CLINICAL SCIENCE SESSION TATA LAKSANA NUTRISI PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Clinical Science Session pada P3D Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS H. Syamsudin Sukabumi
Disusun Oleh: Prilavia Ramadhani
120100112021
Preseptor: dr. Hasan Basri, Sp.A.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN-RS H. SYAMSUDIN SUKABUMI UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG 2013
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah nutrisi merupakan salah satu dari beberapa masalah serius pada bayi berat lahir rendah (BBLR). Hal ini sangat erat berkaitan dengan berbagai kondisi ataupun komplikasi pada berbagai sistem atau organ tubuh seperti saluran nafas, susunan saraf pusat, saluran cerna, hati, ginjal, dan lainnya. Disatu pihak nutrisi merupakan kebutuhan mutlak untuk kelangsungan hidup serta tumbuh kembang yang optimal ataupun pencegahan komplikasi, namun di pihak lain nutrisi dapat mengakibatkan timbulnya komplikasi. Selain itu, terdapat kondisi yang bervariasi pada BBLR berdasarkan masa gestasi maupun berat lahir sehingga tata laksana medis maupun nutrisi BBLR lebih bersifat individual. Permasalahan nutrisi khusus pada BBLR adalah rendahnya cadangan nutrisi, imaturitas fungsi organ, potensial untuk pertumbuhan cepat, serta berisiko tinggi untuk terjadinya morbiditas. Tujuan utama dukungan nutrisi pada BBLR adalah tercapainya tumbuh kembang optimal. 1 Pemberian nutrisi bayi berat lahir rendah (BBLR) tidak sama dengan pemberian pada bayi cukup bulan, hal ini karena kematangan fungsi saluran cerna, enzim serta kemampuan pengosongan lambung yang berbeda dengan bayi cukup bulan. Kebutuhan nutrisi BBLR merupakan kebutuhan yang paling besar dibandingkan kebutuhan masa manapun dalam kehidupan. Kebutuhan ini mutlak untuk kelangsungan hidup serta tumbuh kembang yang optimal. Belum ada standar kebutuhan nutrien yang disusun secara tepat untuk BBLR sebanding dengan air susu ibu (ASI). Rekomendasi yang ada bertujuan agar kebutuhan nutrien dipenuhi mendekati kecepatan tumbuh dan komposisi tubuh janin normal sesuai masa gestasi serta mempertahankan kadar normal nutrien dalam darah dan jaringan tubuh. Pemilihan jenis nutrisi sangat penting dan ASI tetap merupakan piihan utama karena berbagai keunggulannya. Formula prematur terus disempurnakan agar menyerupai komposisi nutrien ASI dengan menambah glutamat dan nukleotida. Cara pemberian nutrisi juga dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain keadaan klinis, masa gestasi, juga ketrampilan dan pengalaman petugas di tempat perawatan bayi.1
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah) 2.2.1 Definisi Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restiction/ IUGR).2 2.2.2 Epidemiologi Sampai saat ini BBLR masih merupakan masalah di seluruh dunia, karena menjadi salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian pada masa neonatal.Prevalensi BBLR masih cukup tinggi terutama di negara-negara dengan sosio-ekonomi rendah. Secara statistik di seluruh dunia. 15,5 % dari seluruh kelahiran adalah BBLR, 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 20-35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir >2500 gram. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yang berkisar antara 9-30%.2 2.2.3 Penyebab Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu adalah umur (<20 tahun atau >40 tahun), paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskular, kehamilan ganda, dan lain-lain, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR.2 2.2.4 Masalah yang sering timbul Masalah yang sering timbul pada BBLR adalah2 Masalah pernapasan karena paru-paru yang belum matur. Masalah pada jantung. Perdarahan otak. Fungsi hati yang belum sempurna. Anemia atau polisitemia. Lemak yang sedikit sehingga kesulitan mempertahankan suhu tubuh normal. Masalah pencernaan/ toleransi minum. Risiko infeksi. 2.2.5 Diagnosis 2.2.5.1 Anamnesis2 Umur ibu. Hari pertama haid terakhir. Riwayat persalinan sebelumnya. Paritas, jalan kelahiran sebelumnya. 3
Kenaikan berat badan selama hamil. Aktivitas, penyakit yang diderita, dan obat-obatan yang diminum selama hamil. 2.2.5.2 Pemeriksaan fisik2 Berat badan <2500 gram. Tanda prematuritas (bila bayi kurang bulan). Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan). 2.2.5.3 Pemeriksaan penunjang2 Pemeriksaan skor Ballard Tes kocok (shake test) dianjurkan untuk bayi kurang bulan. Darah rutin, glukosa darah. Bila perlu (tergantung klinis) dan fasilitas tersedia, diperiksa kadar elektrolit dan analisis gas darah. Foto rontgen dada diperkirakan pada nayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dan mengalami gangguan nafas. USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan <35 minggu, dimulai pada umur 3 hari dan dilanjutkan sesuai hasil yang didapat. 2.2.6 Fisiologi Saluran Cerna pada BBLR Kematangan fungsi organ khususnya saluran cerna, sangat menentukan jenis dan cara pemberian nutrisi pada BBLR. Kondisi klinis seringkali merupakan faktor penentu, apakah nutrisi enteral atau parenteral yang akan diberikan. Saluran cerna merupakan organ pertama yang berhubungan dengan proses digesti dan absorpsi makanan. Ketersediaan enzim pencernaan baik untuk karbohidrat, protein, maupun lemak sangat berkaitan dengan masa gestasi. Umumnya pada neonatus cukup bulan (NCB) enzim pencernaan sudah mencukupi kecuali laktase dan diperkirakan sekitar 25% NCB sampai usia 1 minggu menunjukkan intoleransi laktosa. Aktivitas enzim sukrase dan Iaktase Iebih rendah pada BBLR dan sukrase Iebih cepat meningkat daripada laktase. Di samping masalah enzim, kemampuan pengosongan lambung (gastric emptying time) Iebih lambat pada bayi BBLR dari pada bayi cukup bulan. Demikian pula fungsi mengisap dan menelan (suck and swallow) masih belum sempurna, terlebih bila bayi dengan masa gestasi kurang dari 34 minggu. Toleransi terhadap osmolaritas formula yang diberikan masih rendah, sehingga kemungkinan terjadinya komplikasi seperti NEC (neoritising enterocolitis) ataupun diare Iebih besar. Perkembangan anatomis dan fisiologis saluran cerna pada janin dapat dilihat pada tabel-1 di berikut ini.1
4
2.2.7 Tatalaksana - Pemberian vitamin K1 o Injeksi 1mg IM sekali pemberian: atau o Peroral 2mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari dan umur 4-6 minggu). -
Mempertahankan suhu tubuh normal o Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di fasilitas kesehatan setempat. o Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin. o Ukur suhu tubuh sesuai jadwal.
-
Pemberian minum o ASI merupakan pilihan utama.
5
o Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap sehari sekali. o Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu. o Pemberian minum minimal 8x/hari. Apabila bayi masih menginginkan beri lagi (ad libitum). o Indikasi nutrisi parenteral yaitu status kardiovaskular dan respirasi yang tidak stabil, fungsi usus belum berfungsi/ terdapat anomali mayor saluran cerna, NEC, IUGR berat, dan berat lahir <1000 g. o Pada bayi sakit, pemberian minum tidak perlu dengan segera ditingkatkan selama tidak ditemukan tanda dehidrasi dan kadar natrium serta glukosa normal. -
Bayi sakit o Pemberian minum awal:10mL/kg/hari o Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang baik: tambahan 3-5 mL, interval 3 jam, setiap > 8 jam.2
Terapi Suportif : - Jaga dan pantau kehangatan. - Jaga dan pantau patensi jalan nafas. - Pantau cakupan nutrisi, cairan dan elektrolit. - Bila terjadi penyulit segera kelola sesuai dengan penyulit yang timbul (misalnya hipotermi, kejang, gangguan nafas dan hiperbilirubinemia). - Beriakan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya. - Anjuran ibu untuk tetap bersama bayi. Bila ini tidak memungkinkan, biarkan ia berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui. - Ijinkan dan anjurkan kunjungan oleh keluarga atau teman dekan apabila dimungkinkan. 2.2.7.1 Kebutuhan Nutrisi Pada masa neonatus, nutrisi BBLR merupakan kebutuhan paling besar dibandingkan kebutuhan pada masa manapun dalam kehidupan; untuk mencapai tumbuh kembang optimal. Pertumbuhan BBLR yang direfleksikan per kilogram berat badan hampir dua kali lipat bayi cukup bulan, sehingga BBLR membutuhkan dukungan nutrisi khusus dan optimal untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Pada umumnya BBLR dengan berat lahir kurang dari 1500 g, memerlukan nutrisi parenteral segera sesudah lahir. Belum ada standar kebutuhan nutrien yang disusun secara tepat untuk BBLR, sebanding dengan air susu ibu (ASI). Rekomendasi yang ada ditujukan untuk memenuhi kebutuhan nutrien yang mendekati kecepatan tumbuh dan komposisi tubuh janin normal sesuai masa gestasi serta mempertahankan kadar normal nutrien dalam darah dan jaringan tubuh.1
6
1.2.7.1.1 Energi Kebutuhan energi yang dihitung berdasarkan ekspenditur, pertumbuhan/sintesis, cadangan dan ekskresi, diperkirakan sebesar 90-120 kkal/kgbb/hari. Adanya variasi individual, anjuran asupan energi untuk nutrisi enteral sebesar 105-130 kkal/kgbb/hari agaknya mampu untuk BBLR mencapai pertumbuhan yang memuaskan.1 1.2.7.1.2 Protein Masukan protein sebesar 2.25-4.0 g/kgbb/hari dinilai adekuat dan tidak toksik. Kebutuhan yang diperkirakan berdasarkan untuk penambahan berat badan janin adalah 3.54.0 g/kgbb/hari. Pada umumnya bayi yang mendapat formula predominant whey menunjukkan indeks metabolik dan komposisi asam amino plasma mendekati bayi yang mendapat ASI. Bayi dengan asupan protein sebesar 2.8-3.1 g/kgbb/hari dengan 110-120 kkal/kgbb/hari menunjukkan pertumbuhan yang paling menyerupai pertumbuhan janin.1 1.2.7.1.3 Lemak Lemak merupakan sumber energi terbesar (40-50%) yang setara dengan masukan sebesar 5-7 g/kgbb/hari. Lemak ASI lebih mudah diserap karena komposisi asam lemak serta asam palmitat dalam posisi β di samping adanya lipase pada ASI. Lemak pada formula untuk bayi prematur mengandung campuran lemak rantai sedang (MCT) medium chain triglyevide dan lemak tumbuhan yang kaya akan lemak tidak jenuh rantai ganda serta trigliserida rantai panjang. Campuran ini mengandung cukup asam lemak esensial paling sedikit 3% dan energi berupa asam linoleat dengan sedikit tambahan asam linolenat. Terdapat laporan yang tidak menganjurkan konsentrasi MCT sebesar 40-50% karena hal ini mungkin melebihi kapasitas β-oksidasi pada mitokondria. ASI mengandung AA dan DHA merupakan nutrien yang bersifat esensial kondisional, sehingga kini formula prematur juga disuplernentasi dengan kedua zat tersebut.1 1.2.7.1.4 Karbohidrat Karbohidrat memasok energi sebesar 40-50% dari kebutuhan per hari atau setara dengan 10-14 g/kgbb/ hari. Kemampuan BBLR untuk mencerna Iaktosa pada beberapa waktu setelah lahir rendah karena rendahnya aktivitas enzim laktase; sehingga dapat terjadi keadaan intoleransi laktosa, walaupun secara di klinik jarang menjadi masalah dan ASI umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Enzim glukosidase untuk glukosa polimer sudah aktif pada BBLR sehingga pemberian glukosa polimer ditoleransi dengan baik. Selain itu glukosa polimer tidak menyebabkan beban osmotik pada mukosa usus, sehingga memungkinkan digunakan pada formula bayi dengan osmolalitas kurang dari 300 mOsm/kg.air. Formula prematur umumnya mengandung 50% laktosa dan 50% glukosa polimer, rasio yang tidak menyebabkan gangguan penyerapan mineral di usus.1 2.2.7.2 Densitas kalori dan kebutuhan cairan Densitas kalori ASI baik ASI-matur maupun ASI prematur adalah 67 kkal/100 ml pada 21 hari pertama laktasi. Formula dengan densitas sama dapat digunakan untuk BBLR, tetapi formula dengan konsentrasi lebih tinggi yaitu 81 kkal/100 ml (24 kkal/fI.oz) seringkali lebih disukai. Formula ini memungkinkan pemberian kalori lebih banyak dengan volume lebih 7
kecil, menguntungkan bila kapasitas lambung terbatas atau bayi memerlukan restriksi cairan dan mensuplai cukup air untuk ekskresi metabolit dan elektrolit dari formula.1 Panduan pemberian minum berdasarkan BB2 Berat Lahir <1000 g 1000-1500 g Minum melalui Pemberian pipa lambung. minum melalui pipa lambung Pemberian (gavage minum awal : < feeding). 10 mL/kg/hari Pemberian ASI perah/ term minum awal : < formula/ half 10 mL/kg/hari. strength preterm formula. ASI perah/ term formula/ half Selanjutnya strength preterm minum formula. ditingkatkan jika memberikan Selanjutnya toleransi yang minum baik: tambahan ditingkatkan jika 0,5-1 mL, memberikan interval 1 jam, toleransi yang setiap > 24 jam. baik: tambahan 1-2 mL, interval Setelah 2 2 jam, setiap > minggu: ASI 24 jam. perah + HMF (human milk Setelah 2 fortifier)/ full minggu: ASI strength preterm perah + HMF formula.sampai (human milk berat badan fortifier)/ full mencapai 2000 strength preterm g. formula.sampai berat badan mencapai 2000 g.
1500-2000 g Pemberian minum melalui pipa lambung (gavage feeding). Pemberian minum awal : < 10 mL/kg/hari.
2000-2500 g Apabila mampu sebaiknya diberikan minum per oral. ASI perah/ term formula.
ASI perah/ term formula/ half strength preterm formula. Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang baik: tambahan 2-4 mL, interval 3 jam, setiap > 12-24 jam. Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/ full strength preterm formula.sampai berat badan mencapai 2000 g
8
2.2.7.3 Pemilihan jenis nutrisi Pemilihan jenis nutrisi yang akan diberikan pada awal minggu-minggu pertama kehidupan sangat penting mengingat kemampuan toleransi bayi terutama juga untuk dampak jangka panjang. Merupakan kesepakatan global bahwa ASI adalah pilihan utama karena berbagai keunggulannya. Apabila ASI tidak ada, maka formula merupakan pilihan berikutnya. Beberapa pusat melakukan pengenceran pada awal pemberian, tetapi hal ini dikatakan tidak rasional dan tidak terbukti manfaatnya bahwa formula yang diencerkan tidak memacu maturasi motilitas usus. Formula prematur kini terus disempurnakan agar makin menyerupai komposisi nutrien ASI, misalnya dengan menambahkan glutamat (mengurangi kejadian sepsis) dan nukleotida (perbaikan pertumbuhan linear dan lingkar kepala). Yang perlu diperhatikan dan dicegah pada penambahan berbagai nutrien ini adalah terjadinya hiperosmolaritas yang dapat memicu terjadinya NEC.1 2.2.7.3.1 Pemberian nutrisi parenteral Nutrisi parenteral (NP) merupakan salah satu alternatif dukungan nutrisi yang telah terbukti dapat menunjang tumbuh kembang anak selama sakit. NP diindikasikan untuk anak sakit yang tidak boleh atau tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral/enteral. Mengingat komplikasinya maka pemberian NP harus benar-benar memperhitungkan risk and benefit. Langlah-langkah pada tatalaksana NP meliputi: penentuan status nutrisi (klinik, antropometrik & laboratorik), perhitungan kebutuhan nutrisi (energi, cairan dan nutrien), pemilihan dan perhitungan cairan yang akan digunakan serta cara pemberiannya (masingmasing atau all in one/three in one), penentuan akses NP (sentral atau perifer), pelaksaan pemberian dan pemantauan komplikasi.3 2.2.7.3.1.1 Definisi Nutrisi Parenteral (NP) merupakan cara pemberian nutrisi dan energi secara intravena yang bertujuan untuk memberikan kecukupan karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral yang diperlukan untuk metabolisme dan pertumbuhan bayi baru lahir yang mempunyai problem klinik yang berat, terutama pada Bayi Baru Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) di mana belum/tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi enteral.4 2.2.7.3.1.2 Indikasi Bayi dengan berat badan 1800 g yang kebutuhan nutrisi enteralnya tidak dapat terpenuhi > 3 hari. Bayi dengan berat badan > 1800 g yang kebutuhan nutrisi enteralnya tidak terpenuhi > 5 hari. Gangguan respirasi > 4 hari (termasuk seringnya serangan apnea). Malformasi kongenital traktus gastrointestinalis. Enterokolitis netrotikans. Diare berlanjut atau malabsorbsi. Pasca operasi (khusunya operasi abdomen).4
9
2.2.7.3.1.3 Kebutuhan Nutrien Untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal bayi baru lahir harus mendapat cairan dan elektrolit, kalori (karbohidrat, protein, lemak), vitamin dan mineral yang sesuai dengan kebutuhan.4 Cairan Tabel Kebutuhan cairan inisial pada neonatus4 Jumlah cairan (ml/kg BB/hari) Berat badan (kg) < 24 jam
24-28 jam
> 48 jam
< 1,0
100 – 150
120 – 150
140 – 190
1,0 – 1,5
80 – 100
100 – 120
120 – 160
> 1,5
60 – 80
80 - 120
120 – 160
Elektrolit Kebutuhan elektrolit yang dianjurkan pada neonatus4 Elektrolit
Dosisi harian yang dianjurkan (meq/kg/BB)
Kalium
1–4
Natrium
2–5
Klorida
1–5
Kalsium
3–4
Magnesium
0,3 – 0,5
Fosfor
1 – 2 mmol/kg
Energi Umumnya bayi baru lahir untuk dapat tumbuh memerlukan kalori 50-60 kkal/kg BB/hari (to maintain weight) dan 100-200 kkal/kg BB/hari (to induce weight-gain).4 Karbohidrat Sumber utama karbohidrat berasal dari glukosa. Untuk mencegah terjadinya hipoglikemia, kebutuhan yang diperlukan untuk bayi cukup bulan adalah 6-8 mg/kg BB/menit dan bayi kurang bulan adalah 4 mg/kg BB/menit, dapat ditingkatkan 0,5-1 mg/kg BB/menit setiap hari sampai 12-14 mg/kg BB/menit dalam 5-7 hari. Kebutuhan akan meningkat pada keadaan stress (misalnya : sepsis, hipotermia) atau bayi dengan ibu Diabetes Mellitus.4
10
Protein Pemberian protein biasanya dimulai dalam 48 jam pemberian nutrisi parenteral dan diberikan dalam bentuk asam amino sintetik. Dosis yang dianjurkan adalah sebagai berikut : a. Neonatus dengan BB < 1000 g Pemberian awal dengan 0,5-1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan lagi 0,25-0,5 g/kg BB/hari sampai mencapai 2,5-3,5 g/kg BB/hari dan asam amino 2-2,5 g/kg BB/hari. b. Neonatus dengan BB > 1000 g Pemberian awal dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 1 g/kg BB/hari sampai mencapai 1,5-3,5 g/kg BB/hari.4 Asam amino Mencegah katabolisme asam amino. Pengenalan yang cepat melalui TPN memberikan keseimbangan nitogen yang positif. Menurunkan frekuensi dan tingkat keparahan dari hiperglikemia neonatal dengan merangsang sekresi insulin endogen dan merangsang pertumbuhan meningkatkan pelepasan insulin dan insuline-like growth factor.4 Lemak Pemberian lemak dapat menggunakan emulsi lemak 10% yang mengandung 10 g trigliserida dan 1,1 kkal/ml atau 20% yang mengandung 20 g trigliserida dan 2 kkal/ml. Kebutuhan lemak pada pemberian NPT adalah sebagai berikut : a. Nonatus dengan BB < 1000 g Pemberian awal 0,5 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 0,25-0,5 g/kg BB/hari sampai mencapai 2-2,5 g/kg BB/hari. b. Neonatus dengan BB > 1000 g Pemberian awal di mulai dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 1 g/kgBB/ hari sampai mencapai 3 g/kg BB/hari. Pemberian emulsi lemak dimulai setelah pemberian dekstrosa dan asam amino dapat di toleransi dengan baik oleh neonatus dan pemberian emulsi lemak sebaiknya dalam 24 jam. Untuk perkembangan otak diperlukan asam lemak rantai panjang seperti asam linoleat dan asam arakhidonat. Pada bayi kurang bulan dan Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) sering defisiensi asam lemak. Manifestasi klinis defisiensi asam lemak antara lain : dermatitis, pertumbuhan rambut yang buruk, trombositopenia, gagal tumbuh dan mudah terjadi infeksi. Pada pemberian lemak, harus dilakukan monitoring terhadap kadar trigliserida darah, pemberian harus dikurangi jika kadar trigliserida > 150 mg/dl. Hati-hati pemberian lemak pada bayi dengan penyakit paru atau hati. Pemberian infus lemak harus di hentikan, jika terjadi : Sepsis Trombositopenia (< 50.000/mm3) Asidosis (pH < 7,25) Hiperbilirubinemia4
11
Vitamin dan mineral Dapat diberikan multivitamin intravena yang berisi gabungan vitamin yang larut dalam lemak dan air. Sediaan yang hanya larut dalam air, dapat ditambahkan pada larutan glukosa dan yang larut dalam lemak, dapat ditambahkan pada larutan lemak. Pemberian vitamin A dapat diberikan sejak awal, karena vitamin A penting untuk pertumbuhan jaringan, sintesa protein, diferensiasi epitel dan juga diduga dapat mengurangi insidensi displasia bronkopulmonal. Pemberian vitamin B12 setelah bayi berusia bayi berusia 1 bulan. Walaupun unsur mineral didalam tubuh jumlahnya sangat sedikit (< 0,01%), tetapi diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan. The American Society for Clinical Nutrition menganjurkan pemberian unsur kelumit setelah pemberian NPT selama 4 minggu, tetapi seng (zinc) dapat diberikan lebih awal.4 Tabel Komposisi Kebutuhan Vitamin & Unsur Kelumit Komponen Vitamin : Vitamin A Vitamin E Vitamin K Vitamin D Thiamine (B1) Riboflavin (B2) Niacin Piridoksin Asam askorbat (C) Asam pantotenat Sianokobalamin Folat Unsur Kelumit : Zinc Copper (cupric sulfate) Manganese sulfat Kromium klorida Flouride Iodin
Bayi cukup bulan ( /kg BB/hr)
Bayi kurang bulan ( /kg BB/hr)
700 mcg 7 mg 200 mcg 10 mcg 1,2 mg 1,4 mg 17 mg 1,0 mg 80 mg 5,0 mg 1,0 mg 140 mg
500 mcg 2,8 mcg 80 mcg 4 mcg 0,35 mg 0,15 mg 6,8 mg 0,18 mg 25 mg 2 mg 0,3 mcg 56 mcg
100-200 mcg 10-20 mcg 2-10 mcg 0,14-0,2 mcg 1 mcg 3-5 mcg
400-600 mcg 20 mcg 2-10 mcg 0,14-0,2 mcg 1 mcg 3-5 mcg
Meskipun disetujui bahwa nutrisi yang optimal adalah tujuan utama perawatan neonatal, strategi administrasi nutrisi yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan ini tidak sepenuhnya dipahami. Jadi, regimen nutrisi yang diberikan dapat sangat bervariasi dari satu kasus ke kasus yang lain, terutama untuk neonatus sakit atau BBLSR pada hari-hari pertama kehidupan. Pada neonatus, nutrisi parenteral sering ditingkatkan secara bertahap pada 1-2 minggu pertama kehidupan karena kekhawatiran dapat terjadi intoleransi neonatus pada substrat segera setelah lahir. Hal ini terjadi akibat ketidakmampuan neonatus untuk memetabolisme nutrisi yang sering dikaitkan dengan stres dari proses kelahiran, proses metabolisme yang belum matang pada bayi prematur, dan proses patofisiologis yang terkait berbagai dengan penyakit yang berbeda, seperti infeksi.4
12
Bayi dengan BBLSR yang hanya menerima nutrisi intravena berupa glukosa kehilangan> 1% dari total protein setiap hari, namun penambahan asam amino intravena dapat membalikkan tingkat katabolisme protein. Namun demikian, pengenalan asam amino pada hari-hari pertama kehidupan pada bayi sakit dan prematur seringkali terbatas karena kekhawatiran ketidakmampuan bayi tersebut untuk memetabolisme asam amino tertentu, yang dapat mengakibatkan hyperaminoacidemia, uremia, dan asidosis metabolik.4
2.2.7.3.1.4 Prosedur Pemberian Nutrisi Parenteral Total (NPT) a. NPT perifer Nutrien diberikan melalui vena perifer yang biasanya vena pada kaki atau tangan. Osmolaritas cairan yang diberikan antara 300-900 mosm/L. Maksimum konsentrasi dekstrose yang digunakan adalah 12,5%, asam amino 2% dan 400 mg/dl kalsium glukonas. Prosedur pemberian NPT secara perifer : Larutan asam amino, dekstrose dan lipid dapat diberikan perinfus melalui kateter plastik (No. 22 atau 24 F) atau melalui wing needle. Dekstrose dan asam amino dicampur pada botol yang sama, kemudian dihubungkan dengan bagian bawah infus yang mempunyai filter berukuran 0,22 um. Cairan lipid dihubungkan dengan infus diluar filter melalui bagian atas dari T-connector atau Y-connector. Infusion pump dibutuhkan untuk mempertahankan tetesan cairan infus agar tetap konstan. Infus set, termasuk tube dan jarum intravena harus diganti setiap 3 hari, kecuali untuk lipid diganti setiap 24 jam. Sebaiknya jarum intravena dipindahkan ke tempat lain setiap 48 jam. Cairan parenteral dan cairan lipid diganti setiap hari. Obat-obatan tidak boleh melalui cairan NPT. Obat-obatan diberikan setelah kateter dibilas dengan NaCl dan melalui cairan intravena. Semua cairan infus disipakan oleh bagian farmasi. Dapat ditambahkan mineral, vitamin dan unsur kelumit. Dapat digunakan emulsi lemak 10 atau 20%
b. NPT sentral Osmolaritas cairan yang digunakan dapat diatas 900 mosm/L, konsentrasi dekstrose 1525%. Prosedur pemberian NPT sentral : Kateter dipasang pekutan atau melalui vena seksi. Pada BBLSR digunakan kateter silastik yang paling kecil, yaitu No. 1, 9 F sedangkan untuk bayi yang lebih besar digunakan No. 2, 7 F. Sebaiknya dihindari penggunaan kateter double lumen yang lebih besar, karena berhubungan dengan sindroma Vena Cava Superior dan erosi dinding pembuluh darah. Kateter dapat dimasukkan melalui V. Antekubiti, V. Saphena, V. Jugularis interna dan eksterna, V. Subkalvia atau yang lebih jarang melalui V. Umbikalis atau fermoralis. Kateter harus diarahkan sedemikian rupa sehingga ujungnya terletak pada sambungan antara atrium kanan dan V. Cava superior/inferior. 13
Sebaiknya hindari penggunaan keteter arteri umbikalis untuk infus NPT pada BBLSR, karena hal ini menimbulkan kerugian berupa insiden trombosis tinggi, tidak dapat digunakan untuk memperoleh sampel darah, biasanya tidak diberikan nutrisi enteral selama terpasang kateter arteri umbilikal. Cairan yang diberikan dengan infusion pump melalui penghubung Y atau T, sama dengan pemberian perifer. Karena tingginya resiko infeksi pada pemberian secara sentral, maka tidak boleh digunakan untuk pengambilan darah, pemberian obat-obatan maupun transfusi. Semua cairan disiapkan di bagian farmasi. Heparin ditambahkan dengan konsentrasi 0,5 u/ml cairan4
2.2.7.3.1.5 Komplikasi Mekanik Pada kateter vena sentral dapat terjadi : sindroma vena cava superior, aritmia atau tamponade jantung, trombus intrakardial, efusi pleura atau kilotorak, emboli paru dan hidrosefalus sekunder terhadap trombosis vena jugularis. Infeksi Sepsis sering disebabkan oleh Staphylococcus epidermis, Stretococcus viridans, Escheria Coli, Pseudomonas spp dan Candida albicans. Infeksi ditanggulangi dengan pemberian antibiotik. Kejadian sepsis dapat berkurang dengan digunakannya kateter karet silikon perkutaneus. Metabolik Pada bayi berat lahir amat sangat rendah sering terjadi hiperglikemia, karena produksi insulin yang tidak adekuat dan berkurangnya sensitivitas terhadap insulin. Hipoglikemia terjadi karena penghentian infus glukosa atau kelebihan pemberian insulin. Pada bayi kurang bulan kelebihan beban protein akan menimbulkan azotemia, hiperammonia. Resiko terjadi hiperbilirubinemia meningkat pada bayi cukup bulan dan pemberian NPT yang lama tanpa disertai enteral feeding. Keadaan ini biasanya terjadi secara dini dan lebih berat pada keadaan pemberian protein yang tinggi dan cairan dekstrosae yang hipertonis. Penyebabnya multi faktor, biasanya dihubungkan dengan stimulasi aliran empedu, malnutrisi, defisiensi atau toksis terhadap asam amino. Kelainan metabolik yang berhubungan dengan pemberian lipid, antara lain : kolestatik, hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia.4
14
2.2.7.3.1.6 Pemantauan Tujuan pemantauan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan menilai keberhasilan terapi. Tabel Jadwal Pemantauan Neonatus dengan Nutrisi Parenteral4 Parameter
Frekwensi Pemeriksaan
Suhu Antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Metabolik Glukosa Kalsium & Fosfor Elektrolit
Setiap 4 jam
Magnesium
Selang sehari dalam minggu pertama, kemudian setiap minggu
Hematokrit BUN & Kreatinin Bilirubin Ammonia Protein & Albumin SGOT & SGPT Trigliserida Urine Berat jenis & Glukosa
Selang sehari selama 1 minggu, kemudian setiap minggu Setiap minggu Setiap minggu, jika menggunakan protein tinggi Setiap minggu Setiap minggu Setiap minggu Setiap minggu untuk penderita yang diberikan lemak
Setiap hari Setiap minggu Setiap hari Setiap hari 2 x/minggu, kemudian setiap minggu Setiap hari dalam 3 hari pertama, kemudian 2 x/minggu, jika berat badan < 1000 g, 3x/mg
Setiap sample urin selama minggu pertama, kemudian tiap shift
2.2.7.3.2 Cara pemberian nutrisi enteral Cara pemberian nutrisi tergantung dari beberapa faktor seperti keadaan klinis, masa gestasi dan juga keterampilan dan pengalaman petugas di tempat perawatan bayi. Walaupun bayi mendapat nutrisi parenteral, harus diusahakan pemberian nutrisi enteral walaupun hanya sedikit sebagai trophic feeding yang jumlahnya ditingkatkan sesuai kondisi klinis bayi. Diharapkan pada awal minggu kedua nutrisi enteral penuh sudah tercapai. Bila ada ASI, dapat diberikan langsung ataupun dipompa tergantung keadaan bayi dan pemberian tambahan human milk fortifier (HMF) diperlukan. Pemberian formula dapat dengan botol/ dot, sonde lambung (nasogastrik / orogastrik), transpilorik atau gastrostomi dengan berbagai pertimbangannya. 1
15
Pemberian secara bolus ataupun drip (continueous infusion) hasilnya masih tetap kontroversial. Jumlah dan frekwensi formula yang diberikan berlainan tergantung dari berbagai hal. Salah satu faktor terpenting pada pemberian nutrisi enteral pada BBLR adalah kecepatan penambahan formula yang dikaitkan dengan tenjadinya enterokolitis nekrotikans. Pada buku Pediatric Nutrition Handbook dianjurkan untuk menaikkan volume tidak melebihi 20 ml/kgbb/hari, sedangkan peneliti lain menganjurkan antara 24-30 ml/kgbb/hari. Salah satu contoh cara pemberian nutrisi pada BBLR menurut The Children’s Hospital, Medical University of South Carolina tertera pada Tabel 3.1
16
2.2.7.3.3 Formula transisi Formula transsisi merupakan formula peralihan dari formula 24 kal ke formula standar (20 kal) dan kini lebih popular dengan nama after discharge formula (ADF) atau pretern discharge formula (PDF). Biasanya formula prematur (FP) dengan 24 kkal/fl.oz. diberikan hingga akhir perawatan bayi dan selanjutnya bayi mendapat formula standar (FS, 20 kkal/ fl.oz.) untuk digunakan di rumah. Karena umumnya bayi dipulangkan pada berat badan sekitar 1500 g, maka perlu dilakukan re-evaluasi terhadap penggunaan formula untuk di rumah atau ADF. Melanjutkan penggunaan FP merupakan salah satu jalan keluar tetapi seringkali dana dan ketersediaan di pasaran menjadi masalah. Komposisi nutrien formula transisi ini merupakan antara FS dan FP dengan harga sedikit lebih rendah. Beberapa penelitian tentang penggunaan formula ini diantaranya hingga usia 9 bulan menunjukkan hasil yang hampir sama yaitu pertumbuhan linear yang lebih tinggi, kenaikan berat badan lebih besar dan komposisi tubuh yang serupa dibandingkan dengan bayi yang mendapat formula standar.1 2.2.7.4 Lain-lain atau rujukan Bila perlu lakukan pemeriksaan USG kepala atau fisioterapi. Pada umur 4 minggu atau selambat-lambatnya usia koreksi 34 minggu konsultasi ke dokter spesialis mata untuk evaluasi kemungkinan retinopathy of prematurity (ROP). THT skrining pendengaran dilakukan pada semua BBLR, dimulai usia 3 bulan sehingga apabila terdapat kelainan dapat dikoreksi sebelum usia 6 bulan. Periksa alkaline phosphatase, P, Ca saat usia kronologis lebih dari 4 minggu dan 2 minggu setelah bayi minum secara penuh sebanyak 24 kalori/oz. Jika ALP lebih dari 500U/L berikan fosfat 2-3 mmol/kg/hari dibagi 3 dosis. Imunisasi yang diberikan sama seperti bayi normal kecuali hepatitis B. Bila perlu transportasi dan atau rujukan. 2.2.7.5 Pemantauan Bila diperlukan terapi untuk penyakit tetap diberikan. Preparat besi sebagai suplementasi mulai diberikan pada usia 2 minggu. 2.2.7.5.1 Tumbuh Kembang Pantau berat bayi secara periodik. Bayi akan kehilangan berat selama 7-10 hari pertama (sampai 10% untuk bayi dengan berat lahir lebih dari sama dengan 150 gram dan 15% untuk bayi berat lahir kurang dari 1500 gram). Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi komplikasi. Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat lahir) dan telah berusia lebih dari 7 hari : -Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mL/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 mL/kg/hari -Tingkatkan jumlah ASI sesuai kenaikan berat badan bayi agar jumlah pemberian ASI tetap 180 mL/kg/hari -Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200 mL/kg/hari -Timbang berat badan setiap hari, ukur panjang dan lingkar kepala setiap minggu
17
2.2.7.5.2 Pemantauan setelah pulang Masalah jangka panjang yang mungkin timbul yaitu gangguan perkembangan, gangguan pertumbuhan, retinopati karena prematuritas, gangguan pendengaran, penyakit kronik, kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit dan kenaikan frekuensi kelainan bawaan. Untuk itu perlu dilakukan pemantauan seperti kunjungan ke dokter hari ke-2, 10, 20, 30 setelah pulang, dilanjutkan setiap bulan, hitung umur koreksi, pertumbuhan: berat badan, panjang badan dan lingkar kepala (lihat grafik pertumbuhan), tes perkembangan Denver development screening test, dan awasi adanya kelainan bawaan. 2.2.7.6 Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada BBLR Hipotermi, hipoglikemia, hiperbilirubinemia, Respiratory distress syndrome, Intracerebral and intraventricular haemorrhage, periventricular leucomalasia, infeksi bakteri, kesulitan minum, penyakit paru kronis, necrotizing enterocolitis, apnea of prematurity terutama terjadi pada bayi kurang dari 1000 g, Patent ductus arteriosus pada bayi kurang dari 1000 g, disabilitas mental dan fisik (keterlambatan perkembangan, cerebral palsy, gangguan pendengaran dan retinopathy of prematurity.
18
BAB III KESIMPULAN
3.1 Kesimpulan Pada tata laksana nutrisi BBLR banyak faktor yang mempengaruhinya, sehingga tidak dapat disamaratakan, tetapi harus dilakukan secara individual, kasus per kasus, terlebih pada BBLR dengan masalah medis. Tujuan utama tata laksana nutrisi adalah tercapainya tumbuh kembang yang optimal dengan pembanding tumbuh kembang janin sesuai masa gestasinya. ASI merupakan nutrisi yang paling tepat karena sudah terbukti berbagai keunggulannya tanpa melupakan pemberian HMF. Formula prematur merupakan alternatif pada keadaan tidak didapatnya ASI. Cara pemberian nutrisi, cara, jumlah, dan frekwensi serta peningkatan jumlah asupan formula merupakan hal yang sangat penting dalam keberhasilan tata laksana nutrisi serta pencegahan komplikasi. Penggunaan formula transisi (PDF/ADF) dapat dianjurkan walaupun demikian penggunaan FS ataupun FP dapat terus digunakan sesuai pertimbangan klinis.
19
BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Nasar, Sri Sudaryati. Tata laksana Nutrisi pada Bayi Berat Lahir Rendah. Sari Pediatri: Ikatan Dokter Anak Indonesia’s journal. 2004;5(4): 165-170. [cited 2013 May’11 19.22 p.m.]. Available at: http://www.idai.or.id/saripediatri/abstrak.asp?q=266. 2. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S. Idris NS, dkk. Berat Bayi Lahir Rendah. Pedoman Pelayanan Medis: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1st edition. Indonesia: IDAI. 2010; 1: 23-9. 3. Hendarto A, Nasar S. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Sari Pediatri: Ikatan Dokter Anak Indonesia’s journal. 2002;4(3): 127-134. [cited 2013 May’15 14.46 p.m.]. 4. Nugraha A. Nutrisi Parenteral pada Neonatus. Bagian ilmu kesehatan anak Fakultas Kedokteran UNPAD RSHS. 2011. [cited 2013 May’15 14.46 p.m.]. Available at: dadangsjarif.files.wordpress.com/.../nutrisi-parenteral-pada-neonatus.doc.
20
BAB V LAMPIRAN
Lampiran 1. Cara menghangatkan bayi
Lampiran 2. Pengukuran suhu tubuh
Lampiran 3. Suhu inkubator yang direkomendasikan menurut berat dan umur bayi
21
Lampiran 4. Terapi cairan inisial (ml/kghari)
Lampiran 5. Insensible water loss (IWL) pada bayi prematur
22
