1
FACULDADE RATIO CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM OPTOMETRIA
RETINOSCOPIA ESTATICA A importância do controle acomodativo Valter Claudio Silva Junior
Fortaleza - Ceará Março - 2012
2
VALTER CLAUDIO SILVA JUNIOR
RETINOSCOPIA ESTATICA A importância do controle acomodativo
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado como exigência parcial para a obtenção do grau técnico em Optometria, sob a orientação de conteúdo do Professor Antonio
Claudio
Maciel
e
orientação
meto metodo doló lógi gica ca da Prof Profes esso sora ra Esp. Esp. Jade Jade Afonso Romero.
Fortaleza – Ceará 2012
2
VALTER CLAUDIO SILVA JUNIOR
RETINOSCOPIA ESTATICA A importância do controle acomodativo
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado como exigência parcial para a obtenção do grau técnico em Optometria, sob a orientação de conteúdo do Professor Antonio
Claudio
Maciel
e
orientação
meto metodo doló lógi gica ca da Prof Profes esso sora ra Esp. Esp. Jade Jade Afonso Romero.
Fortaleza – Ceará 2012
3
VALTER CLAUDIO SILVA JUNIOR
RETINOSCOPIA ESTATICA A importância do controle acomodativo
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à
banca
examina examinador dora a e à Coorde Coordenaç nação ão do
Curso
de
Extensão
Universitária da Faculdade Ratio, adequada e aprovada para suprir exig exigê ência ncia
parc parcia iall
iner ineren ente te
à
obtenção do grau de técnico em Optometria.
Fortaleza, CE, 03 de Mês Abril de 2012. Professor da Banca – Prof. Orientador da______ Professor da Banca – Prof. Orientador da______ Professor da Banca – Prof. Orientador da______ Professor Coordenação do Curso de Extensão Universitária em Optometria
4
Dedico este trabalho à Meu Avós Francisco
Abreu
de
Oliveira
Raimunda Cavalcante de Oliveira
e
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus amigos de sala em especial Eliakin Almada, Daniel Diestman e Paulo Roberto, aos Mestres e amigos Professores Antonio Claudio Maciel, Henriqueta Lago, Rebeca Uchoa Saraiva e Rosa Núbia
Aos professores Antonio Claudio Maciel e Jade Afonso Romero , por terem aceitado participar da banca de defesa desta monografia.
6
RESUMO Este trabalho vem mostrar um estudo sobre a anatomia e fisiologia do olho humano sendo a acomodação o objeto de estudo com o uso da Rretinoscopia, analisando e com enfoque maior no controle acomodativo, pois o bjetivo maior desse estudo é mostrar que a retinoscopia estática requer um controle acomodativo para que venha a obter resultados satisfatórios para a visão do olho analisado. O uso do Retinoscopio e entender os fenômenos de refração e reflexão da luz são imprescindíveis na hora de colher esses dados. Esses dados achados são verificados e os valores são analisados, e se esse controle é alterado de acordo com a idade do paciente, luminosidade do ambiente, distancia do observado e observador e o uso de medicamentos que possam vir alterar a flexibilidade e o movimento do Músculo Cristalineo que junto com o Músculo Ciliar são os principais controladores da acomodação. O resultado deste trabalho prova que sem o controle de dessa acomodação os resultados são variáveis e gerando erros refração que podem causar dores de cabeça e outros sintomas. (NETTER,2000;DOME,2008;LAZARO,1992;BICAS,1991;DANTAS,2001;TROTTER,19 85;HELMHOLTZ, 1962;PRADO,1996)
Palavras chave: Retinoscopia. Estática. Cristalino. Acomodação.
7
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 9 O OLHO....................................................................................................................................10 1.1.Estruturas do Olho.............................................................................................................. 10 1.2.Anatomia do Cristalino.......................................................................................................15 Fibras do Cristalino................................................................................................................... 16 1.2.3. Epitélio Subcapsular .......................................................................................................17
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Estruturas do olho......................................................................................................11 Figura 2. Fundo de Olho...........................................................................................................14 Figura 3. Anatomia do Cristalino..............................................................................................17
8
Figura 4. Músculo Ciliar...........................................................................................................19 Figura 5. Cristalino acomodado e relaxado.............................................................................20 Figura 6. Acomodação do olho.................................................................................................21 Figura 7. Tabela para leitura de perto......................................................................................26 Figura 8. Reinoscópio...............................................................................................................29 Figura 9. Esquematização das Faixas.......................................................................................30 Figura 10. Esquematização dos Reflexos.................................................................................30
LISTA DE ABREVIATURAS
AV – Acuidade Visual RL – Lente de trabalho Rx - Receituario D - Dioptria PP – Ponto próximo
9
PR – Ponto Remoto AA – Amplitude e Acomodação Rl – Lente Retinoscopica PIO – Pressão Intra Ocular
INTRODUÇÃO O Olho humano mede cerca 25 mm e é o principal órgão de interação do individuo com o meio externo é responsável por 85% dessa interação, é um órgão de captação de luz passando por vários meios transparentes, o primeiro desses meios é a córnea que mede cerca de 44,00 dioptrias. Em seu caminho, a luz agora passa através do humor aquoso penetrando no globo ocular pela pupila, atingindo imediatamente o cristalino que funciona como uma lente de focalização, convergindo então os raios luminosos para um ponto focal sobre a retina. Na retina, mais de cem milhões de células fotossensíveis transformam a luz em impulsos eletroquímicos, que são enviados ao cérebro pelo nervo óptico. No cérebro, mais precisamente no córtex visual ocorre o processamento das imagens recebidas pelo olho direito e esquerdo completando então nossa sensação visual.
10
No primeiro capítulo vamos dar um mergulho no corpo humano e entender cada parte do olho principalmente o cristalino que o seu funcionamento é de suma importância para termos um bom resultado da problemática deste trabalho que é porque o controle acomodativo é importante para que a Retinoscopia Estática seja satisfatória. No segundo capitulo veremos a acomodação o que é seus tipos como funciona cada variação de acomodações ou deficiências do mesmo ou por falha das partes que compõem o processo acomodativo. O terceiro capitulo conheceremos a Retinoscopia que é uma técnica usada para saber o estado refrativo do olho assim usando o Retinoscópio podemos analisar o controle acomodativo. Este trabalho mostra a importância do Controle Acomodativo para uma boa Retinoscopia e que para o resultado da Rx seja bem aproveitada.
O OLHO 1.1.Estruturas do Olho Ao estudar o aparelho visual, percebe-se que quando olhamos na direção de algum objeto, a imagem atravessa a córnea e chega à íris, que regula a quantidade de luz recebida por meio de uma abertura chamada pupila. Ou seja; quanto maior a pupila, mais luz entra no olho. Passada a pupila, a imagem chega ao cristalino, e é focada sobre a retina. Então a lente do olho produz uma imagem invertida, e o cérebro a converte para a posição correta. Na retina, mais de cem milhões de células fotorreceptoras transformam as ondas luminosas em impulsos eletroquímicos, que são decodificados pelo cérebro. Portanto inspirado no funcionamento do olho o homem criou a máquina fotográfica. Portanto, em nossos olhos a córnea funciona como a lente da câmera, permitindo a entrada de luz no olho e a formação da imagem na retina. Localizada na parte interna do olho, a retina seria o filme fotográfico, onde a imagem se reproduz.
11
Sabe-se que a pupila funciona como o diafragma da máquina, controlando a quantidade de luz que entre no olho. Ou seja, em ambientes com muita luz a pupila se fecha e em locais escuros a pupila se dilata com o intuito de captar uma quantidade de luz suficiente para formar a imagem. O olho humano pode ser comparado a uma máquina fotográfica: o diafragma seria a íris, a objetiva seria o cristalino, a focalização seria a acomodação do cristalino e o filme, a retina. É o cérebro que vai fundir e interpretar as imagens percebidas pelos dois olhos seria a revelação do negativo (NETTER, 2000, p. 19 ).
Os cílios são pêlos localizados na borda da pálpebra e servem para proteger o olho de artigos em suspensão no ar, como a poeira. Os cílios possuem aparência capilar e estão presentes nas superfícies de muitas células animais e vegetais que servem para mover fluido sobre a superfície da célula, ou para impulsionar a (remo) células filhas através de um fluido (NETTER, 200, p. 21 ).
Figura 1. Estruturas do olho (Fonte: EYES, Online).
A conjuntiva é uma membrana transparente que reveste a parte anterior do olho e a superfície interior das pálpebras. A conjuntiva é uma fina membrana mucosa que cobre, internamente, as pálpebras (conjuntiva tarsal). Recobre, também, toda a parte branca do olho (conjuntiva bulbar). É uma das principais estruturas responsáveis pela lubrificação do olho (DOME, 2008, p.23).
A córnea é o tecido transparente que cobre a pupila, a abertura da íris. Junto com o cristalino, a córnea ajusta o foco da imagem no olho. Coróide Camada média do globo ocular. Constituída por uma rede de vasos sangüíneos, ela supre a retina de oxigênio e outros nutrientes.
12
Córnea: porção transparente da túnica externa (esclerótica); é circular no seu contorno e de espessura uniforme. Sua superfície é lubrificada pela lágrima, secretada pelas glândulas lacrimais e drenada para a cavidade nasal através de um orifício existente no canto interno do olho (NETTER, 2000, p.22).
Por estar localizado atrás da íris o corpo ciliar é responsável pela formação do humor aquoso e pela acomodação, ou seja, mobilidade do cristalino. O corpo ciliar é o prolongamento anterior da coróide, formado pelos chamados processos ciliares e pelo músculo ciliar. Os processos ciliares são ligamentos que unem ao músculo ciliar o cristalino. O músculo ciliar controla o grau de curvatura do cristalino e permite ajustar o foco (LAZARO, 1992, p.43).
O cristalino é uma lente transparente e flexível, localizada atrás da pupila. Funciona como uma lente, cujo formato pode ser ajustado para focar objetos em diferentes distâncias, num mecanismo chamado acomodação.
O cristalino é uma lente biconvexa capaz de ganhar e perder dioptrias para focalizar distancias longas ou curtas. “Lente óptica que efetua a focalização para obter nitidez a todas as distâncias. A luz entra pela córnea, atravessa o humor aquoso e a pupila. Assim, o cristalino converge-a na retina” (NETTER, 2000, p.23 ). A esclera é a camada externa do globo ocular - parte branca do olho. Semirígida, ela dá ao globo ocular seu formato e protege as camadas internas mais delicadas. A Esclerótica (branco do olho) é a membrana mais externa do olho, é branca, fibrosa e resistente. A maior parte da esclerótica é opaca e chama-se esclera, onde estão inseridos os músculos extra-oculares que movem os globos oculares, dirigindo-os a seu objetivo visual. A esclerótica mantém a forma do globo ocular e protege-o. (DOME, 2008, p.23).
Por ser a porção de cada um dos olhos, a fóvea central
permite perceber
detalhes dos objetos observados. Localizada no centro da retina, é muito bem irrigada de sangue e possibilita, através das células cônicas, a percepção das cores. Fica localizada no fundo da retina, ligeiramente para o lado temporal e seu tamanho é de 3mm. de largura por 2mm. de altura. Como se nota é bem pequena e é nela onde há o encontro focal dos raios paralelos que penetram no olho. A fóvea é de suma importância para a visão pois a acuidade visual, nela obtida, e de 10/10 ou 20/20 (um inteiro), ou 100%, ou seja, a visão normal de uma pessoa emétrope. Fora da fóvea a
13
acuidade visual vai gradativamente perdendo a eficiência, à medida que a concentração de cones, vai reduzindo. Basicamente a fóvea é composta de três cones: um para a cor verde, outro para a amarela e outro para a vermelha. (NETTER, 2000, p. 23 ).
Humor aquoso é o liquido que alimenta e regula a PIO, separando e preenchendo a câmara anterior ou seja entre o cristalino e córnea. “Por ser um líquido transparente, o humor aquoso preenche o espaço entre a córnea e o cristalino, sua principal função é nutrir estas partes do olho e regular a pressão interna” (PRADO, 1942, p.63). “O humor vítreo é um líquido que ocupa o espaço entre o cristalino e a retina. Por ser gelatinoso, ele dá a consistência ao olho, representa 90% do volume do olho” . (DOME, 2008, p.23). A íris é um fino tecido muscular que tem, no centro, uma abertura circular ajustável chamada de pupila. A íris forma a estrutura colorida do olho. É uma membrana fina e contrátil que funciona como um diafragma. Sua abertura central é a pupila, que aumenta ou diminui de tamanho de acordo com a luminosidade (NETTER, 2000, p. 23 ).
Sabe-se que a mácula lútea é o ponto central da retina. É a região que distingue detalhes no meio do campo visual, sendo responsável pela visão em detalhes, como por exemplo, a leitura. Os músculos ciliares tem função de ajustar a forma do cristalino. Com o envelhecimento eles perdem sua elasticidade, dificultando a focagem dos objetos próximos e provocando presbiopia. A sua função é ao contrair-se faz com que o corpo ciliar se mova para a frente, diminuindo muito assim a tensão zonular, causando assim a acomodação, e aumentando principalmente a superfície anterior do cristalino (DOME, 2008, p.23).
Formado por um conjunto, os músculos extrínsecos são responsáveis pelo movimento dos olhos. Trabalham em sincronismo, entre si, propiciando a movimentação simultânea dos olhos. Caso ocorra alguma alteração neste sincronismo teremos a deficiência ocular chamada estrabismo.
14
“O nervo óptico é a estrutura formada pelos prolongamentos das células nervosas que formam a retina. Transmite a imagem capturada pela retina para o cérebro. É a via de saída dos impulsos nervosos do olho para o cérebro” (PRADO, 1942, p.63). Por ter como função a proteção do olho na sua parte mais anterior, as pálpebras são consideradas como anexos oculares. Através da sua movimentação (piscar), espalha a lágrima produzida pelas glândulas lacrimais, umedecendo e nutrindo a córnea e retirando substâncias estranhas que tenham alcançado o olho. As Pálpebras são uma dobra fina da pele e de músculo que cobre e protege os olhos. Os músculos que ficam na parte superior dos olhos retraem as pálpebras "abrindo" os olhos. Este processo tanto pode ser voluntário como involuntário. Existem no reino animal diversos tipos de pálpebras. As pálpebras do ser humano possuem uma fileira de cílios que servem para proteger o olho da poeira e de outros poluentes do meio externo. (NETTER, 2000, p. 24 ).
“A pupila controla a entrada de luz: dilata-se em ambiente com pouca claridade e estreita-se quando a iluminação é maior. Esses ajustes permitem que a pessoa enxergue bem à noite e evitam danos à retina quando a luz é mais forte” (LAZARO, 1992, p.43). A literatura diz que a retina tem como função é receber ondas de luz e convertê-las em impulsos nervosos, que são transformados em percepções
Figura 2. Fundo de Olho (Fonte: EYES, Online).
Ao observar a figura 02, conclui-se que os vasos costumam sair do lado nasal, sai artéria em direção a periferia e vem veia em direção central. As veias são mais grossas e vem engrossando a medida que elas se aproximam da papila. As artérias
15
são mais finas; as veias são mais escuras e as artérias são mais claras. As artérias tem o que se chama de reflexo dorsal arteriolar, esse reflexo se deve a camada íntima das artérias ser mais espessadas. Os vasos sanguíneos, normalmente, as artérias passam sobre as veias sem fazer compressão nenhuma isso se chama entrecruzamento arteriovenoso normal. Mas no caso de hipertensão, diabetes, arteriosclerose esses entrecruzamentos passam a ser patológicos aí se chama entrecruzamento arteriovenoso patológico. Normal é simplesmente a artéria passar sobre a veia sem acontecer nada quando a veia fica diminuída próximo da artéria é porque é patológico. A retina é um tecido nervoso sensível à luz, localizado na superfície interna da parte posterior do olho, cuja função é transformar o estímulo luminoso em um estímulo nervoso. Comparando com o processo fotográfico, a retina é como se fosse o filme da máquina, que capta imagens por meio das suas células fotorreceptoras para enviá-las ao cérebro. (NETTER, 2000, p.24 ).
Portanto o fundo do olho é a mais rica e detalhada pintura ao vivo e em cores da situação das artérias, veias e nervos do corpo humano, pois na sua visualização somente meios transparentes se interpõe entre o profissional e a retina do paciente, salvo em situações patológicas. A retina funciona assim como uma janela através da qual se enxerga a saúde do organismo de uma maneira geral. Dome (2008), diz que a retina divide-se em região central, e região periférica. Região central: é o disco óptico ou papila ou cabeça do nervo óptico e, a mácula que é onde o olho enxerga que é onde mais estão concentrados os cones. Papila ou disco óptico aquela estrutura mais clara perto da retina que se situa mais ou menos 15° nasal e a mácula é aquela mancha mais escurecida situada no lado temporal mais ou menos 2 diâmetros no lado temporal da papila, um pouquinho abaixo da papila. Região periférica: tem-se a retina periférica, tem-se a ora cerrata que com o oftalmoscópio não é possível conseguir olhar muito. Através do exame do fundo de olho se faz necessário observar a primeira estrutura que é a papila, depois os vasos, artérias e veias, em seguida o tapete posterior que também se chama retina e por fim a mácula.
1.2.Anatomia do Cristalino As literaturas definem a lente dos olhos é biconvexa, gelatinosa, participa dos meios refrativos do olho, sendo capaz de aumentar o grau, para focalizar as imagens
16
de perto (acomodação) e possui grande elasticidade que diminui progressivamente com a idade. Sendo constituído por células organizadas longitudinalmente, como uma casca de cebola, que perdem as suas organelas durante a formação, assumindo desta maneira sua característica de ser transparente é formado por três partes.
Fibras do Cristalino Sabe-se que a forma de elementos prismáticos finos e longos. Bicas(1991) diz que finalmente perdem seus núcleos e alongam-se consideravelmente, podendo alcançar as dimensões de 8 mm de comprimento por 10 µm de espessura. O citoplasma possui poucas organelas e cora-se levemente. Suas fibras se unem através de desmossomos e geralmente se orientam em direção paralela à superfície do cristalino .
1.2.2.Cápsula do Cristalino Apresenta-se como um revestimento acelular homogêneo, hialino e mais espesso na face anterior do cristalino. É uma formação muito elástica, constituída especialmente de colágeno tipo IV e glicoproteínas. Tem importante papel, permitindo as trocas metabólicas necessárias ao seu funcionamento adequado.
Qualquer
alteração na cápsula e/ou no meio no qual o cristalino se localiza pode resultar em aumento do influxo de água para dentro e perda do equilíbrio eletrolítico, interferindo no desenvolvimento normal da lente em formação ou na transparência do cristalino já maduro.
17
Figura 3. Anatomia do Cristalino (NEYLORG, Online ).
1.2.3. Epitélio Subcapsular É formado por uma única camada de células epiteliais cubóides, encontradas apenas na porção anterior do cristalino. É a partir desse epitélio que se originam as fibras responsáveis pelo aumento gradual do cristalino durante o processo de crescimento do globo ocular. A zona ciliar é um sistema de fibras orientadas radialmente, responsáveis por manter o cristalino em posição. As fibras da zona se inserem de um lado na cápsula do cristalino e do outro, no corpo ciliar. Esse sistema de fibras é importante no processo de acomodação, que permite focalizar objetos próximos e distantes, o que se faz por mudança na curvatura do cristalino, graças à ação dos músculos ciliares transmitida pela zônula ciliar. Quando, entretanto, se focaliza um objeto próximo, o músculo ciliar se contrai promovendo um deslocamento da coróide e do corpo ciliar na direção da região anterior do olho. A tensão exercida pela zônula é relaxada, e o cristalino fica mais espesso, colocando o objeto a ser visualizado em foco. ( BICAS 1991, p. 91 )
1.3. Fisiologia do Cristalino O crescimento celular do cristalino faz-se por aposição sucessiva de camadas, as primeiras encontrando-se no núcleo, enquanto o córtex tem as mais jovens. A face anterior do cristalino é atapetada por uma única camada de células epiteliais, por subjacentes à cápsula anterior, sendo as únicas capazes de mitose. O peso do cristalino duplica no nascimento e triplica aos 60 anos, devido a esse aumento de volume há uma diminuição da profundidade da câmara anterior e uma redução do espaço vítreo. A opacificação acontece devida a: hidratação das fibras intra e intercelulares; presença de pigmentos; variações da configuração das proteínas; diminuição do potencial energético relativo à síntese protéica
18
Uma das características específicas da idade do cristalino é a diminuição da acomodação ( presbiopia), sendo devido à perda de água do núcleo do cristalino e à perda de elasticidade Na acomodação, a potência do cristalino aumenta de 19 para 30 dioptrias. Pelos 40 anos de idade, há uma perda do poder de acomodação devido à perda de elasticidade, ocasionando a dificuldades para enxergar de perto (presbiopia), situação que pode ser corrigida com uso de óculos. A difusão da luz não é a mesma em todas as partes do cristalino, sendo aumentada no córtex anterior e no núcleo. As opacidades absorvem a luz de maneira diferente, segundo o comprimento de onda, perturbando a visão das cores e diminuindo o contraste, com diminuição do poder de discriminação visual.
1.4.Músculo Ciliar O músculo ciliar do olho é um anel de músculo liso estriado, que está presente na camada média do olho. Os músculos denominados de ciliares desempenham um papel fundamental. eles podem alterar a forma da lente através de cerca de 70 ligamentos ciliares, os quais podem deformar a lente, puxando as bordas da lente em direção ao corpo ciliar. Quando um objeto está muito longe , o músculo ciliar está relaxado e a cápsula assume uma forma esférica, como mostra a figura abaixo. Quando relaxada, a vergência da lente é aproximadamente 18 dioptrias. O olho focaliza objetos mais próximos tencionando o músculo ciliar que, através dos ligamentos, deforma a lente. Quando os músculos ciliares são contraídos ao máximo, a lente atinge a sua menor distância focal (aumentando os raios das lentes esféricas) permitindo a focalização do objeto na retina.
19
Figura 4. Músculo Ciliar ( Fonte: PORTAL SÃO FRANCISCO, Online).
Vemos que é músculo involuntário, uma vez que ajuda a controlar a quantidade de luz que entra no olho. A inervação do músculo ciliar é ao mesmo tempo simpático e parassimpático. Ele recebe as fibras do gânglio ciliar, que emite os nervos ciliares curtos. “Estas fibras são uma parte do ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Esta inervação dual ajuda o funcionamento do músculo ciliar para prosseguir sem sobressaltos” ( DANTAS, 2001, p.112 ). No entanto, o tônus adrenérgico, quando comparado com o tônus parassimpático é mais dominante.Quem promove a acomodação, feita pelo cristalino, é o músculo ciliar, que o circunda, através de pequenos ligamentos ciliares. (TROTTER, 1985, p. 92).
2 A ACOMODAÇÃO Acomodação é o poder que o olho tem de ganhar e perder dioptrias para levar a melhor imagem à fóvea tanto para longe quanto para perto. Para isso ocorrer o olho faz com que o cristalino mude a sua estrutura. Para o cristalino mudar e aumentar o poder refrativo do olho, o músculo ciliar se contrai na acomodação, alterando consideravelmente a superfície anterior e mantendo a posterior inalterada gerando uma refração dinâmica. “Acomodação é o processo responsável pela mudança do poder refrativo do olho, garantindo que a imagem seja focalizada no plano retiniano (Helmholtz HLF. Treatise on physiological optics. New York: Dover; 1962.)”
20
O ponto próximo é quando pequenos objetos são claramente distinguidos o mais próximo possível. A acomodação chegando ao ápice ela esta neste ponto. Quando o cristalino perde sua plasticidade com ela é variada sua refração estática alterando o ponto máximo e remoto isso é claro de acordo com que a idade do paciente aumenta. A versão moderna da teoria de Helmhotz é que durante a acomodação, o músculo ciliar se contrai, o ligamento suspensor se relaxa e a cápsula elástica do cristalino então, atua sem restrição para deformar a substância do cristalino numa forma mais esférica, talvez conoidal, acomodada. A sua própria elasticidade natural resiste inalterado do músculo ciliar, as alterações na cápsula do cristalino deixam-no com menor capacidade de modificar a massa da substância do cristalino progressivamente resistente. ( COELHO, 1999, p. 07)
Figura 5. Cristalino acomodado e relaxado ( Fonte: PORTAL SÃO FRANCISCO, Online).
A eficiência do processo de acomodação depende da potencia do músculo ciliar e da capacidade do cristalino modificar sua estrutura, se a elasticidade do cristalino for prejudicada a acomodação pode ser concretizada com a contração violenta do músculo ciliar. Quando há o enfraquecimento do músculo ciliar ou sua paralisia não haverá uma indução para alteração de formas do cristalino fazendo o cristalino usar as Fuckcs, é a acomodação fisiológica e física que é corrigida com lentes corretoras. A acomodação física real do cristalino é medida em dioptrias. Portanto, se o poder convergente do olho for aumentado de uma dioptria, falamos do gasto de uma dioptria de acomodação. O componente fisiológico possui como unidade, a miodioptria, que é tida como o poder contráctil do músculo ciliar necessário para elevar o poder de refração do cristalino de uma dioptria. Para que se veja um objeto desta natureza, o componente parassimpático do músculo ciliar se relaxa e a refringência encontra se numa intensidade mínima. Quando a acomodação máxima atua, o ponto mas próximo que o olho pode ver claramente é denominado de PP .
21
Neste ponto, a capacidade refratométrica do olho encontra-se em máxima atividade. A distância entre o PR e o PP, ou seja, a distância na qual a acomodação é eficaz, é denominada alcance da acomodação. A diferença entre a capacidade refratométrica do olho nas duas condições – quando em repouso com refração mínima, e quando plenamente acomodado com refração máxima – é denominada AA .(Apostila de Óptica Oftalmica
CNOO) Disponibilidade da acomodação é a disponibilidade que o cristalino tem de acomodar com lentes corretoras ou não para proporcionar uma visão perfeita de longe e perto. O hipermetrope por sua vez em distancias longas geralmente precisa de pouca ou nenhuma compensação e para perto maiores correções principalmente na presbiopia, já o míope é o inverso. A Amplitude de Acomodação é o método usado para avaliar o poder do cristalino em dioptrias
Figura 6. Acomodação do olho (Fonte: INSTITUTO DA RETINA, On-line)
Na figura acima podemos ver a comparação na posição das estruturas envolvidas na acomodação: (A) OLHO NÃO ACOMODADO
(B) OLHO ACOMODADO
MUSCULATURA CILIAR: relaxada
MUSCULATURA CILIAR: contraída
ZÔNULA: tensa
ZÔNULA: relaxada
22
CRISTALINO: curvatura menor
CRISTALINO: curvatura maio
Acomodação excessiva é a mais encontrada em hipermetropes jovens e astigmatas com interesse de manter a visão nítida e nos míopes é o excesso de acomodação para compensar uma anomalia e obter clareza visual.
2.1.Relação Acomodação/Convergência/Acomodação A relação CA/A expressa a relação linear entre o estímulo de acomodação e a convergência acomodativa induzida. Essa relação de convergência acomodativa em prismas e a acomodação expressa em dioptrias, responsável no mecanismo de acomodação e nas trocas acomodativas. A convergência acomodativa tem proporção expressa em prismas dioptrias (Δ) e não pela medida da convergência, porém pelo desvio dos olhos para perto e longe. A relação CA/A é expressa em número de prismas paro uma dioptria de acomodação. A relação CA/A normal é de 3Δ a 4Δpara 1dioptria de acomodação. Dome(2008) diz que a distância interpupilar pode ser considerada na determinação da CA/A, desde que a convergência requerida pelo indivíduo, com grande distância pupilar, para um paciente com pequena distância interpupilar olhando para a distância de fixação. O fato de pessoas com presbiopia manter a mesma relação CA/A em suas vidas indicam que os estímulos de acomodação evocam respostas acomodativas de convergência param em relação à acomodação. Prado(1996) descreve que a reação pupilar de convergência difere da reação pupilar à luz no nível da constrição rápida e pequena sob a gradual dilatação psicológica. Na visão de perto, a pupila contrai. Nesta reação pupilar a pupila contrai lentamente na visão de perto e permanece contraída ao longo da fixação de perto. Essa reação pupilar, ocorre durante a condução dos impulsos de convergência, e ocorre em menor quantidade do nos impulsos acomodativos. Na pessoa que possui um único olho, a razão de convergência pode ser perdida com o passar do tempo. Neste momento a fusão ocorre, podendo ter constrição futura da pupila. Isso é a reação pupilar de fusão. Divergência fusional é a divergência do eixo visual de um olho e de outro. Por muito tempo a única representação da divergência fusional foi representada pela inibição da convergência fusional.
23
2.2.Complicações da Acomodação Dome(2008) cita que as principais alterações da acomodação são a presbiopia e o espasmo de acomodação. A acomodação também está diretamente relacionada com a convergência, já que existe uma sincinesia entre ambas. As alterações da relação entre a convergência e acomodação (CA/A), bem como os distúrbios da mobilidade ocular extrínseca relacionadas com a acomodação (esotropia acomodativa e parcialmente acomodativa) deverão ser abordados em outra revisão temática.
2.3.Espasmo de Acomodação Com o objetivo de formar uma imagem nítida na retina, a acomodação é ativada ou relaxada, de acordo com a distância de fixação e o erro refracional individual. Espasmo de acomodação pode ocorrer associado com iridociclite, induzido por medicações (anticolinesterásicos usados no tratamento do glaucoma), póstrauma, ou associado com distúrbio neurológico/psiquiátrico. Prado (11996) diz que em alguns pacientes, principalmente após o uso da visão de perto por longos períodos, não conseguem relaxar o músculo ciliar e a acomodação completamente. Com o tempo isto pode se tornar crônico, causando uma pseudomiopia ou uma "hipo" estimação de hipermetropia. Geralmente trata-se de pacientes jovens, abaixo de 30 anos de idade, tensos e com sobrecarga emocional. Os sintomas mais freqüentes são cefaléia, baixa visual para longe (pseudomiopia), ponto próximo de acomodação anormal (mais próximo) e oscilação da visão. No exame ocular geralmente existe miose, esoforia, forias descompensadas, oscilação na retinoscopia e o mais importante, existe uma grande diferença entre a refração dinâmica e a refração pós-cicloplegia, aspecto fundamental do diagnóstico. A classe de acomodação é a distância entre o ponto remoto (ponto mais longe que um olho pode ver nitidamente). “A amplitude de acomodação tem como objetivo medir o espectro, em dioptrias, entre estimulação máxima e mínima de acomodação” (DOME, 2008, p. 81). Espasmo da Acomodação é um esforço involuntário que pode atingir mais de 10 D elevando um grau de miopia altíssimo. Com desequilíbrio muscular e uma neurose funcional tem uma associação reflexa irritante. Por conta do distúrbio da
24
acomodação é gerado uma ilusão que faz com que objetos tenham tamanhos e distancias mais acentuadas gerando uma confusão. Insuficiência da acomodação é uma presbiopia antecipada ou prematura a acomodação encontra-se inferior do limite para a idade, e de origem cristaliniana que é a esclerose do cristalino atingindo a acomodação física. Por ser assintomática é uma condição estável. Outro fator pode ser o enfraquecimento do músculo ciliar atingindo a parte fisiológica. É mostrada em casos de forçar os olhos em trabalhos apuro visuais com sintomas de desconforto visual e insuficiência de convergência. Acomodação não mantida é quase a mesma coisa da insuficiência de acomodação a diferença é que é menos acentuada e só se manifesta quando os olhos são solicitados por tempo prolongado a deficiência é vista, por enfraquecer a acomodação e esforço da musculatura.
Inércia da acomodação é a mais rara de acontecer, onde existe uma dificuldade em mudar o poder de sua acomodação. Levando a um esforço para focalizar objetos próximos após olhar a distância. Qualquer erro de refrativo deve ser corrigido e exercícios ortopticos devem ser aplicados. Paralisia da acomodação o ponto próximo retrocede e se aproxima do ponto remoto, de forma que os objetos próximos parecem borrados. A visão à distancia, não é necessariamente prejudicada, embora a pupila aumentada, que habitualmente acompanha a condição, acentue quaisquer defeitos ópticos que o olho já possa ter, também tende a produzir um grau desconfortável de brilho. O fenômeno da micropsia e também evidente; e o inverso da macropsia que ocorre no espasmo da acomodação. Os objetos parecem menores do que realmente são devido a uma ilusão da distância induzida pela anomalia da acomodação. Ver um objeto distintamente requer grande esforço, e assim pensamos que esteja mais próximo do que está realmente e, em conseqüência, visto desta maneira, julgamo-lo estranhamente pequenos.
2.4.Medida da Acomodação “Acomodação é medida em dioptrias (D) e representa a recíproca da distância de fixação em metros. Em outras palavras, se a distância de fixação é 1 metro, a
25
acomodação é de 1 D, se 1/2 metro a acomodação é de 2 D, se 1/3 é 3D e assim por diante” (HELMHOLTZ , 1962, p.77). Helmholtz(1962) acrescenta que a amplitude de acomodação é o valor máximo do aumento de poder dióptrico e deve ser medida para cada olho separadamente, já que binocularmente a amplitude de acomodação é geralmente maior (0,5 a 1,0 D). A medida da amplitude de acomodação deve ser realizada no olho emétrope, ou com a sua refração corrigida, quando necessário. Raramente a amplitude de acomodação é diferente entre os dois olhos; trauma e refração incorreta são as principais causas de amplitude de acomodação diferente entre os dois olhos. “A amplitude pode ser medida de três formas: por meio do ponto próximo de acomodação, com régua de acomodação e pelo método de lentes esféricas” (HELMHOLTZ , 1962, p.77) Portanto a medida do Ponto Próximo de Acomodação é a forma mais simples e prática. Utiliza-se um estímulo (tabela de perto) movendo-o na direção de cada olho até que as letras comecem a ficar embaçadas, sendo este o ponto próximo de acomodação. Em um olho emétrope (ou corrigido com lentes), o ponto remoto estará no infinito (onde a acomodação é nula) e o ponto próximo de acomodação pode ser convertido em dioptrias de acomodação. Com uma régua de acomodação, tipo régua de Prince, onde existe uma escala em centímetros e dioptrias, utiliza-se uma tabela de perto e uma lente de +3,00 D sobre o olho emetrópe (ou corrigido com lentes). Ao colocar a lente de +3,00 D, o ponto remoto passa ser a 1/3 m e o ponto próximo passa a ser também 3 D mais perto. A amplitude de acomodação é determinada subtraindo-se o valor em dioptrias do seu ponto remoto, do valor em dioptrias do ponto próximo de acomodação.
26
Figura 7. Tabela para leitura de perto. (Fonte:ZADNIK, 1997, Online)
Usualmente no método de lentes esféricas, coloca-se à frente de um dos olhos uma tabela de leitura a uma distância fixa. A acomodação é induzida através de lentes negativas sucessivas, até que a imagem fique borrada; a acomodação é então relaxada com o uso de lentes positivas sucessivas, até que novamente a imagem comece a ficar borrada. A soma das duas medidas (convertidas em dioptrias) é o valor da amplitude de acomodação. A medida da amplitude de acomodação com o ponto próximo de acomodação e com a régua de Prince, é que ao se aproximar o estímulo acomodativo existe o efeito de magnificação da imagem, diminuindo então, relativamente o estímulo e o efeito de acomodação. Com o método das lentes esféricas não existe este efeito de magnificação. Por outro lado, enquanto uma lente negativa de -1,00 D estimulará uma acomodação de aproximadamente 1 D, uma lente de maior poder, como de -3,00 D estimulará uma acomodação menor que 3 D, dependendo da distância vértice, da resposta individual e do uso associado de lentes corretivas. A medida da amplitude de acomodação também pode variar de acordo com a posição da cabeça, sendo maior quando a face está paralela ao solo, já que devido ao efeito gravitacional, o cristalino é deslocado anteriormente. Conclui-se que o exercício da acomodação é mediado pelo III nervo cranial, também subsidiário da estimulação à convergência, numa sincinesia. Resulta, então, que valores muito altos de hipermetropia, ou defeitos nessa sincinesia (uma alta convergência suscitada pela inervação necessária à obtenção de uma acomodação, ainda que reduzida), darão convergências dos eixos visuais, mesmo quando não
27
necessárias:
aparecerá
um
estrabismo
convergente.
Chamado
estrabismo
acomodativo, segundo Bicas (1976) diz que por estar relacionado ao exercício da acomodação, é um quadro relativamente freqüente, aparecendo em crianças com aproximadamente 2 a 4 anos de idade. Um mecanismo análogo, mas por falta de acomodação, em míopes, explica a insuficiência de convergência (para objetos próximos) e, pois, uma tendência a desvios oculares (estrabismos) divergentes
2.5.Tolerância Acomodativa Com esse nome, entender-se-á a capacidade de uma pessoa poder exercer duradouramente a acomodação, sem que lhe surjam desconfortos ou outras manifestações clínicas. Pelo próprio subjetivismo do que seja “conforto”, fica difícil o estabelecimento objetivo dessa condição, mas evidências clínicas diretas e indiretas sobre desempenhos visuais, queixas e demais aspectos relacionados ao uso da acomodação, permitem estimativas razoáveis sobre seus valores. Obviamente, eles estarão inversamente relacionados à idade, isto é, decrescendo à medida que a pessoa se torna mais madura. A medida do ponto próximo de acomodação (P.P.A.) estará também relacionada à idade e à tolerância acomodativa podendo, indiretamente, servir como parâmetro de avaliação da capacidade acomodativa. Mas provas desse teor são as de desempenhos máximos da acomodação e não revelam, necessariamente, a tolerância que se faz ao seu uso constante, sem sintomas ou sinais. Sabe-se, por exemplo, que boa parte de emétropes (ou amétropes emetropizados) passam a requerer auxílios ópticos para perto a partir dos 40 anos de idade, aproximadamente. Este seria um dos parâmetros de “tolerância acomodativa” nula para longe, isto é, na correção dióptrica básica da pessoa, já que qualquer valor de acomodação nessa condição seria também repassado aos esforços de ajustamento óptico “para perto”. Desse modo surgiria (ou aumentaria), algum tipo de queixa (astenopia) ou de manifestação objetiva (afastamento do ponto próximo de visão nítida) relacionadas à leitura ou trabalhos “para perto” (33 cm) nessas pessoas. Claro que a acomodação ainda se acha presente e ativa em pessoas de 40 anos, mas já sem “tolerância” ao uso dessa função, isto é, sem que lhes apareçam desconfortos. Em crianças, mesmo as de tenras idades (e ainda que, nelas, a capacidade acomodativa máxima possa ser muito maior) a compensação de hipermetropias acima de 4D, tal que não se manifestem sinais (esotropias) ou sintomas (hordéolos,
28
olhos irritados) é incomum. Esse limite (+4 D) deve, pois, ser considerado para os primeiros anos de vida. É até possível que sinais e sintomas não apareçam precocemente em hipermetropias até maiores, mas muito provavelmente, pela própria circunstância do mecanismo acomodativo
compensatório
não ser acionado.
Entretanto, se tais valores forem detectados, há necessidade de prescrição óptica preventiva de disfunções visuais (ambliopia bilateral das altas hipermetropias). Em suma, quando,pela refratometria, valores maiores do que esses limites (+4D) forem achados, ainda que sem sintomas. Se, portanto, hipermetropias com valores acima de 4 D, mesmo em crianças pequenas, requerem prescrições ópticas (embora eventualmente subtotais até nos casos em que nenhuma queixa se manifeste e com achado refratométrico ainda que casual isto se converte em parâmetro de tolerância acomodativa máxima. Entre o início da vida e os quarenta anos, os limites da tolerância acomodativa então assumidos como 4 D e zero, podem ser estimados como decrescendo segundo uma relação linear de 0,50 D a cada cinco anos (ou 0,1 D/ano), isto é, conforme a equação T = 4 – 0,1y, em que T é a estimativa da tolerância acomodativa e y a idade da pessoa. Mas a experiência clínica ensina que uma tolerância pouco maior pode ser admitida para os limites da acomodação assintomática conforme a idade. Daí também ser aceitável a relação T = 4,5 – 0,1y. (HYVÄRINEN, 2009, p.222) Observa-se que em uma criança de cinco anos, é tolerável deixa-se sem correção uma hipermetropia de +4,0 D; assim como para um jovem de vinte anos possa ser desnecessária a correção de uma hipermetropia de +2,5 D (embora seja bem pouco provável que ele não apresente sintomas, pelo menos no uso da visão para perto, caso em que, então, pela queixa, alguma prescrição se faria necessária); ou para pessoa de 33 anos, , uma hipermetropia de +1,25 D.
3 RETINOSCOPIA Retinoscopia é uma técnica objetiva de refração ocular. A dois tipos básicos de retinoscopia, A retinoscopia estática onde é realizada como o paciente fixando um objeto no infinito. Retinoscopia dinâmica é realizada com o paciente olhando em um alvo próximo. Estas técnicas requerem diligência e competência para produzir uma medida precisa do erro refrativo de um olho.
29
O retinoscópio é um instrumento utilizado para determinar objetivamente o poder de refração do olho. Ele funciona permitindo que o examinador de projetar um feixe de luz no olho e, então, observar a luz que é refletida de volta para fora do olho. A luz emergente irá mudar à medida que passa através dos componentes ópticos do olho, e por julgar quanto muda, o examinador pode determinar o poder de refração do olho. Existe dois tipos de auto iluminação do Retinoscopico a que iremos apresentar nesse artigo é o Retinoscopio de faixa. Na retinoscopia é abordado um feixe de luz paralelo ou ligeiramente divergente, isto faz com que a iluminação da retina e da luz refletida a partir das reflexões da retina, torna-se características observadas pelo examinador na pupila do paciente. O estado refrativo do olho é corrigido utilizando lestes de testes, quando a correção é alcançada acontece a neutralização dos movimentos dos reflexos.
Figura 8. Reinoscópio
(Fonte: OPTICANET, On-line)
A retinoscopia tem como objetivo a)Determinar o estado refractivo de cada olho do paciente; b) Identificar as alterações da acomodação.; c) Desmascarar pacientes simuladores. ; d) Definir o grau de ametropia em pacientes pouco colaboradores.
30
Retinoscopia é simplesmente a avaliação do ponto remoto que é o ponto mais longe observado claramente do sistema óptico examinado. Retinoscópio é um sistema de iluminação simples, o aparelho emite uma luz em forma de fenda que ilumina a retina do olho do paciente. Detectando sombras diretas é usado lentes positivas para haver neutralização, e quando o movimiento é contrario obviamente será usada lentes negativas como mostramos na Figura abaixo.
Figura 9. Esquematização das Faixas (Fonte: OPTICANET, On-line)
Quando o reflexo se mostra muito fino e com baixa lumisosidade e baixa velocidade isto indica uma alta dioptria como mostra a figura a seguir.
Figura 10. Esquematização dos Reflexos (Fonte: OPTICANET, On-line)
31
O procedimento aquí estudado será a Retinoscopia Estática que debemos usar os seguintes passos a) O Paciente deve ter visão binocular ; b) Com acomodação em repouso.; c) O
Sujeito fixa um objeto situado a 6 metros. ; d) O Examinador situado numa distância de 50 cms. ; e) Rl +2.00 Dpt . Compensa a distância de 50 cms. Retinoscopia: Método objetivo para investigar, diagnosticar e valorizar os erros de refração ocular mediante a projeção de uma feixe de luz no olho, observando a área iluminada sobre a superfície da retina e da refração ocular dos raios emergentes. (ZADNICK, 1997, p. 41)
Dizemos que o olho está em repouso é quando fixamos um objeto a 6,1 m ou 37 pés e fixamos os olhos nesse objeto com lentes de +2,00 D para compensar a distancia de 50 cm e verificando as faixas e suas direções. Neutralização: O objetivo consiste em neutralizar sombras retinoscopia com o auxílio de lentes que será positivo, no caso de sombras do mesmo sentido, ou negativo nos casos de sombras inversas, até não visualizar movimentos de sombras. No ponto de neutralização, tanto a retina do examinador e do examinado são pontos conjugados. Assim, todos os raios emergindo da retina do olho examinado entrar na pupila do examinador, portanto quando o reflexo da pupila do paciente parecer uniformemente em todos os movimentos do reflexo retinoscópio, se efetuou a neutralização. Ao chegar à neutralização deve se saber o estado refrativo exato. Mas neutraliza é uma área, cuja magnitude depende das dimensões da pupila e a distância de trabalho. Sua determinação não é fácil. Em caso de dúvida, é preferível escolher a lente antes das sombras contraria, outros recomendam escolher a lente mais positiva. Distância De Trabalho: O objetivo é colocar o ponto remoto do paciente na retina do observador, O princípio baseia-se em controlar a atividade do cristalino para manter a fixação em um ponto localizado (40 centímetros), ativando a acomodação e eliminando a convergência, ou seja, ocorre monocularmente. Para calcular o estado refrativo real do paciente para distância de longe, é necessário adicionar o equivalente dioptrias da distância trabalhada. O valor obtido na dinâmica aproximadamente é de 1,25 D para pessoas com idade 0-40 anos (ver tabela do LAG acomodativo), os valores correspondem a insuficiência acomodativa lag de acomodação proposto por Bestor (1920) como aparece em Borish.
32
Pessoas com mais de 40 anos deve compensá-los para o valor da adição ou dióptrico necessário para obter uma estimativa aproximada pela idade. Retinoscopia Dinâmica: A retinoscopia dinâmica monocular (RDMM) é um exame proposto desde 1967 por Dr. Gabriel de Merchan Mendoza para determinar o estado refrativo do olho, e assim definir o tipo de ametropia e o poder de refração. Também utilizado para o diagnóstico de distúrbios acomodativos apresentados no sistema visual da visão analisado monocularmente O princípio baseia-se em controlar a atividade do cristalino para manter a fixação em um ponto localizado a (40centímetros), ativando a acomodação e eliminando a convergência, ou seja, ocorre monocularmente. É útil na determinação da lag acomodativo. Ao ler a 40 cm em condições monoculares
demanda,
Acomodação.
Em
condições normais,
o
lag acomodativa corresponde a 0,75 dpt, no entanto, o seu valor aumenta com o tamanho do ângulo visual e com a idade e torna-se quase absoluto, quando a atividade cessa completamente acomodação (LAG = 3,00 Dpt). Os valores mais elevados podem ser relacionados com esoforias, hipermetropia acomodatícia ou não corrigido. Os valores mais baixos significam um sobra acomodativos que se relaciona com exoforia ou espasmo de acomodação, especialmente se os valores forem negativos. Retinoscopia dinâmica fornece informações sobre o equilíbrio entre os dois olhos, a desarmonia pode ter relação com as diferenças anisometropías acomodativas,
erros
de
refração,
distância
e
distúrbio
da
visão
binocular. Retinoscopia dinâmica em pacientes présbita Pode auxiliar na utilização da adição necessário para a leitura. Ao contrário de retinoscopia dinâmica a estática é feita a distância, a lente conseguida com a neutralização é total através da neutralização das faixas, com a retinoscopia dinâmica é necessário adicionar ou subtrair valores para calcular a retinoscopia líquido. Isto é porque o retinoscopista é situado na vizinhança imediata do paciente. (BORISCHS, 1998 )
33
CONSIDERAÇÕES FINAIS A acomodação é o principal mecanismo de enfoque utilizado pelo olho humano. O Cristalino junto com os Músculos Ciliares controlam esse mecanismo sendo que dependendo de vários fatores internos e externos esse enfoque é alterado podendo vir prejudicar a visão. O Problema mais comum em óculos que causam dor de cabeça, desconforto visual enjoos e outros podem ser simplesmente de uma correção mal avaliada na hora da retinoscopia por conta de não ter havido um controle acomodativo satisfatório. Analisando e avaliando processo acomodativo para quantificar quando não houver e houver controle da acomodação para assim coletarmos dados para que possamos aproveitar melhor o resultado da retinoscopia. A intenção é mostrar como uma retinoscopia estatica feita com um bom controle acomodativo pode gerar resultados que vão proporcionar a satisfação do usuário . Os resultados de usuários que o controle acomodativo foi usado foram os melhores possíveis, sendo que os mesmos que o controle não foram aplicados fizeram os pacientes sentirem dores oculares e de cabeça por motivo do cristalino e o muscular estarem ativos e tensionados por muito tempo. Isso leva a concluir que a retinoscopia estática tem e deve ter um controle acomodativo mais minucioso possível.
