TALLER DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES 16 Horas OSWALDO MATA
Cada vez que le ocurra un accidente, no olvide reflexionar sobre las pos a es que ene e sacar e provecho pr ovecho a esta circunstancia” circunstancia” “
Epictetus, 60 - 120 A.C.
Estadísticas de Accidentes Total fatalidades: 99,500. cifra mas alta: alta: 116,385 116,385 en 1969 1969 La cifra cifra mas baja: baja: 86,7 86,777 77 in in 1992 1992 La cifra Una muer muertte po porr cad adaa 5 minu minuttos y un unaa herid eridaa cad cada 1.5 1.5 segu segun ndo dos. s. Una Los cost costos os dire direct ctos os e indi indire rect ctos os asoc asociad iados os con con herid heridas as fata fatale less y no Los fata fatale less se estim estimar aron on en $586 $586.3 .3 billo billone ness para para el año año 2002 2002..
4,900 0 fata fatalid lidad ades es en el trab trabaj ajo o prom promed edio io al año año 4,90 3.69 Mu Muer erte tess po porr cada cada 100, 100,00 000 0 trab trabaj ajad ador ores es 3.69 11.9 Mu Muer erte tess po porr cada cada 100, 100,00 000 0 habi habita tant ntes es.. 11.9 hoggar hay una muert uerte e cad adaa 16 minu minuto toss y una herid eridaa cad adaa 4 En el ho segund segundos. os. Event Eventos os princi principal pales: es: enven envenena enamie mient nto, o, caidas caidas,, asfixia asfixia porr inge po ingest stio ion n de de ob obje jeto toss y fueg fuegos os
NATIONAL SAFETY COUNCIL
Causas de fatalidades fatalidades Miscelanios Atrapados entre objetos / Equipos
11% 5%
Aviones
Armas de fuego Resbalones y caidas
32%
Vehículos
5%
8%
8% 13% Ataques al corazón y similares
18%
Fa ct ct s ® , Dato Datos s de I n j u r y Fa National Safety Council
Golpeados por o contra objetos
Accidente DS 009-2005-TR Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo. Sería igualmente considerado como accidente de trabajo, toda lesión interna determinada por un esfuerzo violento, sobrevenida en las mismas circunstancias.
Clasificación • Por su naturaleza • Por el tipo de daño • Por su gravedad
• Total temporal • Parcial permanente • Total permanente
Accidentes Clasificación de Accidentes según su severidad Personal
Material
Lesión
Pérdidas económicas
Muerte pers. Propio o contratado
>= 5 MMU$S
Gravedad Catastrófico (C) (Fatalidad) Mayor (M)
s d
í di n r
1 o más heridos con incapacidad permanente
s o a d
1 o más heridos con
o e C p
temporal>=1día o aí d i d d
Cuasi Accidente (C/A)
(TM) r
S
i
n p
e
Incapacidad < 1 día
Accidente vehicular con deceso de personal propio o contratado Amputaciones/Fracturas múltiples
>= 20 MU$S y < a 100 MU$S
Fractura de un miembro del cuerpo
>= 1 MU$S y < 20 MU$S
Lesiones de primeros auxilios. Equipos dañados. Estudios radiológicos.
Sin impacto (<1MU$S)
Caída de objetos sin golpear personas, fuga de gas en espacio confinado.
(PA) s
s
Leve (L)
>= 100 MU$S y < a 5MMU$S
Ejemplo
(TR) Sin impacto
Consecuencias de un accidente Directas 1. Lesiones personales 2. Pérdidas materiales
Indirectas 1. Pérdida de ingreso por parada de producción (lucro cesante) 2. Gastos medicos 3. Gastos en personal de reemplazo 4. Reducción del clima de seguridad 5. Multas 6. Daños en la imagen
Costos de un accidente $1 Directo
• Costos Directos • Gastos Medicos • Pagos de compensación • Primas de seguros
• Costos Indirectos • Pérdidas de tiempo (paros no programados) • Gastos para reemplazo de personal • Daños a la propiedad (posible pagos a terceros) • Reposición de equipos e instalaciones • Sobretiempos (H-H no programadas) • Tiempos de investigacion y reporte • Multas
Titanic
$3 - $10 Indirecto
Cuasi-accidentes / Near miss DS-043-2007-EM Es el suceso eventual e inesperado que no ocasiona lesión alguna a los trabajadores, ni daños a equipos, instalaciones o al ambiente. Su investigación permitirá identificar situaciones infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctivas para su control
Pirámide de la Seguridad 1ER ESTUDIO Efectuado por H.W.Heinrich. Lesión seria, fatal o incapacitante
Lesiones Leves
Sin lesiones
3 3 0
Pirámide de la Seguridad 2DO ESTUDIO Realizado por la empresa Lukens Steel Co. Lesión seria, fatal o incapacitante
Lesiones Leves
5 0 0
Accidentes con daño a la propiedad
Pirámide de la Seguridad 3ER ESTUDIO COMPAÑÍA ASEGURADORA DE NORTE AMERICA ICNA
Lesión seria, fatal o incapacitante
Lesiones menores
Daños materiales
Incidentes, actos insegur os y condiciones peligrosas
Elementos de un accidente Trabajador
Equipo
Ambiente
Material
Indices de accidentes Frecuencia Neta (IFN) = No de lesiones incapacitantes x 106 horas No horas - hombre de exposición
Indica la relación entre el N de lesiones con tiempo perdido y con trabajo adecuado, y las horas - hombre de exposición. °
Frecuencia Bruta (IFB) = No de lesiones totales x 106 horas No horas-hombre de exposición
Indica la relación entre el N° total de lesiones (tiempo perdido, trabajo regular y primeros auxilios) y las horas - hombre de exposición.
Severidad (IS) = No total de dias cargados x 106 horas No horas- hombre de exposición
Indica ia relación entre el N de días perdidos + los días de cargo por incapacidad y las horas - hombre de exposición
FAV = n de Accidentes x l.600.000 Km n Km recorridos °
°
Tasa de incidencia = No de días de trabajo perdidos x 200.000 Horas totales trabajadas
FAR = No de fatalidades x lO8 Horas totales trabajadas
°
Indica la relación entre el n° de accidentes vehiculares y los kilómetros recorridos.
OSHA
Reino Unido
Accidentes de proceso
• Emisiones
Tipos
- Fugas de gases / vapores - Derrames • Explosiones • Fuegos
Fuego
Probabilidad de ocurrencia
Potencialidad de fatalidades
Potencial de perdidas economicas
Alta
Bajo
Mediano
Explosión
Mediana
Mediano
Alto
Fuga toxica
Baja
Alto
Bajo
Flixborough
Piper Alfa
Chernobyl
¿Porque investigar? En la practica mal entendida, se trata de hallar un culpable...pero en realidad se trata de mejorar el clima de seguridad
Aclara las evidencias y establece • A u m e n t a l a p r o d u c t i v i d a d •Re d u c e l o s c o s t o s o p e r a t i v o s •M e j o r a el c o n t r o l
con claridad los hechos Identifica los hechos reales e erm na os r esgos (probabilidad y pérdida) Sugiere Controles Identifica tendencias Demuestra un interés real
Investigación de accidentes Acción de indagar y buscar relaciones causas-efecto con el propósito de encontrar todos los factores del accidente para prevenir hechos similares, delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las autoridades y al público. Proporciona un mecanismo de evaluación del programa de seguridad y salud de la empresa
Objetivos de un proceso de investigación
DIRECTOS
CONOCIMIENTOS DE LOS HECHOS
DEDUCCION DE LAS CAUSAS
ELIMINACION DE CAUSAS PARA EVITAR REPETICION
APROVECHAR LA EXPERIENCIA PARA LA PREVENCION
DERIVADOS
¿Quiénes deben investigar? Dependiendo de la severidad del accidente
Supervisores • Poseen interés personal • Conocen el trabajo y las condiciones de
trabajo • Saben donde obtener la información • Pueden realizar las acciones necesarias • Logran un beneficio de la investigación
Ejecutivos, mandos medios • Existe una perdida grave o un incidente con
alto potencial • Las circunstancias se mezclan con áreas de otros supervisores • Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienen costos significativos
El Asesor • • • • •
Cuando se presentan nuevos procesos Fallas en equipos especializados Uso de materiales peligrosos En caso de una situación compleja Para ahorrar tiempo de ejecutivos y supervisores
¿Qué investigar? Cualquier pérdida grave debe ser investigada en forma oportuna y exhaustiva
Lesiones, enfermedades ocupacionales, daños materiales, derrames, incendio, robo, vandalismo, etc.
Todos los cuasi-accidentes (near miss)
Razones para no informar Te m o r a l a s m e d i d a s d i s c i p l i n a r ia s Temor a dañar la hoja de vida del gr upo Pr e o c u p a c i ó n p o r e l p r e s t i g i o p e r s o n a l Te m o r a l t r a t a m i e nt o m é d ic o A n t i p a t ía h a c i a e l p e r s o n a l m é d i c o
e s e o e ev a r a n e r r u p c n e r a a o T r at a r d e e v i t a r l a t r a m i t a c i ó n b u r o c r á t i c a Pr e o c u p a c i ó n p o r la r e a c c i ó n d e l o s demás. M a l a c o m p r e n s i ó n d e la i m p o r t a n c i a d e l a información
Motivación para informar Re a c c i o n ar en fo r m a p o si t i v a Ot o r g a r m a y o r a t e n c i ó n a l d e s e m p e ñ o e n c o n t r ol d e p ér d id as
Ot o r g a r r e c o n o c i m i e n t o o p o r t u n o a l d e se m p e ñ o i n di v id u al
De s a r r o l l a r l a c o n c i e n c i a d e l v a l o r d e l a i n fo r m a c i ó n d e a c c i d e n t e s d e m o s t r a n d o su c o n v en c i m i e n t o p e r s o n a l p o r m e d i o d e l a acción
Re s a l t a r l a i m p o r t a n c i a d e c o s a s p e q u e ñ a s
Metodología de investigación
Documente todos los factores (localizacion, testigos, etc.)
de los eventos que ocasionaron el accidente
Proceso de investigación REACCION ANTE LA EMERGENCIA
OPORTUNA Y POSITIVA
SELECCIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO RECOLECCION DE DATOS
INSPECCION A L A RE A DOCUMENTACION
GENERACION DE HIPOTESIS
ANALSIS DE CAUSAS
SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES
INFORME
GENERACION DE CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
METODO CIENTIFICO
Pasos para una investigación Acciones iniciales
Planificar la investigación
Identificar eventos y testigos
Determinar causas iniciales (Hipótesis)
Entrevistas con testigos
Recolección de fotografías, diagramas y documentos
Quien?, Que?, Donde?, Como? y Cuando?
Analisis de la informacion
Diagramación de eventos, causas y factores
Inspección de equipos y materiales
Reportes médicos
Acciones iniciales Tomar el control en el lugar de los hechos Procurar atención de primeros auxilios / urgencias Controlar posibles accidentes potenciales Identificar fuentes de evidencia en el sitio Evitar que las evidencias sean retiradas
Determinar el potencial de pérdida Notificar a los ejecutivos que les corresponda Asegurar el lugar mediante vigilancia, a fin de poder conservar las evidencias, e impedir su desaparición, ya sea intencional o fortuita.
Planificación de la investigación 1. Definir el alcance de la investigación 2. Seleccionar a los investigadores. Definir claramente las responsabilidades y tareas 3. Breve entrenamiento/refrescamiento del proceso 4. Presentar un breve sumario, que incluya: .estimados. b.- Procedimiento de operación normal c.- Diagramas y mapas locales y generales d.- Localización exacta del sitio del accidente. e.- Listado de posibles testigos f.- Eventos que siguieron al accidente.
Planificación de la investigación 5. Sistema de comunicación entre los integrantes y hacia los niveles correspondientes 6. Procedimientos y normas a utilizar 7. Crono rama de visitas e ins ecciones. Tiem o disponible para las actividades 8. Seguridad del área 9. Implementos necesarios para registrar, clasificar y etiquetar las evidencias
Recolección de la información
Buscar evidencias transitorias, tales como manchas de agua, huellas, derrames de líquidos, etc.
Recopilar documentación: • • • • • • •
Examen del equipo Revisión de la documentación Registros de capacitación Registros y libros de mantenimiento Programación Practicas y procedimientos de trabajo Experiencias de accidentes similares
Recolección de la información
Tomar fotografías, hacer mapas y diagramas.
Recolectar objetos físicos.
Análisis metalúrgicos
Entrevistas con testigos.
Reconstrucción de los hechos
• Fotografíe el lugar en todos los ángulos • Emplee una secuencia de acercamiento • Tome buenas fotos
Entrevistas
x
PREPARAR DINAMICA
Entreviste en forma individual Seleccione un lugar apropiado lugar
apropiado Haga que la persona se sienta cómoda Explique el propósito de la investigación y el papel del testigo Lo re la versión ersonal del individuo Plantee las preguntas secundarias en el momento adecuado Bríndele retroinformación al testigo Tome nota oportuna de informaciones clave Utilice ayudas visuales Finalice en forma positiva Mantenga un contacto permanente
Reconstrucción de los hechos Registre:
Condiciones previas al accidente Secuencia del accidente
del accidente Localización de: victimas, testigos, maquinarias, origen de la fuente de daños (energia) y otros factores
Causas básicas de accidentes Causas Básicas Sistema de Gerencia de Seguridad pobre Factores personales / Factores ambientales Actos inseguros Sub-estandar
Causas Indirectas Liberación repentina y no controlada de energia (Causa Directa)
Condiciones Sub-estandar
ACCIDENTE Lesiones Personales Daños materiales
Modelo de ocurrencia de un accidente Alto Nivel Toma Decisiones
Involucramiento Humano
ORGANIZACIÓN
Gerencia de Apoyo Diseñadores, Asesores
Decisiones Gerencia Línea Erradas Operador, mantenedor, Fallas Latentes Obrero, conductor, etc. TGF´s Precondiciones Actos Sistemas de Defensas
Causa Raíz
Secuencia de Causas
Causas Inmediatas
Incidente/Accidente
Ventana Limitada de Oportunidad
Causas básicas de accidentes Se deben principalmente a:
Actos inseguros
Condiciones sub-estandar
Combinación de las dos anteriores
Actos inseguros
Condición sub-estandar
Acto inseguro
Ejemplos:
Situarse o transitar por lugares peligrosos
No utilizar los equipos de protección personal
Desobedecer reglas de seguridad
Negligencia o apatía
Operar vehículos o maquinaria a velocidad excesiva
Trabajar sin autorización
Acto inseguro ¿Porque las
personas cometen actos o prácticas inseguras?
No puede
No sabe
No quiere
Acto inseguro ¿PORQUÉ NO SABE?
• Porque no han sido capacitado correctamente en la labor a desarrollar.
•
,
Por iniciativa propia
Por ayudar a un compañero
Por ordenes superiores
Por curiosidad
Acto inseguro ¿PORQUE NO PUEDE? 1. El equipo o herramienta que utiliza no tiene un diseño ergonómico. 2. Incapacidad de alguno de sus miembros. 3. Obesidad, vista limitada, etc.
¿PORQUE NO QUIERE? 1. Problemas sentimentales con su esposa o pareja. 2. Actitud negativa o rebeldía. 3. No se lleva bien con su compañero. 4. Siente temor a realizar su trabajo, pero lo lleva a cabo
Error humano 90%-96% causas de los accidentes
El estudio del error humano es de fundamental importancia en la prevención de accidentes
error humano y las limitaciones del ser humano. Las limitaciones humanas se refieran a todas las ocasiones donde las capacidades mentales y físicas son inferiores a las requeridas por una tarea.
Error humano Las acciones planeadas pueden fallar en sus objetivos por tres razones: 1. Las acciones no se realizan como fueron planeadas: el desliz (que está relacionado con la atención) y el lapsus que es re ac ona o con a memor a 2. El plan en sí mismo era inadecuado equivocación, en sus dos categorías, relacionadas con el conocimiento y relacionadas con las reglas) 3. Desviaciones del plan original (violaciones)
Condición sub-estandar Causas que se derivan del medio ambiente donde vivimos y que se refieren al grado de inseguridad del lugar donde se va a ejecutar el trabajo.
Condición sub-estandar CONDICION INSEGURA
MAL DISE O
FALLA DE MANTENIMIENTO
METODOS INSEGUROS
FALLA DE OPERACION
Factores contribuyentes • AMBIENTALES • DISEÑO • SISTEMAS & PROCEDIMIENTOS • COMPORTAMIENTO HUMANO
Fallas sistémicas Objetivos Incompatibles Fallas de la Organización Fallas de Comunicación Entrenamiento inadecuado Procedimientos inadecuados Mantenimiento deficiente
Orden y Limpieza Insuficiente Condiciones que refuerzan el error Diseño inadecuado Defecto de los equipos Protecciones inadecuadas / fallas al actuar
Fallas de comunicación Las fallas de comunicación se dan cuando la información necesaria para el funcionamiento seguro y eficaz de la organización como un todo, o de alguna parte de ella, no llega a sus verdaderos destinatarios de manera clara, inequívoca o inteligible.
Aspectos principales - F al las d e l s is t em a en las cuales los necesarios canales de comunicación no existen, no están en funciones o no se usan regularmente - F al las d e m e n s a je , en las cuales los canales existen pero no se transmite la información necesaria
- F al l as d e r ec e p c i ón , en las cuales lo canales existen y se transmite el mensaje preciso, pero el destinatario no lo interpreta bien o lo recibe demasiado tarde.
Fallas de la organización FALLAS DE ORGANIZACION
ESTRUCTURA
RESPONSABILIDADES
GESTION DE SEGURIDAD DE CONTRATISTAS
Fallas de políticas de seguridad
Falta de compromiso con las metas HSE
Falta de planificación
Mala definición de responsabilidades
Falta de competencias
Mala definición de planes
Aspectos de seguridad disminuidos
Falta de conocimientos de problemas reales
Observación deficiente de desempeño de HSE Falta de previsiones contractuales
Seguridad desatendida por presión de otros factores
Fallas en la selección de contratistas
Desatención de señales de advertencia
Ejercicio 1 Ubicación de pozos Ocho pozos, de nombres y producciones diferentes, están alineados, uno al lado del otro. Establezca el orden en que los pozos están ubicados, basándose en las siguientes informaciones
El Pozo Teresa está entre el Pozo de 400bpd y el de 700bpd El Pozo Mercedes está a la izquierda del Pozo Bernarda El Pozo Estela es el segundo pozo a la izquierda del Pozo Teresa y el primero a la derecha del pozo de 300bpd El Pozo Clara no tiene ningún pozo a su derecha y está después del pozo de 500bpd El pozo de 500bpd está entre el Pozo Clara y el pozo de 600bpd El Pozo Mariana no tiene ningún pozo a la izquierda; está a la izquierda del pozo de 250bpd A la derecha del pozo de 250bpd está el Pozo Zulema El Pozo Bernarda es el segundo pozo a la derecha del pozo de 150bpd y el segundo a la izquierda del pozo de 450bpd El Pozo Mercedes es el segundo pozo a la izquierda del Pozo Alberta
Métodos de investigación de accidentes ARCA – APOLLO Root Cause Analysis Black Bow Ties DORI – Defining Operational Readiness To Investigate ECFA – Events and Causal Analysis (Charting) and ECFA+ - Events and Conditional Factors Analysis Fishbone diagram – HERA-JANUS – Human Error Reduction in ATM (Air Traffic Management) HFACS – The Human Factors Analysis and Classification System HFAT – Human Factors Analysis Tools HFIT – Human Factors Investigation Tool HSYS – Human System Interactions and allied industries (and others)
Métodos de investigación de accidentes ICAM – Incident Cause Analysis Method MEDA – Maintenance Error Decision Aid MORT – Management Oversight and Risk Tree PEAT – Procedural Event Analysis Tool PRISMA – Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis SCAT® – Systematic Cause Analysis Technique SOL – Safety through Organisational Learning SOURCE™ – Seeking Out the Underlying Root Causes of Events STEP – Sequentially Timed Events Plotting Storybuilder TapRooT® (Kelvin) Top-Set®
Métodos de investigación investigación de de accidentes TRACEr – Technique for for Retrospectiv Retrospectivee and Predictive Analysis of Cognitive Errors Tripod Beta WBA WBA – Why-B Why-Beca ecause use Anal Analys ysis is 5 Whys Why Tree Additional Methods CALM CA LM – Comb Combin ined ed Accide Accident nt anaL anaLys ysis is Meth Method od ISIM Integrated Safety Investigation Method PROACT® SACA – System Systematic atic Accident Accident Cause Cause Analysis Analysis STAMP ST AMP System Systemss Theoretic Theoretic Accident Accident Modelling Modelling and Process Process TOR TOR – Technique echnique of Operation Operationss Review Review
Anál Anális isis is de dat datos Generación de Hipótesis Análisis Secuencial
Análisis Distinción o separación de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos
Análisis Multifactorial
Origen de un accidente Teo eorr í a Secuencia ecuen ciall o d e Hein Hei n r i ch ,
un accidente se origina por una TEORIA MULTIFACTORIAL a secuencia de hechos c o nse nsegu gurro Falla humana Accidente Medio social
Lesión.
Origen de un accidente El siguiente gráfico representa representa la secuencia del dominó, segú según n Fran Frankk E. Bird Bird Jr. Jr.
Análisis secuencial La Teoría Secuencial sostiene que los accidentes se originan debido a una encadenación de hechos, constituyendo lo que se denomina una cadena causal. El uso de diagramas secuenciales es muy útil para organizar una investigación, confirmando o negando la validez de
Análisis secuencial - Criterios Los criterios generalmente adoptados para graficar secuencias son los siguientes:
Colocar los eventos en cadenas de izquierda a derecha. Colocar los eventos encadenas en serie o en cadenas en paralelo para representar secuencias simples o secuencias simultáneas.
La parte central del diagrama debe reservarse para los eventos que conducen directamente al accidente.
Los eventos supuestos por el investigador deben distinguirse de los demás por algún tipo de notación.
Los eventos que no tengan un orden secuencial deben dejarse en suspenso hasta la finalización del diagrama.
Análisis secuencial – Categorías Causas Básicas 1. CONDICIONES QUE CONDUCEN A FALLOS (CCF): Condiciones de trabajo o ambientales adversas u otras condiciones que limitan las capacidades humanas. 2. PROCEDIMIENTOS (PR): Inadecuada calidad o disponibilidad de los procedimientos. . : se o na ecua o e zona e ra a o en su con un o o e as herramientas y equipos individuales. Se considerará causa básica sólo si conduce directamente a la realización de errores. 4. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH): La maquinaria, herramientas o equipos no están disponibles o no son los adecuados para el trabajo. 5. MANTENIMIENTO (M): Inadecuada gestión o ejecución del mantenimiento
Análisis secuencial – Categorías Causas Básicas
6. ORDEN Y LIMPIEZA (OL): Inadecuado en el lugar de trabajo. 7. FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO (FE): Formación, entrenamiento, selección o habilidades de la gente inadecuados para las tareas. 8. COMUNICACI N CO : Inadecuada comunicaci n entre Unidades, Centros, departamentos o empleados de la compañía 9. OBJETIVOS INCOMPATIBLES (IG): La situación en la cuál los empleados deben elegir entre métodos de trabajo óptimos de acuerdo a las reglas establecidas por un lado y la búsqueda de las metas de producción, financieras, políticas, sociales o individuales por el otro
Análisis secuencial - Ejercicio El accidente se produce cuando el trabajador se disponía a realizar una soldadura en un tambor de 200 litros. Al comenzar la operación se produjo una explosión, desprendiéndose el fondo del tambor que golpeó al operario en . El trabajador, que murió como consecuencia de las heridas, realizaba tareas de soldadura desde hacía seis años. El tambor no había sido inertizado ni se le habían retirado los tapones.
Origen de un accidente Origen de un accidente Teoría Multifactorial Multifactorial Sostiene que la presencia simultánea de todos los , implican el accidente.
Teoría Probabilística Probabilística Se ha comprobado que los accidentes en una industria de magnitud se distribuyen al azar en el tiempo
Análisis Multi-factorial La Teoría Multifactorial sostiene que la concurrencia simultánea de los factores origina el accidente. Esto es un caso de causalidad conjuntiva. Ambas teorías no son contradictorias sino que se complementan. Su máxima Eventos, Análisis de árboles de falla y Análisis de modo de falla y efectos. Estas técnicas actúan comúnmente bajo el sinónimo de diagramas de lógica o compuertas.
Diagrama causa - efecto El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de causa-efecto, Se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a llamarse también: diagrama de espina de pescado, que consiste en una representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando el problema a analizar, que se escribe a su derecha
Diagrama causa - efecto ACTOS INSEGUROS CAUSAS INMEDIATA 1
CAUSA INMEDIATA 2
EFECTO / (ACCIDENTE)
CAUSA BASICA 2 CAUSA BASICA 1
CAUSA INMEDIATA 3
CAUSA INMEDIATA 4
CONDICIONES SUB-STANDAR
Diagrama causa - efecto FACTORES PERSONALES CAUSA BASICA 1
CAUSA BASICA 2
EFECTO / EVENTO (ACTO INSEGURO) CAUSA BASICA 4
CAUSA BASICA 3 FACTORES DE TRABAJO
Diagrama causa - efecto MAQUINA
PERSONA
EFECTO / EVENTO
CAUSA BASICA 1 CAUSA BASICA 2 MEDIO AMBIENTE
MATERIALES
Árbol de fallas Un árbol de falla o Arbol de causas es una representación grafica de las relaciones lógicas entre un accidente de un sistema en particular u otro evento indeseado. El evento o situación indeseada, a veces llamado evento final, aparece en la parte superior del diagrama. El sistema es analizado a fin de hallar los acontecimientos precursores inmediatos del evento final, los antecedentes de estos, y así sucesivamente hasta haber identificado todas las maneras creíbles por las cuales podría desencadenarse el acontecimiento en cuestión
Árbol de fallas - causas DESCARGA NO CONTROLADA EN TORRE DESTILADORA
DESCARGA FALSA
ALTA PRESION
INUNDACION EN LA COLUMNA
BLOQUEO EN LA COLUMNA
FALLA EN EL CONTROL DE PRESION
FALLA EN EL CONDENSADOR
VALVULA DE SEGURIDAD NO ABRE
ERROR EN ARRANQUE
FALLA EN LA BOMBA
FALLA AGUA DE ENFRIAMIENTO
TORRE DESTILADORA
Árbol de fallas - ejemplo FALLA QIC FALLA I/P
FALLA QV
F F
O
F
F y
FALLA QS QR QA
P O
FALLA OPERADOR
FALLA QT
F
P
P
F
O
F
EMSION DE CL2
Arbol de fallas - ejercicio
(perforaciones)
Venteo Mezcla Inflamable
Tanque 10180
Tanque 10110
Arbol de fallas – Caso real
Aire (perforaciones)
Venteo Mezcla Inflamable
Tanque 10180
Tanque 10110
Arbol de fallas EXPLOSION TANQUE 10180
RETROCESO DE LLAMA POR VENTEO DESDE EL TANQUE 10110 HASTA EL TANQUE 10180
Y EMACION DE VAPORES DEL TANQUE 10180
GENERACION DE CARGA ELECTROSTATICA POR TORMENTA ELECTRICA EMACION DE VAPORES DEL VENTEO DEL TANQUE 10110
PERFORACIONES EN TECHO DEL TANQUE 10180
BOCAS DE VISITA DEL TANQUE 10180 ABIERTAS
AIRE ATMOSFERICO
Y BOCA DE AFORO DEL TANQUE 10180 ABIERTA TUBO DE AFORO DEL TANQUE 10180 UBICADO A MEDIA ALTURA DEL FONDO
GENERACION DE CARGA ELECTROSTATICA POR TORMENTA ELECTRICA
Árbol de eventos Los árboles de eventos van desde las causas iniciales hasta las posibles consecuencias. Pueden usarse para tratar situaciones independientes y coincidentes, pero son particularmente útiles para representar secuencias de eventos. Cuando es difícil representar interacciones entre estados de situaciones, se requiere diagramar un árbol por separado para cada evento, considerándose cuidadosamente las relaciones entre los distintos árboles desarrollados Los arboles de eventos proporcionan un método que permite cubrir una secuencia de acontecimientos desde la ocurrencia del evento inicial hasta los efectos finales y pueden usarse para el estudio de consecuencias múltiples
Árbol de eventos IGNICION INMEDIATA
FORMACION DE NUBE
NUBE EN CONDICIONES DE EXPLOSION
PRESENCIA DE CHISPA
JET FIRE Fu a de Gas inflamable
SI NO
SI SI NO
NO
SI
EXPLOSION
NO SI
FIRE BALL
NO
DISPERSION DISPERSION
Árbol de eventos
Conclusión
La síntesis es la recomposición de lo separado por el análisis, es decir la integración de los factores en un conjunto coherente.
La síntesis o conclusión es el resultado que engloba dentro de sí al cúmulo de apreciaciones que se hicieron a lo largo del proceso de investigación.
Es evidente que no hay una sola causa del accidente, sino un conjunto de causas. La incorporación de causas probables en una conclusión es legítima, y no debe desdeñarse su uso.
Recomendaciones Criterios para el control 1. Eliminación de los peligros 2. Sustitución de materiales peligrosos 3. Uso de controles de Ingenieria 4. Uso de controles administrativos 5. Uso de equipos de protección personal 6. Entrenamiento
Presentación de resultados - informe
Un formulario estándar Redacción de un informe efectivo • Identificación de la información • Evaluación • Descripción • Análisis de Causalidad • Plan de acción Información oportuna Precisión Socializa la información Identifique las causas Considere el potencial Utilice un enfoque positivo Enfatice en causas básicas Utilice hojas efectivas Implemente y dele seguimiento a controles Mida la ejecución
EJERCICIO No. 2: Investigación de un accidente
