REFERAT TATALAKSANA DIABETES MELITUS PADA PUASA RAMADHAN Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing: dr. A. Sentot Suropati, Sp.PD
Disusun oleh : Efa Anggraini, S.Ked
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2017
REFERAT TETANUS
Oleh : Efa Anggraini J510170019 Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pada hari..................tanggal..........................2017
Pembimbing : dr. A. Sentot Suropati, Sp.PD
(.............................................)
Dipresentasikan dihadapan : dr. A. Sentot Suropati, Sp.PD
(.............................................)
Disahkan Ka Program Profesi : dr. Flora Ramona Sp.KK
(.............................................)
NIK. 100.1540
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta 2017
1. PENDAHULUAN
Kegagalan pengendalian glikemia pada diabetes mellitus (DM) setelah melakukan perubahan gaya hidup memerlukan intervensi farmakoterapi agar dapat mencegah terjadinya komplikasi diabetes atau paling sedikit dapat menghambatnya. Untuk mencapai tujuan tersebut sangat diperlukan peran serta para pengelola kesehatan tingkat pelayanan kesehatan primer. Kasus diabetes yang terbanyak dijumpai adalah diabetes mellitus tipe 2, yang ditandai adanya gangguan sekresi insulin ataupun gangguan kerja insulin (resistensi) insulin pada organ target terutama hati dan otot. Awalnya resistensi insulin masih belum menyebabkan diabetes secara klinis. Pada saat tersebut sel beta pancreas masih dapat mengkompensasi keadaan ini dan terjasi suatu hiperinsulinemia dan glukosa darah masih normal atau baru sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi ketidakseimbangan sel beta pancreas, baru akan terjadi diabetes mellitus secara klinis yang ditandai dengan adanya peningkatan kadar glukosa darah yang memenuhi criteria diagnosis diabetes mellitus. Otot adalah pengguna glukosa yang paling banyak sehingga resistensi insulin mengakibatkan kegagalan ambilan glukosa oleh otot, fenomena resistensi insulin ini terjadi beberapa decade sebelum onset DM dan telah dibuktikan pada saudara kandung DM tipe 2 yang normoglikemik. Berpuasa dalam bulan ramadhan merupakan kewajiban bagi seorang muslim dewasa. Puasa diartikan sebagai ibadah menahan diri atau berpantang makan, minum dan segala yang membatalkannya dimulai dari terbit fajar sampai terbenam matahari. Selama puasa Ramadhan, mayoritas muslim akan memiliki dua waktu makan yakni segera saat tenggelamnya matahari yang ditandai dengan masuknya waktu sholat magrib (dikenal dengan istilah ifthar atau berbuka puasa) dan makan saat sebelum fajar terbit (dikenal dengan istilah sahur) sehingga lamanya waktu berpuasa adalah berkisar antara 11 jam hingga 18 jam setiap harinya. Studi EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadhan) yang meneliti 12.243 pasien diabetes dari 13 negara islam mendapatkan 43% pasien diabetes mellitus (DM) tipe 1 dan 79% pasien DM tipe 2 berpuasa selama Ramadhan. Diperkirakan terdapat 1,1 hingga 1,5 milyar penduduk muslim di seluruh dunia. Angka prevalensi diabetes di seluruh dunia sekitar 4,6% dan bila di proyeksikan ke hasil studi EPIDIAR ini maka diperkirakan 40-50 juta diabetesi diseluruh dunia menjalankan puasa Ramadhan setiap tahunnya. Puasa sejatinya tidak dimaksudkan untuk menyulitkan dan mencelakakan individu muslim, secara tegas, dalam kitab suci umat islam Al-Quran dijelaskan bahwa berpuasa tidak diwajibkan pada anak-anak, perempuan dalam masa menstruasi, orang sakit, orang yang dalam perjalanan, perempuan hamil dan menyusui. Diabetesi yang berpuasa berisiko mengalamai efek samping seperti hipoglikemi, hiperglikemia dengan atau tanpa ketoasidosis dan dehidrasi. Risiko ini akan meningkat pada periode berpuasa yang lama. Namun, tidak sedikit yang tetap ingin menjalani puasa Ramadhan dan meminta saran terkait kondisi medisnya. Hal penting yang tidak boleh dilupakan adalah bahwa peranan dokter
bukan sebagai penentu atau pemberi fatwa apakah seorang pasien boleh berpuasa atau tidak. Dokter hanya berperan memberi pandangan dan panduan mengenai dampak puasa terhadap kondisi medis pasien. Keputusan ahir apakah berpuasa atau tidak, dikembalikan kepada pasien sendiri.
2. TINJAUAN PUSTAKA
A. Efek Puasa Pada Individu Normal 1. Efek terhadap berat badan Beberapa studi mendapati bahwa individu yang menjalani puasa Ramadhan mengalami penurunan berat badan. Studi pada 81 orang mahasiswa sehat di sebuah Universitas Teheran mendapati penurunan berat badan setelah berpuasa Ramadhan baik pada lelaki ataupun perempuasn. Hasil yang sama juga didapatkan oleh Sadiya dkk. 2. Efek terhadap metabolisme glukosa Pada individu normal, prose’s makan akan merangsang sekresi insulin dari sel beta pancreas. Prose’s ini pada ahirnya menghasilkan glikoneogenesis dan penyimpanan glukosa dalam bentuk glikogen hati dan otot. Sebaliknya pada kondisi puasa, sekresi insulin akan berkurang sementara hormon kontraregulator seperti glucagon dan katekolamin akan meningkat. Kondisi ini akan menyebabkan glikogenolisis dan glukoneogenesis. Selama puasa berlangsung, simpanan glikogen akan berkurang dan rendahnya kadar insulin plasma memicu pelepasan asam lemak dari sel adiposity. Oksidasi asam lemak ini menghasilkan keton sebagai bahan bakar metabolisme oleh otot rangka, otot jantung, hati, ginjal dan jaringan adipose. Hal ini menghemat penggunaan glukosa yang memang terutama ditunjukan untuk otak dan eritrosit. 3. Efek terhadap metabolisme Lipid Efek puasa ramadhan terhadap profil lipid bervariasi dalam banyak studi, mungkin disebabkan perubahan menu dier dan berkurangnya aktivitas. Ziaee dkk tidak mendapatkan adanya perbedaan kadar trigliserida (TG) yang signifikan sebelum dan sesudah ramadhan meski kadar TG meningkat selama ramadhan. Kondisi ini diperkiakan akibat konsumsi diet tinggi karbohidrat terutama konsumsi gula. Penyebab lain adalah perubahan pola konsumsi sumber karbohidrat kompleks seperti sereal, buah dan sayuran menjadi karbohidrat sederhana seperti minuman manis atau dengan pemanis buatan selama ramadhan. B. Perubahan Pada Diabetesi Saat Berpuasa Banyak penelitian umumnya tidak menemukan masalah besar pada pasien diabetes, baik DM tipe 2 maupun tipe 1 yang menjalani puasa. Asupan kalori umumnya berkurang meski ada juga yang tidak berubah dan didapatkan penurunan berat badan selama puasa. Selain itu, tidak ditemukan perubahan berarti kadar glukosa puasa dan HbA1c. 1. Efek puasa terhadap metabolisme pasien diabetes Pada pasien DM tipe 1 dan kondisi defisiensi insulin berat akan terjadi prose’s glikogenolisis, glukoneogenesis dan ketogenesis yang berlebihan. Kondisi ini pada ahirnya menyebabkan hiperglikemia dan ketoasidosis yang dapat mengancam nyawa. Selain itu, pasien-pasien diabetes memiliki neuropati otonom yang
dapat menyebabkan respon tidak adekuat terhadap kondisi hipoglikemia. 2. Efek terhadap berat badan Studi EPIDIAR menunjukan bahwa secara umum tidak terdapat perubahan berat badan bermakna pada pasien diabetes yang berpuasa. Namun ada laporan yang menyebutkan peningkatan atau penurunan berat badan setelah berpuasa ramadhan. Tidak adanya asupan makanan atau minuman antara waktu sahur dan waktu berbuka seingnya pasien tidak membatasi jumlah atau jenis asupan makanan saat malam; juga akibat pembatasan aktivitas harian selama berpuasa karena kekawatiran hipoglikemia, tampaknya mungkin menjadi penyebab tidak hanya menurunnya berat badan tetapi juga peningkatan berat badan. 3. Efek terhadap kadar glukosa
Beberapa studi menunjukkan tidak ada perubahan signifi kan terhadap kendali kadar glukosa. Variasi kadar glukosa mungkin disebabkan dari jumlah atau jenis makanan yang dikonsumsi, keteraturan mengonsumsi obat, pola makan yang tidak terkendali saat berbuka, atau menurunnya aktivitas fisik. Meski begitu, pasien diabetes yang berpuasa tetap berisiko mengalami hipoglikemia, hiperglikemia ataupun ketoasidosis. Studi EPIDIAR menunjukkan peningkatan risiko hipoglikemia berat yang membutuhkan perawatan sekitar 4,7 kali lipat pada pasien DM tipe 1 dan 7,5 kali lipat pada DM tipe 2. Di sisi lain, risiko hiperglikemia berat meningkat sekitar 5 kali lipat pada pasien DM tipe 2 dan 3 kali lipat pada tipe 1. 4. Efek terhadap profil lipid Beberapa studi menunjukkan tidak ada perubahan signifi kan profi l lipid. Dilaporkan terdapat penurunan ringan kadar kolestrol total dan trigliserida dan peningkatan kadar HDL, yang menunjukkan penurunan risiko kejadian kardiovaskular. C. Risiko Terkait Puasa Pada Diabetesi Studi EPIDIAR menemukan peningkatan komplikasi saat berpuasa. Beberapa risiko yang sering timbul pada diabetesi saat puasa antara lain hipoglikemia, hiperglikemia, ketoasidosis diabetikum, dan dehidrasi serta trombosis. 1. Hipoglikemi Menurut studi EPIDIAR dikatakan bahwa risiko hipoglikemia berat meningkat sebesar 4,7 kali lipat pada pasien DM tipe 1 dan 7,5 kali lipat pada pasien DM tipe 2. Hipoglikemia terjadi lebih sering pada pasien dengan perubahan dosis antidiabetik oral dan insulin, dan pada pasien yang melakukan perubahan gaya hidup signifi kan selama puasa. 2. Hiperglikemia Kondisi hiperglikemia sangat erat kaitannya dengan beragam komplikasi baik mikrovaskular maupun makrovaskular. Banyak penelitian menemukan bahwa pada pasien diabetes yang menjalani puasa, pengendalian kadar glukosa darah dapat memburuk, membaik atau tidak berubah. Studi EPIDIAR menunjukkan peningkatan lima kali lipat risiko hiperglikemia berat pada pasien DM tipe 2 dan tiga kali lipat pada pasien DM tipe 1 yang menjalani puasa Ramadhan. Diperkirakan kondisi hiperglikemi ini terjadi akibat pengurangan dosis pengobatan
yang berlebihan, yang sebenarnya dimaksudkan untuk mencegah hipoglikemia. Juga pada pasien diabetes yang meningkatkan pola konsumsi selama bulan puasa. 3. Ketoasidosis diabetikum Pasien diabetes tipe 1, yang menjalankan puasa Ramadhan, mengalami peningkatan risiko komplikasi ini, khususnya mereka dengan pengendalian glukosa yang buruk sebelum Ramadhan. Risiko ini makin meningkat dengan pengurangan dosis pengobatan yang berlebihan. 4. Dehidrasi dan Trombosis Saat puasa, terjadi pengurangan asupan cairan jangka panjang (11 – 16 jam) yang berisiko menimbulkan dehidrasi. Kondisi dehidrasi ini dapat diperberat dengan perspirasi (pengeluaran keringat) berlebihan dikaitkan dengan kondisi cuaca terik dan aktivitas fi sik yang berat. Selain itu, hiperglikemia dapat mencetuskan terjadinya diuresis osmosis yang dapat menyebabkan deplesi cairan dan elektrolit. Hipotensi ortostatik dapat terjadi, khususnya pada mereka dengan neuropati otonom sehingga risiko sinkop, jatuh atau fraktur tulang penting diperhatikan. Adanya kontraksi ruang intravaskular dapat memicu kondisi hiperkoagulabel. Peningkatan viskositas darah akibat dehidrasi ini meningkatkan risiko trombosis dan stroke. Tetapi Temizhan dkk melaporkan bahwa insiden perawatan rumah sakit akibat penyakit koroner atau stroke tidak meningkat selama Ramadhan.
D. Tatalaksana Pasien Diabetes yang Berpuasa Mengingat banyaknya risiko pada pasien diabetes saat menjalankan puasa, sangat diperlukan pengetahuan pengelolaan yang baik. American Diabetes
Association (ADA) mengeluarkan rekomendasi tata laksana puasa pada pasien diabetes pada tahun 2005 yang telah diperbaharui pada tahun 2010. Penilaian Sebelum Ramadhan Semua pasien diabetes yang hendak berpuasa Ramadhan, hendaknya menjalani penilaian medis 1 – 2 bulan sebelumnya. Pasien diabetes sering tetap ingin berpuasa meskipun secara medis tidak memungkinkan. Peranan dokter, sekali lagi, bukan sebagai pemberi fatwa apakah seseorang pasien boleh berpuasa atau tidak. Dokter hanya berperan memberikan pandangan dan panduan mengenai dampak puasa terhadap kondisi medis pasien dan bagaimana mengurangi risiko komplikasi. Untuk itu, pengenalan risiko berpuasa bagi pasien penting dilakukan (tabel 1 dan tabel 2). Pada prinsipnya, penilaian sebelum Ramadhan meliputi: 1) kondisi fi sik; 2) parameter metabolik; 3) penyesuaian terhadap perubahan pola asupan selama Ramadhan; 4) penyesuaian regmen dan dosis obat; 5) penyesuaian aktivitas fi sik; dan 6) pengenalan tanda dehidrasi, hipoglikemia atau hiperglikemia.Ada lima hal penting yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan pasien diabetes yang menjalankan puasa, yakni (1) Tata laksana bersifat individual; (2) Pemantauan teratur kadar glukosa darah; (3) Nutrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harian; (4) Olahraga tidak boleh berlebihan. Sholat tarawih (sholat dengan jumlah rakaat yang cukup banyak) yang dilakukan setiap malam di bulan Ramadhan, dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari bentuk olahraga yang dianjurkan; dan (5) Membatalkan puasa. Pasien harus selalu diajarkan agar segera membatalkan puasa jika terdapat gejala hipoglikemia (kadar glukosa darah < 60 mg/dL) atau bila dalam kondisi hiperglikemia.4 Pasien hendaknya lebih sering memeriksa kadar glukosa darah, misalnya dalam 2 jam sesudah makan sahur. Puasa sebaiknya dibatalkan jika kadar glukosa darah < 70 mg/dL dalam 1-2 jam awal puasa, terutama bagi pasien yang menggunakan insulin, sulfonilurea pada saat sahur. Beberapa petunjuk umum yang perlu diperhatikan bagi pasien diabetes yang berpuasa adalah:1. Perencanaan makan, jumlah asupan kalori sehari selama bulan puasa kira-kira sama dengan jumlah asupan sehari-hari yang dianjurkan sebelum puasa. Pengaturan selama bulan Ramadhan adalah dalam hal pembagian porsi, 40% dikonsumsi saat makan sahur, 50% saat berbuka dan 10% malam sebelum tidur (sesudah sholat tarawih) 2. Makan sahur sebaiknya dilambatkan. 3. Lakukan aktivitas fi sik sehari-hari dengan wajar seperti biasa. Dianjurkan beristirahatsetelah sholat dzuhur (siang hari). 1. Tata Laksana Puasa Pasien DM Tipe 1 Pasien DM tipe 1 memiliki risiko sangat tinggi saat berpuasa Ramadhan. Risiko ini makin meningkat pada pasien dengan kadar glukosa buruk, atau mereka yang terbatas aksesnya ke pelayanan kesehatan, adanya hipoglikemia yang tidak disadari, atau riwayat perawatan di rumah sakit yang berulang.4 Saran tepat bagi mereka dengan diabetes tipe 1 adalah anjuran untuk tidak berpuasa, namun diperkirakan sekitar 43% pasien DM tipe 1 tetap berpuasa Ramadhan. Jika pasien memutuskan untuk berpuasa Ramadhan, sebaiknya mereka menggunakan terapi insulin dalam rejimen basal bolus dan rutin memeriksa kadar glukosa darah. Laporan 15 orang pasien diabetes tipe 1 yang menjalani puasa menyebutkan penggunaan insulin glargin hanya menyebabkan sedikit kasus hipoglikemia.14 Perbaikan kendali kadar glukosa dan penurunan risiko hipoglikemia lebih banyak dijumpai pada penggunaan insulin lispro bila dibandingkan dengan regular human insulin. 2. Tata Laksana Puasa pada Pasien DM Tipe 2
Pasien Terkendali dengan Diet Kelompok pasien ini merupakan kelompok risiko rendah yang diharapkan dapat menjalani puasa Ramadhan tanpa masalah. Asupan kalori dalam beberapa porsi kecil daripada hanya satu porsi besar akan membantu mengurangi hiperglikemia post-prandial. Kebutuhan cairan hendaknya dicukupi untuk mencegah risiko dehidrasi dan risiko trombosis. - Pasien dalam Terapi Obat Hipoglikemik Oral Metformin Pasien dengan terapi metformin diharapkan dapat menjalani puasa mengingat risiko hipoglikemianya kecil. Namun, pasien dianjurkan mengubah waktu mengonsumsi obat dengan saran sepertiga dosis diberikan saat sahur dan dua pertiga dosis saatberbuka. Tiazolidinedion Penggunaan kelompok obat ini diketahui tidak menyebabkan kejadian hipoglikemia meski dapat memperkuat efek hipoglikemik golongan sulfonilurea, glinid, dan insulin. Tidak diperlukan penyesuaian dosis selama berpuasa Ramadhan. Sulfonilurea Kelompok obat ini diketahui sering berkaitan dengan kejadian hipoglikemia sehingga perlu hati-hati digunakan selama puasa Ramadhan. Penggunaan glibenklamid dikaitkan dengan risiko hipoglikemia yang lebih besar dibandingkan sulfonilurea generasi kedua lain seperti gliklazid, glimepirid dan glipizid. Belkhadir dkk mendapati penggunaan glibenklamid aman pada 591 pasien diabetes yang berpuasa. Laporan lain menyebutkan penggunaan glimepirid pada 332 pasien diabetes yang berpuasa Ramadhan hanya menyebabkan kejadian hipoglikemia sebesar 3% pada pasien yang baru terdiagnosis dan 3,7% pada pasien yang telah diterapi. Penyesuaian dosis bersifat individual dengan menimbang besar kecilnya risiko hipoglikemia. Misalnya, pasien dengan sulfonilurea kerja panjang misalnya glimepirid sekali sehari, selama puasa Ramadhan dianjurkan mengubah waktu minum obatnya menjadi saat berbuka puasa. Dosis disesuaikan dengan penilaian terhadap kadar glukosa darah pasien dan risiko hipoglikemia. Pada penggunaan sulfonilurea dua kali sehari, disarankan setengah dosis diberikan pada saat sahur, dan dosis biasa pada saat berbuka. Glinid Kelompok obat ini diketahui memiliki risiko hipoglikemia rendah karena sifat kerjanya yang pendek. Dapat digunakan dua kali sehari yakni pada saat sahur dan saat berbuka puasa. Penghambat alfa glukosidase Kelompok obat ini tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia sehingga aman digunakan selama puasa Ramadhan yakni pada saat sahur dan pada saat berbukapuasa. Terapi berbasis inkretin Kelompok obat ini misalnya penghambat enzim DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) dan analog GLP-1 (glucagon-like peptide-1) tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia sehingga aman digunakan selama puasa Ramadhan. Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis namun risiko hipoglikemia akan tinggi bila dikombinasikan dengan -
sulfonilurea. Pasien dalam Terapi Insulin Saran umum bagi pasien pengguna insulin kerja panjang (misalnya, glargin dan detemir) adalah mengurangi dosis sebesar 20% untuk mengurangi risiko hipoglikemia. Kelompok insulin kerja panjang ini disarankan diberikan saat makan besar saat berbuka puasa. Insulin kerja cepat preprandial tetap dapat diberikan selama berpuasa, tanpa dosis siang hari. Untuk insulin kerja campuran (premix), dosis pagi hari diberikan pada saat berbuka dan setengah dosis malam hari diberikan pada saat sahur.Tabel 3 meringkas panduan tata laksana pasien diabetes selama berpuasa Ramadhan. Hal penting yang harus diperhatikan, bahwa pengelolaan pasien diabetes bersifat individual sehingga penilaian yang didasarkan dari kendali kadar glukosa darah dan risiko hipoglikemia tetap memegang peranan penting. Rekomendasi Regimen Terapi Pasien Diabetes Tipe 2 yang Menjalankan Puasa
Sebelum Ramadhan Terkendali Diet
Selama Ramadhan Tidak perlu perubahan, pastikan kecukupan asupan cairan
Pasien dengan anti diabetik oral Biguanid :
Metformin 500mg, 3 X sehari
Metformin 1000 mg saat berbuka dam 500mg saat sahur
Metformin lepas lambar 1000 mg, 1 x Metformin lepas lambat, 1000 mg saat sehari berbuka Thiazolinedione Pioglitazone, 1 x sehari
Tidak ada perubahan
Sulfonilurea
Glimepiride 4mg, 1 x sehari
Glimepirid 4 mg diberikan sebelum makan besar saat berbuka, sesuaikan dosis dengan kadar glukosa dan risiko hipoglikemia
Dosis dua kali sehari
Gunakan setengah dosis harian pagi saat makan sahur dan dosis penuh sore hari saat berbuka
Glibenklamid 5 mg, 2 x sehari
Glibenclamid 2.5 mg (sahur) dan 5 mg (berbuka)
Gliclazide 80 mg 2 x sehari
Glicazide 40 mg (sahur) dan 80 mg (berbuka)
Glinid
Repaglinide 4 mg, 2 x sehari
Tidak ada perubahan (sahur dan berbuka )
DPP4-Inhibitor
Siltagliptin 100 mg, 1 x sehari
Tidak ada perubahan (kurangi dosis jika diberikan bersama sulfonylurea)
Pasien dengan Insulin
Kerja panjang, glagrine 20 unit, 1 x Berikan glargine 16 unit (20% reduksi sehari dosis) saat berbuka Premixed insulin, 30(pagi)-0-20(sore)
Gunakan dosis harian pagi saat ifthar dan setengah dosis harian sore saat sahur 30 unit (berbuka) dan 10 unit(sahur) Pertimbangkan untuk mengubah ke galagrin atau detemir plus lispro atau aspart.
Premix insulin, Novomix 30 – 30 – 20 Novomix 10 Unit (sahur) dan 30 Unit saat Unit berbuka Kerja cepat, Novorapid / Humalog 10 Hilangkan dosis siang hari, berikan 10 Unit U, 3 x sehari (sahur) dan 10 Unit (berbuka)
3. KESIMPULAN
Kebudayaan dan agama memberikan dampak terhadap tata laksana penyakit kronik seperti diabetes. Puasa Ramadhan merupakan salah satu pilar (rukun) Islam bagi umat muslim di seluruh dunia. Banyak pasien DM tetap ingin menjalankan ibadahnya meski secara medis tidak dianjurkan, misalnya mereka dengan kadar glukosa belum terkendali, perempuan diabetes hamil, mereka dengan riwayat ketoasidosis atau koma hiperosmolar, dan pasien dengan komplikasi serius seperti penyakit jantung koroner, gagal ginjal kronik, pasien diabetes usia lanjut, dan pasien dengan riwayat berulang hipoglikemia atau hiperglikemia sebelum dan selama puasa Ramadhan. Peranan dokter adalah bersikap bijak memberikan panduan, menentukan stratifi kasi risiko pasien, mengatur regimen yang sesuai yang tetap bertujuan mengurangi risiko komplikasi. Lima hal penting yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan pasien diabetes yang menjalankan puasa yakni (1) tata laksana bersifat individual; (2) pemantauan kadar teratur glukosa darah; (3) nutrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harian; (4) olahraga tidak boleh berlebihan dan (5) pasien harus tahu kapan membatalkan puasa.
DAFTAR PUSTAKA 1. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit; 2000. 2. Azizi F. Islamic fasting and health. Ann Nutr Metab. 2010;56:273-82. 3. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes, estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27:1047 – 53. 4. Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, et al. American Diabetes Association recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care. 2010;33: 1895-902. 5. Al-Quran surah 2, ayat 183-5. 6. Karamat MA, Syed A, Hanif W. Review of diabetes management and guidelines during Ramadan. J R Soc Med. 2010: 103: 139 – 47. 7. Ziaee V, Razaei M, Ahmadinejad Z, Shaikh H, Yousefi R,Yarmohammadi L, et al. The changes of metabolic profi le and weight during Ramadan fasting. Singapore Med J. 2006;47:409 – 14. 8. Sadiya A, Ahmed S, Siddieq HH, Babas J, Carlsson M. Eff ect of Ramadan fasting on metabolic markers, body composition, and dietary intake in Emiratis of Ajman (UAE) with metabolic syndrome. Diabetes Metab Syndr Obes. 2011;4:409-1. 9. Hallak MH, Nomani MZA. Body weight loss and changes in blood lipid levels in normal men on hypocaloric diets during Ramadan fasting. Am J Clin Nutr. 1988; 48:1197-210. 10. Salti I, BeÅLnard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. EPIDIAR study group. A population based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: Results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004;27:2306 – 11. 11. Azizi F, Siahkolah B. Ramadan fasting and diabetes mellitus. Arch Iranian Med. 2003; 6 (4): 237 – 42. 12. Temizhan A, Donderici O, Ouz D, Demirbas B. Is there any eff ect of Ramadan fasting on acute coronary heart disease events? [abstract]. Int J Cardiol. 1999;70:14953. 13. Subekti I. Berpuasa bagi pasien diabetes. Dalam: Syam AF, Setiati S, Subekti I. Tips berpuasa Ramadan pada berbagai penyakit kronis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;2006:27-37. 14. Mucha GT, Merkel S, Thomas W, Bantle JP. Fasting and insulin glargine in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1209-10. 15. Belkhadir J, el Ghomari H, Kl.cker N, et al. Muslims with non-insulin dependent diabetes fasting during Ramadan: treatment with glibenclamide. BMJ. 1993;307:2925. 16. Glimepiride in Ramadan (GLIRA) Study Group. The effi cacy and safety of glimepiride in the management of type 2 diabetes in Muslim patients during Ramadan. Diabetes Care.2005;28:421-2.
