Teknik etsa asam
Sebelum memasukan resin, email pada permukaan struktur gigi yang akanditambal diolesi etsa asam. Asam tersebut akan menyebabkan hydroxiapatit larut danhal tersebut berpengaruh terhadap hilangnya prisma email dibagian tepi, inti prismadan menghasilkan bentuk yang tidak spesifik dari struktur prisma. Kondisi tersebut menghasilkan pori-pori kecil pada permukaan email, tempat kemana resin akan mengalir bila ditempatkan kedalam kavitas. Bahan etsa yang diaplikasikan pada email menghasilkan perbaikan ikatan antara permukaan email-resin dengan meningkatkan energi permukaan email. Kekuatan ikatan terhadap email teretsa sebesar 15-25 MPa. Salah satu alasannya adalah bahwa asam meninggalkan permukaan email yang bersih, yang memungkinkan resin membasahi permukaan dengan lebih baik. Proses pengasaman pada permukaan email akan meninggalkan permukaan yang secara mikroskopis tidak teratur atau kasar. Jadi bahan etsa membentuk lembah dan puncak pada email, yang memungkinkan resin terkunci secara mekanis pada permukaan yang tidak teratur tersebut. Resin “tag” kemudian menghasilkan suatu perbaikan ikatan resin pada gigi. Panjang tag yang efektif sebagai suatu h asil etsa pada gigi anterior adalah 725 µm. Asam fosfor adalah bahan etsa yang digunakan. Konsentrasi 35 %-50 % adalah tepat, konsentrasi lebih dari 50 % menyebabkan pembentukan fosfat monohidrat pada permukaan teretsa yang menghambat kelarutan lebih lanjut. Asam ini dipasok dalam bentuk cair dan gel dan umumnya dalam bentuk gel agar lebih mudah dikendalikan. Asam diaplikasikan dan dibiarkan tanpa diganggu kontaknya dengan email minimal selama 15-20 detik. Begitu dietsa, asam harus dibilas dengan air selama 20 detik dan dikeringkan dengan baik. Bila email sudah kering, harus terlihat permukaan berwarna putih seperti bersalju menunjukan bahwa etsa berhasil. Permukaan ini harus terjaga tetap bersih dan kering sampai resin diletakan untuk membuat ikatan yang baik. Karena email yang dietsa meningkatkan energi permukaan email. Teknik etsa asam menghasilkan penggunaan resin yang sederhana (Anusavice, 2003).
. Bahan bonding dentin Dentin adalah bagian terbesar dari struktur gigi yang terdapat hampir diseluruh panjang gigi dan merupakan jaringan hidup yang terdiri dari odontoblas dan matriks dentin. Tersusun dari 75 % materi inorganik, 20 % materi organik dan 5% materi air. Didalam matriks dentin terdapat tubuli berdiameter 0,5-0,9 mm dibagian dentino enamel jungsion dan 2-3 mm diujung yang berhubungan dengan pulpa. Jumlah tubuli dentin sekitar 15-20 ribu /mm 2 didekat dentino enamel jungtion dansekitar 45-65 ribu dekat permukaan pulpa. 3,12 Penggunaan asam pada etsa untuk mengurangi terbentuknya microleakage atau kehilangan tahanan tidak lagi menjadi resiko pada resin dipermukaan enamel. Permasalahan timbul pada resin dipermukaan dentin atau sementum. Pengetsaan asam pada dentin yang tidak sempurna dapat melukai pulpa. Dentin bonding terdiri d ari : • Dentin Conditioner
Fungsi dari dentin conditioner adalah untuk memodifikasi smear layer yang terbentuk pada dentin selama proses preparasi kavitas. Yang termasuk d entin conditioer antara lain asam maleic, EDTA, asam oxalic, asam phosric dan asamnitric. Pengaplikasian bahan asam kepermukaan dentin akan menghasilkan reaksi asam basah dengan hidroksiapatit, hal ini akan mengkibatkan larutnya hidroksiapatit yang menyebabkan terbukanya tubulus d entin serta terbentuknya permukaan demineralisasi dan biasanya memiliki kedalaman 4 mm. Semakin kuat asam yang digunakan semakin kuat pula reaksi yang ditimbulkan. Beberapa dari dentin conditioner mengandung glutaralhyde. Glutaralhyde dikenal sebagai bahan untuk penyambung kolagen. Proses penyambungan ini untuk menghasilkan substrat dentinyang lebih kuat dengan meningkatkan kekuatan dan stabilitas dari struktur kolagen (Anusavice, 2003). • Primer
Primer bekerja sebagai bahan adhesive pada dentin bonding agen yaitu menyatukan antara komposit dan kompomer yang bersifat hidrofobik dengan dentin yang bersifat hidrofilik. Oleh karena itu primer berfungsi sebagai prantara, dan terdiri dari monomer bifungsional yang dilarutkan dalam larutan yang sesuai. Monomer bifungsional adalah bahan pengikat yang memungkinkan penggabungan antara dua material yang berbeda. Secara umum bahan pengikat pada dentin primer dapat diformulakan sebagai Methacrylategroup-Spacer group-Reaktive group. Methacrylategroup adalah gugus metakrilat yang memiliki kemampuan untuk berikatan dengan komposit resin dan meningkatkan kekuatan kovalen, Spacer group adalah pembuat celah yang biasanya meningkatkan fleksibilitas bahan pengikat. Dan Reaktive group adalah reactivegroup yang merupakan gugus polar atau gugus terakhir (membentuk perlekatandengan jaringan gigi). Ikatan polar ini terbentuk akibat distribusi elektron yang asimetris. Reactive group dalam bahan pengikat ini dapat berkombinasi dengan molekul polar lain di dalam dentin, seperti gugus hidroksi dalam apatit dan gugus amino dalam kolagen. Ikatan yang terjadi banyak berupa ikatan fisik tetapi bisa juga dalam
beberapa kasus terjadi ikatan kimiawi. Hidroksi ethyl metacrylate (HEMA) adalah bahan pengikat yang paling banyak digunakan. HEMA memiliki kemampuan untuk berpenetrasi kedalam permukaan dentin yang mengalami demineralisasi dan kemudian berikatan dengan kolagen melalui gugus hidroksil dan amino yang terdapat pada kolagen. Aksi dari bahan pengikat dari larutan primer adalah untuk membuat hubungan ataupun ikatan molekular antara poli (HEMA) dan kolagen(Anusavice,
2003) . • Sealer (Bahan pengisi)
Kebanyakan sealer dentin yang digunakan adalah gabungan dari Bis-GMAdan HEMA. Bahan ini meningkatkan adaptasi bonding terhadap permukaan dentin
Persyaratan idealbonding agent
Biokompatibel, tidak toksik, non-iritasi, tidak beracun
Tidak bereaksi dengan konstituen organik maupun inoeganik
Sesuai denan viskositas rendah untuk mengalir dengan mudah pada permukaanadherend
Membasahi permukaan gigi dengan mudah
Ketebalan film yang tipis
Membentuk ikatan permanent yang kuat
Stabilitas dimensi yang bagus
Harus mempunyai kedua grup hidrofilik dan hidrofobik
Serupa C.O.T.E. sebagai ggi 911.4ppm/oC)
Konduktivitas termal rendah
Jangka hidup bagus
ada pengetsaan email Tampak daerah yang mengalamidemineralisasi Bahan bonding akan berpolimersasi danmasuk ke dalam celah-celah ini menghasilkan ikatan yang kuat Diatasnya diberi resin komposit yang akanmengadakan ikatan kimia dengan bahanpengikat tadi
Pengetsaan pada dentin Mulai dikembangkan di Jepang sejaktahun 1970 pengetsaan dilakukan pada email dandentin yang disebut total ecth tchnique
dengan menggunakan asam fosfat 37 % Asam ini berpenetrasi sangat sedikit kedentin sehingga tidak menyebabkaninflamasi pulpa
Indikasi dan kontraindikasi GI Indikasi
a. Lesi erosi servikal Kemampuan semen glass ionomer untuk melekatkan secara kimiawi dengan dentin, menyebabkan semen glass ionomer saat ini menjadi pilihan utama dalam merestorasi lesi erosi servikal. Bahan ini juga memiliki kekerasan yang cukuo untuk menahan abrasi akibat sikat gigi. b. Sebagai bahan perekat atau luting (luting agent) Karena semen glass ionomer ini memiliki beberapa keunggulan seperti ikatannya dengan dentin dan email. Aktivitas kariostatik, flow yang lebih baik, kelarutan yang lebih rendah dan kekuatan yang lebih besar maka sebagai luting agent semen ini diindikasikan untuk pasien dengan frekuensi karies tinggi atau pasien dengan resesi ginggiva yang mememrlukan kekuatan dan aktifitas kariostatik misalnya pada pemakai mahkota tiruan ataupun gigi tiruan jembatan. c. Semen glass ionomer dapat digunakan sebagai base atau liner di bawah tambalan komposit resin pada kasus kelas I, kelas II, kelas III, kelas V dan MOD. Bahan ini berikatan secara mikromekanik dengan komposit resin melalui etsa asam dan member perlekatan tepi yang baik. Perkembangan dentin bonding agents yang dapat member perlekatan yang baik antara dentin dan resin hanya dapat digunakan pada lesi erosi servikal. Bila kavitasnya dalam atau luas, bonding sering kali gagal. Untuk memperbaiki mekanisme bonding dan melindungi pulpa dari irirtasi, semen glass ionomer digunakan sebagaibahan sub bonding d. Sebagai base yang berikatan secara kimiawi di bawahrestorasi amalgam mempunyai kerapatan tepi yang kurang baik sehingga dengan adanya base glass ionomer dapat mencegah karies sekunder terutama pada pasien dengan insidens karies yang tinggi. Dalam keadaan sperti ini, proksimal box diisi dengan semen cermet sampai ke dalam 2 mm dan sisanya diisi amalgam. e. Untuk meletakkan orthodontic brackets pada pasien muda yang cenderung mengalami karies melalui
etsa asam pada email. Dengan adanya perlepasan fluor maka semen glass ionomer dapat mengurangi white spot yang umumnya nampak disekeliling orthondontic brackets. f. Sebagai fissure sealant karena adanya pelepasan fluor. Rosedur ini memerlukan perluasan fissure
sebelum semen glass ionomer diaplikasikan. g. Semen glass ionomer yang diperkuat dengan logam seperti semen cermet dapat digunakan untuk
membangun inti mahkota pada gigi yang telah mengalami kerusakan mahota yang parah. h. Restorasi gigi susu.
Penggunaan semen glass ionomer pada gigi susu sangat berguna dalam mencegah terjadinya karies rekuren dan melindungi email gigi permanen.
i. Untuk perawatan dengan segera pasien yang mengalami trauma fraktur. Dalam hal ini semen
menyekat kembali dentin yang terbuk dalam waktu yang singkat Kontra indikasi
a. Semen glass ionomer tidak dianjurkan digunakan pada kavitas yang dalam tanpa menggunakan pelapis kalsium hidroksida. Walaupun semen glass ionomer tidak berbahaya bagi pulpa, beberapa penelitian menunjukkan terjadinya patologi pulpa akibat aplikasi semen glass ionomer. b. Lesi erosi yang dangkal, karena duktilitas semen glass ionomer yang rendah sehingga tidak dapat bertahan lama. c. Semen glass ionomer tidak dapat digunakan bilamana control atas kekeringan daerah kerja tidak terjamin, misalnya pada pasien yang hipersalivasi, semen sangat peka terhadap hidrasi dan dehidrasi. Masuk atau keluarnya cairan ked an dari dalam semen yang sedang mengeras akan sangat mempengaruhi kekuatannya. d. Restorasi kelas IV dimana sering mendapat tekanan yang cukup besar sehingga memerlukan bahan yang kuat. Syarat untuk bahan restorasi plastis yang baik adalah :
Harus mudah digunakan dan tahan lama Kekuatan tensil cukup Tidak larut ileh saliva dalam rongga mulut serta tidak korosi di salam rongga mulut Tidak toksik dan iritatif baik pada pulpa maupun pada gingival Mudah dipotong dan dipoles Derajat keausan sama dengan email Mampu melindungi jaringan gigi sekitar dari karies sekunder Koefisien muai termis sama dengan enamel / dentin Daya penyerapan airnya rendah Bersifat adhesive terhadap jaringan gigi Radiopaq
Kelebihan GIC :
1. Retensi secara kimia dan melekat pada dentin dan berikatan adhesive. 2. Pelepas flour secara alami / Flour release 3. Cukup estetik 4. Reaksi pengerasan asam-basa. Kelebihan ini adalah salah satu ciri dari GIC dan GIC Modified. Sehingga jika suatu saat ada bahan tumpatan turunan GIC yang reaksi pengerasannya bukan asam basa (ex.: light cure) maka bahan tersebut tidak dapat digolongkan sebagai golongan GIC.
Kekurangan GIC :
1. Sensitivitas terhadap kelembaban tinggi. Kelembaban disini yang dimaksud adalah keadaan roga mulut yang lembab dan pH yang mendekati netral yaitu 6,8. Calsium dalam kandungan GIC mempunyai sensitivitas cukup tinggi namun akhir-akhir ini Calsium digantikan oleh Strontium (Sr). 2. Kontaminasi kelembaban. Karena sensitivitas yang tinggi maka GIC mudah terkontaminasi oleh saliva dalam rongga mulut. Solusi untuk mencegahnya adalah dengan pengisolasian yang tepat menggunakan saliva ejector dan cotton roll yang diletakkan di sekitar daerah kerja. Namun jika kurang tepat maka GIC yang baru saja setting akan terkontaminasi, menyebabkan kandungan Ca yang baru saja bereaksi dengan ion H menjai terurai kembali dan mengakibatkan tumpatan kehilangan translusensinya. Warna tumpatan kemudian menjadi opak seperti kapur. GIC + SALIVA à CA LEPAS DARI ION H à TERURAI à WARNA TUMPATAN OPAK 3. Larut dalam saliva. Seperti yang telah dijelaskan di atas, saliva yang mengontaminasi GIC akan membuat Ca terurai dan larut dalam saliva. Solusi untuk kelemahan ini adalah pemberian varnish sebagai pelindung agar GIC tidak terkontaminasi dan GIC tidak dehidrasi (kehilangan kandungan air). 4. Low Fracture & Brittle. Karena GIC merupakan golongan keramik maka dia masih membawa sifat brittle/rapuh. Perumpamaan ini seperti keramik yang sangat kuat namun akan pecah jika jatuh. Maka dari itu, GIC mempunyai kontraindikasi pada gigi dengan tekanan oklusal yang besar, contohnya pada gigi posterior.
Indikasi GIC :
Lesi erosi servikal
Sebagai bahan perekat atau luting (luting agent)
Semen glass ionomer dapat digunakan sebagai base atau liner di bawah tambalan komposit resin pada kasus kelas I, kelas II, kelas III, kelas V dan MOD
Untuk meletakkan orthodontic brackets
Sebagai fissure sealant è untuk fissure dan pit yang dalam
Restorasi gigi susu
Untuk perawatan dengan segera pasien yang mengalami trauma fraktur
Kontraindikasi GIC :
Semen glass ionomer tidak dianjurkan digunakan pada kavitas yang dalam tanpa menggunakan pelapis kalsium hidroksida.
Lesi erosi yang dangkal
Kontrol kekeringan daerah kerja susah didapatkan
Restorasi kelas IV
Jenis GIC : 1. Konvensional à Reaksi Asam Basa merupakan reaksi pengerasannya. Garam + air èpolysalt
à Mudah terkontaminasi oleh saliva à Ca terurai à warna tumpatan opak à Bereaksi dengan melepas ion-ion è Ca berikatan dengan H è H2O memungkinkan pertukaran ion è Al melapisi Ca setelah 24 jam penumpatan è F lepas setelah 24-48 jam à Tidak terlalu mengiritasi pulpaèmenggunakan polymer dengan berat molekul tinggi à Bioactive merangsang pembentukan dentin à Sifat adhesive yang dimiliki jenis ini membuat kebocoran tepi (microleakage) berkurang à Mempunyai sifat adsorpsi àMempunyai sifat bacteriostatikà pH yang rendah mengeluarkan ion-ion à Kandungan F membantu remineralisasi à High viscosity è mudah mengeras dan untuk bahan ART (Attraumatic Restorative Treatment)
2. Resin Modified GIC à Ditemukan pada tahun 1988-1989
à Komposisi : GI + Resin (HEMA) Photoinitiator Chemical Initiator
è Estetik lebih tinggi è Kontaminasi kelembaban lebih rendah daripada GIC Konvensional è Reaksi asam-basa tetap terjadi è Sifat GIC konvensional masih tetap berlaku è Pengerasan dengan cara light cure atau chemical
Cara Manipulasi :
Powder dan liquid dikeluarkan dengan jumlah yang tepat pada paper pad
Bubuk dibagi menjadi 2 bagian dan salah satu bagian dicampur dengan liquid
Manipulasi dilakukan dengan gerakan melipat searah. Hal ini dikarenakan bentuk molekul GIC yang kotak dan hanya bisa tercampur dengan cara melipat
Sisa powder ditambahkan dan total waktu yang digunakan untuk mencampur adalah 30 – 40 detik, dengan setting time 4 menit.
Setelah restorasi ditempatkan dan diukur konturnya dengan benar, permukaan harus dilindungi dari kontaminasi saliva dengan menggunakan varnish
Kelengkapan dan finishing akan selesai setelah 24 jam
Penggunaan SIK dalam ART Sebagai bahan restorasi adhesif yang mampu melepaskan ion fluor, SIK dapat
digunakan dalam prinsip minimal intervensi. ART merupakan bagian dari minimal intervensi meliputi komponen restorasi dan pencegahan. 6,7 Prinsip ART adalah suatu metode restorasi kavitas yang sederhana, yang didahului dengan pembersihan kavitas dengan hanya menggunakan hand instruments kemudian kavitas direstorasi dengan bahan adhesif seperti SIK.23 Ada dua prinsip dalam melakukan ART, yaitu:24 a. Menyingkirkan jaringan karies gigi dengan hand instruments b. Merestorasi kavitas dengan bahan adhesif yang melepaskan fluor. Hal ini menjadi pertimbangan pengunaan SIK untuk perawatan preventif dan kuratif dalam prosedur kerja. Alasan SIK digunakan dalam ART adalah:24 a) Karena SIK berikatan secara kimiawi ke enamel dan dentin, sehingga mengurangi kebutuhan untuk mengambil jaringan gigi yang sehat b) Pelepasan fluor dari restorasi dapat mencegah karies sekunder
c) Lebih mirip dengan jaringan keras gigi dan biokompatibel. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan ART. Hal ini disebabkan adanya beberapa kondisi yang tidak boleh dilakukan ART. ART tidak boleh digunakan ketika:24 a. Dijumpai adanya pembengkakan (abses) atau fistula (terbukanya abses terhadap lingkungan rongga mulut) berdekatan dengan gigi yang karies, b. Pulpa gigi terbuka, c. Dijumpai adanya rasa sakit yang lama dan mungkin terjadi inflamasi pulpa, d. Terdapat kavitas karies yang tersembunyi yang tidak dapat diakses dengan hand instruments,
e. Dijumpai adanya tanda-tanda yang jelas dari kavitas sebagai contoh pada permukaan proksimal tetapi kavitas tidak dapat dimasuki dari arah proksimal ataupun oklusal.
SIK Modifikasi Resin Nano
SIK modifikasi resin nano merupakan perkembangan dari SIK modifikasi resin dan SIK Modifikasi Resin, yang dikenal dengan glass ionomer hybrid cements, merupakan bagian dari perkembangan SIK pada tahun 1980-an.20,26 Pengerasan SIK modifikasi resin merupakan kombinasi dari reaksi asam basa dan polimerisasi photochemical. 27 Resin modified menggantikan SIK dengan tambahan reaksi polimerisasi dengan cahaya (light cure). Untuk mencapai keberhasilan bahan ini, ditambahkan monomer yang larut dalam air, seperti HEMA (hidroxyethyl methacrylate) ke cairan asam poliakrilat yang larut air.25 Ukuran partikelnya sekitar 15 m atau lebih kecil.4 Pertama kali, SIK modifikasi resin dikembangkan sebagai lining tetapi
kemudian dikembangkan sebagai bahan restorasi. Keuntungan yang diberikan SIK modifikasi resin adalah kemudahan dalam memanipulasi, meningkatkan ketahanannya terhadap sensitivitas air, dan mampu melepaskan ion fluor sehingga dapat mencegah karies kambuhan.25,27 Ciri utama semen SIK modifikasi resin adalah ketika bubuk dan cairan dicampur akan terjadi reaksi pengerasan dengan bantuan sinar (light cure). Tahap-tahap reaksinya sebagai berikut:25,27 1) Reaksi pengerasan dengan terjadinya reaksi asam-basa antara bubuk alumino silikat dengan asam poliakrilat. 2) Reaksi polimerisasi dari partikel-partikel resin yang ada di dalam semen. 3) Reaksi antara garam logam poliakrilat dengan resin hingga menbentuk matriks semen yang lebih kuat (Gambar 3). Gambar 3. Reaksi asam-basa dan polimerisasi penyinaran pada SIK modifikasi resin.22 Dari tiga reaksi diatas, sebenarnya semen SIK modifikasi resin mengeras dengan system “Dual Cure” yaitu reaksi penggaraman (asam-basa) yang terjadi secara kimia (auto setting) dan polimerisasi yang terjadi akibat penyinaran (light cured). Kedua reaksi ini memberikan sifat-sifat yang lebih baik bagi SIK. Contoh
bahan SIK modifikasi resin yang dikenal sebagai bahan restorasi adalah Fuji II LC, Vitremer dan Photac Fill
Namun sekarang ini SIK modifikasi resin masih terus dikembangkan. Pada tahun 2007, dikeluarkan SIK modifikasi resin nano yang pertama yaitu Ketac Nano (Ketac N100) Ketac Nano (Gambar 5) merupakan pasta SIK modifikasi resin pertama yang dibuat dengan teknologi nanofiller dan nanocluster dengan ukuran partikel 5-25 nm. Ketac Nano Light Curing Glass Ionomer Restorative dan Ketac Nano Primer merupakan perkembangan terakhir dari teknologi SIK modifikasi resin yang saat ini digunakan dalam bidang kedokteran gigi ™
™
Indikasi pemakaian SIK modifikasi resin Nano yang dilaporkan dalam profil produk Ketac Nano N100 adalah:11,26 - Restorasi gigi desidui, - Restorasi kelas I yang kecil,
- Restorasi kelas III dan V, - Restorasi transisi, - Kegagalan pengisian dan undercut, - Teknik laminasi dan sandwich, dan - Pembuatan pasak yang sekurang-kurangnya 50% dari struktur mahkota gigi tersisa sehingga dapat dijadikan sebagai dukungan.
