a interacciones lingüísticas previas, cierta información sobre lo que significa pan tostado. Tal vez haya aprendido de mi madre, de niña, el significado de «pan» y «tostado». Si en esta situación el camarero no sabe qué quiere decir pan tostado, tendremos que actuar para coordinar el significado. Otra manera de expresarlo es que tendremos que adaptarnos mutuamente de tal modo que nuestra relación pueda sobrevivir: que el camarero satisfaga mi pedido, cumpliendo así con la tarea a su cargo y evitando que lo despidan. La coordinación del significado de pan tostado depende de que ambos hablemos el mismo idioma. De no ser así, ¿podríamos entendernos de algún otro modo, quizá por medio de gestos o indicaciones no verbales? Si ambos hablamos el mismo idioma pero el camarero no está familiarizado con el pan tostado, ¿seré capaz de explicarle de qué se trata, y será él capaz de entender mi explicación, de modo tal que podamos mantener una relación mutuamente provechosa? Hay dos aspectos de la obra de Maturana y Varela que me parecieron particularmente atractivos en mi carácter de terapeuta centrada en la solución. Uno es la idea de que la supervivencia y la adaptación constituyen un proceso interdependiente entre sistemas vivientes, basado en la conservación de lo que cada uno de ellos necesita para sobrevivir; en otras palabras, es esencial tomar como base lo que funciona. El otro aspecto es la idea de que no podemos conocer ni actuar sin la dinámica biológica que llamamos emociones. En particular, la emoción que Maturana y Varela (1987) llaman «amor», o la aceptación de otra persona junto a nosotros en nuestro diario vivir, es la base biológica de la vida social que hace posible la continuidad de las relaciones y de la vida misma. Esta idea, basada en los puntos fuertes, es llamativamente similar al concepto de «validación consensual» de Harry Stack Sulli-
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van, según el cual las personas «prestan atención a sus respectivos estados emocionales e intercambian información codificada acerca de lo que es apropiado e inapropiado, ansiógeno o tranquilizador» (Cushman, 1995, pág. 178).
Una teoría centrada en la solución Lo que expondré a continuación es una teoría nacida de mi experiencia personal respecto de lo que da resultado en la TCS. La considero una teoría constructivista que conserva algunos conceptos interaccionales-estratégicos y los integra a una perspectiva biológica que incluye las emociones. Los seres humanos son únicos en lo concerniente a su herencia genética y su desarrollo social. Su capacidad de cambiar está determinada por estos factores y por sus interacciones con los demás. Los problemas son situaciones de la vida actual experimentados como insatisfacción emocional con uno mismo y en relación con los otros. El cambio se produce por medio del lenguaje cuando el reconocimiento de las excepciones y de los puntos fuertes existentes y potenciales da origen a nuevas acciones. Los supuestos derivados de este enunciado dan forma a la actitud del terapeuta hacia los clientes y guían la relación entre uno y otros. Obsérvese que, aunque se ocupan de asuntos distintos, estos supuestos a menudo se superponen o confluyen, por lo que se refuerzan mutuamente.
Supuestos centrados en la solución 1. Cada cliente es único. Esta proposición se relaciona con la teoría de que los sistemas vivientes (los clientes) es-
tán determinados por su estructura. Cuando los terapeutas centrados en la solución tienen esto en mente, resisten mejor la tentación natural de creerse conocedores de la solución para el problema de un cliente dado porque se trata de una solución que funcionó en un caso similar o les ha sido útil en su vida personal. Así como cada cliente es único, también lo es cada relación. Los problemas surgidos en la relación de una pareja después del nacimiento de su primer hijo podrían resolverse si la esposa permite que su marido tenga una mayor participación en el cuidado del niño, mientras que otra solución podría consistir en que ambos cónyuges se tomaran una noche libre por semana. La TCS es un modelo constructivista. La apelación al uso de la misma intervención constituye un modo de pensamiento lineal que implica causalidad y se centra en el contenido más que en el proceso. La probabilidad de hallar la solución más rápida y más apropiada para los clientes será mayor si el terapeuta los trata como seres únicos y no pierde la «curiosidad» (Cecchin, 1987). Naturalmente, no queremos decir con esto que la experienda profesional o personal no tenga cabida en la terapia. Sin embargo, sólo deberíamos recurrir a ella después de haber empleado todos los medios a nuestro alcance para ayudar al cliente a acceder a su propia información, y aun así de manera cautelosa, diciendo, por ejemplo: «A algunas personas les ha resultado útil...» o «Si estuviera dispuesto a considerar... ¿cree que podría ser útil?». 2. Los clientes poseen puntos fuertes y recursos intrínsecos para ayudarse a sí mismos. Este es el supuesto esencial de la filosofía centrada en la solución, y tal vez uno de los más difíciles de recordar para los terapeutas. Como profesionales de la salud, consideramos que es nuestra responsabilidad aliviar el sufrimiento de los clientes tan rápido como sea posible. Terminamos por asemejarnos a esos padres protectores que guían en exceso a sus hijos para evitar que sufran algún daño en lugar de ayudarlos a utilizar sus propios recursos para cuidar de sí mismos. Esa manera de criar a los hijos no contribuye a que tomen
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conciencia de su fuerza ni les infunde confianza en sí mismos. La respuesta de Maturana a la pregunta: «¿Cuál es el propósito de la terapia?» ofrece una perspectiva útil para apoyar este supuesto. En relación con el acoplamiento de estructuras, Maturana sostiene que la terapia debería generar una dinámica de interacción en la qué las personas recuperaran algo (autorrespeto, amor, legitimidad), tanto en sí mismas como en los demás (1996). Visto desde la posición de los terapeutas, esto sugiere que busquemos y enfaticemos nuestros recursos de aceptación, empatia y respeto por los clientes» Desde un punto de vista más práctico, este supuesto nos recuerda que el simple hecho de estar vivos y haber acudido a nuestro consultorio es una muestra de los puntos fuertes de los clientes. Han sobrevivido física y emocionalmente hasta ahora, y debemos unirnos a ellos en la empresa de continuar con su vida en la medida de su capacidad. Con frecuencia, sin embargo, la historia de esa supervivencia puede estar tan llena de dificultades y sufrimientos que tal vez nos deje anonadados y sin esperanzas. En esas ocasiones, pensamientos como «Es algo horrendo», «No hay nada que yo pueda hacer» o «No sabría por dónde empezar» pueden contrarrestarse con el supuesto de que los clientes tienen la fortaleza y los recursos para ayudarse a sí mismos. Esta idea lleva automáticamente a una reacción como la siguiente: «Usted tiene que hacer frente a muchas cosas en este momento. ¿Cómo ha podido arreglárselas hasta ahora?». Esta respuesta se centra de inmediato en los recursos y al mismo tiempo beneficia la relación terapeuta-cliente con su mensaje de comprensión y consideración positiva. 3. Nada es totalmente negativo. Este supuesto encuentra respaldo en la idea de Maturana y Varela de que no puede haber cambio sin conservación. Por lo general nuestros clientes perciben su situación como totalmente negativa y no tienen conciencia de las excepciones ni de sus propios recursos. Dicen cosas como «Tengo que librarme de mi angustia», sin darse cuenta de que sentir un
poco de angustia es ventajoso en muchas situaciones. Como terapeutas, también nosotros solemos pensar las cosas en términos excluyentes entre sí. De este modo, cuando los clientes nos plantean situaciones que implican al mismo tiempo pérdidas personales, mala salud, dificultades económicas y problemas legales, como a veces sucede, este supuesto nos lleva a pensar: «Sí, pero ¿qué les ha permitido seguir adelante y cómo podemos preservarlo y tomarlo como base?». Este pensamiento nos orienta hacia las preguntas sobre la capacidad para arreglárselas, que en situaciones extremas son mucho más empáticas y sensibles que preguntar «¿Qué anda bien todavía en su vida?», cuando todo parece estar mal. 4. La resistencia no existe. «Resistentes» es el término con que los terapeutas designan a los clientes que no aceptan su punto de vista sobre la manera de cambiar. La mera idea de que los terapeutas apliquen etiquetas a la conducta de los clientes no es compatible con la TCS ni con el pensamiento posmoderno en general. Un cliente no puede ser resistente; esa calificación significa simplemente que el terapeuta no comprende cómo debe proceder para provocar un cambio (perturbar) de modo tal que permita al cliente reaccionar de una manera adaptativa. Por lo tanto, el terapeuta debe seguir observándolo para entender mejor qué puede funcionar en su caso. Maturana utiliza la expresión «interacción ortogonal» para describir el proceso terapéutico. Con ello alude a un tipo de relación que lleva a la persona a generar una respuesta nueva o infrecuente. La perturbación producida por la interacción provoca el surgimiento de nuevas pautas (Efran y Blumberg, 1994). Pero aunque el concepto de resistencia no es apropiado para este tipo de terapia, el término «resistencia» describe bien lo que los terapeutas centrados en la solución sienten a menudo en su interacción con los clientes. ¿Qué terapeuta no ha pasado por la experiencia de sentir envararse su cuerpo cuando un cliente contesta «sí, pero...» a todo lo que se le dice? Nos damos cuenta de que en lugar de permanecer sentados en nuestra posición relajada habitual,
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nos inclinamos hacia el cliente con el cuerpo rígido. Es posible que elevemos la voz y se nos cierre la garganta. Sentimos que estamos haciendo un gran esfuerzo. El recurso a este supuesto en un momento semejante nos ayudará a reclinarnos en el asiento, respirar hondo, volvernos hacia el cliente y preguntarle: «En su opinión, ¿qué sería lo más adecuado para usted en este momento afín de que las cosas pudieran mejorar?». Esto es útil tanto para nosotros como para el cliente, por su efecto positivo sobre el clima emocional. 5. Usted no puede cambiar a los clientes; sólo ellos pueden cambiarse a sí mismos. Muy de vez en cuando los terapeutas centrados en la solución experimentan la sensación de estar librando una lucha por el poder con un cliente o de esforzarse demasiado por hacerle entender una idea. La creencia de que los sistemas vivientes están «cerrados a la información» y no pueden modificarse desde afuera respalda este supuesto, que previene o corrige esos deslices. Un ejemplo que me viene a la mente es el de una situación en la que una madre, cuyo hijo había sido colocado en tratamiento a domicilio por haber abusado sexualmente de una hermana menor, recibió la orden de trabajar con un terapeuta familiar con miras a la reunificación. El muchacho había hecho grandes progresos, y el organismo que cubría las prestaciones estaba ansioso por dar por terminado el costoso tratamiento a domicilio. Sin embargo, pese a haber empleado técnicas centradas en la solución, el terapeuta no podía conseguir que la madre mantuviera sus intenciones declaradas de realizar en su hogar y en sí misma los cambios necesarios a fin de que la casa fuera considerada segura para la hermana menor. Los colegas a quienes consultó lo instaron a dejar de «centrarse en la solución» y a intensificar el temor de la madre a perder a su hijo para conseguir que cambiara, Pero el terapeuta decidió consultar algunas obras centradas en la solución publicadas a fines de la década de 1980 y encontró este supuesto. Como consecuencia, decidió cambiar él mismo para marcar una diferencia. Decidió asumir la responsabili-
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dad disculpándose ante la madre por no haberla ayudado a satisfacer las expectativas que otras personas tenían a su respecto, y le pidió que lo ayudara a entender mejor cómo podría obtener ese resultado. La madre reaccionó con mucha emotividad y expresó cierta ambivalencia respecto de la reunificación. Confesó que se sentía culpable de no querer esforzarse por realizar cambios cuya eficacia juzgaba poco probable. Esta confesión brindó al terapeuta la oportunidad de ayudarla a manejar su sentimiento de culpa y a considerar otras opciones para el futuro que parecían más prometedoras. El muchacho fue colocado en un hogar sustituto y la familia continuó trabajando con miras a la reunificación. Un entorno que indicaba apoyo en lugar de censura provocó poco a poco cambios favorables a la reunificación. Cuando los clientes parecen haber llegado a un punto muerto, a menudo es útil comunicarles que comprendemos sus sentimientos. Maturana (1988, pág. 17), conforme a su idea de que las preferencias (las emociones) determinan las acciones, nos advierte que no debemos tratar de cambiar a los clientes mediante la lógica si no existe un acuerdo mutuo respecto de las emociones subyacentes. 6. La TCS avanza a paso lento. La TCS es un modelo breve, similar al desarrollado en la Brief Therapy Clinic del Mental Research Institute. En su denominación he suprimido deliberadamente la palabra «breve» para evitar conjeturas erróneas. El supuesto precedente se elaboró originalmente para contrarrestar la creencia de que «breve» implica «rápida». Por lo común, los modelos de terapia breve pueden proporcionar tratamientos eficaces y de efectos duraderos en lapsos más cortos que otros modelos de terapia. Sin embargo, la brevedad será el resultado de haber realizado la intervención más apropiada para un cliente determinado, y no de la aplicación apresurada de la técnica. El uso prematuro de la técnica puede prolongar él tratamiento, porque es posible que se concentre en quejas que no tienen relación con lo que el cliente desea realmente de la terapia. 51
La TCS también se aplica sin prisa en casos que requieren apoyo terapéutico durante años. Los episodios de contacto intenso en momentos de crisis, intercalados en un proceso ininterrumpido de apoyo moderado, pueden producir una mejoría sorprendente y duradera en el desempeño si el esfuerzo se concentra en metas limitadas identificadas por los clientes y abordadas en un clima emocional seguro. Este supuesto es sobre todo un recordatorio de que debemos ser pacientes con nosotros mismos. Hacemos TCS incluso cuando sólo nos ocupamos del entorno que los clientes necesitan para cambiar. 7. No hay causa y efecto. El concepto de causa y efecto no existe en un mundo constructivista, porque implica la existencia de alguna verdad objetiva. Los problemas y las soluciones son vistos, en cambio, como acontecimientos impredecibles de la vida. Por lo tanto, en lugar de dejar que los clientes nos induzcan a preguntarnos junto con ellos «.. .¿Por qué existe este problema?», debemos preguntarnos «¿Qué debe ser diferente en el futuro?». Por otra parte, tenemos que estar dispuestos a hablar con ellos sobre causas y efectos si ese es el único modo como pueden pensar en una solución. Por ejemplo, una cliente que durante varios meses se ha sentido deprimida informa que mejoró súbitamente después de leer, la semana anterior, un libro de autoayuda. Al terapeuta le consta que la mujer ha informado de signos graduales de mejoría, aunque se mostró renuente a admitirlos. Lo que importa en este caso es que encontró una manera de cambiar. Si prefiere creer que ha cambiado debido al libro y no a la terapia, ese pensamiento en términos de causa y efecto es su modo de cambiar, y debe ser aceptado. Para esta cliente, el cambio en el contexto de la relación con un terapeuta no era una opción en ese momento. En el campo de la salud mental existe la firme creencia de que el hecho de haber sido víctima de abuso sexual y violencia física es directamente responsable de los problemas emocionales que se presentan más adelante. No hay
duda de que esos terribles acontecimientos influyen en la vida de la víctima; sin embargo, es imposible establecer una relación directa, porque siempre se pueden hallar clientes que muestran síntomas similares sin haber pasado por esa experiencia: Mientras los profesionales de la salud mental no dispongan de instrumentos de diagnóstico similares a los de los médicos, como las técnicas de imágenes y los análisis de sangre, la reflexión en términos de causa y efecto es una vía que ningún terapeuta centrado en la solución debería seguir. Cuando los clientes buscan una causa, resulta útil preguntarles si el conocimiento de esta los ayudará a resolver su problema. Por lo general contestan que los ayudará a comprender. La pregunta «Si pudiera resolver su problema sin comprender, ¿estaría conforme?» suele proporcionar un punto de vista que resultará novedoso para muchos de ellos. 8. Las soluciones no tienen que ver necesariamente con el problema. Este supuesto fue desarrollado en el Brief Family Therapy Center en 1982, al transferirse el énfasis del problema a la solución, en las circunstancias que ya he mencionado. En esa época se comprobó que la pregunta «¿Qué no quiere cambiar en la situación que lo trajo aquí?» generaba diferencias positivas al margen de la descripción del problema. En efecto, parecía provocar acciones creativas en clientes que eran incapaces de cambiar cuando pensaban en lo que querían modificar. Este supuesto nos recuerda una vez más que no debemos pensar en causas y efectos. En la vida, como en la terapia, el cambio es inevitable e impredecible. Por ejemplo, una persona que se aburre en su trabajo puede volverse cada vez más letárgica e ineficaz. Un estímulo inesperado ajeno a su mundo laboral, como un pasatiempo, un deporte o una nueva relación, pueden producir en ella un cambio general de actitud que afecte su percepción del trabajo y su desempeño en él. La búsqueda de soluciones únicamente relacionadas con el problema puede limitar en gran medida el progreso.
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9. Las emociones son parte de todo problema y de toda solución. Por razones teóricas y prácticas, el Mental Research I n s t i t u t e y el modelo centrado en la solución han adoptado un enfoque cognitivo-conductal y evitado hablar de los sentimientos, salvo para establecer vínculos. Pero si el lenguaje se concibe como una acción inseparable de la emoción, las emociones de los clientes conciernen entonces a la terapia no menos que sus pensamientos y conductas. Dada esta teoría, el hecho de no hablarles de sus sentimientos y de no conectamos en ese nivel podría limitar nuestra comprensión de ellos, su comprensión de sí mismos y las posibilidades de hallar soluciones. Este supuesto nos recuerda que las emociones forman parte del lenguaje y son esenciales en el proceso de toma de decisiones de nuestros clientes (Damasio, 1994; Maturana y Varela, 1987). También nos recuerda que debemos estar atentos al clima emocional en que se desenvuelve nuestra relación con los clientes (véase el capítulo 2); en primer lugar, porque la seguridad, y no la angustia, es el estado emocional al que aspiran las personas (Sullivan, 1953d) y en el que se sienten más relajadas, y en segundo lugar, porque un estado de relajación hace que estén más abiertas a sus propios recursos y a la nueva información (Erickson, 1977). Si un cliente afirma que no está haciendo progresos con su tesis doctoral de ingeniería y describe la situación en términos de tiempo, espacio, obligaciones familiares y problemas con la computadora, el mejor modo de cooperar con él sería, tal vez, emplear un lenguaje y unos conceptos que se adecuaran a su visión concreta del mundo. Pero si esto no lleva a ninguna parte, acaso sea productivo hablar del estado emocional que le provoca el problema. También nos conectamos emocionalmenté con los demás de un modo no verbal, y a algunos clientes que tienen conciencia de sus emociones puede resultarles incómodo hablar de ellas. Como terapeutas, es nuestra responsabilidad ser sensibles a los niveles de comodidad de nuestros clientes y respetarlos. Con todo, lo importante es transmitirles que comprendemos lo que nos dicen tan plenamente como es posible. 54
10. El cambio es constante e inevitable: un pequeño cambio puede llevar a cambios más grandes. Para el Mental Research Institute y la TCS, los problemas no son otra cosa que las inevitables vicisitudes de la vida. Algunas personas los resuelven por medio de la terapia y otras se recuperan espontáneamente (Bergin y Lambert, 1978). Se estima que el 40% de los clientes se recuperan debido a factores extraterapéuticos (Lambert, 1992). En realidad, no tenemos pruebas de que las personas que buscan ayuda no se habrían recuperado sin ella. Nuestra vida está sujeta a constantes cambios, como consecuencia de la complejidad de nuestra red de relaciones, que comprende desde la familia nuclear hasta personas de todo el mundo, y de circunstancias tales como las guerras, el clima y los fenómenos astrofísicos, muchos de los cuales escapan a nuestro control o son desconocidos. Un cambio en cualquiera de ellos puede afectar nuestra vida. La conciencia de la certeza respecto de esta incertidumbre, combinada con la confianza en los recursos intrínsecos de los clientes, ayuda al terapeuta centrado en la solución a mantener una actitud esperanzada a pesar de las dificultades que estos mencionan. Así, cuando nos sentimos abrumados por el relato de un cliente, y tan dubitativos como este respecto de lo que debe hacerse, el primer paso es tener en cuenta que el cambio es inevitable, y el segundo, comprometerse con el cliente a hacer algo, por pequeño que sea, que a su juicio marque una diferencia. En una situación que parece irremediable o abrumadora, un pequeño paso puede generar una sensación de control hasta entonces ausente. La decisión de tomar medidas, aunque se trate de algo de poca importancia, puede percibirse como el fin de un estancamiento total e infundir esperanza. De nosotros depende no ser demasiado ambiciosos respecto de los pequeños pasos que den nuestros clientes, y evitar que estos sean demasiado ambiciosos, ya que algo en apariencia tan insignificante como cambiar de peinado, hacer una llamada telefónica a un viejo amigo o comer con alguien en vez de hacerlo a solas puede conducir a cambios mayores.
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Todos nos hemos sentido alguna vez abrumados por la cantidad de trabajo que teníamos por delante y que creíamos imposible de realizar. Por lo general, la mejor solución en estos casos es hacer una lista, establecer prioridades y comenzar a trabajar. De pronto la carga de trabajo nos parece manejable. ¡Un pequeño cambio puede llevar a un cambio más grande! 11. No podemos cambiar el pasado, de modo que debemos concentrarnos en el futuro. Este supuesto es evidente, pero recordarlo en todo momento no es fácil. La aceptación del supuesto de que el lenguaje es una acción en el presente respalda la creencia de que también el cambio sólo puede ocurrir en el presente. Los clientes suelen decir que sabrán que ya no necesitan seguir en terapia cuando comprendan sus acciones pasadas que desembocaron en el problema. Parecen creer que la comprensión es necesaria para arribar a una solución. Algunos persisten incluso en tratar de entender «por qué» después de haber alcanzado su meta. En la terapia de parejas es habitual que, aun cuando ambos integrantes deseen permanecer juntos, no hagan progresos porque uno de ellos, o los dos, siguen hurgando en sucesos dolorosos del pasado. Los terapeutas centrados en la solución deben evitar quedar atrapados en ese fútil proceso y encontrar el modo de ayudar a sus clientes a perdonar, si no a olvidar, en bien de su futuro. Otro proceso sin ganadores frecuentemente observado en la terapia es el de los clientes obsesionados con el trato —percibido como injusto o agraviante— que recibieron de los padres en su niñez. Esos agravios no sólo no pueden modificarse, sino que quizá se trate del recuerdo de percepciones infantiles de hechos que en otra etapa de la vida tal vez se habrían considerado de diferente manera. Un modo útil de trabajar con los clientes que persisten en hurgar en el pasado es decirles «Comprendo que para usted sea difícil olvidar (o perdonar) el pasado (el dolor, la desilusión, etc.), pero ¿qué cree que necesitaría ahora, o en el futuro, para aceptar el hecho de que eso ocurrió o comenzar a dejarlo atrás?».
Los supuestos dan forma a nuestras actitudes hacia los clientes y, por lo tanto, a nuestra relación con ellos. Nos ayudan a decidir qué debemos hacer. El supuesto de que los clientes tienen puntos fuertes nos inducirá a formular preguntas sobre estos. El supuesto de que todos los problemas y soluciones implican emociones nos recordará que debemos ser empáticos y alentadores. Cuando un cliente informa sobre una recaída después de varias buenas semanas, podemos sentir la tentación de unirnos a él en la búsqueda de las causas de que eso haya ocurrido. Pero los supuestos centrados en la solución nos ayudan a forjar una actitud positiva en nosotros y en nuestros clientes, al inducirnos a preguntar; «Desde que describió por primera vez el problema que lo trajo aquí, usted hizo algunos progresos. Eso tiene que haber producido, necesariamente, algún efecto sobre la situación actual. ¿Cuál es la diferencia entre la situación presente y la del comienzo de la terapia?». Estas conexiones entre la teoría, los supuestos y la práctica serán señaladas en todo el libro. Conclusión El hecho de que la TCS prescindiera cada vez más de la teoría hizo que el escepticismo, sobre todo respecto de la forma como se la practica, fuera en aumento (Efron y Veenendaal, 1993; Kieckner, Frank, Bland, Amendt y Bryant, 1992; Lipchik, 1994; S. D. Miller, 1994; Nylund y Corsiglia, 1994). La teoría descripta en este capítulo se elaboró para proporcionar un modo alternativo de conceptualizar y practicar la TCS que suscitara menos interrogantes sobre su legitimidad y valor (Cecchin, Lane y Ray, 1994). De acuerdo con la idea de que el cambio debe implicar la conservación, esta versión reintroduce aspectos del pasado de la TCS y los combina con otros anteriormente no relacionados con ella. El componente biológico allana el camino a la integración de futuros descubrimientos de la neurociencia y otras áreas de la medicina que pueden ayudarnos a tratar con mayor eficacia a nuestros clientes.
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ller y Hubble, 1996), en los que se comprobó que alrededor del 80% de los clientes decían haber logrado importantes progresos durante la terapia. En este capítulo indicaremos cómo establecer y mantener con los clientes una relación que los haga sentirse apoyados mientras se adaptan o cambian. Examinaremos el proceso tanto desde el punto de vista del cliente como del terapeuta.
Resultados de las investigaciones El estudio informal realizado en nuestra clínica concuerda con las ideas actuales sobre la importancia de la relación terapeuta-cliente en la terapia (Beyebach et al., 1996; Horvath y Symonds, 1991; Hubble et al, 1999; Orlinsky, Grawe y Parks, 1994; Patterson, 1984; Turnell y Lipchik, 1999). Hubble y sus colegas (1996) citan a Lambert (1992), quien estimó que los principales determinantes del resultado de la terapia (40%) son factores extraterapéuticos, es decir, factores internos y externos que los clientes llevan a la terapia; el 30% está determinado por factores vinculados con la relación terapeuta-cliente, como la solicitud, la aceptación y el aliento, mientras que sólo el 15% corresponde a factores específicos propios del modelo y las técnicas de la terapia; el 15% restante se debe al efecto placebo.
aportan constituyen la relación en todo momento. No obstante, es responsabilidad del terapeuta utilizar sus supuestos teóricos para guiar esa relación en beneficio del cliente. Concibo la relación terapeuta-cliente centrada en la solución como un viaje de ambos hacia la solución del cliente. Este es el encargado de decidir el destino final. Contribuye con su modo de cooperar, su disposición a cambiar y sus expectativas. El terapeuta actúa como un guía, valiéndose de preguntas y respuestas cuidadosamente elegidas para ayudar al cliente a ver con claridad su dirección o a cambiarla por otra con mayores probabilidades de llevarlo a su destino. El puntal de la relación entre el terapeuta y el cliente, sea cual fuere la orientación adoptada, es la confianza. Los clientes deben confiar en nuestro compromiso con la tarea de ayudarlos sin causarles daño. Como la filosofía de la TCS se basa en los puntos fuertes, esto significa lograr que los clientes confíen en que nosotros los ayudaremos a confiar en sí mismos. Se trata de un delicado acto de equilibrio, pues debemos estimar cuándo intervenir y cuándo no. Hace mucho tiempo (Lipchik y Vega, 1984) comparé este proceso con el de enseñar a alguien a andar en bicicleta. Uno proporciona seguridad siguiendo de cerca a esa persona, que trata de evitar una caída. Sin embargo, debe ser cuidadoso al decidir cuándo dejar que dependa de su propio sentido del equilibrio y cuándo estabilizarla sujetando el asiento por atrás.
La relación terapeuta-cliente centrada en la solución
El clima emocional
En el contexto de la teoría presentada en el capítulo 1, la relación terapeuta-cliente implica un acoplamiento de estructuras entre dos seres humanos singulares que tienen roles complementarios: el profesional asistencial y el cliente, que se siente incapaz de resolver un problema. Los diferentes conocimientos y expectativas que ambos
Idealmente, la relación terapeuta-cliente debería generar un clima emocional en el que la terapia pudiera desenvolverse con la mayor fluidez posible. La mayoría de los clientes describen sus problemas con palabras y acciones teñidas de emoción. Por lo tanto, el primer paso que un terapeuta centrado en la solución puede dar para conectarse en el nivel emocional es adoptar una postura
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relajada y amistosa, como uno lo haría con un huésped en su propia casa. Las preguntas al cliente sobre si tuvo dificultades con el tránsito en el camino al consultorio o sí le costó localizarlo» lo mismo que los comentarios sobre el tiempo, siempre son útiles. A continuación, y antes de interrogarlo sobre los aspectos demográficos o históricos, se lo debería invitar a hablar acerca de lo que siente respecto de la terapia. Por ejemplo: «¿Es su primera experiencia con la terapia?». En tal caso: «Puede ser incómodo para algunas personas». «¿Hay algo que quiera saber acerca de lo que haremos?». Si se nota que el cliente está ansioso: «Es difícil hablar con un extraño de las cosas que nos perturban. ¿Puedo hacer algo para que se sienta más cómodo?». Como parte de mi rutina, pregunto a los clientes qué desean saber sobre mí y sobre la institución antes de comenzar a pedirles información sobre ellos. Generalmente, esto provoca una sorpresa agradable, y algunos clientes aprovechan la oportunidad para hacer preguntas. Estos pasos comienzan a definir una relación de aceptación, comprensión y respeto mutuo que es cómoda desde el punto de vista emocional. Como Erickson lo expresó magistralmente, es natural relajarse en presencia de alguien que no nos cuestiona. Las figuras 1 y 2 representan las interacciones terapeuta-cliente que generan el clima emocional. Ambos diagramas muestran un proceso que comienza cuando el terapeuta y el cliente se encuentran por primera vez y perdura hasta el final de la relación. No debe darse por sentado que el clima emocional, una vez que ha surgido para proporcionar seguridad y comodidad al cliente, se mantendrá estable durante todo el tratamiento. Es preciso controlarlo permanentemente y mantenerlo para que no obstaculice el progreso.
La posición del cliente Los clientes inician la relación terapéutica sintiéndose vulnerables y desvalidos. No saben aún que sus recuer-
dos, percepciones, temores y expectativas son valiosos recursos y tienen la clave de la solución de sus problemas. En la medida en que puedan acceder a esa información y utilizarla para conocer con claridad sus necesidades y deseos, su progreso se verá facilitado. El caso de John, que vimos en el capítulo 1, constituye un ejemplo. Cuando John se sintió lo bastante seguro para hablar sobre su sentimiento de culpa con el terapeuta, pudo revisar sus metas y dar por su cuenta los pasos necesarios para alcanzar una solución. Muchos de los clientes que acuden a terapia sienten que no tienen control sobre su vida. Experimentan una creciente desesperanza. Como se indica en la figura 1, temen la crítica y lo desconocido y se muestran cautelosos en relación con el terapeuta. Están centrados en el problema, en algo censurable que ellos u otros hicieron en el pasado, y perciben su situación como «totalmente mala» o «totalmente buena». En su primer contacto con la terapia, los clientes suelen tener dudas acerca de cómo comportarse. Algunos esperan que el terapeuta «haga algo que los haga cambiar». Estas dudas pueden parecer amenazantes, incluso para quienes desean cambiar. El cambio implica asimismo la existencia de defectos que preferirían no admitir o revelar. Como terapeutas debemos hacerles comprender que el cambio, o el potencial para el cambio, puede provocar cierta angustia, y también debemos estar atentos a las señales de esta durante toda la terapia. Cuando encontramos pruebas de que los clientes están angustiados, la manera de ayudarlos según el modelo centrado en la solución consiste en normalizar esa angustia y tratar de que acepten sus sentimientos en vez de combatirlos. Podemos decirles, por ejemplo: «Es normal que usted se sienta (confundido, inseguro, incómodo, angustiado). Esto puede ser para bien, pues le está diciendo que aminore el paso y se tome algún tiempo para acostumbrarse a los cambios que pueden producirse (o que se han producido) y pensar detenidamente en cómo desea proseguir. Siempre es preferible ir despacio».
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La posición del terapeuta Hay un fuerte contraste entre la posición desesperanzada y temerosa del cliente y la posición del terapeuta centrado en la solución. Este, poseedor de conocimientos técnicos de los que el cliente carece, debe tener la precaución de no controlar, influir ni aconsejar. La mejor posición que puede asumir es la de «no saber» (Anderson, 1997). Se trata de una postura de «humildad respecto de lo que uno sabe. En efecto, [cuando asume esa postura] un terapeuta está más interesado en enterarse de lo que un cliente tiene para decir que en reafirmar, expresar, convalidar o promover sus conocimientos o preocupaciones» (Anderson, 1997, pág. 136). El terapeuta no debe vacilar en pedir aclaraciones hasta el punto de parecer obtuso. Las diferencias en lo que los clientes quieren decir pueden ser mínimas, pero son importantes para centrarse en lo que realmente quieren. La elección del momento adecuado es esencial. Interrumpir a los clientes para formular una pregunta o introducir una idea nueva es algo que debe hacerse con cautela para evitar que lo tomen como una falta de respeto o una muestra de rechazo. La posición de aceptación inherente al modelo centrado en la solución, exteriorizada por medio de una actitud comprensiva, acrítica y no antagónica, no debería ser interpretada en el sentido de que nunca impugnamos lo que dicen los clientes. En la mayoría de los casos, el terapeuta practicante de este modelo puede comenzar la terapia limitándose a escuchar con una actitud de aceptación y concentrándose poco a poco en lo que los clientes afirman querer. A veces, sin embargo, los clientes nos cuentan cosas sobre su vida de las que tenemos la obligación profesional de ocuparnos independientemente de nuestra posición teórica, como cuando nos hablan de abuso infantil o de pensamientos homicidas o suicidas. Estas cuestiones pueden abordarse de un modo compatible con la filosofía centrada en la solución y con la intención de proteger el 64
clima emocional. Un ejemplo podría ser la revelación de castigos corporales: «Sé que usted se empeña en ser un buen padre y enseñar a su hija a portarse bien, y comprendo lo frustrado que debe sentirse al ver que ella no le hace caso, pero me pregunto si sabe que golpearla con un cinturón es ilegal. Es una actitud que estoy obligada a informar a los Servicios de Protección a la Infancia, a menos que lo haga usted mismo. Si lo hace por su cuenta, lo considerarán una señal de que asume la responsabilidad y desea cambiar. Esto le será útil porque influirá en la decisión que tomen sobre el manejo de su situación, y yo haré todo lo que pueda para ayudarlo a idear otro modo de conseguir que ella se porte como debe». Por lo general, la relación terapeuta-cliente peligra menos cuando la denuncia a las autoridades es hecha por el segundo, y no por el primero. En una etapa más avanzada de la terapia, cuando la relación de confianza se ha fortalecido, el riesgo de perjudicar el clima emocional suele ser menor. No obstante, siempre debemos estar atentos a lo que parece suceder con los clientes: sólo así podremos dar una respuesta que mantenga un clima emocional positivo. Cuando advertimos que los clientes faltan a algunas sesiones o se muestran menos relajados, es preferible preguntarles si nosotros podemos hacer algo para corregir ese estado de cosas, en lugar de culparlos. Una cliente puede confesarse decepcionada porque los cambios son pocos o porque en las conversaciones no se aborda el tema sobre el que ella desearía realmente hablar. Esta respuesta requiere que nos disculpemos y averigüemos de qué modo, a su juicio, podría corregirse la situación. Este intercambio puede ser una valiosa lección de asertividad para los clientes, además de un medio de hacer progresar la terapia. Las conversaciones entre clientes y terapeutas pueden producir mucha más información para las soluciones cuando se entablan en un clima emocional favorable. Al principio, los clientes suelen ser cuidadosos respecto de lo
que revelan. Cuanto más deponen su actitud defensiva, mayor es la información que proporcionan. La figura 2 ilustra el intercambio entre el terapeuta y el cliente, tanto durante una sesión como en el curso total de la terapia. El terapeuta formula una pregunta que genera una respuesta con información ya conocida o novedosa para el cliente y el terapeuta, la cual sugiere a este una nueva pregunta. En esta pauta recurrente, el terapeuta debe decidir si ha de reflexionar, asentir, pedir una aclaración o utilizar una técnica, basándose en su juicio acerca de si ello preservará la comodidad emocional del cliente. Por ejemplo, Tamara concurre a terapia para decidir si ha de abandonar o no a su esposo. A este no le interesa el asesoramiento de parejas. Además de mencionar su insensibilidad, pereza e irresponsabilidad, Tamara se queja porque él gasta los limitados ingresos de ambos sin consultarla. La terapeuta pregunta: «¿Qué hace usted cuando su esposo sale a comprar un nuevo juguete electrónico sin avisarle?». «Me enojo mucho», contesta Tamara. La terapeuta acepta la respuesta con un movimiento de la cabeza, pero quiere saber más. Pregunta: «¿Cómo manifiesta su enojo?». Tamara dice que se siente muy desilusionada y a veces llora y le pregunta por qué hace eso. La terapeuta cuenta ahora con información que sugiere que la reacción de la cliente es bastante normal, dadas las circunstancias. En la sesión siguiente, la terapeuta y Tamara continúan hablando sobre las ventajas y desventajas presentes y futuras de la relación de la cliente con el esposo, a fin de facilitar su decisión. La terapeuta sigue aceptando la versión de Tamara sobre sus reacciones ante la conducta del marido. Hacia el final de la tercera sesión, Tamara informa acerca de otro de los incidentes provocados por los gastos compulsivos de su esposo, y la terapeuta comenta: «¡Debe ser muy duro para usted!». «Lo es, pero desearía no perder los estribos de esa manera», dice Tamara. La terapeuta se sorprende ante esta declaración. «¿Qué quiere decir con perder los estribos?», pregunta. Tamara confiesa entonces que por lo general se enoja tanto que destroza y disemina por la casa los objetos comprados por su
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marido. A veces le arroja con algo y lo golpea. Al preguntársele si cree que su temperamento afecta la relación conyugal, Tamara dice que la conducta de su esposo la exacerba, pero que ha sido un problema para ella desde su niñez. Esta interacción demuestra que, en el contexto de un clima emocional, los clientes suelen comenzar a proporcionar información que puede señalar de modo más preciso el camino hacia una solución.
los terapeutas tengan un modo de distinguir entre su experiencia sobre las palabras y acciones de los clientes y la descripción o exhibición que estos hacen de ellas (Rober, 1999). Este proceso exige tener conciencia de nuestras reacciones corporales y nuestros pensamientos (Andersen, 1995; Johnson, 1987). La conciencia de las propias reacciones en relación con los clientes tiene un efecto acumulativo. Cuanto más practicamos, mejor lo hacemos. Según Yvonne Dolan (1991), esto significa que «uno sigue creciendo como persona y como terapeuta» (pág. 271). Una manera de lograrlo es manejarse simultáneamente con dos carriles mentales. Uno controla al cliente, y el otro, nuestras propias reacciones. El carril del cliente recoge información sobre cómo cooperar con él (es decir, su manera de hablar, su visión del mundo, sus creencias, el estilo de su interacción con nosotros y con los demás, y los modos característicos de su discurso o sus metáforas). El carril personal transmite nuestros propios pensamientos, sentimientos, reacciones emocionales, corazonadas y conocimientos. En el caso de un cliente nuevo con el cual aún no hemos establecido una relación, el carril correspondiente a él podría ser el siguiente: «Este hombre está realmente escudriñando la oficina y a mí. Su expresión facial es tensa. No sonríe. Está muy acicalado. Lleva ropa muy cara. Proporciona la menor información posible, y siempre con un giro sarcástico. No deja de usar expresiones como "mi personal", "mi secretaria", "mis empleados"».
Solución
Al mismo tiempo, el carril personal podría estar notando:
Figura 2. Intercambio entre el terapeuta y el cliente durante la terapia.
Un pensamiento de dos carriles A fin de comprender y hacer el mejor uso de la «manera singular de cooperar» de los clientes, es importante que 68
«Su manera de escudriñar la oficina y a mí con esa expresión en el rostro hace pensar que mira a todo el mundo por encima del hombro. Llevar una ropa tan formal un sábado a la mañana es un tanto inapropiado. Quiere que yo sepa que ocupa un cargo importante. Este hombre me hace sentir incómodo. Siento como si me estuviera poniendo a prueba. Me intimida».
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Las reacciones y los juicios recogidos en el carril personal, aunque sean muy negativos, no deben descartarse. Son valiosos porque nos advierten que debemos ser cautelosos con nuestras reacciones. Sin esa advertencia, nuestras posibilidades de reaccionar con sensibilidad ante los clientes serían mucho menores. Una reacción negativa inapropiada puede avergonzar o enemistar, lo cual va en detrimento del clima emocional. Así, en el marco hipotético precedente, el terapeuta puede responder a sus reacciones ante el cliente diciéndose a sí mismo: «El terapeuta soy yo, y es probable que el cliente se sienta intimidado. Su comportamiento y su apariencia pueden ser una manera de enfrentar la angustia que le produce venir aquí. Tal vez crea que lo criticaré por sus problemas conyugales. Vino porque su mujer le pidió que lo hiciera por el bien de su relación, de modo que se siente dolido; Tengo que procurar que se sienta más cómodo». La mejor manera de tomar distancia respecto de los sentimientos que los clientes nos inspiran es recurrir a los supuestos teóricos. Por ejemplo, en este caso el supuesto de que cada cliente es único puede inducirnos a dar un lugar central a la individualidad del cliente e interrogarlo en forma deliberada sobre su trabajo y su importancia; probablemente esto reducirá su angustia y la necesidad de mostrarse altivo. De igual modo, el supuesto de que las emociones son parte de todo problema y toda solución puede llevarnos a reconocer que el cliente se siente incómodo en esta situación, y sirve para apartarnos de nuestras propias emociones. Otra situación en la que el pensamiento de dos carriles resulta útil es la que se presenta cuando un cliente revela que ha hecho o tiene la intención de hacer algo que desaprobamos. En tal caso, nuestro carril personal puede evitar que mostremos o expresemos desaprobación, y recordarnos que nuestra tarea consiste en ayudar a las personas a tomar decisiones apropiadas por sí mismas. Por ejemplo, el supuesto de que nosotros no podemos cambiar
a los clientes; estos tienen que cambiarse a sí mismos nos orienta a hacer preguntas que los ayudan a sopesar las ventajas y desventajas de sus propias decisiones. El uso del pensamiento de dos carriles es igualmente importante para procesar nuestras respuestas y reacciones positivas y negativas a los clientes. Las respuestas inadecuadamente positivas pueden hacer pensar al cliente que lo tratamos con condescendencia. Si nuestro carril personal registra que un elogio o una reformulación positiva son exagerados, es preferible omitirlos. El pensamiento de dos carriles también brinda información importante para componer el mensaje de recapitulación. De ello hablaremos en el capítulo 6.
EJEMPLO DE CASO: LAURA
El ejemplo de caso que presentaremos a continuación ilustra los diversos aspectos de la relación terapeutacliente ya descriptos, haciendo hincapié, sobre todo, en cómo podemos acompañar al cliente y ser positivos al mismo tiempo. Laura era una artista gráfica de 45 años que trabajaba por su cuenta. Cuando vino a verme hacía ya diez años que se había divorciado. Tenía dos hijas, una de 18 años y otra de 22. La mayor había dejado la casa. Laura vivía con un compañero, Sam, desde hacía ocho años. No bien llegada al consultorio, comenzó a explicar su problema sin darme la oportunidad de iniciar una conversación informal. Los clientes angustiados a veces se comportan así, y por el bien del clima emocional es preferible cooperar con ellos. Siempre se puede recabar más tarde la información faltante. Laura: El problema, tal como yo lo veo... bien, hace poco leí un libro de Bradshaw, Healing the shame that binds you [19881, y verdaderamente me sentí identificada con algunas de las cosas que decía. Creo que me he topado con un nuevo nivel de problemas en mi vida, supongo, y lo que leí me pareció una buena explicación. Hay en mí una niñi-
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ta verdaderamente asustada, enfrentada a situaciones que no puede manejar... (comienza a llorar). Estoy muy triste. [Para demostrar que la comprendía, le dije que parecía aterrada, más que asustada. Ella asintió y siguió hablando.] Desde el otoño pasado tengo depresiones —ni muy largas ni muy profundas, de 24 a 36 horas— y eso me asusta. He remediado muchas cosas en mi vida. No esperaba que me ocurriera esto, sentirme tan impotente. ¡Es traumático! Incluso he tenido algunos pensamientos convencionalmente suicidas. Me sentí un tanto abrumada por esta dramática presentación, pero tuve que interrumpirla para aclarar lo de los pensamientos suicidas. Le pregunté qué significaba la expresión «pensamientos convencionalmente suicidas», y Laura me explicó que eran pensamientos como «puedo comprender por qué la gente quiere matarse cuando se siente así todo el tiempo». Agregó, sin embargo, que ella en realidad no podría hacer tal cosa porque creía en la reencarnación. No obstante, hice una evaluación de la probabilidad del suicidio, durante la cual Laura dijo: «No puedo imaginarme poniéndome un revólver en la cabeza ni tomando pastillas ni mutilándome el cuerpo; nunca haría algo semejante. Odio la sangre, las escenas sanguinolentas y todo eso. Sólo me preocupa saber si podría separarme lo bastante de mi cuerpo para hacer algo así». Una vez más, para estar segura de haber entendido, le pedí que me aclarara lo de «separarse lo bastante de su cuerpo». Laura no parecía tener una idea clara de qué era exactamente lo que le inspiraba temor. No recordaba haber experimentado jamás, ni remotamente, nada que se pareciera a estar disociada o separada, ni siquiera cuando meditaba, cosa que hacía con regularidad. Conjeturé que la sensación de falta de control debía ser intimidante y llegué a la conclusión de que por el momento no había peligro de que Laura se dañara a sí misma. Durante un rato, Laura continuó describiendo sus sentimientos de un modo difuso. Su discurso revelaba tensión y ella parecía cada vez más perturbada. Me pareció que 72
sería más útil ayudarla a aclarar cómo advertiría los signos de mejora que dejarla continuar hablando de esa manera. Laura: Me sentiré mejor cuando tenga más entusiasmo por la vida... cuando sienta que una parte es diversión y no trabajo. Es tan difícil y estresante. [Una vez más, su respuesta me resultó muy vaga] Terapeuta: ¿A qué aspectos de la vida se refiere? Laura: Sobre todo a lo que tiene que ver con las actividades sociales y el trabajo, no con las relaciones de familia o las relaciones íntimas. Terapeuta: ¿Actividades sociales significa amistades? [No quería seguir adelante hasta no tener muy en claro lo que quería decir Laura,] Laura: Sí. Vea, voy a saber que estoy mejor cuando pueda apreciar las cosas que andan bien en mi vida, las cosas fáciles y divertidas; me aferro a lo que es difícil y no funciona. Terapeuta: Entonces, ¿cuáles son habitualmente las cosas fáciles y divertidas? [Obsérvese el énfasis en la parte positiva de lo que ha dicho Laura.] Laura mencionó la relación con su compañero y con su hija mayor. Dijo también que no pasaba necesidades materiales y que tenía una floreciente agencia de diseño gráfico que la satisfacía mucho. En la esperanza de centrar más la conversación, le hice una pregunta de escala para ayudarla a evaluar las cosas buenas de su vida en relación con las malas, pero Laura no me prestó atención y se quejó de que cuanto mejor le iba en su profesión, más atemorizada se sentía. Aquí daré un ejemplo de los beneficios que resultan del pensamiento de dos carriles. El carril del cliente registraba que Laura prefería quejarse a buscar una solución, por lo cual era mejor no hacer más preguntas sobre las excepciones positivas. Pero en mi carril personal yo argumentaba que sus quejas difusas eran probablemente más perjudiciales que útiles porque parecían aumentar su angustia. Por consiguiente decidí hacerle una pregunta de es-
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cala, esperando que su carácter comparativo ayudara a Laura. Terapeuta: En general, ¿qué porcentaje de su vida diaria es confortable y no estresante? Laura: El setenta por ciento es estresante. [Su manera de cooperar iba a ser negativa.] Terapeuta: ¿Diariamente? Laura: Sí. Terapeuta: ¿Se refiere al trabajo y las actividades sociales. .. o sólo a las actividades sociales? [Quería verificar si su evaluación era compatible con lo que había dicho antes.] Laura: N o . . . sólo a la manera de organizar mi vida: mantener limpia la casa, ir de compras. [Esto no coincidía con lo que había dicho antes, pero decidí pasarlo por alto para no apartarme de mi objetivo,] Terapeuta: Entonces, ¿cuál es la diferencia en ese treinta por ciento del tiempo, cuando las cosas no son tan estresantes? Laura (desentendiéndose de la pregunta): ¿Tengo muchas opciones y no puedo decidir cuáles me convienen y cuáles no! Mi carril personal registró que Laura quería ser negativa y que yo haría bien en vigilar el clima emocional. Tuve presente que los terapeutas no pueden cambiar a los clientes; sólo los clientes pueden cambiarse a sí mismos. Por lo tanto, comencé a escuchar con mayor cuidado. Laura explicó que Bradshaw, al referirse al temor al abandono, lo relaciona con un vínculo inadecuado en los primeros años de vida, lo cual impide establecer límites apropiados en una etapa posterior. Para ella, esta era la causa de su confesión cuando debía decidir entre las muchas oportunidades que se le presentaban. Hay dos razones que podrían llevar a algunos terapeutas centrados en la solución a no seguir el hilo del pensamiento de Laura en este punto: 1) es teóricamente incongruente explorar este tipo de causalidad, y 2) si uno decide responder a este tipo de causalidad para acompañar al 74
cliente, llevará a este a un territorio negativo, perteneciente al pasado. Por otra parte, no cooperar con Laura podría hacer que se sintiese abandonada una vez más. En consecuencia, seguí escuchando sus quejas. Mientras escuchaba, advertí que me sentía incómoda. Al reflexionar sobre ello noté que la sesión estaba por terminar y que todo lo que Laura había conseguido era una oportunidad para quejarse. Esto quizá le fuera útil, pero su agitación parecía ir en aumento a medida que transcurría el tiempo. Me pareció que podía ser terapéuticamente beneficioso darle, antes de que se fuera, un poco más de información sobre la dirección de la terapia. Iba a recurrir a ella para averiguarlo, pero primero debía asegurarme de que la había comprendido bien. Terapeuta: Bueno, parece que usted tiene en la cabeza muchas cosas que la hacen sentir muy triste y confundida. Me dijo que a veces se siente incapaz de controlarse y que teme fracasar. Está muy estresada, ha tenido pensamientos suicidas convencionales y hay cuestiones como los vínculos inadecuados y el abandono que pueden ser un problema. Son muchas cosas de las que ocuparse. Me preguntaba: si yo tuviera una varita mágica y pudiera hacer que durante la noche sucediera todo lo que usted quiere, ¿cómo serían las cosas para usted cuando se despertara mañana por la mañana? [La pregunta del milagro se puede formular de muchas maneras. El objetivo es lograr que el cliente imagine una solución.] Laura: Tendría una meta, una imagen clara de hacia dónde se encamina mi vida. Terapeuta: ¿Cuál cree que será esa meta? [El empleo del futuro es deliberado. Sugiere la actitud del terapeuta respecto de la posibilidad de cambiar.] Laura: Sentirme cómoda conmigo misma. Una idea clara de lo que puedo y lo que no puedo hacer. Tendría una sensación de integración que me dijera quién soy y que seguiré siendo así. [Laura modificó nuevamente la descripción de su meta, pero esta vez advertí la aparición de un tema: la búsqueda de una identidad. Decidí hacer preguntas sobre excepciones en esta área, utilizando su propio lenguaje.]
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Terapeuta: ¿Hubo ocasiones en que sintió esa integración? Laura dio ejemplos relacionados con éxitos profesionales y con la crianza de los hijos. No fue capaz de describir qué la había hecho sentirse integrada en esas situaciones. Le pregunté si tenía que ver con el logro de metas que ella se había fijado. Me dijo que sí, sobre todo en relación con su hija mayor. La estaba ayudando a independizarse y tenía con ella una saludable relación adulta, tal como se había propuesto. (Considero apropiado ofrecer ideas a los clientes mientras exploramos sus soluciones. Las preguntas no son el único medio para interactuar con ellos. Pero siempre presento las ideas de un modo tentativo, a fin de que los clientes puedan rechazarlas sin sentir que se trata de un desacuerdo.) Después de mencionar la relación positiva con la hija mayor, no tardó en hablarme de la hija menor, que estaba a punto de dejar la casa. Laura temía que no le fuera demasiado bien. Laura: Me agobia la idea de que esa será la prueba de mis aptitudes como madre, así que me asusta un poco. Terapeuta: ¡Suena como si sintiera que cuando su hija se vaya usted recibirá un boletín de calificaciones! Laura se rió y asintió. Dijo que esa hija siempre le había inspirado preocupación porque se parecía mucho a ella en todo sentido. Cuando tenía su edad, Laura estaba «muy confundida», pero nadie lo sabía. Sus padres creían que le iba bien en la universidad, aunque en realidad consumía drogas y alcohol, tuvo que hacerse un aborto y se sentía muy deprimida. Laura: Sufrí tanto durante esos años. ¿Y si mi hija está pasando por lo mismo y no es capaz de comunicarse conmigo? Una vez más, sentí que en ese momento tenía que tomar una decisión. ¿Acompañaría a Laura en las inquietudes por su hija o seguiría ayudándola a precisar un obje76
tivo para la terapia? Como la consulta se acercaba a su fin, opté por hacer las dos cosas. Terapeuta: De modo que usted alcanzó su meta con su hija mayor, pero ahora le preocupa no lograrlo con la menor. Es comprensible, ya que la ve muy parecida a usted. Me doy cuenta de que querría tener con ella una conexión me-or que la que usted tuvo con sus padres. Pero ¿qué otra diferencia habrá conseguido mi varita mágica mañana por la mañana? Laura: Aceptaré de buen grado los desafíos. Tal vez viviría en otro lado, construiría una casa. Me gustaría entusiasmarme con eso en vez de pensar que es demasiado esfuerzo. Laura siguió diciendo que había estado en terapia en forma intermitente durante los últimos doce años, desde que dejó a su marido. Decidió abandonarlo cuando sintió que ya estaba harta de no ser ella misma. En esas circunstancias comenzó a madurar y fue relativamente feliz, con altibajos ocasionales, diferentes de los sentimientos extremos que experimentaba en la actualidad. Terapeuta: ¿Cómo hizo entonces para no caer en esa fase de sentimientos extremos? [Siempre deben investigarse los recursos del pasado.] Laura: No esperaba tanto de mí misma... apenas estaba empezando. También recibía mucho apoyo. Participaba en grupos, tenía más amigos que ahora. Por otra parte, desde que trabajo por mi cuenta estoy más aislada que cuando trabajaba para otros. Terapeuta: ¿Cómo sabrá que ha logrado lo que desea ahora? Laura: Estaré más relajada. Terapeuta: ¿Cómo reconocerá ese estado? ¿Qué notará en sí misma y qué notarán otros en usted cuando esté más relajada? Laura: Sería más segura en mis decisiones, no estúpida e irracional. 77
Terapeuta: Hábleme de los momentos de su vida en que se sintió segura de sí misma. Laura: Cuando decidí estar con Sam. Terapeuta: ¿Cómo tomó esa decisión? Laura (su rostro comienza a animarse visiblemente y habla con más lentitud): Presté atención a mis necesidades físicas y emocionales, mis sentimientos viscerales. Terapeuta: ¿Sus decisiones suelen ser acertadas? Laura: Sí, excepto en los últimos cinco meses. Laura confesó entonces sentir que había cometido un error al instar con demasiada anticipación a su hija menor a hacer el equipaje que llevaría a la universidad. Quería evitar las tensiones de último momento. Como siguió machacando con el tema, su hija finalmente se enojó y le dijo que dejara de ponerla nerviosa. Después contrajo una mononucleosis y pospuso su partida un mes más. Laura (con lágrimas en los ojos): Debería haberlo sabido. Laura volvió a sus quejas, especialmente en relación con su negocio. Me preocupaba que mis esfuerzos por evitar que se desviara hubieran sido perjudiciales para el clima emocional. Para remediarlo, me recliné en mi asiento y la escuché empáticamente mientras seguía ventilando detalles sobre la hondura de su depresión. Laura: Para mí, los sentimientos que tengo últimamente están «a contramano», son algo que yo asociaría más bien con una gran pérdida; por ejemplo, con la muerte de su padre. Terapeuta: ¿Cree que el hecho de que su hija menor se vaya de la casa es una gran pérdida? [El planteo de una idea que tal vez el cliente nunca tuvo o de la que no es consciente constituye una perturbación.] Laura: Bueno, no lo vi de ese modo. Terapeuta: Es el fin de una época para usted. La crianza de sus hijas le exigió un gran esfuerzo. ¿Cree que eso influye en su depresión? Laura (piensa en silencio cerca de un minuto): Sí.
Ahora, yo debía decidir si respondería o no a su pérdida y su aflicción. Como la presentación de Laura había sido muy emocional en todo momento, supuse que una perturbación cognitiva le sería más útil. Por lo tanto, le hice una pregunta sobre la ventaja que le ofrecería una perspectiva de admisión de dos posibilidades. Terapeuta: Se me ha ocurrido otra cosa. . . Mi pregunta puede parecerle extraña, y desde ya le aseguro que comprendo lo deprimida que se siente a causa de todo lo que me ha contado, y lo mucho que sufre, pero me preguntaba si usted cree que podría haber alguna ventaja... algo positivo en el hecho de haberse sentido así y no entusiasta, decidida y llena de vida. Laura (permanece en silencio un largo rato, y luego, de pronto): Es una forma de protegerme, de no asumir demasiadas responsabilidades. (Parece sorprendida.) ¿De dónde saqué eso? Terapeuta: ¿Y por qué ahora? Laura: No sé. Bueno, a lo mejor... se me ocurre que al irse las chicas, también yo podría irme. Terapeuta: ¿Irse?... ¿Se refiere a Milwaukee? ¿A Sam? [Su respuesta me sorprendió. Tenía que comprender su significado antes de seguir adelante.] Laura: A ambos. Terapeuta: ¿Es algo que le ha generado conflictos? Laura explicó que nunca había estado sola. Había pasado de la casa de sus padres al dormitorio de la universidad, y de este al matrimonio. Después del divorcio tuvo que ocuparse de sus hijas. Laura: Una parte de mí siente que es la primera vez que estoy libre de ataduras. Terapeuta: jEso puede ser tan alarmante como bueno! Laura explicó que en realidad no quería separarse de Sam, pero para seguir madurando tenía que sentirse más independiente de él desde el punto de vista emocional y
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económico. Parecía creer que era una situación de «o bien tal cosa o bien tal otra» y yo respondí explorando la actitud de «tanto una como otra» Terapeuta: ¿Puede imaginar que se siente más independiente y sin embargo apegada al mismo tiempo? ¿O tiene que ser una cosa o la otra? Laura dijo que no lo sabía, porque tendía a ser o bien demasiado conformista o bien rebelde. Creía que acumulaba resentimiento, y cuando estaba realmente enojada explotaba, incluso en el trabajo. Laura: Estoy mejor que antes, pero todavía tengo que aprender más a ser yo misma en un sistema: por eso me aislo. Advertí que me sentía frustrada porque Laura había recaído en la autocrítica. La frase la terapia centrada en la solución avanza a paso lento acudió a mi mente y abandoné mis intentos de hablar de una solución. Terapeuta: Bien, veo que le están sucediendo muchas cosas sobre las que necesita hablar. No tuve oportunidad de decírselo al comienzo de la entrevista, pero haré una breve pausa para pensar en lo que conversamos; luego le diré lo que creo y quizá le haga una sugerencia. Dado que yo trabajaba sola, sin un equipo, salí del consultorio y fui a mi oficina para pensar y redactar un mensaje de recapitulación (véase el capítulo 7). Este es el mensaje que le leí a Laura después de la pausa: Terapeuta: Lo que le oí decir hoy es que tuvo una vida difícil, una vida en la que siempre hizo lo que se esperaba de usted y trató de complacer a los demás, pero en los últimos diez años o algo así descubrió poco a poco un punto de mayor equilibrio entre la actitud de complacer a los otros y la de hacer lo que era bueno para usted. También me dijo que había superado muchas situaciones difíciles en su vida, como el consumo de drogas y el alcoholismo, el fra-
caso de su matrimonio y el hecho de tener que criar a sus hijas sin ayuda, y que remedió muchas cosas y maduró mucho. Me dijo que vino aquí para trabajar problemas que a su entender están relacionados con una depresión excesiva, sobre todo los problemas de abandono. También me comentó que su hija menor, que a su juicio se le parece mucho, se está preparando para dejar el hogar. Naturalmente, usted se preocupa y se pregunta si hizo un buen trabajo al criarla y si ella es feliz o, como usted cuando tenía su edad, se siente desdichada. Su partida la pone en situación de decirse a sí misma, por primera vez en su vida: «Puedo hacer lo que me plazca. No soy responsable de nadie ni ante nadie». (Pidiendo a Laura que confirme que la he comprendido.) ¿Digo bien? (Laura asiente.) Mi respuesta a lo que me dijo es que se requiere mucha inteligencia y fortaleza para madurar tanto como usted lo hizo. Aunque ha llegado a un buen momento de la vida y merece crédito por ello, es también un período de pérdida e incertidumbre. Es lógico que se sienta triste porque una fase de su vida está llegando a su fin, y también emocionada y temerosa porque comienza una nueva etapa. En momentos como este no es irrazonable creer que uno no puede controlar sus emociones y sentirse paralizado. Especialmente en el caso de alguien como usted, que ha hecho un gran esfuerzo para tratar de comprenderse y tomar la vida en sus manos. Como usted sabe, la dependencia y la independencia no son una cuestión de o esto o aquello. Una persona realmente independiente es la que sabe cuándo pedir ayuda y cuándo arreglárselas sola. Esto es algo que al parecer usted ya sabe, porque conoce el valor del apoyo y porque buscó ayuda al venir aquí. (Laura asiente.) ¿Algún comentario? (Laura niega con la cabeza.) Bien, me pregunto si desea volver para hablar conmigo. Laura: Oh, sí, sin duda. Usted parece comprender. Terapeuta: Entonces, quizá quiera pensar en lo siguiente para la próxima vez: «Cuando esté preparada para seguir adelante con mi vida, ¿cómo podré hacerlo gradualmente sin sentir que abandono a alguien o que me abandonan?». [Obsérvese que volví a su tema original del abandono.]
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Laura: ¡Me gusta lo que dijo sobre la dependencia y la independencia! Sé que no quiero estar sola, pero ¿cómo puedo mantener una relación y ser más yo misma? Cuando Laura vino a verme diez días después parecía otra persona. Estaba sonriente y concentrada. Informó que entretanto había pasado por algunos momentos difíciles, pero se sentía capaz de controlar las cosas. Laura: Seguí escuchándome y confié en que todo saldrá bien. Además, centré mi tarea en lo que había estado pensando, y el hecho de que usted lo entendiera me indicó que también tenía sentido para usted... que estamos en el mismo camino. Luego me di cuenta de que en buena medida el temor de ser abandonada subsiste en mí y no me abandona... no ser tan emotiva y soportar la situación... mantener la calma en mi interior. Terapeuta: ¿Cómo evita abandonarse? Laura: Me recuerdo que existe un «yo». Hay alguien dentro de mí con quien puedo estar. En parte, el aislamiento que sentí hace poco era porque deseaba hasta tal punto alimentarme de los demás, que iba demasiado hacia ellos y no podía oírme a mí misma. En general, mi antiguo yo ha funcionado bien durante mucho tiempo. Laura comentó luego que estaba cansada de ocuparse de su hija —necesitaba separarse de ella por algún tiempo—, y que le había molestado mucho la posibilidad de que ésta no se fuera ya de la casa, como estaba planeado. Pero después de la última sesión había caído en la cuenta de que era sólo una cuestión de tiempo y que esa breve demora les daba la oportunidad de separarse de manera adecuada. También informó que había conseguido un nuevo proyecto de diseño que la entusiasmaba. Al final de la sesión, Laura preguntó si era necesario seguir acudiendo a mi consultorio. Le dije que ella era el mejor juez en ese asunto. Se fijó una cita para un mes más tarde y convinimos en que si llegado el momento la consideraba innecesaria, podía cancelarla. La canceló, en
efecto. Desde entonces me he encontrado con ella casualmente un par de veces y me dijo que seguía bien. Decidí tomar a Laura como ejemplo porque es el tipo de persona que plantea los mayores desafíos a los terapeutas centrados en la solución. Exige un esfuerzo considerable decidir durante cuánto tiempo se debe cooperar con la negatividad, y si se debe —y cuándo— tratar de orientar al cliente hacia los elementos positivos y el futuro. La respuesta, por lo común, es una mezcla de ambas actitudes, según cuales sean las respuestas del cliente. Lo importante es otorgar más valor a la relación en desarrollo y al clima emocional que al empleo de la técnica. Esto ha sido confirmado por un estudio del proceso relacional de la TCS (Beyebach et al., 1996), en el que se comprobó que los intentos de los terapeutas de controlar la conversación con los clientes para producir un cambio (por ejemplo, mediante una pauta de preguntas y respuestas frecuentes) dan por resultado una tasa más alta de deserción prematura de estos últimos. Los investigadores sugieren que la actitud de limitarse de tanto en tanto a escuchar a los clientes sin realizar ninguna intervención puede ser beneficiosa a largo plazo. En este caso, la conversación entablada durante la sesión puso de manifiesto, sin duda, que yo me esforzaba por entender, pero las respuestas de Laura indicaban que tal vez se preguntaba si realmente era así. Sus comentarios después de la lectura del mensaje demostraron que se sentía confirmada y que había adquirido una nueva perspectiva. Creo que el mensaje de recapitulación generó la confianza que consolidó su relación conmigo. En el próximo capítulo volveré a abordar las elecciones que deben hacer los terapeutas en relación con los clientes, principalmente con el fin de decidir a qué responder y qué pasar por alto.
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3. Comprender a los clientes
Una pregunta que formulan con frecuencia los terapeutas centrados en la solución es cómo decidir a qué responder y qué pasar por alto cuando se habla con los clientes. Se requiere mucha experiencia para advertir que los clientes tienen sus propias ideas acerca de los temas que desean abordar, y no siempre contestan nuestras preguntas. Si nos desentendemos de sus necesidades, en algunos casos las consecuencias serán peores que si forzáramos la conversación para aludir a los elementos positivos y el futuro, a causa de los efectos de esta presión sobre el clima emocional. Y, sin embargo, el objetivo de la TCS es, precisamente lograr que los clientes construyan una manera diferente de percibir su situación. En este capítulo se analiza el dilema y se sugieren maneras de enfrentarlo.
Oír versus escuchar La decisión sobre lo que exige una respuesta y lo que debe pasarse por alto se relaciona con la distinción entre «oír» y «escuchar». Lo que oímos es todo lo que nos dicen nuestros clientes. Lo que escuchamos está determinado por nuestra teoría y sus supuestos, y tiene que ver con una actitud alerta a las preguntas y respuestas apropiadas (Lipchik, 1988a; Lipchik y De Shazer, 1986). Por ejemplo, sabemos que los cambios producidos antes de la sesión pueden ser importantes para las soluciones (WeinerDavis, De Shazer y Gingerich, 1937), por lo que escuchamos con atención a fin de detectarlos. Como presumimos que nada es totalmente negativo, cuando un cliente descri84
be una situación muy desesperada, estamos atentos a cualquier pequeño detalle que pueda destacarse como una excepción o un punto fuerte. No pasamos por alto nada de lo que oímos, pero, al mismo tiempo, sólo respondemos a lo que es potencialmente útil para el cliente. La «audición» sirve de telón de fondo a la «escucha» y es un proceso más pasivo. Lo que oímos nos proporciona un conocimiento general de lo que los clientes quieren y de su modo de cooperar. Registra lo que quieren decir, lo que podrían sentir y lo que no dicen. A veces pedimos una aclaración sobre lo que oímos porque captamos un indicio de que una mayor claridad podría ayudarnos a encontrar una solución. La aclaración puede llevar a un cambio de dirección, si el cliente lo acepta, y se convierte entonces en el foco de nuestra escucha. Cuando las soluciones se vuelven claras, la escucha para reforzar el cambio puede pasar a ocupar el primer plano. Por ejemplo, si los padres de Zak, derivados por el orientador vocacional de la escuela secundaria local, me vienen a consultar sobre la agresividad descontrolada de su hijo en la escuela, es posible que también «oiga» que duerme mal, es poco afecto a la higiene y no se lleva bien con su hermano menor. Preguntaré a los padres cuál de esos problemas quieren abordar en primer lugar. Si deciden hablar de la relación de Zak con su hermano, centraré mi escucha en esa cuestión. No puedo responder a todo lo que dicen porque en ese caso la conversación sería dispersa y los clientes probablemente se irían más confundidos que al llegar. Por lo tanto, si mientras escucho, oigo a los padres discrepar acerca de la causa del comportamiento de Zak con su hermano, al principio pasaré esto por alto, porque en la conducta humana no hay realmente causa y efecto. Pero si la discrepancia resuena como un zumbido que me distrae de la conversación, comenzaré a escucharla en busca de señales de concordancia entre ellos que puedan ser un paso hacia una solución. Si, mientras estoy atento a una concordancia, oigo que las discrepancias entre ellos van más allá de los problemas de Zak y de la paternidad en general, les preguntaré si quieren hablar sobre sus desacuerdos globales o sobre la relación de Zak 85
con su hermano. Si no aclaro este punto, no sabré a qué responder ni qué pasar por alto. Este proceso de focalización de la conversación se describía en otro tiempo por medio de fórmulas, pero en la práctica concreta puede contextualizarse con comprensión y empatia para crear un clima emocional seguro.
El significado Oír y escuchar son una parte integral del lenguaje, en cuanto constituyen un proceso recurrente de coordinación de las interacciones lingüísticas (Maturana y Varela, 1987, pág. 211) con los clientes. Oímos y escuchamos en busca del significado que nuestros clientes asignan a lo que nos dicen sobre su vida porque hacerlo nos ayuda a comprender su visión específica del mundo. Aunque ese significado es subjetivo, también es «dependiente del contexto» (Anderson, 1997, pág. 206). Por ejemplo, la palabra «divorcio» puede no significar lo mismo para un católico devoto que para un agnóstico, para una persona cuyos padres se divorciaron que para otra cuyos padres siguen felizmente unidos, para quien se ha divorciado que para quien no lo ha hecho. Por un lado, nuestros clientes y nosotros entendemos la definición de la palabra «divorcio» en nuestra sociedad; por otro, no podemos suponernos sabedores del significado que tiene el proceso de divorciarse para un cliente determinado. Puede significar fracaso, vergüenza, pecado o alivio. Para los terapeutas narrativistas (Freedman y Combs, 1996; White, 1995; White y Epston, 1990), las preguntas sobre el significado tienen el propósito de ayudar a los clientes a reflexionar sobre las historias de su vida y sus relaciones, y a considerar y experimentar otras historias que serán menos problemáticas para ellos. Para los terapeutas del modelo de los sistemas de lenguaje cooperativo (Anderson, 1997; Hoffman, 1990,1998), la totalidad de la conversación entablada durante la terapia es un medio de generar nuevos significados que lle-
van a «la autoagencia y la disolución del problema» (Anderson, 1997, pág. 109). En la TCS, las preguntas sobre el significado nos proporcionan, y proporcionan a los clientes, mayor claridad sobre la percepción del problema y cómo sabrán los clientes que está resuelto. Por ejemplo, cuando una cliente que tiene una relación tempestuosa con su hermana dice que ha venido en busca de ayuda para «enfrentar la situación», es necesario preguntarle qué significa para ella «enfrentar la situación». Podría significar que quiere cambiar algo en sí misma o que quiere cambiar a su hermana. La diferencia puede conducir a conversaciones diferentes sobre la solución. A menos que insistamos en la claridad, terminaremos conversando sobre temas diferentes. A menudo, las preguntas sobre el significado suscitan una respuesta que se relaciona con las emociones. Si ello no ocurre, y si se lo considera apropiado, pueden ser complementadas con una pregunta que despierte emociones. Por ejemplo, si la cliente recién mencionada quiere cambiar a su hermana para que esta no emplee términos ultrajantes al hablar de ella con su madre, la meta que se ha fijado es poco realista, ya que no podemos modificar la conducta de otra persona. Pero el hecho de preguntarle cómo la afecta emocionalmente la conducta de su hermana puede inducirla a decir que se siente irritada, rechazado o asustada, lo cual redefine el problema y posibilita una solución más realista, puesto que requiere que ella, y no su hermana, haga algo diferente. Mi descripción del uso posible del significado en la TCS puede parecer deliberada o estratégica. De hecho, mi intención es decir que hay un propósito y una estrategia en nuestra manera de decidir a qué debemos responder y qué debemos pasar por alto (Quick, 1994). Las decisiones se basan en nuestra teoría y en la información obtenida de las respuestas dadas a preguntas determinadas por ella. Nuestra intención es de crucial importancia. Las decisiones que tomamos en relación con los clientes deben estar motivadas por la genuina convicción de que nosotros no podemos cambiar a los clientes; sólo ellos pueden cambiar-
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se a sí mismos, y por el propósito de ayudarlos a descubrir sus propias soluciones. Las preguntas intencionales sobre el significado que se formulan con el mero objetivo de generar un nuevo significado no están en armonía con el pensamiento centrado en la solución aunque tengan potencial para producir información. Las preguntas aleatorias sobre el significado pueden dispersar el proceso centrado en la solución, en lugar de mantenerlo enfocado en ella.
Hablar del problema versus hablar de la solución Una de las creencias relacionadas con la TCS ha sido la de que debía pasarse por alto la «conversación sobre el problema» y prestarse atención sólo a la «conversación sobre la solución». Las expresiones «conversación sobre la solución» y «conversación sobre el problema» fueron acuñadas hace muchos años en el Brief Family Therapy Center (De Shazer, 1994, pág. 80) para designar las descripciones que hacían los clientes de los aspectos negativos (orientados hacia el problema) y de los aspectos positivos (excepciones, recursos, cambios recientes) de su vida. El efecto que produce en los clientes la «conversación sobre la solución» ha sido documentado en dos investigaciones. Gingerich, De Shazer y Weiner-Davis (1988) comprobaron que el cambio ocurre más pronto y la terapia es más breve si el terapeuta comienza a hablar de la solución en la primera sesión, tan tempranamente como le sea posible. Shields, Sprenkle y Constantine (1991) descubrieron que el tratamiento tiene más probabilidades de proseguir y completarse cuando la conversación sobre la solución se inicia en los primeros momentos. Esta información es útil, pero sería erróneo deducir de ella que los terapeutas deben ser directivos en todas las ocasiones. De hecho, sus decisiones relacionadas con los clientes deben basarse en la situación individual y sin perder de vista la importancia primordial que cabe atribuir a la calidad de la relación terapeuta-cliente.
Los clientes, no los terapeutas, deciden si quieren hablar o no de las soluciones. Laura, cuyo caso hemos relatado en el capítulo 2, volvía a referirse al problema cada vez que se planteaba la conversación sobre la solución, incluso después de haber dado algunas respuestas positivas. Sus reacciones indicaban que necesitaba hablar de su problema. Sin embargo, como se ha señalado, es posible que a pesar de todo las incursiones en la conversación sobre el futuro hayan sido registradas y facilitado indirectamente la solución que Laura halló por sí misma entre sesiones. Nunca sabemos de qué modo lo que decimos afecta a los clientes, incluso cuando no responden, pero es menos arriesgado dejarles la iniciativa que insistir en llevarlos en una dirección que no desean seguir. Marilyn LaCourt, una de las creadoras originales de la TCS, acuñó la expresión «conversación transicional» para designar la fase en que el terapeuta da esperanzas, evalúa la motivación, se centra en los pequeños cambios e identifica los éxitos del pasado. LaCourt cree que la conversación sobre el problema no es necesariamente negativa porque brinda la oportunidad de manifestar comprensión y empatia, asignar un orden de prioridad a las quejas y poner en claro lo que desea el cliente (comunicación personal, 1999). El peligro de usar expresiones descriptivas como «conversación sobre el problema» y «conversación sobre la solución» reside en que son muy concretas (o b i e n . . . o bien) y pueden inducirnos a ser demasiado directivos con nuestros clientes. Al margen de su efecto sobre el clima emocional, esas etiquetas pueden impedirnos tanto oír como escuchar otras sutilezas que podrían ser valiosas para las soluciones. En lugar de pensar en términos de «conversación sobre el problema» y «conversación sobre la solución», es preferible considerar las charlas que mantenemos con los clientes como un proceso interaccional («lenguajeo» [«languaging»]). En este proceso, el problema y las posibilidades de solución se entretejen poco a poco en una trama que finalmente representará la solución para el cliente. Lo que define una situación como problema o solución es el significado que le asignan las personas, y no las pala-
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bras utilizadas para describirla. El sentimiento de tristeza puede considerarse un problema si se cree que es una enfermedad, o una solución si significa (fue una persona que ha estado eludiendo la aflicción termina por aceptar una pérdida. Poner etiquetas a cualquier aspecto de nuestras conversaciones con los clientes tiene escaso valor y puede distraernos. Si estamos resueltos a oír lo que dicen prescindiendo del valor negativo o positivo de sus palabras, sabremos cuándo comenzar a estar atentos a una oportunidad de ayudarlos a adquirir otra perspectiva. Por ejemplo, un cliente que está describiendo un problema puede emplear de pronto el pasado: «Me resulta muy difícil ponerme en movimiento por la mañana porqué duermo mal y tengo pesadillas. Tardo mucho en salir de la cama. Solía volver a dormirme varias veces, pero aún hoy no me levanto tan rápido como debería». Obsérvese que el cliente dijo que «solía» volver a dormirse. Esta puede ser una semilla positiva que debería cultivarse. El terapeuta puede tratar de comunicar su comprensión del malestar del cliente a raíz de la situación, y luego preguntar: «¿Dijo usted que últimamente se ha producido un cambio en su manera de levantarse?». Una respuesta afirmativa del cliente da la oportunidad de indagar sobre el posible significado de ese cambio, cómo ocurrió y si el cliente quiere que siga ocurriendo o hacer que ocurra más a menudo o de otra forma. La elaboración gradual a partir de un término en tiempo pasado, protegida en un clima emocional de aceptación y comprensión, puede ayudar al cliente a pensar, actuar y sentir con respecto a su situación de modo diferente de como lo hacía antes de esta conversación. La delicada tarea del terapeuta consiste en adaptar el proceso terapéutico a cada uno de sus clientes. Esta tarea requiere intuición y un buen juicio afinado por la experiencia. Lo esencial es adaptar el proceso terapéutico sobre la base de la escucha y la comprensión del modo particular que tienen nuestros clientes de experimentar su mundo.
Contenido versus proceso «El terapeuta familiar habla con la familia sobre el contenido del problema, pero piensa en el proceso de discusión por medio del cual tratan de resolverlo». NlCHOLS Y SCHWARTZ (1995, pág. 487)
El contenido es lo que los clientes nos dicen sobre sus situaciones; el proceso es su modo de actuar en relación con lo que dicen. Por lo general, los clientes no son conscientes de su proceso. Un ejemplo extremo podría ser el de una familia que habla de problemas graves y amenazantes para su existencia en un tono despreocupado y bromista, sin dejar de reír. La consideración del proceso ha perdido vigencia desde que los terapeutas reemplazaron el pensamiento sistémico, que se centraba en la conducta, por el lenguaje, que se centra en la cognición. La interrupción de pautas de conducta ha sido sustituida por la creación de nuevo significado. En lugar de preguntar: «¿Qué hace mamá cuando papá le grita a Johnny por haber derramado la leche?», ahora nos inclinamos a preguntar qué significan los gritos de papá a propósito de la leche derramada desde el punto de vista de la relación entre mamá y papá y la relación de ambos con Johnny. Con todo, si consideramos que el lenguaje es una acción y que la meta de la terapia es cambiar las acciones (conductas, cognición y emociones), el proceso sigue siendo importante. La única diferencia es que ya no estamos exclusivamente interesados en las conductas observables, sino también en los aspectos emocionales del proceso. La meta de la TCS es usar el lenguaje con los clientes de un modo que afecte el contenido y el proceso, como lo hacen los terapeutas estratégicos. Sin embargo, salvo raras excepciones, las técnicas no bastan por sí solas para alcanzar esa meta. Si quieren lograr el objetivo, los terapeutas deben adaptarse al modo de cooperar de los clientes, tanto en términos de lo que dicen como de su manera de actuar.
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Primera parte. Teoria y practica
Quiero aclarar que cuando hablo del proceso me refiero no sólo a la forma como los clientes actúan entre sí, sino también a la interacción de los terapeutas con ellos. Nuestro proceso con los clientes es una conversación en la cual estos nos dicen y nos muestran que están estancados, y nosotros hablamos con ellos de sus ideas y experiencias pasadas, presentes y futuras relativas a la salida del estancamiento. Pero esa conversación debe ser dirigida de un modo que se adecue a la visión del mundo y el estilo interaccional de los clientes, teniendo en cuenta, por ejemplo, si son detallistas, controladores, de temperamento artístico, competitivos o conformistas. Este tipo de conversación crea un nuevo proceso que tiene mayores probabilidades de conducir a una solución. La urgencia por encauzar las conversaciones de los clientes hacia descripciones de conductas puede llevar a un punto muerto. Además de las conductas, el proceso de nuestros clientes incluye las emociones, aunque quizá sean más difíciles de observar. La conducta fría y distante de un marido no significa que no sufra tanto como su histérica y pegajosa mujer, ni que ese dolor no afecte su proceso tanto como el de ella. Por consiguiente, sugiero que los terapeutas hablen expresamente de los sentimientos con todos sus clientes, pues los sentimientos son inseparables de la conducta y la cognición. De hecho, hay algunas pruebas de que las emociones son una fuerza dominante en la conducta (LeDoux, 1996; Panksepp, 1998). No se necesitan muchas pruebas científicas para saber que son fundamentales en las relaciones familiares y de pareja. Mary, una atractiva mujer de 35 años, inició una terapia para formarse una idea de sus dificultades, ya que no podía mantener una relación seria con ningún hombre. Informó que concurría a bailes de solteros con la esperanza de conocer hombres, pero que estos siempre perdían interés en ella después de haber bailado una pieza. A veces un hombre la invitaba a salir, pero nunca volvía a llamarla para una segunda salida. No podía comprender la causa de ello, pues no se consideraba ni poco agraciada ni tonta, tenía un buen empleo y trataba de agradar.
Mary no podía dar con ninguna excepción a sus quejas. Su idea de un milagro era que alguien se interesara en ella lo suficiente para querer pasar mucho tiempo en su compañía y finalmente casarse. Nadie quería volver a verla después de una o dos citas. No podía ocurrírsele ninguna actitud diferente para conseguir que un hombre volviera a llamarla. Mary no sabía nada de su proceso. Preguntarle qué significado tenían para ella esos rechazos probablemente la llevaría a incrementar sus autorreproches. Mary creía, sin duda, que la causa del problema eran, de alguna manera, sus defectos. Es probable que las preguntas circulares (Selvini Palazzoli, Cecchin, Prata y Boscolo, 1978) arrojaran alguna luz sobre el proceso de Mary y le permitieran considerar diferentes opciones. Por ejemplo: «¿Qué cree que dirán los hombres sobre su manera de reaccionar cuando flirtean con usted?»; «¿Cómo quiere que la perciban los hombres?»; «¿Cómo se sentiría si la percibieran de esa manera?»; «¿Cuál sería, en su opinión, la diferencia en ese caso?»; «¿Qué cree que debe hacer para conseguir que los hombres la vean interesada en ellos?»; «¿Qué características advierte en las mujeres que parecen retener el interés de los hombres?». Las técnicas centradas en la solución no eran apropiadas para Mary porque carecían de un contexto en el que ella pudiera considerarlas. Mary sólo era capaz de percibir su situación a su modo y por eso estaba atascada. Su manera de ver las cosas no tomaba en cuenta el punto de vista de los hombres a quienes quería atraer. De hacerlo, habría sido capaz de hallar una solución. Las preguntas circulares tenían el propósito de ofrecerle el contexto necesario. A algunos clientes les resulta difícil ver las cosas desde una perspectiva diferente de la suya propia. Suponiendo que no fuera ese el caso de Mary, ampliar su visión para incluir en ella el proceso le daría la oportunidad de considerar si tenía la capacidad o el deseo de ensayar algunas conductas diferentes con los hombres. Si los sentimientos no se manifiestan naturalmente como parte de esa conversación, el terapeuta debe preguntar sobre ellos. Esto proporcionará una fuente de información mucho
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Terapeuta: Ajá. Entonces, ¿qué ha hecho hasta ahora para arreglárselas? Marie: Bueno, me gusta sentarme y escribir o leer un libro o algo así, y a veces sólo dejo pasar el tiempo y se acabó. Casi nunca sé las respuestas. Terapeuta: En su opinión, ¿por qué creía el doctor que usted debía venir aquí? [En lugar de tratar de comprender las necesidades de la cliente, procura conocer las razones de la derivación.] Marie: No quiso hablarme. Terapeuta: Ah, ya veo. Marie: Eeeh... Es curioso, porque yo dije: ¿y ahora por qué sugiere que venga a una sesión de terapia? Un momento, ¿estoy loca o qué? Entonces él dijo que no, que es sólo que a veces puede ayudar. Yo pensé que a lo mejor estaba por darme uno de esos ataques de rabia, sabe, o algo así, pero sería lo mejor, sabe, porque he estado sintiendo como un dolor, si estoy muy trastornada me duele todo el cuerpo, o me dan dolores de cabeza por la tensión algunas veces, como si alguien me la triturara, y después a la noche, cuando me voy a la cama, no me acuesto hasta las cuatro o las cinco de la mañana, y después arriba otra vez. Terapeuta: ¿A qué hora se levanta? Marie le dijo al terapeuta que a causa de la actitud del médico y de sus síntomas físicos temía tener un problema grave. Pero el terapeuta se limitó a preguntarle a qué hora se levantaba. Esta elección podía reforzar la idea de Marie de que estaba realmente mal, puesto que ese experto no la entendía. Además, como la joven informó que el médico que la había enviado «no quiso hablar con ella», el terapeuta debería haber hecho un esfuerzo especial por actuar de otro modo, es decir, conectarse con ella y ser directo. Marie: Quiero decir que en realidad no descanso mucho. Me imagino que debe ser algo que me está molestando realmente y que no quiero saber, pero entonces, sabe, es como que, la verdad, quisiera saber. Terapeuta: Bien, ¿qué tiene que ocurrir en su cabeza para
que al terminar su sesión o sus sesiones aquí se diga a sí misma: ¡Vaya, eso sí que me ayudó!? ¿Qué tendría que ocurrirle en su casa? [Trata de definir una meta. Los términos empleados en la segunda pregunta, «qué tendría que ocurrirle en su casa», limitan las posibles respuestas de Marie. El problema aún no ha sido definido lo suficiente para justificar la focalización en el hogar.] Marie: Bueno, esa es otra pregunta difícil. En realidad, no lo sé. 1) Como dije, han sucedido algunas cosas que, sabe, no deberían pasar, y también hay gente que debería o no debería estar en mi vida, pero que entran v salen constantemente. .. 2) y además está mi madre. Es muy difícil, 3) uno quiere irse con los chicos y no dejar que nadie sepa dónde está. Pero entonces, cuando tiene una oportunidad de hacerlo. 4) alguien piensa que uno es diferente o raro porque no bebe o no hace algunas de las cosas que ellos hacen. Terapeuta: Bien, permítame hacerle otra pregunta. Si se fuera a dormir esta noche, al parecer usted no duerme mucho, pero si se fuera a dormir esta noche y se despertara mañana por la mañana y los problemas hubieran desaparecido, se hubieran resuelto, ¿qué sería diferente? Obsérvese que la respuesta previa de la cliente incluye cuatro puntos: 1) algunas personas entran en su vida y salen de ella constantemente, y no deberían hacerlo; 2) su madre es un problema; 3) Marie quiere irse junto con sus hijos, y 4) la gente la considera «rara» porque no se comporta como ellos. Esto requiere una respuesta que informe a la cliente que ha sido oída y que el terapeuta la compadece por su confusión y su angustia. Por ejemplo: «Al parecer, hay muchas cosas que la molestan. Desearía saber más sobre eso. ¿Con cuál de ellas quiere empezar?», o «Parece que su gente la critica cuando usted decide por sí misma». La decisión del terapeuta de formular la pregunta del milagro es quizás una tentativa de averiguar qué quiere Marie. Esa pregunta puede ayudar a los clientes a tener en claro lo que quieren.
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Marie: Bueno, probablemente trataría sobre todo, sabe, de mejorar como madre. Terapeuta: Bien. Marie (continúa):. .. y cuando se está acostumbrada a ser independiente y se tiene que depender de otra persona, eso duele. Terapeuta: ¿Está acostumbrada a ser dependiente o independiente? [Este es un buen momento para preguntar a la cliente qué significan esos términos.] Marie: Bueno, a veces lo uno. . . y a veces lo otro. Terapeuta: Si esta noche ocurriera un milagro y usted se despertara mañana y sus problemas hubieran desaparecido, ¿sería dependiente o independiente? Marie: Bueno, como dije, es confuso. Lo he pensado varias veces y me pregunté si cambiaría esto o aquello,.. Terapeuta: ¿Si cambiaría qué? [Este es un buen ejemplo de un terapeuta que responde a lo que ha oído y trata de averiguar sí es algo que debe escuchar con más detenimiento.] Marie: Está bien. Yo no me comunico con nadie, y creo que si pudiera irme del vecindario donde estoy ahora, sabe, tal vez estaría mejor, pero en realidad no puedo decir si lo haría, pero me sentiría más cómoda. . . no tendría que soportar tanta tensión. Terapeuta: Dígame, si ocurriera ese milagro, ¿cree que estaría menos sola, se juntaría un poco más con otras personas, se comunicaría un poco más? Marie ofreció finalmente una descripción más clara de su problema. En este punto hubiera sido más eficaz formular la pregunta del milagro de una manera más abierta; «Si ocurriera ese milagro, ¿qué sería diferente?». Marie: Eeeh. . . no sé ... no puedo, bueno, nunca pude
estar con gente que, sabe, siempre quieren que uno sea como ellos quieren que sea ... Me imagino, yo sólo puedo ser yo y tú sólo puedes ser tú, así que si no puedes aceptarlo, está bien.
El supervisor ingresó en la sala para indicar al terapeuta que debía preguntar por los problemas físicos que motivaron la derivación de la cliente. Terapeuta: Bien, al parecer en estos días usted ha tenido dolores de cabeza y otros dolores, y hay gente que entra y sale de su vida. ¿Qué pasa cuando no le duele la cabeza y está satisfecha consigo misma? ¿Qué sucede entonces? [No responde a lo que oyó y continúa con la conversación sobre la solución. La búsqueda de una excepción a una de las numerosas quejas que el cliente no ha destacado no suele ser productiva.] Marie: Bueno, no demasiado de nada. Quiero decir, estoy casi en trance. No quiero decir nada y en realidad es como si no supiera qué decirle a nadie. Ojo, no es que no me lleve bien con mis hijos, me llevo muy bien con ellos. Terapeuta: ¿De veras? ¡Magnífico! Conozco a muchas madres que dicen tener problemas constantes con sus hijos pequeños. [Refuerza un aspecto positivo, lo que constituye una buena respuesta de apoyo en cualquier situación.] Marie: No son los niños, porque, sabe, yo digo que si tuviera que tener hijos preferiría esperar hasta terminar la escuela secundaria, para hacer las cosas que quiero hacer, y así ocurrió... Terapeuta: ¿Qué pasó? [Oportuno pedido de aclaración.] Marie: Quiero decir, me quedé embarazada, sabe, y vinieron los chicos, uno tras otro. Terapeuta: [Pasa por alto otra dirección negativa y trata de insistir con los puntos fuertes.] ¿Entonces usted los maneja bien ahora? Marie: Sí. Terapeuta: ¿Cómo se las arregla para hacer que esa parte de su vida marche sin tropiezos? A continuación, Marie describió durante unos minutos sus esfuerzos por ser una buena madre y criar a sus hijos para que fueran fuertes e inteligentes. Luego habló más claramente de su problema.
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Marie: Sí, el problema es sobre todo mi familia, no estoy segura de quién.. mi madre, mis hermanos, mis amigos, mi marido, mi ex novio. Se aparece de la nada, realmente me fastidia. Trato de imaginarme de dónde, ¿de dónde has venido, qué quieres? Y mi marido no reconoce mis méritos, y no me gustan ésos tipos que, la verdad, creen que una mujer es realmente estúpida, porque el tipo con el que estuve antes, el ex del que le hablaba, estuve con él diez años, y fue como si, de pronto, cuando me casé con el padre de los niños, me amenazara para que no me casara, y yo dije, bueno, después de todos estos años en que no te decidiste a casarte conmigo, ¿por qué quieres entrar en mi vida ahora? Terapeuta: ¿Es decir que ahora tiene un novio que aparece y desaparece y eso es un tanto confuso? Marie: Sí, es confuso, y Eddie, mi marido, por lo que yo sé, tal vez esté metido en algo. Ya estuvo casado y para mí fue mi primer casamiento, así, que por qué me hace la vida difícil porque su primera mujer no hacía, lo que esperaba de ella, entonces que no me lo achaque a mí. El terapeuta y Marie estaban ahora en sintonía. Quizás el refuerzo positivo de la relación de la cliente con sus hijos y la idea de que la comprendían ayudaron a Marie a sentirse más franca o menos angustiada, de modo que podía pensar más claramente. La joven agregó que no había esperanzas de reconciliación. Sin embargo, se oponía al divorcio por sus convicciones religiosas. Esos dos hombres eran los únicos que había habido en su vida, pero ella sentía que ambos trataban de impedirle hacer lo que realmente deseaba. Quería volver a la escuela y «dedicarse a una buena profesión para poder ayudar a mis hijos a largo plazo». Cuando le mencionó estos sueños, su madre la desalentó y le dijo que esperara. De todos modos se había informado sobre las posibilidades de completar su educación, pero nadie quería ayudarla a cuidar a sus hijos, y su marido le había dicho que una buena madre se queda en la casa con los chicos. Por el momento, Marie estudiaba sola yendo a la biblioteca y retirando nuestros libros. 100
Terapeuta: Usted está verdaderamente motivada. Marie: Pero es como le dije. Uno hace todas esas cosas, pero sabe que debe haber algo que lo molesta mucho, mucho. Por qué me vienen a ver esas personas y me dicen que si bajo un poco más de peso estaré muy bien. Yo, ja, ja, ¡por qué no lo bajas tú! Y después, si uno se hace el listo con ellos, le dicen t ú . . . te crees que eres tan e s t o . . . o tan aquello. ¡Es demasiado, demasiado! Terapeuta: ¿Y qué hace usted para que todo eso le entre por un oído y le salga por el otro? El terapeuta y Marie estaban bien conectados en esta parte de la entrevista, El terapeuta presuponía aspectos positivos para reforzarlos. Marie dijo que trataba de no pensar en esas cosas, pero que por la noche la molestaban más y terminaba durmiendo sólo una hora. El terapeuta le preguntó si dormir más tiempo reduciría la tensión causada por los otros problemas. Marie: Bueno, ojalá fuera así, pero entonces, sabe, probablemente sería alguna otra cosa. Terapeuta: ¿Qué quiere decir? [Buen ejemplo de un terapeuta que oye al cliente y trata de comprender.] Marie: Vivo en casa de mi madre, y es como que todo lo que hago tengo que consultarlo con ella. Y la cosa es no hagas esto, no hagas aquello sin mi permiso, y yo me sentiría mucho mejor si me fuera sola. Terapeuta: ¿Qué necesitaría para hacerlo? Marie explicó que no tenía dinero suficiente para constituir el depósito de garantía y no quería pedir ayuda a nadie. Su único ingreso era el subsidio de la asistencia social, porque su marido no le pagaba la cuota fija de alimentos para sus hijos. En este punto hubiera sido útil hacer una declaración empática y tal vez normalizar el estrés físico y emocional de Marie. Pero el terapeuta creía que un pequeño cambio puede llevar a cambios mayores y trató de basarse en las declaraciones positivas de Marie. 101
Terapeuta: Bien, creo que usted tiene algunos planes realmente buenos respecto de lo que quiere hacer con su vida: educarse, y mientras se educa, ocuparse de sus hijos. Como se trata de cosas realmente grandes, me pregunto cuál será el primer pasito que usted tendrá que dar para lograr esas cosas más importantes. Marie: Bueno, probablemente tendría que sentarme y trazar un plan, y decirme a mí misma, supongo, que debería entrevistar niñeras por hora. No quiero ninguna que sea chapucera y mala y les haga algo a mis hijos. Entonces, cuando dé ese paso, supongo que pasaré al siguiente.., Terapeuta: ¿Cuál será el pequeño paso siguiente? [Aquí hubiese sido útil explayarse más acerca de la cuestión de las niñeras por hora, hasta que pareciera posible para la cliente.] Marie: Bueno, el paso siguiente sería ir a la escuela, matricularme y probablemente dar algunos exámenes. Marie explicó que los exámenes le provocarían angustia porque estaría preocupada por saber si aprobó y si tendría que dar otros, y por la cuestión del horario para dejar a los niños al cuidado de alguien. Terapeuta: Bien, durante la próxima semana, digamos, ¿cuál sería para usted una pequeña señal de que, al menos, está comenzando a hacer algunas de las cosas que quiere? Marie dijo que ante todo necesitaría estar un rato a solas, pero que eso era imposible porque nadie se ocuparía de vigilar a sus hijos. Agregó que el año anterior había obtenido la licencia para conducir, y que a veces su hermano, cuando la veía desanimada, le permitía usar su auto para llevar de paseo a los niños. El terapeuta felicitó a Marie por haber aprendido a manejar y le preguntó qué más había en su lista de cosas por realizar. Marie: Pongo muchas cosas en la lista, pero en realidad no llego a hacer nada porque siempre hay alguien, sabe, que
se lo lleva a uno por delante. Algo que he aprendido es que a veces por un lado uno tendría que largarse, y por el otro lado temo que si me fuera de la casa de mi madre, mi marido se volvería realmente loco. Por eso vine aquí esta noche, en parte, porque al vivir en casa de mi mamá y todo eso, es la casa en la que crecí, no puedo ser yo. Lo que pasa es que por mis experiencias anteriores, no puedo soportar otra decepción. Yo lo veo así, tengo algo que hacer que es personal y no quiero decir exactamente qué, pero, la verdad, me enferma que, si alguna vez quisiera salir y tener una cita, cosa que dudo mucho, no podría realmente hacerlo porque hay tanta gente que piensa cómo debo ser y no me lo dice con muy buenas maneras. Terapeuta: Usted no ha encontrado un hombre que tenga sus mismos ideales. [Oyó a la cliente e intenta transmitir algo de comprensión.] Marie: Así es. Es el mismo viejo ritual, sabe, y toda esa basura acerca de que, porque estás casada, tienes que hacer esto porque eres mi mujer. Cuando estaba con él era como si siempre fuera yo, nunca él. Terapeuta: Bien, permítame hacerle una pregunta más antes de reunirme con el equipo. Durante la semana próxima, si usted diera un pequeño paso en la dirección que quiere, ¿cuál sería? Marie: Bueno, el próximo paso sería jugar a los bolos. Terapeuta: ¿Jugar a los bolos? Marie: Me gusta jugar. Así que probablemente saldría y practicaría un poco. [Parece comprender que un cambio pequeño puede marcar una diferencia.] Terapeuta: ¿Es decir que si la semana que viene fuera a jugar una vez a los bolos, esa sería una señal de que va en la dirección correcta? Marie: Sí, o saliendo. Estaría saliendo. El terapeuta se disculpó y fue a reunirse con el equipo, compuesto por otros dos estudiantes y el supervisor. Este último había pedido a los estudiantes que hicieran una lista de los elogios para Marie y pensaran en una tarea para la casa.
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Este es el mensaje que el terapeuta le leyó a Marie después de la pausa: Terapeuta: Bien, estamos muy impresionados por las metas que usted se ha fijado. Es evidente que está dispuesta a trabajar para alcanzarlas y tiene una idea clara de cómo lograrlo y de lo que se necesita para conseguir lo que quiere. También me impresiona la buena relación con sus hijos. Usted es muy paciente con ellos y los quiere mucho. Es muy obvio. Me sorprendió también el empuje que muestra para mejorar. Ir a la biblioteca y estudiar. ¡Y conseguir la licencia para conducir! Quiero decir, usted se fijó esa meta y puso en juego mucha energía para alcanzarla. Es sorprendente, considerando todas las dificultades e incertidumbres de su vida, que sea capaz de hacer concretamente tantas cosas, y con apenas una hora de sueño. Marie: Bueno, no sé qué es. Terapeuta (continúa): Aunque quizás usted no lo perciba, estamos convencidos de que está en el buen camino para conseguir lo que desea. Por lo tanto, a modo de despedida quisiera indicarle una tarea para hacer en casa. Marie: De acuerdo. Terapeuta: Nos gustaría que durante la semana que viene observara y anotara todo lo que hace para seguir avanzando en la dirección que usted desea. Marie: Está bien, no hay inconvenientes. Sin duda es fácil examinar una transcripción o una videocinta y describir lo que hubiéramos hecho de otro modo en una situación. La transcripción no da cuenta de una abundante comunicación no verbal que puede afectar el proceso. Marie era una cliente difícil de entrevistar, incluso para un terapeuta experimentado, debido a que presentaba su caso de manera fragmentaria. Pero es representativa del tipo de clientes que se sienten confundidos y nos confunden, o que se expresan de un modo difícil de entender. Obsérvese que la concentración exclusiva en el contenido hizo que la conversación fuera aún más confusa. Si el terapeuta y el supervisor hubieran tenido en cuenta el
proceso, no se habrían dejado arrastrar a él ni hubieran coincidido en los hechos con todas las demás personas presentes en la vida de Marie que no la comprendían. En casos como este, lo más adecuado es postergar la consigna de «centrarse en la solución» y limitarse a escuchar cuidadosamente para comprender mejor al cliente. Este caso muestra que, por sí solas, las técnicas no son eficaces. Es preciso utilizarlas sabiendo a qué hay que responder y qué hay que pasar por alto. Tal vez parezca injusto que hayamos usado como ejemplo el trabajo de un estudiante y un supervisor de capacitación, pero el énfasis en la técnica en contraste con la necesidad de oír y escuchar no es infrecuente y perpetúa un modo inadecuado de practicar la TCS. Marie no volvió para una nueva entrevista. No es sorprendente, puesto que no halló la respuesta que buscaba. Probablemente había ido sobre todo para que le confirmaran que no estaba loca. Un beneficio adicional habría sido encontrar una persona comprensiva con quien hablar. Que estaba bien encaminada en la expectativa de que el cambio ocurriera lentamente se desprende con claridad de su afirmación de que deseaba comenzar por una oportunidad de jugar a los bolos. El mensaje final hizo hincapié en los elementos positivos, al tiempo que omitió los problemas y las preocupaciones de Marie. Para transmitir comprensión siempre es mejor aludir tanto a los elementos positivos como a los elementos negativos. Un mensaje demasiado positivo puede interpretarse como una falta de comprensión o una muestra de condescendencia. En el capítulo siguiente continúa la explicación sobre el papel de las emociones en el proceso terapéutico centrado en la solución.
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4. Las emociones en la terapia centrada en la solución
Recuerdo que, hace ya muchos años, mi primer supervisor clínico decía una y otra vez: «Concéntrense en los sentimientos». Más tarde, cuando me estaba capacitando en terapia familiar, otro supervisor no cesaba de decir: «No se ocupen de los sentimientos». Hoy día, yo digo a los practicantes: «No pasen por alto los sentimientos». El énfasis o la ausencia de énfasis en la emoción en psicoterapia depende de la orientación teórica. Mi primer supervisor trataba de conseguir que yo llevara a los clientes a cobrar conciencia de sus sentimientos reprimidos para que pudieran comprender. Mi supervisor en terapia familiar procuraba que yo distinguiera los patrones de interacción para que me fuera posible interrumpirlos. En la actualidad digo a los practicantes que no pasen por alto los sentimientos porque estos, al igual que los pensamientos y las conductas, son recursos importantes para las soluciones. No hay consenso en cuanto a la definición de los sentimientos, el afecto y la emoción, sino tan sólo un acuerdo general respecto de que el término «afecto» designa una reacción refleja, mediada por el sistema nervioso autónomo, mientras que los sentimientos son el conocimiento de lo que uno siente. El conocimiento es, evidentemente, una función cognitiva, y su yuxtaposición con los sentimientos trae a la memoria disputas académicas del pasado sobre sí las emociones son independientes de los procesos cognitivos y pueden precederlos, o, por el contrario, todas las reacciones emocionales son precedidas por algún proceso cognitivo básico (Ekman, 1992; Lazaras, 1982; Mandler, 1984; Zajonc, 1984). Descubrimientos recientes de la neurociencia (Damasio, 1994,1999; LeDoux, 1996), logrados 106
gracias a la tecnología de las imágenes, que permite observar las funciones cerebrales, han apaciguado esta discusión, al menos por ahora. Estos últimos estudios han proporcionado pruebas de que la cognición y la emoción son funciones cerebrales separadas pero interactuantes, controladas por sistemas cerebrales separados pero interactuantes (LeDoux, 1996, pág. 69). Por lo tanto, si las emociones son «una dinámica biológica» que determina las acciones (Maturana y Varela, 1987, pág. 247), puede estimarse que implican afecto, sentimientos, cognición y conducta. Esta información permite suponer que, observada en cámara lenta, nuestra reacción emocional ante una fiesta sorpresa nos afectaría del siguiente modo: entramos en una habitación y nos sorprenden los gritos de las personas allí reunidas. Antes de que nosotros mismos lo advirtamos, estas notan un cambio de nuestra postura corporal y de la expresión de nuestro rostro, que además se cubre de rubor. (Piénsese en la frecuencia con que la gente parece paralizada por un instante cuando se sobresalta o se sorprende.) El sentimiento surge cuando advertimos que estamos experimentando una sensación. El significado de la sensación y nuestra forma de reaccionar ante ella constituyen la emoción. La emoción depende de muchas variables que son exclusivas del desarrollo genético y social, así como del contexto de esa situación en particular. Coordinamos lingüísticamente la experiencia emocional preguntándonos: «¿Qué pasó?»; «¿Qué significa lo que acaba de suceder?»; «¿Significa lo mismo para las personas que están en la habitación?»; «¿Cuál es la respuesta apropiada?» En otras palabras, el razonamiento y el «emocionamiento» se producen en conjunto y son lenguaje. Podemos sentirnos genuinamente felices por la sorpresa o molestos porque no nos agrada que nos tomen desprevenidos. Si nuestra reacción emocional es un placer genuino, lo expresaremos más o menos efusivamente según cuál sea nuestro particular estilo afectivo. Si nos sentimos molestos, trataremos de ocultarlo actuando como si estuviéramos complacidos, porque una muestra de desaprobación, cuando la gente se ha esforzado por complacernos, no es 107
bien mirada socialmente. Sin embargo, nuestro afecto puede delatarnos por medio de sutiles indicios no verbales, en especial ante quienes nos conocen bien. Las emociones surgen en un contexto social. Son esenciales para nuestra salud física y mental. Investigaciones hechas en el pasado con monos jóvenes y niños muy pequeños demostraron que la falta de cuidados normales, como el de ser sostenido en brazos, afecta negativamente el desarrollo físico y emocional (Harlow y Harlow, 1962; Spitz, 1951). Quienes desarrollaron la terapia sistémica, el modelo de terapia breve del Mental Research Institute y la TCS no desconocían estos hechos. Como otros terapeutas familiares, comprendían que una relación emocional, o formación de vínculos, es importante para establecer la conexión inicial con los clientes cuando estos comienzan la terapia (Cade y O'Hanlon, 1993; Haley, 1976; Minuchin, 1974; Walter y Peller, 1992). Pero las emociones no se consideraban necesarias para la práctica. En realidad se las consideraba un obstáculo, porque se enfatizaba en los patrones de conducta, que ofrecían ventajas como «la simplicidad, el carácter concreto y la minimización de los presupuestos e inferencias» (Fisch et al., 1982, pág. 11) y podían ser observados y rastreados con facilidad. Los patrones de conducta se interrumpían por medio de «noticias de diferencia» cognitivas (Bateson, 1979), adaptadas para ofrecer a los clientes un modo distinto de pensar en su problema, como, por ejemplo, reformulaciones positivas de sus descripciones negativas de este, o intervenciones paradójicas. En un momento de su historia, la TCS incluía, entre las descripciones proporcionadas por los clientes que se consideraban importantes para idear intervenciones, las de sus estados emocionales y reacciones fisiológicas (De Shazer, 1985), pero a causa de la influencia de la filosofía lingüística en la TCS, las emociones, la conducta y la cognición se fusionaron bajo la rúbrica del «lenguaje» y no se habló más de ellas en términos de práctica. Aunque desde el punto de vista teórico esto es apropiado, resulta demasiado vago para una buena práctica. En el
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resto del capítulo desarrollaré mis opiniones al respecto, sobre todo en relación con las emociones.
Emociones versus conducta Tradicionalmente, los terapeutas centrados en la solución han inducido a los clientes a hacer descripciones conducíales de sus metas a fin de poder seguir mejor sus progresos, aun cuando la mayoría de aquellos se refieren a sus motivos de queja en términos de sentimientos. La respuesta del terapeuta no tiene que adoptar una dirección conductal ni emocional. Podemos cooperar con los clientes y utilizar en la conversación lo que han dicho sobre sus sentimientos sin sacrificar la ventaja que representan las señales más concretas de progreso (Turnell y Lipchik, 1999). Ramona, al iniciar la terapia, se queja: «Me siento tan desanimada que no puedo ni moverme». Tradicionalmente, un terapeuta centrado en la solución le hubiera preguntado: «¿Qué cosas que usted hace o deja de hacer le indican que se siente de ese modo?». Ramona podría contestar: «No voy al trabajo o no me visto». En tal caso, no se habrían utilizado sus sentimientos como un motivo de atención por derecho propio, sino como peldaños que llevan a pensar en posibles modos de actuar. A mi juicio es más útil permitir que los clientes, al presentar sus motivos de queja, se refieran a sus sentimientos tanto como les sea posible. Tales sentimientos pueden aceptarse con reflexiones empáticas como las siguientes: «Eso puede ser muy desalentador» o «¡Debe de ser terrible sentirse así!». Los sentimientos del cliente se exploran con mayor profundidad con preguntas como estas: «¿Qué otras cosas siente como resultado de eso?» o «¿Qué significa para usted sentirse tan desanimada?», para darle la oportunidad de aclarar su queja. Esta actitud puede señalar nuevas direcciones para las soluciones. Por ejemplo, si Ramona explica finalmente que su problema es que la asusta sentirse tan desanimada, su aclaración ofrece la 109
oportunidad de preguntarle: «¿Qué cosas le resultaron más útiles en el pasado para enfrentar ese miedo?». Es probable que las respuestas a esta pregunta hagan referencia a conductas («Llamaba por teléfono a algunas amigas» o «Encendía el televisor») sin la intervención del terapeuta. Otra posibilidad es preguntar a continuación: «¿De qué tiene miedo?». Si contesta que es incompetente o inmadura, o que es una enferma mental, o simplemente que es igual a su madre, se le puede preguntar: «¿Qué cosas la convencerían de que su temor es injustificado?». Esta pregunta tiene una razonable probabilidad de inducir una respuesta en términos de conductas, y si no es así, el terapeuta puede siempre interrogar a la cliente sobre pequeñas señales de cambio conductal al concluir la sesión. Considérese lo que ocurriría si se le hiciera a Ramona una pregunta de escala en relación con su temor (Kowalski y Kral, 1989). Después de mencionar, en una escala del 1 al 10, un número indicativo de cuánto la asustan sus sentimientos, su explicación acerca de cómo sabrá que está un poco menos asustada se referirá casi con seguridad a conductas (por ejemplo, «No me comeré tanto las uñas» o «Me cepillaré el pelo»). Lo importante es hablar a los clientes en su propio lenguaje, incluso si esto significa hablar de emociones, ya que puede beneficiarlos y es un modo de evitar el riesgo de que se sientan incomprendidos.
El empleo de las emociones para facilitar las soluciones Los terapeutas centrados en la solución están habituados a pensar en lo que van a preguntar a los clientes, pero no a pensar en lo que estos sienten, ni en lo que ellos mismos piensan y sienten respecto de los clientes. Una mayor conciencia de estos aspectos puede facilitar el desarrollo de soluciones para ellos. A veces, los clientes están muy alterados emocionalmente y no son capaces de explicar lo que sienten. Es posi110
ble que tengamos que ayudarlos a ver más claro antes de que puedan fijarse metas y hallar soluciones. Aquí cabe una advertencia. Es importante avanzar con lentitud y ser sensibles a las respuestas verbales y no verbales de los clientes durante este proceso. Tal vez su incapacidad para saber lo que sienten haya cumplido una función positiva durante largo tiempo; por ejemplo, la de protegerlos de sentimientos que no podían soportar. Un repentino levantamiento del velo puede ser más perturbador que útil.
EJEMPLO DE CASO: BETTY
Betty era una cliente que se hallaba muy perturbada y a quien tuve que ayudar a comprender sus sentimientos. Tenía 42 años, era soltera y concurrió por su propia decisión a causa de accesos de llanto episódicos e incontrolables. La frecuencia de esos accesos había aumentado gradualmente en los últimos cuatro meses. Betty no podía relacionarlos con nada específico que sucediera en el trabajo o en su vida privada. Nunca había estado casada, vivía sola con dos gatos y en esos momentos no salía con ningún hombre. Tenía varias amigas íntimas con las cuales solía reunirse. Trabajaba en el departamento de contabilidad de una cadena de restaurantes de comida rápida desde hacía cinco años y medio, y había obtenido tres ascensos desde su ingreso. Seis meses atrás se le había asignado un puesto gerencial intermedio que exigía la supervisión y capacitación del personal. Le agradaba su nuevo puesto y quería ser capaz de controlar sus emociones para continuar progresando en su carrera laboral. . Betty no me dio tiempo para iniciar una conversación informal ni hacer preguntas. No bien se sentó, comenzó a lanzar a borbotones sus síntomas y a analizar sus posibles causas. Durante un largo rato la escuché e hice comentarios empáticos. Luego le hice una pregunta del milagro para ayudarla a discernir qué deseaba de la terapia, pero no me contestó. Siguió cuestionando sus síntomas, dado
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que le agradaban los nuevos desafíos en el empleo y no se sentía recargada de trabajo. Me descubrí pensando (pensamiento de dos carriles) que la sesión era demasiado negativa desde hacía demasiado tiempo y que la cliente iba a marcharse sintiéndose peor si yo no intervenía, de modo que le pregunté cómo sabría que su problema estaba resuelto. «Me parece que no hay una respuesta. .. tal vez tenga que renunciar. .. o aprender a no tomar las cosas tan a pecho». Le pregunté qué quería decir con eso de «tomar las cosas tan a pecho» y me explicó que se sentía rechazada cuando el personal que ella había entrenado se iba a trabajar a otras empresas con mejores salarios. Terapeuta: Ah, debe ser duro. Betty: Sí, significa que debo entrenar a otras personas y empezar todo de nuevo. Terapeuta: ¿Es decir que para usted las cosas están en constante cambio? Betty: Sí, pero también puedo entender que esas personas se vayan. Betty me habló de su carrera laboral. Había trabajado desde los 16 años, comenzando con empleos de tiempo parcial mientras estudiaba en la escuela secundaria. Siempre había obtenido excelentes evaluaciones y quería controlar sus emociones para poder mantener su buen historial. Terapeuta: ¿Antes se sintió alguna vez emocionalmente descontrolada? Betty: En parte, lo que me parece normal. Terapeuta: Así es. Betty: Perdí a mis padres hace mucho tiempo: a mí padre, en un accidente de automóvil, y a mi madre, a causa de un cáncer. Por eso en las fiestas, como la Navidad... no estoy casada y no tengo hijos,. . es duro. Terapeuta: Por supuesto, sin duda es una razón para estar triste. Betty: Creo lo mismo... pero estos episodios de ahora me ocurren desde hace unos pocos meses, después de Navidad.
Terapeuta: ¿Hay algo en el trabajo que la haga sentirse triste o que usted sienta como una pérdida? Betty: ¿Quiere decir si siento que voy a perder mi empleo? Terapeuta: No, usted dijo que a veces se siente muy triste en Navidad porque perdió a sus padres. ¿En el trabajo le sucede algo que le provoque un sentimiento de pérdida? ¿El hecho de perder a las personas que ha capacitado, tal vez? Betty (sorprendida): Muy perspicaz. ¡Podría ser! Terapeuta: Pero ¿usted qué cree? Betty: ¡No lo sé! {Comienza a llorar.) ¡No sé nada! Lo único que sé es que ahora mismo todo me parece demasiado. Terapeuta: Debe ser difícil para alguien tan eficiente y minuciosa como usted. Betty: Es terrible. Quiero que termine. Le dije a mi amiga que quizá debería renunciar y me contestó que tal vez tenga un problema con el cambio. Pero creo que en realidad estoy buscando un cambio, no tratando de evitarlo. Terapeuta: ¿Un cambio de empleo? Betty: Sí, porque no puedo seguir así. Sólo pienso en eso. Terapeuta: Y cuando piensa en eso, ¿en qué piensa concretamente? Betty describió las cuestiones administrativas que la perturbaban en el trabajo. Sentía desilusión respecto de su supervisor, un hombre que era su superior desde hacía tres años. Dos años antes, ella había presentado una queja porque su trabajo se resentía a causa de los descuidados hábitos laborales del supervisor. Comprobó que después de eso la situación había mejorado, pero seis meses atrás él volvió a aflojar el paso. Dadas las mayores responsabilidades que implicaba su nuevo puesto, el hecho de que su supervisor no la apoyara aumentaba innecesariamente el estrés, sobre todo en relación con las quejas del personal que ella supervisaba. Betty: Ahora tengo un puesto más importante y a veces le menciono algo. .. y él escucha lo que le digo... Luego, cuando le señalo algo de lo que debería ocuparse en bien de todo el departamento, su comentario favorito es: «De
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acuerdo, tengo que encontrar el momento adecuado para mencionarlo». Bueno, no creo que se pueda esperar el momento adecuado para abordar los problemas con un empleado. ¿Y si no encuentra un momento adecuado en semanas o meses? Es lo que suele suceder. ¡Esas cosas se atienden de inmediato! (En este momento su cara ha enrojecido y su voz trasunta enojo.) Terapeuta: No lo tengo muy en claro: ¿es esa la causa del estrés? Betty: No. Parecía haber una desconexión entre los pensamientos y los sentimientos de Betty. Me decidí por una «perturbación» emocional, una interpretación. Terapeuta: Mucha gente en su situación se sentiría bastante enfadada, Betty (pensando): Mmm.. . tal vez. Cuando hablo con mis amigas sobre todo esto, noto que hablo mucho acerca de mi supervisor. Básicamente, creo que me enojo porque no estoy de acuerdo con su manera de hacer las cosas. Terapeuta: ¿Es decir que su estrés se relaciona sobre todo con la forma como él hace su trabajo? Betty: Creo que sí, y eso me sorprende... no tenía idea... Terapeuta: Si yo pudiera mover la varita mágica y hacer que las cosas fueran como usted quiere, ¿qué ocurriría? Betty: Me gustaría ver. . . No pensaría que él no está haciendo su trabajo. El habría cambiado. Terapeuta: ¿Cree que usted debería ser capaz de hacer que eso ocurriera? Betty: Sé que en realidad no puedo, pero... me sentiría mejor. Betty mencionó, a modo de ejemplo, que su supervisor le había sugerido pasar por alto las llegadas tarde o los almuerzos demasiado prolongados del personal para evitar las malas evaluaciones de este. Esa actitud enfureció a Betty por los efectos que tendría en la productividad del departamento, que era la principal responsabilidad de ambos. 114
Terapeuta: Entonces, ¿qué ha tratado de hacer con respecto a eso? Betty: Le hablo, pero siempre deja las decisiones para más adelante. Cuando le explico que el trabajo se está atrasando, me dice que no me preocupe. Terapeuta: Bueno, en una situación como esa, algunas personas se enojarían de verdad. Betty (ruborizándose y bajando la mirada, avergonzada): Oh... nooo... ¿enojarse? Terapeuta: ¿No le parece que está bien enojarse en una situación como esa? ¿No es acaso una reacción normal? Betty: ¿De veras? Oh, voy a llorar. (Lo hace.) Creo que lo que más me molesta es actuar de esa manera. Terapeuta: ¿No cree que una persona tiene derecho a enojarse de vez en cuando? Betty: Ah, eso me alivia tanto. . . Terapeuta: Probablemente no está acostumbrada a sentirse de ese modo. Betty: En realidad, no. Terapeuta: Entonces, si admitiera que a veces el enojo se justifica, ¿qué podría hacer en relación con este problema para no tener que volver a enojarse? Betty comenzó a morderse las uñas y miró a su alrededor con angustia mientras pensaba en una respuesta, por lo cual le pedí que recordara algún ejemplo en que hubiera manejado bien los problemas con su supervisor sin pasar por encima de él. Mencionó unos pocos ejemplos, pero la conversación le evocó viejos temores relacionados con quejas y enfrentamientos. Decidí obrar con cautela y le pregunté si quería hablar de esos temores. Contestó afirmativamente, y le dije que se sintiera en libertad de detenerse en cualquier momento. Me contó que, por haber perdido a sus padres a temprana edad, vivió sucesivamente con varios parientes lejanos hasta la adultez. Al faltarle un hogar que pudiera considerar como propio, sintió que, por desdichada que fuera, nunca podría quejarse ni pedir nada. Cuando Betty volvió una semana después, informó que había podido controlar sus emociones todos esos días. Dos 115
semanas más tarde anunció que había vuelto a ser la de antes. Había conversado con su supervisor sobre la necesidad de reforzar la productividad, y este había hablado con algunos miembros del personal acerca de la puntualidad. Además, la había autorizado a hacer lo mismo. Betty me agradeció y me dijo que había alcanzado su meta. Se daba cuenta de que había algunos problemas de los que quizá necesitaría ocuparse, pero no deseaba hacerlo por el momento. A algunos lectores puede preocuparles la idea de que se haya dado por concluido el tratamiento de una cliente que sin duda se hubiera beneficiado con su continuación. Sin embargo, los terapeutas centrados en la solución parten del supuesto de que los terapeutas no pueden cambiar a los clientes; estos tienen que cambiarse a sí mismos. En una situación como la descripta, el supuesto tal vez deba reformularse del siguiente modo: los terapeutas no deberían tratar de cambiar a los clientes; son estos quienes deben decidir si están dispuestos a cambiar y cuál es el momento adecuado para intentarlo. Además, un pequeño cambio puede llevar a cambios mayores. Quizá cuando Betty tenga otro problema en el futuro, el tiempo que pasamos juntas la ayudará a encontrar su propia solución; de no ser así, no la incomodará la idea de conseguir alguna ayuda. Cuando los clientes alcanzan el punto en que creen haber conseguido lo que vinieron a buscar, el contrato terapéutico centrado en la solución se ha cumplido. Podemos recomendar nuevas sesiones, pero incumbe al cliente tomar la decisión final. Por supuesto, constituyen una excepción los casos en que hay peligro para el cliente o para otras personas, o en que estamos ante una situación contraria a la ética. Betty quería hallar una solución a su falta de control emocional y buscaba una respuesta cognitiva. Esto le resultaba natural, porque en un pasado ya lejano había aprendido a no permitirse tener sentimientos. Cuando mi cooperación en ese terreno no produjo ningún cambio, le ofrecí cautelosamente la sugerencia (perturbación) de que su queja podía relacionarse con la ira. La idea encontró eco en ella y la ayudó a hallar una solución.
La terapia es un proceso en colaboración, aun cuando los clientes sólo pueden cambiar en la medida de su capacidad o su disposición en un momento determinado. Ofrecer una sugerencia emocional como: «¿Cree usted que está enojada?» es tan válido como proponer una sugerencia cognitivo-conductal; por ejemplo: «¿Cree que le sería útil comenzar un programa de ejercicios?». EJEMPLO DE CASO: NEIL
Neil compartía con su ex esposa el cuidado de sus hijos: un niño de 7 años y una niña de 9. Se ganaba la vida como fotógrafo comercial. Acudió a terapia porque su amiga le había dicho que lo veía deprimido. Sabía que había estado desanimado durante algún tiempo, pero no le dio importancia. Admitía que, por momentos, en los últimos tiempos se había sentido inmovilizado, e incluso había pensado en suicidarse. Una evaluación del riesgo reveló que había considerado la posibilidad de suicidarse tomando pildoras o cortándose las venas en la bañera, pero el compromiso con sus hijos era tan fuerte que no quería que lo recordaran como una persona que se había quitado la vida. En la primera sesión habló, sobre todo, de lo mucho que lo perturbaba estar deprimido y no poder recuperarse por sí mismo. Cuando la postura más relajada de Neil, sus reiterados gestos de asentimiento y un mejor contacto visual me sugirieron su comprensión de que yo comprendía lo perturbado que estaba, le pregunté cómo sabría que no tendría que seguir viniendo a terapia. Dijo que tendría más energía y estaría más entusiasmado con su pareja y su trabajo, pero no pudo precisar si eso ya le había ocurrido antes, aunque fuera en pequeña medida. Seguí oyendo su relato sobre su aflicción y reflexionando sobre lo que me decía. Me contó que acababa de rechazar un gran proyecto porque no tenía suficiente energía para llevarlo a cabo. (Veo algo de positivo en esta negativa.) Terapeuta: Le debe de haber costado hacerlo, pero parece una buena decisión.
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Neil: Tuve que hacerlo. Fue de lo más difícil porque deseaba muchísimo ese trabajo, pero por otra parte no quería defraudar al jefe de la agencia. He trabajado antes para él y es un gran tipo. Cuando me hizo llegar la propuesta me sentí abrumado al pensar en hacerme cargo... y no era algo que no hubiera hecho antes... Me sentí tan abrumado que me dieron náuseas. Terapeuta: Pero tuvo el buen tino de cuidar de sí mismo. Usted conoce sus límites. Neil: Bueno, no es lo que yo pensé sobre mi decisión. Detesté tener que hacerlo. Terapeuta: ¿Obrar así fue algo inusual para usted? Neil: Bueno, tal vez.., Por lo general, me exijo lo máximo posible. Terapeuta: Parece una decisión sensata. Neil: Sentí un gran alivio después de tomarla. Terapeuta: Le creo. ¿Ha tomado otras decisiones acertadas como esa últimamente? ¿Se resguardó como correspondía? No se le ocurría ningún ejemplo. Siguió hablando sobre sus hijos, explicando que eran la mayor motivación en su vida. Se refirió a los fines de semana que pasaban juntos y a lo mucho que se divertían con los juegos de mesa, inventando juegos y representando pequeñas obras. De pronto se detuvo y reflexionó un momento. Su estado de ánimo cambió y dijo lo siguiente: Neil: Acabo de recordar algo. En una ocasión, no hace mucho, me sentí algo mejor y sólo me ocupé de mí mismo. Fue un sábado a la tarde. Los chicos estaban con su madre. .. yo estaba solo... Decidí relajarme y olvidarme de las tareas domésticas. Todo lo que hice fue sentarme y mirar televisión, y dejé de pensar en lo que tenía que hacer. Incluso dormité un poco.
le enojaba no poder ayudarse a sí mismo, mi presentación de algunas de sus conductas bajo una luz más favorable cambió su forma de percibirse. Lo cual puede considerarse una reformulación cognitiva. Es probable, sin embargo, que el contexto en que se produce esa reformulación - el clima emocional- influya en la manera de aceptarla. Obsérvese que a Neil le llevó algún tiempo responder a n u e s tra interacción, y yo tuve que juzgar en todo momento si estaba preparado para hablar de una solución. S e g ú n Kiser Piercy y Lipchik (1993), no debe considerarse que la transición de la conversación sobre el problema a la conversación sobre la solución ocurre automáticamente como resultado de las preguntas o reflexiones del terapeuta, ya que el paso de la «congruencia afectiva» (sentirse mal y hablar de experiencias negativas) a la «incongruencia afectiva» (sentirse mal y desviar la atención hacia emociones más positivas) (Bower, 1981) a menudo requiere tiempo, paciencia y habilidad clínica. Yo añadiría que también requiere un clima emocional adecuado. De acuerdo con mi experiencia, cuando a los clientes les resulta difícil dejar de hablar sobre el problema, aceptar cierta expresión de sus sentimientos, e incluso, a veces su intensificación, tiende un puente que les permite enfrentar una solución. Me entusiasmé al enterarme de la existencia de pruebas fisiológicas concretas de que los pensamientos pueden suscitar emociones con facilidad, pero es más difícil anular las emociones (LeDoux, 1996, pág. 303; Panksepp, 1998, pág. 301). Durante las siguientes seis sesiones, Neil aclaro que se había sentido terriblemente enojado consigo mismo e impotente porque no podía hacer feliz a su amiga. Cuando comenzó a valorarse más, se dio cuenta de que no era el único responsable de la relación e inició junto con ella un tratamiento de pareja.
A partir de ese momento la conversación nos acercó a una solución. Por supuesto, es imposible saber cuál fue el desencadenante del recuerdo de la excepción. Se puede conjeturar que como Neil quería sentirse independiente y 118 _-
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El empleo de nuestras emociones para ayudar a los clientes a hallar soluciones A veces, los clientes saben lo que sienten y quieren hablar de ello, pero tienen miedo o no son capaces de hacerlo. Esta traba les impide hallar una solución. Los terapeutas no somos telépatas, pero debemos ser tan receptivos como sea posible al lenguaje corporal de los clientes, que dice mucho sobre sus emociones. Para estar muy alertas a los indicios de sentimientos inexpresados, debemos vigilar nuestros propios pensamientos y sentimientos. La intuición puede ser útil en estas circunstancias, pero sus resultados deben analizarse con cuidado antes de comunicarlos a los clientes.
EJEMPLO DE CASO: SANDRA Y SUS HIJAS
Sandra era una mujer divorciada de 43 años que pidió ser atendida junto con sus dos hijas —Rita, de 16 años, y Rhoda, de 14— tan pronto como fuera posible. Dijo que una semana después Rita se iría a otra ciudad para vivir con su padre y necesitaba ayuda para hablar con ella. La atmósfera era pesada y tensa cuando la familia entró en la habitación. Las hermanas parecían angustiadas y hablaban en voz baja. Dijeron no saber por qué su madre las había llevado allí. Sandra, por lo demás una mujer de aspecto agradable, tenía la expresión de una máscara y apenas si movía algún músculo mientras hablaba con voz monótona. Dijo que venía a la sesión porque la semana anterior había tenido que llamar a la policía para localizar a Rita, quien hasta entonces nunca dejaba de avisar cuando iba a llegar tarde. Cuando la policía llevó a la muchacha a la casa, informó que se había mostrado hostil y había gritado, delante de los vecinos curiosos, que quería irse porque no soportaba que Sandra fuera lesbiana. Al día siguiente, Rita le pidió a la madre que hiciera los arreglos necesarios para poder irse a vivir a otra ciudad con su padre. Los preparativos ya estaban listos. 120
Cuando les pregunté de qué querían hablar en la sesión, no obtuve respuesta. Sandra expresó pena y desilusión por la conducta de Rita. Dijo que hasta entonces la familia nunca había tenido problemas. Comprendía que Rita no se sintiera cómoda con su orientación sexual y quisiera vivir con el padre, pero objetaba su manejo de la cuestión. Rita se defendió. Rhoda prefirió no tomar partido y habló muy poco. Mi impresión fue que Sandra había traído a sus hijas para evitar que Rita se marchara o para hacer las paces con ella antes de su partida. Me abstuve de mencionarlo porque quería que la familia pusiera en claro sus propias metas. A medida que avanzaba la sesión se acentuaba el predominio de la conversación sobre el problema y las tensiones que se habían agravado en los últimos meses a causa del desagrado que Rita sentía por la compañera de Sandra. Me pareció que la familia debía volver a centrarse en el motivo que la había traído, y para lograrlo exploré un recurso: la afirmación de Sandra de que hasta entonces la familia nunca había tenido problemas. Terapeuta: Entiendo que siempre hubo una buena relación entre usted, Sandra, y Rita, hasta hace unos pocos meses, pero en realidad no me han hablado de eso. Ahora parece haber mucha pena y resentimiento. Me pregunto, sin embargo, si podrán ayudarme a comprender mejor a su familia. ¿Podrían decirme algo acerca de lo que consideran bueno en su familia, algunas cosas de las que tal vez se sientan orgullosas? Sandra: Rhoda, ¿de qué te sientes orgullosa? Rhoda (se encoge de hombros y piensa un largo rato antes de contestar): No sabría decirlo en este momento. Terapeuta: ¿Y tú, Rita? Cuando evocas el pasado, ¿qué cosas buenas recuerdas de tu vida con tu mamá y Rhoda? Rita: Las Navidades, y cuando fuimos las tres a Florida. Terapeuta: ¿Algo de la vida cotidiana? Rita: Los abrazos. Me gusta que mamá me abrace. No puedo abrazar a papá como abrazo a mamá. A ella la puedo abrazar en cualquier momento, y sé que a ella también 121
le gusta. No quiero hacer comparaciones ni nada, pero no puedo hacer lo mismo con mi padre. Es lindo. También me gusta cuando me cocina.. Terapeuta: ¿Y qué cosas buenas recordarás de tu relación con tu hermana? Rita: Voy a echar de menos ir a su habitación para escuchar música juntas e intercambiar ropa. Terapeuta: ¡Has estado pensando mucho en eso, sin duda! (Rita asiente con un gesto.) ¿Lo sabía usted, mamá? Sandra: No. Terapeuta: ¿Qué cosas buenas va a extrañar usted? Sandra: Voy a extrañar el tener dos hijas... (vacila un instante). Solíamos ir juntas a jugar a los bolos y cantábamos en el coro de la iglesia. Me gustaba ir a las reuniones de padres en la escuela y recibir siempre magníficos informes sobre Rita. . . Acabamos de comprar un televisor con una gran pantalla y nos encanta, pero ahora seremos sólo Rhoda y yo. Cuando Sandra dijo «Voy a extrañar el tener dos hijas» experimenté una reacción física, una especie de conmoción. Advertí que Sandra sentía la partida de Rita como una muerte y que nunca volvería a verla. Dialogué en silencio conmigo misma para analizar si debía o no comunicarles esa reacción. ¿Cuál sería la posible desventaja? Tal vez Sandra creyera que la había interpretado mal. ¿Y la ventaja? Le transmitiría un convincente mensaje de que comprendía su profunda desesperación. Rita podría entender mejor la intensidad del dolor de su madre. Los posibles beneficios superaban a los posibles peligros. Como existía la posibilidad de que esta sesión fuera la única, decidí hablar. Terapeuta: Usted dijo que ya no tendrá más dos hijas. Por la forma de decirlo era como s i . . . como s i . . . Por supuesto que no tendrá más dos hijas en su casa, pero dio la impresión de algo definitivo. Usted seguirá teniendo dos hijas, sólo que una de ellas no vivirá en su casa. Por la manera de decirlo, sonó casi como si hablara de una muerte y no de una mudanza. 122
Sandra (con un profundo suspiro): Supongo que eso es lo que he vivido desde que Rita me contó cómo se sentía verdaderamente. Parece una muerte, y no como si se fuera a hacer una visita o sólo por un año o dos. Fue muy distinto cuando mi hijo se fue de casa. Terapeuta: ¿En qué consistió la diferencia? Sandra: Las circunstancias eran diferentes. El terminó la escuela secundaria y se marchó a la universidad. Tuvimos nuestros problemas pero nos habíamos reconciliado. Tengo la sensación de que Rita no quiere reconciliarse... sólo quiere irse y olvidar. Y eso me parece realmente definitivo. Terapeuta: ¿Es como dice tu madre? ¿Tenías pensado no mantener ninguna relación con ella en el futuro? Rita: No. Terapeuta: ¿Por qué crees que ella pensaba eso? Rita: Probablemente, porque desde hace un tiempo no hay comunicación entre nosotras. Ella no sabe lo que siento. Terapeuta: Entonces, ¿cuál es tu idea respecto de seguir conectada con tu mamá y con Rhoda después de irte? Rita explicó que esperaba seguir en contacto con su madre y su hermana por teléfono, por carta y con visitas durante las fiestas. Pidió disculpas a su madre por haber sido tan indiscreta frente a la policía y los vecinos. Madre e hija se marcharon reconciliadas. Sandra me llamó más adelante para agradecerme y decirme que había llegado a aceptar como apropiada la decisión de Rita de vivir con su padre durante un tiempo, y que ya no sentía que la relación entre ambas estuviera cortada.
Las emociones y el mensaje de recapitulación Se ha sostenido que tanto la «actitud del sí» (Erickson, Rossi y Rossi, 1976; Erickson y Rossi, 1979) desarrollada durante la entrevista como la pausa y las felicitaciones incluidas en el comienzo del mensaje de recapitulación son 123
sugestiones hipnóticas que inducen un estado de relajación (véase el capítulo 6). Nunca se ha hecho mención de las emociones con referencia a este proceso. Sin embargo, la comprensión y los elementos positivos transmitidos por el mensaje de recapitulación a los clientes —por lo general, estos esperan oír que las cosas son peores de lo que suponían— proporcionan un gran alivio emocional. La relajación resultante es esencial para razonar y tomar las decisiones conductales (Damasio, 1994) necesarias para llegar a una solución.
tes que sólo sienten emoción hay que ayudarlos a acceder a su capacidad de razonar. Quienes no pueden controlar su conducta deben recibir ayuda para sentir y razonar. Nuestra vida no puede ser productiva sin emoción; por lo tanto, esta debe ser incluida en las soluciones para vivir mejor.
Conclusión La elevación de las emociones al mismo rango que la cognición y la conducta en la TCS puede parecer un paso radical Sin embargo, si aceptamos que el lenguaje y la emoción son inseparables, ¿cómo podríamos excluir la emoción de nuestra práctica terapéutica? Las emociones pueden facilitar las soluciones al brindar un importante medio de conectarse con los clientes y comprenderlos (Ring, 1998). Las emociones primarias son un medio universal de comunicación. Surgen sin un control consciente y no dependen de las palabras. Los bebés no necesitan palabras para comunicar sorpresa, dolor o hambre. Entre los clientes y los terapeutas presentes en el consultorio hay una conexión emocional inexpresada que no se transmite a los terapeutas ubicados tras el espejo. Aunque habitualmente conversamos con los clientes en un nivel emocional elaborado por la maduración física y mental y la socialización, atraer su atención a lo que Steve Gilligan (1997) llama «un indestructible "punto débil sensible" (...) en lo más íntimo de cada individuo» puede facilitar las soluciones. Un modo de hacerlo consiste en crear un clima emocional que proporcione seguridad (Sullivan, 1956). Otro modo es utilizar nuestra intuición y nuestros sentimientos para ayudar a los clientes a tomar conciencia de sus propios sentimientos, a fin de que puedan usarlos, junto con su razonamiento, para hallar soluciones. Por supuesto, también puede suceder al revés. A los clien124 125
5. El proceso de aclaración de las metas
Hace algunos años, en la primera sesión yo formulaba siempre una de estas preguntas: «¿Cómo sabrá usted que venir aquí le resulta útil?» o «Si.usted vuelve la semana próxima y me dice que ha notado un pequeño cambio favorable, ¿cuál será ese cambio?». Elegía estas preguntas para lograr que los clientes se centraran en las metas. Las respuestas les harían saber, y me harían saber a mí, hacia dónde deseaban encaminarse. También creía que con esas preguntas evitaría que insistieran en hablar de sus problemas. Las respuestas que recibía eran variadas, pero sólo en raras ocasiones conducían a una solución rápida. Hace unos diez años dejé de usar estas preguntas introductorias debido a lo que aprendí en un taller realizado bajo mi dirección. Los participantes, divididos en pequeños grupos, se habían entrevistado mutuamente, y un hombre comentó más tarde que se había sentido irritado cuando su «terapeuta» le formuló la primera de las preguntas mencionadas. Dijo que quería contar su historia y que la pregunta se lo impidió. La discusión posterior en el grupo me hizo comprender que esas preguntas iniciales centradas en el futuro disponían el escenario para la terapia privando al cliente de la posibilidad de elegir. No es una forma adecuada de practicar la TCS. Lo importante no es el momento en que se definen las metas, sino el hecho de que estas reflejen con tanta precisión como sea posible lo que los clientes desean de la terapia. En este capítulo describiré la aclaración de las metas como un proceso continuo, apartándome así de la opinión generalmente admitida de que, dentro de lo posible, en la primera sesión deberían definirse metas concretas en 6
términos de conducta (Berg y Miller, 1992; De Shazer, 1985, 1991a; Durrant, 1995; O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989; Walter y Peller, 1992). Las ideas que aquí presento sólo son aplicables a los clientes que concurren por su propia decisión; de los clientes involuntarios me ocuparé en el capítulo 10.
Metas versus soluciones Los problemas —según lo afirma uno de los supuestos básicos de la TCS— no tienen que ver necesariamente con las soluciones, y de ello se deduce que tampoco tienen que ver necesariamente con las metas. Cuando acuden a la terapia, los clientes suelen tener en mente una meta, pero es posible que esta no sea la solución. La solución será cualquier cosa que, en la percepción de los clientes, vuelva su situación menos problemática o no problemática en un momento determinado. Las metas se perciben, por lo general, en términos de «o bien... o bien»; es decir, el problema es «totalmente malo», y la solución, «totalmente buena». «Nunca volveré a enojarme» o «Siempre seremos una familia feliz» son expectativas usuales pero poco realistas en materia de metas. Estos pensamientos singulares son también malas premisas para la buena salud mental y pueden parecer difíciles de llevar a la práctica, cuando tal vez lo único que se requiere para hallar una solución adecuada es un cambio relativamente pequeño, la diferencia entre dos matices de gris. Las soluciones son el producto final de un proceso de descubrimiento. Pueden estar muy alejadas de lo que los clientes creían su meta cuando iniciaron la terapia. De acuerdo con este razonamiento, es más apropiado concebir la «aclaración de la meta» como una observación continua de los clientes durante la terapia y una reevaluación conjunta de lo que desean como resultado. Más recientemente, Walter y Peller (1996, pág. 18) describieron la aclaración de la meta como un proceso de desarrollo del
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significado al que denominaron «evolución de la meta» [goaling].
La tarea de aclarar las metas La creencia de que hacia el final de la primera sesión debe contarse con una meta definida es reforzada por las empresas de atención médica administrada, que exigen pruebas concretas de que los terapeutas emplean el tiempo de manera constructiva. Este concepto también es útil para el compromiso de calidad y la investigación. En efecto, ayudar a los clientes a definir qué quieren de la terapia es esencial, sobre todo para un enfoque tan pragmático y focalizado como la TCS. Sin embargo, esta tarea no debe ser tomada demasiado literalmente si se quiere evitar que se convierta en la meta del terapeuta, en lugar de responder a lo que el cliente necesita en ese momento. La prisa por definir las metas puede someter a los terapeutas y los clientes a una presión indebida y dar por resultado metas mal definidas que conducen a conversaciones sin futuro. Además, puede afectar negativamente el clima emocional de la relación terapeuta-cliente. . . . El término «definición de la meta» sugiere linealidad, precisión y un proceso cognitivo. Implica una estructura, como un protocolo. Algunos clientes son capaces de definir al comienzo del tratamiento una clara meta conductal que permanece invariable. Muchos otros están demasiado abrumados emocionalmente como para ir más allá de expresar algunas «quejas» (De Shazer, 1985, págs. 312). Por lo común, esas quejas son más vagas o generales que el problema, tal como este termina por definirse. La mayor parte de las veces, las quejas se redefinen, durante el proceso terapéutico, hasta que el cliente tiene en claro cuál es el problema. La comprensión cabal del problema suele esclarecer la meta o la solución.
Aclaración de las metas: el proceso Ayudar a los clientes a comprender qué desean de la terapia requiere tiempo y paciencia. El supuesto de que la terapia breve avanza a paso lento nos lo recuerda, y nos ayuda a mantener una actitud flexible, a oír lo que se dice sin escuchar deliberadamente y a hacer aclaraciones o preguntar sobre el significado sólo cuando es necesario. Imaginemos esta situación: una persona necesita comprar ropa para usar en el trabajo o en una ocasión determinada. Considera sus posibilidades y toma algunas decisiones respecto del estilo y el color. Por ejemplo, si es una mujer, quizá se decida por un vestido rojo. Va a la tienda y busca un artículo que responda a esa descripción. El primero que encuentra le agrada y lo compra. Esto es posible pero no probable, sobre todo tratándose de una mujer, La mayoría de las personas se prueban varias prendas que podrían satisfacer sus necesidades y, si son afortunadas, encuentran una de su agrado. Más frecuente es que, mientras buscan entre las perchas, se sientan atraídas por una prenda de un color o un estilo diferente del que buscaban. La mujer que creía que quería un vestido rojo finalmente decide que un traje negro con pantalones le sienta mejor y es más versátil. Las expectativas previas son superadas por las opciones que ofrece la experiencia de ir de compras. El proceso por el que atraviesan nuestros clientes es similar al que acabamos de describir. Las metas que habían imaginado pueden cambiar cuando tienen la oportunidad de reexaminarlas desde distintos puntos de vista. La interacción con el terapeuta debería proporcionarles esa oportunidad. La «aclaración de las metas» es un proceso que comienza con la primera sesión y prosigue hasta el fin de la terapia. Requiere una observación constante de los clientes para asegurarnos de que marchamos por la misma senda (Walter y Peller, 1994). Este proceso suscita en forma au-
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tomática algunas preguntas, independientemente de la etapa en que se encuentre la terapia: 1. «¿Cuál cree usted que es el problema (en este momento)?». 2. «¿Cómo sabrá que el problema se ha resuelto?». 3. «¿Cómo sabrá que ya no tiene que venir? ¿Qué le indicará que ya no es necesario?». 4. «Para que eso ocurra, ¿qué deberá modificarse en lo concerniente a sus actos, pensamientos y sentimientos?». 5. «¿Qué diferencias notará en otras personas que comparten la situación?». 6. «¿Cuál es su fantasía más alocada en cuanto a lo que desea que ocurra?». (Cualquier versión de la pregunta del milagro es útil para la aclaración de las metas.) Una vez que se ha llegado a un acuerdo sobre la dirección, pueden utilizarse preguntas de la escala para verificar el progreso hacia la solución. La razón por la cual en la TCS es tan importante ayudar a los clientes a aclarar sus metas es que estos, si no conocen con claridad lo que realmente quieren, no serán capaces de reconocer una solución. Como cada cliente es único y los terapeutas no pueden cambiar a los clientes, estos tienen que cambiarse a sí mismos; sólo ellos pueden saber cuándo han llegado a ese punto. Por ejemplo, al comienzo de la sesión, una pareja puede decir que su meta es tener una vida sexual más activa. Construir una solución basada en esa meta sin hablar del contexto en que tiene lugar la relación sexual puede ser adecuada sí la pareja está preparada para una mayor intimidad. No obstante, dado el supuesto de que la TCS avanza a paso lento, conviene dedicar antes algún tiempo a explorar el contexto de su relación sexual. Esta exploración puede producir información adicional: por ejemplo, la falta de confianza en el amor del otro. Si los clientes modifican su meta y se dedican a incrementar la confianza tendrán mayor probabilidad de hallar una solución exitosa que si siguen trabajando para tener una vida sexual más 30
activa, porque los pequeños pasos hacia la confianza serán mucho menos riesgosos que los pasos dados hacia la intimidad sexual. Una mayor confianza probablemente los llevará, de todos modos, a una vida sexual más activa. Aunque resulte paradójico, el camino en apariencia menos directo hacia la solución puede conducir a una solución más rápida. El rol del terapeuta centrado en la solución consiste en facilitar a los clientes el proceso de autoconocimiento, a fin de que las perturbaciones tengan la máxima probabilidad de convertirse en soluciones apropiadas para ellos.
Metas y emociones Como las emociones forman parte del lenguaje, deberían ser incluidas en la aclaración de las metas. Por ejemplo, Jonathan describió su motivo para acudir a terapia diciendo: «Quiero ser más resuelto». Aclaró ese motivo mediante una referencia a la conducta: «No voy a dudar de mis opiniones y elecciones porque alguien las cuestione, sino que voy a actuar de acuerdo con mis propias decisiones». La terapeuta reflejó el componente emocional de esa descripción: «¿Dice entonces que no tendrá miedo de tomar sus propias decisiones?». El rostro de Jonathan se iluminó: «¡Sí, exactamente, así es!». Ahora bien, como Jonathan era una persona que deseaba agradar, la terapeuta tuvo que precaverse de que no respondiera positivamente a su reflexión en términos emocionales por el mero hecho de que esta provenía de ella. Tuvo que pedirle que decidiera por sí mismo cómo quería expresar su meta. ¿Se referiría a actuar con decisión o a no tener miedo? Obviamente, ambas cosas están relacionadas, pero Jonathan debía aclararse cuál de esas descripciones le parecía mejor. En este caso, el pedido de aclaración le permitía practicar la toma de decisiones y aumentaba la probabilidad de encaminarse con fluidez hacia una solución. La referencia a la «aclaración de metas» y no a la «redefinición de metas» también puede tener una influencia fa131
vorable en los clientes que no progresan. Decirle a un cliente que lo que desea de la terapia ha cambiado y preguntarle «¿Qué es más adecuado para usted ahora?» o «¿En qué preferiría concentrarse ahora?» lo irritará mucho menos que sugerir que debe haber un cambio. El cliente puede interpretar que el cambio significa que la meta que se fijó antes era equivocada. La idea de que cometió un error puede provocarle un sentimiento de vergüenza que perturbará el clima emocional. Algunos cliente temen el cambio aunque hayan iniciado una terapia para lograrlo. El temor se manifiesta habitualmente en la falta de progreso, la percepción de que no hay progreso aunque se haya producido algún cambio, o la recaída. Los clientes que sienten ambivalencia frente al cambio tienden a demostrarlo expresando, directa o indirectamente, sentimientos negativos hacia sí mismos, el terapeuta o la terapia. También en este caso es más seguro, dado su estado emocional, explorar su idea actual de lo que desean de la terapia, en lugar de hablar sobre redefinición de metas. Ni siquiera vale la pena correr el riesgo de hacer un sondeo discreto como «Me preguntaba si sería útil verificar las metas que usted definió anteriormente», ya que puede avergonzar a los clientes. El hecho de aclarar las metas como parte de una conversación en curso proporciona mayor seguridad.
EJEMPLO DE CASO: MARILYN
El tratamiento al que rae referiré, que incluyó cinco sesiones distribuidas a lo largo de tres meses, ilustra mi planteo de que la aclaración de las metas es un proceso y no una tarea. También destaca las decisiones de un terapeuta de las que he hablado en los capítulos precedentes. 1 Marilyn era una mujer blanca de 30 años, casada y madre de un hijo de 19 meses. Trabajaba media jornada 1 Una versión de este caso en la que se hace hincapié en un aspecto diferente fue publicada en Lipchik (1993). Copyright 1993 por The Guilford Press. Se reproduce con autorización.
en un banco. De agradable aspecto, podríamos describirla diciendo que su peso estaba en el límite máximo admitido como normal en las tablas de peso y estatura; es decir, aún no estaba demasiado gorda. Cinco años antes, justo después dé casarse, asistió a seis sesiones de terapia en busca de ayuda para manejar la relación con su padre. Este, un hombre cariñoso pero controlador, tenía dificultades para compartir su única hija con su yerno, y exigía sin razón que ambos le dedicaran más tiempo y atención. La solución encontrada por Marilyn consistió en decidir qué atención le prestaría en vez de desatenderlo por completo. Marilyn dijo que volvía a terapia para «curarse de un trastorno alimentario». Al referirse alo sucedido en los últimos cinco años manifestó que se sentía orgullosa de que las cosas con el padre siguieran por buen camino. Ya no trataba de cambiarlo, sino que lo aceptaba tal como era. «Todavía hace algunos comentarios de vez en cuando», dijo, «pero no le hago caso». Hablando con un tono de voz que denotaba angustia y tensión, describió su problema actual del siguiente modo: Marilyn: Mi peso ha sido para mí un problema durante toda la vida y ahora pierdo el control cada vez más, sabe, y no paro de engordar y creo que no puedo controlarlo por alguna razón . . . mis hábitos de comida. Terapeuta: ¿En algún momento pudo controlarlos? Marilyn: Cuando pertenecía a Weight Watchers. En esa época rebajé doce kilos, pero gradualmente volví a los viejos hábitos... y... sabe... no s é . . . mi meta no es rebajar tanto como en esa época. En Weight Watchers lo hacen medir y pesar todo a uno. Mi problema no consiste en comer dos cucharaditas de margarina en vez de una. No es esa clase de cosas lo que quiero remediar. El problema son las comilonas. [Esta fue la primera declaración de Marilyn respecto de lo que quería.l Terapeuta: Muy bien... y dígame, ¿cada cuánto se da una comilona? Marilyn: Todos los días. Terapeuta: ¿Y eso qué quiere decir, exactamente?
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Marilyn: Quiere decir que reviso las alacenas y el refrigerador y como todo lo que encuentro. Y si no encuentro nada voy al sótano, donde tenemos la despensa, a buscar galletas o lo que sea. Terapeuta: [En este punto, para promover su autoconocimiento, le pregunté a Marilyn qué significaba para ella esa conducta.] ¿Cómo se explica a sí misma esa actitud? Marilyn: Es algo que viene de lejos. Empezó cuando estaba en la escuela primaria o al comenzar la secundaria. Terapeuta: Ah, sí. ¿Y todos los días? Marilyn: Cada tanto, cuando me pongo a dieta... durante un tiempo.. .no lo hago, pero en general sí. Trato de analizarlo y es como s i . . . no s é . . . no me pasa necesariamente cuando estoy deprimida. No lo puedo asociar con ninguna emoción. Simplemente no puedo explicarlo. Terapeuta: Probablemente se ha convertido en un hábito. [Empleo un término que Marilyn ha usado varias veces.] Marilyn: Sí, y es tan irracional. Y mientras como de esa manera creo que es ridículo y entonces empiezo a deprimirme. Terapeuta: ¿De modo que la única ocasión en que no lo hace es cuando decide seguir una dieta? Marilyn: Sí. El período más largo, unos cuatro meses, fue cuando estaba en Weight Watchers, pero luego, poco a poco, volví a hacerlo. Pero ahora es peor que nunca. Terapeuta: ¿Y Jim qué opina? [Amplío el contexto de la opinión de Marilyn.] Marilyn: E l . . . bueno, yo lloro y digo que tengo que controlarme. .. y cuando voy a Weight Watchers cree que es una buena idea, pero siempre con la actitud de que no voy a aguantar esa manera de comer. Me gustan las comidas grasosas. Nunca persevero. Marilyn siguió diciendo que comenzaba a buscar comida tan pronto como su esposo se iba a trabajar y luego comía más o menos durante una hora. ¿Creía que tenía relación con la partida de su esposo? No. ¿Qué comía? Le gustaban los fiambres como la salchicha boloñesa y el salchichón de hígado, las galletas de cualquier clase, la comida 134
chatarra y la manteca de maní, que comía directamente del frasco como si fuese un helado. Ultimamente, después de cenar comía incluso las sobras frías que había guardado en el refrigerador. Añadió que siempre comía en la cocina, frente al televisor. Cuando estaba ocupada comía menos, pero a menudo se sentía «demasiado perezosa» para dedicarse a hacer algo y permanecía frente al televisor. Cuando notaba que la invadía la pereza, se enojaba consigo misma y empezaba a comer. Dijo que los fines de semana las cosas mejoraban, aunque aun entonces se atiborraba de comida si su esposo no estaba en la casa. «No como de esa manera delante de nadie, ni siquiera de Jim». Mi intento de ampliar el concepto de «estar ocupada» no aportó nada. Mi diálogo interno en mis dos carriles registraba el proceso de Marilyn. Esta decía que quería cambiar, pero rechazaba todas las posibilidades de cambio. ¡La vieja rutina del «sí, pero... »! Siguió hablando de su enojo consigo misma. Percibí una sensación de malestar y me di cuenta de que la conversación empezaba a ser demasiado negativa, por lo que le hice la pregunta del milagro a fin de dirigir su atención hacia un futuro diferente. Marilyn: Si ocurriera un milagro, probablemente comería algunas papas fritas.. . un poquito de comida chatarra, rosetas de maíz... De ninguna manera comería sobras: es como cenar dos veces. Tendría algún control. Terapeuta: ¿Qué porcentaje del tiempo diría usted que es incapaz de controlarse? Marilyn: El noventa por ciento. Terapeuta: ¿Cuánto control cree que deberá obtener para sentirse satisfecha? Marilyn: Por lo menos, el setenta y cinco o el ochenta por ciento. Terapeuta: Bien... y... bueno, no es algo que vaya a suceder de golpe. De un noventa por ciento de descontrol a un setenta y cinco por ciento de control. .. un gran salto. ¿Qué opina de un cambio del cinco por ciento? ¿Cómo cree que sería? 135
Marilyn: O bien pararía antes y dejaría pasar uno o dos días sin... digamos cinco días, diez comilonas, eliminar una o dos o un cinco por ciento... algo así. Terapeuta: ¿Qué le parece que sería más fácil para usted? ¿Detenerse antes o eliminar alguna comilona? [Este planteo ampliaba las opciones de «o bien.,. o bien» a «tanto una cosa como la otra», y disminuía la tensión emocional provocada por la lucha entre ambas.] Marilyn: Probablemente eliminar una, o al menos cambiarla por un bocadillo en lugar de atiborrarme... permitirme algo pero no permitirme perder el control. Terapeuta: De modo que cuando elija el momento y lo que va a comer, cuando eso suceda, ¿qué imagina que deberá hacer para limitarse a eso y no sentirse insatisfecha? Marilyn: Probablemente, hacer algo. Terapeuta: ¿Por ejemplo? Volvimos a explorar la idea de Marilyn de «hacer algo» en lugar de comer, pero ella cambió de tema y siguió criticándose. Todas las personas con quienes trabajaba eran delgadas y estaban pendientes de las dietas, y Marilyn temía que la consideraran incapaz de controlarse. Empezaba a resultar claro que no estaba dispuesta a trabajar para hallar una solución. Por otra parte, yo quería evitar más autorrecriminaciones, de modo que le hice una pregunta de la ventaja. Podía haber vuelto atrás para insistir en la pregunta del milagro, pero me decidí por la pregunta de la ventaja. Su finalidad es estimular el pensamiento en términos de «tanto una cosa como la otra», porque induce a los clientes a considerar lo que hay de positivo en lo negativo. Terapeuta: Sé que esta pregunta le parecerá extraña. Quiero que sepa que estoy al tanto de su estrés y su preocupación, pero ¿cuál diría usted que es la ventaja de tener ese problema? Marilyn: Es una buena pregunta. Bueno, noto que no me acerco a la gente conocida, digamos, en un restaurante. Tal vez me sirve de excusa para eso. No sé. Terapeuta: ¿Por qué quiere evitarlos? 136
Marilyn: Porque me veo gorda. Terapeuta: ¿Alguna otra razón? Marilyn: Puedo comer todo lo que quiera sin pensar. Me ahorra mucha energía. Terapeuta: ¿Cómo podría disfrutar de esas ventajas sin tener el problema que la trajo aquí? Marilyn: H u m . . . dejando de luchar conmigo misma, supongo. Terapeuta: ¿Luchar consigo misma? Marilyn: Ah, vea, cuando me digo que no debería comer tanto pero de todos modos quiero hacerlo. Terapeuta: ¿Es eso lo que ocurre cuando se da un atracón? Marilyn: Sí, ese es en realidad el problema, enojarme conmigo misma por querer comer. [Redefine el problema una vez más.] Había oído a Marilyn presentar el problema de varias maneras: trastorno de la alimentación, comilonas, mal hábito, descontrol y enojo consigo misma. Todas parecían reducirse al hecho de que cuanto mayor era su incapacidad de controlarse, más se enojaba consigo misma. Como su solución en el caso de la relación con su padre había consistido en obtener control, me remití a ese recurso. Terapeuta: A su juicio, ¿qué cosas marcaron una diferencia para usted cuando vino a verme después de casarse, por el tema de su padre? Marilyn: Recuerdo... usted me preguntó qué opciones tenía para manejar la relación con mi padre, y yo nunca había pensado en ellas. Una de las posibilidades era no tener contacto con mis padres. Yo no quería eso. Usted me hizo pensar en cómo quería abordar esa cuestión y formuló algunas preguntas que me dieron ideas. Terapeuta: ¿Cuáles son sus opciones hoy? Marilyn: Aceptar las cosas como son o controlarme. Terapeuta: ¿Cuáles serían algunas opciones intermedias? [«Tanto... como».] Marilyn decidió que una forma de comenzar consistiría en dejar de comer manteca de maní del frasco o helado del 137
envase. Pero volvió a insistir en que no quería privarse del placer de comer ni someterse a una estructura rígida. Al redactar el mensaje de recapitulación y decidir la tarea consideré que debían relacionarse con la lucha de Marilyn entre el control y la dependencia. Por lo tanto, el mensaje reflejaba mi comprensión de sus problemas de control y también le ofrecía algo concreto en que pensar. Terapeuta: [Mensaje de recapitulación.] Hoy la escuché decir que quiere enfrentar un hábito que tiene desde los días de la escuela secundaria... luchar consigo misma para no comer lo que quiera y cuanto quiera, y que eso la molesta no sólo por lo que la hace sentir respecto de sí misma, sino también por lo que otras personas podrían pensar de usted. Le parece que en este momento quiere un tratamiento individual para controlar ese problema, no un programa grupal, y no quiere una rutina de comidas muy estructurada que no podrá mantener más adelante. Al parecer, su esposo ha renunciado a apoyarla en su lucha y trata de convencerla de que se acepte tai cual es, como él mismo lo hace. También la escuché decir que ha logrado mantener bajo control la relación con su padre durante los últimos cinco años y que pensar en sus opciones la ayudó a conseguirlo. Mi respuesta es que su decisión es sensata, porque usted es una persona que cuando resuelve hacer algo, lo hace. Si eligió este momento para hacerlo, debe de haber una buena razón para ello. Usted comprende muy bien qué le sirve y qué no le sirve, y como la reflexión sobre sus opciones le sirvió antes, podría serle nuevamente útil. Marilyn: Tal vez sea poco realista de mi parte querer que ocurra en un santiamén. Terapeuta: Es posible. Puede que necesite algún tiempo para decidir cuál sería la mejor manera de no enojarse consigo misma y de obtener el grado de control que desea. No estoy segura, pero quizá le sería de ayuda pensar en distintas opciones respecto del tipo de bocadillo que quiere comer y en qué momento, y cuáles son sus posibilidades 138
de mantenerse ocupada. Tal vez quiera incluso tratar de decidir a la mañana qué bocadillos va a comer y en qué se va a ocupar durante el día, y ver si eso le agrada o no. Marilyn: Bien, lo haré. Quiero recuperar el peso que tenía antes del embarazo y ser capaz de dominarme. [Advertí que Marilyn mencionaba ahora otra posible meta, la de rebajar de peso, contradiciendo lo que había dicho antes.]
Segunda sesión (dos semanas más tarde) Terapeuta: Y bien, ¿qué ocurrió que usted quiera que siga ocurriendo? Marilyn: Fue difícil, muy difícil. A veces me pregunto incluso si es posible. La primera semana probé todas las opciones religiosamente, las escribí, las planifiqué, las volví a escribir. Luego, la segunda semana, lo hice verbalment e . . . pero no muy bien. Terapeuta: Hábleme de la primera semana y de lo que funcionó. La interrogué minuciosamente sobre las conductas exitosas y me enteré de que había dejado de comer manteca de maní y helado, y sustituido las galletas más grasosas por galletas saladas. Marilyn no compartió mi entusiasmo por esos cambios y relativizó su éxito diciendo: «Bueno, algunos días dio resultado y otros no». Le pregunté: «Pero, en general, ¿en esas dos semanas comió menos que antes?». «Sí, claro», contestó, «en general mucho menos, pero también sé que, aunque comí menos de algunas cosas, lo compensé comiendo más de otras». La reacción de Marilyn ante el evidente cambio favorable indicaba que no estaba verdaderamente preparada para una solución. Tenía que seguirla con cuidado para tratar de suscitar una motivación de algún otro modo. Terapeuta: En este momento no veo con claridad en qué cree usted que sería más útil concentrarse. Marilyn: Quizás en un día por vez. Algunos días no comí ningún bocadillo. [Obsérvese que cuando no cuestioné su 139
posición, ella asumió por su cuenta una actitud más positiva.] Terapeuta: ¿Y qué hizo en vez de comer? Marilyn: Bueno, uno de esos días fue el Miércoles de Ceniza; eso me dio una razón. Terapeuta: ¿Y qué hizo en vez de comer? Marilyn: Oh, lo tenía todo escrito, y encontré cosas que podía hacer en la casa {con enojo). Si puedo hacerlo un día o dos, ¿por qué no siempre? Terapeuta: Parece enojada consigo misma. Marilyn: Lo estoy. El problema es un problema de control. Sé que otras personas también lo tienen, pero mire lo que pasa con todas mis amigas. Ni siquiera tienen que pensar en eso. ¿Por qué ellas pueden y yo no? Advertí que me sentía algo frustrada por la actitud de Marilyn y recordé que yo no puedo cambiar a los clientes; sólo los clientes pueden cambiarse a sí mismos. Por lo tanto, acepté la posición de Marilyn en ese momento y me limité a reflejar sus sentimientos mientras ella daba rienda suelta a su enojo consigo misma. Esta actitud disminuyó poco a poco y al final de la sesión Marilyn dijo entender que debía aprender a aceptarse. Terapeuta: [Mensaje de recapitulación.] Hoy la escuché decir que su objetivo al venir aquí es, en realidad, dejar de enojarse con usted misma por sus hábitos de alimentación. .. y aceptar su conducta y lo que usted cree que otras personas piensan sobre ella, es decir, el control en las comidas. Usted vino con la expectativa de lograr controlarse de inmediato. Señaló que su esposo le dijo que su manera de ser no tenía nada de malo y que debía aceptarse tal como él la acepta, pero usted cree que si se acepta a sí misma engordará cada vez más. Mi respuesta es que al parecer usted está bien encaminada al trabajar para aceptarse a sí misma. Creo que cuanto más luche contra sí misma, menos energía tendrá para hallar opciones que le convengan. Me pregunto: ¿qué opina de cambiar su manera de luchar contra sí misma? Por ejemplo, un día podría asegurarse de que lucha 140
todo el tiempo, y al siguiente no luchar en absoluto y aceptarse. Marilyn: No sé cómo podría dejarlo durante un día. Terapeuta: Pero usted me dijo que ya lo hizo algunas veces. Marilyn: No creo que pueda detener la discusión interna. Terapeuta: ¿Cómo lo logró antes? Marilyn: Bueno, tenía razones... la Cuaresma, por ejemplo, o los pagos a Weight Watchers. Pero podría intentarlo. ¿Qué debería hacer? Terapeuta: El día indicado para no pelear, cuando perciba la lucha en su interior, dígase a sí misma «Tengo que dejar esto para mañana, porque hoy puedo hacer lo que me plazca». Los otros días permítase luchar consigo misma en cada oportunidad que surja, porque el día siguiente no podrá hacerlo. Marilyn: Muy bien, lo intentaré. ¿De modo que lo que estoy tratando de lograr es.. .? No sé si podré desconectar esa parte de mí. Terapeuta: ¿La estaría desconectando o postergando? Marilyn: Creo que obtendría mejores resultados si alternara períodos más cortos. Me permitiría discutir conmigo misma a la tarde y dejaría la tregua para el final del día, cuando me siento cansada y tengo menos energía para seguir discutiendo. [Siempre se debe permitir que los clientes modifiquen las sugerencias. Es más probable que cumplan la tarea si lo hacen a su modo.] Terapeuta: Cualquier manera que le parezca apropiada estará bien. Sólo le prevengo que no debe esperar demasiado a corto plazo. Tercera sesión (dos semanas más tarde) Marilyn informó que le estaba yendo mejor en lo tocante a las comilonas, pero que en realidad había engordado y ahora quería trabajar para rebajar de peso. Me sorprendió este cambio, pero no hice ningún comentario para no perturbar el clima emocional. Durante la conversación que siguió advertí que Marilyn estaba más dispuesta a
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aceptarse y menos pendiente de su modo de comer. Pero insistía en que los cambios se debían a que su esposo pasaba más tiempo en la casa y en general ella tenía más cosas que hacer. Concordó en que su autocontrol estaba aumentando gradualmente, pero no le parecía suficiente. Cuando se quejó de que una característica de toda su vida había sido la incapacidad de mantener los cambios y de que nunca podría mantener el control, le recordé una importante excepción: la situación con su padre. En el mensaje de recapitulación comparé la lucha con su padre con la que libraba en la actualidad y formulé la tarea sobre la base de su solución pasada. Marilyn había resuelto el problema anterior tomando en cuenta sus necesidades y no las críticas de su padre. Sugerí un proceso similar: cada vez que notara que se estaba criticando debía preguntarse si eso era lo que su padre u otras personas podrían pensar de ella o lo que ella quería pensar de sí misma.
Cuarta sesión (tres semanas más tarde) El primer comentario de Marilyn fue que posiblemente había estado un poco menos enojada consigo misma durante las tres semanas anteriores. Dijo que sentía enojo sólo el 50% del tiempo, pero que eso «no la satisfacía del todo». También informó que había seguido la sugerencia que le hice al final de la última sesión y notó que se sentía como si en su interior hubiera una niña rebelde. Esa niña la impulsaba a comer porque nunca había podido salirse con la suya en el pasado. «Es como si me dijera:"esto es realmente lo que quiero hacer y nadie me lo va a impedir"». Esta aclaración adicional del problema me llevó a preguntarle cómo quería ella, una persona adulta y competente, manejar a esa niña rebelde. Marilyn: Tal vez me debería concentrar en aceptarme a mí misma. Terapeuta: ¿Cómo podría disfrutar comiendo y al mismo tiempo aceptarse a sí misma? [«Tanto... como»] 142
Marilyn: No tendría esos sentimientos negativos hacia mí misma, y creo que parecen mostrarse a través del problema con la comida. Terapeuta: El problema con la comida, ¿es el síntoma de sus sentimientos negativos hacia usted misma? Marilyn: Es mi peor defecto, lo que me hace sentir más furiosa conmigo misma. [Sigue redefiniendo el problema.] Terapeuta: Muy bien. Si aceptarse es lo que quiere lograr de la terapia, ¿cómo sabrá que se está aceptando más a sí misma? Marilyn: No volveré a tener sentimientos negativos hacia mí misma y nadie me dirá que no tengo control. Terapeuta: ¿Cómo aprendió a aceptarse en otras situaciones? Marilyn: No lo sé. No hay muchos otros aspectos en los que no me acepte. Terapeuta: ¿Y en el papel de hija? Marilyn: Me daba cuenta de que no era una mala hija; mi problema no era ese. Pero en esta situación se trata sólo de mí. Terapeuta: Si se viera a sí misma como una persona que se acepta y critica a la vez, como solía ver a su padre, ¿de qué otra forma podría responder a sí misma? Marilyn: Dejo que él diga lo que quiera y yo hago lo que quiero. Terapeuta: ¿Y cómo podría trasladarse eso a la actitud de crítica a sus hábitos de alimentación? Marilyn: Supongo que debería decirle a esa parte de mí que se callara. Terapeuta: No es así como maneja a su padre. Marilyn: Lo ignoro. Terapeuta: ¿Podría hacer eso con su propia crítica? Marilyn: Sí, creo que es lo que he estado haciendo, incluso sin darme cuenta, cuando me sentía mejor. Me digo: esto es lo que he decidido hacer precisamente ahora. Terapeuta: ¿Sólo en la semana siguiente a la última sesión o también después? Marilyn: Las cosas están mejor todo el tiempo, pero están mucho mejor inmediatamente después de verla a usted.
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Terapeuta: ¿Diría que mientras trabajamos juntas el porcentaje de ese comportamiento aumentó? ¿Cuánto más que antes se acepta ahora? Marilyn: De un treinta a un cuarenta por ciento más. Terapeuta: Al comienzo usted dijo que estaba bien sólo en un diez por ciento, y ahora ese porcentaje ha subido entre un treinta y un cuarenta por ciento. Eso nos lleva a un cincuenta por ciento de mejoría. Marilyn: Pero ahora mi meta es diferente. Cuando vine el objetivo era rebajar de peso, pero ya no. Como la ropa no me quedaba bien, salí y me compré otra. Es una señal de que me acepto a mí misma. Terapeuta: Es maravilloso que se sienta así. ¡Es estupendo! Marilyn: Sé que podría bajar cinco kilos en tres semanas si quisiera, pero en realidad no quiero. De modo que finalmente pensé, bueno. , . compraré ropa que me haga sentir atractiva. .. pero entonces me pregunté si no estaba tratando de eludir algo. Terapeuta: ¿Y cuál es su respuesta a esa pregunta? Marilyn: Que así soy ahora. Sí puedo aceptarme tal como soy hoy, tal vez dentro de un año estaré más delgada... o sucederá alguna otra cosa... Quiero quedarme embarazada. Quiero dejar de pensar en eso como si fuera algo totalmente bueno o. totalmente malo. Terapeuta: En este momento, ¿cómo ha cambiado ese equilibrio para usted? Marilyn: Los sentimientos respecto de mis hábitos de alimentación han cambiado, de modo que los acepto mucho más que antes, pero lo que como es lo mismo... bueno, casi lo mismo... a veces es mejor y a veces peor. Terapeuta: ¿Cree que le resultaría aceptable tomar diferentes decisiones en momentos diferentes? Marilyn: H u m . . . en eso estoy atascada. Terapeuta: [Mensaje de recapitulación.] La escuché decir que está haciendo progresos, pero que no obtiene resultados con suficiente rapidez. También la escuché decir que ahora comprende que su principal objetivo es aceptarse, independientemente de sus hábitos de alimentación. 144
Mi respuesta es que creo que usted va por buen camino, pero que sólo llegará a aceptarse a sí misma si durante un tiempo abandona el intento de cambiar y deja que suceda lo que tenga que suceder; detenerse y ver cómo van las cosas cuando abandona el intento de cambiar... quizá durante un mes o dos. Por supuesto, aún tendrá a veces pensamientos de autocrítica. Algunas personas les hacen frente reservando diez minutos por día para ellos, y reflexionan sobre todos los pensamientos críticos que tienen durante el resto del día. Otras encuentran útil dedicar esos diez minutos a poner por escrito los pensamientos de autocrítica y luego romperlos y deshacerse de ellos. Sé que a usted no le gusta poner las cosas por escrito. Tal vez quiera buscar otras maneras de hacerlo. ¡Vea qué pasa! Quinta sesión (cinco semanas después) Marilyn informó que estaba mejor en todo sentido porque se aceptaba a sí misma y «se fijaba tanto en los aspectos buenos como en los malos». En relación con la comida, se consideraba más capaz de controlarse. El cambio principal consistía en que ya no luchaba tanto consigo misma. «Es un gran alivio», dijo, «como cuando finalmente dejé de pelear con mi padre». Le pregunté qué efecto tenía en su vida cotidiana esta nueva situación y me contestó que gracias a ella se había librado de la depresión. Terapeuta: ¿Hay alguna semejanza entre la sensación de descontrol en la relación con su padre y el descontrol con la comida? Marilyn: Creo que sí. Yo sentía decididamente que no tenía ningún control y él lo tenía todo. Cuando obtuve algún control, sentí alivio. Terapeuta: ¿Su comportamiento cambió? Marilyn: Sí, y el cambio persistió. Terapeuta: Sí. Y ahora usted hizo igual comprobación respecto de la comida, de luchar consigo misma y de enojarse consigo misma por no tener control. Marilyn: Sí, ahora ya no peleo mucho conmigo misma. 145
Terapeuta: ¿De verdad? Marilyn: Sí. Terapeuta: Dentro de dos años... dentro de tres años... ¿qué efecto tendrá en el futuro sobre su modo de comer este cambio que ha logrado ahora? Marilyn: Quiero creer que no lucharé conmigo ni pensaré en el asunto. Supongo que si me permito comer lo que quiero, no comeré más que lo suficiente. Por lo tanto, a menos que cambie mi metabolismo, no creo que llegue a pesar mucho más de lo que peso ahora, y con eso estaré satisfecha. Al final de la sesión le pedí a Marilyn que graduara la aceptación de sí misma respecto de la comida. Me contestó que la comida era sólo una parte de la historia y que, en general, consideraba que podía controlarse entre un 80 y un 85%, en comparación con el 25% del inicio de la terapia. En cuanto a la confianza en que podría mantener esos cambios, dijo: «No estoy segura. Es algo muy reciente». Terapeuta: Y tendrá que trabajar en ello y seguir reforzándolo. Una fórmula para hacerlo en el futuro... es normal, sabe, que la aceptación de sí mismo y la autoconfianza tengan altibajos... un ochenta y cinco por ciento es excelente ahora, pero llevará tiempo convertirlo en un hábito. .. Estaba pensando, para que no se desilusione si no siente que se acepta en un ochenta y cinco por ciento. .. cuando se sienta decaer, piense en lo que tiene que hacer para regular el equilibrio entre la aceptación y la crítica de sí misma, sin dejarse tironear entre lo totalmente negativo y lo totalmente positivo. Ambas coincidimos en que ella había alcanzado su meta y no era necesario que nos Volviéramos a reunir. El mensaje de recapitulación revisó su meta, sus logros y su nueva manera de pensar el problema. Lo importante en este caso fueron los cambios que se fueron produciendo en el proceso a medida que Marilyn aclaraba más y más el contenido. En cinco sesiones pasó 146
de la meta de «curar un trastorno de la alimentación» y el enojo consigo misma a la aceptación de sí misma. La conexión en el nivel del proceso la ayudó a aclarar su pensamiento en el nivel del contenido.
Metas decisionales Cuando la meta de un cliente es elegir entre dos o más alternativas, nos convertimos en guías en un proceso de resolución de problemas. Debemos escuchar cuidadosamente a fin de ayudar al cliente a considerar las distintas opciones. Parte del trabajo, como la enumeración de los pros y los contras o la asignación de prioridades, puede sugerirse como tarea para la casa. Una variante de esta sugerencia consiste en pedir a los clientes que hagan una lista de las ventajas y desventajas de sus opciones a corto y largo plazo. Por ejemplo, un hombre acude para que lo ayuden a decidir si abandonará o perdonará a su esposa por haber tenido una breve aventura de la que está arrepentida. La ventaja a corto plazo: su orgullo quedará a salvo, y puede herir a su esposa como ella lo ha herido a él. La ventaja a largo plazo: no tendrá que preocuparse pensando si puede o no volver a confiar en ella. La desventaja a corto plazo: toda su vida quedará trastornada y perderá a alguien a quien aún lo ligan profundos sentimientos. La desventaja a largo plazo: desperdiciará la oportunidad de hacer hoy en su matrimonio algunos cambios que podrían mejorarlo en el futuro. La meta es tomar una decisión, sea cual fuere. Si después el cliente desea seguir viendo al terapeuta, habrá que definir un nuevo problema sobre la base del conocimiento que tenga el cliente de la ayuda brindada por la terapia. 147
En este caso en particular, si el hombre decide separarse de su esposa, el nuevo problema puede ser cómo arreglárselas para vivir solo, o cómo hacer frente a la pérdida, o cómo compartir el cuidado de los hijos, o todas estas cosas juntas. Si su decisión es perdonar y tratar de salvar su matrimonio, él y su mujer tal vez deseen iniciar una terapia de pareja, en cuyo caso deberán definir entre ambos el problema y las metas. Si la mujer no desea una terapia y el marido sí, este tendrá que definir su problema, es decir, cómo recuperar la confianza y/o perdonar. Por otra parte, el cliente puede marcharse y no sentir la necesidad de una terapia adicional. Lo que necesitaba de la terapia era que lo ayudaran a tomar una decisión, y por lo tanto el contrato con el terapeuta se ha cumplido. Si eso lo satisface como solución, también debe satisfacer al terapeuta. No sería compatible con la filosofía centrada en la solución mantener al cliente en terapia para ayudarlo a enfrentar la transición si este no lo considera necesario. Algunos de los clientes que vienen en busca de una decisión se sienten impulsados a tomarla tan rápidamente como sea posible. La urgencia sólo exagera el aspecto «o bien... o bien» de las decisiones. En ese momento, la mejor opción es dedicar algún tiempo a reunir y examinar la información necesaria. En consecuencia, debemos tratar de que los clientes actúen con menos urgencia o, de ser posible, que pospongan momentáneamente la decisión. Para lograrlo, podemos decir que necesitamos más tiempo a fin de conocer mejor la situación, o que sería conveniente postergar la decisión para estar seguros de que es correcta. Recuerdo el caso de una mujer que vino para que la ayudáramos a decidir si debía dejar a su novio. A este le asignaba en general un 7 en una escala de 10, pero dijo que se ocupaba más de los hijos de su primer matrimonio que de ella. Estaba ansiosa por tomar una decisión, porque los esfuerzos por zanjar la cuestión le resultaban agotadores. Le pregunté si estaba dispuesta a mantener la decisión en suspenso durante unas pocas semanas mientras yo la ayudaba a estudiarla detalladamente. Pareció relajarse y sentir alivio. Entonces le sugerí que, como no 148
tenía que tomar una decisión de inmediato, quizá deseara tomar en cuenta las cosas de que disfrutaba al estar con él en la época en que comenzaron a salir juntos. En la sesión siguiente informó que durante esa semana se había sentido más relajada. Dos semanas después informó que de pronto su novio se había interesado más en sus necesidades y le pedía que se vieran más a menudo. Canceló la sesión siguiente y expresó que las cosas marchaban tan bien que había decidido mantener la relación. Otra pregunta que se puede formular a los clientes cuando no saben muy bien qué decisión tomar es: «¿Qué debería hacer (o decidir hacer) ahora para que al recordar (o al mirar hacia atrás) en el futuro se sintiera satisfecho consigo mismo?». A menudo, esta pregunta es mucho más eficaz que la pregunta del milagro porque algunas personas son incapaces de imaginar un futuro mejor, pero todo el mundo puede recordar alguna decisión equivocada y cómo se sintió después por el hecho de haberla tomado.
El cliente cuya m e t a es cambiar el comportamiento de otra persona Sólo se puede llegar a una solución exitosa si el cliente asume la responsabilidad por su comportamiento. Algunos clientes, sin embargo, están convencidos de que su problema desaparecería si la conducta de otra persona se modificara. El ejemplo más común es el del padre que quiere que el terapeuta «arregle» a su hijo o su pareja. Al igual que otros, los casos de este tipo requieren, ante todo, colaborar con el cliente. Marjorie, casada desde hacía quince años con Fred, vino a hablar de su desdichado matrimonio; calificó a su esposo de egoísta, deshonesto e irresponsable con el dinero. Ambos trabajaban mucho y ganaban más o menos lo mismo, pero mientras que Marjorie se privaba de muchas cosas que hubiera deseado tener, Fred se daba el gusto de comprar juguetes electrónicos, lo cual desequilibraba el presupuesto de la pareja. Marjorie había tratado de resol149
En este caso en particular, si el hombre decide separarse de su esposa, el nuevo problema puede ser cómo arreglárselas para vivir solo, o cómo hacer frente a la pérdida, o cómo compartir el cuidado de los hijos, o todas estas cosas juntas. Si su decisión es perdonar y tratar de salvar su matrimonio, él y su mujer tal vez deseen iniciar una terapia de pareja, en cuyo caso deberán definir entre ambos el problema y las metas. Si la mujer no desea una terapia y el marido sí, este tendrá que definir su problema, es decir, cómo recuperar la confianza y/o perdonar. Por otra parte, el cliente puede marcharse y no sentir la necesidad de una terapia adicional. Lo que necesitaba de la terapia era que lo ayudaran a tomar una decisión, y por lo tanto el contrato con el terapeuta se ha cumplido. Si eso lo satisface como solución, también debe satisfacer al terapeuta. No sería compatible con la filosofía centrada en la solución mantener al cliente en terapia para ayudarlo a enfrentar la transición si este no lo considera necesario. Algunos de los clientes que vienen en busca de una decisión se sienten impulsados a tomarla tan rápidamente como sea posible. La urgencia sólo exagera el aspecto «o bien... o bien» de las decisiones. En ese momento, la mejor opción es dedicar algún tiempo a reunir y examinar la información necesaria. En consecuencia, debemos tratar de que los clientes actúen con menos urgencia o, de ser posible, que pospongan momentáneamente la decisión. Para lograrlo, podemos decir que necesitamos más tiempo a fin de conocer mejor la situación, o que sería conveniente postergar la decisión para estar seguros de que es correcta. Recuerdo el caso de una mujer que vino para que la ayudáramos a decidir si debía dejar a su novio. A este le asignaba en general un 7 en una escala de 10, pero dijo que se ocupaba más de los hijos de su primer matrimonio que de ella. Estaba ansiosa por tomar una decisión, porque los esfuerzos por zanjar la cuestión le resultaban agotadores. Le pregunté sí estaba dispuesta a mantener la decisión en suspenso durante unas pocas semanas mientras yo la ayudaba a estudiarla detalladamente. Pareció relajarse y sentir alivio. Entonces le sugerí que, como no
tenía que tomar una decisión de inmediato, quizá deseara tomar en cuenta las cosas de que disfrutaba al estar con él en la época en que comenzaron a salir juntos. En la sesión siguiente informó que durante esa semana se había sentido más relajada. Dos semanas después informó que de pronto su novio se había interesado más en sus necesidades y le pedía que se vieran más a menudo. Canceló la sesión siguiente y expresó que las cosas marchaban tan bien que había decidido mantener la relación. Otra pregunta que se puede formular a los clientes cuando no saben muy bien qué decisión tomar es: «¿Qué debería hacer (o decidir hacer) ahora para que al recordar (o al mirar hacia atrás) en el futuro se sintiera satisfecho consigo mismo?». A menudo, esta pregunta es mucho más eficaz que la pregunta del milagro porque algunas personas son incapaces de imaginar un futuro mejor, pero todo el mundo puede recordar alguna decisión equivocada y cómo se sintió después por el hecho de haberla tomado.
El cliente cuya m e t a es cambiar el comportamiento de otra persona Sólo se puede llegar a una solución exitosa si el cliente asume la responsabilidad por su comportamiento. Algunos clientes, sin embargo, están convencidos de que su problema desaparecería si la conducta de otra persona se modificara. El ejemplo más común es el del padre que quiere que el terapeuta «arregle» a su hijo o su pareja. Al igual que otros, los casos de este tipo requieren, ante todo, colaborar con el cliente. Marjorie, casada desdé hacía quince años con Fred, vino a hablar de su desdichado matrimonio; calificó a su esposo de egoísta, deshonesto e irresponsable con el dinero. Ambos trabajaban mucho y ganaban más o menos lo mismo, pero mientras que Marjorie se privaba de muchas cosas que hubiera deseado tener, Fred se daba el gusto de comprar juguetes electrónicos, lo cual desequilibraba el presupuesto de la pareja. Marjorie había tratado de resol-
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ver el problema insistiendo en que Fred le entregara el cheque de su paga y le pidiera dinero a ella para sus gastos. Esta solución pareció apropiada durante algún tiempo, pero ahora la mujer notaba que su marido le retaceaba cada vez más su cooperación y trataba de sabotear sus planes. También había descuidado sus responsabilidades; por ejemplo, la de ocuparse del mantenimiento del auto y cortar el césped. Poco antes, Marjorie había organizado una fiesta para celebrar el aniversario de casados de sus padres, y Fred bebió en exceso y la menospreció delante de todos. Marjorie le pidió que iniciara una terapia con ella, pero él se negó. También los clientes deben comprender que los terapeutas no pueden cambiar a los clientes; estos tienen que cambiarse a sí mismos. Cuando la terapeuta le preguntó cómo sabría que ya no necesitaría más sesiones de terapia, Marjorie dijo que lo notaría en el cambio de la conducta de Fred. ¿Estaba ella dispuesta a hacer algo diferente para lograr que eso sucediera? «De ningún modo», contestó. Marjorie explicó que no había nada que un terapeuta pudiera sugerirle que ella no hubiera intentado ya. Había pedido cortésmente a Fred que se mantuviera dentro de los límites del presupuesto, había tenido rabietas, le había pedido a su suegra que hablara con Fred sobre la situación del matrimonio, había probado hablarle cuando se mostraba amable y romántico, e incluso intentó negarse a tener relaciones íntimas con él. Nada había dado resultado. Quería ayuda profesional. La terapeuta trató, ante todo, de ayudar a la cliente a redefinir el problema y hacer algo diferente. Le preguntó si Fred había cambiado alguna vez con anterioridad, en relación con ella o con otras personas. Después de pensar un rato, Marjorie dijo que creía que su marido había dejado de llegar tarde al trabajo porque lo amenazaron con despedirlo. ¿Creía Marjorie que Fred cambiaría si sospechara que ella lo iba a abandonar? La mujer contestó de inmediato que nunca lo dejaría. Se lo impedían sus convicciones religiosas, y, al margen de ello, la ley de divorcio de Wisconsin establecía que los bienes de un matrimonio eran de propiedad co-
mún de los cónyuges, y ella no quería dividir con él los que habían acumulado. ¿Qué opciones tenemos cuando se nos presenta una situación como esta? Lo más terapéutico que se puede hacer es sincerarnos y decir al cliente que no podemos cambiar a otras personas. Todo lo que podemos ofrecer sin dejar de ser realistas es un examen de las alternativas. Una opción podría ser buscar un mejor modo de enfrentar la situación. Marjorie no consideró satisfactoria esta respuesta y decidió dar por terminada la terapia. No obstante, esto no equivale a decir que la posición del terapeuta no haya servido como intervención. Algunos clientes resuelven hacer otra cosa por su cuenta cuando los terapeutas se declaran impotentes.
Conclusión A primera vista, no parece importante hacer un distingo entre las expresiones «aclaración de metas» y «definición de una meta». ¿Cuál es la diferencia entre formular preguntas como parte de un proceso y plantearlas como una tarea? La diferencia estriba, sobre todo, en las implicaciones, que a su vez afectan la interacción del terapeuta con el cliente. Pensar en términos de «proceso» y no de «tarea» implica un flujo que mantiene abierta nuestra mente a otras posibilidades. Incita nuestra curiosidad por saber dónde se halla el cliente, en vez de suponer que está en un lugar determinado con anterioridad. La idea de que la meta está «fijada» puede tener efectos restrictivos y llevar a un callejón sin salida. En la TCS debemos observar en todo momento a nuestros clientes para decidir cuáles son sus metas en la terapia. No sólo son los únicos que pueden determinar con precisión cómo sabrán que ya no tienen que seguir en terapia, sino que sólo de sí mismos pueden extraer la capacidad y disposición para alcanzar ese punto. Por lo tanto, nos beneficiará ser pacientes, flexibles y curiosos (Cecchin, 1987) durante todo el proceso.
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El análisis de lo que los clientes quieren y su disposición para lograrlo es importante cuando se preparan el mensaje de recapitulación y las tareas para la casa, tema que desarrollaremos en el capítulo 7.
6. El equipo detrás del espejo y la pausa para la consulta
«Los equipos de observadores son utilizados, sobre todo, por los terapeutas estructurales, los terapeutas del grupo de Milán y los terapeutas estratégicos» (Nichols y Schwartz, 1995, pág. 521). La mejor descripción de su función es tal vez la del equipo de Milán: «Todos creemos que la supervisión continua por parte de los dos colegas que se hallan en la sala de observación es indispensable. Al ser ajenos a lo que ocurre en la sala de terapia, no se involucran tan fácilmente en el juego y pueden observar con perspectiva y de un modo global, por así decirlo, como si fueran espectadores que presencian un partido de fútbol desde las graderías. Los observadores siempre captan mejor que los protagonistas los hechos del terreno». (Selvini Palazzoli et al., 1978, pág. 16) En fecha más reciente, Tom Andersen (1991,1995) introdujo en el concepto de equipo una variante más orientada a la colaboración: el «equipo de reflexión». En este proceso, los clientes observan la conversación del equipo y luego la comentan. En el Brief Family Therapy Center, las personas apostadas detrás del espejo de visión unilateral actuaban, en un principio, como observadores imparciales que nunca se comunicaban directamente con los clientes. Ayudaban al terapeuta entrevistador a redactar un mensaje para el cliente durante una pausa al final de la sesión, pero no se incluían en él. Se informaba a los clientes de la presencia de observadores detrás del espejo, pero deliberadamente se omitía identificarlos. Creíamos que un aura de misterio aportaría algún beneficio. Esto cambió cuando en una oportunidad un cliente manifestó que deseaba co153
nocer la opinión de los observadores (Nunnally, De Shazer, Lipchik y Berg, 1986), y el intercambio resultante nos hizo caer en la cuenta de que la conexión directa entre los clientes y el equipo añadía una nueva dimensión al proceso. Los observadores comenzaron entonces a comunicarse con el terapeuta, o directamente con los clientes, por detrás del espejo, para formular preguntas o hacer comentarios. A menudo, esas preguntas y comentarios podían utilizarse para cuestionar a los clientes de un modo que el terapeuta entrevistador no podía emplear sin poner en peligro la relación. Sin conexión entre sí, Selvini Palazzoli y su grupo (1978) de Milán y un grupo del Ackerman Institute de Nueva York (Papp, 1980) usaban el equipo de la misma manera. El terapeuta presente en la sala y los observadores apostados detrás del espejo tienen una experiencia diferente de la entrevista. Sus variadas impresiones constituyen una fuente de información muy rica cuando se trata de componer un mensaje de intervención, y pueden contribuir a acortar el tratamiento. Lamentablemente, la mayoría de los profesionales norteamericanos dedicados a la práctica privada no disponen del tiempo ni del personal para trabajar en equipo con regularidad, o al menos en forma ocasional. La mayor parte del trabajo en equipo se realiza en las universidades y los institutos de capacitación con fines educativos o de investigación.
Beneficios para el terapeuta El trabajo en equipo y la pausa hacia el final de la sesión son medios eficaces para ayudar a los clientes. La colaboración del equipo proporciona un apoyo intelectual y emocional al terapeuta y puede prevenir el agotamiento. No obstante, la pausa es valiosa en sí misma, aunque no se disponga de un equipo. Quienes solemos hacer una pausa para redactar un mensaje de cierre e idear una tarea para los clientes tenemos, por lo general, anécdotas sobre las ocasiones en que decidimos omitir la pausa para
ahorrar tiempo. La alternativa es dedicar unos instantes a recapitular rápidamente nuestras ideas y ofrecer algo de realimentación y una tarea. Luego, esa misma tarde o cuando volvemos a casa por la noche, al evocar lo que hicimos durante la jornada, de pronto nos damos cuenta de que pasamos por alto lo evidente y no lo comunicamos a los clientes. Por fortuna, hay una manera de remediar la omisión, aunque hacerlo requiere algún trabajo extra. Una carta dirigida al cliente para informarle de nuestra reflexión tardía tiene la ventaja de la permanencia. Puede ser leída y releída. También beneficia la relación, porque sugiere a los clientes que su terapeuta piensa en ellos incluso cuando no están en su presencia. Componer un mensaje e idear una tarea cuando se participa emocional y cognitivamente en una conversación con un cliente es difícil. Semejante labor exige revisar. el problema y las metas planteadas por el cliente, las demás cosas que dijo en esa sesión y en las sesiones anteriores, y nuestras reacciones ante todo ello. Desde luego, hay ocasiones en que esto se puede hacer eficazmente, pero esas oportunidades suelen presentarse hacia el final dé la terapia, cuando las cosas marchan bien y todo lo que necesitamos decir es «siga haciendo lo que hizo hasta aquí». El trabajo en equipo puede permitir una realización más eficiente de esta tarea. Si no contamos con un equipo, la mejor alternativa es hacer una pausa por nuestra cuenta. El cambio de ambiente al pasar de la sala de entrevistas a otro lugar induce al terapeuta a «revisar» en vez de «actuar». Se trata de dos experiencias distintas que, al combinarse, se potencian mutuamente y nos proporcionan una mayor comprensión de nuestros clientes, nuestras interacciones con ellos y el modo como debemos responderles.
Beneficios para los clientes Los beneficios que brindan a los clientes el trabajo en equipo y la pausa para la consulta son obvios. Les propo-
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nen «más de una cabeza para trabajar por ellos», como también un compromiso de calidad. De acuerdo con los cinco pasos de Erickson para la inducción del trance hipnótico (Schmidt y Trenkle, 1985, pág. 143), puede decirse que el proceso de esperar mientras el terapeuta no está en la sala y de oír luego la propuesta del equipo beneficia a los clientes del siguiente modo: 1. Intensifica la atención en lo que el terapeuta dirá al regresar. 2. Favorece la relajación cuando el mensaje del terapeuta expresa aceptación y comprensión. 3. Ofrece algo diferente por obra de la sorpresa, el alivio o el apartamiento del cliente de su propia concepción del problema. 4. Brinda continuidad porque refleja el lenguaje y el modo de cooperar del cliente. 5. En un estado similar al trance, los clientes se muestran más receptivos a la información. Por lo general, los clientes responden a este proceso asintiendo con un gesto o esbozando una sonrisa de reconocimiento. Se considera que esta respuesta indica una «actitud del sí» (De Shazer, 1982; Erickson y Rossi, 1979; Erickson et al, 1976) o es señal del estado de atención y empatia de los clientes.
Presentación del equipo y de la pausa La mayoría de las personas consideran que la terapia es un asunto privado. Esperan hallar un ambiente en el que puedan divulgar confiadamente sus problemas y sentimientos. El trabajo en equipo requiere el empleo de un espejo de visión unilateral o una conexión de video que permitan observar las sesiones. Algunos clientes perciben una amenaza en esta exposición, y para inducirlos a admitirla es preciso actuar con sensibilidad y destreza. Probablemente, el factor decisivo para lograr que acepten el 156
procedimiento en equipo es la forma de presentarlo. La presentación nunca debería hacerse en un tono vacilante o de disculpa. Por el contrario, debería reflejar orgullo por la posibilidad de brindar a los clientes una atención tan especial. Cuando actuamos convencidos de la bondad del procedimiento, es inusual que los clientes lo rechacen. Podemos decirles, por ejemplo: «Actuamos de este modo para serles más útiles», o bien «Ustedes obtienen más ayuda porque varias cabezas piensan más que una sola», o bien «Hemos comprobado que podemos ayudarlos más rápidamente de este modo», o emplear en conjunto todos estos argumentos. Los estudiantes que se sienten incómodos al ser observados suelen tropezar con dificultades cuando se trata de conseguir permiso para incorporar un equipo de observación, porque proyectan su propia incomodidad. Cuanto más cómodo se sienta el terapeuta con el procedimiento, más cómodos se sentirán los clientes. A veces, estos dicen que no les importa ser observados, siempre y cuando los observadores estén en la misma habitación durante la entrevista. Aunque en cierta medida esto es contraproducente para los objetivos del método, es mejor aceptarlo, porque aun así se obtienen diferentes puntos de vista y se preserva el clima emocional. Otras opciones para lograr que los clientes autoricen la actuación del equipo son las siguientes: 1. Explicar el método a los clientes por teléfono, antes de que concurran a la primera sesión. 2. Entregar a los clientes una descripción escrita del método en el momento de su admisión, antes de que ingresen en la sala de terapia. El tema debería ser tratado nuevamente una vez instalados en ella. 3. Presentar los miembros del equipo a los clientes e invitar a estos a que les hagan todas las preguntas que deseen.
En mi opinión, los clientes deben tener derecho a decidir con respecto a la observación del equipo. Sin embargo, depende del criterio de cada institución y de cada equipo aceptar la decisión del cliente o derivarlo a otro lugar si rechaza el procedimiento. La cuestión es más discutible cuando se trata de la práctica privada, ya que en este caso la mayoría de los clientes acuden por decisión propia. Aunque no deberían aplicarse normas diferentes a las personas a quienes se impone un tratamiento, la realidad es que por lo general estas tienen menos posibilidades de elegir. Así, es probable que, a causa de la falta de alternativas, los clientes que reciben tratamiento gratuito o con subsidio estatal en instituciones sin fines de lucro sean más conformistas que los clientes privados. Lo mismo puede ocurrir con quienes procuran atenderse en un hospital o una clínica universitaria en los que el trabajo en equipo es parte de un plan de enseñanza. Sean cuales fueren las circunstancias, es importante recordar que debemos invitar a los clientes a hablar sobre su renuencia y explicarles con paciencia las ventajas del trabajo en equipo.
sobre el próximo cliente. Son renuentes a acortar a 35 minutos una sesión de 45 o 50 minutos para intercalar una pausa y leer el mensaje. A los terapeutas a quienes les desagrada la idea de acortar sus sesiones, y los exhortaría a que lo pensaran dos veces. Los beneficios que obtienen los clientes de un mensaje de recapitulación y una tarea cuidadosamente elaborados pueden ser superiores a los que resultarían de 10 minutos más de conversación. A diferencia de la observación en equipo, la pausa no debería presentarse como opcional. Sería conveniente mencionarla al comienzo del tratamiento de un modo rutinario y profesional, como información acerca de lo que el cliente puede esperar de la terapia. Por lo general, los clientes reaccionan favorablemente, porque la pausa les sugiere que se les prestará una atención meditada. El siguiente es un ejemplo de una posible presentación de la pausa: «Deseo informarle que haré una breve pausa al final de la sesión para pensar lo que conversamos hoy (...) a fin de hacerle un resumen y decirle lo que pienso o lo que podría sugerirle».
Aspectos prácticos del trabajo en equipo y la pausa El procedimiento en equipo Muchos terapeutas trabajan en lugares en los que no resulta práctico hacer una pausa: es el caso, por ejemplo, de quienes se desempeñan en instituciones que no cuentan con suficiente espacio. Quienes atienden en su domicilio pueden considerar embarazoso pedir a los clientes que usen otra parte de la casa o que dejen la habitación por un rato. En estas circunstancias, la alternativa más apropiada es incluir el mensaje y la tarea en una carta y enviarla al cliente inmediatamente después de concluida la sesión. Otro factor es el tiempo. Hoy más que nunca los terapeutas se ven forzados a atender a tantos clientes como les sea posible. A menudo, esa obligación les dificulta hacer una pausa. Necesitan 10 minutos entre sesiones para anotar los progresos observados o refrescar la memoria 158
Un equipo puede estar compuesto por uno o más observadores. Un grupo de cinco integrantes o menos —incluido el terapeuta entrevistador— se maneja con mayor facilidad. Un grupo muy numeroso puede aportar más ideas de las necesarias para redactar un mensaje conciso en el tiempo asignado para ello. La función de un equipo centrado en la solución es observar la entrevista y participar en ella a través de un teléfono o por otros medios, intervenir en una discusión durante la pausa detrás del espejo y componer un mensaje para los clientes. El equipo de Milán se tomaba todo el tiempo necesario para formular un mensaje de intervención (Tomm, 1984, pág. 255), pero la mayoría de los terapeutas que ejercen
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hoy en Estados Unidos destinan de 45 a 60 minutos a cada sesión. Como encuadre temporal, puede considerarse viable asignar 35 minutos para la entrevista, 10 minutos para la pausa y el resto del tiempo para comunicar el mensaje y observar las reacciones que este provoca en los clientes. Quienes pueden darse el lujo de dedicar más tiempo a entrevistar a una familia apreciarán, sin duda, las ventajas de trabajar sin estar sujetos a restricciones temporales tan estrictas.
Dos maneras de ver a los clientes La experiencia cara a cara con los clientes y la de observarlos a través del espejo difieren mucho entre sí. Cualquier terapeuta que haya tenido la oportunidad de entrevistar clientes después de haber integrado un equipo de observación dará fe de ello. Es frecuente que los pensamientos irreverentes o sentenciosos que teníamos detrás del espejo se desvanezcan durante el contacto cara a cara. Esta experiencia sugiere que algunos aspectos no verbales del lenguaje de los clientes que permiten la conexión, quizás en un nivel emocional, se pasan por alto detrás del espejo. La visión a través de este tiene la ventaja de permitir una reacción más espontánea de la que sería admisible en el terapeuta entrevistados así como una evaluación más objetiva del proceso, en especial del que se produce entre los clientes y el terapeuta que los entrevista. Pero la combinación de ambas perspectivas es ideal y está fuera del alcance de un terapeuta que no dispone de un equipo. Imaginemos un terapeuta y un equipo que trabajan con una pareja cuyos miembros informan de una pelea constante entre ellos. El terapeuta entrevistador coopera con ambos explorando con ellos el contenido y los detalles de sus peleas. Al saltar de uno a otro tema, la mujer acepta parte de la responsabilidad por las peleas y su lenguaje corporal transmite franqueza, mientras que el marido le echa la culpa con desenvoltura y su postura no verbal pa160
rece evasiva. Detrás del espejo, el equipo se pregunta por el proceso y telefonea para pedir a la pareja que califique de 1 a 10 su compromiso con la relación. Las respuestas a las preguntas de la escala trasladan el foco de la conversación del contenido a la cuestión más profunda del compromiso con la relación. De este modo, la observación a través del espejo, que permite evaluar más objetivamente el contenido y el proceso, facilita muchas veces el progreso de la terapia. Para ser útil, el equipo debe ser siempre consciente de la relación entre su proceso y el proceso de los clientes. Recuerdo el caso de una pareja que vino porque no eran capaces de resolver en cuál de dos ciudades iban a vivir. Durante la pausa, el equipo se dividió en dos bandos que discutían sobre la tarea por asignar, hasta que uno de los miembros señaló el paralelo entre el proceso de los clientes y el del grupo. Cuando el equipo advirtió que estaba atrapado en el proceso «o bien... o bien» de la pareja, formuló para esta el siguiente mensaje: «Comprendemos que cada uno de ustedes quiere salirse con la suya, pero también quiere complacer a su compañero: es una posición difícil de mantener. Les sugerimos que vayan a su casa y piensen qué es más importante: ¿la relación o salirse con la suya? Vean si la respuesta les da nuevas ideas acerca de la solución».
El trabajo en equipo y el clima emocional Si es importante que la relación entre el terapeuta y los clientes tenga como contexto un clima emocional seguro, lo mismo puede decirse de la relación de los miembros del equipo entre sí (trátese de colegas o de un supervisor y practicantes) y con los clientes (Cantwell y Holmes, 1995). En consecuencia, es necesario que los observadores detrás del espejo acepten recíprocamente sus opiniones, como
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también la conversación del terapeuta entrevistador con los clientes. Es conveniente que las sugerencias se comuniquen al terapeuta con el mismo respeto y sensibilidad con que se habla a los clientes. Un clima emocional favo-, rabie entre los terapeutas facilitará el tratamiento, del mismo modo que un conflicto entre los miembros del equipo lo perjudicará. Las llamadas del equipo a la sala de entrevistas deben sopesarse cuidadosamente; sólo deben hacerse las referidas a cuestiones importantes, a fin de no interrumpir demasiado la entrevista. Las interrupciones son útiles pero pueden resultar molestas, tanto para los clientes como para los terapeutas. Es preferible que las preguntas o comentarios sean transmitidos siempre por la misma persona. Esos mensajes deben ser tan claros y breves como sea posible, a fin de no confundir al terapeuta entrevistador. Los equipos más numerosos suelen designar a uno de sus miembros para que hable con el terapeuta durante la pausa. En el transcurso de la sesión, o a su término, los otros miembros hacen llegar información por escrito al vocero designado. Es preciso discutir de antemano si el terapeuta tiene que repetir al pie de la letra una pregunta que se le ha sugerido o puede reformularla; la decisión que se adopte dependerá de la idoneidad del equipo terapéutico. Si el terapeuta entrevistador es un practicante, suele ser más útil pedirle que repita la pregunta tal como fue formulada. Una comunicación entre terapeutas experimentados puede parecerse más a una miniconsulta y adoptar la forma de una pregunta, como por ejemplo: «He observado que usted persiste en ocuparse del contenido. ¿Es algo deliberado o contempla la posibilidad de explorar la lucha por el poder?». Cuando los terapeutas entrevistadores se reúnen con el equipo apostado detrás del espejo, siempre se les permite ser los primeros en comunicar sus impresiones. Por lo general se considera que la opinión de la persona que compartió el campo emocional con los clientes durante la entrevista tiene un poco más de peso que el juicio de los 162
observadores detrás del espejo. Breunlin y Cade (1981) señalan que «el terapeuta entrevistador decide cuándo tiene suficiente información y si desea escribir el mensaje con sus propias palabras o citar lo que han expresado los miembros del equipo. La decisión final en cuanto al uso de una idea o mensaje corresponde al terapeuta, porque es él quien en última instancia debe llevarla a la práctica y quien puede apreciar con mayor exactitud el clima afectivo de la sesión» (pág. 456). Cuando el trabajo en equipo es el procedimiento normal utilizado con todos los clientes, debe resolverse con antelación si el terapeuta entrevistador está autorizado a tomar decisiones independientes sobre el caso. Si los clientes lo llaman entre sesiones para hacerle una pregunta, ¿debe contestarla directamente o consultar antes al equipo? La mayoría de los equipos autorizan al terapeuta entrevistador a contestar, tanto por razones prácticas como por el hecho de que la composición de los equipos no siempre es estable. También puede ocurrir a veces que el terapeuta consulte al equipo o a algunos de sus miembros por razones terapéuticas. Por ejemplo, una cliente puede llamar para decir que acaba de descubrir que su amante —un hombre casado— tiene una aventura con otra mujer, y está tan furiosa que quiere revelar a la esposa esa doble infidelidad. La cliente desea que el terapeuta le aconseje si debe hacerlo o no. Un terapeuta centrado en la solución no puede, en conciencia, dar una respuesta directa, por mucho que desapruebe una acción. Su tarea consiste en ayudar a su cliente a examinar todos los aspectos de esa acción, incluida su moralidad, pero el cliente tiene que asumir las consecuencias de su decisión. Así, en este caso, al decirle a la cliente que consultará con el equipo, el terapeuta le da un poco más de tiempo para reflexionar sobre sus acciones y él mismo tiene más tiempo para preparar un mensaje cuidadosamente elaborado. Por ejemplo, puede enfrentarla, sin poner en peligro su relación con ella, diciendo: «La mitad del 163
equipo considera comprensible que usted esté tan enojada y quiera vengarse, pero cree que debería estar segura de que más adelante no se arrepentirá. La otra mitad estima que "dos cosas malas no hacen una buena"». En general, las decisiones sobre el manejo de las llamadas entre sesiones deberían tomarse con un ojo puesto en la necesidad de preservar el clima emocional de la sala de entrevistas. En el próximo capítulo abordaré lo que denomino «mensaje de recapitulación» y «sugerencia».
7. El mensaje de recapitulación y la sugerencia
El mensaje de recapitulación y la sugerencia están estrechamente relacionados, pero la información sobre el cliente en la que se basan puede no ser la misma. Por lo tanto, nos referiremos a ellos en secciones separadas.
El mensaje de recapitulación El aquí denominado mensaje de recapitulación se conoce generalmente como mensaje de intervención. Lo que me inspiró la idea de sustituir «intervención» por «recapitulación» fue el cambio de orden teórico que implica dejar de centrarse en el problema para centrarse en la solución. Este cambio —se pasó de interrumpir los patrones de conducta que mantienen el problema a reforzar las conductas, pensamientos y sentimientos no problemáticos— hizo que el proceso terapéutico se orientara mucho más que antes a la cooperación y menos a la estrategia. La estructura habitual del «mensaje de intervención» incluía felicitaciones, las indicaciones necesarias y una tarea (De Shazer, 1982, págs. 42-6). El mensaje así estructurado no concordaba con el tono cooperativo de la entrevista, porque se parecía al diagnóstico y la prescripción de un médico. Por lo tanto, el mensaje de recapitulación se diseñó con el propósito de que reflejara, al final de la sesión, el patrón de preguntas /respuestas de la entrevista (véase la figura 2, pág. 68), y consistía en lo siguiente: 1. Una respuesta de los terapeutas/el equipo a lo que habían «oído» o comprendido sobre la situación de los clientes. 164
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2. Una pregunta a los clientes sobre si estaban de acuerdo con esa respuesta y, en caso necesario, un reconocimiento de las correcciones. 3. Otra respuesta de los terapeutas/el equipo que ofrecía nueva información o un punto de vista diferente, incluida una sugerencia. El éxito del mensaje de recapitulación dependerá, muy probablemente, de que nuestra formulación de lo que oímos y de la reacción que provocó en nosotros concuerde con la percepción que los clientes tienen de su situación. El mensaje tendrá mayores probabilidades de concordar si se basa en el contenido y emplea el lenguaje y las metáforas de los clientes. En el contexto de la teoría descripta en el capítulo 1, el mensaje de recapitulación y la sugerencia pueden concebirse como una perturbación de la organización inherente a los clientes, pero jamás como una intervención que puede llegar a producir un cambio específico. Lily y Tom integraban otra pareja que vino en busca de ayuda a causa de sus incesantes peleas. Se amaban y compartían muchos intereses y metas, pero, según informaron, tenían serias discrepancias en lo concerniente al manejo de sus finanzas, a su relación sexual y a su relación con los padres de Lily (contenido). La pareja eligió las finanzas como el primer problema que deseaban abordar. Durante la sesión se hizo evidente que cada vez que uno de ellos expresaba una opinión, el otro se manifestaba en desacuerdo y miraba al terapeuta en busca de confirmación (proceso). En armonía con la idea de que un mensaje de recapitulación debe formularse en función del contenido pero abordar el proceso, el terapeuta, después de referirse a lo que había oído acerca de sus razones para iniciar una terapia, les propuso la siguiente idea (reformulación): «A menudo, la gente se pelea mucho, no porque quieran salirse con la suya, sino porque lucha por obtener el reconocimiento y la ratificación de la persona más importante de su vida».
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También la sugerencia se basó en esa reformulación: «Les haré una sugerencia en la que tal vez quieran pensar hasta que volvamos a reunirnos. ¿Cómo quiere cada uno de ustedes que su pareja le demuestre respeto y amor en relación con los problemas financieros, y cómo quiere expresarle su propio respeto y amor?». Los terapeutas centrados en la solución se preocupan a menudo por formular el mensaje «correcto». Sin embargo, no hay modo de saber cuál es el mensaje correcto para un cliente determinado en un momento determinado. Diversos mensajes pueden ser igualmente útiles siempre que se ajusten a la percepción de los clientes sobre su situación. Lo mejor que podemos hacer al recapitular y elaborar una sugerencia es emplear lo que entendemos que el cliente ha expresado, en combinación con nuestros supuestos teóricos, nuestra experiencia como terapeutas, nuestro conocimiento general de la conducta humana y nuestra intuición. Un mensaje de recapitulación eficaz es, podría decirse, el que da una idea adecuada del contenido y el proceso de la sesión a quienquiera que lo lea o lo escuche, aun cuando no haya estado presente en ella.
La estructura del mensaje de recapitulación El mensaje de recapitulación comienza con un resumen de lo que el terapeuta ha escuchado decir a los clientes durante la entrevista, y sus palabras iniciales son «Hoy les escuché decir [o contarme]...». Este párrafo incluye (en la primera sesión): 1. Las quejas y/o el problema expuesto. 2. Los antecedentes históricos de la situación actual. 3. Lo que los clientes quieren que suceda, descripto en sus propias palabras. 4. Los progresos realizados y los puntos fuertes existentes antes de la sesión.
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5. Cualquier cosa que hayan dicho los clientes acerca de su estado emocional. En las sesiones siguientes: 1. El informe de los clientes sobre lo ocurrido desde la última sesión en lo que se refiere al cambio. 2. Las reacciones de los clientes al cambio o a su ausencia. 3. Cualquier nueva información dada por los clientes, incluyendo la relacionada con los puntos fuertes, los recursos y los sentimientos. El mensaje de recapitulación debe ser comunicado en un tono conversacional y sin romper el clima emocional de la entrevista. El terapeuta debe dirigirse personalmente, en cada parte del mensaje, a cada uno de los clientes presentes en la sala, cualquiera que sea su edad. EJEMPLO DE CASO: LA FAMILIA B «Señor y señora B: hoy les oí decir que vinieron aquí por sugerencia del psicólogo escolar. La escuela informa que Tina no presta atención en clase y no consigue hacer su tarea. También dice que pasa mucho tiempo sola, tal vez porque es tan irascible que los chicos no quieren jugar con ella. »Ustedes nos dijeron que esa conducta en la escuela ha empeorado desde que ingresó en primer grado, justo en la época en que usted, señor B, inauguró su propio negocio, y usted, señora B, comenzó a trabajar en un segundo turno. Mencionaron que, hacia esa misma época, Tina también empezó a ser menos colaboradora y a estar de peor humor en la casa. Están muy preocupados y quieren hacer todo lo que esté a su alcance para ayudarla. «Intentaron muchas cosas para resolver este problema, como consultar con la escuela y a varios terapeutas. En cierto momento consiguieron que Tina
fuera transferida a otra aula, con una maestra más paciente, pero al parecer no hubo ninguna diferencia perdurable. También probaron programas de recompensas y clases de gimnasia, leyeron libros sobre crianza de los hijos y trabajaron en estrecho contacto con la escuela. Nos dijeron que en general no comparten la misma filosofía en lo que se refiere a la disciplina y a menudo no encuentran puntos en común. «Vinieron hoy para tratar de seguir ayudando a Tina. Señora B: usted quiere que Tina haga más caso a los adultos, tanto en casa como en la escuela. Señor B: usted dijo que desea que, como resultado de haber venido aquí, Tina sea más feliz en general. Cree que se adaptará mejor cuando se sienta más satisfecha consigo misma. »Mike: te escuchamos decir que tratas de ignorar los problemas de la casa. Sólo quieres que todos sean más felices. «Tina: dijiste que te gustaría que las cosas cambiaran para ti en la escuela y en tu casa. Desearías tener más amigos en la escuela y que tus padres no estuvieran tan enojados contigo todo el tiempo. «¿Los escuché correctamente? ¿Hay algo importante que haya omitido o que quieran agregar?». El primer segmento es seguido por una declaración que refleja la reacción del terapeuta ante los clientes, y comienza con estas palabras: «Mi respuesta a lo que les escuché decir hoy es...«. Constituye un segmento importante para reforzar el clima emocional y presentar a los clientes un punto de vista distinto. A esta altura, la información mencionada también lleva directamente a la sugerencia. En una primera sesión, esta parte del mensaje debería contener (aunque no necesariamente en el mismo orden) los siguientes elementos: 1. Una declaración que refleje la empatia y/o la aceptación del terapeuta, como por ejemplo «No me sorprende que estén tan deprimidos», «Lo que han descripto parece ser una situación muy penosa» o «Me
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parece una buena idea que hayan venido a hablar con alguien». Una reflexión sobre el impacto emocional de la situación en los clientes, aunque estos no se hayan referido al tema: «Me dio la impresión de que ustedes se sienten muy dolidos» o «Comprendo por qué se sienten así». Felicitaciones o un reconocimiento positivo de los cambios producidos antes de la sesión, las ideas sobre futuros cambios o los puntos fuertes y los recursos ya existentes. Diferencia: normalizaciones, reformulaciones, información sobre el desarrollo infantil o la dinámica de una relación; reflexiones u opiniones del terapeuta. En el caso de una pareja o una familia, un sentimiento o una meta compartidos. Por ejemplo, ambos miembros de la pareja sufren mucho, todos quieren pelear menos, todos quieren ser parte de una familia feliz.
EJEMPLO DE CASO (continuación) «En cuanto a nuestra reacción a lo que ustedes dijeron, creemos, ante todo, señor y señora B, que ha sido acertada su decisión de venir hoy aquí y traer a Tina y Mike. Todos contribuyeron mucho a darnos una idea de la situación por la que están atravesando. Notamos que, básicamente, todos parecen querer lo mismo: que las cosas mejoren en la familia, que todos sean más felices. Eso nos indica lo mucho que cada uno se preocupa por el otro y por toda la familia. »Nos impresionó que ustedes, mamá y papá, estuvieran de acuerdo en no dejar piedra sin remover para ayudar a Tina, pese a la vida tan ajetreada que llevan. Están tratando de hacer todo lo que los buenos padres pueden hacer... y también tienen que ocuparse de su trabajo, su casa y sus ancianos padres. Es mucho.
»En lo que atañe a sus diferencias de criterio respecto de la disciplina, es algo que, a nuestro juicio, en ocasiones resulta útil. No todos los niños responden igual a un mismo estilo de disciplina. De modo que dos cabezas son, a veces, mejor que una a la hora de elaborar un plan coherente [este es un modo positivo de reformular su desacuerdo]. »Mike: apreciamos realmente tu sinceridad al decirnos que tratas de desentenderte de los problemas de la casa. Otros chicos quizá no hubieran sido tan sinceros. Nuestra impresión es que te preocupas mucho por tu familia y no quieres agravar los problemas. Sólo quieres que todos sean más felices. »Tina: deberías sentirte orgullosa de ser lo bastante madura para admitir que deseas que las cosas cambien. No es fácil reconocer que uno ha obrado mal. Pero a menudo es el primer paso para hacer que las cosas sean mejores tanto para uno como para los demás. »¿Desean hacer comentarios o preguntas?». Como puede observarse, el mensaje de recapitulación refleja y mantiene el patrón de escucha y respuesta de la conversación durante la entrevista. Los elogios se entrelazan en la respuesta. Preguntar a los clientes si hemos escuchado bien lo que dijeron es una muestra de respeto. También aumenta su confianza en el equipo y el terapeuta. Cuando desistí de comenzar el mensaje con los elogios y decidí iniciarlo con las palabras «Hoy les escuché decir», constaté que la «actitud del sí» (De Shazer, 1982; Erickson et al., 1978; Erickson y Rossi, 1979) (los clientes asienten con la cabeza para manifestar su acuerdo) se volvía aún más perceptible.
L a sugerencia La decisión sobre las sugerencias que deben hacerse a los clientes al final de las sesiones parece ser uno de los problemas más desconcertantes para los terapeutas. 171
Ha habido muchos intentos de proponer lineamientos (Brown-Standridge, 1989; De Shazer y Molnar, 1984; Fisher, Anderson y Jones, 1981; Haley, 1976; Molnar y De Shazer, 1987; Papp, 1980; Kohrbaugh, Tennen, Press y White, 1981; Todd, 1981), centrados sobre todo en las expectativas respecto de la obediencia de los clientes (es decir, sugerencias directas a los clientes motivados e indirectas a los clientes no motivados, o conductales versus cognitivas). Las tareas utilizadas en un principio en el Brief Family Therapy Center eran semejantes a las intervenciones «paradójicas» del Mental Research Institute, con las cuales se buscaba la interrupción indirecta de los patrones sistémicos para permitir que el sistema se reorganizara a su modo (Frankl, 1960; Haley 1973,1976; Watzlawick et al., 1974), y a las prescripciones contraparadójicas del grupo de Milán (Selvini Palazzoli et al., 1978). Todas ellas se proponían sortear la resistencia asociando la connotación positiva de un patrón disfuncional a la prescripción de mantenerlo, con la intención de que el cliente hiciera lo contrario. Cuando la terapia familiar breve se convirtió en la TCS, el concepto de «colaboración» del cliente reemplazó al de resistencia (De Shazer, 1984). Por lo tanto, resultaba teóricamente imposible prescribir una tarea paradójica, ya que a partir de entonces, para lograr que fueran aceptadas, las tareas se prescribieron sobre la base del modo de colaborar de los clientes. En la práctica, esto puede parecer más o menos lo mismo. Por ejemplo, a un cliente que tiene una manera competitiva de colaborar se le puede decir que una tarea determinada da buen resultado con algunos clientes, pero que probablemente no funcionará en su caso. Elegí la palabra «sugerencia» en lugar de «tareas» porque está más de acuerdo con la creencia centrada en la solución de que los clientes poseen recursos para ayudarse a sí mismos. Por la misma razón, no me parece beneficioso aplicar a los clientes el rótulo de «consumidores» (De Shazer, 1988; Fisch et al., 1982), «protestatarios» o «visitantes» (De Shazer, 1988) para establecer si se les debe asignar una tarea. Se dice que los consumidores son personas
motivadas para cambiar y, por lo tanto, es probable que traten de hacer algo diferente. Los protestatarios creen que hay un problema pero no están motivados para hacer gran cosa al respecto. Pueden o no cumplir una tarea, y no se les debería asignar una actividad directa; podría pedírseles simplemente que observaran algo. Los visitantes no creen que exista un problema y no quieren tratarse. No se espera que realicen tareas porque carecen de motivación de modo que no se les debería asignar ninguna. Estos rótulos no predicen necesariamente la reacción de los clientes (Fish, 1997). Los visitantes pueden convertirse en consumidores, y estos en protestatarios, corno consecuencia de su relación con el terapeuta en la sesión inicial y también posteriormente. Se sabe, asimismo, de consumidores convertidos en visitantes a raíz de una experiencia negativa. El clima emocional de la entrevista y el mensaje al final de la sesión pueden provocar cambios importantes en la actitud inicial del cliente. Dada esta falta de certidumbre, parece falto de perspicacia no hacer una sugerencia de cambio a todos los presentes. Por otra parte, limitarse a hacer una sugerencia, en lugar de asignar una tarea, permite a los clientes elegir entre actuar de conformidad con ella, modificarla para que se adapte mejor a su situación o dejarla de lado. Cualquiera que sea su reacción, el clima emocional se preservará porque no pueden cometer ningún perjuicio.
Sugerencias a medida Una lista de las sugerencias más conocidas centradas en la solución puede consultarse en las páginas 180-2. Sin embargo, es preciso tener en claro que también ellas deben analizarse cuidadosamente en términos de adaptación. Ni siquiera la «fórmula-tarea de la primera sesión» es apropiada en todas las circunstancias. Su finalidad es interrumpir la concentración de los clientes en los elementos negativos, pero ¿se le puede preguntar a una persona enfrentada a una pérdida importante qué es lo que no quiere cambiar? ¿Puede hablarse de colaboración
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cuando se pregunta a los clientes qué cosas no desean cambiar en el momento mismo en que describen una situación totalmente negativa? En última instancia, el modo más eficaz de elaborar sugerencias es adaptarlas al caso individual. La elaboración de sugerencias a medida no es tan difícil como parece y puede resultar entretenida, pues es un proceso creativo. Las sugerencias se basan en la reflexión lógica sobre la información generada durante la sesión acerca de la identidad de los clientes y lo que quieren, y en el empleo de esa información para imaginar qué tipo de experiencia marcará una diferencia para ellos. De este modo, si en una sesión escuchamos hablar de un cambio positivo y lo reforzamos con elogios en el mensaje de recapitulación, esto nos llevará a pensar en una sugerencia que mantenga en vigencia ese cambio. Si escuchamos que la situación sigue igual o ha empeorado, pensaremos en sugerencias que impidan su agravamiento o conduzcan a una pequeña mejoría. Un mensaje que refleje el gran sufrimiento de los miembros de una pareja porque ambos se sienten poco queridos nos impulsará a presentar ideas que los lleven a percibir pequeñas señales de aprecio. Esta es también un área en la que podemos ir más allá de las ideas centradas en la solución y recurrir a sugerencias que interrumpan patrones o exterioricen el síntoma (White y Epston, 1990). El objetivo es perturbar de un modo que se adecue lo mejor posible al cliente. Como todos los clientes son diferentes, la decisión sobre la perturbación apropiada requiere amplitud de pensamiento. Las ideas que presentamos deben tener siempre en cuenta el modo de colaboración de los clientes. Por ejemplo, si una pareja es muy competitiva, podemos agregar al final de la sugerencia un comentario como «Me pregunto cuál de ustedes tendrá el valor de ser el primero en mostrar su afecto». Cuando ideamos sugerencias, también es importante recordar que la TCS avanza a paso lento. Los clientes que enfrentan un problema de larga data pueden necesitar tiempo para estar dispuestos al cambio, aunque este sea positivo. 174
A continuación se enumeran cuatro preguntas que los especialistas en terapias breves centradas en la solución podrían considerar útiles para la formulación de sugerencias: 1. ¿Cómo describió el cliente la situación? (contenido). 2. ¿Qué querían los clientes? ¿Se encuentran dispuestos a cambiar? 3. ¿Cómo actúan los clientes en relación con lo que dicen? (proceso). 4. ¿Cómo pueden traducirse en una sugerencia la información o el punto de vista diferentes presentados en el mensaje de recapitulación? EJEMPLO DE CASO (continuación) Descripción del problema que hicieron los miembros de la familia B: La mamá: Tina tiene problemas de conducta. El papá: Tina tiene problemas de conducta. Mike: No quiero meterme. Tina: Las cosas no andan bien ni en casa ni en la escuela. ¿Qué quieren los clientes? La mamá: Tina debería escuchar más a los adultos. El papá: Tina debería ser más feliz. Mike: Todos deberíamos ser más felices. Tina: Mamá y papá deberían estar más contentos conmigo. ¿Cómo reaccionan los clientes ante la situación? ¿Están dispuestos a hacer algo diferente? La mamá: Sigue buscando algo que haga cambiar a Tina. El papá: Sigue buscando algo que haga cambiar a Tina. Mike: Ignora la situación. Tina: No hace nada.
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Por el momento, no sabemos si los padres y Tina harán algo diferente. Su reacción a la sugerencia nos proporcionará más información al respecto. ¿Cómo traducir en sugerencia la diferencia presentada en el mensaje de recapitulación? El mensaje fue diferente porque confirmó a todos. Destacó su deseo común de felicidad familiar. Tal vez lo mejor sea tratar de seguir con el proceso de centrarse en las excepciones y los elementos positivos. Sugerencia: «Lamentablemente, no podemos darles hoy ninguna respuesta mágica. Tendremos que conocerlos un poco mejor. Sí tenemos, en cambio, algunas sugerencias que podrían ayudarnos a lograr ese objetivo. Nos hemos enterado de sus preocupaciones, que sin duda son importantes, pero también nos gustaría saber algo más acerca de las cosas que funcionan bien en la familia, ya que ahora sabemos en qué consisten algunos de sus problemas. Queremos asegurarnos de no cambiar nada de lo bueno». Los padres reciben sugerencias distintas a causa de que sus posiciones no coinciden; «Señora B: le sugeriríamos que, si le es posible, torne nota de las cosas que Tina hace en la casa y en la escuela que usted desee que siga haciendo. Esté atenta a eso, y así podrá informarnos la semana próxima. [Es lo que la señora B dijo que quería.] »Señor B: le sugerimos que, si le es posible, tome nota de lo que sucede cuando Tina parece sentirse más contenta durante la semana. Nos gustaría que nos hablara de eso. [Es lo que el señor B dijo que quería.] Tal vez desee comparar sus impresiones con la señora B todas las noches y ver en qué concuerdan. »Tina: quisiéramos sugerirte que tomes nota de las cosas agradables que ocurran en la escuela con los chicos y las maestras y que desees que sigan sucedien176
do. Si quieres, puedes hacer lo mismo en tu casa. [Tina dijo que quería que hubiera cambios en la escuela.] »Mike: si tienes ganas, puedes anotar y hacernos saber las cosas que ocurran esta semana en tu familia y que desees que sigan sucediendo». [Aunque Mike se muestra cauteloso cuando se trata de participar, se le da la posibilidad de hacerlo.] En concordancia con el supuesto de que nada es totalmente negativo y que los clientes poseen recursos para ayudarse a sí mismos, se sugirió a los integrantes de la familia que, en lugar de centrarse en el problema, se centraran en su idea de la solución. Sus respuestas, cualesquiera que sean, resultarán valiosas, ya que proporcionarán información adicional sobre el estilo de colaboración de la familia.
EJEMPLO DE CASO; JAMES
A continuación daremos otro ejemplo del empleo de estas preguntas. James explicó que había decidido hablar con alguien porque estaba desesperado y no era capaz de ayudarse a sí mismo. Seis meses antes, a los 53 años y a raíz de una reestructuración de la empresa en que trabajaba, su cargo había sido suprimido. Los intensos esfuerzos que desplegó para hallar otro empleo fueron infructuosos. James estaba cada vez más amargado por la injusticia de que había sido objeto y ya no se molestaba en contestar anuncios ni en enviar copias de su curriculum. Descuidaba su apariencia y, según dijo, experimentaba un creciente deseo de aislarse de los demás. También expresó que estaba encolerizado y asqueado consigo mismo por su falta de energía, y todo lo que quería era volver a ser el de antes: una persona llena de iniciativa y con pensamientos positivos. En este caso, la primera parte del mensaje de recapitulación debería señalar que el terapeuta ha escuchado y comprende los acontecimientos que llevaron al cliente a terapia y que siente empatia por él. La segunda parte, la
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respuesta del terapeuta, debería reforzar los puntos fuertes de James: su reconocimiento de que necesitaba ayuda, su decisión de actuar en consecuencia, su sentido de la justicia y el antecedente de haber sido una persona proactiva y de pensamientos positivos. También debería ofrecer nueva información o un nuevo punto de vista. Una idea que acude a la mente en este punto es la de usar el sentido de la justicia de James como recurso para presentar otra perspectiva. «Aunque la ira por la injusticia que llevó a su situación laboral actual tiene mucho sentido, creemos que su enojo consigo mismo por no haber encontrado trabajo aún es sumamente injusto. Es difícil tener iniciativa y una actitud positiva cuando uno siente que lo tratan injustamente. Por desdicha, usted no puede hacer nada para cambiar su empresa, pero nos preguntamos si no le interesa considerar la posibilidad de tratarse a sí mismo con más equidad». Sobre la base de las cuatro preguntas ya mencionadas, presentaremos dos opciones para la sugerencia. Por supuesto, hay muchas otras posibilidades. 1. El cliente dice hallarse estancado porque no tiene energía, y está enojado con otras personas y consigo mismo. Afirma querer ayuda para poder cambiar. 2. Desea volver a ser como era antes. 3. El cliente reacciona ante su situación con ira hacia otras personas y hacia sí mismo. Cuanto más se enoja, menos capaz se siente de controlarse. 4. La perspectiva diferente que se le presentó consistió en decirle que era injusto consigo mismo. Su sentido de la justicia es fuerte. Pedirle que lo aplique a sí mismo puede constituir una perturbación exitosa. Opción A: «Le haremos una sugerencia que ha sido de utilidad para algunas personas enfrentadas a situaciones como
la suya. Requiere que usted reserve dos períodos de treinta minutos cada día, siempre a la misma hora. En los primeros quince minutos de cada período, escriba sobre el enojo consigo mismo y el que le provoca su situación. En los quince minutos siguientes, reflexione y haga una lista de las ideas para darse a sí mismo un trato más equitativo. Finalmente, rompa y tire las primeras notas y conserve las segundas». Opción B (esta opción utiliza el enojo de James): «No nos sorprende que se sienta estancado, porque el enojo por la situación y consigo mismo está minando la energía que necesita para recobrar la iniciativa. Creernos que tal vez tenga que intentar algo diferente para volver a ser la persona enérgica de antes. »Le haremos una sugerencia que podría ayudarlo a salir del estancamiento y a lograr ese cambio poco a poco. Piense si quiere hacer la prueba. Le llevará algún tiempo volver a ser el de antes y olvidar su enojo. Es algo así como modificar un hábito. Le sugerimos, entonces, que cuando note que está enojado, calcule aproximadamente cuánto tiempo necesita para superar ese enojo en particular. Digamos que está realmente enojado consigo mismo por no haber enviado ningún curriculum. Decida cuántos minutos necesita para librarse efectivamente del enojo. Una vez finalizado el plazo, dedique la mitad de ese tiempo a hacer alguna otra cosa, de preferencia algo que su antiguo yo habría hecho. Puede ser cualquier cosa, excepto estar enojado». Aunque estas dos sugerencias tienen una orientación conductal escogida para cooperar con James, quien pidió que se le indicara algo que pudiera hacer para ayudarse a sí mismo, también están dirigidas a sus emociones. No menos sensato era sugerirle un ritual, como una manera de proporcionarle estructura y control.
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Sugerencias de uso frecuente centradas en la solución La mayoría de las sugerencias incluidas en esta sección pertenecen a la tradición sistémica/estratégica/estructural, y en la actualidad son de uso tan frecuente que es difícil establecer su origen con precisión. Adaptadas en algunos casos, se inspiran en las sugerencias utilizadas en la Brief Therapy Clinic del Mental Research Institute y en las empleadas por Jay Haley, Salvador Minuchin, el grupo de Milán y el Ackerman Institute. No obstante, la fórmula-tarea de la primera sesión y la tarea de la predicción se originaron en el Brief Family Therapy Center. Es importante recordar que para ser eficaces, estas sugerencias, a semejanza de las adaptadas a casos individuales, deben estar en consonancia con el contexto específico de la situación. 1. Fórmula-tarea de la primera sesión. Esta sugerencia puede hacerse al final de la mayoría de las sesiones iniciales, pero no en aquellas en que se manifiestan una profunda pena o una pérdida, o cuando se describe un problema que carece de excepciones. «Nos gustaría que a partir de hoy y hasta nuestra próxima reunión observaran, y luego nos contaran, qué sucede en su familia que quieren que siga sucediendo» (Adams, Piercy y Jirhc, 1991; De Shazer, 1985, pág. 137). En el caso ya mencionado de James, esta sugerencia no hubiera sido adecuada, porque la opinión que él tenía de su situación era rnuy negativa. En realidad, la sugerencia podría haber exacerbado su enojo consigo mismo. 2. Insistan en lo que funciona. Esta sugerencia se basa en la idea de que no se debe reparar algo que ya funciona. Y hay indicios de que las cosas marchan bien cuando los clientes informan acerca de un cambio previo a la sesión o los elementos positivos preexistentes son manifiestos. 3. Hagan algo diferente. Esta sugerencia está destinada a los clientes deseosos de que se les diga qué hacer y que las cosas que hacen no funcionan. 180
4. No cambie?!. Esta sugerencia suele ser eficaz cuando la situación es crítica y los clientes desean una solución inmediata. No debería emplearse cuando existe el riesgo de que ios clientes se causen algún daño, o lo causen a otras personas. «Comprendemos lo grave de la situación y su deseo de resolverla cuanto antes, pero no podremos ayudarlos hasta no entender un poco mejor las cosas. Por lo tanto, les sugerimos que no cambien nada hasta que volvamos a reunirnos. Cuando la situación es tan precaria, las cosas pueden empeorar y no queremos que ello suceda». 5. Vayan despacio. Esta medida se sugiere cuando los clientes sienten urgencia por cambiar o muestran buenos progresos. Es útil decirle a la gente que un cambio positivo requiere tiempo para afianzarse y que, por lo tanto, deberían avanzar lentamente. Esto evita desilusiones cuando el progreso no es continuo. 6. Hagan lo contrario. Es una buena sugerencia para un miembro de una pareja que concurre solo o para padres que concurren sin sus hijos, cuando reiterados intentos de cambiar a otra persona no han dado resultado. 7. Tarea de la predicción. Esta sugerencia se hace a los clientes que informan de algunas excepciones a su problema pero no pueden explicar por qué se producen. Cuando sus destinatarios son una pareja o una familia, la decisión sobre la posibilidad de divulgar los resultados antes de la sesión siguiente depende de cada caso en particular. Si se trata de padres y la meta es inducirlos a formar un frente unido, corresponde sugerirles que cada noche compartan y discutan los resultados, sin la participación del hijo. Este debería hacer la predicción por su cuenta y no revelarla antes de la sesión, En el caso de una pareja cuyos miembros están mutuamente convencidos de la falta de interés del otro, es mejor no pedirles que intercambien información antes de la sesión. Un día sin cosas para comunicarse les provocará desilusión, pero es probable que haya algunas sorpresas agradables en la sesión siguiente.
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«Esta noche, antes de irse a dormir, pronostiquen si mañana [el síntoma o la situación] seguirá igual o habrá mejorado. [También se puede pedir a los clientes que utilicen una escala numérica para predecir la . magnitud del problema al día siguiente.] Mañana a la noche evalúen el día y compárenlo con su pronóstico. Piensen en las razones por las que la predicción fue correcta o incorrecta. Hagan lo mismo todas las noches hasta que volvamos a reunirnos y anoten diariamente los resultados» (De Shazer, 1988). 8. Escriban y quemen. Es una buena sugerencia para las personas estancadas en un estado emocional que les impide actuar como desearían. A algunos individuos no les gusta escribir; se les puede sugerir que hablen frente a un grabador y luego borren lo grabado. «Dediquen veinte minutos dos veces por día [el lapso y la frecuencia diaria pueden adaptarse a las características del caso] a escribir sobre su pena [enojo, frustración, etc.]. No intenten escribir cuidadosamente: sólo dejen correr la pluma sobre el papel. Si advierten que repiten frases o palabras, no se preocupen. Simplemente, desahoguense. Si tienen que llorar y gritar mientras lo hacen, también está bien. Cumplido ese lapso, no lean lo que han escrito: quémenlo y véanlo convertirse en humo». [Esto sólo se debe sugerir después de cerciorarse de que ios clientes pueden quemar papel sin exponerse a riesgos. Si la seguridad no está garantizada, se les debe sugerir que rompan el papel en pedacitos y los dejen caer lentamente en el cubo de la basura.] Conclusión Resulta evidente que formular el mensaje de recapitulación y la sugerencia no es fácil. Es una verdadera síntesis de lo que nuestros clientes son capaces de ofrecernos y de lo que nosotros podemos ofrecerles en función de nuestros conocimientos profesionales y nuestra humanidad. 182
En suma, podría ser un ejercicio útil volver a pensar qué tipo de mensaje de recapitulación y sugerencia hubiera reflejado la situación expuesta por Marie en el capítulo 3. Marie era la mujer separada que se sentía malinterpretada por todos y temía estar loca. Fue derivada porque su médico no halló ninguna causa que explicara sus síntomas físicos. Mensaje de recapitulación: 1. Declaración sobre lo que el terapeuta escuchó decir a la cliente: «Hoy escuchamos que usted vino porque su médico se lo sugirió cuando fue a consultarlo por sus dolores en todo el cuerpo y las fuertes jaquecas. Usted dijo que la preocupaba el hecho de que el médico la mandara a hablar con alguien. Teme que crea que usted tiene un problema mental. »Nos enteramos de que está separada de su marido y vive con sus dos hijos y su madre. No es fácil, porque se trata de la casa de su madre y ella quiere que las cosas se hagan a su modo. Su ex novio y su ex marido entran y salen de su vida e intentan decirle lo que debería y no debería hacer, lo cual es muy molesto. »También supimos que tiene planes claros para el futuro, como por ejemplo estudiar y asegurarse de que sus hijos reciban una buena educación, pero todo el mundo le pone obstáculos en el camino en vez de ayudarla». 2. Respuesta del terapeuta que incluye empatia, elementos positivos y una información o un punto de vista diferentes: «Nuestra respuesta es que usted está muy estresada. No es sorprendente que tenga jaquecas y toda suerte de dolores y achaques cuando guarda para sí todo lo que nos ha dicho. Nos asombra que esté haciendo tan bien las cosas, considerando la vida que lleva. Debe ser 183
duro no tener un lugar propio donde vivir y ser rebajada por otras personas por no tener las mismas ideas. Y a pesar de eso usted se lleva bien con sus hijos, sigue enseñándoles y va a la biblioteca para instruirse, y todo eso con tan poco tiempo de sueño y tan poco apoyo. »Usted tiene algunas buenas ideas respecto del futuro, como la de tener una casa propia e inscribirse en una escuela, y dice que ante todo necesita un poco de tiempo para relajarse y divertirse, por ejemplo jugando a los bolos. Es bueno que se dé cuenta de que la realización de esos planes llevará algún tiempo y de que tiene que sentirse saludable y relajada para lograrlo». La sugerencia: 1. La situación, tal corno la describió Mane, consistía en que sus síntomas la angustiaban y se sentía estresada porque nadie la ayudaba a lograr sus objetivos. Dio a entender que quería cambiar, pero no necesariamente como resultado de una terapia. 2. Marie quería saber si padecía de algo grave. También quería hallar un modo de vivir su propia vida sin interferencias. 3. Reaccionaba ante su situación somatizando su estrés y haciendo todo lo que podía para alcanzar sus metas. 4. La información diferente que se le dio en el mensaje de recapitulación fue que no estaba loca y que, dadas las circunstancias, le iba bien. Esta información debía producirle alivio por sí misma. La sugerencia debía aliviarla aún más (por ejemplo, al proporcionarle la oportunidad de desahogar su enojo y frustración sin asumir riesgos).
tanto, realmente no creemos que deba preocuparse más por la posibilidad de estar loca. »Tenemos una sugerencia en la que tal vez usted quiera pensar o no [hacemos eco a su modo de expresarse! . Como no puede decirles lo que piensa a las personas que la molestan, y eso es muy perturbador para usted, quizá desee desahogarse de otro modo. A algunas personas les resulta útil sentarse una media hora por día, siempre a la misma hora, y poner por escrito sentimientos perturbadores. Cuando han terminado, no releen lo escrito. Simplemente rompen el papel en pedacitos y lo tiran. Aunque escriba lo mismo una y otra vez, igual puede serle útil. Después de hacerlo, escriba tres razones por las que es una buena persona y una buena madre». Como se habrá podido observar, todas las piezas del proceso centrado en la solución encajan unas con otras. El clima emocional facilita la entrevista, la cual, a su vez, genera información para el resumen. Este repite esa información, la amplía y, al asignar una tarea, la convierte en una experiencia.
Sugerencia: «Desearíamos tener algunas respuestas mágicas para ofrecerle hoy, pero, por supuesto, no las tenemos. Habrá que intercambiar más ideas entre todos para ver cómo puede comenzar a construir ese futuro. Mientras 184
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Segunda parte. Aplicaciones
8. Terapia de pareja
Las relaciones de pareja son un excelente ejemplo de lo que es el acoplamiento de estructuras. La interdependencia biológica, emocional y económica de hombres y mujeres ha preservado la raza humana durante miles de años. El trabajo con parejas —casadas o no, heterosexuales o del mismo sexo— puede ser como una caminata por la cuerda floja. Las relaciones de pareja son complejas; no se trata sólo de química y compañerismo. Son relaciones que atraviesan varias fases: por lo general comienzan con una ceguera romántica y pasan por períodos más o menos difíciles de adaptación a las diferencias reales de personalidad, a los cambios en el modo de vida y a las variables necesidades mutuas. Las relaciones de pareja tienen misteriosas maneras de convertirse en lo que uno menos hubiera esperado o deseado, a veces incluso en la réplica de la relación con un progenitor o un hermano. Se dice que sus miembros tienden a complementarse para compensar sus respectivas flaquezas, pero ese equilibrio complementario, así como puede enriquecer una relación, es capaz de provocar una lucha por el poder. Sin embargo, la mayoría de la gente prefiere vivir en pareja a vivir sola, sean cuales fueren las circunstancias. La importancia de los vínculos relacionales es un poderoso recurso para la terapia. Una pregunta como «¿Qué necesita cada uno de ustedes del otro para sentirse un poco menos (dolido, temeroso, enojado)?» puede convertir «el "resentimiento" en "ternura"» (Donovan, 1999, pág. 5; Gilligan, 1997; Johnson y Greenberg, 1994). Las relaciones de pareja tienen que ver justamente con la «ternura», por muy hosco o distante que pueda parecer un cliente. 189
Jane y Steve describen su relación desde diferentes puntos de vista: Jane: Steve pasa cada vez menos tiempo conmigo. No sé qué pasó con nuestra amistad. El solía hablarme de todo y pedirme opinión. Steve: Creo que no es culpa mía. Desde que empezaste a correr maratones, eso es lo que más te importa. Ya no tienes tiempo para mí. Jane: No es cierto. Yo trato de lograr que hables, pero todo lo que haces es estar ahí sentado con la mirada fija en el televisor. (A la terapeuta.) ¿Qué haría usted si su esposo empezara a ignorarla? Steve (a la terapeuta): No la ignoro. No tiene sentido hablar con ella porque le encanta armar camorra y nada de lo que yo digo le parece bien. (A la terapeuta). ¿Por qué tendría que soportar eso? La terapeuta no podría contestar ninguna de las preguntas que le han dirigido sin tomar partido. Además, si diera una respuesta al contenido de esas quejas, probablemente generaría un intercambio de acusaciones. No obstante, puede buscar algún elemento común en el motivo de las quejas de ambos y utilizarlo como recurso para conectarlos: Terapeuta: Los dos parecen insatisfechos con la falta de atención mutua. (Ambos asienten con un movimiento de cabeza y se explayan un poco más.) Los dos parecen querer lo mismo. ¿En algún momento se sintieron los dos satisfechos por la atención recibida del otro? Estas preguntas atrajeron la atención de Jane y Steve hacia el hecho de que seguía existiendo una conexión entre ellos, aun cuando quizá se sintieran muy desconectados. Un pequeño cambio puede llevar a cambios más grandes. Si Jane y Steve hubieran redefinido su problema como «no pasamos suficiente tiempo juntos» e ideado una solución satisfactoria para ambos, algunos terapeutas centrados en la solución recomendarían poner fin al trata-
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miento. De acuerdo con mi experiencia, estas «curas milagrosas» ocurren, pero son poco frecuentes. Y pueden hacer que los clientes vuelvan unos meses después con el mismo problema, o con otro similar que represente el mismo proceso. (En el lenguaje de la teoría de los sistemas podría decirse que el cambio producido fue de «primer orden» y no de «segundo orden» [Hoffman, 1981, págs. 47-9; Watzlawick et al., 1974, pág. 10].) Esta situación puede evitarse haciendo un esfuerzo por consolidar los cambios. En este caso, el esfuerzo podría consistir en aclarar con la pareja por qué razón el hecho de pasar más tiempo juntos representa una mejoría para ellos. Es posible que sus respuestas incursionaran en el ámbito emocional y se refirieran a un sentimiento de mayor conexión, solicitud o reconocimiento. Esta aclaración fortalecería su comprensión de la relación y podría cumplir una valiosa función preventiva. En lo fundamental, el trabajo con parejas centrado en la solución no difiere del que se realiza con individuos (Friedman y Lipchik, 1999; Hoyt y Berg, 1998). Sin embargo, la práctica es más difícil porque la solución tiene que satisfacer a la relación, y esta se compone de individuos con puntos de vista diferentes. Para superar este obstáculo, es necesario que ambos miembros de la pareja confíen en que el terapeuta no se pondrá en contra de ninguno de ellos. La tarea de transmitir aceptación y comprensión a dos personas que, cada una por su lado, creen estar en lo cierto es difícil, incluso, para el más experimentado de los terapeutas. Los pasos que se describen a continuación fueron desarrollados para mostrar cómo pueden manejarse estas cuestiones complejas con un mayor grado de confianza. El primer paso consiste en determinar si la terapia de pareja centrada en la solución es apropiada para una pareja en particular.
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La evaluación
lidad. La aceptación y comprensión de ambas partes también puede quedar reflejada en el mensaje de recapitulación al final de la sesión.
Una sesión conjunta La primera sesión debe ser conjunta porque de este modo el terapeuta tendrá una muestra de la interacción de los miembros de la pareja. También podrá apreciar su deseo y su capacidad de trabajar en la relación. Sólo es posible hallar una solución si hay personas que desean hallarla. En especial, es improbable que el trabajo con parejas sea productivo cuando las partes no tienen metas similares y no se esfuerzan por contribuir a una solución. Así, un esposo dispuesto a salvar el matrimonio a toda costa y una esposa que no sabe con certeza si desea seguir casada no están preparados para iniciar una terapia de pareja centrada en la solución. (A decir verdad, es raro que un caso individual se considere inapropiado para la TCS. Una excepción importante la constituyen los clientes que no desean estar en terapia y sólo han concurrido para complacer a otra persona.) En una situación como esa, lo mejor es conversar con los clientes sobre las diferencias en una sesión especial y aclarar sus necesidades. A veces, un cónyuge indeciso necesita unas pocas sesiones individuales para arribar a una decisión. Durante ese lapso, el cónyuge comprometido también puede ser atendido por separado para brindarle apoyo. Si se tiene la impresión de que uno de los cónyuges indecisos va a necesitar mucho tiempo para adoptar una decisión, es preferible derivar a ambos a un tratamiento individual e invitarlos a retornar para iniciar una terapia de pareja en caso de que hayan resuelto trabajar para mejorar su matrimonio. En la primera sesión de terapia de una pareja se debe decir a los clientes que el contrato terapéutico concierne a su relación y no a ellos individualmente, y que la meta será tender entre sus diferencias un puente que lleve a una solución para ambos. De ese modo se aclara que el terapeuta no tomará partido. El pensamiento de dos carriles que controla nuestras reacciones es útil en este sentido, porque a menudo resulta difícil mantener la imparcia-
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Una sesión individual con cada una de las partes La sesión conjunta es seguida por una conversación privada con cada una de las partes. Estas conversaciones permiten al terapeuta profundizar la relación con sus clientes. Al comienzo de la sesión, el terapeuta dice al cliente que la charla en privado le proporciona la oportunidad de referirse a cuestiones que tal vez no quiera mencionar frente a su pareja. Debe garantizarle la confidencialidad, salvo que la información represente un riesgo para la vida de alguien. Si el cliente menciona algo que tiene consecuencias importantes para la relación, el terapeuta debe pedirle autorización para comunicarlo a la otra parte. La confesión de una aventura amorosa hace tiempo concluida debe considerarse información confidencial. Aunque no carece de importancia para la relación, no es apropiado tomarla como base para hacer suposiciones sobre el estado actual del matrimonio. Después de todo, el cambio es constante e inevitable. Es más útil mantener la concentración en el presente y en lo que el cliente desea para el futuro. La información sobre una aventura amorosa presente es otra cuestión. Yo no trabajo con una pareja cuando uno de sus miembros está involucrado en un amorío. Por lo común, las personas no pueden generar motivación suficiente para revivir una relación poco satisfactoria mientras participan en otra más gratificante. Más importante aún: un secreto de esa clase implica, con una de las partes, una connivencia que considero poco ética. Una sugerencia para manejar esta situación es decir al cliente infiel que revele el secreto o que interrumpa todo contacto (incluso telefónico o por correo electrónico) con su amante mientras dure el tratamiento. De hecho, he comprobado con
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sorpresa que muchas personas deciden hacerlo y mantienen su palabra. ¡Desde luego, esto dice mucho acerca de su motivación para mejorar su matrimonio! Por otra parte, algunas personas afirman estar de acuerdo en suspender la aventura pero no lo hacen, y tampoco faltan quienes logran engañarnos. Por lo general, si tomamos la decisión de trabajar con la pareja y el adulterio continúa, surgirán signos reveladores, como la falta de progreso o las fluctuaciones entre progresos y recaídas. También la intuición del terapeuta puede ser una valiosa herramienta. Recuerdo una situación en la que el marido consintió en poner fin a una aventura. Parecía esforzarse por reavivar la relación con su mujer, quien reconoció que así era. No obstante, ella informó que no percibía ningún cambio en la conexión emocional entre ambos. A raíz de esta información pedí una sesión por separado, y el marido confesó que seguía viéndose con su amante. Dijo que estaba trabajando en la relación conyugal con el propósito de mejorarla a fin de limitar un posible conflicto por la tenencia de los hijos una vez que obtuviera el divorcio. En una situación como esta es aconsejable decir al miembro adúltero de la pareja que uno no seguirá trabajando con él y su cónyuge a menos que la verdad salga a la luz. Esta condición suele llevar a una crisis y obliga a la persona en cuestión a escoger finalmente entre el matrimonio y la aventura. La mejor manera de poner fin a un caso como este consiste en reunirse con ambas partes y decirles que uno ha caído en la cuenta de que por el momento obtendrían mayor provecho de una terapia individual. Ante tal anuncio, el cónyuge ignorante de la existencia de la aventura no dejará, como es lógico, de formular preguntas. En esta situación —y sólo en ella— sugiero a los terapeutas asumir la posición de expertos y limitarse a hacer una declaración genérica, sin dar razones específicas. También recomiendo que se ofrezca a los cónyuges derivarlos a otros profesionales para un tratamiento individual en lugar de seguir viendo a alguno de ellos. Por lo común, los clientes tienden a revelar más cosas en la sesión individual que en la sesión conjunta, incluso 194
quienes empiezan por decir que no ocultarían nada a su cónyuge. No hace mucho vi a una pareja que tenía serios problemas con la familia extensa, debido a que la esposa era incapaz de llevarse bien con su suegra. En la sesión conjunta, el marido nunca objetó el relato de su mujer acerca del trato injusto que aquella le infligía. Sin embargo, en la sesión privada habló largamente sobre los problemas de su esposa con las relaciones sociales en general y no sólo con su familia política. El empleo de preguntas circulares —por ejemplo, preguntar a un miembro de la pareja qué cree que el otro piensa, o por qué cree que este actúa de determinada manera— es un valioso recurso en la sesión privada. Puede considerárselo como una forma de hacer terapia de pareja con un individuo, ya que exige tomar en cuenta el punto de vista de la otra persona. Por ejemplo: «¿Su esposa también cree que no se lleva bien con otras personas?»; «¿Ha hablado con ella acerca de lo que me acaba de decir?». Si lo hizo, «¿Cuál fue su reacción?». Si no lo hizo, «¿Cómo cree que reaccionaría ella si usted lo hiciera?». Si supone que ella se sentiría muy molesta, «¿Cómo suele comunicarle cosas que quiere decirle y que podrían molestarla?». Algunas parejas tienen una refinada comprensión de la manera de afectarse mutuamente. Otras desconocen por completo la dinámica interpersonal. El uso de preguntas circulares y otras indagaciones que abordan las creencias de los clientes acerca de las razones y el significado del comportamiento de su pareja y de sus propias respuestas a él son perturbaciones que pueden conducir a un cambio. La reacción de los clientes a las conversaciones que ponen al descubierto interacciones recursivas con su pareja también proporciona una valiosa información sobre su modo de cooperar. Pero debemos ser cautos y no hacer suposiciones acerca del presunto efecto de esa manera de cooperar sobre el resultado de la terapia. ¡Después de todo, es la pareja la que debe decidir si una relación es lo bastante buena para ambos! Un pequeño cambio que quizá nos parezca inadecuado puede representar una gran diferencia para ellos.
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La decisión
La terapia
La decisión sobre la pertinencia del tratamiento de pareja se basa en la información recogida durante la sesión conjunta y las dos sesiones individuales. Yo utilizo como lincamientos los criterios enumerados a continuación. Sería exagerado decir que los aplico al pie de la letra. En ocasiones, algún elemento de una relación nos impulsa a ocuparnos de ella a pesar de ciertos interrogantes. No deberíamos acallar la voz de la intuición.
Por lo común, al iniciar la terapia, las parejas sienten enojo y desean poner sobre el tapete todos sus sentimientos negativos. No suele ser fácil eludir esta negatividad y abstenerse de hacer pronósticos sobre el resultado de la terapia. Debemos estar atentos al carril personal de nuestro pensamiento de dos carriles. Comentarios críticos como «¡Oh, este matrimonio está acabado!» no llevan a ninguna parte y deben ser contrarrestados con la afirmación de que nada es totalmente negativo y un pequeño cambio puede llevar a cambios más grandes. Análogamente, si advertimos que estamos atribuyendo alguna culpa a cualquiera de las partes, debemos recordar que la conducta de estas es recursiva. «¿Qué hace John que impulsa a Mary a herirlo de esa manera?»; «¿A qué se debe la decisión de John de no impedir que Mary lo hiera?». Las parejas también pueden inducir en nosotros asociaciones personales sobre la relación de nuestros padres o nuestras propias relaciones. Si no nos mantenemos atentos a nuestros pensamientos y sentimientos, podría ocurrir que elaboráramos un proyecto oculto para los clientes sin tener conciencia de ello. Por lo general, cada una de las partes trata de convencer al terapeuta de que su versión de la situación es la correcta. Es importante mantenerse al margen de este proceso. Una buena respuesta sería: «Espero que tengan dos historias muy diferentes, y debo escucharlas para poder ayudarlos a construir un puente entre ellas». De este modo transmitimos el mensaje de que nuestra expectativa no es que cada uno cambie para el otro. La gente se resiste a cambiar, sobre todo cuando se trata de satisfacer las expectativas de otra persona. Por lo tanto, será más aceptable un lenguaje que sugiera ampliación, crecimiento o adaptación en lugar de cambio.
1. Ambas partes tienen en claro que quieren preservar la relación, no darla por concluida. 2. Ambas partes comprenden que cada una de ellas tiene cierta responsabilidad en lo que respecta a la calidad de la relación. 3. Cada una de las partes es capaz de demostrar alguna empatia por la posición de la otra. 4. Ambas partes mencionan algunos aspectos positivos de la relación (amistad, intereses comunes, capacidad para ser un buen padre o para ocuparse de la casa). 5. Ninguna de las partes está interesada en otra persona ni tiene en la actualidad una aventura con otra persona. Si resulta claro que el trabajo con la pareja es apropiado, la sesión siguiente será conjunta. A veces, una pareja satisface todos los criterios para el trabajo conjunto, pero sus miembros están tan dolidos o enojados que no pueden evitar los reproches mutuos. En tales casos suelo programar una o dos sesiones por separado a fin de ver si puedo ayudarlos a desahogarse lo suficiente para trabajar juntos en forma productiva. Esas sesiones también me brindan la oportunidad de intercalar gradualmente preguntas sobre los aspectos que funcionan bien en la relación.
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Una conversación alternada con cada una de las partes Otro recurso que emplean los terapeutas para mantener el equilibrio es conversar alternadamente con los miembros de la pareja. El traslado frecuente de la atención de uno a otro evita que se sientan desairados y también que el terapeuta se sienta más conectado con uno de ellos que con el otro. Además, debemos colaborar con el estilo individual de cada uno. Es bastante habitual que una pareja esté compuesta por una mujer verbalmente expresiva y un hombre mucho menos expresivo. Donovan (1999, pág. 14) cita a Gottman y Levenson (1986), según los cuales las mujeres tienen mayor capacidad para regular su afecto en los conflictos interpersonales y, por tanto, es más frecuente que asuman la posición quejosa, mientras que sus compañeros se retraen para contener el afecto. También es cierto que todos hemos conocido parejas en las cuales esta dinámica se invierte. Debemos recordar que no es apropiado tratar de emparejar las cosas. Bastará con interrumpir amablemente a la persona más expresiva y preguntar a la menos expresiva «¿Está de acuerdo con eso?» o «¿Y usted qué piensa?». Luego aceptaremos lo que se nos ofrezca, para no dar a entender que uno de los estilos es preferible al otro. Es posible que la diferencia en la expresividad sea un problema de la relación, y cualquier signo de juicio al respecto podría hacer que una de las partes se sintiera rebajada. Tuve la oportunidad de conversar con una ex cliente a quien hace varios años traté junto con su esposo a raíz de una situación de violencia doméstica. Me informó que no había habido nuevos episodios de violencia y que su matrimonio había mejorado mucho. Cuando le pregunté qué cosas consideraba más útiles de nuestro trabajo conjunto, contestó sin vacilar: «¡El hecho de que usted nunca tomó partido!». No me supo explicar el porqué de su utilidad. Sprenkle, Blow y Dickey (1999, pág. 348) citan una teoría de Pinsof (1995), según la cual el sistema total conformado por los clientes tiene con el terapeuta una alianza que puede tener mayor peso que las alianzas entre individuos y subsistemas combinadas. Mi propia teoría es que cuan-
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do cada una de las partes en conflicto advierte que su terapeuta, en quien confía, acepta el punto de vista de la otra, se siente impulsada a reconsiderar su actitud. Cómo enfrentar a un cliente con amabilidad A veces, la ética profesional nos obliga a enfrentar a un cliente con motivo de su conducta. En la TCS debemos hacerlo de un modo que preserve el clima emocional. Bill fue enviado a terapia por la fiscalía del distrito como parte de un acuerdo por el cual no se presentarían cargos contra él. Los vecinos habían llamado a la policía cuando lo oyeron proferir amenazas contra Ann durante una pelea. Ann pidió que iniciaran juntos una terapia, lo cual fue aceptado porque nunca había habido violencia física. Durante una sesión, Bill comenzó a despotricar contra Ann a causa de una decisión errónea que esta había tomado recientemente. Empleó términos despectivos como «estúpida» y «descerebrada». Al margen de que una conducta semejante pone a prueba la capacidad del terapeuta de mantener su imparcialidad, parece poco ético permitir que un cliente insulte a otro durante una sesión. Ann admitió haber actuado impulsivamente y dijo que lo lamentaba. Esto no calmó a Bill. Terapeuta: Usted no puede entender realmente por qué Ann tomó esa decisión. Lo enoja mucho. Puedo comprenderlo. Pero, por supuesto, son cosas que pasan. Todos hacemos a veces cosas que desearíamos no haber hecho. (Bill sigue protestando.) (Con calma.) Bill, ¿ha tomado alguna vez una decisión errónea? Bill: S í . . . pero no sin pensar. Terapeuta: Pero ni siquiera nuestro pensamiento es siempre perfecto. ¿Cómo quiere que reaccione Ann cuando usted comete un error? Bill: Igual que yo con ella. ¡Me puede gritar! Yo mismo me grito más que nadie. Terapeuta: ¿Qué piensa usted, Ann?
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Ann (llorando): Yo también soy dura conmigo misma. Me siento muy mal, pero creo que no se debe golpear al caído. Bill (ruborizándose): Bueno... sabes cuánto nos está costando y lo difícil que es ganar dinero... Ann: Ya s é . . . Bill: Está bien... está bien... yo no debería... lo siento. Terapeuta: En el futuro, cuando cualquiera de los dos cometa un error, ¿qué es lo mejor que pueden hacer por ustedes mismos? Ann: No insultarnos. Bill: Supongo que darnos cuenta de que ya nos lo reprochamos. No hay necesidad de echar sal en la herida. En lugar de enseñar a Ann a enfrentar resueltamente a Bill, la terapeuta decidió presentarle un modelo diferente de conducta: el de un enfrentamiento amable. Bill tenía una relación de confianza con la terapeuta, quien lo creía capaz de defenderse contra cualquier confrontación de parte de Ann. Obsérvese que la terapeuta comenzó por explorar los sentimientos de Bill para suscitar cierta empatia. Al pensar en los sentimientos de Ann, Bill experimentó cierta vergüenza o culpa. Para evitar que estos sentimientos denigratorios perturbaran el clima emocional, la terapeuta desvió la atención del hombre hacia el futuro de la pareja, poniendo de este modo el acento en la existencia de una responsabilidad mutua en las relaciones. El manejo del conflicto en las sesiones Las parejas describen sus problemas tanto verbalmente como por medio de sus acciones; en consecuencia, es probable que discutan con ardor durante las sesiones. Esto puede poner en un dilema al terapeuta centrado en la solución, cuyo propósito es avanzar a partir de los aspectos positivos de la relación. Por otro lado, las conductas conflictivas de las parejas proporcionan valiosa información sobre el problema. El modo de manejar estas disputas dependerá en alguna medida del momento del proceso terapéutico en que
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se produzcan. En la primera o segunda sesión, lo mejor es dejarlas manifestarse el tiempo suficiente para hacerse una idea del patrón vigente, antes de interrumpirlas con la mayor amabilidad posible. Entre las preguntas que se me ocurren están las siguientes: «¿Cómo suelen poner fin a peleas como esta en su casa?». «¿Esto es un ejemplo de lo que sucede en su casa?». «Me pregunto si quieren usar de este modo el horario de la sesión». Si el conflicto se relaciona con algo sucedido tiempo atrás: «Sé que cada uno de ustedes está convencido de que tiene razón, pero cambiar lo que ocurrió en el pasado es imposible». Por lo general, estas respuestas detienen la pelea, pero deben ser seguidas por una focalización constructiva para impedir su reanudación. Dadas las intensas emociones negativas despertadas por las disputas, es mejor no apresurarse a preguntar por los elementos positivos. De lo contrario, puede haber un efecto de rebote que lleva a más negatividad. Es más útil preguntar qué significan las peleas para la pareja. Así se obtiene nueva información que ayuda a encontrar soluciones. Por ejemplo, Tara y Sid, que querían poner fin a sus incesantes peleas, se interrumpieron continuamente en la primera sesión a pesar de los esfuerzos del terapeuta por intervenir. De resultas, su enojo mutuo siguió intensificándose. Cuando el terapeuta les preguntó qué significaba para cada uno de ellos la ira de su pareja, la pelea cesó. Tara dijo que el enojo de Sid significaba que ella nunca hacía nada bien. Sid dijo que el enojo de Tara mostraba que ella era incapaz de tolerar una crítica. Ambos rechazaron esas interpretaciones, lo cual dio al terapeuta la oportunidad de iniciar una conversación constructiva sobre el motivo del enojo de ambos y sobre la posibilidad de manejarlo de otra manera en el futuro. Cuando la disputa estalla en una etapa posterior del tratamiento, un momento en el cual los clientes conside-
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ran haber hecho ya algún progreso, es útil preguntarles cómo explican su incapacidad para zanjar la discusión, en vista de los cambios positivos ocurridos. Otra posibilidad es preguntarles cómo podrían acabar con la disputa aplicando las enseñanzas extraídas de los cambios ya logrados. Si ninguna de estas ideas da resultado, lo mejor es hablar por separado con cada uno de ellos para averiguar si sucede algo de lo que no quiere hablar en presencia del otro. En el caso de parejas con antecedentes de violencia, el procedimiento adecuado para manejar las peleas que se producen durante la sesión consiste en separar a las partes y hablar a solas con cada una de ellas. Se hablará primero con la víctima potencial, que suele ser la mujer, a fin de comprobar si tiene algún plan para protegerse. Si fuera necesario, se la ayudará a retirarse del consultorio y buscar refugio. No obstante, a continuación el terapeuta permanecerá con el victimario potencial y trabajará con él la manera de no reincidir en conductas penadas por la ley. Esto permite preservar la relación terapeuta-cliente con ambas partes. Construcción de una solución unificada Es frecuente que los miembros de una pareja, aunque deseen lo mismo de su relación, describan metas aparentemente distintas. Tanto Fran como Sam expresaron con claridad que querían preservar su matrimonio y volver a sentirse unidos. Coincidieron en que su primer esfuerzo debía consistir en mejorar la comunicación entre ellos, lo cual significaba disminuir las riñas. Sin embargo, pocos minutos después estaban enzarzados en una discusión acerca de si debían hablar de sus finanzas o de los celos de Sam. Para no quedar atrapado en este proceso «o bien... o bien», el terapeuta debe ayudar a la pareja a redefinir su concepción del problema para tender un puente entre sus perspectivas individuales. Por ejemplo, podrían seguir su conversación, pero empleando el término «diferencias» en
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lugar de «finanzas» y «celos». De este modo, la conversación se referiría a las «riñas acerca de las diferencias», sobre lo cual ambos concuerdan. Otra opción es cambiar de tema y hacer preguntas sobre la época en que Fran y Sam «se sentían más conectados». Esto es algo que ambos clientes dijeron querer, y es sin duda otro modo de ver su meta. Una tercera opción consiste en ir un paso más allá e introducir el proceso en relación con un problema que los clientes no mencionaron. «Me pregunto si lo que ambos dicen es que cada uno se siente controlado por el otro». Si su pareja lo admite, la entrevista puede continuar con preguntas sobre cuál sería para Fran una señal de que Sam es un poco menos controlador en materia de finanzas y qué indicaría a Sam que Fran ha moderado sus celos. ¿Hay momentos en que ya se sienten menos controlados en esos aspectos? Este ejemplo demuestra que a veces los terapeutas deben contribuir con sus propias ideas —en este caso, con su visión del proceso— para ayudar a los clientes a centrar su pensamiento. Tales contribuciones, cuando se ajustan a las necesidades de los clientes, son muy apreciadas y refuerzan el clima emocional porque transmiten comprensión. Sin embargo, aun cuando no sea aceptada, la idea puede encauzar el pensamiento de los clientes hacia descripciones diferentes y más útiles de su problema. Por ejemplo, Fran y Sam podrían pensar que «controlarse» mutuamente es una descripción menos exacta de sus sentimientos que «ser tratado como un niño». El lenguaje de los clientes es siempre el mejor. Para lograr lo que desean de la terapia, los clientes deben asumir la responsabilidad por el cambio y hacer algo diferente. Una señal clara de que no sucede así es el informe de una o de las dos partes en el sentido de que las cosas se están deteriorando después de haber mejorado. La manera más conveniente de explorar esta novedad es entrevistar a las partes por separado. A veces, una persona advierte, gracias al proceso terapéutico, que sus expectativas eran erróneas. Es posible que su pareja satisfaga las expectativas, pero sus sentimientos no han cambiado. La 203
gente puede desenamorarse cuando las cosas han marchado mal durante largo tiempo, y los sentimientos de antaño pueden ser irrecuperables.
La comunicación La mayoría de las parejas que inician una terapia mencionan la «mala comunicación» como uno de sus mayores problemas. Por lo general, aluden así a que cada uno de sus miembros siente que el otro interpreta erróneamente lo que él dice y hace. Un modo de cooperar con este concepto es decir que «cada uno tiene que aprender el lenguaje del otro». En este contexto, «lenguaje» se refiere al modo de expresión verbal y no verbal de la gente. Con frecuencia, los clientes se sorprenden al comprobar que, por sí solo, el amor no lleva a la comprensión. El terapeuta tiende un puente de comprensión al pedir a ambas partes que aclaren sus palabras y acciones. Esto pone a sus diferencias, antes vistas percibidas como una falta de afecto, bajo una luz más favorable y da cabida a la adaptación mutua.
EJEMPLO DE CASO: MIRIAM Y NATE
Miriam, que unos meses antes había dejado a Nate, volvió con él para tratar de salvar su matrimonio. El tema que se discutía en este caso era la relación sexual. Miriam se sentía sexualmente presionada por Nate y a este le parecía que ella rechazaba o eludía sus insinuaciones sexuales. Terapeuta: ¿Puede imaginar alguna manera de que Nate inicie un acercamiento sexual sin que usted se sienta presionada? Miriam: Bueno, tal vez si me abordara de un modo más amable... todo eso... el momento apropiado... el «eh, qué te parece s i . . . . . . . es t a n . . . 204
Terapeuta: ¿Está diciendo que quiere que sea más romántico? {Observa que Miriam y Nate intercambian una mirada. Nate se ríe con timidez.) Miriam (irritada, a la terapeuta): Ya ve cómo me trata. ¡Se ríe cuando digo lo que necesito! Nate: No me reí. Miriam: Sí, te reiste. Lo haces a menudo. Terapeuta: ¿Qué quiso dar a entender con esa risa, Nate? Nate: No lo sé. Me siento muy frustrado porque me parece que no puedo avanzar. No puedo hacer las cosas como ella quiere, y por eso me siento frustrado. Terapeuta: ¿Quiere decir que se ríe cuando se siente frustrado? Nate: Quizá. Nunca había pensado en eso. Terapeuta: ¿Usted lo sabía, Miriam? Miriam: No. No tiene sentido. Cuando se ríe de mí sufro terriblemente. Terapeuta: ¿Por qué sufre? Miriam: Porque no le importo ni le importa lo que quiero. Nate: Eso es precisamente lo que yo siento. Anoche llegué a casa, ella estaba hablando por teléfono, le di un beso y me sacó de encima... (Miriam comienza a llorar quedamente mientras Nate habla.) Cada vez que trato de demostrarle amor, me rechaza... así que ¿cómo puedo seguir siendo romántico? Tal vez yo reacciono enojándome o criticando... sé que me pongo así... pero ¿mi enojo no tiene importancia? Terapeuta (a Miriam, que aún está llorando): Usted parece muy desanimada. Miriam: Lo estoy. Hago todo lo que puedo para que nuestro matrimonio ande bien, pero nunca es suficiente. Terapeuta: Vamos a ver si entiendo. Nate acaba de decir que trata de hacer cosas como besarla cuando llega a la casa... Miriam (interrumpiendo): ¿Cuando estoy hablando por teléfono? No voy a dejar de hablar para hacer el amor con él. Terapeuta (a Miriam): ¿Eso significa el beso para usted? ¿Que él quiere sexo? Miriam: Sí. 205
Terapeuta (a Nate): ¿Es así? Nate: No. Ese es un ejemplo perfecto de lo que me hace sentir rechazado. Terapeuta: ¿Cuál era la intención del beso? Nate: Llegué a casa y quise demostrarle que me alegraba verla. Si la beso, no es necesariamente porque quiera acostarme con ella. Miriam: Yo estaba discutiendo con mi madre y no quería distraerme. El interpreta todo lo que hago como una muestra de que no lo quiero. Nate (con lágrimas en los ojos): No es fácil confiar en tu amor sólo porque volviste. ¿Cómo puedo saber que me quieres si no me lo demuestras con hechos? Siempre temo que vuelvas a irte y por eso busco algo que me tranquilice. ¿Crees que no me duele cuando no entiendes lo que necesito? Fue muy bueno verte llorar ahora. Me hizo pensar que tal vez me quieras. No quiero lastimarte... ¡de veras! Terapeuta: ¿Usted dice entonces que todo lo que hace es un esfuerzo por asegurarse de que ella lo ama? Nate: Sí. Terapeuta: ¿Podrá ella darle esa seguridad de algún modo, aun cuando no quiera que la toquen ni hacer el amor en el mismo momento que usted? Nate: ¡Podría decírmelo! Bueno, a veces me dice que me a m a . . . pero no lo bastante. Necesito oír esas palabras, así no tengo que esforzarme tanto por averiguarlo de otra manera. Miriam (a la terapeuta): No sabía que él se sentía tan mal y que no tengo que tomar t a n . . . tan al pie de la letra... todo lo que hace. Lo recordaré la próxima vez y voy a tranquilizarlo en lugar de apartarme. Pero sería más fácil si también él me dijera lo que siente. No soy telépata. Obsérvese que la terapeuta actuó literalmente como traductora para los miembros de la pareja, y al hacerlo estos aprendieron a interpretar mejor sus respectivas intenciones.
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Psicoeducación Un tema de discusión frecuente entre quienes practican la terapia breve centrada en la solución es en qué medida debe uno enseñar o entrenar a los clientes para poder considerarse verdaderamente «centrado en la solución». Mi respuesta consiste en que si, como resultado de nuestras indagaciones, comprobamos que los clientes carecen sin lugar a dudas de cierta información o de ciertas habilidades, y creemos que esa información puede serles útil, deberíamos considerar seriamente la posibilidad de suministrársela. Sprenkle y sus colegas (1999) han señalado la renuencia de los terapeutas posmodernos a proporcionar información a los clientes. «También es posible que se resistan a ver lo que hacen como enseñanza o entrenamiento. Sin embargo, ayudar a los clientes, por ejemplo, a "reescribir" sus historias de vida incluye un elemento de instrucción. Creemos que, en la actividad de la mayoría de los TCF [terapeutas conyugales y familiares], el suministro de información cumple probablemente un papel más importante de lo que suele reconocerse» (pág. 344). Los autores sostienen, asimismo, que un análisis de videocintas de Minuchin y Whitaker demostró que un elevado porcentaje de sus respuestas podía clasificarse como suministro de información, interpretación y orientación (Friedlander, Ellis, Raymond, Siegel y Milford, 1987). Un concepto útil que podemos presentar a las parejas es el de las etapas evolutivas de las relaciones. La mayoría de las parejas esperan que su relación siga siendo igual que cuando se conocieron, e incluso que mejore. Esta expectativa es poco realista. En la primera etapa de una relación —la etapa romántica—, los miembros de la pareja están «ciegos de enamoramiento» y en realidad no se conocen en absoluto. Cada uno trata de ser lo que el otro quiere que sea y minimiza todo lo que no le agrada. Pero 207
al aumentar la confianza, se relajan y actúan con más naturalidad. Esto puede o bien ser aceptado por el otro o bien provocar desconfianza y distanciamiento. Las parejas pueden permanecer estancadas en este punto durante años. La tarea que tienen por delante es el pasaje a la etapa de la intimidad emocional. Se trata de una fase en la cual comienza la relación real, que puede crecer indefinidamente. E implica interesarse en las diferencias en vez de tratar de eliminarlas, y no intentar influir en el otro para que cambie. Significa convalidar al otro actuando de una manera que exprese este mensaje: «Te acepto y te amo a pesar de nuestras diferencias», en contraste con una actitud que diga «Sólo te amo cuando eres quien yo quiero que seas». Las diferencias son normales porque cada persona es única, y en una relación saludable es preciso negociarlas para que no haya un ganador ni un perdedor. Intimidad emocional significa que cada miembro de la pareja está tan interesado en la felicidad del otro como en la propia y se esfuerza por alcanzarla. Este tipo de «educación» es una forma de reformulación. Enseñar a la gente a comunicarse con más claridad proporcionándole habilidades específicas es una educación más directa: Sue: ¿Cuántas veces tengo que pedirte que antes de salir para volver a casa me llames para preguntarme si necesito algo del supermercado? Fred: Cuando estoy muy metido en algo al final del día, en lo único que pienso es en apurarme a llegar a casa porque quieres que te ayude con los chicos. Sue (con enojo): ¿Qué clase de ayuda es esa si después tengo que salir corriendo al supermercado para comprar leche? ¿No puedes pensar en mí para variar? Fred (cada vez más enojado): Yo podría decir lo mismo. En una situación como esta sería útil averiguar si la pareja conoce modos menos irritantes de comunicarse y si los usa alguna vez. De ser así, ¿en qué circunstancias? ¿Qué es lo que diferencia esos momentos? Sin embargo, si
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dicen que es su modo habitual de comunicarse, sería lícito sugerirles algunas alternativas, tales como los mensajes «de la primera persona» [«I» messages]. Intimidad sexual La intimidad sexual es inherente a toda relación de pareja. Muchas parejas no vacilan en abordar el tema por su propia iniciativa. Otras no lo mencionan hasta que lo hace el terapeuta. A mi entender, los clientes quieren hablar de ello y esperan que el terapeuta les haga preguntas al respecto. Por lo general, cuando en una pareja hay resentimiento mutuo, sus miembros informan de una caída de la frecuencia y la satisfacción de la actividad sexual. Las mujeres, más que los hombres, dicen que no tienen ganas de tener ningún contacto sexual cuando sienten que su pareja las ha herido. Ayudar a una pareja a restaurar su intimidad sexual es un paso importante para salvar las diferencias, pero también uno de los últimos que deben darse, a menos que ambos lo consideren prioritario. La intimidad sexual requiere una gran confianza. Cuando una relación ha estado signada por el resentimiento durante algún tiempo, es preferible restaurar o reforzar la confianza en otros niveles antes de intentar una experiencia sexual que podría resultar decepcionante. A veces, las partes informan que su intimidad sexual es satisfactoria, aunque todos los demás aspectos de su relación funcionan mal. Esta información puede ser un recurso valioso. Es factible utilizarla para ayudarlas a transferir a otros aspectos de su relación las habilidades que ponen en juego para satisfacerse mutuamente en el terreno de la sexualidad. Se les podría decir: «El buen sexo requiere una comunicación sutil en lo concerniente a dar y pedir placer. Ustedes parecen tener mucha habilidad para eso. ¿Qué hace cada uno para mostrar su sensibilidad al otro cuando hacen el amor? ¿Cuáles son las diferencias entre lo que sienten el uno por el otro cuando hacen el amor y lo que sien-
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ten en otros momentos? [Es preciso obtener la mayor cantidad posible de detalles, pero sin llegar a provocar incomodidad en los clientes.] ¿Podrían darme un ejemplo de cómo emplearían esas habilidades para manejar su problema (concerniente a las finanzas, la crianza de los hijos, las peleas, etcétera)?».
El mensaje de recapitulación En lo que atañe a los mensajes de recapitulación para las parejas, es preciso destacar varios puntos: 1. Asegúrese de dirigirse por separado a cada uno de los miembros de la pareja para comunicarle lo que le escuchó decir. 2. Respóndales por separado y no deje de formular una opinión sobre su proceso interaccional. «Mi impresión es que ustedes tienen modos diferentes de reaccionar cuando se sienten heridos. Mary lanza golpes y Jeff se retrae». 3. Enuméreles la mayor cantidad posible de cosas que, a su juicio, tienen en común. No es necesario que sean cosas positivas. Puede tratarse de su sentimiento de desesperanza o de la intensidad de su ira. Si no encuentra otra cosa, señale al menos que ambos estuvieron de acuerdo en acudir a la sesión. 4. Si se refirieron a sus sentimientos, coméntelos bajo el encabezado de «lo que les escuché decir». Si no lo hicieron, no deje de incluir lo que usted percibe sobre sus sentimientos en «mi respuesta es».
tes nos llame por teléfono entre sesiones para chismorrear sobre la otra. Debemos mantener con firmeza la consigna de que todo debe hablarse en presencia de ambas partes durante las sesiones conjuntas. De igual modo, si una de ellas nos pide una sesión por separado, debemos preguntarle si la otra está enterada de su pedido. Si no lo está, insistiremos en que le informe acerca de la llamada, así como de sus motivos para hacerla. Siempre solicite a la otra parte que también acuda a una sesión individual, a fin de evitar cualquier sospecha de parcialidad. Las parejas se transforman en familias. Las relaciones entre padres e hijos y entre hermanos difieren de las que se dan entre dos adultos unidos por lazos románticos. Por esta razón, la terapia familiar será tratada por separado en el próximo capítulo.
Conclusión Al trabajar con parejas debemos hacer malabarismos para asegurarnos de que estamos transmitiendo aceptación y comprensión a ambas partes. Para fortalecer la idea de que nuestro contrato es con la relación y no con un individuo, es aconsejable no permitir que una de las par-
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9. Terapia familiar
Las parejas están formadas por adultos sin relación consanguínea que han decidido vivir juntos y que por lo general pueden recurrir a medios jurídicos para poner fin a su relación. Las familias tienen lazos inmutables que abarcan varias generaciones. Los padres están biológicamente motivados y socialmente obligados a cuidar a sus hijos hasta que estos sean capaces de cuidarse solos. Pero las relaciones familiares no terminan cuando los hijos se independizan. En las circunstancias más favorables, los miembros de la familia se adaptan a las exigencias de límites diferentes y vínculos cambiantes. En las circunstancias menos propicias, luchas no resueltas proyectan sobre la familia una sombra ineludible. Sea cual fuere la calidad de las relaciones familiares, la mayoría de las culturas consideran que los hijos adultos tienen la obligación moral de cuidar a sus padres ancianos y a sus hermanos cuando estos no son capaces de manejarse solos. Estos lazos que obligan iluminan el trabajo con familias con una luz diferente del trabajo con parejas, pero también son un recurso de enorme importancia. Los principios terapéuticos esbozados en el capítulo anterior en lo concerniente al trabajo con parejas también son aplicables al trabajo con familias. En este capítulo sólo describiremos las principales diferencias.
Evaluación La evaluación de las familias no tiene por objeto determinar —como en el caso de las parejas— si la terapia es apropiada para ellas. Como las familias no pueden divor212
ciarse y la patria potestad únicamente se extingue en circunstancias extremas, nunca se plantea si la relación debe continuar o concluir. Siempre habrá una relación. El tema es su calidad y quién está dispuesto a contribuir a mejorarla. El propósito de la evaluación es establecer a quiénes se debe invitar a las sesiones y cómo conviene agruparlos.
Familias con hijos pequeños o adolescentes La decisión de incluir o no a los hijos pequeños o adolescentes desde el principio en la terapia familiar se basa, habitualmente, en la orientación teórica. Los terapeutas sistémicos prefieren ver in vivo todo el sistema familiar a fin de decidir qué patrones interrumpir o cómo cambiar la estructura de la familia. Quieren obtener la mayor información posible sobre el sistema, desde múltiples puntos de vista, incluido el de un niño de tres años que aún no ha aprendido a armar historias (Minuchin y Fishman, 1981; Napier y Whitaker, 1978). Los terapeutas de orientación constructivista probablemente dejarán que la familia diga quiénes quieren asistir a la sesión, lo cual concuerda con una postura que niega su carácter de expertos y propicia la aceptación de los clientes. Naturalmente, cuanto más numerosos sean los miembros de la familia con quienes interactúe el terapeuta, más oportunidades habrá de arribar a una solución. Por otra parte, el cambio requiere motivación, de modo que es mucho lo que podría decirse en favor de que sólo los miembros más motivados concurran a las sesiones. Los niños pueden ser una valiosa fuente de datos, pero también un factor de perturbación. Los padres quizá posean información pertinente que no pueden o no quieren revelar en presencia de los miembros más jóvenes de la familia. Los terapeutas pueden tener opiniones diversas respecto de la cantidad de información confidencial que debe haber en una familia.
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Por mi parte, prefiero tratar de proteger a los jóvenes en sus años formativos, y evitar que se vean como anormales, según ocurre cuando son llevados al consultorio de un psiquiatra, o que se los etiquete innecesariamente. Como es parte del orden natural de las cosas que los padres ayuden a sus hijos y les enseñen a comportarse frente a los demás, parece apropiado comenzar a hablar con ellos de la situación. Si demuestran estar motivados para hacer algo diferente, se podrá ir con rapidez al encuentro de las metas sin necesidad de involucrar a su hijo. Pero si, como ocurre con frecuencia, creen que el problema está en su hijo, lo mejor es cooperar y evaluar también a este antes de comenzar las sesiones con la familia. La colaboración con los padres es importante porque son ellos quienes deciden si van a continuar o no la terapia.
Cómo estructurar la conversación Terminadas las presentaciones, una manera natural de iniciar la conversación consiste en dirigirse a los miembros de la familia en orden jerárquico a partir de los padres, para finalizar con el hijo menor. Para evitar cualquier inclinación de género, miro a ambos padres a la vez y pregunto: «Y bien, ¿quién quiere decirme algo acerca de ustedes y de su familia?». Esta pregunta probablemente los inducirá a explicar sus motivos de queja. Es preciso asegurarse de obtener el relato de ambos, independientemente de quién haya sido el primero en hablar. El paso siguiente consiste en mirar otra vez a ambos padres y preguntarles qué esperan como resultado de las sesiones. Esta pregunta nos lleva a sus ideas sobre las metas. También en este caso es útil pasar de un padre a otro y comparar lo que dicen. Yo espero que ellos terminen, antes de preguntar a los hijos qué opinan del problema y de las metas. En la mayoría de los casos, padres e hijos concuerdan en que existe un conflicto, pero discrepan respecto de las causas. En general, los preadolescentes tienden a
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reconocer que deben modificar su comportamiento. Los adolescentes, en cambio, fingen apocamiento o se quejan de las injusticias que sufren en su vida. Estos ecos de los problemas evolutivos no deben llevarnos a ignorar a los adolescentes ni a olvidar que cada cliente es único. Los jóvenes pueden aportar mucha información valiosa en las sesiones si se sienten seguros y comprendidos. Una regla fundamental cuando se trabaja con familias es no dedicar demasiado tiempo a considerar las diferencias sin dirigir la conversación hacia lo que los miembros de la familia comparten, aunque se trate de algo negativo. Los adolescentes y sus padres, en especial, sienten que los separa un profundo abismo en toda clase de asuntos. A menudo sostienen que su relación se asemeja a la de desconocidos que no tienen nada en común o a la de enemigos que libran una guerra. En verdad, la tarea de permitir que un hijo se independice sin dejar de ofrecerle protección no tiene nada de fácil. Por otra parte, también es difícil imaginar qué queremos ser, al margen de los deseos de nuestros padres pero sin perder su aprobación y apoyo. El descubrimiento de que los miembros de la familia de todas las edades comparten la angustia, el miedo y las desilusiones, como también la lealtad, el amor y la preocupación, puede constituir una buena base para hallar soluciones. El paso de una perspectiva excluyente, «o bien... o bien», a una visión incluyente, «tanto... como», facilita el surgimiento de alternativas.
EJEMPLO DE CASO: LA FAMILIA T
El extracto de un caso que se presenta a continuación ilustra la evaluación y la estructura de una primera sesión con una familia. El señor y la señora T vinieron con sus dos hijos: Ron, de 14 años, y Bob, de 12. Los derivó un asesor escolar a causa de la conducta desafiante de Ron y sus recientes inasistencias injustificadas. La señora T insistió en que toda la familia estuviera presente en la sesión.
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Terapeuta (dirigiéndose a los padres, después de las presentaciones de rigor y de algunos comentarios circunstanciales): Y bien, ¿quieren decirme algo más acerca del motivo que los trajo aquí? Tengo entendido que la escuela les sugirió que vinieran. Señora T:. Ron nos tiene muy apenados últimamente. No sé qué le ocurre. Era un chico tan bueno. Sin problemas en la escuela... un alumno de ocho para arriba... buenos amigos... y ahora sus notas son horribles... se insolentó con algunos profesores y se escapó de varias clases {lagrimeando). Estoy muy preocupada. Terapeuta: Puedo entenderlo... (Al señor T.) ¿Y qué piensa usted de todo eso? Señor T. Bueno, a mí tampoco me agrada. Pero no estoy tan inquieto como Lily. Quiero decir. .. por un lado, esa conducta es inaceptable, pero supongo que los varones se desmandan a veces. Recuerdo que a esa edad yo era.... Señora T: Ah, ¿y qué habría hecho tu padre si hubieras roto los buzones de los vecinos? Señor T: Bueno, ya conoces a mi padre. Enseguida se sacaba el cinturón, pero las cosas han cambiado. Señora T(al terapeuta): Supimos por los padres de uno de los amigos de Ron que algunos de los chicos han abierto buzones y robado cosas. {Se desvía del problema en la escuela.) Terapeuta: ¿Qué clase de cosas? Señora T. Revistas... material que no deberían ver... Tuvieron esa idea... sabe, nosotros controlamos lo que hacen en Internet... entonces encargan pornografía dando la dirección de algunos de nuestros vecinos que trabajan todo el día y después la sacan de los buzones antes de que ellos vuelvan a su casa. A veces se quedan con otras cosas que encuentran allí... Terapeuta: ¿Por ejemplo? Señor T: Le dije a Ron que es un delito federal... Por suerte no roban cheques... Han sacado otros catálogos y algunas publicidades de concursos para ganar dinero. Terapeuta: [No quiere escuchar a una de las partes durante demasiado tiempo e interroga al hijo para conocer 216
su versión del problema.! {A Ron.) Y bien, Ron, ¿qué dices tú de todo eso? Ron (se encoge de hombros): Sí. Es a s í . . . pero no hicimos ningún daño. Nonos llevamos n a d a . . . al menos nada valioso. Terapeuta: También me pregunto qué piensas sobre lo que dicen tus padres acerca de todo este asunto, sobre los buzones, los cambios en la escuela... tus notas. [Busca el modo más abierto de averiguar en qué consiste el problema según Ron.] Ron: Es que ya no es interesante. Es aburrido. Terapeuta: [Trata de comprender y aceptar.] Hum.. . s í . . . a tu edad, las cosas comienzan a verse de una manera muy diferente. Los intereses cambian. ¿Te preocupa lo que tus padres han dicho hoy aquí? Ron: Claro, pero no va a pasar nada. Apruebo todas las materias. . . quiero ir a la universidad. . . y ya paramos con lo del correo'. Terapeuta (manteniendo una actitud positiva): Bien, me alegro de que pienses en el futuro. A veces, los jóvenes de tu edad son demasiado inmaduros para tener en cuenta las consecuencias de sus actos en el futuro. (Al señor y la señora T.) ¿Sabían que Ron piensa en su futuro? Señora T. No parece que lo hiciera. Señor T. Supongo que no. Terapeuta: Apostaría a que les produce alivio oírlo decir que quiere ir a la universidad. Señor T. Es muy inteligente. Queremos que tenga todas las oportunidades posibles. Queremos que se sienta bien consigo mismo. Señora T: Queremos hacer todo para ayudarlo, pero tiene una actitud... Nos sentimos desalentados. Terapeuta: Ron, ¿sabías que tus padres así se sienten? Ron: N o . . . siempre están furiosos. Terapeuta: En tu opinión, ¿qué significa esa furia? El señor y la señora T se enteraron de que para Ron su enojo significaba que lo consideraban incorregible, y él ya no podía modificar esa opinión. Ron descubrió que a juicio
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de sus padres él había renunciado a cambiar, y ellos carecían de recursos para modificar esa situación. El terapeuta comenzó entonces a hablar con Bob. Terapeuta: ¿Qué piensas acerca de todo esto, Bob? Bob: No sé. Creo que es una estupidez. Hay demasiado griterío en casa. Terapeuta: [Usa una pregunta circular para verificar cómo reaccionan los padres ante la conducta de Ron] ¿Qué pasa en tu familia cuando tus padres se enojan por tu conducta o por la conducta de Ron? Bob: Nos prohiben salir o nos sacan el teléfono. A Ron lo dejan castigado muchas veces... y mamá y papá gritan. Terapeuta (al señor y la señora T): ¿La prohibición de salir da resultado? Señora 7} No, para nada. Señor T, Siempre le digo a Lily que es demasiado. Dejarlo castigado todo un mes es demasiado. [El terapeuta no da por el momento una respuesta a este desacuerdo entre los padres para no desviarse del tema.] Señora T, Bueno, sacarle el teléfono no sirvió. Ron: Si tan sólo me dejaran de molestar, yo estaría perfectamente. Terapeuta: [Coopera con los padres para reafirmar la jerarquía natural, pero al mismo tiempo trata de seguir conectado con Ron.] Sé que crees eso, Ron, pero ellos no serían padres responsables si no se preocuparan por lo que pasa con tu vida. También son legalmente responsables si cometes un delito. Pero pareces confiar en que las cosas marcharán bien en la escuela aunque te aburras, y ya no volverás a meterte en los buzones. ¿Se te ocurre alguna idea para convencer de eso a tus padres? Ron: Tendrán que esperar y ver. Voy a trabajar más en la escuela... ya lo estoy haciendo. Señora T: ¡Ojalá pudiéramos creerlo! Ron: No me dan ninguna oportunidad. Me tratan como a un nene. Llaman a la escuela y a la casa de mis amigos. Señor T: Lily se angustia mucho... vive preocupada. Ni ella ni sus hermanas hacían nada malo en su casa cuando eran niñas. 218
Terapeuta: ¿Usted confía en que Ron no volverá a meterse en líos? Señor T: Bueno, la verdad es que no. Ya dijo otras veces que lo intentaría. Las cosas han ido demasiado lejos. (El padre parece estar motivado.) Terapeuta: Entonces, ¿se le ocurre alguna idea para que Ron demuestre que habla en serio? Señor T: Bueno, en realidad, no hasta que recibamos la libreta de calificaciones o dejen de denunciar que merodea los buzones. Creo que debería dejar de vagar con los chicos con quienes hacía esas cosas. Ron (con enojo): No deberías acusarlos. . . no tienen la culpa. Terapeuta: Ron, ¿qué te llevará a cumplir tu palabra? Ron: Deberían dejarme en paz. .. no controlarme. .. Terapeuta: ¿En la escuela? ¿En el barrio? Ron: Ella debería dejar de preguntarme qué pasó en la escuela... cuánta tarea tengo para hacer en casa... si ya la hice... adónde voy. Terapeuta: ¿Qué piensan de eso, mamá y papá? [Se dirige a ambos padres, aunque Ron sugirió que la madre dejara de presionarlo.] Señora T: ¿Y si yo hiciera eso y todo empeorara? Además, creo que deberíamos saber adónde va cuando sale. Terapeuta (dando la razón a los padres): Sí, él debería decirles. Señor T. Estoy dispuesto a permitirle que nos demuestre que puede hacerlo. Señora T: ¿Sin decirnos adónde va? Señor T. No, me refería a su trabajo en la escuela. Tenemos que saber dónde está. Ron: Los otros chicos no tienen que dar un parte. Me siento como un nene. Terapeuta (cooperando tanto con el señor y la señora T como con Ron): Ron, la mayoría de los padres que se preocupan por sus hijos quieren saber dónde están. Entonces, mamá y papá, Ron dice que asumirá la responsabilidad por su comportamiento y su trabajo en la escuela si nadie lo controla. Pero siempre conviene empezar por dar pequeños pasos. Ron, ¿se te ocurre algún pequeño paso para 219
dar en casa y en la escuela y en el que tus padres puedan confiar? Ron dio pruebas de su motivación al decir que todas las noches mostraría a sus padres sus tareas terminadas si dejaban de hacerle preguntas sobre el tema, y que los llamaría al salir de la escuela para avisar si volvía directamente a su casa y dónde estaría. Se pidió a Ron y sus padres que concurrieran a sesiones por separado. Ron fue atendido tres veces en otras tantas semanas, y una vez más dos semanas después. Sus padres concurrieron dos veces, con dos semanas de intervalo. Bob no fue incluido. Ron recibió apoyo para tomar por su cuenta decisiones que lo beneficiaran en el largo plazo y cumplir lo prometido. También se ayudó al señor y la señora T a ver en los cambios de Ron pequeños pasos que debían ser alentados, y no criticados. Cuando tanto Ron como sus padres informaron que había habido progresos en la casa y la escuela, se los convocó a una sesión conjunta, a la que también asistió Bob. Todos aportaron ideas sobre las diferencias producidas y el modo de seguir por ese camino.
C u a n d o los p a d r e s no quieren intervenir Algunos padres traen a su hijo a terapia con la esperanza de que lo «arreglen». No tienen intención de intervenir en el proceso, lo cual puede ser una señal de que se sienten derrotados y han perdido toda confianza en su aptitud como padres. La mejor manera de cooperar es ver al niño a solas e incorporar a los padres a la terapia corno asesores. En calidad de tales se sienten más seguros y pueden llegar a reconocer gradualmente la importancia de su participación. Si también se muestran renuentes a desempeñar ese papel, será preciso hacer un esfuerzo para conseguir que concurran al menos una vez «para que yo pueda conocer su versión de la historia». Lo primero que debe hacerse en esa «consulta» es estar atento a cualquier cosa que pueda reforzarse sin faltar a 220
la verdad. Nunca deberíamos ser insinceros y, por ejemplo, felicitar a un padre por ser consecuente si sólo lo es de vez en cuando. Podemos decir, sin embargo: «¡Puedo asegurar sin lugar a dudas que para usted es muy importante ser un buen padre! Se esfuerza por ser consecuente al fijar límites, y es importante que lo siga haciendo». Esta manifestación puede ser más eficaz para crear confianza que un comentario que el cliente sabe falso. La confianza va de la mano con el coraje de hacer algo diferente. Sólo se deben proponer sesiones conjuntas cuando se estime que los padres han cambiado de actitud y están dispuestos a participar. Si los padres muestran con claridad que no quieren intervenir en absoluto, la única opción es trabajar a solas con el niño.
La reunión a solas con el niño La reunión a solas con un niño tiene la ventaja de permitir al terapeuta cooperar con él más estrechamente que en presencia de los padres. Estos esperan que el terapeuta defienda sus puntos de vista. Sin embargo, ni siquiera en ausencia de los padres es tarea fácil dar cabida al punto de vista del niño y ayudarlo a aceptar la realidad. Por lo general, los niños quieren que sus padres «dejen de estarles encima» respecto de algún asunto. Así, las quejas sobre los pedidos o prohibiciones parentales deben contrarrestarse de un modo amable pero realista, corno se hizo en el caso descripto precedentemente. La sugerencia al niño de que haga lo que quieren los padres probablemente debilitará su confianza. Para cooperar, el terapeuta puede preguntarle: «¿Qué es lo mínimo que estás dispuesto a hacer para que tus padres dejen de fastidiarte?». . Esta pregunta ofrece una opción que proporciona algún control y es más probable que se la considere una expresión de apoyo. También hay casos en que los padres, por una u otra razón, son negligentes o poco afectuosos. El terapeuta se 221
encuentra entonces ante la penosa pero necesaria tarea de ayudar a los jovencitos a abandonar sus expectativas poco realistas y movilizar sus propios recursos para autovalorarse. El siguiente caso ilustra esta última situación. EJEMPLO DE CASO: TROY
Troy, un niño de 11 años, fue derivado a terapia por un programa del condado para delincuentes juveniles, en el cual participaba luego de la escuela. El y otros tres muchachos habían sido acusados de intrusión y robo por haber entrado por la fuerza a una casa y haberse apoderado de un televisor y algo de dinero. El procedimiento habitual en las derivaciones correspondientes a este programa contemplaba que los padres acompañaran al cliente en la primera sesión y asistieran a sesiones familiares cada vez que el terapeuta lo recomendara. La madre de Troy se mostró lacónica y fría cuando la terapeuta la llamó para concertar una cita, y se negó a asistir a la sesión de ingreso con la excusa de que no tenía con quién dejar a sus hijos menores. Accedió de mala gana a mantener una breve entrevista telefónica, durante la cual aclaró que se había desentendido de Troy porque este no había hecho más que empeorar con los años. Dijo a la terapeuta que se había divorciado de su primer marido cuando Troy tenía dos años. El hombre era un alcohólico que la golpeaba y algún tiempo después fue enviado a prisión por agredir a un policía. La mujer se había casado con su actual marido —el padre de sus otros tres hijos— cuando Troy tenía cuatro años. Nuevamente embarazada, su quinto hijo debía nacer dentro de dos meses. Dijo que Troy había sido un chico «difícil» desde que nació. Lo había llevado a terapia varias veces a causa de sus rabietas, sus mentiras y su conducta rebelde. Troy era un muchacho bien parecido de tez morena, que aparentaba más edad de la que tenía y ostentaba una prematura pelusa sobre el labio superior. Se expresaba con espontaneidad y tenía un buen contacto ocular. Admitió sin rodeos su conducta delictiva, pero la racionalizó di222
ciendo que era el único medio de obtener dinero, puesto que era demasiado joven para trabajar y sus padres no le pasaban una mensualidad. Describió a su padrastro como un hombre severo, dado a proferir insultos; le provocaba enojo el hecho de que su madre nunca lo hubiera protegido contra ese maltrato verbal. «Ella cree que soy un fracasado, como mi padre, porque está preso». A diferencia de muchos niños de su edad, a Troy no parecía molestarle tener que asistir a las sesiones de terapia. Al principio, la terapeuta actuó sin apresuramiento, a fin de establecer una relación. Durante varias semanas se limitó a hablar de cosas triviales, a charlar sobre la pasión de Troy —las historietas— y a escuchar sus relatos sobre su desdichada vida hogareña. Siempre que tenía la oportunidad, lo elogiaba por algo. Por ejemplo, cuando una vez el chico le dijo que había faltado a una sola clase en lugar de las tres o cuatro habituales, lo felicitó por haber tomado esa decisión y le preguntó qué otras cosas buenas había hecho por su cuenta desde la última sesión. Cuando él informó que una vez había salido de su casa en lugar de trenzarse en un duelo verbal con su padrastro, la terapeuta le pidió una detallada explicación de cómo había hecho para adoptar una decisión tan acertada. En todo momento escuchaba con un «oído constructivo» (Lipchik, 19886) cualquier cosa que pudiera elogiarse como decisión correcta o cualidad positiva. Troy concurría con regularidad a las sesiones y parecía desilusionado cuando los feriados o el mal tiempo invernal le hacían perder alguna. Una vez establecido un vínculo de confianza, la terapeuta introdujo el tema de sus expectativas con respecto a la terapia. Al principio pareció desconcertado por la pregunta y dijo que simplemente le hacía bien sentarse a hablar con ella. La terapeuta le explicó el propósito de sus reuniones y le pidió que presentara algunas ideas sobre los temas en que quería trabajar. Troy: Estuve pensando en eso... en lo que quiero. Supongo que quiero aprender a hablar con mi mamá como hablo con usted. Terapeuta: ¿Sólo con tu mamá? 223
Troy: Bueno, no estoy seguro sobre él [el padrastro], pero sería lindo que ella me escuchara a veces. Terapeuta: Creo que es una meta realmente buena, pero, sabes, quizás ella no tenga tiempo para venir aquí contigo, y a veces una persona no puede aprender por sí sola a tener una buena conversación con otra. Troy: ¿O sea que no podemos intentarlo? Terapeuta: Sí, podemos intentarlo. Pero no puedo prometerte que si te esfuerzas por aprenderlo, ella responderá como a ti te gustaría. Troy: Está bien. Terapeuta: ¿Alguna vez, que tú recuerdes, tuviste con tu madre el tipo de conversación que desearías tener? ¿O algo parecido, aunque fuera un poco? [Troy no pudo dar con ninguna excepción relacionada con su madre, pero sí describir buenas conversaciones con su difunto abuelo materno, una maestra y un vecino adolescente,] ¿Por qué crees que tienes mejores conversaciones con esas personas que con tu mamá? Troy: No sé. Terapeuta: ¿Hay algo diferente en ti cuando hablas con esas personas? Troy: Sí. Es como si tuviera en la cabeza esos dos personajes de historieta, el bueno y el malo, y ellos dirigen en diferentes momentos. El malo es siempre el jefe cuando estoy en casa, pero nunca cuando tengo una buena conversación. Terapeuta: ¿Y eso te parece bien? Troy: Sí. Son malos, así que el malo tiene que pelearlos. Terapeuta: Entonces, ¿cómo terminan en tus historietas las peleas entre los malos? Troy: Alguien tiene que terminar siendo bueno, y los malos pierden. Pero en mi casa eso no pasa. Ellos no terminan siendo buenos y yo tampoco. A mi mamá no le gusto. Siempre dice: «Eres como tu padre (mi verdadero padre). Te pareces a él, actúas como él y terminarás como él». La terapeuta comenzó a pedir a Troy que dibujara historietas en las que sus tipos buenos y malos interactuaran 224
de distintas maneras con otros personajes buenos y malos. También lo alentó a comunicarse con su maestra y el amigo adolescente y a aumentar las buenas conversaciones con ellos. Lo ayudó, además, con su maestra de arte de la escuela, quien a su vez lo invitó a unirse al club de arte. Cuando el «bueno» se volvió más dominante en la vida de Troy y este comenzó a sentirse más satisfecho consigo mismo, la terapeuta se preguntó si el «bueno» trataría alguna vez de predominar en el hogar. Troy hizo algunos esfuerzos tentativos, pero comprobó que no producían ningún efecto en la conducta de su madre hacia él. Esta desilusión fue comentada en la terapia: Terapeuta: Sé que estás desilusionado. Pero en realidad te estás esforzando todo lo posible por tener buenas conversaciones. Troy (estalla): ¿Qué sentido tiene todo eso? Terapeuta: ¿Eres el único a quien tu madre no le presta atención? Troy: No, siempre rezonga, pero es peor conmigo. Simplemente no le gusto (llora). Terapeuta: Es un pensamiento muy doloroso, pero ¿qué dice sobre ti? Troy: Que no soy bueno. Terapeuta: ¿De veras? ¿Y cómo es entonces que hay tantas otras personas con las que tienes buenas conversaciones y que piensan bien de ti? Troy: No sé. La terapeuta trabajó con Troy en tomo a la idea de que, aunque él era una buena persona, quizá su madre tuviera en esos momentos problemas que le impedían demostrarle su aprecio. Tal vez cuando él fuera mayor y ella comprobara que no era igual a su padre se mostraría muy contenta de que así fuera. En el proceso de adaptarse al rechazo de su madre, Troy pasó por períodos de enojo y aflicción. La terapeuta le sugirió algunas preguntas que podría hacerse cuando se sintiera enojado o solo: «¿Qué debo decirme a mí mismo 225
cuando mamá me hace sentir que no soy bueno?»; «¿Qué debo hacer para protegerme y no echarlo todo a perder porque me siento malo?». Poco a poco, el desempeño de Troy en la escuela mejoró tanto que aprobó todos sus cursos y se las arregló para controlar mejor sus impulsos. La madre mantuvo su decisión de no participar en el tratamiento, pero admitió, delante del asistente social encargado del caso, que la conducta de Troy en la casa había mejorado. La tarea del terapeuta, en una situación como esta, consiste en proporcionar apoyo y facilitar las herramientas necesarias para alcanzar la independencia emocional. Lo cual no significa ver al niño una vez por semana hasta que llegue a la adultez, ni crear en él una dependencia de la relación terapéutica. Significa ayudarlo a que consiga satisfacer poco a poco sus necesidades fuera de la terapia, pero estar a su disposición en caso de que necesite apoyo.
La mediación entre los niños y sus padres Cuando un niño revela que tiene un problema con uno de sus padres, el terapeuta debe hallar una manera de poner a este al tanto sin despertar alarma ni poner en riesgo la confidencialidad de los dichos del niño. Los niños y los adolescentes se quejan a menudo de que un progenitor —muchas veces, el único que tienen— les resulta inaccesible. El terapeuta puede tratar de abordar esa inaccesibilidad en una sesión por separado con los padres, pero sólo después de haber dado al progenitor la oportunidad de exponer sus quejas sobre el niño y de haber expresado su comprensión al respecto. De ese modo, el terapeuta está en condiciones de hacerse eco de las dificultades de pasar tiempo con un niño que provoca desánimo o enojo. Si es aceptado, su comentario puede llevar a preguntas sobre excepciones. Esas preguntas pueden conducir al progenitor a darse cuenta de que las cosas mejoran 226
cuando dedica más tiempo al niño. También pueden servir de base al terapeuta para mencionar el hecho de que los niños, en general, mejoran si sus padres les dedican unos pocos minutos de atención exclusiva. A veces, los padres están demasiado enojados para hacerlo, pero cuando han anudado una relación con el terapeuta hay más probabilidades de que estén dispuestos a aceptar algunos cambios.
Familias con padres ancianos o hermanos adultos El porcentaje de ancianos en la población aumenta rápidamente y seguirá aumentando en el futuro. Como consecuencia de ello, los terapeutas centrados en la solución son consultados más a menudo por personas que tienen a su cargo a sus padres ancianos (Bonjean, 1989,1996). Los problemas propios de la vejez suelen conllevar una gran carga emocional porque provocan sentimientos de pérdida y angustia en todas las partes implicadas. El cuidado de los padres ancianos puede reavivar problemas no resueltos entre ellos y sus hijos o entre hermanos, y también generar nuevas dificultades. Además, los hermanos adultos consultan a veces a un terapeuta familiar para que los ayude a resolver problemas entre ellos. Tal como las describimos en este volumen, la teoría y la práctica básicas de la TCS también son aplicables a estos problemas familiares. Algunos aspectos específicos que deben tenerse en cuenta son los siguientes: 1. Recuerde que debe ocuparse tanto de los sentimientos individuales como de los sentimientos compartidos. 2. Recuerde que los padres ancianos y sus hijos adultos procuran mantener el mayor control posible sobre su vida cotidiana. Un pequeño cambio puede representar una gran diferencia. 227
3. Piense en términos incluyentes, «tanto... como», y no en términos excluyentes, «o bien... o bien». 4. En el caso de los padres ancianos y sus hijos, la focalización en el futuro debe basarse en los aspectos del presente que pueden mantenerse o los elementos del pasado que pueden reactivarse. Es preciso tomar con pinzas el supuesto de que usted no puede cambiar el pasado; por lo tanto, concéntrese en el futuro cuando se trabaja con personas que, en términos realistas, enfrentan la separación que la muerte impondrá en un futuro no muy lejano. Es más útil pensar que nada es totalmente negativo o que las personas poseen puntos fuertes intrínsecos para ayudarse a sí mismas. 5. Asegúrese de no subestimar a los ancianos y de no tratarlos como si fueran niños. 6. Controle cuidadosamente sus reacciones para no identificarse en exceso ni sentir lástima. Ayude a sus clientes a alcanzar sus metas, no las que usted se haya propuesto. No deje de recordarse que cada cliente es único y, por lo tanto, cada situación familiar es única.
de terapia porque, cuando la configuración de la familia se presta a ello, siempre existe la posibilidad de que las soluciones elaboradas en el presente sean beneficiosas para otras familias, tanto hoy como en el futuro.
Conclusión A menudo se considera que el trabajo con familias es el tipo más difícil de terapia. Es arduo tratar de reunir a diferentes personas de diferentes generaciones e intentar forjar al mismo tiempo una conexión entre ellas. Sea cual fuere el número de miembros que asisten a una sesión, la familia como un todo está siempre presente en espíritu en el consultorio, y el terapeuta debe tener en cuenta a sus integrantes como individuos y estar alerta a sus interacciones recíprocas. El trabajo en equipo es muy ventajoso en la terapia familiar. Si no se cuenta con un equipo, es indispensable que el terapeuta haga una pausa al final de la sesión para ordenar sus ideas y decidir la redacción de un mensaje de recapitulación y una sugerencia. La terapia familiar es también una de las formas más gratificantes
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10. El trabajo con clientes involuntarios
Simon, un afroamericano de 34 años, debió iniciar una terapia por indicación del programa de asistencia al personal de su empresa, donde le fijaron un período de prueba de tres meses. La negativa implicaba la pérdida del cargo gerencial, bien remunerado, al que había accedido después de doce años de trabajar en la firma. La causa de su derivación fueron las numerosas quejas de sus empleados, a raíz de su conducta despectiva y agresiva hacia ellos, sin motivos razonables. También se lo acusaba de beber en exceso. Lo primero que noté en Simon fue que apestaba a alcohol. Se mostraba belicoso y se quejaba de un trato injusto. Creía que su personal quería librarse de él porque no toleraba la pereza ni el trabajo mal hecho. Era jefe de su-departamento desde hacía más o menos un año, y en ese lapso había logrado aumentar la producción en un 45%. ¿Se consideraba un jefe duro y exigente? Admitió que quizá lo fuera a veces, pero era sencillamente incapaz de entender por qué sus empleados no podían realizar tareas simples o hacer un uso responsable de su tiempo. Creía dar un trato justo a la gente y afirmó que nunca había exigido de los demás algo que él no pudiera realizar. También negó con vehemencia un consumo excesivo de alcohol cuando se lo mencioné como una de las razones por las cuales lo habían enviado a terapia. Agregó que, aunque consideraba infundadas las quejas en su contra, había aceptado venir a terapia porque tenía a su cargo mujer y dos hijos pequeños. Cuando le pregunté si había algún tema sobre el cual pudiéramos conversar provechosamente, contestó con sarcasmo: «Cómo conseguir que mi mujer deje de gastar dinero como si fue-
ra agua». Le dije que conversar sobre eso sería apropiado si, a su juicio, era uno de los factores determinantes de su estrés. Incluso podía venir a las sesiones con su esposa, si ella quería. Simon tuvo una reacción muy negativa ante esta sugerencia. Pasamos el resto de la hora conversando sobre el posible uso productivo de su tiempo, ya que había resuelto obedecer e iniciar una terapia. Tuve la impresión de que cuanto más respetaba yo su opinión de que la ira no constituía un problema para él, y cuanto más dejaba a su arbitrio la elección de un tema para la terapia, más reflexionaba él sobre su comportamiento en su casa y en el trabajo. Hacia el final de la sesión decidió que podría serle útil aprender a manejar mejor la frustración. Cuando acudió a la sesión siguiente, resultaba claro que había estado bebiendo. Se refirió a un incidente ocurrido en el trabajo: una de las empleadas había vuelto a cometer un error en un procedimiento que habían revisado juntos una semana antes. Logró controlar su cólera en presencia de la empleada, pero siguió rumiando el asunto el resto de la jornada. «¿Por qué me hizo eso?», se quejó con exasperación. Le pregunté cómo podía saber si la empleada «le había hecho eso» a propósito o porque no había aprendido bien el procedimiento. Contestó que él lo había aprendido en un día, y pareció sorprendido cuando le pregunté si esperaba que sus empleados fueran tan hábiles como él. Para Simon, si una persona hacía bien su trabajo era porque se esforzaba más y no porque fuera mejor que el resto. Durante la tercera sesión noté que Simon no olía tanto a alcohol. Parecía más relajado y comenzó a quejarse de su mujer. Estaba irritado porque casi todas las noches, después de cenar, ella salía con los chicos. Con frecuencia iba a un centro comercial y, en su opinión, gastaba dinero sin necesidad. Simon no le reprochaba el confortable estilo de vida que llevaban, pero creía que ella saboteaba deliberadamente sus planes para asegurar el futuro de la familia. Cuando habló con su mujer sobre el tema, surgió un conflicto que seguía sin resolver. Una vez más rechazó mi oferta de tratar el problema en la terapia. 231
Simon me habló de un recuerdo penoso de su niñez, despertado, según dijo, por mi pregunta sobre si esperaba que los demás estuvieran a su altura en el trabajo. Me contó que cuando cursaba el segundo grado en la escuela primaria se había sentido rechazado e inadecuado porque no lo dejaban participar en el círculo de grupos de lectura. En lugar de ello, le decían que se sentara solo en un rincón, con un libro distinto del que leía el grupo. Más tarde comprendió que lo separaban del grupo porque él ya sabía leer. Había aprendido solo a los cuatro años. Pero en esa época le parecía un castigo injusto, así como ahora la concurrencia obligada a terapia le parecía un castigo por la eficiencia con que dirigía su departamento. También habló de su enojo con los empleados por presentar quejas contra él en lugar de valorar sus metas, e igualmente por su falta de colaboración. Le pregunté si tenía alguna idea acerca de los motivos de la conducta de sus empleados. ¿Sospechaba que tenían prejuicios? Simon dijo que en su niñez había percibido el rechazo de la gente motivado por el color de su piel, y que todavía era sensible a las injusticias que un negro debe soportar en una sociedad de blancos. Pero no creía que la raza hubiera desempeñado un papel importante en esa situación. Durante otras seis sesiones nos concentramos en los modos constructivos a los que Simon podría recurrir para manejar la ira provocada por la frustración. Gradualmente, flexibilizó sus expectativas con respecto a los demás y desarrolló un estilo gerencial más diplomático. A veces mencionaba las frustraciones que sentía en su casa, pero en general parecía desempeñarse mejor también allí. En ocasiones despedía aún olor a alcohol, pero mucho menos intenso que en las primeras sesiones. Después de tres meses de terapia, el jefe de su departamento evaluó como excelente su desempeño. Sus empleados y supervisores coincidían en que su conducta había cambiado significativamente y en que el alcohol ya no afectaba su actividad laboral. Lo felicité por su trabajo y por haber alcanzado su meta. Para mi sorpresa, su respuesta fue: «Gracias, pero ahora debemos trabajar en una meta más importante». 232
Me dijo que desde hacía algún tiempo su esposa quería hablar conmigo, pero que al principio él no se había sentido preparado para eso. Le expliqué que antes de realizar sesiones conjuntas siempre veo en una sesión individual al cónyuge del cliente al que he estado tratando. Simon no puso reparos. Nancy, su mujer, vino dos días más tarde, y lo primero que dijo después de sentarse fue: «Simon es un alcohólico». Agregó que cuando se conocieron él solía tomar una o dos cervezas a la noche, pero que en los últimos años su consumo de alcohol había ido aumentando en la misma proporción que sus responsabilidades laborales. Desde su último ascenso, un año y medio atrás, había perdido el control hasta tal punto que, cuando él volvía del trabajo, ella trataba de salir de la casa para ahorrarse y ahorrar a los niños su hostilidad de borracho. Simon había bebido menos durante los últimos tres meses, pero ella creía que la bebida aún era un problema que había que enfrentar. Nancy también sentía que era preciso trabajar en la relación, sobre todo en lo concerniente a las finanzas y para poner fin a las discusiones, y que en ese aspecto también ella necesitaba hacer algunos cambios. Nancy y Simon continuaron la terapia otros ocho meses. Durante ese período, Simon dejó de beber. Insistió en hacerlo de golpe. Aunque me preocupaban las posibles complicaciones por la falta de intervención médica, él se mostró inflexible. Para entonces yo ya conocía las ventajas de cooperar con él. Llegamos a una transacción y él se comprometió a internarse en un hospital si la abstinencia causaba perjuicios a Nancy y los niños. Al final, Simon sufrió tan sólo dolores de cabeza que fueron disminuyendo gradualmente a lo largo de seis semanas, antes de sentirse cómodo con la sobriedad. El y Nancy se pusieron de acuerdo respecto de algunas metas que debían alcanzar para mejorar su relación, y mostraron satisfacción con los resultados cuando el tratamiento concluyó. Simon era un no-cliente (en lo sucesivo emplearé la expresión «cliente involuntario») que decidió convertirse en cliente. No sólo alcanzó sus propias metas, sino tam233
bién las de su mujer y las de quienes lo habían derivado. Este es un resultado ideal pero que no siempre se logra. De cualquier modo, como lo demuestra este caso, tratándose de clientes involuntarios es mucho lo que puede decirse en favor de la cooperación, los avances lentos y la creación de un clima emocional que promueva una relación de confianza. El empleo de preguntas centradas en la solución debería ser secundario hasta que el cliente sienta la necesidad de fijar metas para las sesiones. Es posible que algunos médicos clínicos discrepen de mi decisión de hablar con Simon mientras estaba ebrio. Según mi experiencia, tal decisión es congruente con el propósito de cooperar con el cliente y no obstaculiza el tratamiento a largo plazo. En el caso de Simon, la ingestión de alcohol, sobre todo antes de acudir a las sesiones, fue disminuyendo poco a poco a medida que se establecía entre nosotros una relación de confianza. El encaró el problema cuando estuvo preparado para hacerlo, y logró solucionarlo. Si no se hubiera producido ningún cambio en el patrón de consumo de bebidas y tampoco hubiera habido progresos en otros aspectos, lo habría derivado a un asesoramiento sobre alcoholismo. No obstante, es mucho más probable que los clientes depongan una actitud negativa cuando se ha establecido una relación de confianza, y no tanto cuando comienzan el tratamiento.
¿Qué características definen al cliente involuntario? Los clientes que se resisten a iniciar una terapia lo hacen sobre todo por dos razones: creen que no la necesitan o le tienen miedo. Entre los ejemplos típicos se cuentan los de niños llevados a terapia por sus padres, las personas derivadas por su médico, los padres ancianos llevados por sus hijos adultos y los clientes obligados a concurrir por sus empleadores, como Simon, o por los tribunales cuando se trata de conductas antisociales. 234
Muchos clientes involuntarios creen que la psicoterapia los hará sentir peor porque en ella les dirán que están locos o son malvados. Otros no quieren descubrir que la terapia puede ayudarlos porque eso significaría que no son lo bastante buenos para salir del paso por sí mismos. Algunos temen que si aceptan empezar, nunca van a poder parar. Muchos no quieren tratarse por la sencilla razón de que alguien les dijo que no lo hicieran. La mayoría sabe muy bien desde el principio que no quiere estar en terapia, pero algunos fingen conformidad hasta que resulta evidente que no están motivados para cambiar. A primera vista puede parecer más fácil conseguir buenos resultados en el trabajo con clientes voluntarios que con quienes no quieren tratarse. Sin duda, el hecho de que los clientes que vienen por sí solos tengan ya alguna motivación es una ventaja. Pero, como lo señalan Turnell y Edwards (1999), «la relación es primordial para [obtener] un resultado exitoso» (pág. 33) con los clientes que acuden contra su voluntad. Como esa relación es encauzada por el terapeuta, el resultado está tanto en sus manos como en las manos del cliente.
La relación terapeuta-cliente La mayoría de los clientes involuntarios son abierta o encubiertamente hostiles a la persona o el sistema que los derivó y a cualquiera que esté vinculado a ellos. Los consideran entrometidos y enjuiciadores. Sin duda, muchos clientes quieren que su situación mejore, y tal vez estén dispuestos a hacer algo diferente para lograrlo. Pero, por lo general, se les conceden pocas alternativas para decidir qué cambiar y cómo hacerlo, y obtienen escasa aprobación por los esfuerzos que no satisfacen las expectativas de quienes dirigen los cambios. En definitiva, esta combinación de factores hace que se los encasille como «resistentes» o «indóciles», lo cual refuerza el antagonismo entre ellos y quienes tratan de ayudarlos. 235
Las fuerzas del orden, los asistentes sociales y los profesionales de la salud mental no suelen ser malévolos ni insensibles. Sin embargo, su relación con los clientes depende de las exigencias y expectativas propias de su oficio. Los agentes de la ley deben pensar ante todo en la protección de la comunidad; los asistentes sociales suelen estar sobrecargados de trabajo y no pueden darse el lujo de adaptar las intervenciones a los individuos, y los profesionales de la salud mental consideran patológica, en general, la conducta de sus clientes y, por lo tanto, se empeñan en eliminar esa patología. Cuando se trata de clientes involuntarios, el desafío específico que plantea la relación terapeuta-cliente en la TCS es la exigencia de conectarse tanto con el cliente como con la persona o sistema que lo derivó, y de satisfacer las necesidades de ambos (Rosenberg, 2000; Stanton, Duncan y Todd, 1981; Tohn y Oshlag, 1996). Para los clientes resulta difícil confiar en nosotros cuando nos perciben corno agentes de los tribunales o del sistema de asistencia social. Por otro lado, las personas o instituciones que los derivan no suelen estar familiarizadas con la filosofía centrada en la solución, y se requiere mucho tiempo y paciencia para conocer un proceso basado en la creencia de que un pequeño cambio puede llevar a cambios más grandes y de que nada es totalmente negativo. En lo que nos concierne, nos cuesta encontrar el justo equilibrio entre una actitud positiva hacia los clientes y una relación de cooperación con otros profesionales a cargo del caso, razón por la cual algunas veces nos sentimos en medio de un triángulo. También es más probable que los clientes involuntarios presenten problemas de larga data debidos a infortunios que no pueden controlar, así como a conductas antisociales. Por lo tanto, a veces puede parecer forzado creer que los clientes poseen puntos fuertes y recursos para ayudarse a sí mismos y aun así mantener la posición esperanzada y acrítica que necesitan para recuperar sus cualidades positivas Uno de los aspectos más importantes de la relación entre el terapeuta y los clientes involuntarios es que estos
deben percibirla como distinta de la que tienen habitualmente con los profesionales involucrados en su caso. El establecimiento de esta diferencia lleva tiempo, y sólo se consigue cuando los clientes reconocen que, aunque no renunciemos a fijar los límites exigidos por nuestra profesión, nos interesamos sinceramente en ellos. Algunos ejemplos de cómo lograrlo pueden implicar la denuncia obligatoria del maltrato infantil, el incesto o la reincidencia cometidos por clientes que están en libertad condicional o bajo palabra. Marilyn LaCourt (2001, comunicación personal) señala que una forma de proteger la relación consiste en pedir al cliente que denuncie el delito, en lugar de esperar que lo haga el terapeuta. Una actitud como esta sugiere a las autoridades que el cliente asume cierta responsabilidad por lo que hizo y pone al terapeuta en una situación más neutral. En mi trabajo con casos de maltrato conyugal procuro actuar a la vez como terapeuta y abogada de la víctima y del perpetrador. Los perpetradores deben comprender que no pasaré por alto un futuro delito; pero si la tensión entre el victimario y su pareja se eleva durante una sesión o se me informa que ha aumentado en el hogar, no sólo me ocupo de la seguridad de la víctima sino también de mantener al perpetrador a salvo de sus propios actos. La conversación con la víctima potencial se refiere a un plan inmediato de seguridad; la conversación con el abusador potencial intenta dilucidar cómo puedo serle útil esta vez para que no vuelva a verse envuelto en un problema con las autoridades. No obstante, cuando ya no queda nada por decir o hacer, el mensaje que el terapeuta debe comunicar a los clientes involuntarios no difiere del que debe recibir cualquier otro cliente. Se basa en el supuesto de que el terapeuta no puede cambiar a los clientes; sólo estos pueden cambiarse a sí mismos. El mensaje debe plantear con claridad que el terapeuta no puede cambiar a otros —incluido el sistema que hizo la derivación—, pero dar a entender la aceptación y el apoyo al esfuerzo de los clientes por trabajar en procura de soluciones responsables. Aunque esto no es una panacea, a menudo marca una considera-
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ble diferencia para los clientes que no quieren someterse a una terapia.
La cooperación con los clientes La cooperación con un cliente involuntario cuya meta es no participar en la terapia también plantea problemas teóricos y éticos. Dicha cooperación es una estrategia terapéutica desarrollada para eliminar la resistencia y transmitir aceptación a los clientes. Cuando cooperamos con el modo de cooperar del cliente involuntario (aceptando el hecho de que este no quiere tratarse), ¿puede considerarse que nos alineamos con él en contra del sistema que hizo la derivación? Y si no es así, ¿utilizamos entonces una estrategia para conseguir que el cliente acate las exigencias de ese sistema? Muchos terapeutas que decidieron trabajar con clientes involuntarios se adaptan a estos problemas como resultado de su altruismo. Por ejemplo, quienes trabajan en organismos de protección a la infancia sostienen que quieren mantener a salvo a los niños y, de ser posible, hacerlos vivir en su propio hogar. Con ese fin colaborarán con padres que quizá comiencen por negar el supuesto maltrato físico o sexual, siempre que los niños estén ya a cubierto de todo riesgo. Los terapeutas australianos Turnell y Edwards (1999) señalan que cooperar no significa aceptar malos comportamientos. «Cooperamos con la persona, no con el abuso», y «nos concentramos en lo que se espera, no en lo que está mal» (págs. 33-4). Esta focalización crea confianza y la sensación de seguridad requerida por los clientes para reconsiderar lo más beneficioso para ellos, que en un plano ideal también se corresponderá con las metas de la fuente de la derivación. Cuando trabajo con casos de maltrato marital, la justificación para cooperar con los golpeadores radica, sobre todo, en mi voluntad de ayudar a las mujeres a llevar una vida más segura con el hombre que han elegido como pareja. De acuerdo con algunos estudios, aproximadamente 238
el 75% de las mujeres que han sido golpeadas vuelven con su pareja después de una intervención policial o la estadía en un refugio (Feazell, Mayers y Deschner, 1984; Purdy y Nickle, 1981). Esta parece una buena razón para ayudar a las parejas a mejorar su relación en circunstancias que han sido evaluadas como seguras y apropiadas (Lipchik, 1991; Lipchik y Kubicki, 1996; Lipchik et al, 1997). Cuando se trabaja con parejas en las que uno de los miembros ha maltratado al otro, el terapeuta, al igual que en cualquier otro caso de terapia de pareja, debe estar en sintonía con el modo de cooperar de ambos. (Esto no implica aceptar el punto de vista del golpeador de que el maltrato se justifica. Sólo significa que se debe tratar de comprender el modo de pensar de una persona y utilizar su estilo de interacción.) La advertencia de Turnell y Edwards (1999) de que se puede cooperar con la persona sin cooperar con el abuso también es aplicable en este caso, Según mi experiencia, este abordaje de los perpetradores ha demostrado ser la manera más rápida de reducir la negación e incrementar la responsabilidad personal. Además, contribuye a la seguridad de la mujer golpeada. El golpeador tiene menos razones para vengarse por las revelaciones que podría hacer su pareja cuando percibe que el terapeuta acepta su relato tanto como el de ella.
Las emociones Los clientes que han venido a hablar con nosotros contra su voluntad están emocionalmente perturbados. Esta perturbación debe ser reconocida de inmediato y aceptada con empatia. Para comunicar el mensaje de que «esto es diferente», el terapeuta debe sonsacarles con paciencia . sus sentimientos sobre la situación. Esta es una de las . ocasiones en que la manifestación de los sentimientos debe considerarse útil y no incongruente con la teoría. Cuando esa manifestación es seguida por preguntas sobre cómo podría el terapeuta ser más útil y cómo desean los clientes emplear el tiempo que deben pasar en terapia, proporcio-
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na la mejor base posible para que la relación terapeutacliente sea de cooperación y no de antagonismo.
El empleo de las técnicas El empleo caprichoso de las técnicas puede dificultar el desarrollo y la continuidad de una buena relación de trabajo. ¡Imaginemos el efecto que una pregunta sobre excepciones produciría en un cliente que se queja porque tuvo que esperar un ómnibus bajo la lluvia para venir a una terapia que, por lo pronto, juzga innecesaria! Imaginémonos también haciendo una pregunta del milagro a una madre cuyo hijo fue retirado de su casa debido al maltrato físico, y que se queja porque ya ha terminado el curso sobre cuidados parentales e hizo muchos cambios, pero estos nunca le parecen suficientes a la asistente social que visita su hogar. Tales preguntas trivializan los sentimientos del cliente en esos momentos. He comprobado que el uso prematuro de las técnicas resulta especialmente irritante para los clientes involuntarios. Al parecer, los pone cada vez más a la defensiva e intensifica, de esa manera, su aversión a la terapia. Una buena regla práctica es posponer el empleo de las técnicas hasta que los clientes estén preparados para señalar con claridad los aspectos de los que prefieren hablar. Hasta entonces, las respuestas a las conocidas preguntas centradas en la solución serán obvias.
El s i s t e m a de t r a t a m i e n t o Cuando la concurrencia obligada de los clientes a terapia es el resultado de una sentencia judicial, así como cuando es una alternativa al dictado de una sentencia, los terapeutas no suelen tener muchas posibilidades de elección en su trabajo con ellos. No tenemos la opción de acep240
tarlos hasta que estén dispuestos a participar en un tratamiento, a menos que podamos establecer esa condición para nuestra práctica. También pasamos automáticamente a formar parte de un sistema que ha asumido el control de la vida de los clientes, y debemos comprender que, en última instancia, quienes componen el sistema sólo podrán beneficiar al cliente si coordinan sus esfuerzos. Veamos el caso de Sally, una terapeuta centrada en la solución que trabajaba en una agencia de servicios para familias. La agencia tenía un programa de rehabilitación para drogadictos, y Stan, un hombre de 32 años que estaba en libertad condicional por posesión y venta de marihuana, había sido obligado a tratarse en ese programa como parte de su sentencia. Stan vivía con su novia, Nancy, y el hijo de esta, Al, de 10 años. En su escuela, Al estaba en una clase para niños con perturbaciones emocionales, y participaba en un programa patrocinado por la comunidad que incluía terapia para él y su familia. Sally pasó a formar parte de un sistema de personal especializado en asuntos jurídicos y salud mental que intervenía en el caso de Sam e incluía al juez que lo condenó, a su oficial de libertad condicional, a su psiquiatra, que le prescribía medicamentos para la depresión, a un asistente social del programa de Al que visitaba la casa periódicamente y al terapeuta familiar del niño, con quien Stan se reunía cada dos semanas, junto con Nancy y Al. Sally debía estar preparada para contemplar la posibilidad de utilizar con Stan algo más que sus habilidades de terapeuta centrada en la solución. Probablemente sería mucho más útil para su cliente si se consideraba parte de un sistema de tratamiento. Además, también ella estaba obligada a cumplir la orden del tribunal. Su terapia sería más efectiva si conociera el enfoque empleado con Stan y su familia por los otros profesionales de la salud mental y el asistente social. ¿Consideraban estos que su consumo de marihuana era una adicción o una enfermedad, mientras ella se concentraba en pequeños pasos destinados a aumentar su motivación y reducir poco a poco la frecuencia de su uso? En tal caso, Stan recibiría mensajes confusos y probablemente no tardaría en reincidir. Por último, sería de provecho 241
para Sally conocer las expectativas del sistema judicial, y también las de su propia: agencia, respecto de su trabajo con Stan. Debido a su relación con otros sistemas de la comunidad, las agencias tienen a veces ideas diferentes de los puntos de vista de los terapeutas en cuanto a la dirección que debería tomar un caso. Un concepto orientador para un proceso tan complicado es el de gestión de casos clínicos (Bachraeh, 1989; Frankel y Gelman, 1998; Kanter, 1989; Moxley, 1989; Raiff y Shore, 1993), fundado en el pensamiento sistémico. Para Kanter (1989), la gestión de casos clínicos no es simplemente un sistema administrativo de coordinación de servicios, sino «una modalidad de la práctica en salud mental» (pág. 361). Raiff y Shore (1993) opinan que la gestión de casos clínicos se distingue de la gestión general de casos por estar «más centrada en los cambios, las opciones y la marcha de las relaciones» (pág. 85). Creen que «se basa en una infraestructura de destrezas genéricas de evaluación, planificación, enlace, supervisión y promoción, combinada con la participación del cliente, el asesoramiento y la colaboración [con] otros clínicos intervinientes, la psicoterapia individual, la psicoeducación y la intervención de crisis» (pág. 85). . Al igual que la gestión general de casos, la gestión de casos clínicos supone que las intervenciones deberán realizarse en el «nivel micro» (áreas personal e interpersonal), el «nivel medio» (cuestiones institucionales, organizativas y comunitarias) y el «nivel macro» (cuestiones gubernamentales, culturales y de política social) (Frankel y Gelman, 1998, pág. 12). Esta manera de conceptualizar el tratamiento contribuye a mantener la mira puesta en el proceso del sistema y evitar el estancamiento en el contenido (lo que no funciona en el cliente en cuestión). Es evidente que hablamos de situaciones complejas, compuestas por variables más divergentes que convergentes. Puede haber un protocolo que es preciso seguir cuando se descubre un maltrato infantil, pero no hay dos casos iguales en lo concerniente a los pormenores, como las relaciones familiares, la participación de otros organismos y los factores económicos y culturales (Alizur, 242
1996). La figura 3 es un esquema sistémico para presentar y rastreara todos los participantes en un caso y sus metas. Su propósito es coordinar el trabajo del terapeuta centrado en la solución con el de otras personas o entidades y evitar que los clientes reciban mensajes conflictivos. Desde un punto de vista centrado en la solución, coordinar un tratamiento significa concentrarse en el proceso y comunicarse en materia de contenido. Harlene Anderson sostiene que «La clave de una cooperación exitosa es hablar con los otros profesionales en el lenguaje de su sistema de creencias» (citada en Wynn, McDaniel y Weber, 1986, pág. 298). Otro modo de concebirlo consiste en decir que debe tratarse a los miembros del sistema como si fueran clientes.
Figura 3.
EJEMPLO DE CASO: CONSULTA DE BEA Bea, una terapeuta familiar centrada en la solución y miembro de la División de Tratamiento de Niños Coloca243
dos con Familias Sustituías de un organismo asistencia!, acudió a consultar sobre la familia McGee. El paciente designado era Susi, una niña de 9 años que había estado en tratamiento durante dos años. Antes de ser entregada a una familia sustituía, Susi había pasado por dos breves internaciones y una estadía de tres meses en un centro de tratamiento residencial a causa de sus rabietas, su tendencia piromaníaca y, en general, su conducta ingobernable en la casa y en la escuela. Antes de la colocación de Susi, su madre, Lee, bebía en exceso, pero estaba en recuperación desde hacía un año y medio. Lee había vivido durante seis años con Tom, otro alcohólico en recuperación con un año de abstinencia. Antes de que la pareja dejara de beber, Tom había golpeado varias veces a Lee, con tanta violencia que esta necesitó atención médica. Lee nunca lo denunció a la policía porque se creía culpable de las peleas Sufría depresiones recurrentes que la llevaban a distanciarse de Tom y culminaban en ideaciones o gestos suicidas que motivaron varias internaciones. En distintas ocasiones decidió dejar a Tom, pero nunca mantuvo su decisión por más de un mes o dos. Lee tenía otro hijo, David, de 14 años. Medio hermano de Susi, era un muchacho callado, con algunas dificultades de aprendizaje. El organismo donde Bea se desempeñaba quería que Susi se reuniera con su familia lo antes posible, porque la asistente social, representante del agente de asignaciones de fondos, presionaba en tal sentido. El comportamiento de Susi en el hogar sustituto y en la escuela había sido muy bueno en los últimos seis meses. Pero su comportamiento en su propia casa seguía siendo impredecible y parecía depender del estado emocional de Lee. A continuación se presentan las preguntas que el asesor puso a consideración de Bea. Estas preguntas corresponden a un enfoque basado en la solución. 1. ¿Quién es y qué quiere el paciente designado? Respuesta: El paciente designado es Susi, que quiere vivir con su madre, Tora y David. 244
2. ¿Qué otras personas participan en el caso, y qué quieren? Respuesta: a. La familia: Lee, Tom y David. Quieren que Susi vuelva a casa. b. Los padres sustitutos. Quieren que Susi se quede con ellos. Incluso desean adoptarla, c. La terapeuta de Susi. Quiere que esta permanezca en el hogar sustituto. No interviene ningún psiquiatra porque Susi ya no está medicada. d. La asistente social. Quiere que Susi vuelva a casa. e. La escuela. No le interesa con quién viva Susi, siempre y cuando siga portándose bien en clase. f. El organismo empleador de Bea. Esta había recibido el mensaje de que debía tratar de facilitar el regreso de Susi a su casa, si ello era posible g. Bea. Quiere ayudar a Susi: y a la familia a alcanzar sus metas, pero de común acuerdo con sus colegas, de ser posible. También quiere satisfacer a su empleador. Cuando diferentes partes del sistema tienen metas tan antagónicas, difícilmente se hallará una solución que satisfaga a todos. Por lo tanto, el asesor sugirió que, como posible nexo, se tuviera en cuenta lo que funcionaba bien en Susi y su familia. 3. ¿Qué cosas funcionan bien? Respuesta: Susi ha hecho avances en el hogar sustituto y en la escuela durante seis meses. La mamá y Tom dejaron de beber hace más de un año y ya no hay maltrato físico. La mamá tiene una buena relación con su terapeuta y su psiquiatra. David no causa problemas. 4. ¿Cómo habría que reforzar esa información positiva para que Susi pudiera volver a su casa y portarse bien? Respuesta: Como la conducta de Susi parecía ligada a las depresiones de su madre, y estas sólo se pro245
dujeron cuando Lee vivía con Tom, sería sensato que ella pusiera fin a la relación con Tom. Pero eso no ocurrió en el pasado y no era una meta explícita de la familia,
El asesor sugirió entonces a Bea que considerara el caso desde el punto de vista de la madre. Al aplicar a Lee las cuatro preguntas precedentes sobre Susi y tratar de contestarlas, Bea advirtió que necesitaba reunir más información. En la siguiente consulta pudo brindar este informe: 1. ¿Quién es y qué quiere el cliente? Respuesta: El cliente es Lee. Quiere vivir con Tom y
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con sus hijos. No quiere tener que elegir entre Tom y Susi. 2, ¿Qué otras personas participan en el caso, y qué quieren? Respuesta: a. Tom. Quiere vivir sin conflictos con Lee y los hijos de esta. Tiene la esperanza de que los episodios depresivos de Lee terminen, por su efecto negativo sobre la relación. b. El psiquiatra de Lee. Tiene la fuerte impresión de que Lee debe poner fin a su relación con Tom. Ha tratado de convencerla de las ventajas de esa decisión durante dos años. c. La terapeuta de Lee. Trabaja juntamente con el psiquiatra. y también ella la ha instado a dejar a Tom d. La asistente social. También está convencida de que la situación se resolverá si Lee se separa de Tom. e. Bea. Quiere ayudar a la familia a alcanzar su meta. También desea coordinar su trabajo con el de los otros profesionales y cumplir el objetivo de su empleador. 3. ¿Qué cosas funcionan bien? Respuesta: Hay períodos en los que Lee no está deprimida y puede manejar a Susi. La relación entre Lee y Tom presenta aspectos positivos. Bea cree que hay entre ellos una fuerte atracción mutua y que se quieren sinceramente a pesar de sus peleas. Comparten algunas metas, como la de mantenerse sobrios, y se apoyan de muchas maneras. Administran con acierto el escaso dinero de que disponen. 4. ¿Cómo habría que reforzar esos aspectos positivos para producir un cambio en la depresión de Lee? Respuesta: Mientras reunía información, Bea se enteró de que durante varios años Lee se había sentido tironeada entre lo que creía desear para su vida —seguir con Tom— y lo que su psiquiatra y su terapeuta suponían mejor para ella: abandonarlo. Como Lee tenía una elevada opinión de ambos pro247
y su psiquiatra. Poco a poco, esto la llevaba a la depresión y el ciclo se repetía. Tom señaló que se irritaba mucho cuando Lee empezaba a distanciarse de él. Se reiniciaban las peleas y Susi se volvía más difícil de manejar. La reacción de Tom consistía en adoptar una actitud más estricta y, como respuesta a ello, Lee cedía. Resultaba, entonces, resolver evidente que para la situación se requería un pian de tratamiento distinto. Una posibilidad era ver si la introducción de algunos cambios en la relación entre Lee y Tom significaba una diferencia para la familia. Nunca se les había sugerido que iniciaran una terapia de pareja porque la terapeuta y el psiquiatra veían el caso desde un punto de vista psicodinámico y trabajaban para fortalecer el yo de Lee, a fin de que esta pudiera dejar a Tom. Teniendo en cuenta estas metas, Bea se preguntaba cómo podría obtener el necesario apoyo de los otros profesionales, para derivar a Lee y Tom a una terapia de pareja. Con la ayuda del asesor, Bea elaboró el esquema de la conversación que sostendría con los otros profesionales, sobre la base de la utilización del punto de vista de estos o una actitud coincidente con él.
Figura 5.
fesionales, este dilema le resultaba a veces tan insoportable que contemplaba la idea del suicidio. Durante sus internaciones se sentía cada vez más segura de que debía dejar a Tom, y tras ser dada de alta obraba en consecuencia. Pero después de algún tiempo lo extrañaba y le pedía que volviera a la casa. Lee siempre se sentía muy avergonzada cuando reanudaba su relación con Tom, porque creía que de ese modo decepcionaba a su terapeuta
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«Lo llamo para conocer su opinión sobre el estado de Lee, porque tenemos que tomar algunas decisiones sobre Susi. Sé que Lee y Susi parecen estar mejor cuando Tom no vive con ellas, pero en apariencia Lee no tiene suficiente fortaleza yoica para dejarlo definitivamente. En una escala de 0 a 10, en la que 10 equivale a excelente y 0 a la peor condición imaginable, ¿qué puntaje asignaría a la fortaleza actual del yo de Lee, comparada con la que tenía cuando usted comenzó a trabajar con ella? [Es probable que se informe de algún progreso.] Sí, yo también he advertido un pequeño progreso y creo que el trabajo con usted es verdaderamente fructífero. Los medicamentos parecen haberla estabilizado y la recuperación del alcoholismo sigue bien. Me 249
están presionando para reintegrar a Susi a su casa. ¿Cuál es su opinión? [Los otros profesionales sostendrán probablemente que Susi debe permanecer en el hogar sustituto. Bea les pedirá entonces su apoyo para emplear una estrategia diferente a fin de fortalecer el yo de Lee y estabilizar la conducta de Susi cuando viva con su madre.] Al hablar con Lee, siempre me ha sorprendido que su relación con Tom, a pesar de las cosas malas, tenga muchos aspectos positivos. La recuperación de Tom también parece mostrar progreso. ¿Ella ha hablado con usted de estas cosas? »Sé que Lee tiene una relación muy buena con usted y siempre trata de complacer, pero, por otra parte, tocios sabemos que es pasivo-agresiva. He buscado asesoramiento respecto de este caso, y me pregunto si usted tomaría en cuenta la posibilidad de utilizar otro enfoque con ella, a modo de experimento. Quizá sí no tratáramos de influir en Lee para que deje a Tom, ella no se resistiría tanto a dejarlo. Quedaría en libertad de decidir algo que no sea enfrentarnos. También es posible que tenga algunas ideas sobre lo que ella y Tom necesitan para vivir juntos en paz. »Sugiero que todos los que trabajarnos con Lee le digamos —cada cual a su modo— que hemos advertido que ella realmente quiere estar con Tom porque, a su juicio, las cosas buenas de su relación son más que las cosas malas. Como ahora lo comprendemos, queremos ayudarlos a resolver sus problemas. Podríamos sugerir una terapia de pareja para mejorar la relación». Para realizar el experimento, Bea también tenía que asegurarse la participación de la asistente social del condado. Se habían entendido bastante bien en el pasado. En este caso, sin embargo, discrepaban, y la asistente social había perdido toda esperanza en cuanto a la capacidad de Lee para cambiar. "Había empezado a amenazarla con pedir al juez que estableciera nuevas condiciones —como una severa limitación de sus visitas a Susi y la presencia de terceros en ellas—, e incluso que la privara de la patria potestad sobre la niña si no dejaba a Tom. La terapeuta
suponía que la asistente social mostraría mucha oposición al proyecto. En consecuencia, planeó junto con el asesor iniciar la conversación con ella del siguiente modo: «Sé que está hasta la coronilla de Lee. Todos nos esforzamos, pero usted esperaba mayores progresos. También nosotros estamos desilusionados. Place poco consulté a un asesor sobre este caso y quisiera saber si usted aceptaría participar en un experimento, que también incluiría al psiquiatra y la terapeuta individual. Vale la pena hacer un nuevo intento, intentar algo diferente —ya que nada ha dado resultado con Lee y Tom— para enviar a Susi a su casa. Se trata de una posibilidad remota, pero, si funciona, todo irá más rápido y usted podrá obviar el molesto trámite judicial. No sé si estará de acuerdo, pero me consta que este enfoque ha tenido éxito en casos estancados». Naturalmente, nada garantiza que una conversación semejante produzca en otras personas el efecto deseado, pero, aunque no lo hiciera, existe la posibilidad de que la sugerencia misma genere en su pensamiento un pequeño cambio que, a su vez, lleve a otros cambios. Ahora bien: en el caso de la familia McGee, los otros profesionales aceptaron la sugerencia de Bea. Lee y Tom asistieron a sesiones de terapia de pareja durante seis meses, y tras ellas Lee decidió por su cuenta poner fin a la relación. Reconoció que dedicar a Tom la atención que este esperaba de ella no estaba dentro de sus posibilidades. Tom terminó por creer y aceptar que Lee era incapaz de satisfacer sus necesidades emocionales. Luego de la separación, Lee no le pidió que volviera. Susi regresó a su casa y Lee pudo manejarla bien. La idea de que Bea, la terapeuta familiar, debía encargarse de realizar una intervención indirecta en el sistema de tratamiento suscitará, sin duda, algunos interrogantes. En general creemos que los colegas, a semejanza de los clientes, deberían conversar con franqueza y conciliar sus diferencias. Desde luego, esta es siempre la manera más adecuada de proceder, en especial si todos los profe-
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sionales tienen la misma orientación teórica. Pero en las relaciones profesionales, al igual que en las relaciones personales, las cuestiones de jerarquía y otros conflictos suelen obstaculizar los progresos. La coordinación sistémica requiere la capacidad de tomar cierta distancia y observar las interacciones de todas las partes del sistema, tanto la familia como los profesionales. Los terapeutas familiares son expertos en esto. A muchos profesionales de la salud mental se les enseña que los problemas están en el paciente designado. Cuando un caso se estanca y un profesional tiene conocimientos que los otros no poseen, su sugerencia no siempre es recibida con imparcialidad. Sin embargo, el deber de ese profesional para con los clientes es hallar un medio de persuadir a los demás de que la sometan a prueba, siempre que lo haga de manera. respetuosa y sin poner a nadie en peligro.
Conclusión El trabajo con clientes involuntarios, en especial con quienes concurren por orden de las autoridades, requiere un pensamiento ecosistémico y centrado en la solución. Se asemeja a la terapia familiar porque también en él diversos colaboradores, a menudo con necesidades y deseos diferentes, deben alcanzar una meta común. Pero es más difícil que la terapia familiar porque no cuenta con un recurso unificador (por ejemplo, los lazos familiares) que proporcione una base para las soluciones. Por el contrario, los clientes suelen percibir como antagónica su relación con el personal asistencial y la ley. El modelo centrado en la solución tal vez no sea siempre la respuesta adecuada para los complejos casos que hemos descripto, pero su concentración en las capacidades individuales y el proceso interaccional le da algo más que una buena posibilidad de evitar los callejones sin salida y el fracaso.
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11: Casos de tratamiento prolongado
¿Qué significa la expresión «casos de tratamiento prolongado»? Lo que sugiere es que antes de comenzar el tratamiento, o a! comenzarlo, es preciso hacer algunas distinciones, de acuerdo con las cuales el caso será clasificado como de tratamiento breve o prolongado. Esta manera de pensar no es congruente con la teoría y la práctica centradas en la solución. Aunque el modelo del Mental Research Institute y la TCS son conocidos como modelos breves, la brevedad es aquí un subproducto de su enfoque focalizado, no del propósito de trabajar lo más rápidamente posible. La meta primordial es la resolución concreta del problema. De hecho, los prejuicios relativos a la duración potencial de un caso dificultan la cooperación con los clientes y contradicen el supuesto de que los terapeutas no pueden cambiar a estos; sólo los clientes pueden cambiarse a sí mismos. Por ejemplo, no es ilógico suponer que un cliente que acaba de perder una pierna en un accidente y no puede seguir haciendo su trabajo habitual requerirá un «tratamiento prolongado». En esas circunstancias, es probable que la mayoría de las personas necesiten apoyo terapéutico durante un plazo considerable mientras persiste la aflicción causada por su pérdida. Pero algunas valoran por sobre todo la capacidad de ayudarse a sí mismas. En su caso, una terapia prolongada no haría sino agravar el problema al poner de manifiesto su falta de autonomía. Es posible que no necesiten más que un oyente comprensivo, elogios por su adecuado manejo de la situación y un recordatorio de sus aptitudes pasadas para salir adelante, que pueden volver a utilizar hoy y en el futuro.
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Por otra parte, cuando una madre soltera afirma, al comenzar la terapia, que su meta es que su hijo de tres años duerma en su propia cama, uno podría pensar que este problema terminará por ser un. caso «breve». Pero esa meta puede ser una queja (contenido), como reflejo de un proceso en la vida de la madre que afecta mucho más que los hábitos de sueño de su hijo (por ejemplo, la falta general de asertividad de la madre). La duración del caso dependerá de la satisfacción del cliente con la solución del problema explícito —más allá de que existan o no otros problemas relacionados con el proceso— y de su capacidad y disposición para el cambio. Hay situaciones en que la duración del tratamiento está determinada por la fuente de la derivación; así ocurre., por ejemplo, en algunos casos derivados por empresas de atención medica administrada o por los tribunales, Aquellas empresas suelen establecer que el tratamiento no debe superar las seis o diez sesiones, mientras que los jueces ordenan, a veces, tratamientos de un año o más. Estas prescripciones pueden traer como consecuencia un servicio inadecuado, ya que la duración del caso debe determinarse sobre la base de las necesidades de los clientes, y no de un marco temporal específico. La mejor manera de manejar estas situaciones consiste en discutirlas con los clientes. ¿Qué será más útil si sólo se han autorizado seis sesiones? ¿Qué será lo mejor si las metas se alcanzan antes de transcurridos los doce meses fijados para el tratamiento? Los clientes deben saber que tienen que cumplir su obligación, pero que pueden contribuir a determinar las opciones. Un caso centrado en la solución puede durar meses o años, pero difiere de lo que tradicionalmente se considera una terapia prolongada porque consiste en contactos intermitentes que dependen de las necesidades del cliente, y no en un período ininterrumpido de encuentros semanales o quincenales. Cada episodio del tratamiento tiene su propia meta, que contribuye a una meta global. Por ejemplo, considérese el caso de un hombre encargado del cuidado de su esposa, quien sufre un deterioro progresivo a causa de una esclerosis múltiple. Su médico
lo deriva a terapia porque presenta síntomas somáticos relacionados con el estrés. Sin embargo, el cliente dice que su objetivo al concurrir a la terapia es ser más paciente con su esposa. El tratamiento puede ser muy breve si el cliente identifica las diferencias que implica el hecho de actuar con mayor paciencia (por ejemplo, cuando se da un poco más de tiempo para estar solo) y hace que eso ocurra más a menudo. Unas pocas visitas son quizá toda la ayuda que necesita. Por otra parte, tal vez el cliente no sepa en qué consiste la diferencia o, aun sabiéndolo, no tienda a provocarla con más asiduidad. En tal caso, esta primera fase del tratamiento puede extenderse durante varios meses hasta que el cliente alcance su meta. Después, los contactos pueden espaciarse o interrumpirse, hasta que el cliente vuelva a sentir que tiene un problema. Entretanto, su esposa tal vez haya sido internada en un hogar de ancianos. El cliente siente que necesita dejar de visitarla diariamente, pero no sabe cómo decírselo. También ahora es preciso aclarar la meta y el cliente puede tardar más o menos tiempo en hallar una solución. Si estos casos se definen como de «terapia breve», es por la filosofía subyacente de ayudar a los clientes a utilizar sus puntos fuertes y preservar en la mayor medida posible su autonomía. Antes de ocuparnos de las situaciones típicas que exigen el contacto del terapeuta y el cliente durante extensos períodos, puede ser útil considerar cómo decidimos que ha llegado el momento de dar por terminado un caso.
La terminación: el problema del cliente He tenido oportunidad de comprobar que cuando una terapia breve marcha bien, terapeutas y clientes advierten casi al mismo tiempo que no es necesario seguir reuniéndose. En ese momento, los clientes tal vez sientan que se han agotado los temas de conversación, y los terapeutas, que les han preguntado demasiadas veces qué harán para prevenir los problemas en el futuro o para resol255
verlos si se presentan nuevamente. Sin embargo, en algunas situaciones la terminación no es tan clara. La más obvia es la que se da cuando los clientes admiten haber alcanzado su meta pero son renuentes a terminar la terapia por temor a una recaída. Cuando esto resulta evidente, ya sea porque el cliente así lo afirma o porque comienza a presentar nuevos problemas que, en nuestra opinión, es capaz de resolver, hay una tarea más que cumplir. El cliente debe ganar la confianza suficiente para dejar de vernos. Cuando la angustia se expresa abiertamente, resulta útil normalizarla y proponer al cliente una nueva cita para un mes después, con la sugerencia de que puede cancelarla si ya no la considera necesaria. Si el temor a la terminación se expresa mediante la presentación de un nuevo problema, ante todo debemos establecer si este problema se halla o no relacionado con el proceso que el cliente acaba de afrontar con éxito. La resolución fructífera de un problema puede haberle dado el coraje necesario para hacer frente a otro totalmente distinto. Por otro lado, si un cliente que había hallado un modo eficaz de lidiar con la ira presenta ahora un nuevo problema relacionado con ella, podemos remitirlo a las habilidades ya adquiridas. Tuve una vez una cliente que era capaz de ayudarse a sí misma, pero que después de dos sesiones finales ideó una excusa para pedir una nueva cita. Finalmente, le dije que la próxima vez que llamara sólo accedería a verla si me aseguraba que en el ínterin había resuelto dos problemas. «Usted no quiere verme más», se quejó. «No es así», le contesté. «Quiero que confíe en su capacidad de autoayuda. Si sigue viéndome, no lo logrará».
La terminación: el problema del terapeuta Por lo general, los terapeutas consideran que la terapia ha llegado a su fin cuando los clientes sienten que han obtenido lo que fueron a buscar. Si no es así, el terapeuta
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debe volver a aclarar junto con ellos qué es lo que quieren y avanzar a partir de allí. No obstante, mi actuación como asesora de terapeutas centrados en la solución me ha permitido comprobar que algunos pueden llegar a considerar estancado un caso que, en realidad, ya ha terminado mucho tiempo atrás. El caso que describiremos a continuación es un ejemplo típico.
EJEMPLO DE CASO: LA CONSULTA DE JOE
Joe pidió asesoramiento respecto de un caso del que se ocupaba ininterrumpidamente desde hacía un año y medio. A su entender, aunque las cosas habían mejorado en general, faltaba algo que impedía a la cliente alcanzar plenamente su meta. Cuando Joe comenzó a tratar a Mandy, una mujer soltera de 28 años, esta se encontraba desocupada. Había probado distintos tipos de empleo, pero los había dejado porque no la satisfacían. También salía con un hombre, pero se sentía usada por él. Presentaba síntomas de depresión y decía que no sabía quién era ni qué quería de la vida. Cuando Joe le preguntó cómo iba a saber que no necesitaría seguir viéndolo, contestó que tendría un empleo de su agrado, disfrutaría de la vida por lo menos el 80% del tiempo y mantendría una relación con alguien que la hiciera sentir valorada. Mandy eligió concentrarse en primer lugar en su situación laboral. Seis meses (diez sesiones) más tarde trabajaba como jefa de comedor en una cadena de restaurantes y se sentía a gusto en su empleo. Después de las primeras diez sesiones informó que, gracias a su trabajo, el tiempo en que disfrutaba de la vida había pasado del 25 al 50%. Poco después decidió poner fin a su noviazgo. Había hecho algunos intentos para lograr que su novio satisficiera sus necesidades, pero ante la falta de respuesta de este llegó a la conclusión de que era mejor estar sola que mal acompañada.
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Durante los cinco meses siguientes se lamentó en terapia por el fracaso de su relación amorosa, pero también comenzó a definir sus expectativas respecto de una nueva relación. Cuando comenzó a salir con otro hombre que era más atento con ella, utilizó la terapia como guía de sus decisiones relacionadas con él. Al año de haber comenzado el tratamiento con Joe, su evaluación de la satisfacción con la vida fluctuaba entre un 75 y un 80%, salvo cuando el trabajo o la relación le producían estrés. En esas ocasiones podía bajar al 50 o el 60% durante breves períodos. En la época de la consulta de Joe, Mandy era gerente de una sucursal de la cadena de restaurantes en la que había empezado a trabajar después de iniciar la terapia. La relación con su nuevo novio progresaba satisfactoriamente debido a la habilidad de ambos para conversar sobre sus diferencias y resolverlas. Joe describió a su cliente como una atractiva joven que se había vuelto muy dependiente de las seguridades que él le daba. Admitía que le iba muy bien, pero había algo que lo preocupaba: Mandy no se sentía aún lo bastante segura de sí misma y su índice de satisfacción con la vida no siempre rondaba el 80%. El asesoramiento se centró en los siguientes puntos: La situación laboral Asesor: La cliente parece estar afianzada en una carrera que le agrada. ¿Qué clase de estrés sufre en el trabajo? ¿Cree usted que es capaz de manejarlo? Joe: Sus problemas no van más allá de los que tiene que enfrentar cualquier gerente. Habitualmente, me comenta su manera de manejarlos y creo que es muy capaz. Asesor: ¿Tiene buen criterio? Joe: Sí, pero no confía en que sea un buen criterio. Asesor: En una escala de 1 a 10, en la que 10 representa el máximo de confianza, ¿hasta qué punto confía usted en que ella puede manejar los problemas? Joe: Ocho.. . 9 . . . Asesor: ¿Y hasta qué punto cree usted que Mandy confía?
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Joe: Bien, a veces su confianza podría evaluarse en 10, pero cuando las cosas salen mal, baja a 2 o 3. Supongo que tiende a exagerar... ese es su estilo. A esta altura, Joe reconoció que reaccionaba en exceso ante las exageraciones de Mandy, y que debía confiar más en los recursos de su cliente cuando esta acudía en busca de ayuda para sus problemas.
La relación Joe también se inquietaba por la estabilidad de la relación de Mandy, porque su novio aún no le había pedido que fuera a vivir con él. El asesor preguntó si había señales de que Mandy estuviera siendo usada una vez más, y Joe le contestó que en apariencia no las había. El joven parecía sincero y afectuoso, pero no estaba preparado para comprometerse plenamente antes de graduarse, para lo cual le faltaban seis meses. Asesor: ¿Qué cree usted que necesita Mandy en lo concerniente a la relación? Joe: Más o menos lo que tiene. Simplemente, no quiero que se sienta herida otra vez. Asesor: De acuerdo con lo que me ha contado, es poco probable que eso suceda. Joe: En efecto. Asesor: Y si él la hiriese, ¿cómo manejaría Mandy la situación, en comparación con las primeras sesiones con usted? Joe: Mucho mejor. Su trabajo le agrada y tiene más amigos que antes. Una vez más, Joe reconoció que la sobreprotegía.
Disfrute de la vida Mandy no siempre informaba que su disfrute de la vida ascendía al 75%. 259
Asesor: ¿Qué pasaría si lo hiciera? Joe: Habría llegado el momento de terminar la terapia. Asesor: ¿Cree que la cliente quiere terminarla? Joe: No, creo que teme no ser capaz de arreglárselas por sí sola. Asesor: ¿Y usted qué opina de darla por terminada? Joe advertía ahora que también él enfrentaba un problema de separación respecto de Mandy y que había contribuido a hacerla dependiente de la terapia. El asesor preguntó qué haría Joe si Mandy tuviera que mudarse a otra ciudad dentro de un mes o caducara la cobertura de su seguro de salud. Joe sabía que tenía que responder menos a la incertidumbre de Mandy y apoyar más sus puntos fuertes. Para lograr este objetivo debía normalizar el estrés laboral y los problemas del noviazgo y remitir a Mandy a la época en que manejaba con éxito problemas similares. Se daba cuenta de que aún tenía que trabajar con Mandy en lo concerniente al modo de manejar ciertas situaciones en el futuro. Creía que manejaría la terminación con delicadeza a lo largo de unas pocas sesiones, con la seguridad de que Mandy siempre tendría la puerta abierta si necesitaba volver en busca de una «inyección de refuerzo». También reconoció que debía afrontar la pérdida de su relación con Mandy y ponerla en la perspectiva adecuada. Tuvo el coraje de admitir que quizá no había pensado antes en la terminación porque Mandy era una joven atractiva de cuya compañía y admiración disfrutaba. No es inusual que cuando un terapeuta cobra afecto a un cliente por razones que le son propias, una terapia breve se convierta en una terapia prolongada.
Autoevaluación del terapeuta con respecto a la terminación
de la terapia es su aptitud de preservar nuestra honestidad. Si aceptamos realmente lo que nos dicen los clientes sobre sus objetivos en la terapia y los cambios que experimentan, no seguiremos viéndolos más tiempo del necesario. Cuanto antes puedan percibir que ya no necesitan la terapia, más fuertes y competentes se sentirán. La causa más frecuente de que los tratamientos breves se conviertan en prolongados reside en que los terapeutas suelen olvidar que los clientes poseen los puntos fuertes y los recursos para ayudarse a sí mismos. Los terapeutas son a veces perfeccionistas o sobreprotectores y siguen atendiendo a clientes que ya no los necesitan. Aunque lo hagan para reforzar los cambios y asegurarse de que los clientes están bien, el mensaje que estos reciben es «No confío en que pueda estar bien sin mí». La terminación ideal ocurre cuando los clientes informan que han hallado una solución, el terapeuta arregla una cita para un mes más tarde, los clientes dicen seguir satisfechos con la solución, y ellos y el terapeuta se dan la mano y se despiden. Para lograr la mayor cantidad de terminaciones ideales y realizar tratamientos tan breves como sea posible, es indispensable que efectuemos una evaluación sincera de lo que sentimos por los clientes. Debemos preguntarnos: «¿Lo sigo viendo porque él me lo pide y me gusta complacer a la gente? ¿Es ella una persona interesante o sexualmente atractiva de cuya presencia disfruto? ¿Tiene este cliente autorización para diez sesiones y, aunque su problema se resolvió en seis, el ingreso obtenido con las sesiones de más me beneficiará sin perjudicarlo? ¿Quiero que esta mujer alcance algunas metas que en mi opinión la beneficiarán, pero que ellos no indicaron?». Por supuesto, también tenemos que considerar los casos en que nos apresuramos a terminar una terapia porque los clientes no nos gustan, nos hacen sentir ineficaces y hasta nos inspiran temor.
Una de las características de la TCS y de otros modelos que recurren a los clientes para aclarar qué quieren estos 260
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Clientes con problemas crónicos En el caso de los clientes afectados por un problema físico o emocional crónico, su capacidad para valerse por sí lirismos es muy variable. Algunos pueden trabajar y costear su subsistencia, mientras que otros dependen de un seguro por invalidez. Algunos inician una psicoterapia por su propia decisión y otros son derivados por un profesional de la salud. Una de las muchas cargas que agobian a quienes padecen de una enfermedad crónica es el rótulo que esta les impone. Un problema de salud semejante puede hacer que el enfermo tenga una imagen negativa de sí mismo, o dar origen a un prejuicio en otras personas. Influye en las expectativas y, por lo tanto, en la productividad potencial. La filosofía de los puntos fuertes de la que está imbuida, la TOS es un enfoque útil en estos casos, debido al supuesto de que cada cliente es único y, por consiguiente, también lo es en sus posibilidades de cambio. He tenido conocimiento directo de una situación en la cual un cliente que nueve años antes había recibido un diagnóstico de depresión crónica, se recuperó totalmente y cambió su estilo de vida cuando fue reevaluado y tratado por un terapeuta centrado en la solución que reconoció sus puntos fuertes. Aunque se trata de una excepción, este caso demuestra que debemos mantener una actitud de apertura mental con todos ios clientes con quienes trabajamos. EJEMPLO DE CASO: VIRGINIA
El caso de Virginia nos muestra que los rótulos pueden eclipsar los puntos fuertes, y también es un ejemplo de la importancia de la relación terapeuta-cliente en ios tratamientos más largos (Kreider, 1998). Virginia, una mujer de 42 años con una discapacidad atendida por la seguridad social, fue derivada por su asistente social en procura de un tratamiento para el manejo de la ira. Tenía un considerable sobrepeso, había sido operada de una fisura pa-
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latina y caminaba con dificultad a causa de un pie deforme. Su madre biológica murió cuando ella tenía tres años. Su padre volvió a casarse dos años más tarde. El y su segunda esposa cancelaron la patria potestad cuando Virginia tenía 16 años, debido a que no podían controlar su conducta agresiva. Virginia nunca volvió a verlos. Quedó bajo la tutela del Estado y vivió en hogares sustitutos hasta que, a. los 17 años, fue internada en un hospital para enfermos mentales crónicos. Su historia clínica exhibía diversos diagnósticos, entre ellos esquizofrenia, depresión crónica y trastorno de personalidad fronteriza con episodios psicóticos. En el hospital la mantenían sedada para refrenar su conducta. Después de permanecer internada durante once años, un golpe de suerte le permitió obtener el alta. A un nuevo residente psiquiátrico asignado a su sale le interesó su caso y logro convencer a sus supervisores de que le retiraran la medicación que estaba tomando y la sustituyeran por litio y un tranquilizante. Los resultados fueron tan buenos que permitieron a Virginia llevar una vida independiente con el apoyo de los servicios sociales. Cuando la conocí vivía con un hombre a quien había conocido hacía algunos años. Este y una madre sustituía que residía en otra parte del Estado eran sus únicos contactos. La asistente social de Virginia la había descripto como una cliente difícil, que era incapaz de llevarse bien con la gente y había sido despedida por su ultimo terapeuta. En nuestra primera sesión deduje que Virginia estaba muy angustiada porque evitaba el contacto ocular y descargaba un imparable torrente de ira sobre todo lo referente a su vida. Mi relación con Virginia duró doce años. Las fases del tratamiento que resumiré a continuación abarcaron seis de esos años. 1. Durante los dos primeros meses, la asistencia de Virginia a las sesiones fue irregular, y su cooperación, casi nula. Se negó a responder a toda referencia a una solución. Como nada es totalmente negativo y la terapia breve avanza a paso lento, decidí esperar y concentrarme en el
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clima emocional. Virginia tenía cuatro gatos a quienes llamaba sus «bebés» y hablaba de ellos con ternura. Yo le preguntaba por los gatos a menudo. A partir del tercer mes, Virginia comenzó a venir con regularidad todas las semanas y a contarme parte de su historia. Aún se negaba a hablar sobre metas. 2. Un servicio de transporte provisto por la seguridad social trasladaba a Virginia a las sesiones. Unos seis meses después de comenzada la terapia, la asistente social llamó para avisarme que la empresa propietaria de las camionetas amenazaba con dejar de traerla porque ella insultaba a los conductores. Saqué a relucir el tema durante nuestra sesión, pero Virginia negó toda responsabilidad. En un primer momento, cuando dije que lamentaría que eso nos impidiera reunimos en el futuro, ignoró mis palabras, pero finalmente admitió que la beneficiaría poder hablar con alguien, sobré todo una persona que no le dijera lo que debía hacer. Acepté su enojo con los conductores como algo legítimo y la interrogué al respecto. Resultó ser que los insultaba porque creía que mostraban poca sensibilidad en el trato con algunos de los pacientes inválidos que iban en la camioneta. Terapeuta: ¿Qué cree que puede hacer, aparte de enojarse con el conductor, cuando la angustia la posibilidad de que alguien se lastime o esté incómodo? Virginia: Callarme la boca. Terapeuta: ¡Pero eso es difícil! Especialmente cuando se trata de usted. Virginia: ¡Ya lo creo! Ellos no se callan para nada. Terapeuta: ¿Le ocurre a veces ver algo que la preocupa y hacer algo que no sea enojarse con el conductor? Virginia: ¿Cómo qué? Terapeuta: No lo sé. ¿Qué otras cosas hace durante el viaje en la camioneta cuando se irrita? Virginia: Me callo o grito. Terapeuta: ¿Qué otra cosa podría hacer? Virginia: No entiendo. 264
Terapeuta: Algunos dicen que cuando están en una situación preocupante le preguntan a la persona a cargo si se da cuenta de que podría haber algún peligro. Virginia: Ellos quieren que no abra la boca, y punto. Terapeuta: ¿Es eso lo que usted quiere hacer, no abrir la boca? Virginia: Hum. .. No puedo hacerlo cuando estoy enojada. Terapeuta: ¿Le gustaría probar algunas cosas que podrían ser útiles? Virginia: Sí, pero... se necesitaría un milagro. El hecho de que empleara esa palabra me dio pie para formularle la pregunta del milagro. Aunque al principio no pudo, contestarla, la pregunta le hizo recordar una excepción: a veces, cuando se esforzaba por pensar en otra cosa, era capaz de controlarse. ¿En qué querría pensar cuando estuviera en la camioneta? En sus gatos, contestó. Trataría de repetir sus nombres una. y otra vez cuando sintiera enojo. Virginia lo intentó durante una semana, pero tuvo otro arranque de ira cuya consecuencia fue la cancelación de sus viajes. Esto exacerbó su enojo y tuve que dedicar bastante tiempo a escucharla por teléfono y felicitarla, ante todo, por haber tratado de controlar su temperamento. Luego me ofrecí a hablar con la empresa de transportes para abogar por ella. Consintió de mala gana. Se le dio otra oportunidad y no hubo nuevas quejas. Con posterioridad, cada vez que nos veíamos elogié su capacidad de controlarse y hablamos detenidamente sobre cómo lo lograba. Además de repetir el nombre de sus gatos, había empezado a contar los automóviles de color rojo que veía y a observar otras cosas a través de la ventanilla. 3. Después de este incidente, Virginia concentró más sus ideas. Dijo que quería trabajar para sentirse menos frustrada. ¿De cuál de las frustraciones experimentadas en su vida deseaba ocuparse en primer término? De la relación con Sam, su novio. ¿Qué aspectos de esa relación la decepcionaban? Un pequeño cambio puede llevar a cambios más grandes. El hecho de que Sam no le contestara cuando ella le hablaba. Fue difícil para Virginia ceñirse a 265
esta queja específica sobre Sam, pero el proceso de sus fastidios y el retraimiento de él parecieron mejorar. Sam participó en algunas sesiones. Utilicé preguntas centradas en la solución y me basé en lo que funcionaba bien para ellos como pareja. Hablamos mucho de sus sentimientos y reforcé reiteradamente los aspectos positivos de su relación. En una escala en la que 1 representaba una relación muy mala y 10 la mejor relación imaginable, ambos hablaron de un progreso de 3 a 7. 4. El invierno se aproximaba y ya hacía cerca de un año que veía a Virginia casi una vez por semana. La asistente social informó que se mostraba más relajada y controlada, de modo que sugerí que comenzáramos a vernos cada quince días. Tuve que plantear la sugerencia con cuidado para que no fuera interpretada como un rechazo. Virginia había comenzado a disfrutar de nuestras reuniones semanales, y aproveché su empatia con los minusválidos para decirle que si venía con menos frecuencia habría más tiempo disponible para ocuparse de otra persona que necesitara ayuda. Le indiqué que podía hablarme por teléfono entre sesiones si lo consideraba necesario. Lo tomó a bien y llamó muy pocas veces. 5. Cinco meses después, un vehículo atropelló a uno de los gatos de Virginia. Esta pérdida reavivó el recuerdo de otras que había sufrido en su vida, como la muerte de su madre biológica y la pérdida de contacto con el psiquiatra que la rescató. Durante unos seis meses reanudamos las sesiones semanales para tratar de aliviar sus estados alternados de ira y tristeza, que además repercutían en su relación con Sam. 6. Cuando las cosas volvieron a estabilizarse, redujimos en forma gradual la frecuencia de las sesiones y abordamos telefónicamente unas pocas crisis menores. En esas conversaciones por teléfono era suficiente dejarla desahogarse y preguntarle luego qué necesitaba para calmarse y sentirse bien consigo misma. Durante los dos años siguientes sólo vi a Virginia cuando enfrentaba una crisis. Por ejemplo, cuando se peleó con su locador porque este decía que ella y Sam debían pagar unas reparaciones, cosa que Virginia creía injusta. Final266
mente, resolvió la situación recurriendo a lo que había aprendido en sus conflictos con los conductores de las camionetas y probando otras maneras de negociar sin generar enfrentamientos. 7. Virginia acudió a su último período de sesiones seis años después de nuestro primer encuentro. Sam había perdido su empleo y estaba muy deprimido. Ella reaccionó con ira y frustración. Volvimos a reunimos una vez por semana, y finalmente la pareja decidió ir a vivir más cerca de la madre sustituta de Virginia, que comenzaba a tener problemas de salud. Despedirme de Virginia no fue fácil para mí. Con el tiempo había llegado a apreciar a la mujer que se ocultaba tras una fachada a menudo hostil: una persona bondadosa, honesta, inteligente y dotada de una increíble capacidad de resiliencia. El respeto que me inspiraba, sin embargo, habría de incrementarse aún más. 8. Después de su mudanza, Virginia siguió comunicándose conmigo de vez en cuando. Se había conectado con un terapeuta y un psiquiatra de la localidad, pero aún me llamaba en ocasiones y me visitó una vez, algunos años después. Siempre me enviaba una postal en Navidad y en Pascua. Me informaba cuando moría alguno de sus gatos o llegaba uno nuevo. Tres años más tarde, sus llamadas se hicieron más frecuentes porque a Sam le habían diagnosticado un cáncer de estómago. Virginia lo cuidó en la casa durante todo un año. Se casaron dos meses antes de su muerte. Ella fue una enfermera increíblemente paciente y dedicada. Ya próximo el desenlace, planearon entre ambos el funeral de Sam, incluso la ropa que llevaría puesta en el ataúd. Durante algún tiempo, después de la muerte de Sam, tuve menos noticias de ella. Luego, unos ocho meses más tarde, recibí por correo una cinta magnetofónica que Virginia había grabado en medio de la noche. Se sentía terriblemente apenada y no podía dormir. Me pedía que le contestara en la misma cinta y se la enviara. Intercambiamos cintas cuatro o cinco veces, y poco a poco Virginia comenzó a sentirse mejor. Su asistente social le estaba buscando un trabajo volunta267
rio en la comunidad que no le planteara demasiadas exigencias físicas o emocionales. La última vez que tuve noticias de ella estaba por mudarse nuevamente, y luego no hubo más contactos. En esto consiste la TCS prolongada o de apoyo. Puede provocar cambios considerables si la capacidad innata del cliente lo permite. Se guía por los supuestos básicos, pero a menudo se extiende más allá del consultorio, a semejanza de los estudios de rehabilitación de personas inadaptadas.
EJEMPLO DE CASO: EL HOMBRE QUE OÍA VOCES 1
La TCS es apropiada para clientes que han oído voces toda su vida. Les ofrece una relación con un terapeuta que acepta su punto de vista en vez de cuestionarlo, y reduce así la angustia. Esta relación puede estabilizar a los clientes e infundirles un sentimiento de mayor control y agencia personales. Fred era un hombre blanco de 45 años que percibía una pensión por invalidez y estaba asociado al sistema de salud mental desde hacía 25 años. Vivía solo y trabajaba media jornada distribuyendo la correspondencia interna en una gran empresa. Comenzó a oír voces al ingresar a la universidad, y abandonó sus estudios poco después. Lo derivó su asistente social, preocupado porque el consumo de alcohol de su cliente comenzaba a descontrolarse. Fred era atendido por un psiquiatra que prescribía y supervisaba su medicación. Terapeuta: ¿Podría decirme por qué cree que está aquí? Fred: Mi asistente social me dijo que debía venir. A veces se preocupa cuando va a mi casa y ve botellas de cerveza por todos lados. 1
La descripción de este caso fue suministrada por Brett Brasher, del Mental Health Center del condado de Dane, Wisconsin. Es un ejemplo del tipo de casos que suele tratar.
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Terapeuta: ¿Por qué las botellas de cerveza lo hacen preocuparse por usted? Fred: Cree que estoy bebiendo demasiado. Quizá lo hago a veces, pero si usted tuviera que pasar por lo que yo paso, también bebería mucho. ¿Usted bebe? Terapeuta: Nunca mientras trabajo. (Fred ríe.) Su asistente social debe apreciarlo verdaderamente para preocuparse. ¿Hace mucho que trabajan juntos? Fred: Oh, sí, viene a verme dos veces por semana. Me hace algunas compras. Me ayuda a hacer las cuentas. Así realmente es otra cosa. Hace años, cuando estaba en el hospital, creía que nunca saldría, sabe, que nunca volvería a ser libre. Estar en el programa es una gran ayuda. Terapeuta: ¿Qué cosas le preocupan de la bebida? Fred: No me preocupa gran cosa. Gasto demasiado dinero, pero a veces es lo único que puedo hacer. Vea, a menudo voy a un bar y la gente me mira de un modo raro. Pero después de un rato, después de haber tomado algunas cervezas, soy como todos los demás. Terapeuta: Pero su asistente social se preocupa, ¿no es cierto? Fred: Bueno, a veces es la única manera. Terapeuta: ¿La única manera? Fred (con lágrimas): Sí. Terapeuta: ¿La única manera de manejar lo que pasa dentro de su cabeza? Fred: Sí, eso es. Cuando tengo suficiente para tomar, todo queda en silencio, realmente en silencio. Cuando hay silencio, puedo pensar. Puedo hacer cosas. No oigo a los demonios. El terapeuta se enteró de que la bebida contribuía a acallar las voces del cliente. Como esto era para él un valioso mecanismo de protección, no era posible reemplazarlo hasta que hallara otro más apropiado. Por lo tanto, decidió proceder lentamente y concentrarse en establecer, ante todo, una relación de confianza. Durante algunas semanas se abstuvo de instar al cliente a dejar de beber y se limitó a mostrarse interesado en él y en su vida. El cliente le permitió asomarse a su mundo interior-. 269
Fred: Oh, Dios, es curioso. Digo «Oh, Dios» porque eso es lo que me ayuda. Escucho a Dios. Solía ocurrir que lo único que escuchaba en la cabeza era al diablo, a los demonios. Tenía dos demonios: uno me decía que me lastimara y el otro me decía tantas cosas que usted no querría ni escucharlas. Ahora trato de escuchar a Dios. Y cuando escucho a Dios, eso me ayuda a luchar contra las tentaciones del diablo. Dios me dice que no me preocupe por el diablo. Hay momentos en que no escucho ninguna voz. Pasa generalmente cuando estoy trabajando. Terapeuta: ¿Cómo hace para que ocurra eso? [Presupone el control del cliente.] Fred: Lo primero es decirles que no voy a escucharlos mientras trabajo. Mi horario es desde las doce hasta las tres de la tarde. Las noches son duras. Voy a casa a eso de las seis y media, me siento en la silla, me pongo a fumar y los dejo venir. A veces hace falta tanta energía que es difícil dormir. Terapeuta: Cuando las cosas empiecen a mejorar, ¿qué cree que será lo primero que notará? Fred: Tendré más fuerza. Tendré más energía y seré más interesante; tal vez incluso empiece a hablar con la gente un poco más. Terapeuta: ¿Ya le pasa alguna vez? Fred: A veces, pero no es suficiente. Terapeuta: Si tuviera que aconsejar a alguien que oyera voces como usted, ¿qué le diría? Fred: Le diría que trate de vivir con el menor estrés posible. Si uno tiene una vida sin estrés y la mantiene así durante un buen tiempo, tiene mayores probabilidades de sobrevivir. Terapeuta: ¿Alguna otra cosa? Fred: Que se cuide con las comidas. Algunos alimentos asustan a los demonios. Comer arroz marroquí o basmati suele ayudar. Cuando Brett Brasher llegó a saber más acerca de los recursos únicos del cliente, intentó reforzarlos con vistas al futuro. Con este tipo de clientes, Brasher recomienda adoptar un enfoque abierto del tratamiento. Han atrave270
sado una experiencia de muchos años; por lo tanto, aunque lo desean, la idea de un cambio también los aterroriza. La pregunta sobre cómo sabrán que no tienen que venir más puede llevarlos a imaginar un estado de indefensión y, por consiguiente, no es recomendable. El progreso debe manejarse tentativamente y con lentitud. El diálogo que transcribimos a continuación se produjo un par de meses después de iniciado el tratamiento. Terapeuta: ¿Diría usted que está manejando las cosas un poco mejor que cuando nos reunimos por primera vez? Fred: Oh, sí, mucho mejor. Anoche estuve sentado una hora y me aburrí. Terapeuta: ¿Se aburrió? Fred: Sí, me aburrí. Me encanta sentirme aburrido. Sabe, es un momento de paz. Cuando me aburro, sé que no va a entrar nada. Simplemente puedo existir. Terapeuta: Esa es verdaderamente una imagen de paz. Fred: Trato de manejar la psicosis con paciencia y valentía. La paciencia y la valentía son una gran ayuda para derrotar a los demonios. Terapeuta: [Tranquiliza al cliente con respecto a su presencia en el futuro.] ¿Qué necesita saber para creer que dentro de seis meses, cuando hablemos de esto, se sentirá bien consigo mismo? Fred: Necesito saber que Dios está conmigo. Vea, Dios dice que los verdaderos esquizofrénicos tienen un agujero en el alma. Hablar con Dios puede rescatarme. Y aunque sé que he pasado por todas estas miserias, estoy cultivando un alma buena. Terapeuta: ¿Cuando cultiva también siembra? Fred: Bueno, ir a la iglesia asusta a los demonios. Terapeuta: [Sigue el pensamiento del cliente en lugar de sus propias ideas sobre la siembra.] Cuando está en la iglesia, ¿qué hace para experimentar una sensación de serenidad? Fred: Estar en la iglesia hace saber a los demonios que no les temo. Si dudas, sé valiente. Con valentía se puede derrotar a muchos demonios. Los demonios no son tan inteligentes. Después sí tengo problemas. Sabe, especialmen271
te al anochecer, cuando mi energía psíquica baja sus defensas. Brett Brasher también recomienda no ver con demasiada frecuencia a los clientes que oyen voces. Aunque necesitan un apoyo continuado, puede ser contraproducente que estén demasiado pendientes de los detalles de su vida. A menudo, Brasher los invita a determinar cuántas visitas por mes les resultan cómodas. Fred prefirió concurrir una vez por mes, aproximadamente. Después de unos cuatro meses anunció que había decidido dejar de beber. Fred: Hace tres semanas que estoy sobrio. Decidí que no tenía mucho sentido venir a verlo y seguir bebiendo. También decidí que Dios siente que debo estar despierto con los cinco sentidos. Terapeuta: ¿Eso ha significado alguna diferencia para usted? ¿Dejar de beber y todo lo demás? Fred: Sí. He comprobado que tomo más café y fumo más cigarrillos. ¿Sabe que cuando fumo las cosas se aquietan un rato? El cliente comenzaba a descubrir sus sustitutos para la bebida. Comentó que al inhalar el humo de un cigarrillo podía concentrarse en la respiración, en lugar de pensar en el cerebro. Dijo también que había conseguido un teléfono celular y que cuando las voces eran muy fuertes lo sacaba del bolsillo y comenzaba a hablar. Fred: Parezco un yuppie (risas). Terapeuta: ¿Qué otras cosas lo ayudan? Fred: Hablar con usted, y tengo algunos amigos. A veces nos juntamos y hablamos sobre las cosas que pasan. Pero es difícil. Es mejor tocar la guitarra. Terapeuta: ¿Cómo reaccionaron las voces cuando habló de ellas con otras personas? Fred: Ah, no les gusta. Empiezan a elevar el tono y yo rezo. Y cuando lo hago, tengo la fuerza necesaria para romper el silencio. 272
Terapeuta: ¿Qué pasa cuando no presta atención a lo que le sugieren las voces? Fred: Ah, se enfurecen. Pero ahora empiezo a darme cuenta de que la virtud de luchar contra esos demonios permite una gran transformación espiritual. La enfermedad es un cambio para acercarme a Dios. Esa es mi salvación. Tengo una gran deuda con Dios. Quiero pagársela. Sé que le debo mucho, pero no sé dónde enviarle el cheque. Terapeuta: No creo que Dios necesite dinero, así que no es preciso que envíe el cheque a ninguna parte. Fred: Sí, tiene razón. Terapeuta: En lugar de enviar un cheque, ¿qué podría hacer con parte del dinero que ha ahorrado al dejar la bebida? [Trata de guiar al cliente hacia más estrategias de protección.] Fred: Bueno, estoy ahorrando para comprar una computadora. Quizá cuando la tenga pueda conectarme a Internet y hablar con otras personas. Cuando tipeo, nadie sabe en qué estoy pensando. El cambio no siempre se logra sin tropiezos. Al mes siguiente, Fred tuvo una seria recaída, durante la cual creyó que la gente lo seguía porque san Pablo trataba de matarlo por no ir con suficiente frecuencia a la iglesia. Terapeuta: ¿Qué le hizo pensar que era san Pablo? Fred: Simplemente, lo sabía. Me perseguía. Fue algo horrible. Terapeuta: Parece horrible. ¿Está seguro de que era san Pablo? Fred (con perplejidad): Sí. ¿Qué me quiere decir? Terapeuta: Bueno, san Pablo es un santo de amor. ¿Por qué un santo de amor va a tratar de hacer cosas que nos hagan dudar de su amor? [Ofrece una reformulación.] Fred: No sé. Mientras hablaba con el terapeuta de la misión de san Pablo, el cliente comenzó a cambiar de idea sobre el significado de sus temores. 273
Fred: ¿Es posible que san Pablo esté tratando de ayudarme? Terapeuta: Me pregunto si no trata, a lo mejor, de que usted esté más enterado y sea más consciente de lo que lo rodea. Fred: Voy a pensar en eso.
ayudar al cliente tanto a llorar su pérdida como a construir una nueva vida basada en sus recursos pasados y potenciales.
El trabajo con personas que oyen voces bien puede ser el ejemplo más notorio de la cooperación con los clientes y del papel de los supuestos centrados en la solución como guías de nuestra actividad. También nos incita a recordar los puntos fuertes y los recursos de los clientes, a trabajar lentamente y en procura de pequeños cambios, y a comprender que no podemos cambiarlos. El clima emocional es igualmente importante, porque proporciona la seguridad que estos clientes angustiados y desconfiados no encuentran en ninguna otra parte. También es importante la atención gradual a las emociones de los clientes. Brasher señala que las personas que oyen voces están alienadas de sus sentimientos y, en consecuencia, les resulta difícil interpretar los sentimientos de los otros. La relación con el terapeuta puede ser una fuente de aprendizaje seguro. Las recaídas también se consideran oportunidades de aprendizaje. El énfasis debe ponerse en la pregunta «¿Qué hay de diferente en este episodio?». De ese modo se construye una cadena de acontecimientos hacia un futuro mejor, al que estos clientes, por lo común, no pueden acceder por sí solos.
El caso de Carol puede ser un buen ejemplo. En la flor de la vida, a los 39 años, sufrió una lesión en la médula espinal como consecuencia de un accidente automovilístico causado por un conductor que no tenía seguro. Carol, casada con un dibujante publicitario y madre de cuatro hijos de entre 8 y 15 años, era copropietaria de una elegante tienda de ropa femenina. La lesión le provocó incontinencia intestinal y de la vejiga. Ahora debía controlar estas funciones por medios mecánicos, pero el método no era infalible y ella no podía evitar accidentes ocasionales. Carol fue derivada por su médico, quien creía que necesitaba ayuda para adaptarse a su discapacidad. Ella solicitó que su esposo la acompañara a la sesión inicial. Explicó que había creído que para ese entonces ya estaría de vuelta en su trabajo, pero se sentía demasiado débil y demasiado temerosa de ofender a alguien con un posible «accidente». Como era evidente, Carol, una mujer que siempre había ejercido pleno control sobre su vida, sentía que lo había perdido en todos los aspectos. Se había negado a tomar antidepresivos o ansiolíticos porque aceptarlos habría sido, a su juicio, una manera más de renunciar a su identidad de otrora. Al final de la sesión reconocí su sufrimiento, pero también manifesté mi asombro por lo bien que lo sobrellevaba. Creía sinceramente que, muchas otras personas en esas circunstancias, no harían un esfuerzo semejante para reasumir sus responsabilidades familiares y laborales. Enumeré las cosas específicas que Carol trataba de hacer (ayudar a los hijos en sus tareas escolares, hacer listas de comestibles, mantenerse en contacto con su socia) para indicar que ella tenía aún algún control. Varios días después de nuestra primera cita, su marido me llamó para decir que la noche anterior había llevado a
Adaptación a la discapacidad Algunas personas sufren un deterioro súbito o gradual de su estado físico que determina cambios fundamentales en su estilo de vida. La consiguiente pérdida de identidad y la incapacidad de desempeñarse como antes requieren grandes ajustes. Frente a este dilema, un terapeuta centrado en la solución tiene que hacer malabarismos para
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EJEMPLO DE CASO: CAROL
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Carol a la sala de guardia de un hospital porque se sentía muy angustiada y revivía escenas del accidente. El residente de guardia, que no manejaba muy bien el inglés, aconsejó su internación, creyendo que se trataba de un episodio psicótico. El marido de Carol consideraba que el médico no había entendido bien el estado clínico de su esposa ni investigado su posible relación con los síntomas actuales. Cuando Carol se negó a internarse, el médico le recetó un ansiolítico y exhortó al marido a hacerla ver por un psiquiatra al día siguiente. Como se trataba de una emergencia, recibí a Carol y su esposo al día siguiente. Ella expresaba una total falta de esperanzas. Una evaluación de la probabilidad de un suicidio indicó que no había peligro. Sin embargo, lo acontecido la noche anterior y la sugerencia de que quizás ella también empezaba a extraviar el juicio habían empeorado su estado. El médico que la atendía había sido alertado y se iba a reunir con ella y su esposo ese mismo día para evaluar su estado de salud. Era viernes, y nos ocupamos de las medidas necesarias para pasar el fin de semana y llegar al lunes, cuando volveríamos a encontrarnos. Para proporcionar a Carol algo de estructura y previsibilidad, redactamos un programa detallado de lo que debía hacer, hora por hora, durante las siguientes 48 horas. La tarea se basó en las excepciones de Carol a la angustia y la falta de control. Al aportar ideas sobre sus posibles actividades, ella se sintió más dueña de sí misma. La lista incluía escuchar música suave de jazz durante la noche, estar siempre acompañada por el esposo o alguno de sus hijos y no hablar por teléfono con parientes o amigos. Le indiqué que en caso necesario podía llamarme por teléfono, pero no lo hizo. Volví a reunirme con Carol y su esposo el lunes y me informaron que habían pasado un buen fin de semana. Aunque el examen médico de Carol no había arrojado conclusiones claras, le habían hecho algunos análisis y reducido la dosis de un medicamento que, como efecto colateral, podía aumentar la angustia. En los siguientes dos meses, Carol y yo nos reunimos semanalmente. Ella siempre insistía en que su esposo la acompañara. Empleaba la 276
mayor parte del tiempo en desahogar su ira y su frustración, mientras yo persistía en expresar empatia y reforzar sus intentos de salir adelante. Poco a poco, la ira se convirtió en tristeza por la pérdida de su antiguo yo, y lloró mucho. Carol aún estaba físicamente frágil. Un estrés emocional excesivo se traducía en infecciones y otros síntomas físicos que la debilitaban. Por lo tanto, era preciso contener su aflicción de una manera que no la abrumara. Le sugerí que se limitara a dar rienda suelta a su dolor en dos períodos de 20 minutos por día. Esto le permitía no ceder a cada oleada de dolor y decirse, en cambio, que postergaría su reacción hasta el momento preestablecido. Carol respondió bien a la sugerencia porque le demostraba que tenía algún control. Unos ocho meses más tarde comenzó a mostrar signos de mejoría. Tenía más control sobre sus problemas de higiene. Lloraba menos, estaba más orientada al porvenir y comenzó a pensar en el futuro de su carrera. La frecuencia de las sesiones disminuyó. Sin embargo, mientras las cosas mejoraban para Carol, su marido y sus hijos comenzaron a liberar parte del estrés que habían tenido que contener durante tanto tiempo. Surgieron algunos conflictos entre el marido y el hijo mayor, y una de las hijas comenzó a exteriorizar sus impulsos en la escuela. A pedido de Carol, durante varios meses realizamos sesiones con toda la familia para recapitular los difíciles acontecimientos del pasado y proyectar un futuro adecuado a las circunstancias del momento, sin dejar por eso de considerar las necesidades individuales de los miembros de la familia. Durante los dos años siguientes, el progreso de Carol fue lento y sostenido, aunque mechado de episodios críticos que requirieron períodos de visitas más frecuentes. De vez en cuando resurgía su ira por las pérdidas sufridas, y ella necesitaba ayuda para evitar que afectara la relación con su familia, sus amigos y sus médicos. En esas ocasiones necesitaba apoyo y autorización para seguir desahogando su ira. Aun cuando se había fortalecido lo suficiente para manejar su automóvil y llevar una vida más independiente, tuvo que aceptar que nunca podría igualar 277
el ritmo de antaño. Tomó entonces la penosa decisión de vender su parte en la tienda de ropa y comenzó a buscar una actividad gratificante que pudiera realizar desde su casa. Además de escucharla y de aceptar los sentimientos que experimentaba al enfrentar sus pérdidas, lo que más la ayudó fue, al parecer, pedirle que evaluara su progreso desde el accidente y tratara de discernir los motivos de ese progreso, y preguntarle qué se necesitaba para dar otro pequeño paso hacia adelante. Esto contribuyó a mejorar su aptitud para la autoayuda. Cuanto más confiaba en su independencia de la terapia, mayor control sentía, y cuanto mayor control sentía, mejor era su desempeño físico y emocional. Cuatro años más tarde, Carol puso fin provisionalmente a la terapia, con la condición de poder llamar siempre que lo necesitara. Antes de dar ese paso había atravesado otro período de aflicción, desencadenado por la muerte de su padre. Pero cuando se recuperó de esa pérdida evaluó la calidad de su vida en 8 sobre una escala de 10, en la que este último puntaje representaba lo máximo que hubiera podido esperar dada su discapacidad.
Conclusión
aplicando el supuesto de que un pequeño cambio puede llevar a cambios más grandes. Cuando cada episodio se maneja como un problema separado que necesita una solución, y no como parte de una discapacidad general, los clientes conservan la esperanza y la confianza en sí mismos. De igual modo, cuando la pérdida gradual de la función es tratada como la conservación del funcionamiento, y no sólo como una pérdida ininterrumpida, los clientes pueden afligirse y al mismo tiempo mantener el coraje. El tratamiento de casos durante períodos prolongados puede representar un desafío para los terapeutas acostumbrados a utilizar la TCS en tratamientos breves. El trabajo intermitente durante un período prolongado suele requerir más paciencia, por lo menos al principio. Los clientes que vuelven a vernos de tanto en tanto durante años están a veces tan acostumbrados a que sus familias y los profesionales los traten como desvalidos o retrasados, que en ocasiones tardan mucho en reconocer que pueden contribuir a encontrar sus propias soluciones. Las relaciones duraderas con los clientes también son un reto para la objetividad profesional. En este aspecto, es útil la autosupervisión por medio del pensamiento de dos carriles. Una vez más, es muy importante recordar que los clientes poseen los puntos fuertes y recursos necesarios para ayudarse a sí mismos.
Hemos sugerido que los terapeutas centrados en la solución no deberían pensar en función de casos breves o prolongados. Si definimos los problemas como perturbaciones internas y externas que es preciso corregir en nuestro paso por la vida, su clasificación difícilmente sea de utilidad para clientes o terapeutas. En algunas personas, la solución para su supervivencia y bienestar puede demandar dos sesiones, mientras que en otras quizás adopte la forma de episodios de apoyo y resolución de problemas durante toda la vida, entremezclados con períodos de bienestar. La cuestión no es cuánto dura el tratamiento, sino cuál es la mejor solución para un cliente determinado. El resultado más favorable para los clientes que requieren un tratamiento esporádico es el que se obtiene
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12. El enfoque de las crisis centrado en la solución
En el contexto de la teoría expuesta en este libro, una crisis es un momento del tránsito de un sistema viviente por la vida en el que su acoplamiento de estructuras está en peligro. En otras palabras, un momento en el que la supervivencia de la persona, de su estilo de vida o de sus relaciones está amenazada. Sin embargo, en general se considera que una crisis implica no sólo la posibilidad de un desastre, sino también la de un cambio favorable. Onnis (1990, pág. 43) señala que la palabra «crisis» deriva del verbo griego krino (juzgo o elijo), y por consiguiente sugiere una elección o «un momento en que se presentan distintas perspectivas y distintas oportunidades».
blecimiento de una homeostasis natural entre la gente y su medio ambiente (Smith, 1978, pág. 397). Este planteo hace pensar en el acoplamiento de estructuras. El modelo de Fontes, basado en el construccionismo social, sugiere que, como la verdad no puede determinarse, el terapeuta debe decidir si es útil actuar como si hubiera una crisis y emplear cualquiera de las intervenciones precitadas que considere apropiada. Sin embargo, en este modelo el terapeuta debe reconocerse como un participante en la coconstrucción del significado de la crisis y también de su posible resolución: «Una medida tomada por un clínico constructivista podría en un caso cualquiera parecerse a la de otro clínico, pero la actitud hacia el trabajo sería probablemente distinta, y espero que un constructivista experimentado emplee menos violencia con los clientes que un clínico limitado a una concepción absolutista» (pág. 66). En este capítulo nos referiremos a un enfoque centrado en la solución del trabajo con casos que están o pueden estar en crisis.
¿Qué es una crisis? Diversas respuestas a la crisis Fontes (1991) señala que las decisiones tomadas por los clientes durante una crisis dependen de las creencias de su terapeuta. Por ejemplo, los enfoques que consideran totalmente diferentes las situaciones críticas y no críticas (Everstine y Everstine, 1983; Golan, 1978; Meyerson y Glick, 1976; Rapaport, 1962) suelen estimar que es responsabilidad del terapeuta proporcionar una estructura y una dirección. Elmer-Dewitt (1989, pág. 79) sugiere intervenciones a medida para las situaciones particulares, porque es difícil categorizar las crisis con exactitud. Otros modelos se basan en la división de la crisis en una serie de pasos (Caplan, 1964; Rapaport, 1962; Sachs, 1968). Según Caplan, la intervención debe concebirse como el resta-
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Betty, la cliente mencionada en el capítulo 4, fue enviada por su programa asistencial para empleados a causa de accesos de llanto repentinos que se sentía incapaz de controlar. Una colega centrada en la solución contó que, mientras estaba sentada con el equipo detrás del espejo de visión unilateral redactando un mensaje de recapitulación, notó que su cliente, una mujer de 19 años, se hacía un corte en el muslo con un cuchillo. Una pareja llevó a su hija a terapia porque la noche anterior había tomado cinco comprimidos de Tylenol y luego había llamado a una amiga para contárselo. Los padres querían que la muchacha fuera internada.
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La esposa de un cliente avisa al terapeuta que su marido lleva un revólver. ¿Qué tienen en común todos estos casos? 1. Hay peligro de daño físico a sí mismo o a otro. 2. Otras personas (incluido el terapeuta) perciben un peligro para el cliente o para otros. 3. Una persona percibe su falta de control sobre las emociones. Todas estas situaciones implican una gran carga emocional, que incita a los terapeutas a rescatar a los clientes. Desde luego, la idea de rescatar a los clientes es contraria a la posición que habitualmente adoptan los terapeutas centrados en la solución, basada en el supuesto de que los clientes poseen los puntos fuertes y los recursos para ayudarse a sí mismos, con la condición de ser conscientes de ellos. Sin embargo, como profesionales de la salud nuestra obligación va más allá de la pureza teórica; también exige responsabilidad social.
La necesidad de usar dos sombreros El sombrero de terapeuta Cuando usamos el sombrero de terapeuta breve centrado en la solución, suponemos que los seres humanos, en el transcurso de su vida, enfrentan situaciones críticas como enfermedades, la muerte de algún ser querido, huracanes, tormentas de nieve, incendios, violencia y circunstancias laborales y relaciones problemáticas, por mencionar sólo unas pocas. El significado que una situación específica tiene para un individuo en particular determina que la veamos como un acontecimiento normal o crítico de su vida. Una vez que un cliente y un terapeuta han comenzado a hablar de una situación potencialmente crítica, su significado para el cliente puede cambiar para
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bien o para mal, lo cual dependerá del cliente mismo. Mientras el terapeuta siga estimulando el cambio en el cliente sobre la base de la manera de cooperar de este, puede considerarse que aún lleva puesto el sombrero de terapeuta.
El sombrero de agente de control social En nuestra calidad de profesionales habilitados, tenemos la obligación de observar los principios y normas consagrados por la sociedad en que vivimos (es decir, por el gobierno y por nuestras organizaciones profesionales). Estos preceptos relativos a la práctica se elaboraron para proteger a nuestros clientes de nosotros y de sí mismos, y también para proteger a la sociedad de nuestros clientes. Por lo tanto, cuando estamos con un cliente que se autocalifica de descontrolado, u otros lo perciben como tal, y mantenemos con él una conversación que a nuestro juicio puede generar una situación de menor seguridad o control para él y/o para otras personas, debemos ponernos el sombrero de agente social. De lo contrario, si el cliente se inflige un daño o lo inflige a otra persona, tendremos que dar cuenta de lo que hicimos para prevenir el incidente trágico. Si no estamos en condiciones de hacerlo, podemos perder el derecho de ejercer la profesión y/o ser demandados ante la justicia.
Cómo decidir qué sombrero usar El uso de dos sombreros puede ser problemático. Considérese este ejemplo: un terapeuta descubre que un cliente condenado por golpear a su mujer y enviado a terapia para que aprenda a controlar su ira incurre nuevamente en un acto de violencia después de varios meses de progresos. Su mujer no lo denuncia. El terapeuta tiene la obligación de denunciar el delito al oficial de libertad condicional, quien hará arrestar al cliente. Sin embargo, esa denuncia probablemente pondrá en peligro la relación del
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terapeuta con el cliente y obstruirá el progreso que había resultado beneficioso tanto para este como para su mujer y sus hijos. Si no denuncia la reincidencia, no sólo habrá violado la ley, sino que será considerado responsable de cualquier daño grave que la mujer sufra en el futuro. ¿Cómo hace, pues, un terapeuta centrado en la solución para decidir qué sombrero usar, o cómo usar los dos? Mark Becker, del North Central Health Center de Wausau, Wisconsin, nos comunicó el siguiente ejemplo, representativo de los casos que requieren un cambio de sombrero.
EJEMPLO DE CASO: RANDY
Randy, un niño de 14 años, tenía en su casa y en la escuela «estallidos de cólera» que se manifestaban como conducta agresiva, destrucción de propiedad y amenazas de herirse y de suicidarse. Al aumentar la frecuencia de tales accesos, fue derivado a terapia junto con su familia. Vivía con su madre y dos hermanos mayores, de 16 y 17 años, en una estrecha casa rodante. Sus padres se habían divorciado hacía ya varios años, y el padre tenía escaso contacto con sus hijos. A los hermanos de Randy tampoco les iba bien en la escuela. El terapeuta comenzó la sesión haciendo preguntas sobre excepciones a las dificultades actuales y en relación con modos eficaces de disminuir la violencia, pero no obtuvo ninguna información. En esencia, todos se sentían a merced de las «explosiones» de Randy. En un esfuerzo por restablecer en alguna medida la confianza y la esperanza, el terapeuta preguntó a la familia cómo habían podido hacer frente a las dificultades actuales. ¿Por qué las cosas no eran aún peores? Todos coincidieron en que su fuerte relación mutua les había permitido seguir adelante. Describieron varias actividades placenteras que compartían, y la madre se mostró especialmente orgullosa de que Randy se hubiera ofrecido a colaborar como voluntario en un asilo de ancianos.
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Ahora que la familia parecía salir a flote gracias a la conversación sobre los lazos que los unían, el terapeuta formuló la pregunta del milagro y se enteró de que, si tal cosa ocurriera, Randy controlaría su frustración sin «estallar», se referiría a sí mismo en términos más positivos, se desempeñaría mejor en la escuela y no amenazaría con causarse daño. La madre dijo que si se producía un milagro, ella completaría sus estudios secundarios y encontraría un mejor empleo. Para uno de los hermanos, un milagro implicaría completar sus estudios secundarios e ingresar al ejército. Toda la familia quería tener una vivienda más confortable. Dado que Randy había amenazado con suicidarse, el terapeuta tuvo que ocuparse directamente de cuestiones de seguridad y elaborar un plan de crisis para el futuro. La evaluación de la seguridad indicó que Randy no estaba en riesgo inminente y no era necesario hospitalizarlo. No obstante se elaboró, con el concurso del joven, su familia y el personal de la escuela, un claro plan de crisis. El mensaje de recapitulación destacó las luchas que habían llevado a esa sesión e hizo referencia a los fuertes lazos de la familia y a sus metas para el futuro. Randy y sus familiares recibieron la sencilla sugerencia de tomar nota de cualquier cosa que el muchacho intentara hacer para evitar un «estallido», aunque se tratara de un gesto insignificante. El terapeuta también informó a la familia que hablaría con los docentes de Randy para pedirles que estuvieran atentos a cualquier cosa que pudiera ser útil. Aunque la madre de Randy y el personal escolar se sintieron estimulados por el nuevo enfoque terapéutico, Randy tuvo otro «estallido» en la escuela y en la sesión siguiente parecía enojado. El terapeuta le dijo a la madre que nadie podía cambiar a Randy, que sólo él podía decidir hacerlo por sí mismo. Dos días después, Randy agredió con un puntapié al director de la escuela y tuvo que ser retirado por la policía. También se supo que había agredido físicamente a su madre y sus hermanos, y arrojado al gato contra la pared, y que se había puesto una cuerda alrededor del cuello, amenazando con matarse. 285
Cuando llegó a la sesión siguiente con su madre, Randy no parecía el mismo. Estaba más deprimido, pero también más agitado. Cuando el terapeuta le preguntó qué había ocurrido, su respuesta fue: «Mi vida es un fracaso. Ojalá no hubiera nacido». La madre dijo estar preocupada por su seguridad y la de sus otros hijos. También la inquietaba la posibilidad de que Randy cumpliera su amenaza de suicidarse. A la desesperanza mostrada anteriormente por la familia se sumaba ahora el miedo. A fin de evaluar la necesidad de una internación, el terapeuta hizo algunas preguntas sobre la escala. Terapeuta (a la madre): Al parecer, usted siente preocupación por Randy y en cierto modo también le teme. Si tuviera que calificar su preocupación de 0 a 10, donde 10 representa la máxima preocupación posible, y 0, una total falta de preocupación, ¿dónde diría que se encuentra hoy? Madre: Anoche estaba realmente asustada. Randy ha estado alterado otras veces, pero lo de anoche fue tremendo. Yo diría que ahora estoy en 8 o 9. En los últimos tiempos él ha estado hablando mucho de causarse daño. Terapeuta: Si tuviera que calificar según la misma escala el temor que hoy le inspira Randy, ¿en qué punto se encontraría? Madre: Creo que lo que Randy hizo anoche nos hizo recordar a todos algunas de las cosas que solía hacer su padre. Cuando se fue, me parece que todos estuvimos de acuerdo en que no queríamos seguir viviendo así. Ahora hemos vuelto a lo mismo. Randy está haciendo las mismas cosas. Terapeuta: Entonces, ¿cómo calificaría su temor hoy? Madre: También con un 8 o un 9, supongo. Terapeuta: Randy, ¿qué piensas de lo que acaba de decir tu madre? Randy: Me hace sentir mal. Soy un fastidioso estúpido. Terapeuta: Si tuvieras que evaluar cuánto te preocupa lastimarte o lastimar a otras personas, ¿qué dirías? Randy: Ahora, tal vez un 7. Pero anoche era como un 10. Cuando me enfurezco, soy un peligro. Lastimo a la gente. Doy golpes y puntapiés. 286
Terapeuta: Parece que ambos están de acuerdo en que esta situación es alarmante y peligrosa. El terapeuta reunió más información básica sobre seguridad y se enteró de que la ideación suicida de Randy había aumentado y este tenía una importante perturbación del sueño, mayor irritabilidad y un humor depresivo más pronunciado. Randy añadió que acababa de saber que había sido reprobado en todas las materias. El terapeuta utilizó otra serie de preguntas de escala para comparar este último episodio con otros anteriores. Randy y su madre creían que le correspondía un 8 o un 9, frente a un 6 o un 7 de los incidentes pasados. Siempre había sido hospitalizado cuando las cosas llegaban a ese punto, pero dijeron que la internación no cambiaba mucho las cosas. Sólo servía para brindar a todos un respiro, de modo que pudieran recargar sus baterías. ¿Necesitaban recargarlas en ese momento? La madre volvió a referirse a su preocupación por la seguridad de todos y Randy indicó que estaba «descargado». Todas las preguntas sobre las circunstancias que pudieran bajar un poco el puntaje habían fracasado. La madre de Randy era incapaz de señalar algo que la hiciera sentirse más segura en la casa. En este momento, el terapeuta tuvo que ponerse el sombrero de agente social y recomendar la internación. Sin embargo, los terapeutas centrados en la solución tratan de contextualizar la hospitalización como «un primer paso hacia un futuro distinto», y no como «un respiro para recobrar energías». Esto último puede sugerir una continuidad del comportamiento actual, y no su cambio futuro. Terapeuta: Si miramos hacia adelante y vemos el día en que Randy esté listo para dejar el hospital, ¿cómo sabremos que su estadía ha sido útil? Madre: Sabría que Randy, cuando algo lo irrita, tiene algún modo de controlar su enojo. Siempre parece dejar el hospital antes de aprender algo nuevo. Terapeuta: ¿Por qué ocurre eso?
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Madre: Empiezo a sentirme mal porque está lejos de casa. Randy siempre me ruega que lo deje volver. Me promete que va a cambiar y supongo que yo quiero creerle. Terapeuta: Sí, es difícil de soportar que un hijo no esté en casa y sienta nostalgia. Pero parece que esta vez usted quisiera sentirse más confiada antes de llevar a Randy de vuelta a casa. Quiere estar segura de que él tiene nuevos medios de salir adelante. Madre: Sí. No creo que esta vez lo deje volver enseguida a casa. Terapeuta: ¿Qué cosas la ayudarían a sentir más confianza en que Randy está mejor preparado para manejar sus asuntos? Madre: Que tomara las cosas más en serio. Que se hiciera responsable de lo que hace en lugar de culpar a otros o actuar como si no hubiera pasado nada. Terapeuta: ¿Cómo sabría que Randy está más dispuesto a asumir la responsabilidad? Madre: Dejaría de rogarme que lo llevara a casa. Se disculparía por algunos de sus actos y sería capaz de decirnos cómo va a controlar sus estallidos en el futuro. Terapeuta: Usted cree que la internación de Randy podría ser el primer paso hacia un futuro distinto si ambos hacen algunas cosas de otro modo. Madre: Así es. Los dos tenemos que cambiar, no sólo Randy. Yo tengo que mantenerme en mis trece. Terapeuta: Randy, ¿qué piensas de lo que dice tu mamá? ¿Comprendes lo que se propone? Randy: Sí, pero no me va a gustar. Cuando llego al hospital quiero cambiar, pero después de estar un tiempo, lo único que quiero es salir. Terapeuta: Supongo que estás cansado de ir al hospital una y otra vez. También sé, por nuestra última conversación, que quieres mucho a tu familia y que la idea de causarles daño te hace sentir mal. ¿Qué crees que se necesitaría para que esta fuera tu última estadía en el hospital? Randy: Tengo que descubrir qué hacer cuando me enfurezco para que no pasen estas cosas. Terapeuta: ¿Por qué crees que no fue así las otras veces que estuviste en el hospital? 288
Randy: Porque pienso más en salir que en mis estallidos. Sé que si insisto mucho mamá me llevará a casa. Madre: Te lo digo desde ya, esta vez no va a ser así. Terapeuta: Entonces, el primer paso para que esta internación sea diferente de las anteriores es que Randy no pida volver a casa hasta que los médicos digan que está listo. Y que, si lo pide, su mamá diga no. Madre: No va a ser fácil, pero tendré que hacerlo. Terapeuta: Randy, antes dijiste que necesitabas descubrir qué debes hacer cuando estás enojado. ¿Qué cosas distintas tienes que hacer esta vez para encontrar las respuestas mientras estás en el hospital? Randy: No me gusta que la gente me haga preguntas. Me irrita. Pero supongo que tendré que escucharlas y averiguar lo demás. Terapeuta: Aunque no te guste, ¿crees que será más fácil hacer frente a las preguntas si tu mamá se mantiene firme? ¿Si no te deja volver a casa hasta que esté segura de que por lo menos has comenzado a encontrar algunas respuestas? Randy: Supongo que sí, pero no prometo que no voy a tratar de convencerla. ¿Por qué este terapeuta no recomendó la internación en la primera sesión y sí lo hizo en la siguiente? La mayoría de los terapeutas centrados en la solución con experiencia en situaciones críticas dicen que, aunque la seguridad es primordial, recién la abordan al final de la sesión, a menos que el cliente pierda el control o esté cerca de perderlo en ese mismo instante. Tratan, en cambio, de relacionar, comprender y aclarar lo que cada una de las personas presentes en la sesión piensa y quiere, y ver si existe la posibilidad de un cambio, aunque sea muy pequeño, que facilite la consecución de las metas expresadas. Esos fueron los pasos dados por el terapeuta de Randy en la primera sesión, ya que escuchó los problemas expuestos e hizo preguntas sobre excepciones y la aptitud de salir adelante. Si bien ninguno de los miembros de la familia se sentía capaz de controlar los «estallidos» de Ran-
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dy, la conversación permitió conocer la relación positiva que existía entre ellos y su idea de un futuro mejor. Las amenazas de Randy de dañarse a sí mismo y su conducta agresiva hacia los demás obligaron al terapeuta a evaluar la seguridad actual y a trazar un plan de crisis para el futuro. El terapeuta, por lo tanto, se dejó puesto su sombrero de terapeuta y confió en los recursos de autoayuda de la familia. También sabía, por haber leído los datos de admisión, que había habido varias internaciones breves anteriores que no produjeron mayores beneficios. Randy no tenía un plan premeditado para suicidarse; sólo mencionaba impulsivamente sus ideas sobre el suicidio cuando se sentía desesperanzado. No tenía ningún arma y tampoco las había en su casa. Parecía repugnarle la idea de ingerir algo para matarse porque temía asfixiarse o vomitar. Dormía y se alimentaba con bastante normalidad. Los estallidos se habían vuelto más frecuentes en las últimas semanas, pero parecía motivado para cambiar. Randy se mostraba ansioso por participar en la elaboración de un plan de crisis, y su madre y sus hermanos parecían más esperanzados al final de la sesión. Sobre la base de la evaluación realizada, y teniendo en cuenta la escasa utilidad de las hospitalizaciones previas de Randy, el terapeuta conservó su sombrero de terapeuta y citó a la familia para la semana siguiente. Cuando las exteriorizaciones impulsivas de Randy se intensificaron, se vio obligado a ponerse el otro sombrero. Después de evaluar la percepción que tenía la familia de la gravedad del último episodio comparado con los anteriores, decidió garantizar la seguridad de Randy y de los demás: recomendó la internación, pero la inscribió desde el comienzo en un contexto diferente.
Urgencias
res lo antes posible. Los clientes acuden a terapia en procura de que el terapeuta logre ese objetivo. La cliente a quien la terapeuta ve mutilarse debe ser detenida de inmediato, aunque sea recurriendo a la policía. Es preciso convencer al cliente que porta un arma de que la entregue a alguien para que la guarde; de lo contrario, se lo debe arrestar sin demora. Las situaciones que representan sin lugar a dudas un peligro inminente deben manejarse en forma expeditiva. Los terapeutas deben disponer de los instrumentos necesarios para controlar sus temores a fin de poder ser útiles a los demás. Más allá de estos aspectos, sin embargo, lo más importante que un terapeuta centrado en la solución puede hacer por sus clientes en crisis es no identificarse con su urgencia y guiarse por el supuesto de que la terapia breve avanza a paso lento. El hecho de que los terapeutas sucumban al impulso de actuar rápidamente (excepto cuando se trata de impedir un daño) puede, en realidad, ser perjudicial a largo plazo, ya que proporciona un control externo en vez de promover un control interno de efectos más duraderos. En la medida de lo posible, para los clientes que están fuera de control, la meta terapéutica debe ser una experiencia que en el futuro pueda ayudarlos a controlarse en una situación similar. El pensamiento de dos carriles (capítulo 2) que supervisa nuestra conversación interna es una técnica útil para combatir la urgencia: Carril 1: Tengo miedo. No sé bien qué hacer. Carril 2: ¿Qué siente la cliente? Carril 1: La cliente se siente desamparada porque no es capaz de controlar la situación. Yo me siento igual. Carril 2: Si yo estoy asustada, no puedo ayudarla a controlarse. ¿Qué necesito para obtener algún control? Carril 1: Más información de la cliente acerca de lo que la haría sentirse controlada. Los clientes poseen los puntos fuertes y los recursos para ayudarse a sí mismos.
Cuando están en juego la vida o la pérdida del control emocional, es natural que los clientes, sus familias, la comunidad y los terapeutas quieran ver aliviados sus temo290
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La escucha Cuando las personas sienten miedo y la adrenalina fluye por sus venas, las inunda una emoción que las impulsa a actuar para sobrevivir: a luchar o a huir. Su atención se centra más en la figura que en el fondo. El contraste entre crisis y no-crisis se exagera. La reacción más útil de parte de un terapeuta centrado en la solución es la que atrae la atención del cliente hacia una perspectiva incluyente, en términos de «tanto. . . como»: los matices del gris. La mejor manera de lograrlo es oír todo lo que dice el cliente y ponerse conscientemente a la escucha de las excepciones y los puntos fuertes (véase el capítulo 3). En otras palabras, cuando los terapeutas se muestran plenamente receptivos a todos los aspectos del lenguaje del cliente, tienen más probabilidades de descubrir una respuesta que infunda en él cierto control y esperanza respecto del futuro.
Un marco temporal ceñido Jim Derks (comunicación personal, 15 de noviembre de 2000), uno de los creadores de la TCS, señala la necesidad de establecer «un marco temporal ceñido» cuando se trabaja con una situación crítica. EJEMPLO DE CASO: PHILIP
El caso de Philip, un soltero de 32 años que fue llevado a terapia por su hermano Pat a causa de una conversación sobre el suicidio, ilustra el concepto de Derks. Pat se alarmó ante el abatimiento mostrado por Philip cuando hablaron por teléfono la noche anterior. Sabía que su hermano, aunque no se sentía a gusto en su empleo, creía no estar calificado para encontrar un trabajo más estimulante. Sin embargo, durante la conversación mencionada, Philip dijo que recientemente había recibido dos advertencias, a su juicio injustificadas, por su desempeño labo-
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ral; que la relación con su novia estaba a punto de terminar porque ella ya no estaba segura de sus sentimientos hacia él, y que las cosas en general estaban tan mal que la única solución era «irse». Después de esa conversación, Pat fue a la casa de Philip y lo convenció de que debía hablar con alguien acerca de su estado mental. Al principio Philip se había negado, pero cambió de decisión cuando su hermano le pidió que lo hiciera por la madre de ambos, que poco antes había sido sometida a una quimioterapia por un cáncer de mama y aún se sentía débil. Pat llamó entonces al servicio de emergencias del programa asistencial para empleados de Philip. Después de realizar una evaluación telefónica, el asesor le recomendó que no dejara solo a Philip esa noche y lo llevara para una entrevista a la mañana siguiente. Terapeuta (comienza por decirle a Philip que ya tiene alguna información sobre la situación): Philip, tengo entendido que su hermano llamó anoche al servicio de emergencias porque usted se sentía muy deprimido y pensaba en el suicidio. Philip: Sí. Terapeuta: ¿Aún piensa en eso hoy? Philip: Bueno. . . yo... creo que sí. Terapeuta (se concentra ante todo en la noche anterior): Y bien, ¿qué pasó anoche? Philip: Fue la gota que colmó el vaso. Terapeuta: ¿Qué fue? Philip: Terry, mi novia, que está al tanto de lo mal que me va en el trabajo, agravó las cosas diciendo que no sabe qué siente por mí (comienza a sollozar). Terapeuta: Eso debe de haber sido un golpe muy fuerte (Espera en silencio mientras Philip llora durante algunos minutos.) Pat: Vamos, Phil, nos tienes a todos nosotros. .. te queremos... estamos aquí. Mamá se pondrá bien. Terapeuta: ¿Su mamá está enferma? Pat: Tenía un cáncer de mama y le hicieron quimioterapia. Es una luchadora. Saldrá adelante. 293
Philip siguió llorando un poco más y luego comenzó a contar su vida en los últimos meses. El terapeuta no lo interrumpió ni le pidió detalles en ese momento. Se limitó a escuchar y a mostrar su empatia con gestos y sonidos. A continuación reencauzó la conversación hacia lo sucedido la noche anterior. Terapeuta: ¿Por qué llamó a su hermano anoche? Philip: Lo llamé por unos billetes de lotería. Generalmente, nos juntamos con nuestro otro hermano y compramos varios. Me preguntaba si él quería algunos. El terapeuta notó que el cliente estaba orientado al futuro, lo cual es una buena señal. Verificó el sistema de apoyo de Philip evaluando el estado de sus relaciones con sus familiares y amigos. ¿Con qué frecuencia se comunicaban por teléfono o personalmente? Luego volvió al marco temporal ceñido. Terapeuta: Entonces, ¿qué pasó durante la conversación telefónica de anoche sobre los billetes de lotería que lo llevó a hablar sobre el suicidio? Derks dice que es importante anclar el dolor en el pasado inmediato y suponer que el día de hoy es diferente, es decir, mejor: un pequeño cambio puede llevar a cambios más grandes. Philip: Bueno, él dijo algo sobre si Terry querría participar y eso me hizo estallar. Terapeuta: De modo que Pat fue a verlo enseguida cuando usted se alteró tanto. Philip: Sí. Terapeuta: ¿Y qué pasó entonces? Philip: Hablamos un poco m á s . . . Terapeuta: ¿Y eso lo ayudó? Philip: Sí. El siempre me ayuda. Terapeuta: ¿El hecho de que Pat fuera a verlo hizo que usted se sintiera mejor, entonces? Philip: Sí. 294
El terapeuta trataba ahora de suscitar la percepción de que esa mañana las cosas eran diferentes de la noche anterior, aunque el cambio producido fuera pequeño. Le preguntó a Pat si Philip había desayunado y se enteró de que había comido un plato de cereal. Preguntó quién había conducido para llegar hasta allí y elogió a Philip por haber permitido que Pat velara por él haciéndose cargo del volante. Pidió a Pat que recordara algunas ocasiones en que Philip lo hubiera cuidado y obtuvo varios ejemplos. Estuvo a la escucha de cualquier cosa que pudiera reforzar como un cambio respecto de la noche anterior. Este tipo de sondeo no supone que el hecho de que el cliente dé con ejemplos positivos significa que ya no está deprimido. Más bien es un incipiente alejamiento del pensamiento en términos de «o bien... o bien», el comienzo de la construcción de una solución que puede ser compleja y requerir tiempo. Terapeuta: Y bien, Philip, ¿cuál es ahora su nivel de estrés, comparado con el de anoche? [Obsérvese que el terapeuta habla de «nivel de estrés», y no de abatimiento o suicidio.] Póngalo en una escala de 1 a 10, donde 10 representa el peor nivel posible, y 1, el mejor nivel. [Si Philip contesta que su nivel actual es igual o peor que el de la noche anterior, el terapeuta tendrá que considerar la posibilidad de internarlo.] Philip (piensa un momento): Anoche era 9. Supongo que ahora es más bien 8 . . . o tal vez 7. Terapeuta: En realidad, le están sucediendo muchas cosas perturbadoras. ¿Se le ocurre algo que pueda hacer respecto de su situación laboral para que el puntaje baje una pizca hoy o mañana? Philip: Ayer me puse en contacto con mi delegado gremial por esas advertencias que recibí. Mañana tengo una reunión con él. [Más orientación hacia el futuro.] Terapeuta: ¿Y qué puede decirme de la situación con novia? Si esta noche ocurriera un milagro y mañana usted se levantara menos desesperanzado respecto de la relación, ¿qué cosas cambiarían en su modo de actuar? Philip: Supongo que la llamaría. 295
Terapeuta: ¿Qué le diría? Philip: Le diría que estoy enojado. No es justo. Ella no me dice por qué está molesta. Así no tengo ninguna oportunidad. Quiero hablar de eso. Terapeuta: Me parece una buena idea. Pero vayamos paso a paso. ¿Qué me puede decir de hoy, cuando se vaya de aquí? ¿Qué necesita para mantener bajo el nivel de estrés? El terapeuta y el cliente siguieron hablando sobre cómo lograr que ese día y el siguiente fueran menos estresantes. Analizaron detalladamente la reunión con el delegado gremial para que Philip pudiera prever sus respuestas hasta donde fuera posible. El terapeuta concertó con él una nueva cita para hacer planes respecto de la conversación con su novia. Se dispuso lo necesario para que Philip cenara esa noche con Pat y su familia. Aunque haya pruebas de algún movimiento positivo, el terapeuta no puede desentenderse de las amenazas de suicidio que motivaron la presencia del cliente. Por lo tanto, evaluó los pensamientos suicidas de Philip en ese momento y comprobó que estaban más o menos en un nivel de 6. Se elaboró un plan de seguridad que incluía a Pat y a algunos de los otros hermanos. El terapeuta le pidió a Philip que firmara un contrato comprometiéndose a no llevar a los hechos ningún pensamiento suicida sin llamarlo antes a un número para emergencias, a lo cual Philip accedió. Según Derks, es importante convocar a la mayor cantidad posible de personas conocidas del cliente a participar en la primera sesión de crisis, no sólo para brindar apoyo, sino también porque la multiplicidad de perspectivas sobre el cliente y su situación aporta más información adecuada para provocar un cambio inmediato. El objetivo mismo de un marco temporal ceñido consiste en reducir el foco, a fin de tornar más visible y eficaz cualquier pequeño cambio. Un examen y una búsqueda muy amplios de recursos al comienzo de la terapia pueden ser abrumadores y, por lo tanto, peligrosos.
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Conclusión Una crisis es una cuestión de definición que el terapeuta debe aclarar con el cliente. No hay que apresurarse a abandonar el supuesto de que los clientes poseen puntos fuertes y recursos para ayudarse a sí mismos, ni el de que un pequeño cambio puede llevar a cambios más grandes; por otra parte, la seguridad debe ser la principal preocupación. Todo cuanto hemos dicho en este libro acerca de la TCS es doblemente aplicable a las crisis: la escucha cuidadosa, la comprensión de la visión del mundo del cliente, el uso del lenguaje para construir una perspectiva en términos de «tanto... como» y no de «o bien... o bien», y un avance tan lento como lo permita la situación. En la TCS, lo más apropiado es usar al comienzo el sombrero de terapeuta, a menos que el cliente padezca una total falta de control físico o emocional. El establecimiento de un clima emocionalmente seguro antes de ejercer el control puede, en última instancia, facilitar a los clientes la adquisición de control sobre sí mismos. Y también será beneficioso para la relación entre el terapeuta y el cliente si este regresa en busca de un tratamiento complementario.
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Reflexiones finales
«Todo el mundo es mucho más sencillamente humano que lo contrario». Harry Stack Sullivan (1953c, pág. 32)
Este libro, la culminación de más de veinte años de reflexión sobre lo que hago cuando hablo con los clientes, es una acumulación, una integración y una creación de interacciones con otras personas. Mi propósito al escribirlo fue apartar a los clínicos del uso arbitrario de la técnica y guiarlos hacia un camino que pudieran seguir sin temor a perderse. El resultado más satisfactorio de este esfuerzo consistiría en incitar a los lectores a pensar más en por qué hacen lo que hacen cuando hablan con los clientes. La. admisión y explicación de las decisiones que tomamos es un primer paso en el largo camino hacia la maestría. Aun las malas decisiones tienen, al fin y al cabo, mucho que ofrecernos. La experiencia de enseñar terapia centrada en la solución me ha confirmado siempre que cada persona es única. Naturalmente, algunas personas son más sensibles y empáticas que otras. Quizá no todos tengan las cualidades de un maestro de la terapia, pero todos somos humanos. Cada uno de nosotros sabe lo que necesita de los demás en un nivel básico, sin necesidad de expresarlo con palabras. Por eso he hecho hincapié en los aspectos emocionales de la terapia, además de los aspectos técnicos. He comprobado que esta combinación hace madurar más rápidamente las habilidades terapéuticas.
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Los avances en el campo de la neurociencia, que aumentan rápidamente nuestra comprensión de la conducta humana, sin duda aportaran en el futuro nuevos conocimientos y destrezas a los psicoterapeutas. Démosles la bienvenida con una mentalidad abierta, pero sin olvidar jamás la importancia de la humildad en nuestro trabajo.
Referencias bibliograficas
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