CURSO DE ODONTOLOGIA DISCIPLINA ODONTOPEDRIATRIA TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS EM ODONTOPEDIATRIA 1. INTRODUÇÃO A radiografia é importante método de diagnóstico utilizado pelos cirurgiões dentistas, pois fornece informações valiosas sobre as estruturas internas do dente e tecidos ósseos adjacentes, que seriam impossíveis de obter por meio do exame clínico. clí nico. Este método é considerado como um dos principais e, algumas vezes, o único meio de se explorar os detalhes das arcadas dentárias, incluindo o planejamento do tratamento realizado. É útil também no âmbito de perícias, quando os aspectos legais estão envolvidos. Na odontopediatra, o exame radiográfico é instrumento de diagnóstico importante e fundamental para o sucesso do tratamento de pacientes infantis, não só para o diagnóstico de cáries iniciais, como também para a detecção precoce de problemas de erupção ou de desenvolvimento, que ocorrem durante os estágios de iniciação e proliferação dos germes dentários. É responsabilidade do odontopediatra, ao realizar o atendimento do paciente infantil, supervisionar não só as condições de toda a cavidade bucal, como também o bem-estar geral, por meio da avaliação dos dados obtidos na anamnese, no exame clínico e, frequentemente, pelas radiografias. A radiografia digital é ferramenta de grande valia no diagnóstico das afecções do complexo maxilo-facial. O uso de pequenas doses de radiação para obtenção de imagens com valor diagnóstico é um dos maiores fatores para o emprego da radiologia digital, principalmente na Odontopediatria. A capacidade de criação de bancos de dados e softwares de educação continuada deve ser estimulada com o uso da imagem digital. Mas os benefícios da nova radiologia não são usufruídos, muitas vezes, devido ao alto custo dos equipamentos.
2. INDICAÇÕES
Diagnóstico precoce de cáries impede que o paciente venha sofrer dor ou extrações, evitando tensões emocionais que advém dessas experiências; experiências; Problemas de erupção e desenvolvimento desenvolvimento podem ser descobertos e seu tratamento precoce poderá reduzir a necessidade de tratamento ortodôntico prolongado; Tratamentos enolodônticos enolodônticos à necessitam do registro exato da câmara pulpar, canais radiculares e tecidos adjacentes; Enfermidades periodontais; Anomalias de número, forma e posição; Anomalias de textura (cárie, amelogênese e dentiogênese imperfeitas); Densindente; Reabsorções, Reabsorções, etc.
3. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA EXAMES RADIOLÓGICOS
Idade do paciente; Nível de cooperação; cooperação; Tamanho da boca; Estágio da dentição; Risco de cárie.
4. MANEJO DA CRIANÇA
Para uma boa radiografia, é necessária a cooperação da criança, aliada a uma técnica correta e adequada. Nenhuma técnica terá sucesso completo se não houver cooperação cooperação do paciente e certa habilidade do profissional. Dependendo Dependendo da criança, a própria visão do aparelho de raio x poderá ser assustadora ou apenas curiosa, cabendo ao profissional, de uma forma f orma simples e ao alcance da compreensão da criança, explicar a sua utilização. Todas as radiografias deverão ser realizadas depois depois de se efetuar o exame clínico e se obter uma história clínica do paciente. Devemos nos certificar que todos os ajustes no aparelho de Raio X foram feitos.
O paciente deve estar protegido e deve ser instruído sobre o posicionamento do filme (o filme incomoda muito, por isso é a última coisa a ser colocada na boca do paciente). Alguns autores recomendam a utilização de anestésico tópico, principalmente na região inferior para diminuir o incômodo causado pelo filme, entretanto, este não deve ser usado na região de assoalho de boca, pois se trata de uma região super vascularizada e a absorção do anestésico será rápida e o risco de toxicidade maior devido a alta concentração do anestésico. Avaliação da capacidade de cooperação da criança (evitar exposição de radiação desnecessária). Usar a técnica de manejo: dizer, mostrar, fazer. Fazer analogia do aparelho de Raios-X com uma máquina fotográfica pode ser uma boa opção. Selecionar o filme adequado. E finalmente, para facilitar, tomam-se as radiografias mais fáceis, (regiões Antero superior e Antero inferior) deixando os mais difíceis para o final. O exame radiográfico ideal para odontopediatria é a panorâmica com complementação (periapical, por exemplo). Interpretação – deve ser sistemática, evitando esquecer áreas, com máscara, negatoscópio e lupa (quanto menos luz passa para o olho do operador, melhor é a interpretação). 5. PROTEÇÃO CONTRA RADIAÇÕES
A proteção contra as radiações é pouco valorizada na clínica odontológica, porém, deveria merecer maior atenção, especialmente tratando-se de crianças, pois a ação nociva das radiações sobre os tecidos vivos é intensamente proporcional à idade do paciente. Assim, quanto mais jovem, maior será a possibilidade de seus tecidos serem lesados pelos efeitos nocivos dos Raios X. O dentista deve observar algumas medidas práticas para diminuir a quantidade de radiação primária e secundária recebida pelo paciente: Usar filme ultrarrápido, diminuindo o tempo de exposição;
Lançar mão de uma boa técnica, mesmo que seja mais difícil, a fim de evitar repetições; Pacientes de controle, efetuar apenas radiografias necessárias (principalmente em paciente menores que 4 anos); Usar avental plumbífero ou gargantilha para proteção da criança. O profissional e a auxiliar também devem ser incluídos nesse esquema de proteção, com o uso de avental ou barreira de chumbo. Na sua ausência, recomenda-se que a distância da fonte de irradiação seja de pelo menos 1,80 metro. Em crianças de pouca idade, nas quais existe a necessidade de segurar o filme, devemos usar luvas plumbíferas, ou deixar que o acompanhante segure o filme.
6. TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
As técnicas empregadas para crianças são iguais às utilizadas em adultos. As técnicas radiográficas se subdividem em: intrabucais (interproximal, oclusal e periapical) e as extra bucais (panorâmica, telerradiografia e lateral). 6.1. INTRABUCAIS: (PERIAPICAL, OCLUSAL E INTERPROXIMAL). 6.1.1. PERIAPICAL - BISSETRIZ E PARALELISMO: Existem duas formas de ser feita, pela bissetriz ou paralelismo, isso depende do nível de cooperação do paciente e do tamanho da boca, escolher o tamanho da película; deve-se ficar atento ao picote, que deve estar voltado para oclusal/incisal. É indicada para diagnóstico de cárie (incipiente ou recidiva), avaliar relação do decíduo com o permanente, avaliar relação da cárie com a polpa, avaliar reabsorção interna ou externa, avaliar forma da câmara e dos condutos e avaliar a cronologia de erupção. Indicações Lesões periapicais:
Relacionamento cárie X câmara pulpar Fraturas radiculares
TÉCNICA PERIAPICAL DA BISSETRIZ OU CONE CURTO :
O feixe principal de raios-x incide perpendicularmente à bissetriz do ângulo formado pela película e pelo longo eixo do dente; Usada em crianças maiores de 6 / 7 anos.
TÉCNICA PERIAPICAL DO PARALELISMO OU CONE CURTO:
O feixe principal do raio-x incide perpendicularmente ao longo do eixo do dente e à película sendo que este devem estar paralelos entre si; É a técnica periapical mais utilizada; Deve-se usar de preferência os posicionadores de películas; Distância foco-filme deve ser de 40cm; Aumento no tempo de exposição; As raízes dos dentes decíduos não aparecem tão marcadamente superpostas aos germes dos dentes permanentes.
Posicionadores de Películas
Mantenedores tipo HAN-SHIN à Crianças maiores de 6 anos; Mantenedores tipo HAN-SHIN modificado à Crianças menores de 6 anos; Mantenedores tipo SNAP à Crianças com qualquer idade.
Vantagens no uso dos posicionadores de películas;
Não ocorre sobreposição de imagens; Diminui as distorções nas imagens.
6.1.2. OCLUSAL (RANDAL E OCLUSAL MODIFICADA): Nessa técnica será usada uma película 2 ou oclusal (mesmo em bebês vai utilizar a 2), o longo eixo do filme fica de comissura a comissura, o plano oclusal deve estar paralelo ao solo e a incidência será na glabela (maxila) e na base da mandíbula, quando o paciente deve estar com a cabeça para trás (mandíbula). Pode ser utilizada em bebês à diagnóstico de dente natal ou neonatal.
Crianças até 5 anos; Filme utilizado à Tipo Oclusal n° 02 (3,1 X 4,1) no sentido comissura-comissura; A criança morde o filme facilitando a tomada radiográfica; Angulações:
+ 55° e + 65° Superior – 55° e – 55° Inferior Indicações:
Traumatismos; Localização de corpos estranhos; Dentes supra numerários; Dentes retidos; Raízes residuais, etc.
TÉCNICA OCLUSAL – MANNKOPF
Técnica utilizada para recém-natos e lactantes; Filme periapical n° 02 ou n° 01 (depende do tamanho do bebê); Posição do filme: oclusal; Posição da criança à deitada, sustentada pelo acompanhante; Raio Central
Esta técnica foi descrita por Mannkopf (1969), onde o filme é colocado em posição oclusal e preso de encontro ao rolete gengival. A criança fica deitada no colo da mãe e o raio central é dirigido na ponta do nariz, de trás para frente, com uma inclinação de cerca de 35 a 45 graus para o arco superior. No arco inferior, a direção é de anterior para posterior, e angulagem aproximadamente a mesma. TÉCNICA DE BRAMER:
É uma técnica especial utilizada em crianças que tenham dificuldade em abrir a boca ou não suportam o filme dentro da cavidade bucal; Fornece uma visão semelhante à fornecida pela Bitewing, porém com uma melhor visão da região apical; O filme é colocado no vestíbulo com a parte sensível voltada para a superfície vestibular do dente e com o paciente de boca fechada; A cabeça do paciente deve sofrer uma inclinação de ± 45° para do lado da tomada radiográfica; A ponta do cone vem pelo lado oposto por baixo da parte basal da mandíbula, e é centrado entre o 1° e 2° molares decíduos ou entre o 2° molar decíduo e 1° molar permanente para crianças maiores; O tempo de exposição em função da distância deverá ser triplicado, razão pela qual, esta técnica só é recomendável em casos extremos: crianças com trismo ou que não suportam o filme radiográfico em contato com a língua. Não é uma técnica comumente usada em odontopediatria.
6.1.3. INTERPROXIMAL OU BITEWING: chamada de asa de mordida ou bitewing, é indicada para diagnosticar cárie interproximal, avaliar a relação entre a cária e a câmara pulpar e avaliar o contorno de restaurações. Vai ser usado uma película 0 ou 2, que será posicionada entre a língua e a face lingual dos posteriores, o feixe é direcionado para a oclusal e será radiografada região proximal dos posteriores. Pode-se utilizar um filme próprio para radiografias interproximais ou colocar no filme uma asa de mordida (fita gomada ou adesiva), envolvendo-o segundo o maior eixo e voltada para a face ativa do filme, em sua posição média. Esta asa deverá ser mordida pela criança durante a tomada radiográfica.
TÉCNICA DE CLARK: Em odontopediatria, essa técnica de localização é bastante empregada para localizar dentes extranumerários ou corpos estranhos no sentido vestíbulo-palatino da maxila. Para que esta técnica apresente bons resultados, é necessário que os filmes sejam colocados na mesma posição, para a primeira e segunda tomadas radiográficas. A 1ª radiografia deve ser tirada com angulação vertical e horizontal normais. Depois, tira-se uma segunda radiografia, mudando a angulação horizontal (desvio para a direita ou esquerda ± 10 graus). Comparando as duas radiografias, podemos observar desvios de estruturas radiografadas na segunda radiografia em relação à primeira.
Se o corpo estranho acompanhar o desvio do Raio-x à ele está por palatina; Se o corpo estranho não acompanhar o desvio do Raio-x à ele está por vestibular.
Obs: Não havendo mudança da posição do dente ou do corpo estranho entre as duas radiografias, é porque o dente deverá estar numa posição intermediária, geralmente Antero posterior. O clínico deverá marcar as radiografias para distinguir a primeira da segunda. 6.2. INTRABUCAIS: 6.2.1. PANORÂMICAS: Ortopantomografia (panorâmica) – pouca exposição, proporciona uma visão ampla da ATM, espaço presente e espaço requerido, ótima para quem recusa filme intrabucal, entretanto, o paciente deve ficar imóvel por 15 segundos e ela não oferece uma boa imagem para diagnóstico de cárie (só mostra se a cárie for muito grande). O filme e o feixe movem-se em sentidos opostos, mas com mesmo tempo e velocidade, é a mais indicada.
Indicada e usada para crianças maiores de 3 anos de idade, devido às dificuldades de manutenção da criança imóvel. É uma boa conduta solicitar uma radiografia panorâmica para todos os pacientes acima de 6 anos de idade. Indicações:
Análise do desenvolvimento das dentições; Estudo das alterações ósseas; Estudo das alterações dentárias.
Vantagens:
Visão em conjunto; Facilidade da tomada; Exclusão do filme da cavidade bucal.
Desvantagens:
Alto custo; Deficiente em detalhes, principalmente da região de incisivos; Deficiente em estudo de lesões cariosas.
6.2.2. TELERRADIOGRÁFICAS: indicada para planejamento ortodôntico é o traçado cefalométrico, oferece uma padronização. Há algumas variações, como a técnica de Fazzi, que é indicada quando há intrusão de decíduo anterior; usa um filme periapical ou oclusal, que fica fora daboca, segurado com o indicador e o polegar, seguindo a linha da pupila, é especifica para odontopediatria.
É a técnica extrabucal especial utilizada em Ortodontia. As radiografias permitem a execução dos traçados cefalométricos, que auxiliam o plano de tratamento ortodôntico. Pode ser usada para crianças de pouca idade na observação da passagem de ar-adenóides. 6.2.3. LATERAL DA ASA DO NARIZ: é a técnica de andreasen, indicada quando há intrusão de decíduo, usa um filme oclusal, o longo eixo do filme fica perpendicular ao solo e paralelo a face do paciente, a incidência é entre a ponta do nariz e o lábio superior.
Técnica preconizada por Andreasen (1984), para casos de traumatismos dentários com intrusão de dentes decíduos. Técnica:
Criança no colo da mãe; Filme oclusal posicionado na altura do nariz; O cone do Raio-X deve se posicionar na altura entre a ponta do nariz e o lábio superior; Tempo de exposição deverá ser entre 6 a 8 décimos de segundo (devido a distância entre o filme e o cone);
* Está é a única radiografia que permite, em casos de intrusão dentária, observar:
Se houver ruptura de tábua óssea vestibular; Se houver ruptura óssea de assoalho de nariz; Quando o dente decíduo intruiu; Se houver deslocamento para palatino ou vestibular do germe do dente permanente e conseqüentemente uma dilaceração dentária.
6.2.4. LATERAL DE MANDÍBULA: Tempo de permanência triplicado.
7. FILMES UTILIZADOS
Periapical infantil n° 01 (2,4 X 3,5)
técnica periapical à criança menor de 6 anos técnica interproximal à criança maior de 6 anos
Periapical n° 02 (3,1 X 4,1)
técnica periapical à criança maior de 6 anos técnica interproximal à criança maior de 6 anos técnica oclusal à criança menos de 6 anos
Oclusal n° 04 (5,7 X 7,6)
técnica oclusal à criança maior de 6 anos técnica lateral do nariz (extra oral) à criança menor de 4 anos.
8. DISTÚRBIO DO DESENVOLVIMENTO DOS DENTES:
Raiz supranumerária – pode acometer tanto dentição decídua como permanente, importante diagnosticar para saber se pode fazer exodontia ou endodontia. A técnica ideal é a periapical e a técnica de Clark. Agenesia – é a ausência de dentes, pode acometer dentição decídua ou permanente, é importante o diagnostico para saber se é agenesia ou se o dente está incluso (diagnostico diferencial). A tomada ideal é a periapical e panoramica. Dente natal/neonatal – impotante diagnostico diferencial entre dente decíduo ou supranumerário, a tomada ideal é a periapical e oclusal. Importante avisar aos pais. Amelogênese imperfeita – a radiografia mostra imagens radiopacas e radiolúscidas nas coroas, canais amplos e rizogênese atrasada; a tomada ideal é a periapical e panorâmica. Dentinogênese imperfeita – há desgaste de cúspide, canais atresiados, dentina reacionária, obliteração da câmara pulpar. A tomada ideal é a periapical. Anomalias na forma dos dentes: Geminação – tentativa de divisão de um germe dental, resultando em duas coroas com uma única raiz; a radiografia mostra duas coroas separadas por uma linha radiolúscida e única raiz. A tomada ideal é a periapical. Fusão – é a tentativa de fusão de dois dentes, que podem ser decíduos, permanentes ou supranumerários, resultando em uma coroa e duas raízes; a radiografia mostra coroa única com duas raízes. A tomada ideal é a periapical. Concrescência – pode não ser mostrada na radiografia. Hipoplasia de esmalte. Taurodontia – a radiografia mostra uma câmara pulpar alongada, com a furca mais perto do ápice, mais embaixo do que o normal. A tomada ideal é a periapical e a panorâmica.
O raio x provoca alteração no núcleo ou citoplasma das células, causando destruição celular transitória ou definitiva. Pode causar câncer de pele, gônadas, seios, tireóide, medula óssea, glândulas salivares e cegueira. A célula mais diferenciada e o tecido mais jovem são mais sensíveis. Proteção da radiação – paciente: Avental plumbífero – 0,5mm de chumbo; Protetor de tireóide; Aparelho com cilindro aberto; Colimador retangular; Filmes D e E – revelação mais rápida; Posicionador – minimiza chances de erro; Qualidade da câmara escura; Técnica correta; Apenas tomadas necessárias. Proteção da radiação – profissional:
— 2 metros do aparelho; — 135° do feixe principal; — Não ficar atrás da ampola – libera radiação secundária; — Não ficar perto da cabeça do paciente; — Não ficar na direção do feixe primário; — Aparelho com retardo – hoje é proibido.
BIBLIOGRAFIA
CORRÊA, Maria Salete N. P. Odontopediatria na 1ª Infância. São Paulo: Santos Ed., 1999. GUEDES PINTO, Antônio C. Odontopediatria. São Paulo: Santos Ed., 2000. WALTER, L. R. F. Odontologia para o Bebê. São Paulo: Artes Médicas, 1997.
