Form Penyerahan Hasil Lab Yg KritisDeskripsi lengkap
ffu
8.1.2.4.Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil
Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil
Full description
8.1.2.4 Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Lab
Form Penyerahan Hasil Lab Yg Kritis
tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan HasilDeskripsi lengkap
tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil
abcjsifjoi
Rancangan dan Pengembangan Formula Oleh : Ilham Kuncahyo, M.Sc, Apt. Departemen Teknologi dan Formulasi – Bidang Saint, USB Surakarta FORMULASI TAHAP PRE FORMULASI ……… (1) TAHAP FORMUL…Full description
Perkembangan
polimerisasiFull description
PerkembanganDeskripsi lengkap
LAB
1.
Contoh Form : Penyerahan Hasil Pekerjaan dari Penyedia
KOP PENYEDIA BARANG/JASA ______________________________________________________________________________
[nama desa], ......................2015 Nomor
:
........................
Kepada.
Sifat
:
........................
Yth.
Lampiran :
........................
Desa ........................................
Perihal
Penyerahan Hasil Pekerjaan
Kecamatan ...............................
--------------------------------------
di
:
Sdr. Ketua Tim Pengelola Keg
....................................
Berdasarkan
Surat
Perjanjian
Tanggal
.....................
Nomor : .................... untuk Pelaksanaan pekerjaan : Nama Pekerjaan
:
....................................
Nilai Pekerjaan
:
Rp. ......................[....................]
Lokasi Pekerjaan
:
....................................
telah selesai kami kerjakan sebagaimana jadwal yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian tersebut diatas. Selanjutnya kami mohon kepada Tim Pengelola Kegiatan (TPK) untuk melakukan
penelitian
dan
pemeriksaan
hasil
pekerjaan
tersebut
sehingga kami dapat segera menindaklanjuti sebagaimana mestinya. Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Contoh Form : Permintaan Pemeriksaan dan Penelitian Hasil Pekerjaan dari TPK Kepada PPHP
TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA…………………. KECAMATAN ………… KABUPATEN BLITAR TAHUN ANGGARAN 2015 ______________________________________________________________________________
[nama desa], ......................2015 Nomor
:
........................
Kepada.
Sifat
:
........................
Yth.
Lampiran :
........................
Pekerjaan (PPHP)
Perihal
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Desa ....................................
--------------------------------------
Kecamatan ...........................
:
Sdr. Panitia Penerima Hasil
Di ....................................
Menindaklanjuti Surat dari Direktur/Pimpinan/Penangung jawab dari ................................... selaku pelaksana pekerjaan : Nama Pekerjaan
:
....................................
Nilai Pekerjaan
:
Rp. ......................[....................]
Lokasi Pekerjaan
:
....................................
Maka kami mohon bantuan kepada Saudara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Desa .................. Kecamatan ..................... Kabupaten Blitar untuk melakukan pemeriksaan seluruh oleh
item
pekerjaan
...................................
sesuai
ditetapkan dalam Surat Perjanjian.
dan
yang dengan
penelitian telah spesifikasi
terhadap diserahkan yang
telah
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas bantuannya disampaikan terimakasih. TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA ............... KECAMATAN ......................... Ketua,
3. Contoh Form : Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN DESA ...................... KECAMATAN .................... KABUPATEN BLITAR TAHUN ANGGARAN 2015 _____________________________________________________________________________________________
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN Nomor : ............................................
Pada hari ini ..................., tanggal ................... tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Nama 3. Nama
: : :
Berdasarkan
................................. Jabatan : ................................. Jabatan : ................................. Jabatan :
Ketua Sekretaris Anggota
:
1. Peraturan Bupati Blitar Nomor : ......... Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang/Jasa di Desa di Kabupaten Blitar ; 2. Surat Keputusan Kepala Desa .............. Nomor : ........................... tentang Penetapatan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) telah menerima, memeriksa dan meneliti
terhadap
barang/pekerjaan
yang
diserahkan
oleh
barang/jasa/pekerjaan, yaitu : Nama Penyedia : .................................... Alamat : .................................... Nama paket pekerjaan : .................................... Nilai pekerjaan : Rp. ............................. (..................................)
penyedia
Sebagaimana tersebut dalam daftar sebagai berikut :
No .
Keterangan *) Jenis Barang/Pekerjaan
Volume
Satuan
Sesuai
Tidak Sesuai
Keteramgam : *) beri tanda V (chek)
Selanjutnya selaku PPHP akan : menerima/menolak/mengambalikan baik sebagian atau seluruh hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat rangkap 2 (dua) yang selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Direktur/Pimpinan/Pemilik
....................................
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN 1.
Nama
................
(..................)
2.
Nama
................
(..................)
3.
Nama
................
(..................)
4.
Contoh Form : Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN DESA ...................... KECAMATAN .................... KABUPATEN BLITAR TAHUN ANGGARAN 2015 _____________________________________________________________________________________________
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN Nomor : ................................
Pada hari ini ..................., tanggal ................... tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Jabatan : Alamat : Selanjutnya
................................. Ketua Pantia Penerima Hasil Pekerjaan ................................. disebut sebagai Pihak Yang Menyerahkan
2. Nama : Jabatan : Alamat : Selanjutnya
................................. Ketua TPK Desa ........................ Kecamatan .................... ................................. disebut sebagai Pihak Yang Menerima
Berdasarkan
Berita
Acara
Penerimaan
Hasil
Perkerjaan
tanggal
................
Nomor : .................kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) telah menerima, memeriksa dan meneliti terhadap barang/pekerjaan yang diserahkan oleh penyedia barang/jasa/pekerjaan, yaitu : Nama Alamat Nama paket pekerjaan Nilai pekerjaan
Contoh Form : Laporan Penyerahan hasil pekerjaan dari TPK ke Kepala Desa
TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA…………………. KECAMATAN ………… KABUPATEN BLITAR TAHUN ANGGARAN 2015 __________________________________________________________________________________________________
[nama desa], ................2015 Nomor
:
........................................
Kepada.
Sifat
:
........................................
Yth.
Lampiran :
........................................
di
Perihal
Laporan hasil Pekerjaan
.........................
:
----------------------------------
Sdr. Kepala Desa ..............
Berdasarkan : 1. Keputusan Kepala Desa ............................ Nomor : ................ tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ............... Kecamatan ................... Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2015 ; 2. Surat Perjanjian Nomor : ........................... tanggal .................. untuk pelaksanaan pekerjaan ...................................... ; 3. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Tanggal ................... Nomor: ............................... ; 4. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Tanggal ................... Nomor: ............................... Kami laporkan dengan hormat bahwa untuk pelaksanaan pekerjaan : Nama Kegiatan
:
..............................
Nilai Pekerjaan
:
..............................
Lokasi
:
..............................
Pelaksana
:
..............................
Alamat
:
..............................
Pada hari ini ................., tanggal ...................... 2015 telah selesai dilaksanakan sebagaimana dokumen terlampir. Demikian untuk menjadikan periksan dan terimakasih.
KETUA TIM PENGELOLA KEGATAN
..............................................
6. Contoh Form : Permintaan Pembayaran (dari Penyedia ke TPK)
KOP PENYEDIA BARANG/JASA ______________________________________________________________________________
[nama desa], ......................2015 Nomor
:
........................
Kepada.
Sifat
:
........................
Lampiran :
........................
Perihal
Permintaan Pembayaran
:
Yth.
Sdr. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa ........................................
Kecamatan ...............................
--------------------------------------
di ....................................
Bersama ini sampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan : 1. Berdasarkan
Surat
Perjanjian
Tanggal
.....................
Nomor : .................... ; 2. Berita Nomor
Acara :
Penerimaan
...........................
Hasil
Tanggal
Pekerjaan
.............................,
(PPHP) untuk
pelaksanaan pekerjaan : Nama Pekerjaan
:
....................................
Nilai Pekerjaan
:
Rp. ......................[....................]
Hasil Negosiasi
:
Rp. ......................[....................]
Lokasi Pekerjaan
:
....................................
telah selesai kami selesaikan sebagaimana jadwal yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian tersebut diatas. Selanjutnya bersama ini kami mengajukan permohonan atas pekerjaan yang
telah
kami
laksanakan
sebesar
Rp.
..........................
[........................]. Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.
PERSETUJUAN PEMBAYARAN Nomor : ...........................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini terkait dengan pelaksanaan pekerjaan : Nama Pekerjaan
:
....................................
Nilai Pekerjaan
:
Rp. ......................[....................]
Hasil Negosiasi
:
Rp. ......................[....................]
Lokasi Pekerjaan
:
....................................
Yang dilaksanakan oleh : Nama : .................................... Alamat : .................................... Berdasar : 1. Berdasarkan Surat Perjanjian Tanggal ..................... Nomor : .................... ; 2. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan (PPHP) Nomor : ........................... Tanggal ............................. 3. Surat Permintaan Pembayaran Tanggal .......................... Nomor : ................................ dari ........................................... Setelah melakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap keseluruhan proses dan dokumen pendukung pelaksanaan pekerjaan, kami meyetujui pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat Perjanjian. Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .............., ................... 2015 Tim Pengelola Kegiatan Desa .................. Ketua, ...........................................
8.
Menyetujui : Kepala Desa ......................
Mengetahui : Sekretaris Desa ....................
....................................
..............................
Contoh Form : Perintah Pembayaran dari TPK ke Bendahara Desa TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA…………………. KECAMATAN ………… KABUPATEN BLITAR TAHUN ANGGARAN 2015 ____________________________________________________________________________________________________
[nama desa], ......................2015 Nomor
:
........................
Kepada.
Sifat
:
........................
Yth.
Lampiran :
........................
Perihal
Perintah Pembayaran
:
Sdr. Bendahara Desa ........................................
Kecamatan ...............................
------------------------------
di ....................................
Bersama ini sampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan : 1. Berdasarkan Surat Perintah Kerja/ Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Tanggal ..................... Nomor : .................... ; 2. Berita Nomor
Acara :
Penerimaan
...........................
Hasil
Tanggal
Pekerjaan
.............................,
(PPHP) untuk
pelaksanaan pekerjaan : 3. Surat
Permintaan
Pembayaran
Tanggal
.....................
Nomor : ......................... Nama Pekerjaan
:
....................................
Nilai Pekerjaan
:
Rp. ......................[....................]
Hasil Negosiasi
:
Rp. ......................[....................]
Lokasi Pekerjaan
:
....................................
telah selesai sesuai dengan jadwal dan syarat yang diatur dalam ketentuan diatas, maka selanjutnya kami memerintahkan pembayaran atas pekerjaan tersebut. Bersama ini kami lampirkan pula : 1. Surat Perintah Kerja (SPK) atau Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan 2. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan 3. Kwitansi pembayaran sesuai dengan nilai pekerjaan 4. Surat Setoran Pajak (SSP) 5. Nomor rekening penyedia/ atau foto copy buku tabungan 6. Surat Permintaan Pembayaran dari penyedia 7. Surat Persetujuan Pembayaran Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih. KETUA TIM PENGELOLA KEGATAN
