Telusur Apk AP Pp Pab Kars 13nop15

WS Asesor Internal Rumah Sakit

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit KARS, Nico A. Lumenta

1

Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia, 1970 Konsultan Nefrologi Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982

Lahir : Magelang 5 Nov 1943

Magister Manajemen Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994 Magister Hukum Kesehatan Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013

 Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko KARS th 2014-2018  Wakil Ketua Komite Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015  Ketua Institut Keselamatan Pasien RS – PERSI (tahun 2005-2012 & th 2012-2015)  Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, sejak 2009  Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996

 Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1996  Konsilor KARS sejak 2012  PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011  Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1983-1993  Dekan Fak Kedokteran UKI 1998-2001  Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996  Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995  Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

BAB AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN HAK PASIEN DAN KELUARGA ASESMEN PASIEN PELAYANAN PASIEN PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S

TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN

Jumlah Jumlah Standar EP 23 30 44 22 14 21 7 23 24 27 27 24 28 6 3

105 100 184 74 51 84 28 88 83 98 91 99 109 24 19

323

1237

No

BAB

Jmlh Std

Jmlh EP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SASARAN KESELAMATAN PASIEN HAK PASIEN DAN KELUARGA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN ASESMEN PASIEN PELAYANAN PASIEN PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

6 30 7 23 3 23 44 22 14 21 28 24 24 27 27

24 100 28 88 19 105 184 74 51 84 109 99 83 98 91

323

1237


103 414

Proses Survei  Dokumen : • Telaah dokumen regulasi • Telaah dokumen implementasi  RM  Observasi : • Kegiatan proses asuhan pasien  Wawancara : • PPA- Profesional Pemberi Asuhan • Konsep asuhan pasien • Implementasi  Penilaian, Skoring, Laporan survei

T e l u

s u r

Cara Penilaian Skor – Nilai I. 1. 2. 3. 4.

Penilaian Elemen Penilaian TP = Terpenuhi Penuh TS = Terpenuhi Sebagian TT = Tidak Terpenuhi TDD = Tidak Dapat Diberlakukan

II.

: 80 - 100 % = 10 : 20 - <80 % = 5 : 0 - <20 % = 0 : --

Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)

III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh EP X 10) Skor utk EP

10 100%

5 80%

0 20%

Standar APK 1.1.3.

RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan. Elemen penilaian APK 1.1.3.

1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan. 2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. 3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten. 9

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit – v.2012 Telusur Sasaran (Wawancara)

Std

Dokumen Materi

Std. APK.1.1.3. 1. Pimpinan RS Pemberian informasi EP.1 2.

EP. 2 EP. 3

3. 4. 5.

EP. 4

6.

Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim Dr dan Drg Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien

Skor : 0 / 5 / 10 Nilai : %

30:40 = 75,00 %

Regulasi RS : • Kebijakan/ panduan kepada pasien bila penundaan pelayanan akan terjadi penundaan atau pengobatan • Prosedur pemberian pelayanan atau informasi pengobatan Dokumen implementasi Pemberian informasi .. : Rekam medis

10 10

Pencatatan informasi…..

5

Penyusunan kebijakan

5

Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian. Total skor EP=895  Nilai Bab APK : 895 / 1050 = 85,24 %

Penilaian Skor – Nilai

Nilai utk Bab %

100%

80%

60%

20%

 Remedial : *Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for Chapters that has minimal 60 % or more 11 *Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.

Program

Chapter

Regular

1. Access to Care and Continuity of Care (APK) 2. Patient and Family Rights (HPK) 3. Assessment of Patients (AP) 4. Care of Patients (PP) 5. Anesthesia and Surgical Care (PAB) 6. Medication Management and Use (MPO) 7. Patient and Family Education (PPK) 8. Quality Improvement and Patient Safety (PMKP) 9. Prevention and Control of Infections (PPI) 10. Governance, Leadership, and Direction (TKP) 11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 12. Staff Qualifications and Education (KPS) 13. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 14. Patient Safety Goals (SKP) 15. Millenium Development Goals (MDG’s)

Perdana /Khusus

1. 2. 3. 4.

Patient and Family Rights (HPK) Prevention and Control of Infections (PPI) Staff Qualifications and Education (KPS) Patient Safety Goals (SKP)

Status Paripurna Excellence

Criteria

15 Ch @>80%

Utama Advance

12 Ch @>80% 3 Ch @ > 20%

Madya Intermediate

8 Ch @ > 80% 7 Ch @ > 20%

Dasar Basic

4 Ch @ > 80% 11 Ch @>20%

Perdana Beginner

4 Ch @ > 80% 12

Web based

Process of Determination Accreditation Award “Two tiers method”

Surveyors MJ, MD, PW

Survey Reports

Surveyor : - Offline / Online - Upload reports - S.Team Leader verify

Surveyor Email Coordinator

Councilor process : - Offline / Online - Review reports - Submit Councilor Coordinator : - Review - Verify - Approve

Secretariate Input Web: Councilors Name

Accreditation Status

Councilor Coordinat or

Executive Chairman

Secretariate

Web

Upload

Dewan Penilai

Councilor – MJ Councilor – MD Councilor – PW

No

BAB

Jmlh Std

Jmlh EP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SASARAN KESELAMATAN PASIEN HAK PASIEN DAN KELUARGA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN ASESMEN PASIEN PELAYANAN PASIEN PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

6 30 7 23 3 23 44 22 14 21 28 24 24 27 27

24 100 28 88 19 105 184 74 51 84 109 99 83 98 91

323

1237


103 414

Apa itu Telusur? • Telusur adalah metode asesmen penting • Menelusuri perjalanan pelayanan pasien di RS menggunakan rekam medisnya sebagai penuntun/panduan • Sepanjang telusur, surveior mengamati dan menilai pemenuhan (compliance) terhadap standar • Surveior akan memahami kinerja RS dari perspektif pasien

15

Mengapa perlu Telusur ? • RS yang kompleks terdiri dari berbagai sistem dan subsistem, berbagai profesi pemberi asuhan • Telusur merupakan cara yang efektif untuk mempelajari sistem yang kompleks

• Bila survieor dapat mengidentifikasi kekurangan atau penyimpangan dalam sistem, maka surveior dapat memahami bagaimana cara memperbaiki error yang dapat mencederai pasien 16

Metode Telusur • Kegiatan integral dari proses survei akreditasi • Sistem komplex (RS), sebagai alat asesmen / evaluasi primer • Fokus pd pelaksanaan asuhan pasien dan sistemnya • Validasi kepatuhan thd standar, perbaikanberkelanjutan sistem • Waktu lebih banyak melakukan dialog langsung dengan pasien • Penilaian thd staf, kerja sama, komunikasi, lintas program • Telusur digabungkan dengan telaah rekam medis (terbuka) serta observasi 17

Telusur bagi Rumah Sakit • Metode telusur dapat digunakan RS utk memahami berfungsinya sistem di unit2 • Mengidentifikasi elemen yg perlu ditingkatkan, perbaikan berkelanjutan

• Meningkatkan kepatuhan thd standar • Lebih memahami proses survei • Cara terbaik adalah dgn praktek

18

Telusur Pasien Telusur pasien secara individual : • Ikuti pengalaman pasien selama dalam pelayanan • Gambarkan relasi antara pelayanan pasien dan standar

Tetapkan Tujuan Telusur • Apakah tujuan penelusuran? o Menilai pemenuhan standar secara umum o Menilai pemenuhan kebijakan RS o Mempelajari lebih banyak tentang proses2 spesifik • Tujuan akan menentukan kemana dan apa yang akan dilakukan 19

Persiapan Telusur • Pertama, jangan merencanakan untuk melakukan penelusuran dalam unit kerja Anda sendiri (Internal) • Pahami dan interpretasi standar secara benar • Pahami maksud dan tujuan standar • Pertimbangkan jenis pertanyaan (a.l. yang berfokus pada topik tertentu) sambil Anda mengembangkan berbagai pertanyaan secara mengalir

20

Tips Telusur yang Efektif • Pada telaah rekam medis, jangan lakukan sendiri, tapi hendaknya bersama staf klinis sehingga Anda dapat menanyakan “riwayat pasien” • Jangan melakukan “peer” review • Jangan mengindikasikan staf melakukan sesuatu yang salah • Jangan menilai apa yang seharusnya / paling baik, tetapi fokus pada apa yang diminta standar (stick to standar) • “Potret”/momen2 yang perlu dicatat, tapi jangan menginterupsi asuhan pasien • Tetap sadar waktu dan topik • Selalu fleksibel • Jaga kerahasiaan data pasien • Gunakan nada suara yang memadai, sopan 21

Ciptakan suasana yg kondusif • • • •

Ciptakan suasana sehingga staf merasa nyaman Jelaskan tujuan Telusur Berpakaianlah secara profesional Gunakan pendekatan yang serius namun tetap ramah • Edukasi dan evaluasi • Bersikaplah seakan-akan tidak mengenal staf yang diwawancarai (internal) • Ucapkan terima kasih atas partisipasi staf 22

Telusur Individu/Pasien  KEGIATAN : Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review Rekam Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis Tertutup  SASARAN :  STAF PELAKSANA DI LAPANGAN • DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga • Perawat yg menangani pasien • Perawat Kepala Ruangan • Farmasi • Dietisen • Petugas Admisi • Petugas Kebersihan • Petugas Keamanan  PASIEN & KELUARGA : • Daftar diminta setiap hari • High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan  MATERI SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs 25

23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN KARS Nico A. Lumenta

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

No Standar

Elemen Penilaian 1 APK.1. 6 2 APK.1.1. 7 3 APK.1.1.1 4 4 APK.1.1.2 3 5 APK.1.1.3 4 6 APK.1.2. 5 7 APK.1.3 4 8 APK.1.4 6 9 APK.2 4 10 APK.2.1 5 11 APK.3. 5 12 APK.3.1 4

No

Standar

Elemen Penilaian 13 APK.3.2 6 14 APK.3.2.1 6 15 APK.3.3 5 4 16 APK.3.4 3 17 APK.3.5 18 APK.4 5 19 APK.4.1 2 20 APK.4.2 4 21 APK.4.3 2 22 APK.4.4 5 23 APK.5 6 23 Std 105 EP 27

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

 GAMBARAN UMUM

 Asuhan di RS merupakan bgn dari o suatu sistem pelayanan yg terintegrasi dengan para profesional di bidang yan kes dan o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.  Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dgn yan yg tersedia di RS, mengkoordinasikan yan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.  Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.  Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg benar ttg : • Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS. • Pemberian yan yg efisien kepada pasien. • Rujukan ke yan lain baik di dalam maupun keluar RS dan pemulangan pasien yg tepat ke rumah 28

 ADMISI KE RS *Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar utk pelayanan RJ (RJ) berdasarkan *pada kebutuhan pelayanan kes mereka yg telah di identifikasi dan *pada misi serta sumber daya RS yg ada. Elemen Penilaian APK.1. 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS. 2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi & sumber daya RS. (lihat juga TKP.3.2, EP.2) 3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan pelayanan RI & RJ yg tepat. 4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg tanggjwb utk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau dirujuk. 5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg merupakan standar sebelum penerimaan pasien. 6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan. 29

APK 1. : Skrining didalam dan diluar RS, menetukan kebutuhan pelayanan pasien 1. Kebijakan Skrining didalam & diluar 2. Skrining  IAR  utk menentukan kebutuhan pasien 3. Didalam : IGD, Rawat Jalan 4. Diluar : diluar RS ditempat pasien berada. Pasien didatangi, IAR, R sesuai kebutuhan, belum tentu kebutuhannya RS bisa melayani. 5. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan pelayanan Ranap & Rajal yg tepat. 6. Tes diagnostik dlm proses IAR  perlu ada PPK/CP 7. Prosedur Rujukan, bila kebutuhan tidak sesuai kemampuan RS 8. Telusur invidual : IGD, Rajal, Counter Rajal 30

APK 1. : Skrining didalam dan diluar RS, menetukan kebutuhan pelayanan pasien 1. Kebijakan Skrining didalam & diluar 2. Skrining  IAR  utk menentukan kebutuhan pasien 3. Didalam : IGD, Rawat Jalan 4. Diluar : diluar RS ditempat pasien berada. Pasien didatangi, IAR, R sesuai kebutuhan, belum tentu kebutuhannya RS bisa melayani. 5. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan pelayanan Ranap & Rajal yg tepat. 6. Tes diagnostik dlm proses IAR  perlu ada PPK/CP 7. Prosedur Rujukan, bila kebutuhan tidak sesuai kemampuan RS 8. Telusur invidual : IGD, Rajal, Counter Rajal 31

Proses Asuhan Pasien Patient Care 1 PPA : Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis (PenataAnestesi)

Terapis Fisik

Diagram IAR

Asesmen Pasien

Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”) 1. Informasi dikumpulkan : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

I

2. Analisis informasi : A Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Merumuskan rencana dan sasaran terukur Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

2

R

Asesmen Awal

Asesmen Ulang SOAP

Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana Monitoring Asesmen Ulang

Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya Clinical Practice Guidelines Clinical Pathways

Algorithma Procedures

Protocols

Standing Orders

SI-27082013

J Ashton, 2002

*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien RI & untuk pendaftaran pasien RJ. Elemen penilaian APK 1.1. Proses pendaftaran pasien • RAJAL, RANAP, GDRANAP, OBSERVASI • Bila TT Penuh • Kebijakan *Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk asesmen/pemeriksaan & pengobatan. Elemen penilaian APK 1.1.1 • TRIAGE, PRIORITAS PASIEN • RUJUK  Stabilkan terlebih dulu 35

APK 1.1. : Proses2 “Administratif”  Kebutuhan pasien dapat dipenuhi 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan : Regulasi dan kegiatan Rajal 2. Proses admisi pasien rawat inap : Regulasi dan kegiatan proses admisi Ranap  harus ada juga substansi APK 1.2. 3. SPO kegiatan pasien GD ke unit Ranap, transfer intra RS, juga terkait APK 2 EP 2 4. SPO menahan pasien untuk observasi, terkait juga / link dgn APK 1.1.3,  penundaan/delay 5. SPO mengelola pasien bila tidak tersedia TT pada unit yang dituju maupun diseluruh RS, ada 2 : kebutuhan utk ranap biasa, atau rawat intensif. 6. Kebijakan dan prosedur utk hal2 tsb diatas 7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta melaksanakannya  implementasi/telusur 36

Asesmen IGD-1/2

KARS, KARS Nico Nico A. A. Lumenta Lumenta

38

Asesmen IGD-2/2


39

APK 1.1.1. : Skrining  Kebutuhan pasien pelayanan GD 1. Triase berbasis bukti : regulasi dan kegiatan 2. Berbasis bukti : referensi/metode harus jelas 3. Staf dilatih : daftar Dr & Perawat IGD, kolom2 pendidikan formal, institusi, tahun dsb, copy ijazah, sertifikat 4. Telusur : wawancara & peragaan 5. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya : regulasi & telusur 6. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan RS dulu sebelum dirujuk : regulasi & telusur 40

* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan yan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pd waktu proses admisi sbg pasien RI . Elemen penilaian APK 1.1.2. • Skrining tentukan nkebutuhan yan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif Pemeriksaan skrining membantu staf memahami yan yg dibutuhkan pasien. Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan. Elemen penilaian APK 1.1.3. • Penundaan/menunggu pelayanan pd Ranap dan Rajal • Harus beri informasi : alasan penundaan / menunggu dan alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. • Informasi di dokumentasikan dalam rekam medis pasien. • Kebijakan dan prosedur. 41

APK 1.1.2. : Skrining  Kebutuhan Pelayanan 4 hal 1. Pemeriksaan skrining membantu staf memahami yan yg dibutuhkan pasien. Regulasi & Telusur, 2. Pemilihan jenis yan proses skrining, IAR, atau unit yan berdasar kebutuhan pelayanannya atas temuan  Preventif, pemeriksaan hasil  Kuratif, skrining.  Rehabilitatif 3. Kebutuhan pasien yg  Paliatif berkenaan dgn yan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. 42

APK 1.1.3. : Penundaan Pelayanan / Delay 1. Konteks : Penundaan pelayanan di Ranap, Rajal, IGD 2. Kebijakan dan prosedur utk standar ini 3. Pasien diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan. 4. Informasi : alasan dan alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien 5. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien  form edukasi-informasi : di Ranap, Rajal, IGD 6. Telusur

43

*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien & keluarganya mendapat penjelasan ttg yan yg ditawarkan, hasil yg diharapkan & perkiraan biaya dari yan tsb. Elemen penilaian APK 1.2. • Saat admisi Ranap, diberikan penjelasan : • Pelayanan yg ditawarkan • Hasil yan yg diharapkan. • Perkiraan biaya *Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan. Elemen penilaian APK 1.3. • Identifikasi hambatan yg sering. • Buat prosedur mengatasi atau membatasi hambatan. • Buat prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan 44

APK 1.2. : Penjelasan pd proses admisi ranap 1. Saat proses admisi ranap, Pasien & Keluarganya diberikan penjelasan pada waktu admisi. Termasuk/terkait proses General Consent 2. Penjelasan meliputi informasi ttg a. pelayanan yg ditawarkan Oleh b. hasil pelayanan yg diharapkan PPA c. perkiraan biaya 3. Pasien & keluarganya akan membuat keputusan yg benar, informasi harus memadai 4. Regulasi, form yang digunakan : form edukasiinformasi 45

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN Nama pasien Ruangan

Tgl jam

Uraian Penjelasan/ Isi Komunikasi

No MR

Pemberi Penjelasan Nama

Paraf

KARS, Nico A. Lumenta

Pasien/Keluarga

Nama

Paraf

46

APK 1.3. : Kendala/hambatan Pasien 1. Konteks : PCC, Pasien adalah partner/mitra RS 2. Ada proses mengidentifikasi hambatan yg paling sering terjadi pada populasi pasiennya  bukti dokumen 3. Tersedia prosedur utk mengatasi atau membatasi hambatan pd waktu pasien mencari pelayanan. 4. Tersedia prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan dlm memberikan pelayanan 5. Telusur : aspek Fisik : kursi roda di lobby, ramp, tempat parkir khusus utk difabel 6. Wawancara staf : utk aspek kendala Fisik, Bahasa, Budaya 47

APK 1.4. : Rawat Intensif 1. Petakan : pelayanan intensif yg ada : ICU, ICCU, NICU, PICU, Unit Stroke, Unit Luka Bakar dsb 2. Tersedia Kriteria Masuk & Keluar utk pelayanan2 tsb 3. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat. 4. Staf yg kompeten ikut serta menyusun/merevisi kriteria tsb, bukti pelaksanaan. 5. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria, agar ada Daftar Dr & Perawat sesuai unit2 tsb, kolom2 pendidikan formal, nama institusi, tahun lulus, pelatihan2 dsb, copy ijazah-sertifikat. 6. Saran buat 1 Form utk tempat penulisan rekapitulasi kriteria Masuk dan Keluar, dimasukkan dalam BRM pasien yg mau masuk unit rawat intensif. 48

49

50

*Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit yan intensif atau yan khusus ditentukan dengan kriteria yg telah ditetapkan. Elemen penilaian APK 1.4. • Kriteria Fisiologis Masuk & Keluar Pelayanan intensif • Staf terlatih. • Bukti kriteria pada pasien masuk • Bukti kriteria pada pasien keluar  KONTINUITAS PELAYANAN *Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan yan asuhan pasien yg berkelanjutan di dalam RS dan koordinasi antar para tenaga medis. Elemen penilaian APK.2. • Pola Kontinuitas dan Koordinasi Pelayanan • Kriteria & kebijakan tata cara transfer pasien dalam RS. • Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dan 51 terbukti dirasakan oleh pasien.

APK 1.4. : Rawat Intensif 1. Petakan : pelayanan intensif yg ada : ICU, ICCU, NICU, PICU, Unit Stroke, Unit Luka Bakar dsb 2. Tersedia Kriteria Masuk & Keluar utk pelayanan2 tsb 3. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat. 4. Staf yg kompeten ikut serta menyusun/merevisi kriteria tsb, bukti pelaksanaan. 5. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria, agar ada Daftar Dr & Perawat sesuai unit2 tsb, kolom2 pendidikan formal, nama institusi, tahun lulus, pelatihan2 dsb, copy ijazah-sertifikat. 6. Saran buat 1 Form utk tempat penulisan rekapitulasi kriteria Masuk dan Keluar, dimasukkan dalam BRM pasien yg mau masuk unit rawat intensif. 52

APK 2. : Case Manager (CM) – Manajer Pelayanan Pasien 1. Konteks : “perjalanan” pasien mulai dari masuk RS, proses perpindahan antar lokasi s/d pulang, agar terjaga kontinuitasnya secara mulus, perlu “Tour Guide” 2. Regulasi ttg : Case Management & Case Manager, = “Tour Guide”, tetapi bukan PPA !, walaupun kualifikasinya adalah Dr / Perawat 3. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case Manager, KARS Edisi 1 April 2015 4. Kriteria & kebijakan tata cara transfer pasien yg tepat di dalam RS. 5. Telusur : Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dlm seluruh fase yan pasien, dan kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan 53 oleh pasien.

MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER

DPJP Perawat Clinical/Team Leader • Koordinasi • Kolaborasi • Interpretasi • Sintesis • Integrasi asuhan  komprehensif

Fisio terapis

Apoteker

Pasien,

Keluarga

Radio grafer

Analis Lainnya

Yan Kes / RS Lain Yan Keuangan/ Billing

Ahli Gizi

MPP Case Manager Asuransi Perusahaan/ Employer KARS Dr.Nico Lumenta

BPJS

Dokter Keluarga

FUNGSI MANAJER PELAYANAN PASIEN CASE MANAGER

• • • • • • •

Asesmen utilitas Perencanaan Fasilitasi Koordinasi Pelayanan Evaluasi

Advokasi Tindak Lanjut Pasca Discharge. KARS Dr.Nico Lumenta

Output :  Kontinuitas Pelayanan  Pelayanan dgn Kendali Mutu dan Biaya  Pelayanan memenuhi kebutuhan Pasien-Kel pd ranap s/d dirumah  “Liaison” antara RS, Tim PPA, PasienKel, Pembayar

Editor: Dr. dr. Sutoto, M.Kes Kontributor Utama: dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Kontributor: 1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS 2. dr. Luwiharsih, M.Sc 3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes 4. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS 5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG 6. dr. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc 7. dr. Nina Sekartina, MHA 8. dr. Achmad Hardiman, Sp.KJ, MARS 9. Dra. Pipih Karniasih, S.Kp, M.Kep 10. dr. Isi Mularsih, MARS 57 11. dr. Henry Boyke Sitompul,Sp.B,FICS

Hospital Case Manager • Pengertian : o Manajemen Pelayanan Pasien : Suatu proses kolaboratif mengenai asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu dengan biaya-efektif. (Sumber : CSMA – Case Management Society of America, 2010) o Suatu model klinis untuk manajemen stratejik mutu dan biaya pelayanan, dibuat untuk memfasilitasi hasil pasien yang diharapkan dalam lama perawatan yang layak / patut dan dengan manajemen sumber daya yang sesuai. (Cesta, 2009) o Manajer Pelayanan Pasien – MPP (Case Manager) adalah professional di RS yang melaksanakan manajemen pelayanan pasien o Asesmen utilitas : kegiatan mengevaluasi utilisasi / pemanfaatan sumber daya o Case Manager selain di RS, juga dapat di Perusahaan Asuransi, di Perusahaan (besar) • Ciri : Manajemen, wawasan mutu & safety, wawasan pelayanan klinis & sistem keuangan, komunikator, membantuKARS pasien kebutuhan & kontinuitas yan. Nico A.memenuhi Lumenta (Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien Rumah Sakit, KARS, 2013)

Pokok-pokok Tatalaksana MPP/Case Manager 1. Melakukan skrining pasien yang membutuhkan manajemen pelayanan pasien, pada waktu admisi  Klien :  Kelompok pasien anak-anak, usia lanjut, dan yang dengan penyakit kronis  Juga a.l. dgn Risiko tinggi, Biaya tinggi, Potensi komplain tinggi, Kasus dengan penyakit kronis, Kasus komplek / rumit, Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek 2. Melakukan asesmen utilitas dengan mengumpulkan berbagai informasi klinis, psiko-sosial, sosio-ekonomis, maupun sistem pembayaran yang dimiliki pasien 3. Menyusun rencana manajemen pelayanan pasien tsb, kolaborasi dgn DPJP & tim klinis lainnya, yan yg layak/patut, mutu & efektivitas-biaya, memenuhi kebutuhan pasien 59

(Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien Rumah Sakit, KARS, 2013)

Pokok-pokok Tatalaksana MPP/Case Manager 4. Melakukan fasilitasi untuk koordinasi, komunikasi dan kolaborasi antara pasien dan pemangku kepentingan, serta menjaga kontinuitas pelayanan, interaksi antara MPP dan DPJP, tim klinis lainnya, berbagai unit yan, yan administrasi, perwakilan pembayar. 5. Memfasilitasi dan memberikan advokasi agar pasien memperoleh pelayanan yang optimal sesuai dengan sistem pembiayaan dan kemampuan finansial dengan berkonsultasi dengan DPJP, memperoleh edukasi yang adekuat, termasuk rencana pemulangan yang memperhatikan kontinuitas pelayanan dan yang aman 6. Melakukan monitoring dan evaluasi proses-proses pelayanan dan asuhan pasien 7. Pencatatn/bukti dokumentasi kegiatan MPP, a.l. termasuk dalam rekam medis seperti pencatatan dalam formulir edukasi-informasi. 60

(Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien Rumah Sakit, KARS, 2013)

*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg kompeten sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap pelayanan (careasuhan) pasien. Elemen penilaian APK.2.1 •

Ada Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi yan selama pasien dirawat inap

•

Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS.  Daftar DPJP/DPJP Utama

•

Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam medis.

61

APK 2.1. : DPJP dan DPJP Utama

1. Regulasi, definisi DPJP dan kriteria DPJP Utama 2. DPJP sbg Clinical Leader, motor Asuhan Terintegrasi 3. Izin pasien-keluarga, termasuk pergantian /penambahan DPJP & DPJP Utama 4. Kewenangan klinis, pola supervise bila ada, Asuhan dgn pola IAR

5. Form DPJP pada tiap status 6. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case Manager, KARS Edisi 1 April 2015

7. Telusur 62

DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka asuhan medis tsb dilakukan secara terintegrasi dan secara tim diketuai oleh seorang DPJP Utama.

PASIEN Diab Mellitus Katarak Sinusitis Stroke

DPJP Dr Sp / Dr Sp K Dr Sp PD Dr Sp M Dr Sp THT-KL Dr Sp S

KARS Dr.Nico Lumenta

DPJP UTAMA 1. Dari DPJP ybs 2. Pertama kali mengelola 3. Kondisi penyakit menonjol 4. Keinginan Pasien 5. Lain-lain

DPJP- Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

1. DPJP : seorang Dr, sesuai dengan kewenangan klinisnya, memberikan asuhan medis lengkap kpd seorang pasien dgn 1 patologi / penyakit, dari awal s/d akhir perawatan di RS, baik pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis s/d implementasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.

2. Pasien dgn > dari 1 penyakit dikelola oleh > dari 1 DPJP, pola asuhan secara tim / terintegrasi. Contoh : pasien dgn DM, Katarak dan Stroke, dikelola oleh lebih > 1 DPJP : DrSp PD, DrSpM, DrSpS. 3. DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh > dari 1 DPJP, maka asuhan medis tsb yg dilakukan secara terintegrasi / tim diketuai oleh seorang DPJP Utama. Peran DPJP Utama : menjaga asuhan medis komprehensif – terpadu – efektif, keselamatan pasien, komunikasi efektif, sinergisme, mencegah duplikasi.

4. Dr yg memberikan pelayanan interpretatif, misalnya memberikan uraian / data tentang hasil laboratorium atau radiologi, bukan merupakan DPJP, karena tidak memberikan asuhan medis yang lengkap. 5. Asuhan pasien (patient care) diberikan dengan pola Pasien Berfokus pada Pasien (Patient Centered Care), dan DPJP merupakan Ketua (Team Leader) dari tim yang terdiri dari para professional pemberi asuhan pasien / staf klinis dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai, yang a.l. terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, fisioterapis dsb. 6. Kriteria penunjukan DPJP Utama untuk seorang pasien dapat digunakan butir-butir sbb : a. DPJP Utama berasal dari para DPJP terkait b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola pasien pada awal perawatan c. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan penyakit dalam kondisi terparah d. DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien

Form Daftar DPJP Diagnosa

DPJP Nama

Tgl Mulai

DMT2

Dr A SpPD

1/2/14

Sinusitis

Dr B SpTHT

3/2/14

Ateroma

Dr C SpB

6/2/14

Stroke H

Dr D SpS

9/2/14

(Masuk ICU 12-214)

DPJP Utama Tgl Akhir

Nama

Tgl Mulai

Ket Tgl Akhir

Dr A SpPD

3/2/14

10/2/14

Dr D SpS

10/2/14

12/2/14

Dr E SpAn, KIC

12-2-14

8/2/14


66

 PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT *Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan pasien. Elemen penilaian APK.3. • Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan kondisi kes dan kebutuhan yan berkelanjutan. • Ada ketentuan / kriteria pulang • Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk & memulangkan pasien dpt diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan keluarga. • Kebijakan RS mengatur pasien yg ingin cuti. 67

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Elemen Penilaian 1.11 1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2) 2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.(lih.juga APK.3, EP 3 & 4)

68

APK 3. : Proses Pemulangan Pasien – Fase Discharge 1. Regulasi memulangkan pasien 2. Kriteria & ketentuan bagi pasien yang siap utk dipulangkan. Agar juga ada dalam PPK (Panduan Praktik Klinis) 3. Regulasi RS tentang pasien meminta izin meninggalkan RS. Perhatikan keterkaitan dgn APK 3.5 4. Utk EP 3 : adalah ttg Discharge Planning, dilakukan pd awal ranap, Regulasi, kriteria, proses agar terintegrasi, multi PPA, agar ada Form.  juga terkait dgn AP 1.11. 5. Telusur

Definisi Discharge Planning • The activities that facilitate a patient's movement from one health care setting to anot her, or to home. • It is amultidisciplinary process involving physicians, nurses, social workers, and pos sibly other health professionals; • its goal isto enhance continuity of care. • It begins on admission. (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier.)

Discharge planning • is a process used to decide what a patient needs for a smooth move from one level of care to another. • Often, the patient is being transferred from a hospital to home, a rehabilitative care facility or a nursing home. (Medicare)

What is discharge planning? • Discharge planning helps to make sure that you leave the hospital safely and smoothly and get the right care after that. • You, the person who is caring for you, and your discharge planner work together to address your concerns in a discharge plan. Whether you go home, to a relative's home, to a rehabilitation facility, or to another health care setting, your plan outlines the care you need

70 Web MD

Discharge Planning Transisi & Kontinuitas Yan Keluarga : Asuhan Dirumah Pra Admisi : o eLOS o Rujukan Discharge Planning • Awal & durante ranap • Kriteria • Tim Multidisiplin • Keterlibatan Pasien-Kel • Antisipasi masalah • Program Edukasi /Pelatihan

Rawat inap

Dirumah

Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel

Follow-up • Ke RS • Telpon

Proses Pulang/Fase Discharge : o 24-48 jam pra-pulang o Penyiapan Yan dilingkungan o Kriteria pulang + o Resume pasien pulang o Transport o dsb

Discharge Planning • Cegah Komplikasi Pasca Discharge • Cegah Readmisi

Yan Kes Primer dilingkungan

Yan Sosial Yan Penunjang, Rehab

KARS Nico A. Lumenta

Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn baik dan tepat waktu. Elemen penilaian APK.3.1. 1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang dan kelanjutan yan medis. 2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). 3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. 4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.

 Melakukan asesmen pemetaan kebutuhan pelayanannya dirumah dan ketersediaannya

73

APK 3.1. : Proses Pemulangan Pasien, juga terkait discharge planning pd asesmen di awal ranap 1. Konteks : pasien yang akan pulang dari ranap, RS melakukan asesmen untuk memetakan kebutuhan pelayanannya dirumah/lingkungannya dan ketersediaan pelayanan2 tsb. 2. Yaitu a.l. kebutuhan pelayanan penunjang / supporting service, pelayanan sosial, kelanjutan pelayanan medis, dsb. 3. Sesuai ad 1 tsb : RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS 4. Rencana pemulangan pasien agar berdasarkan ad 1, termasuk rujukan utk memenuhi kebutuhan pelayanan pasiennya. 74

*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien pulang. Elemen penilaian APK.3.2. 1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. 2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut. 3. Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam medis. 4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien. 5. Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk. 6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien. *Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap. Elemen penilaian APK.3.2.1 1. Resume pasien pulang berisi alasan dirawat, diagnosis&penyakit penyertanya. 2. – “ – temuan fisik dan hal lain yg penting. 3. – “ – prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan. 4. – “ – medikamentosa termasuk obat waktu pulang. 5. – “ – keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang. 6. – “ – instruksi tindak lanjut / kontrol 75

APK 3.2. : Resume Pasien Pulang  Resume pasien pulang : 1. Dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. 2. Minimal 3 rangkap : 1) Utk di rekam medis. 2) Utk diberikan kepada pasien. 3) Utk diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk. 4) Saran agar ditandatangani juga oleh pasienkeluarga, utk “penguatan” instruksi 3. Perhatikan istilah instruksi, kata anjuran / nasihat agar diganti instruksi. 4. Dapat ditambahkan rangkap untuk asuransi / pembayar.  Kebijakan & prosedur utk ini 76

APK 3.2.1. : Isi Form Resume Pasien Pulang minimal : 1. Alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya. 2. Temuan fisik dan hal lain yg penting. 3. Prosedur yg telah dilakukan : a. Prosedur diagnostik dan b. Prosedur terapetik. 4. Medikamentosa selama dirawat dan obat waktu pulang. 5. Keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang. 6. Instruksi tindak lanjut / control, lihat APK 3.2 EP 2, APK 3.4.  total 6 EP. (jangan gunakan kata anjuran / nasihat) 7. Saran : di ttd juga oleh pasien-keluarga !! krn ada instruksi 77

*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien Rawat Jalan yg mendapat pelayanan berkelanjutan berisi resume semua diagnosis yg penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg diberikan dan riwayat prosedur pembedahan dan perawatan / hospitalisasi di RS.

Elemen penilaian APK.3.3. 1. RS mengidentifikasi yan lanjutan pasien yg mana, dalam resume yg pertama dilaksanakan. (yg perlu dibuatkan resume) 2. RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya. 3. RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan. 4. RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini. 5. Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai kebijakan. 78

APK 3.3. : Resume Rawat Jalan Regulasinya : 1. Kriteria pasien yang perlu dibuat Resume Rawat Jalan 2. SPO : Proses rutin pelaksanaannya 3. Form, isi minimal : diagnosis, obat/medikamentosa, alergi, riwayat operasi, riwayat ranap  lihat contoh 4. Buat Ketentuan ttg waktu resume ”saat ini”.

79

Form Resume Rawat Jalan Nama pasien

No MR

Alergi

2/3/10 Amoxycillin

Tgl

Nama Dr / Klinik

Rawat Inap – Operasi 16-21/3/11 Demam Tifoid 1-4/7/13 Apendektomi

Diagnosis

Terapi

2/3/10

Dr A SpKK

Furunkel

Ciprofloxacin 2X500mg

28/3/11

Dr B SpPD

Pasca Demam Tifoid, Gastritis

Ranitidin 2x150 mg

11/7/13

Dr C SpB

Pasca Apendektomi

-

6/8/13

Dr D SpS

Polineuropati

Methycobal 3x250mcg


Ket

80

*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian ttg instruksi tindak lanjut. Elemen penilaian APK.3.4. (APK 3.2, 3.2.1., 3.4.) 1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti pasien dan /atau keluarganya. 2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut. 3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak. 4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. *Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis. Elemen penilaian APK.3.5 1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Ranap dan pasien Rajal yg pulang karena menolak nasehat medis 2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK.2.2, EP 1 dan 2). 3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku. 81

APK 3.4. : Instruksi pada saat pasien akan pulang, tertulis di Resume Pasien Pulang 1. Instruksi untuk tinda Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut. 2. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak. 3. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 4. Instruksi dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti pasien dan /atau keluarganya 5. Perhatikan pemberian instruksi kepada keluarga yang tepat. APK 3.5. : Pasien pulang APS  lakukan “Good Patient Care” 1. Konteks : 1) Pasien ranap dan pasien rajal pulang APS karena menolak nasehat medis 2) Asuhan belum tuntas, masih ada risiko 2. Buat regulasi utk konteks ini 3. Pastikan kemungkinan pihak yang akan didatangi pasien utk berobat, buat komunikasi/pemberitauan kepada ybs, resume pasien pulang 4. Telusur - wawancara 82

RUJUKAN PASIEN

*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan. Elemen penilaian APK.4. 1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk yan berkelanjutan 1. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg menerima 2. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg dibutuhkan selama transportasi 3. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan 4. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima 83

APK 4 dan 4.1. : Rujuk pasien  Konteks : pada Rujukan  RS harus “memimpin” rujukan, dgn beberapa elemen : • Cari RS yang dapat memenuhi/sesuai kebutuhan pasien • Ketersediaan TT • Staf yg akan menerima APK 4.4 EP 1. • Kebutuhan transportasi APK 5.  Buat regulasi : 1. Indikasi rujukan, kebutuhan pasien utk yan berkelanjutan, al. tidak ada pelayanan, ada pelayanan tpi pasien-kel minta pindah, ada pelayanan tpi TT penuh 2. Staf yang bertanggung jawab “mengurus” rujukan (misal Case Manager) 3. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan 4. Proses transfer 5. Form rujukan  Buat MOU dgn RS yg sering dirujuk 84

 Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan. Elemen penilaian APK.4.1 : 1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yg akan dirujuk. 2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim. Elemen penilaian APK.4.2. : 1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama pasien 2. Resume klinis termasuk kondisi pasien. 3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.(lih.juga APK.1.1.1., EP 4) 4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut.(lih.juga APK.1.1.1., EP 4) 86

*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg kompeten terus memonitor kondisi pasien. Elemen penilaian APK.4.3. 1. Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu dimonitor. 2. Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien.

*Standar APK.4.4. Proses transfer / rujukan didokumentasikan di dlm rekam medis pasien. Elemen penilaian APK.4.4. 1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama RS tujuan & staf yg menyetujui penerimaan pasien. 2. – “ – dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk. 3. – “ – dicatat alasan rujukan. 4. – “ – dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan. 5. – “ – dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan.  TRANSPORTASI

*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien. 87

APK.4.3. : Pendamping 1. Konteks : Pendamping selama proses rujukan, asuhan, monitoring. 2. Kompetensi & kriteria staf / pendamping sesuai dgn kondisi pasien. 3. Buat Regulasi Transfer Ekstra RS dan Form APK 4.2. : Konteks : Resume Rujukan. APK 4.4. : Dokumentasi lain 1. Buat Regulasi dan Form 2. Form berisi : 1) Nama RS dan Staf yg menyetujui menerima 2) Alasan rujukan 3) Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama pasien 4) Resume klinis termasuk kondisi pasien. 5) Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan. 6) Resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut, spesifik, misal :membutuhkan hemodialysis, perawatan ICU dsb 3. Form lain : utk dokumentasi ttg segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan 88

 TRANSPORTASI *Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien. Elemen penilaian APK.5. 1. Terdapat asesmen thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang dari RI / kunjungan RJ. 2. Transportasi disediakan/ diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi pasien. 3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya. 4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS dlm hal kualitas dan keamanan transportasi. 5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa. 6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan. (23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN)

(BAB 1. APK) 89

APK 5. : Transportasi : rujukan, pulang, dari ranap dan rajal, regulasi 1. RS melakukan asesmen kebutuhan transportasi dan alkesnya. Saran buat Form, di ttd juga oleh pasienkeluarga 2. Transportasi disediakan RS, data pemeliharaan /maintenance yg baik, memenuhi hukum dan peraturan 3. Pelayanan transportasi dengan kontrak / dari luar RS 4. Transportasi dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan hasil ad 1 5. Ada proses Monev – TL memonitor kualitas dan safety keamanan transportasi 6. Manajemen keluhan. 90

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN


No Standar Elemen Penilaian 1 AP.1 3 2 AP.1.1 4 3 AP.1.2 4 4 AP.1.3 5 5 AP.1.3.1 3 6 AP.1.4 3 7 AP.1.4.1 4 8 AP.1.5 4 9 AP.1.5.1 2 10 AP.1.6 6 11 AP.1.7 3 12 AP.1.8 2 13 AP.1.9 3 14 AP.1.10 2 15 AP.1.11 2

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

AP.2 AP.3 AP.4 AP.4.1 AP.5 AP.5.1 AP.5.2 AP.5.3 AP.5.3.1 AP.5.4 AP.5.5 AP.5.6 AP.5.7 AP.5.8 AP.5.9

6 5 2 3 5 6 5 3 5 7 5 6 5 6 6

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 44 Std

AP.5.9.1 AP.5.10 AP.5.11 AP.6 AP.6.1 AP.6.2 AP.6.3 AP.6.4 AP.6.5 AP.6.6 AP.6.7 AP.6.8 AP.6.9 AP.6.10

2 4 2 3 2 7 6 3 7 5 6 6 4 2 184 92 EP

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)  GAMBARAN UMUM  Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg  pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan  kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.  Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.  Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :  Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.  Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan pasien.  Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.  Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.  Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertgjwb atas pasien bekerja sama 93

Beberapa metode pencatatan asesmen

 SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan  ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation  DART : Description, Assessment, Response, Treatment

*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku. Elemen Penilaian AP.1 1. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Ranap. 2. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Rajal. 3. Kebijakan RS ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen. *Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi. Elemen Penilaian AP.1.1 1. Isi minimal asesmen setiap disiplin klinis 2. Kompetensi yg melakukan asesmen 3. Isi minimal asesmen pasien Ranap 4. Isi minimal asesmen pasien Rajal 95

AP 1 & 1.1. 1. Kebijakan & prosedur RS utk asesmen pasien, berbasis IAR : 1) Rawat Inap 2) Rawat Jalan & IGD 2. Tentukan/buat Form Asesmen Awal : 1) Medis 2) Keperawatan, terpisah/gabung 3) Isi minimal 4) Umum, Per Disiplin 3. Isi Form Asesmen Awal 96

Std AP 1 s/d AP 4.1.

• Asesmen Pasien (IAR) : As Awal & As Ulang, di IGD, Rajal, Ranap • Kebijakan dan Prosedur • Form • Implementasi, Telusur • Kompetensi

I. Asesmen Pasien : IAR.  identifikasi kebutuhan pelayanan pasien

II. Pemberian Pelayanan, Implementasi, Monitoring.  memenuhi kebutuhan pasien

1 ASESMEN

PASIEN (Periksa Pasien)  IAR Profesional Pemberi Asuhan

ASUHAN PASIEN 2 PEMBERIANPELAYANAN / IMPLEMENTASIRENCANA MONITORING Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Terapis Fisik

Diagram IAR

Asesmen Pasien

Pencatatan:


I


2

R

Asesmen Awal

Asesmen Ulang SOAP


Proses Asuhan Pasien 2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien  “IAR” S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan I O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

Std AP 1

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1, Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3, A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9, 1.11, 4.1, PP 7.

P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,

untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

Std PP 2 EP 1, PP R 2.1, 5, Std AP 2, PAB 5, 7, 7.4.

2. Implementasi Pemberian Pelayanan Monitoring Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta monitoringnya

Std PP 2, EP 2, PP 5 EP 2 & 3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6, 7.3, 100

*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik & riwayat kes. Elemen Penilaian AP.1.2 1. Semua pasien Ranap & Rajal mendapat assessmen awal, riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan RS 2. Asesmen psikologis awal 3. Asesmen sosial & ekonomis awal 4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal *Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya. Elemen Penilaian AP.1.3 1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. 2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan 3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis 4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam RM 5. Kebijakan & prosedur utk EP 1 sd 4 101

*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya. Elemen Penilaian AP.1.3.1 1. pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 2. pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan & kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan. *Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS. Elemen Penilaian AP.1.4 1. Kerangka waktu : ditetapkan untuk semua jenis & tempat yan. 2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS. 3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan diverifikasi saat pasien masuk Ranap, utk memperbarui atau mengulang bagian2 dr asesmen medis yg sdh lebih dari 30 hari.

102

Overview Form Asuhan Pasien Form2 tambahan  AP 1.8

ASUHAN PASIEN

I ASESMEN

A R

• PEMBERIAN PELAYANAN • IMPLEMENTASI RENCANA • MONITORING

Asesmen awal Asesmen ulang – CPPT Asesmen pra Sedasi/Anestesi Konsultasi medis Asesmen ulang nyeri Asesmen pasien terminal Integrated Clinical Pathw (Template) …. Nurse’s Note Catatan tindakan keperawatan Pengawasan khusus (a.l. infus, intake cairan, output cairan, transfusi) Integrated Clinical Pathway Monitoring anestesi Laporan operasi Form gizi lanjutan Masalah medis Discharge planning Asuhan pasien terminal Case manager ICP (Aktual) 103 …..

IGD

Rawat Jalan

Asesmen Awal

Asesmen Awal

Asesmen Ulang CPPT

Asesmen Ulang

Rawat Inap

Asesmen Awal

Asesmen Ulang CPPT

Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) : 1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik, Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR) 2. Alergi (APK 3.3.) 3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.) 4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6),  PQRST 5. Risiko Jatuh & Asesmen fungsional (AP 1.6) 6. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)

7. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1) 8. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien (APK 3, AP 1.11)

 Isi minimal (Jenis) Form Asesmen Awal : • Medis : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih dari 1 jenis : Interna, Obgin, Mata, dsb • Keperawatan : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih dari 1 jenis : Wat Anak, Dewasa, Maternitas, dsb  Form Asesmen Medis & Keperawatan dapat menjadi satu berkas, atau terpisah  Tetapkan Kriteria Asesmen Awal di Rajal : untuk D/Baru, dan D/-Lama, misal bila kembali lebih dari 1 bln, pd yg kronis 3 bulan dsb  Berbagai Form asesmen awal tambahan, di IGD, Rajal, Ranap, masuk ke AP 1.8.

AP 1.3.1. Asesmen Awal IGD-Emergensi : 1. Medis 2. Keperawatan 3. Apabila operasi (emergensi) dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl, Jam

2/2/2015 Jm 8.00

2/2/2015 Jm 8.30

Profesional Pemberi Asuhan

Perawat

Dokter

Instruksi PPA HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca Bedah (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan jelas)

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

REVIEW & VERIFIKASI DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan)

• Monitoring nyeri tiap 30’ • Lapor DPJP • Kolaborasi pemberian anti Paraf.. inlamasi & analgesic

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. *Lapor 2 jam lagi Paraf … skala nyeri *Foto Ro Lutut hari Dst…. ini bila nyeri mereda/toleransi cukup

109

*Standar AP.1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam setlh pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS. Elemen Penilaian 1.4.1 1. Asesmen awal medis selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. 2. Asesmen awal keperawatan selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien 3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau seblm tindakan pada Rajal, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. 4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd saat masuk RI 110

AP 1.4. & 1.4.1. Regulasi & Telusur : 1. Kerangka waktu utk melaksanakan asesmen 2. Dan menyelesaikan asesmen 3. Utk semua jenis & tempat pelayanan 4. Asesmen Medis max 24 jm setlh masuk ranap/lebih cepat sesuai kondisi pasien 5. Asesmen Keperawatan max 24 jm setlh masuk ranap/lebih cepat sesuai kondisi pasien (saran : per shift) 6. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap, bila data sdh lebih dari 30 hari : diperbarui 7. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd saat masuk Ranap 111

*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien. Elemen Penilaian AP.1.5 1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien 2. Pemberi asuhan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah diakses & terstandar 3. Asesmen medis dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap. 4. Asesmen keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap *Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. Elemen Penilaian AP.1.5.1 1. Pasien yg direncanakan operasi, harus asesmen medis pra operasi 2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.

112

AP 1.5. Regulasi & Telusur 1. Asesmen dicatat di RM 2. PPA mudah menemukan/mencari hasil asesmen  standar urutan lembar2 dalam RM, penataan “on going” 3. Asesmen Medis & Keperawatan 24 jam tercatat AP 1.5.1. Pasien bedah elektif. (Sdgkan Bedah cito di AP 1.3.1) 1. Asesmen Pra-anestesi (PAB 4) 2. Asemen Pra-bedah (PAB 7), 2 kondisi : 1) Pasien Bedah yg akan dioperasi, As Aw = As Pra Bedah 2) Pasien yg akan dibedah ditengah ranap, maka harus dilakukan As Pra bedah  form 3. Dicatat di RM sebelum operasi 113

PAB.7 : Asesmen Pra Bedah 1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra bedah, pola IAR 2. Asesmen pra bedah dilakukan sebelum pelaksanaan tindakan 3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada 4. Ada 2 situasi : 1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka asesmen awal = asesmen pra bedah 2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk ranap dan akan dibedah ditengah ranap, maka sebelum dibedah harus melakukan asesmen pra bedah, Form tersendiri / yg ada al. di CPPT Rawat Inap 

As Pra Bedah = As Awal

As Pra Bedah di form 114

115

*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila dibutuhkan. Elemen Penilaian 1.6 1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk asesmen nutrisional lebih lanjut. 2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sbg bagian dari asesmen awal. 3. Pasien dgn kriteria risiko masalah nutrisional, mendpt asesmen gizi. 4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk asesmen fungsional lebih lanjut. (Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1 :asesmen risiko jatuh) 5. Pasien disaring utk kebutuhan asesmen fungsional sbg bagian dari asesmen awal 6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk asesmen tsb.

116

AP 1.6. Asesmen Awal Risiko Nutrisional, EP 1 sd 3 1. Regulasi & Form : Skrining risiko nutrisional, dgn kriteria al. MST Malnutrition Screening Tool, lazimnya pada asesmen awal keperawatan 2. Pasien yg berisiko nutrisional mendapat asesmen & asuhan gizi lanjutan, terkait Std PP 5 3. Bukti Staf yg kompeten menyusun/mengembangkan kriteria AP 1.6. Asesmen Awal Risiko Jatuh & Kebutuhan Fungsional, EP 4 sd 6 1. Regulasi & Form : Skrining risiko jatuh, dgn kriteria al. Skala Morse, dapat pada asesmen awal keperawatan, termasuk asesmen fungsional 2. Pasien yg berisiko jatuh mendapat asuhan sesuai risikonya 3. Bukti Staf yg kompeten menyusun/mengembangkan kriteria 117

Asesmen Awal Gizi


118

Bagian dari Form Asesmen Awal




*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri. Elemen Penilaian 1.7 1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1) 2. Dilakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. 3. Asesmen dicatat, asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien *Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS. Elemen Penilaian 1.8 1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan. 2. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien 122

 PENGELOLAAN RASA NYERI

*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efekif. Elemen Penilaian PP.6 1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan AP.1.8.2, EP 1) 2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman pengelolaan nyeri. 3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4) 4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1) 123

AP 1.7. : Asesmen Awal skrining Nyeri (terkait PP 6) 1. Regulasi, Pedoman, Form 2. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1) 3. Asesmen utk : PQRST : P=Provokasi, Q=kualitas, R=Radiation-Penjalaran, S=Severity-skor, Time=frekuensi 4. Asesmen ulang/lanjutan dan tindak lanjut, Form 124

Asesmen Ulang Nyeri


125

Standar 1.8 Maksud &Tujuan ……..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk : o Anak-anak o Dewasa Muda o Lanjut usia yang lemah o Sakit terminal o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens o Wanita dalam proses melahirkan o Wanita dalam proses terminasi kehamilan o Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa o Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol o Korban kekerasan atau terlantar o Pasien dengan infeksi atau penyakit menular o Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi o Pasien yang daya imunnya direndahkan KARS Nico A. Lumenta

AP 1.8. Asesmen Tambahan 1. Asesmen tambahan / khusus atau lebih mendalam yg perlu dilaksanakan, sesuai kebutuhan pasien 2. Form 3. Utk tambahan dapat diambil topik pada Maksud & Tujuan

4. Regulasi & Telusur

127

*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka Elemen Penilaian 1.9 1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang elemen a s/d i dalam Maksud & Tujuan. 2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg diberikan 3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien

*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan utk tambahan asesmen khusus. Elemen Penilaian 1.10 1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dikonsul 2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien 128

 PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan. Elemen Penilaian PP.7 1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik pada akhir kehidupan. 2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan pasien yg akan meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e) tersebut diatas. 3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.

129

*Standar PP 7 M&T

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk : a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga; b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ; c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya; d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

130

*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya. Elemen Penilaian PP.7.1 1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lih.jugta HPK.2.4, EP 1) 2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan (lih.juga AP.2, EP 2) 3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian dan kesedihan 4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga 5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lih.juga HPK.2, EP 1 dan HPK.2.1, EP 4)

131

AP 1.9. dan PP 7 & 7.1. : Pasien Terminal / End of Life 1. DPJP mengarah bhw % ase harapan kecil 2. Asesmen Awal bersama Keluarga : IAR 3. Asesmen Ulang idem 4. Regulasi dan asesmen sesuai a s/d i di Maksud & Tujuan AP 1.9. 5. Juga sesuai a s/d e pd PP 7, dan EP pd PP 7.1. 6. Perhatikan elemen a s/d i pd AP 1.9. : maka asesmen lebih ke aspek I (informasi) dan A (analisis informasi) 7. Sedangkan elemen a s/d e pd PP.7. dan EP pd 7.1 mk asesmen lebih ke aspek R (rencana asuhan) 8. Regulasi dan tempat pencatatan, dapat memakai form tersendiri  masuk dalam AP 1.8. 132

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Elemen Penilaian 1.11 1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2) 2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien RI.(lih.juga APK.3, EP 4)

133

AP 1.10. Konsul ke Dr Spesialis lain 1. Konsul ke Dr Spesialis lain 2. Regulasi dan Form/tempat pencatatannya 3. Jawaban konsultasi menggunakan pola IAR

AP 1.11. dan APK 3 EP 3 : Discharge Planning 1. Ada kriteria pasien yang perlu Discharge Planning 2. Yang diperkirakan setelah ranap, dirumah ada potensi bermasalah 3. Discharge Planning dimulai saat awal ranap atau diperjalanan ranap 4. Kaji untuk pembuatan/ penggunaan form. 5. “Filosofi” : Keberhasilan asuhan di ranap agar berlanjut di rumah.

134

*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien. Elemen Penilaian AP.2 1. Asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd pengobatan. 2. Asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan 3. Asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien & bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS 4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya. 5. Pada nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari & menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini 6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.

135

AP 2. : Asesmen Ulang 1. Regulasi dan Form : CPPT. Pengertian, uraian SOAP. Rencana, al. P agar berisi juga Sasaran terukur 2. Tetapkan Form2 lain yang dibutuhkan al. Nurse’s note, Gizi, dsb 3. Semua PPA terkait mencatat di CPPT 4. Pola IAR, pencatatan dgn metode SOAP, ADIME utk Gizi 5. Asesmen ulang utk menentukan respons, perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan. 6. Interval, frekuensi asesmen ulang : Dokter minimal 1 X sehari termasuk libur. Perawat lazimnya : per shift AP 3 : PPA : Kompetensi, Kredensial 1. PPA yg melakukan asesmen awal & asesmen ulang : berkas kredensial. Uraian Tugas 2. Juga Tenaga Medis dan Keperawatan IGD 136

*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang. Elemen Penilaian AP.3 1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen. 2. Kompetensi & kewenangan petugas melakukan asesmen. 3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten. 4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten. 5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. *Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Elemen Penilaian AP.4 1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. 2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses. 138

*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi.

Elemen Penilaian AP.4.1 1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. 2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila diperlukan. 3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan & pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas kebutuhan yg perlu dipenuhi.

Lab  139


DPJP

Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1. Kegiatan terkait kolom Verifikasi DPJP (Std PP 2.1. EP 5)  integrasi asuhan, kolaborasi interprofesional 2. Secara rutin DPJP membaca semua info dari semua PPA, terkait asesmen, pelaksanaan pelayanan, perkembangan pasien dalam CPPT, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, form gizi dsb. 3. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan pelaksanaannya 4. Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.) 5. Memberi catatan / notasi pd CPPT utk : a.l. perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb, sebagai wujud integrasi (Std PP 2.1. EP 5)

6. Atau cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT pojok kanan bawah , bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & target. 141

Pelayanan Laboratorium Terintegrasi  Penataan organisasi pelayanan shg menjadi TERINTEGRASI

Bukti pengintegrasian a.l.:: 1. Kepala Pelayanan AP 5.8 2. Program Safety AP 5.1 3. Program Mutu AP 5.9 – 5.9.1 4. Kompetensi Staf AP 5.2 5. Program Pemeliharaan Alat AP 5.4

Ka Pelayanan Lab

Analog untuk  Pelayanan RadiologiDiagnostik Imaging  Pelayanan Anestesi

Inst Lab Klin Lab “IGD”

Lab “Anak”

Lab “Bag X”

Lab “ICU” Lab “PA”

“Pelayanan” Lab di Ruang, POCT

No Standar Elemen Penilaian 1 AP.1 3 2 AP.1.1 4 3 AP.1.2 4 4 AP.1.3 5 5 AP.1.3.1 3 6 AP.1.4 3 7 AP.1.4.1 4 8 AP.1.5 4 9 AP.1.5.1 2 10 AP.1.6 6 11 AP.1.7 3 12 AP.1.8 2 13 AP.1.9 3 14 AP.1.10 2 15 AP.1.11 2

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

AP.2 AP.3 AP.4 AP.4.1 AP.5 AP.5.1 AP.5.2 AP.5.3 AP.5.3.1 AP.5.4 AP.5.5 AP.5.6 AP.5.7 AP.5.8 AP.5.9

6 5 2 3 5 6 5 3 5 7 5 6 5 6 6

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 44 Std

AP.5.9.1 AP.5.10 AP.5.11 AP.6 AP.6.1 AP.6.2 AP.6.3 AP.6.4 AP.6.5 AP.6.6 AP.6.7 AP.6.8 AP.6.9 AP.6.10

2 4 2 3 2 7 6 3 7 5 6 6 4 2 184 143 EP

 PELAYANAN LABORATORIUM *Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU & peraturan. Elemen Penilaian AP.5 1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan. 2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk memenuhi kebutuhan 3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja. 4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg memenuhi UU dan peraturan. 5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan lab diluar RS.

144

AP 5. Pelayanan Laboratotrium Terintegrasi 1. Kebijakan Pelayanan Laboratorium Terintegrasi 2. Integrasi harus bila ada kondisi : Yan Lab Klinik, dan terdapat pelayanan2 tersendiri diluar Yan Lab Klinik tsb : Yan PA, Yan Lab IGD, Lab Anak, Lab ICU, POCT (Point of Care Testing) dsb 3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi AP 5.8. Kepala Pelayanan Laboratorium. 4. Std lain “mengikuti” pola integrasi tsb : Program Safety AP 5.1, Program Mutu AP 5.9 – 5.9.1, Kompetensi Staf AP 5.2, Program Pemeliharaan Alat AP 5.4. 5. Buat Tabel Daftar Pelayanan Laboratorium (semua) : Pemeriksaan, Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan keluar/rujukan 6. Pelayanan lab 24 jam 7. Kebijakan Pelayanan Lab Rujukan  8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan lab diluar RS, ybs sbg pemilik Lab tsb. 9. Sertifikat Mutu masing2 Lab Luar/Rujukan: KAN, ISO dsb 145


*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan didokumentasikan. Elemen Penilaian AP.5.1 1. Ada program keselamatan/keamanan lab 2. Program ini bagian dr program manajemen keselamatan / keamanan RS , lapor ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan. 3. Ada kebijakan & prosedur ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya. 4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan. 5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja. 6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.

147

AP 5.1. Program Safety Laboratorium 1. Program Safety Lab 2. Program K3/MFK RS : Program Safety Lab adalah bagian dari program K3/MFK tsb dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan 3. Kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya : MSDS Reagensia, Prosedur penanganan & pembuangan Limbah Padat & Cair dsb. Siapkan denah pipa pembuangan limbah cair ke IPAL. 4. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri). Termsuk “Eye wash station”, Dekontaminasi :shower, jet shower 5. Dalam program : 1) Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja. 2) Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru. 6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 5 148

2/5 1/5

149

MSDS

4/5

3/5

150

*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2. Elemen Penilaian AP.5.2 1. Para petugas pelaksana tes dan yg mengarahkan dan mensupervisi tes ditetapkan. 2. Staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes. 3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes. 4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. 5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. *Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan RS. Elemen Penilaian AP.5.3 1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur. 3. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1) 151

AP 5.2. SDM Pelaksana 1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama, kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus, pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat 2. Berkas kredensial Dr, Analis 3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan (seluruh) Laboratorium 4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas, Wewenang AP 5.3. Waktu selesai sd hasil / TAT – Turn Around Time 1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 2. Waktu utk Cito 3. Telusur 152

*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis Elemen Penilaian AP.5.3.1. 1. Prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik 2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3. Prosedur pelaporan menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis dr pem. diagnostik 4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis pasien 5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

153

AP 5.3.1. Critical value – Nilai Kritis 1. Prosedur Pelaporan Nilai Kritis : 1) Disusun secara kolaboratif : Unit Laboratorium, Unit Rekam Medis, Dokter, Perawat/IRNA dsb yg terkait 2) Oleh siapa dan kepada siapa nilai kritis harus dilaporkan 3) apa yg dicatat didalam rekam medis pasien 4) Nilai ambang kritis : termasuk mikrobiologi : MRSA, MRSE, CRE, MDR, juga PA : Keganasan. 2. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik 3. Monev – Tindak lanjut proses pelaporan 154

NO 1 2 3 4 5 6 7

JENIS PEMERIKSAAN Hematocrit Hemoglobin Haptoglobin Trombosit (PLT) Dewasa Trombosit (PLT) Anak-anak Leukosit (WBC) Methemoglobin

8 9

Fibrinogen APTT

10

PT

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Ammonia Amylase Bilirubin Total Calcium Carbon dioxida Bicarbonate Troponin T Troponin I Cl (Chlorida) CK CKMB Creatinin Glucosa Dewasa laki-laki

LOW HEMATOLOGI < 15 <7 <40 < 50 < 20 <2 HEMOSTASIS < 100 KIMIA DARAH < 6.5 < 11 < 10 < 80 < 50

HIGH

SATUAN

> 60 > 20

% g/dL mg/dL 10^3/µL 10^3/µL 10^3/µL %

1000 1000 > 30 >40 > 700 > 100 > 30 atau 3xcontrol

mg/dL Detik Detik

> 40 > 200 > 20 > 14.0 > 40 > 40 >100 Positif > 115 500 > 50 > 4.0 > 400

µmol/L U/L mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L ng/L mEq/L U/L U/L mg/dL mg/dL

155

*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb. Elemen Penilaian AP.5.4 1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan. 2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. 3. – “ – proses inventarisasi alat. 4. – “ – inspeksi dan alat pengetesan. 5. – “ – kalibrasi dan pemeliharaan alat. 6. – “ – monitoring dan tindak lanjut. 7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat

156

AP 5.4. Program pengelolaan peralatan 1. Daftar Alat pelayanan (semua) laboratorium 2. Program program pengelolaan peralatan, minimal dengan subprogram : 1) Seleksi dan pengadaan alat. 2) Inventarisasi alat. 3) Inspeksi dan alat pengetesan 4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat 5) Monitoring dan tindak lanjut untuk subprogram ad 1) s/d ad 4) 3. Bukti pelaksanaan 157

158

159

*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil. Elemen Penilaian AP.5.5 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP 1) 2. Ketersediaan dan ada proses kapan tidak tersedia. 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. 4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat dan presisi. 5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.

160

AP 5.5. Pengelolaan Logistik Pelayanan Lab 1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : reagensia, syringe, wadah, APD, dsb 2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah dasar : 1) Pengecekan stok 2) Proses permintaan 3) Proses suplai 4) Proses terima-simpan 3. Audit Reagensia : periodic (dapat bulanan), 4 elemen : Penyimpanan, Label, Kadaluarsa, Fisik 4. Telusur & bukti pelaksanaan

161

Form Audit Reagensia (Std AP 5.5 EP 4)

Tgl : …… 1

2

3

4

Penyimpanan

Label

Kadaluarsa

Fisik

Aaaaa

V

V

V

V

Bbbbb

V

V

V

V

Cccccc

V

V

V

V

Reagensia

Ket

… ….


162

*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi. Elemen Penilaian AP.5.6 1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen. 3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen. 5. Prosedur dilaksanakan. 6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS. *Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk interpretasi & pelaporan hasil lab klinis. Elemen Penilaian AP.5.7 1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yg dilaksanakan. 2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan. 3. – “ – dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar. 4. – “ – sesuai dengan geografi dan demografi RS. 5. – “ – dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 163

AP.5.6 Prosedur spesimen 1. Prosedur & bukti pelaksanaan untuk : 1) memandu permintaan pemeriksaan 2) pengambilan dan identifikasi spesimen 3) pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen 4) penerimaan dan tracking specimen, termasuk seleksi specimen yg tidak layak. 5) untuk pemeriksaan di lab di luar RS. 2. Contoh Tracking : pelacakan spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yg telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Pelacakan biasanya utk spesimen yg diambil dlm waktu 24 jam 164

AP.5.7 Nilai normal / rentang nilai rujukan 1. Regulasi/Dokumen : 1) Nilai normal/rentang nilai rujukan 2) Aspek geografi dan demografi RS, sebaiknya dalam bagian konsiderans dari SK. 3) Nilai normal/rentang nilai rujukan dari Lab luar/rujukan 2. Regulasi tentang evaluasi dan revisi berkala seperlunya, termasuk keputusan dari Forum internasional dari DPJP

165

*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi. Elemen Penilaian AP.5.8 1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten. (lih.juga TPK.5, EP 1) 2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur 3. – “ – pengawasan administrasi. 4. – “ – utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu 5. – “ – utk merekomendasi lab rujukan 6. – “ – utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam dan diluar lab

166

AP.5.8 Kepala Pelayanan Laboratorium (Terintegrasi), satu atau lebih org 1. SK Kepala Pelayanan Laboratorium (Terintegrasi) 2. Dgn UTW minimal: 1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur 2) Pengawasan administrasi 3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu 4) Merekomendasi lab rujukan 5) Memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium 3. Agar dibuat “Pola Kerja” utk melaksanakan UTW tsb 167

*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan Elemen Penilaian AP.5.9 1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis 2. Program termasuk validasi metode tes 3. – “ – -”surveilens harian atas hasil tes. 4. – “ – -”koreksi cepat utk kekurangan. 5. – “ – -”dokumentasi hasil & tindakan koreksi. 6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud &Tujuan dan dilaksanakan. *Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency). Elemen Penilaian AP.5.9.1 1. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik. 2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 168

AP.5.9 & 5.9.1. Program Kontrol Mutu pelayanan laboratorium 1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal : 1) Validasi metode tes 2) Surveilens harian atas hasil tes 3) Koreksi cepat utk kekurangan 4) Dokumentasi hasil & tindakan koreksi. 5) PMI (Pemantapan Mutu Internal) dan PME (Pemantapan Mutu Eksternal) 2. Bukti pelaksanaan

169

*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh lab luar. Elemen Penilaian AP.5.10 1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS 2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab, utk mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RS 3. Staf yg bertangg-jwb melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. *Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Elemen Penilaian AP.5.11 1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.

Rad  170

AP.5.10 Kontrol Mutu Lab Luar 1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data kontrol mutu Lab luar 2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas kontrol mutu lab 3. Mereview hasil kontrol mutu tsb 4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu tsb 5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak. AP. 5.11 1. Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp, termasuk yg rujukan 2. Surveior telusur komunikasi dgn ybs 171

Pelayanan Radiologi - Diagnostik Imajing Terintegrasi  Penataan organisasi pelayanan shg menjadi TERINTEGRASI  Cakupannya Yan RDI : PMK 780/2008  Tidak termasuk pelayanan yang tergolong Endoskopi

Ka Yan RDI

Inst/Unit Rad USG Poli

Echo cardio

Bukti pengintegrasian a.l.: 1. AP.6.7 Kepala Pelayanan 2. AP.6.2 Program Safety 3. AP.6.3 Kompetensi Staf 4. AP.6.5 Program Pemeliharaan Alat 5. AP.6.8 Program Mutu

C-Arm

Cath Lab Pelayanan R-DI yang berada “diluar” I.Rad

USG VK

 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING *Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU & peraturan yg berlaku. Elemen Penilaian AP.6 1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU & peraturan yg berlaku. 2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk GD di luar jam kerja. *Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar. Elemen Penilaian AP.6.1 1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU & peraturan yg berlaku. 2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb 173

AP 6. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing (RDI) Terintegrasi 1. Kebijakan Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing Terintegrasi 2. Integrasi harus bila ada kondisi Yan RDI diluar Instalasi/Unit Radiologi : misalnya al. ada yan USG di poli, C-arm di IBS/Km Op, CathLab, Echocardiography yang tidak “dibawah” Instalasi/Unit Radiologi 3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi AP 6.7. Kepala Pelayanan RDI. 4. Std lain “mengikuti” pola integrasi tsb : Program Safety AP 6.2., Program Mutu AP 6.8, Kompetensi Staf AP 6.3, Program Pemeliharaan Alat AP 6.5. 5. Buat Tabel Daftar Pelayanan RDI (semua) : Pemeriksaan, Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan keluar/rujukan 6. Pelayanan RDI 24 jam 7. Kebijakan Pelayanan RDI Rujukan AP 6.1.  8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan RDI diluar RS, ybs sbg pemilik Yan Rad tsb 9. Sertifikat Akreditasi RS masing2 RS Rujukan. 174

*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi. Elemen Penilaian AP.6.2 1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan 2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS, lapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian 3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU & peraturan yg berlaku. 4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan

bahan infeksius dan berbahaya. 5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis) 1. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan

praktek keselamatan. 2. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya.

175

AP.6.2 Program safety radiasi 1. Program safety radiasi terintegrasi, bila ada pelayanan X-ray diluar instalasi/unit Radiologi 2. Program K3/MFK RS : Program safety radiasi adalah bagian dari program K3/MFK dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan 3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU & peraturan yg berlaku, saran buat SK ttg ad 1, masukkan dalam konsiderans 4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan infeksius dan berbahaya, al. limbah padat, cair, MSDS dar kontras oral & injeksi, developer-fixer dsb 5. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri). 6. Dalam program : 1) Staf RDI diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja. 2) Staf RDI mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru. 6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 6 176

MSDS

1/7

177

*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem. Elemen Penilaian AP.6.3 1. Penetapan staf pelaksana pem diagnostik & imajing, yg mengarahkan atau yg mensupervisi. 2. Staf yg kompeten pelaksana pem diagnostik & imajing. 3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem 4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pem. 5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. 6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai. *Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan RS. Elemen Penilaian AP.6.4 1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur. 3. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan pasien. 178

AP 6.3. SDM Pelaksana 1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama, kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus, pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat 2. Berkas kredensial Dr Sp terkait, Radiografer 3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan (seluruh) RDI, gunakan rumus al. WISN 4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas, Wewenang AP 6.4. Waktu selesai sd hasil / TAT – Turn Around Time/ waktu tunggu 1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan, baik rawat jalan dan rawat inap. 2. Waktu utk Cito 3. Telusur

179

*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik. Elemen Penilaian AP.6.5 1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing & dilaksanakan 2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 3. – “ – inventarisasi peralatan 4. – “ – inspeksi dan testing peralatan 5. – “ – kalibrasi dan perawatan peralatan 6. – “ – monitoring dan tindak lanjut 7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan & kalibrasi peralatan

180

AP 6.5. Program pengelolaan peralatan 1. Daftar Alat pelayanan (semua) pelayanan RDI 2. Program program pengelolaan peralatan, minimal dengan subprogram : 1) Seleksi dan pengadaan alat. 2) Inventarisasi alat. 3) Inspeksi dan testing peralatan 4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat 5) Monitoring dan tindak lanjut untuk subprogram ad 1) s/d ad 4) 3. Bukti pelaksanaan 181

*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. Elemen Penilaian AP.6.6 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan. 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia 3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman. 4. – “ – dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya 5. – “ – diberi label secr lengkap dan akurat. *Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing. Elemen Penilaian AP.6.7 1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yg kompeten. 2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan & prosedur 3. –” – pengawasan administrasi 4. –” – mempertahankan progr kontrol mutu 5. –” – memberikan rekomendasi Yan radiologi & diagnostik imajing diluar 6. – “ – memantau & mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing

182

AP 6.6. Pengelolaan Logistik Pelayanan RDI 1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : kontras, film, developer fixer, syringe, APD, dsb 2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah dasar : 1) Pengecekan stok 2) Proses permintaan 3) Proses suplai 4) Proses terima-simpan 3. Audit Film,Kontras, Developer-fixer dsb : periodik (dapat bulanan), 4 elemen : Penyimpanan, Label, Kadaluarsa, Fisik 4. Telusur & bukti pelaksanaan 183

Form Audit Film - Kontras (AP 6.6 EP 4)

Tgl : ……

1 2 3 4 Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Aaaaa

V

V

V

V

Bbbbb Cccccc

V V

V V

V V

V V

Ket

… ….


184

AP.6.7. Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi), satu atau lebih org 1. SK Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi) 2. Dgn UTW minimal: 1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur 2) Pengawasan administrasi 3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu 4) Merekomendasi lab rujukan 5) Memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium 3. Agar dibuat “Pola Kerja” utk melaksanakan UTW tsb

185

*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan. Elemen Penilaian AP.6.8 1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, & dilaksanakan. 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 3. –” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. 4. –” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 5. –” – pengetesan reagensia dan larutan. 6. –” – pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan. *Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan diagnostik diluar RS. Elemen Penilaian AP.6.9 1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS 2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS.  3. Staf yg....186

AP.6.8. Program Kontrol Mutu pelayanan RDI 1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal : 1) Validasi metode tes : misal warm-up  auto calibration, kalibrasi/uji kesuaian, 2) Pengawasan harian atas hasil pemeriksaan : al. proses penilaian kelayakan hasil  rejeksi film 3) Perbaikan cepat utk kekurangan : al. proses perbaikab kerusakan alat 4) Audit Kontras, Film dsb. sesuai AP 6.6. EP 4 2. Bukti pelaksanaan

187

3. Staf yg bertangg-jwb melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu 4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian. Standar AP.6.10. RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan. Elemen Penilaian AP.6.10. 1. RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. 2. RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. (BAB 3. AP)

(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN) 188

AP. 6.9 Kontrol Mutu Pelayanan RDI Luar 1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data kontrol mutu Yan RDI luar 2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas kontrol mutu Yan RDI, utk EP 2,3,4 3. Mereview hasil kontrol mutu tsb 4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu tsb 5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak. 6. Saran untuk dokter spesialis Rad menilai kualitas foto dari luar tersebut secara rutin. AP. 6.10 1. Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp, termasuk yg rujukan 2. Surveior telusur komunikasi dgn ybs

189

22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN KARS Nico A. Lumenta

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Standar PP.1 PP.2 PP.2.1 PP.2.2 PP.2.3 PP.2.4 PP.3 PP.3.1 PP.3.2 PP.3.3 PP.3.4

Elemen Penilaian 3 3 7 4 2 2 3 2 2 2 3

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22 Std

PP.3.5 PP.3.6 PP.3.7 PP.3.8 PP.3.9 PP.4 PP.4.1 PP.5 PP.6 PP.7 PP.7.1

3 2 2 6 2 5 5 4 4 3 5 74 EP 191

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)  GAMBARAN UMUM  Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien.  Penyediaan pelayanan yg paling sesuai di suatu RS untuk mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi.  Ada beberapa aktivitas tertentu yg bersifat dasar bagi pelayanan pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan pasien, aktivitas ini termasuk  Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masingmasing pasien;  Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;  Modifikasi asuhan pasien bila perlu;  Penuntasan asuhan pasien; dan  Perencanaan tindak lanjut. 192

 Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis yan kes lain melaksanakan aktivitas tersebut.  Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi, kredensial, sertifikat, UU dan peraturan, ketrampilan (skill) khusus individu, pengetahuan dan pengalaman, juga kebijakan RS atau uraian tugas.  Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau pembantu pelaksana asuhan lainnya yg terlatih.  Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yg menguraikan dasar pemberian asuhan, suatu rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya.  Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk mencapai hasil optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh semua individu yang terkait dalam asuhan pasien. 193

 PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN *Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan peraturan yg berlaku mengarahkan asuhan yg seragam bagi semua pasien. Elemen Penilaian PP.1 1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan proses yan yg seragam. 2. Kebijakan & prosedur memandu pemberian yan yg seragam sesuai dg UU & peraturan terkait. 3. Pemberian yan yg seragam memenuhi M-T a) s/d ad e) tsb diatas.

*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien. Elemen Penilaian PP.2 1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara berbagai unit kerja & yan 2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai unit kerja & yan 3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg 194 kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.

PP 1. : Pelayanan yang Seragam : 1. Regulasi Asuhan pasien yg seragam memuat: a. Akses utk asuhan dan pengobatan yg memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien utk membayar atau sumber pembiayaan. b. Akses utk asuhan dan pengobatan yg memadai, yang diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari ttt atau waktu ttt  3-24-7. c. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya utk memenuhi kebutuhan pasien. d. Tingkat asuhan yg diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh RS, lih PAB 2 EP 1, juga Pedoman Pelayanan Anestesi e. Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh RS, Pedoman Pengelolaan Pelayanan Keperawatan 195

2. Regulasi lain utk (menjaga) keseragam pelayanan, dibuat dan digunakannya : 1) PPK, Clinical Pathway 2) Form2 Asesmen Awal 3) Form CPPT utk asesmen ulang, penulisan dgn metode SOAP 4) Asesmen berbasis IAR 5) Berbagai Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO utk pelayanan2 spesifik/ tertentu : al. Pelayanan & Pasien Berisiko Tinggi di PP 3.1. s/d 3.9, Asuhan Gizi, Pasien Terminal, Pedoman manajemen nyeri, Tindakan2 WSD, Punksi Lumbal, dsb 3. Telusur, wawancara 196


Terapis Fisik

Diagram IAR

Asesmen Pasien

Pencatatan:


I


2

R

Asesmen Awal

Asesmen Ulang SOAP


*Standar PP.2 M & T : • Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien • Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien. • Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi, manager kasus/case manager • Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan.

198

*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Elemen Penilaian AP.4 1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. (lih.juga PP.2, EP 1) 2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.

199

*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Maksud & Tujuan :…..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertangg-jwb atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan… …..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan dalam proses 200 pengambilan keputusan, bila perlu.

A. B. C. D. E. F.

Asuhan Pasien Terintegrasi 6 Elemen : PPA sbg Tim Interdisiplin dan DPJP sebagai Clinical Leader Integrated Clinical Pathway Integrated Discharge Planning Asuhan Gizi Terintegrasi Case Manager / Manajer Pelayanan Pasien Keterlibatan Pasien – Keluarga

201

PP 2 dan AP 4 : Asuhan Pasien Terintegrasi 1. Regulasi dan Telusur 2. Asuhan Pasien diberikan oleh PPA, sebagai tim 3. DPJP sbg Clinical Leader, lih PP 2.1. EP 5 4. Pola IAR, perhatikan pd PP 2 : 1) EP 1 Rencana Asuhan dintegrasikan, R dari IAR 2) EP 2 Pemberian Asuhan dintegrasikan 5. EP 3 : Ada regulasi : 1) Notulen rapat Tim (terstruktur) masuk RM 2) Tentang komunikasi keseharian/rutin PPA (@ pd seorang pasien), terutama untuk kasus yg rumit, outcome tidak jelas/”sukar”, dan tentang pencatatannya, a.l. tentang apa yang dicatat dari segi bobot masalah, mencatatnya di CPPT.. 202


Kebijakan RS XX (Beberapa contoh topik)

1. Kebijakan Pelayanan Pasien

2. Kebijakan Pelayanan Farmasi 3. Kebijakan K3 4. Kebijakan Pelayanan Gizi 5. Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Bedah 6. Kebijakan Umum & Keuangan 7. Kebijakan Komite Medis dan Staf Medis 8. Kebijakan Pencegahan & Pengendalian Infeksi 9. Kebijakan Pelayanan Radiologi & Diagnostik Imajing (Integrasi)

10.Kebijakan Sistem Rekam Medis

Masing-masing dapat dibagi dalam : • Kebijakan Umum • Kebijakan Khusus

11.Kebijakan Pelayanan Laboratorium (Integrasi) 12. Kebijakan Pelayanan Farmasi 13. Kebijakan Keselamatan Pasien RS 14. Kebijakan Manajemen Risiko 15. Kebijakan ……… dst

204

Kebijakan Pelayanan Pasien 1. Asuhan Pasien  (PCC, PPA, Yan seragam, integrasi asuhan)

2. Asuhan Medis 3. Asuhan Keperawatan 4. Skrining 5. Asesmen Awal 6. Asesmen Ulang 7. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 8. Rawat inap 9. Rawat Jalan 10……. 205

Contoh : Elemen2 Kebijakan Pelayanan Pasien  Tentang Asuhan Pasien 1. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada Pasien / PCC (Patient Centered Care) 2. Pasien adalah pusat pelayanan dan pasien & keluarga adalah mitra dari tim interdisiplin. Asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien (Std APK 1, Std AP 1, AP 1.3, AP 1.9., AP 1.11). 3. Pelayanan yang seragam : tidak tergantung system pembayaran, kompetensi memadai dalam 3 – 24 – 7, alokasi SD sesuai kebutuhan pasien, yan anestesi seragam oleh SpAn, As Keperawatan seragam, CPPT, SOAP, Prosedur Yan yg spesifik, PPK & Clin Path 4. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) adalah mereka yang secara langsung memberikan asuhan kepada pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis, fisioterapis dsb. 5. PPA dalam PCC merupakan Tim Interdisiplin o diposisikan di sekitar pasien o dengan kompetensi yg memadai (Std AP 3, Std AP 1.1. EP 2, Std KPS) o sama pentingnya / setara pada kontribusi profesinya o masing2 menjalankan tugas mandiri, kolaboratif dan delegatif (Std PP 2.1. EP 1) o dengan kolaborasi interprofesional yang memadai (Des 2014)206

6. Peran DPJP dalam PCC (DPJP – Std APK 2.1) o adalah sebagai Clinical Leader, melakukan review asuhan (Std PP 2.1. EP 5) o melakukan koordinasi, kolaborasi, review, sintesa, interpretasi dan mengintegrasikan asuhan 7. PPA melaksanakan Asuhan terintegrasi (Std AP 4, Std PP 2) DPJP sbg Clinical Leader mengintegrasikan, form asesmen (awal) yg terintegrasi, asesmen ulang : CPPT, Clin Path, integrasi yan gizi pd pasien dg risiko nutrisional (PP 5), Case Manager. Pencatatan oleh Nakes PPA dilakukan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (Std PP 2, Maksud & Tujuan). 8. Masing2 PPA memberikan Asuhan Pasien terdiri dari 2 blok proses/kegiatan (lih diagram) : a. Asesmen pasien b. Pemberian Pelayanan / Implementasi Rencana

(Des 2014)207

a. Asesmen pasien terdiri dari 3 langkah : IAR (lihat diagram) o (I) Informasi dikumpulkan yaitu Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb (Std AP 1) o (A) Analisis informasi : menghasilkan kesimpulan a.l. Masalah, Kondisi, Diagnosis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien (Std AP 1.3., AP 1.2. EP 4) o (R) Rencana Pelayanan ditetapkan / Care Plan, untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien (“Rencana asuhan” pada Std PP 2 EP 1, PP 2.1., Std AP 2) o Pencatatannya dgn metode SOAP. Utk pelayanan Gizi dgn ADIME, sesuai Pedoman Pelayanan Gizi RS, 2013 Kemkes (Std AP 1.6, Std PP 4, PP 4.1, PP 5) b. Pemberian Pelayanan / Implementasi Rencana, (PP 2 EP 2) 9. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager (Std APK 2, Std PP 2 Maksud & Tujuan) o Melakukan fasilitasi untuk koordinasi, komunikasi dan kolaborasi antara pasien dan pemangku kepentingan, serta menjaga kontinuitas pelayanan, interaksi antara MPP dan tim PPA (Profesional Pemberi Asuhan), berbagai unit yan, yan administrasi, perwakilan pembayar o Menjaga kontinuitas pelayanan, termasuk pada rencana pemulangan, edukasi yang adekuat o Berkolaborasi dengan tim PPA o Melakukan monitoring dan evaluasi proses-proses pelayanan dan asuhan pasien, 208 sehingga pasien mendapat pelayanan yang layak/adekuat sesuai kebutuhannya (Des 2014)

*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di rekam medis pasien. Elemen Penilaian PP. 2.1 1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dr penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi yan kes lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. 2. Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien. 3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. 4. Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi yan kes. 5. Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dgn mencatat kemajuannya. pada CPPT 6. Rencana asuhan disediakan. (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan) 7. Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi yan.(lih.juga PAB.5.2, EP 1; PA.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1) 5. The care planned for each patient is reviewed and verified by the responsible physician with a notation in the progress notes.

209

PP.2.1. : Substansi : R dari IAR, P dari SOAP, Plan of Care. DPJP sbg Clinical Leader 1. Regulasi dan Telusur 2. P dari SOAP, Plan of Care : oleh semua PPA terkait (individual), ada Sasaran terukur, pencapaian kemajuan dapat diantisipasi 3. EP 5 : DPJP sbg Clinical Leader : mereview dan memverifikasi ad 2 tsb, dan memberi notasi di CPPT - bila perlu, dan memarafnya. (EP 5 yg asli : The care planned for each patient is reviewed and verified by the responsible physician with a notation in the progress notes  memberi notasi pada CPPT). 210

DPJP Clinical/Team Leader • Koordinasi • Kolaborasi • Review • Sintesis • Interpretasi • Integrasi asuhan  komprehensif

Perawat/ Bidan Psikologi Klinis

Apoteker Pasien, Keluarga

Nutrisionis/ Dietisien

24 jam

Penata Anestesi

Terapis Fisik

Lainnya

Lainnya 1. Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah bagian dari Tim 2. Nakes PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim Interdisiplin, diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi profesinya 3. DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Koordinasi, Kolaborasi, Review, Sintesis, Interpretasi, Integrasi asuhan komprehensif 4. PPA  Integrasi Asuhan

DPJP adalah Ketua Tim PPA / Interdisiplin / Klinis Clinical Leader  Masing-masing PPA memberikan asuhan melalui tugas mandiri, delegatif dan kolaboratif dengan pola IAR.  Fungsi DPJP sebagai Clinical Leader : 1. Merencanakan/mengarahkan kerangka pokok asuhan 2. Koordinasi asuhan pasien – individual PPA 3. Kolaborasi semua PPA terkait 4. Sintesis semua IAR terkait 5. Interpretasi asesmen 6. Review rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di CPPT, sehingga terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta kontinuitas asuhannya memenuhi kebutuhan pasiennya. 7. Verifikasi telah melakukan review, paraf. 8. Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya NB. Terkait Std AP 4, AP 4.1, PPDr.Nico 2, PP 2.1. KARS Lumenta

DPJP

Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1. Kegiatan terkait kolom Verifikasi DPJP (Std PP 2.1. EP 5)  integrasi asuhan, kolaborasi interprofesional 2. Secara rutin DPJP membaca semua info dari semua PPA, terkait asesmen, pelaksanaan pelayanan, perkembangan pasien dalam CPPT, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, form gizi dsb. 3. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan pelaksanaannya 4. Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.)

5. Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !! 6. Atau cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT, bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & pencapaian sasaran, 213 beri paraf pd pojok kanan bawah tiap lembar CPPT

Kolaborasi PPA melalui CPPT


*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yg seragam. Elemen Penilaian PP.2.2 1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan RS. (lih.juga MPO.4, EP 1) 2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise. 3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan perintah. 4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis pasien.

215

*Standar PP.2.2 M & T : • Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah • Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. • Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. • Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan.

216

PP.2.2 : Perintah/order : PPA yg punya kewenangan memberikan perintah, pencatatn pada lokasi yg seragam di RM. 1. Regulasi dan Telusur 2. PPA yg berwenang memberikan perintah 3. Perintah, bisa ditulis di P (dari SOAP) 4. Lokasi pada CPPT kolom Intruksi 5. Ada Perintah pada R (Rencana) tertentu ditempat lain : al. pd form asesmen pra sedasi/anestesi, form konsul, form transfer intra RS, dsb, sesuai regulasi yg dibuat 6. Regulasi : perintah melalui proses komunikasi, SBAR, pendokumentasiannya dg  “Tulbakon” 7. Regulasi : permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise = hasil yg berupa uraian - analisis.

217

*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yg seragam. Elemen Penilaian PP.2.2 1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan RS. (lih.juga MPO.4, EP 1) 2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise. 3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan perintah. 4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis pasien.

218

CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN Nama pasien Ruangan

NO

TGL/ JAM

ISI PERINTAH

No MR

PENERIMA PERINTAH (TTD)


PEMBERI PERINTAH (TTD)

PELAKSANA PERINTAH (TTD)

KET

219

*Standar PP.2.3 Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dlm rekam medis pasien. Elemen Penilaian PP.2.3 1. Tindakan yg dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien. 2. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. *Standar PP.2.4 Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan. Elemen Penilaian PP.2.4 1. Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan pengobatan. 2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan 220

PP.2.3 : Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dlm rekam medis pasien. 1. Regulasi dan Lokasi pencatatan, Form 2. Tindakan yg dilakukan (rencana) harus dicantumkan dalam RM pasien. 3. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam RM pasien.

PP.2.4 : Pemberian informasi kpd Pasien & keluarga 1. Regulasi dan Form Edukasi-Informasi 2. Informasi Hasil asuhan dan pengobatan. 3. Informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan/ KTD 4. Pedoman Pelaporan IKP, pedoman, bukti pelaksanaan 221

(38 hal)

(on press)

 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI *Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi. Elemen Penilaian PP.3 1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien dan yan risiko tinggi. 2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur yg dapat dilaksanakan. 3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan & prosedur untuk mengarahkan asuhan.

223

*Standar PP.3.1 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan kasus emergensi *Standar PP.3.2 –” – mengarahkan pemberian yan resusitasi di seluruh unit RS *Standar PP.3.3 –” – mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah. *Standar PP.3.4 –” – mengarahkan asuhan pasien yg menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma. *Standar PP.3.5 –” – mengarahkan asuhan pasien dgn penyakit menular dan mereka yg daya tahannya diturunkan (immune-supressed) *Standar PP.3.6 –” – mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah) *Standar PP.3.7 –” – mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) & asuhan pasien yg diberi penghalang *Standar PP.3.8 –” – mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan mereka yg berisiko disiksa. (HPK 1.5. EP 2) *Standar PP.3.9 –” – mengarahkan asuhan pada pasien yg mendapat kemoterapi atau terapi lain yg berisiko tinggi. 224

PP.3 : Pasien risiko tinggi dan Pelayanan risiko tinggi. 1. Pengembangan dgn proses kerjasama menyusun Kebijakan dan Prosedur 2. Upaya mengidentifikasikan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, bukti dokumen 3. Pelatihan Staf utk penerapan kebijakan & prosedur. PP.3.1 s/d/ 3.9 : Pasien ttt dan Pelayanan ttt yg berisiko tinggi. EP  2 bagian : 1. Kebijakan dan Prosedur  regulasi 2. Implementasinya Konteks / Prinsip : Menekan / mengurangi risiko 225

Pelayanan Berisiko Pasien yang berisiko tinggi 1. Yan Kasus Emergensi 2. Yan Resusitasi 3. Yan Pasien dgn Ventilator & Koma 4. Yan Penyakit Menular 5. Yan Pasien Imunosupres 6. Yan Dialisis 7. Yan Pasien Restrained 8. Yan Lansia–Anak– Berisiko Kekerasan 9. Yan Kemoterapi 10.Yan Terapi lain yg berisiko

Pelayanan yang berisiko tinggi 1. Yan Transfusi Darah / Produk Darah 2. Yan Penyakit Menular 3. Yan Penyakit Menular 4. Yan Dialisis 5. Yan Kemoterapi 6. YanTerapi yg berisiko lainnya

Maksud dan Tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9. Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa kebijakan dan prosedur mengatur: a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa & anak2 atau keadaan khusus lain. b. dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif. c. pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan. d. persyaratan pemantauan pasien e. kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat dalam proses asuhan. f. ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya 227

*Standar PP.3.1 *Standar PP.3.2 *Standar PP.3.3 *Standar PP.3.4 *Standar PP.3.5 *Standar PP.3.6 *Standar PP.3.7 *Standar PP.3.8 *Standar PP.3.9


228

Elemen Penilaian PP.3.1 1. Asuhan pasien GD diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2. Pasien menerima asuhan yg konsisten dengan kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.2 1. Penggunaan tata laksana yan resusitasi yg seragam diseluruh RS diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.3 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.4 1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 3. Pasien koma & yg dgn alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. 229

Kebijakan & Prosedur, Telusur PP.3.1 : Asuhan GD di ranap, di IGD, juga terkait juga APK 1.1.1: 1. Implementasi PP.3.2 : Pelayanan Resusitasi 1. Implementasi, “golden time” respons cepat 2. Sistem Code blue PP.3.3 : Pemberian Darah & Produk darah 1. Implementasi 2. Risiko : ketidakcocokan darah, infeksi PP.3.4 : Pasien dgn Ventilator, Koma 1. Implementasi 2. Risiko infeksi VAP, penggantian ETT 3. Koma, risiko dekubitus dsb PP.3.5 : Pasien dgn penyakit menular dan imunosupres 1. Implementasi 2. Risiko penularan airborne 3. Risiko terkena infeksi 230

Elemen Penilaian 3.5 1. Asuhan pasien dgn penyakit menular diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.6 1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2. Pasien dialisis menerima yan sesuai kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.7 1. Penggunaan peralatan penghalang (restraint) diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2. Pasien dengan peralatan penghalang menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. 231

Kebijakan & Prosedur, Telusur PP.3.6 : Dialisis 1. Implementasi 2. Risiko infeksi, skrining infeksi 3. Risiko bila alat reused PP.3.7 : Restrain 1. Implementasi 2. Informed consent 3. Monitor risiko : al. sirkulasi, destruksi kulit, fraktur PP.3.8. : Pasien Lansia, Anak, Risiko kekerasan 1. Implementasi Lansia dan Anak 2. Risiko : tidak mengerti, tidak dapat mengikuti/terlibat asuhan 3. Implementasi utk yang berisiko kekerasan 4. Pengurangan risiko : Seleksi pengunjung ID, CCTV, area restricted, dsb PP.3.9 : Kemoterapi & Terapi dgn obat risiko tinggi lain 1. Implementasi 2. Obat risiko tinggi lain

232

233

Elemen Penilaian PP.3.8 1. Asuhan pasien yg lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2. Pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. 3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. 5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 6. Populasi pasien yg teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur. Elemen Penilaian PP.3.9 1. Yan pasien yg mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai. 2. Pasien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain 234 menerima yan sesuai kebijakan & prosedur.

 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

 14 EP  skor 140

*Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler. Elemen Penilaian PP.4 1. Makanan atau nurtisi yg sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler 2. Seblm memberi makan pasien, semua pasien RI tlh mmesan makanan & dicatat 3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 4. Ada brmacam variasi pilihan makanan bg pasien konsisten dgn kondisi & yan nya 5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien *Standar PP.4.1 Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman & memenuhi UU, peraturan & praktek terkini yg berlaku. Elemen Penilaian PP.4.1 1. Makanan disiapkan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi & pembusukan 2. Makanan disimpan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik 4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus 5. Praktek penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yg berlaku 235

Area Instalasi Gizi Penerimaan Bahan

Pasien Baru/ Lama

Penyimpanan Kering-Basah

(Skrining Risiko Nutrisional)

Ruangan Pasien

Proses Menyiapkan makanan

Penetapan Diit

Proses Pemesanan (Periodisasi)

Distribusi

Penyajian

Edukasi KARS, Nico A. Lumenta

236

PP.4 : Pelayanan gizi reguler. 1. Pelayanan seputar gizi, ada di PP 4, 4.1, 5 dan AP 1.6 EP 1 s/d 3 : terdapat total 17 EP. Penting karena pasien terekspose 5 X ke makanan (3 meal dan 2 snack), dikalikan jumlah pasien dalam sehari, s/d dalam setahun. 2. Regulasi Pelayanan Gizi Regular : Makanan Biasa dan Makanan Diit. Buat SK dgn konsiderans mencakup PP 4.1. EP 5. 3. Proses : Pasien baru / Pasien lama berubah kondisi (berubah diit)  DPJP menentukan order/penetapan diet berdasarkan status gizi  proses order / proses pemesanan ada periodisasi (makan pagi, siang, malam)  produksi  distribusi  penyajian ke pasien 4. Variasi pilihan (siklus) makanan 5. Edukasi gizi secara umum 6. Regulasi ttg bila keluarga menyediakan makanan 237

PP.4.1 : Proses penerimaan bahan s/d penyajian Proses dgn mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan : 1. Penerimaan bahan makanan kering – basah, pembersihan, pengukuran suhu, log/catatan periodik 2. Penyimpanan, termasuk produk nutrisi enteral / susu 3. Produksi, perhatikan harus suhu ruangan, tidak panas, kontaminasi keringat. 4. Distribusi 5. Penjamah : al. “APD” kepala-badan-kaki, kebersihan kuku, dsb 6. Kebersihan dan Pembersihan ruangan2. (Untuk memperoleh gambaran derajat kualitas yg tinggi, contoh telusur ke ACS (Aero Catering Service) karena dikontrak oleh suatu RS, kesimpulan kebersihan hampir/mirip seperti OK : pakai “APD” kepala-badan-alas kaki, lantai vinyl antikuman) 238

*Standar PP.5 Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi Elemen Penilaian PP.5 1. Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi. 3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. 4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya PENGELOLAAN RASA NYERI *Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efekif. Elemen Penilaian PP.6 1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yg kesakitan. 2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman pengelolaan nyeri. 3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa sakit. 4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit. 239

PP.5 : Terapi gizi pada pasien yg berisiko nutrisional. Terkait AP 1.6 EP 1 s/d 3 1. Regulasi dan form, Asuhan gizi terintegrasi 2. Skrining pasien berisiko nutrisional  AP 1.6. 3. Pasien berisiko nutrisional mendapat terapi gizi. 4. Asuhan gizi terintegrasi (dgn IAR): merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi. 5. Pendokumentasian pada Form, agar ttd bersama, minimal DPJP dan Diitsien

240

PP 6 dan AP 1.7. : Asesmen Awal skrining Nyeri dan pengelolaan nyeri 1. Konteks : “Pasien berhak utk tidak nyeri”. “Nyeri adalah simtom yg setiap saat bisa masuk kondisi bahaya/meninggal” 2. Regulasi, Pedoman, Form 3. Pasien di skrining untuk rasa sakit. 4. Aesesmen utk : PQRST : P=Provokasi, Q=kualitas, R=Radiation-Penjalaran, S=Severity-skor, Time=frekuensi 5. Asesmen ulang/lanjutan dan tindak lanjut 6. Pada pedoman diuraikan ttg pendidikan pasien 7. Bukti pendidikan staf 241

 PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP) *Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan. Elemen Penilaian PP.7 1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik pada akhir kehidupan. 2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan pasien yg akan meninggal, elemen a) s/d e) tsb. 3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.

*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya. Elemen Penilaian PP.7.1 1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder 2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan 3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian dan kesedihan 4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga 5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (BAB 4. PP)

(22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN) 242

*Standar PP 7 M&T

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk : a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga; b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ; c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya; d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

243

*Standar AP.1.9 M&T Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi : a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. 244

PP 7 & 7.1. dan AP 1.9. : Pasien Terminal/End of Life 1. DPJP mengarah bhw %ase harapan kecil 2. Perhatikan PP 7 EP 1 : SEMUA STAF agar paham 3. Asesmen Awal bersama Keluarga : IAR 4. Asesmen Ulang idem 5. Regulasi dan asesmen sesuai a s/d i di Maksud & Tujuan AP 1.9. 6. Juga sesuai a s/d e pd PP 7, dan EP pd PP 7.1. 7. Perhatikan elemen a s/d i pd AP 1.9. : maka asesmen lebih ke aspek I (informasi) dan A (analisis informasi) 8. Sedangkan elemen a s/d e pd PP.7. dan EP pd 7.1 mk asesmen lebih ke aspek R (rencana asuhan) 9. Regulasi dan tempat pencatatan, dapat memakai form tersendiri  masuk dalam AP 1.8. 245

Jumlah EP 10 7 18 16

14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN KARS Nico A. Lumenta

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

No Standar 1 2 3 4 5 6 7

PAB.1 PAB.2 PAB.3 PAB.4 PAB.5 PAB.5.1 PAB.5.2

Elemen Penilaian 4 6 7 4 2 2 3

No

Standar

8 9 10 11 12 13 14 14 Std

PAB.5.3 PAB.6 PAB.7 PAB.7.1 PAB.7.2 PAB.7.3 PAB.7.4

Elemen Penilaian 3 4 3 3 2 2 6 51 EP

247

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)  GAMBARAN UMUM  Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan merupakan prosedur yg kompleks di RS. Tindakan2 ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yg berkesinambungan dan kriteria transfer untuk yan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien (discharge)  Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sbg suatu rangkaian kegiatan (continuum) dari sedasi minimal smp anestesi penuh.  Krn respons pasien dpt bergerak pada sepanjang kontinuum, maka penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.  Bab ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep sedation), dimana refleks protektif pasien dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang berisiko. 248

 Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi “anestesi” mencakup sedasi yang moderat maupun yang dalam. Catatan :  Standar Anestesi & Bedah dpt dipakai dlm tata (setting) anestesi apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur invasif lain yg membutuhkan persetujuan. (lih.juga HPK.6.4).  Penataan tsb termasuk kamar bedah RS, unit bedah sehari (day surgery), unit pelayanan sehari, unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya, yan emergensi, yan intensif dan yan lain dimanapun.

249

Pelayanan Anestesi Terintegrasi Terintegrasi : 1. Kepala Pelayanan PAB 2 2. Kompetensi Staf

Ka Yan Anest

Pelayanan : 1. Anestesi

Unit Km Bedah

2. Sedasi Dalam

Km Bersalin

3. Sedasi Moderat

IGD MRI

Endo skopi

CatLab

 ORGANISASI DAN MANAJEMEN *Standar PAB.1. Tersedia yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tsb memenuhi standar di RS, standar nasional, UU dan peraturan serta standar profesional. Elemen Penilaian PAB.1 1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di RS, nasional, UU dan peraturan yg berlaku 2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien 3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan GD di luar jam kerja 4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yg akseptabel, serta dapat memenuhi UU serta peraturan yg berlaku. 251

PAB 1. : Organisasi, Manajemen Pelayanan Anestesi 1. Peta pelayanan Sedasi Moderat, Dalam dan Anestesi 2. Regulasi Pelayanan Anestesi, bila dilakukan oleh 1) Dr Spesialis Anestesi, kompeten dan berwenang, regulasi memenuhi PAB 1 s/d/ 6 2) Dr Spesialis Anestesi dan Spesialis Non Anestesi, dan kompeten serta berwenang, perlu kebijakan pelayanan anestesi terintegrasi, memenuhi PAB 2 EP : Kepala Pelayanan Anestesi dgn UTW EP 3 s/d 6. Selanjutnya regulasi memenuhi PAB 1 s/d/ 6 3. Kebijakan bila Yan anestesi oleh sumber luar, perlu proses kredensial, Pengganti yg selevel (SIP RS lain, seizin + surat tugas RS tsb, SPK sementara RS yg meminjam, batasan waktu singkat) 4. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 252

*Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten (qualified) bertangg-jwb untuk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) Elemen Penilaian PAB.2 1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh yan di RS (lih.juga PP.1, EP 1) 2. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yg kompeten (lih.juga TKP 5) 3. Tanggung jawab yg meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yg ditetapkan dan dilaksanakan 4. –” – utk memelihara / mempertahankan program pengendalian mutu yg ditetapkan dan dilaksanakan 5. –” – dalam merekomendasikan sumber luar untuk yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yg ditetapkan dan dilaksanakan (lih.juga TKP.3.3, EP 1) 6. –” – utk memantau dan menelaah seluruh yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan

253

PAB 2. : Kepala Pelayanan Anestesi (Terintegrasi) 1. Regulasi Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh yan di RS : dilakukan oleh Dr Sp Anestesi 2. SK Kepala Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam), terintegrasi, dgn UTW, meliputi : 1) Pengembangan, implementasi dan memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur 2) Memelihara / mempertahankan program pengendalian mutu 3) Merekomendasikan sumber luar untuk yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 4) Memantau dan menelaah seluruh yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 3. Ada Pola Kerja utk menggambarkan pelaksanaan UTW

254

 PELAYANAN SEDASI *Standar PAB.3 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan pasien untuk sedasi moderat dan dalam Elemen Penilaian PAB.3 1. Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) smp dgn f) tsb diatas, mengarahkan yan pasien utk menjalani sedasi moderat dan dalam. (lih.juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1) 2. Petugas yg kompeten yg diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dlm pengembangan kebijakan dan prosedur. 3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.(lih.juga AP.1.1, EP 1) 4. Petugas yg kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) tsb di Maksud dan Tujuan 5. Seorang petugas yg kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan 6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. 255 7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS

*Std PAB.3 M & T : • Sedasi…. perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas • Kebijakan dan prosedur sedasi memuat : a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya; b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan; d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan; e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik. • Setiap petugas harus kompeten dalam : g. teknik berbagai modus sedasi; h. monitoring yang tepat; i. respons terhadap komplikasi; j. penggunaan zat-zat reversal; dan k. sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar. 256

PAB.3 : Pelayanan Sedasi moderat dan dalam 1. Kebijakan & prosedur : mencakup minimal elemen a) smp dgn f) 2. Kepala Yan Anestesi berpartisipasi dlm pengembangan kebijakan dan prosedur. Dokumen bukti, a.l. notulen 3. Regulasi termasuk asesmen prasedasi 4. Staf kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) 5. Staf kompeten memonitor pasien selama/durante sedasi dan dokumentasinya 6. Kriteria untuk pemulihan dan discharge pasca sedasi, dilokasi RR yg sesuai 7. Telusur 257


Terapis Fisik

Diagram IAR

Asesmen Pasien

Pencatatan:


I


2

R

Asesmen Awal

Asesmen Ulang SOAP


 PELAYANAN ANESTESI *Standar PAB.4 Petugas yg kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi. Elemen Penilaian PAB.4 1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lih.juga AP.1.1, EP 1) 2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi 3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg kompeten utk melakukannya 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis *Standar PAB.5 Yan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien Elemen Penilaian PAB.5 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 2. Rencana tersebut didokumentasikan 259

PAB.4 dan 5 : Asesmen Pra-anestesi dan Asesmen Pra-induksi. 1. Regulasi, Form, pola IAR 2. Asesmen pra anestesi 3. Asesmen pra induksi 4. Pelaksana staf yang kompeten 5. Telusur

260

PAB.4 dan 5 : Asesmen Pra-anestesi dan Asesmen Pra-induksi. 1. Regulasi, Form, pola IAR 2. Asesmen pra anestesi 3. Asesmen pra induksi 4. Pelaksana staf yang kompeten 5. Telusur

261

Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

I

A


262

Form Anestesi

1/4

I

A


263

2/4

I

A


264

*Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan keluarganya atau mereka yg membuat keputusan bagi pasien. Elemen Penilaian PAB.5.1 1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi. (lih.juga HPK.6.4, EP 2) 2. Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten mmberikan edukasi tsb

*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien Elemen Penilaian PAB.5.2 1. Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lih.juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 2. Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien 3. Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 265

PAB.5.1 : Informed (consent) Anestesi termasuk Sedasi Moderat dan Dalam 1. Regulasi dan Form, tanda tangan pasien utk Informednya dan utk Consentnya 2. Sebagai bagian dari proses Informed consent anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam, dilaksanakan pemberian informasi tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 3. Dilaksanakan oleh DPJP ybs PAB.5.2 : Anestesi dan Tehnik anestesi 1. Regulasi dan Form 2. Obat Anestesi danTeknik anestesi, didokumentasikan dalam form 3. Tanda tangan pelaksana 266

*Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian PAB.5.3

mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam utk pasien yg serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama waktu pemberian anestesi (lih.juga AP.2, EP 1-3). 2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus slama pemberian anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (lih.juga AP.2, EP 1 dan 2) 3. Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi pasien (lih.juga MKI.19.1, EP 4)

267

*Standar PAB.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor & didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yg kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku. Elemen Penilaian PAB.6 1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi. (lih.juga AP.2, EP 3) 2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam medis plasien, baik dicatat atau secara elektronik. (lih.juga MKI.19.1, EP 4) 3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dgn alternatif yg diuraikan dlm a) s/d c) Maksud dan Tujuan. 4. Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien 268

PAB.6 : Pelayanan Pasca Anestesi pasien dan Ruang Pulih 1. Kebijakan dan Form utk pelayanan termasuk monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi 2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke form 3. Regulasi proses pemindahan pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi sesuai dgn 3 alternatif yg diuraikan dlm a) s/d c) 4. Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam form

269

PAB.6 Maksud &Tujuan Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu cara alternatif berikut ini : a. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi b. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien c. Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf.

270

 PELAYANAN BEDAH

*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen. Elemen Penilaian PAB.7. 1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg direncanakan (lih.juga AP.1.5.1., EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) 2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen 3. Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggung jawab (lih.juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3) 271

PAB.7 : Asesmen Pra Bedah 1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra bedah, pola IAR 2. Asesmen pra bedah dilakukan sebelum pelaksanaan tindakan 3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada 4. Ada 2 situasi : 1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka asesmen awal = asesmen pra bedah 2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk ranap dan akan dibedah ditengah ranap, maka sebelum dibedah harus melakukan asesmen pra bedah, Form tersendiri / yg ada al. di CPPT Rawat Inap 

As Pra Bedah = As Awal

As Pra Bedah di form 272

*Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan keluarganya atau orang yg berwenang membuat keputusan bagi pasien. Elemen Penilaian PAB.7.1 1. Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi yg potensial serta alternatif yg berhubungan dgn prosedur bedah yg direncanakan. (lih. juga HPK.6.4, EP 1) 2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap : darah dan produk darah yg digunakan 3. Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi (lih.juga HPK.6.1, EP 2) *Standar PAB.7.2 Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan. Elemen Penilaian PAB.7.2 1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi trmasuk sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari Maksud dan Tujuan. 2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan) 273

PAB.7.1 : Informed (consent) Bedah dan pemberian darah / produk darah 1. Regulasi dan Form, tanda tangan pasien utk Informednya dan utk Consentnya 2. Sebagai bagian dari proses Informed consent tindakan bedah, pemberian darah / produk darah, dilaksanakan pemberian informasi tentang risiko, manfaat dan alternatif 3. Dilaksanakan oleh DPJP ybs

PAB.7.2 : Laporan operasi 1. Regulasi, Form, Telusur 2. Laporan minimal berisi ad a) s/d f) 3. Laporan tertulis operasi tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca 274

Standar PAB 7.2. M&T : Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat operasi tsb minimum memuat : a) diagnosa pasca operasi;

b) nama dokter bedah dan asisten; c) nama prosedur; d) spesimen bedah untuk pemeriksaan; e) catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah; dan f) tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.

275

*Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dlm status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dgn anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi. Elemen Penilaian PAB.7.3 1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lih.juga AP.2, EP 1) 2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lih.juga AP.2, EP 1 dan MKI.19.1, EP 4) 276

PAB.7.3 : Monitoring pada operasi dgn anestesi lokal 1. Regulasi dan Form utk monitoring pd operasi dgn anestesi lokal 2. Monitor secara terus menerus selama pembedahan status fisiologis 3. Temuan dimasukkan ke dalam form PAB.7.4 : Rencana Asuhan Pasca Bedah 1. Regulasi dan lokasi Rencana Asuhan Pasca Bedah pendokumentasiannya 2. Rencana Asuhan Pasca Bedah dilakukan oleh PPA 1) DPJP Operator – EP 2 2) Perawat – EP 3 3) PPA lain – EP 4 3. Pendokumentasiannya dalam RM dalam 24 jam tindakan bedah. 4. Telusur 277

Std PAB 7.3 Monitoring pd Anestesi Lokal

278

*Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan Elemen Penilaian PAB.7.4 1. Setiap asuhan pasca bedah yg segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yan lainnya sesuai kebutuhan pasien. 2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yg bersangkutan dengan ikut menandatangani (co-signature) pada rencana yg didokumentasikan oleh seorang yg mewakili DPJP. 3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien 4. Bila ada kebutuhan, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pemberi asuhan lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien 5. Rencana yan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 6. Rencana yan dilaksanakan. (BAB 5. PAB)

14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

279

PERIOPERATIVE NCP (Nursing Care Plan) Pre-Op


280

Intra-Op


281

Post-Op


282

Terima kasih atas perhatiannya

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes KARS

Telusur Apk AP Pp Pab Kars 13nop15

Recommend Documents