Gimnazija i SSŠ ''Petar Kočić'' Zvornik
Maturski rad iz Interne medicine REUMATSKA GROZNICA
Mentor: prof. Darko Pejić
Kandidat: Svetlana Novaković Zvornik, jun 2014.
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
SADRŽAJ Strana
UVOD......................................................................................................................................... 2 1. REUMATSKA GROZNICA .................................................................................................. 4 1.1. Definicija ......................................................................................................................... 4 1.2. Etiologija i patogeneza .................................................................................................... 4 1.3. Učestalost i epidemiologija ............................................................................................. 4 1.4. Patologija .........................................................................................................................6 1.5. Klinička slika ................................................................................................................... 7 1.6. Laboratorijski nalazi ...................................................................................................... 11 1.7. Tok i prognoza ............................................................................................................... 12 1.8. Diferencijalna dijagnoza ................................................................................................ 13 1.9. Liječenje ........................................................................................................................ 14 1.10. Prevencija recidiva ...................................................................................................... 15
ZAKLJUČAK ........................................................................................................................... 17 Literatura .................................................................................................................................. 18
1
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
UVOD ću detaljno da objasnim etiologiju, patogenezu, učestalost, epidemiologiju, kliničku sliku reumatske groznice sa aspekta interne medicine uključujuć i laboratorijske nalaze, tok i prognozu, dijagnozu i lij ečenje. Najvaţnija medicinska karakteristika reumatske groznice jeste njen uticaj na srčane zaliske. Ova njena karakteristika obično se manifestuje tek posle izv jesnog broja godina od prvog akutnog napada. Bolesnik se moţe u potpunosti oporaviti od akutnog napada reumatske groznice i u pogledu svih praktičnih mjerila, moţe izgledati i moţe se os jećati potpuno zdrav. MeĎutim, početna inflamatorna lezija u zaliscima srca moţe dovesti do obimnog stvaranja oţiljnog tkiva. Usled toga zalisci se ošteć uju, iskrivljuju i postaju nesposobni da obavljaju kako treba svoju funkciju. što je veći broj napada akutne reumatske groznice, to su obimnija oštećenja srčanih zalistaka. Kao što se zna, srčani zalisci su sm ješteni izmeĎu srčanih pretkomora i srčanih U ovom radu
komora, kao i na mestima izlaska velikih krvnih sudova iz srca. Funkcija zalistaka se sastoji u tome da omogu ćavaju proticanje krvi samo u jednom pravcu što utiče da se srčani rad iskoristi
na najefikasniji način u cirkulatomom sistemu. U zavisnosti od toga na koji su način i koliko oštećeni i deformisani, zalisci ili mogu praviti veliki otpor prirodnom anterogradnom toku krvi ili ne mogu sprečiti vrać anje krvi unatrag iz komore u pretkomoru. Oba procesa su nenormalna i mogu se dogoditi kod istog slučaja ošteć enja zaliska. Zbog oštećenih zalistaka (slika 1), srčani mišić mora da radi više i nap ornije da bi obavio svoj zadatak. Vremenom, komore srca postaju dilatirane, srčani mišić sve više i više opterećen, a čitav organ je sve manje i manje u stanju da obavlja posao koji se od njega traţi. Oštećeni srčani zalisci su naročito prijemčivi za super infekciju bakterijama. Ove komplikacije odraţav aju se nastankom bakterijskog endokarditisa, veoma ozbiljnog oboljenja koje je sve do nedavno bilo udruţeno sa veoma visokom smrtnošć u.
Slika 1. Normalno srce (gore lijevo) i miokarditis koji uzrokuje zadebljanje i otok srčanog mišića (dole desno) 1
1
http://cdn.narodnilek.com/wp-content/uploads/2013/03/slabost-srcanog-misica.jpg 2
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
Bolesnici sa valvularnim reumatskim oštećenjem su takoĎe podloţni stvaranju krvnih ugrušaka unutar srčanih komora. Vremenom moţe doći do toga da ti krvni ugrušci postanu labavi, rastresiti, da se otkinu sa mjesta gdje su nastali i da se cirkulacijom raznesu u razne dijelove organizma, gdje mogu da dovedu do prestanka cirkulacije krvi u vitalnim organima i da dovedu do znatnog ošteć enja tkiva (embolija).
Pacijenti sa reumatskim valvularnim oštećenjem mogu pokazati i različite poremećaje u pogledu ritmičnosti srčanih kontrakcija, kao što su fibrilacije. Ovakva komplikacija odraziće se znatno na efikasnost srčanog rada i moţe dovesti do srčane insuficijencije (slabosti srca).2
2
http://www.ordinacije.info/reumatska-groznica-simptomi-i-lecenje/ 3
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
1. REUMATSKA GROZNICA 1.1. Defi ni cij a Reumatska groznica je zapaljenska bolest koja se javlja kao kasna posledica infekcije ţdrijela streptokokom grupe A. Najviše pogaĎa srce, zglobove, centralni nervni sistem, ko ţu i supkutano tkivo. Uobi čajene su manifestacije akutnog oblika migracijski poliartritis, povi šena temperatura i karditis. Od ostalih tipi čnih simptoma mogu se javiti Sidenhamova horeja, potkoţni čvorići i eritema marginatum. Niti jedan simptom, znak ili laboratorijski test nije jedinstven za reumatsku groznicu, nego samo njihova kombinacija. Premda naziv akutna reumatska groznica podseća na zahvatanje zglobova, klini čki je vaţna jer pogaĎa i srce, što moţe biti fatalno tokom akutne faze ili pak mo ţe dovesti do reumatske sr čane bolesti, hroničnog oštećenja zbog bujanja o ţiljnog tkiva i deformacije sr čanih zalistaka.
1.2. Etiol ogij a i patogeneza Etiološka veza streptokoka grupe A i reumatske groznice mo ţe se kratko ovako sumirati: 1. brojna su klinička ispitivanja i epidemiološke studije pokazali usku povezanost streptokoknih infekcija grupe A i reumatske groznice; 2. prethodna streptokokna infekcija gotovo uvijek se mo ţe imunološki dokazati u akutnoj fazi reumatske groznice povećanim titrovima antitijela na streptokokne antigene; osim toga, u dugotrajnim prospektivnim ispitivanjima reumatska groznica se ponovo javlja samo kao rezultat istovremenih streptokoknih infekcija; 3. i primarni i sekundarni napadi bolesti mogu se sprije čiti promptnim liječenjem ili prevencijom streptokokne infekcije antimikrobnom terapijom; 4. mjesto infekcije ima ključnu vaţnost. Da bi reumatski proces počeo, potreban je ulazak bakterija kroz ţdrijelo. Nakon streptokokne infekcije ko ţe ili mekih tkiva neće nastupiti reumatska groznica; 5. bolest ne uzrokuju sve vrste streptokoka grupe A; tzv. ''koţne'' vrste koje uzrokuju streptokoknu piodermiju ne uzrokuju reumatsku groznicu, čak i kad inficiraju ţdrijelo; vrste koje su jasno povezane s napadima reumatske groznice imaju tačno definisana virulentna obiljeţ ja kad se svjeţe izoluju iz farinksa; Mehanizam preko kojeg streptokoke grupe A zapo činju patološki proces ostaje nepoznat. Srazmjerno mali procenat osoba koje obole od streptokokne upale ţdrijela dobije kasnije reumatsku groznicu. Kad se reumatska groznica pojavi nakon karakteristi čnog latentnog perioda od 1 do 5 nedelja nakon akutne streptokokne infekcije faringsa, mikroorganizam se najčešće više ne moţe dokazati unutar lezija. Nijedan proizvod streptokoka ne čini se da je uzrok lezija, bilo da djeluje direktno toksi čno na tkivo ili kao antigen koji indukuje preosjetljivost.
1.3. Učestalost i epidemiologija
4
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
Premda se reumatska groznica moţe javiti u bilo kom ţivotnom dobu, izuzetno je rijetka kod odojčadi ; najčešće se javlja izmeĎu 5 i 15 godina, kad je streptokokna infekcija najčešća i najintenzivnija. Slično tome, globalna rasprostranjenost, u čestalost i teţina reumatske groznice, uopšteno uzevši, odraz su učestalosti i teţine streptokoknog faringitisa. Učestalost reumatske groznice nakon eksudacijskog streptokoknog faringitisa, u epidemijama, iznosi oko 3%. Kad je streptokokni faringitis sporadi čan i blag ili kad je uzrokovan vrstama manjeg ili nikakvog reumatskog potencijala, u čestalost reumatske groznice moţe biti znatno niţa. Sojevi streptokoka grupe A koji uzrokuju epidemije streptokoknog faringitisa naj češće su reumatogeni. Nakon takvih infekcija u čestalost napada reumatske groznice ima direktnu korelaciju sa jačinom imunolo ške reakcije izazvane streptokokama. Faktori sredine, bakterijski faktori i faktori domaćina za koje se čini da učestvuj u u razvoju reumatske groznice vaţni su, naročito zato što se odnose na u čestalost i teţinu prethodnih streptokoknih infekcija. Takvi faktorii, poput geografske širine, nadmorske visine, vlaţnosti, zatim ekonomski činioci i starosno doba uti ču na učestalost reumatske groznice jer su povezani i sa učestalošću streptokokne infekcije. Okupljanje ljudi je, me Ďutim, glavni faktor sredine koji je povezan sa u čestalošću ove bolesti zato što, bez obzira na druge varijable, pospješuje širenje većine virulentnih streptokoknih sojeva iz grupe A me Ďu osobama. Takvo okupljanje ljudi, poput onog u kasarnama, zatvorenim institucijama, velikim porodicama u malim stanovima i onog u gusto naseljenim centrima velikih gradskih sredina, povezano je i sa povećanjem učestalosti reumatske groznice. Učestalost reumatske groznice nakon streptokoknih infekcija reumatogenim sojevima kod bolesnika sa već ranije preboljelom reumatskom groznicom raste sa oko 5% na 50% i povezana je sa virulencijom uzročnika ponovo pobu Ďene upale. Učestalost recidiva reumatske groznice je, osim toga, znatno ve ća kod bolesnika sa reumatskom bolesti srca nego kod onih kod kojih se nije razvila sr čana lezija tokom pr eĎašnjih napada. Učestalost ponovnog javljanja reumatske groznice nakon streptokoknih infekcija pada kako prolaze godine od prethodnog napada. Izgleda da zato izvjesni faktori doma ćina, kao i kvalitativne i kvantitativne razlike u prirodi prethodne streptokokne infekcije, tako Ďe utiču na razvoj reumatske groznice. Još nije ustanovljeno do koje su mjere ti činioci genetski, odnosno stečeni. Uobičajeno je uzeti porodičnu anamnezu od bolesnika sa reumatskom groznicom te otkriti eventualno i ostale oboljele unutar jedne porodice. Istovremena prisutnost reumatske groznice kod blizanaca biljeţi se, meĎutim, u oko 20% oboljelih, što upućuje na malu vaţnost genetske predispozicije kod reumatske groznice. Nedavno je otkriveno da su B-limfocitni alotipni antigeni prekomjerno zastupljeni kod bolesnika sa reumatskom bolesti srca. Njihova priroda i odnos prema patogenezi još uvijek nisu poznati. Smrtnost uzrokovana akutnom reumatskom groznicom poslednjih 30 godina pada. Ipak je, meĎutim, glavni uzrok smrti i invalidnosti djece i adolescenata u socijalno i ekonomski ugro ţenim područ jima svijeta. Učestalost reumatske groznice dramatično pada u zemljama u kojima se uslovi stanovanja i ekonomski uslovi stalno popravljaju. Stopa smanjenja učestalosti reumatske groznice vjerovatno je ubrzana širokom upotrebom antimikrobne terapije. Uzrok smanjenju mo ţe takoĎe biti promjena prevalencije reumatogenih streptokoknih sojeva koji su, izgleda, nestali u bogatim dru štvima, dok je prevalencija streptokoknog faringitisa kod školske djece ostala ista. Daljnja istraţivanja streptokoknih sojeva koji uzrokuju faringitis u ovim sredinama rezultirala su otkrivanjem ―mukoidnih‖ sojeva streptokoka grupe A koji pripadaju serotipu M, tipu 3 i 18. Ovi sojevi su prevladavali jedanput u dobro ispitivanim epidemijama reumatske groznice četrdesetih i pedesetih godina (20. vijeka) posebno me Ďu vojnicima. Od tad se rijetko susreću. Objašnjenje za ponovno javljanje ovih sojeva meĎu srednjom klasom i kod osoba podosta odvojenih od vojnih baza nejasno je i uzrokovalo je ponovo o ţivljavanje zanimanja za primjerenije dijagnostikovanje i liječenje streptokokne upale ţdrijela. Reumatska groznica ostaje, ipak, bolest rasprostranjena 5
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
širom svijeta, sa najvećom učestalosti u ekonomski slabo razvijenim sredinama, prenaseljenim sredinama i meĎu osobama niskog ţivotnog standarda, gdje takvi uslovi podstiču prenos reumatogenih streptokoka. 1.4. Patol ogij a Lezije reumatske groznice javljaju se svuda po tijelu, sa posebnom predilekcijom u vezivnom tkivu. Ţarišne upalne lezije javljaju se posebno oko malih krvnih sudova.
1.4.1. Kardiovaskularne lezije Srce je organ sa najkarakterističnijim promjenama. Svi njegovi slojevi — endokard, miokard i perikard — mogu biti zahva ćeni. Zato se i govori o reumatskom pankarditisu. Najkarakterističnije i specifične pokazatelje reumatske upale predstavljaju submilijarni granulomi nazvani Aschoffova miokardna tjela š ca. Kad je prisutna u svom klasi čnom obliku, ova lezija se uopšteno smatra patognomoni čnom za reumatsku groznicu. U mnogim područ jima upalni proces je praćen zadebljanjem i fragmentacijom kolagenih vlakana i promjenom u svojstvima bojenja osnovnih supstancija vezivnog tkiva. Ova promjena se opisuje kao fibrinoidna degeneracija kolagena, ali njena hemijska osnova nije ustanovljena. Aschoffova tjelašca sa manje eksudativnim, a više produktivnim promjenama mogu perzistirati niz godina kao zaostali tragovi hronične reumatske upale kod bolesnika sa reumatskom bolesti srca, dugo nakon što je reumatska groznica postala klinički mirna. Postojanost takvih lezija najčešća je kod bolesnika kod kojih se razvila te ška mitralna stenoza. Rijetko se Aschoffovo tjelašce moţe pretvoriti u o ţiljak oblika vretena ili trougla koji le ţi izmeĎu snopova mi šićnog tkiva i okolnih krvnih sudova. Reumatski endokarditis se kod akutne reumatske groznice manifestuje verukoznim valvulitisom, a dovodi do najte ţeg, trajnog oštećenja srca. Zarastanje obično ide sa fibroznim zadebljanjem i adhezijom komisura i korda tendineja sr čanih zalistaka, dovodeći do različitih nivoa valvularne regurgitacije i stenoze. Deformacija koja rezultira funkcionalnim o štećenjem srca najčešće zahvata mitralne i aortne zalistke, manje često trikuspidalne, a gotovo nikad pulmonalne. Reumatski perikarditis stvara serofibrinozni izliv, sa naslagama vlaknastog fibrina na povr šini srca. Perikard moţe postati kalcifikovan, ali ne dolazi do konstriktivnog perikarditisa.
1.4.2. Vansrčane lezije Promjene zglobova karakterišu češće eksudativne, a rjeĎe proliferativne promjene, dok zarastanje nastupa bez zna čajnog oţiljavanja ili deformacija. Potko ž ni č vorići koji se mogu vidjeti za vrijeme akutne faze bolesti sastoje se od granuloma s lokalizovanim područjima ―fibrinoidnog‖ oticanja supkutanih nakupina kolagena i perivaskularnih nakupina velikih ćelija sa blijedim nukleusom i istaknutim nukleolusom. Sinovitis je obi čno blag i nespecifičan. Lezije pluća i pleure manje su karakteristične. Fibrozni pleuritis i reumatski pneumonitis mogu se javiti sa eksudativnim i proliferativnim lezijama, ali bez nastanka definitivnih Aschoffovih tjelašaca. Bolesnici sa aktivnom horejom rijetko umiru. Izvje štaji o patološkim nalazima nisu ujedna čeni i nema podataka o karakteristi čnim lezijama koje bi objasnile kliničke manifestacije. Za vrijeme aktivne horeje likvor ostaje nepromijenjen, bez ćelija i bez povišenja ukupnih bjelančevina te bez promjena u relativnoj koncentraciji pojedinih bjelančevina.
6
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
1.5. Klinička slika Glavne kliničke manifestacije po kojima se mo ţe dijagnosticirati reumatska groznica su poliartritis, karditis, horeja, eritema marginatumi potkoţni čvorići.
1.5.1. Artritis Klasični napad reumatske groznice manifestuje se kao akutni migracijski poliartritis (slika 1) koji prate znaci i simptomi akutne febrilne bolesti. Najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi udova, ali mo ţe biti zahvaćen i svaki drugi zglob; tako se mo ţe susresti artritis šaka i stopala, ali ipak rijetko artritis kičme, sternoklavikulnih ili temporomandibularnih zglobova. U zahvaćenom zglobu javlja se izliv koji ne perzistira dugo. Kako otok i bol popu štaju u jednom, postupno se javljaju u drugom zglobu. Premda je takva ―migrirajuća‖ osobina zahvatanja zglobova karakteristična, nije nepromjenljiva pa nekoliko velikih zglobova mo ţe biti istovremeno upalno promijenjeno. Da bi bio prihvatljiv kao kriterijum za dijagnozu reumatske groznice, poliartritis treba da zahvati dva ili više zglobova istovremeno, mora biti povezan sa najmanje dvije sporedne manifestacije, poput groznice i ubrzane sedimentacije eritrocita, te sa visokim titrom antistreptolizina 0 ili nekih drugih antistreptokoknih antitijela. Nema ničeg specifičnog u artritisu reumatske groznice te se moraju isključiti drugi uzroci migrirajućeg poliartritisa koji mogu i ći slučajno sa visokim titrovima antistreptokoknih
antitijela. Slika 2. Poliartritis3
1.5.2. Akutni reumatski karditis Akutni reumatski karditis obi čno započinje pojavom šuma bilo mitralne (češće) ili aortne regurgitacije. Znaci i simptomi perikarditisa i kongestivne insuficijencije srca mogu iznenada nastupiti u teţim slučajevima. Smrt moţe biti posledica insuficijencije srca za vrijeme akutne faze bolesti, ili pak mo ţe nastupiti trajno oštećenje zalistaka koje konačno vodi teţoj invalidnosti. Karditis mo ţe varirati od blage, gotovo neprimjetne upale do
3
http://4.bp.blogspot.com/_1FZSh8yYMng/TUqguzwwEdI/AAAAAAAAEJ0/KSf4TEiPlPo/s400/dieta%2Bartrit is.jpg 7
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
fulminantnog, fatalnog toka. Potrebno je zapamtiti da ve ćina bolesnika sa karditisom nema simptome od strane srca. Oni se, naime, javljaju samo u te ţim slučajevima, kad su posledica insuficijencije srca ili perikardnog izliva. Zbog toga se, ako nisu prisutne ekstrakardijalne manifestacije, poput poliartritisa ili horeje, bolesnicima čija se reumatska groznica manifestuje samo kao karditis, često ne postavlja ispravna dijagnoza pa se kasnije u ţivotu moţe otkriti da imaju reumatsku sr čanu bolest bez sigurne anamneze reumatske groznice. Kad je karditis očigledan, obično se naĎe tahikardija nesrazmjerna povišenju tjelesne temperature, često se čuje galopni ritam, dok sr čani tonovi mogu po karakteru postati poput onih u fetusa — zbog gubitka muskularnog kvaliteta prvog tona. Mogu se javiti i aritmije i/ili perikardno trenje. Produţen PQ-interval i druge promjene u elektrokardiogramu vrlo su uobičajene, ali ovi nalazi zbog izostanka drugih kliničkih manifestacija karditisa imaju benignu prognozu. Zbog toga samo promjene elektrokardiograma koje nisu povezane sa značajnim šumovima ili uve ćanjem srca ne predstavljaju same po sebi prihvatljiv kriterijum za dijagnozu reumatskog karditisa. Perikarditis mo ţe uzrokovati perikardni bol, a mo ţe se auskultovati perikardno trenje.
Slika 3. Ekstrasistole kod reumatske groznice 4 Konačna klinička dijagnoza karditisa mo ţe se postaviti ako se utvrdi: (1.) pojava ili promjena u karakteru organskog sr čanog šuma, (2.) definitivno pove ćanje veličine srca dokazano radiografski ili fluoroskopski, (3.) perikardno trenje ili izliv koji se najbolje prikazuju ehokardiografijom ili (4.) znacima kongestivne insuficijencije srca. Reumatski karditis je gotovo uvijek povezan sa patolo škim šumom. Najčešći su šumovi oni koji nastaju kao posledica mitralne i aortne regurgitacije uzrokovane upalom zalistaka. Šum mitralne regurgitacije obično je visokofrekventan holosistoli čan šum koji se, oprezno, mora razlikovati od funkcijskog niskofrekventnog, muzikalnog, apikalnog šuma koji se često čuje pri povećanom minutnom volumenu kod djece i ostalih osoba sa uskim grudnim ko šem. U teţim slučajevima mitralna inflamacija i dilatacija lijeve komore mogu prouzročiti, osim sistoličkog šuma, izrazito niskofrekventan, meki mezodijastolički šum koji obi čno prati naglašeni treći ton srca – tzv. Carey-Coombsov šum. Šum aortne regurgitacije često je povezan sa šumom
4
http://tidsskriftet.no/image/2008/L08-24-ENG-32678-01.jpg 8
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
mitralnog porijekla, pa se u akutnoj reumatskoj groznici često čuje gukajući ili vrištavi (''galebov krik'') šum, koji nastaje zbog turbulencije oko edematoznih, deformiranih valvula tokom akutne upalne faze karditisa.
1.5.3. Supkutani čvorić i Obično su to male, veli čine zrnca, bezbolne otekline iznad ko štanih izbočina pa ih zato bolesnik često ne opa ţa. Iznad njih se ko ţa moţe slobodno pomjerati. Naj češće su smješteni iznad ekstenzornih tetiva ruku i stopala, laktova, rubova patele, tjemena, skapule i trnastih nastavaka kičme.
Slika 4. Supkutani čvorić
1.5.4. Horeja (Sydenhamova horeja, horeja minor , igra svetog Vida) Ovo je o štećenje centralnog nervnog sistema, karakteriše se iznenadnim, besciljnim, nepravilnim pokretima, često propraćeno slabošću mišića i emocionalnom nestabilnošću. Horeja je kasna manifestacija reumatske groznice i u vrijeme kad se pojavi druge
9
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
manifestacije Slika 5. Sydenhamova horeja mogu, ali ne moraju biti jo š uvijek prisutne. Kad je i poliartritis dio istog napada bolesti, on gotovo uvijek jenjava prije nego što se pojavi horeja. Karditis se često otkrije tek onda kad se reumatska groznica manifestuje horejom. Horeja se obi čno javlja nakon dugog latentnog razdoblja (nekoliko mjeseci) od prethodne streptokokne infekcije, u vrijeme kad su se svi drugi simptomi reumatske groznice povukli. U slu čajevima u kojima joj ne prethode druge reumatske manifestacije govorimo o čistoj horeji. Klinički nastup horeje često je postupan. Bolesnici mogu biti neobi čno nervozni i nemirni, a mogu imati i pote škoće u pisanju, crtanju i ručnom radu. Spoti ču se ili padaju, ispadaju im stvari, prave grimase. Kako simptomi postaju te ţi, iznenadni pokreti šire se na sve dijelove tijela, a mi šićna slabost moţe postati tako izraţena da bolesnici ne mogu hodati, govoriti ili sjediti. Često je slabost mišića tako teška da liči na paralizu. Nepravilni, nagli, trzajni pokreti mogu postati tako jaki da se dje č ji krevetići moraju obloţiti vatom kako bi se spriječile povrede. Simptomi se poja čavaju pri uzbuĎenju, naprezanju ili umoru, a slabe za vrijeme spavanja. Emocionalna nestabilnost uglavnom se ne mijenja. Mogu se takoĎe zapaziti i svi stepeni poremećaja govora. Ekscitatori centralnog nervnog sistema pogor šavaju, a sedativi ublaţuju horejiformnu aktivnost.
1.5.5. Eritema marginatum Ovaj ruţičasti osip koji se spontano povla či karakterističan je za reumatsku groznicu. Eritemska područ ja često imaju blijeda središta te polukruţne ili zmijolike ivice. Uveliko variraju u veličini, a javljaju se uglavnom na trupu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta, nikad na licu. Eritema marginatum je prolazna, migriraju ća promjena, a moţe izbiti i pri zagrijavanju koţe; ne izaziva svrab, nije indurirana i na pritisak postane blijeda.
Slika 6. Erythema marginatum 10
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
1.6. Labor ator ij ski nalazi Nema specifičnog laboratorijskog testa koji bi upu ćivao na reumatsku groznicu. Procjena reumatske aktivnosti pomo ću laboratorijskih testova zna čajna je toliko koliko različiti testovi mogu otkriti trajnu reumatsku upalu, onda kad klini čki simptomi nisu uo čljivi.
1.6.1. Testovi na streptokokna antitijela kojima se dokazuje prethodna streptokokna infekcija Titrovi antistreptokoknih antitijela diferenciraju prethodne streptokokne od drugih akutnih respiratornih infekcija a pove ćani su nakon asimptomatskih i simptomatskih streptokoknih infekcija. Titrovi ovih antitijela su pove ćani u ranoj fazi akutne reumatske groznice. Oni mogu biti u opadanju ili su niski ako je interval izme Ďu akutne streptokokne infekcije i dijagnostikovanja reumatske groznice duţi od 2 mjeseca, kao kod bolesnika sa horejom. MeĎutim, bolesnici kod kojih je karditis jedini glavni kriterijum reumatske groznice mogu takoĎe, kad ih prvi put vidimo, imati niske titrove antitijela. Takav je reumatski napad vjerovatno tokom prethodnih nekoliko mjeseci prije nego što je postao simptomatski i prepoznatljiv - napredovao. Osim u ta dva slučaja, moramo se suprotstavljati postavljanju dijagnoze akutne reumatske groznice kod izostanka serolo škog dokaza nedavne streptokokne infekcije. Test dokazivanja antistreptolizina O (ASO) najšire je upotrebljavan i najbolje standardizovan test za utvr Ďivanje streptokoknih antitijela. Uopšteno, titrovi od barem 250 Toddovih jedinica kod odraslih i barem 333 jedinice kod djece starije od 5 godina smatraju se povišenim. U zavisnosti od op šte prevalencije streptokokne infekcije, razli čit postotak normalne populacije mo ţe pokazivati titrove ove ja čine. Oko 20% bolesnika u ranim stadijumima akutne reumatske groznice i ve ćina bolesnika sa horejom imaju nizak ili graničan ASO-titar. U ovim slučajevima preporučuje se uraditi i druge testove za dokazivanje antistreptokoknih antitijela, poput anti-DNaze B ili antihijaluronidaze (AH). Antistreptozimski (ASZT) test je hemoglutinacijska reakcija na koncentrat ekstracelularnih streptokoknih antigena apsorbovanih na eritrocitima. To je vrlo osjetljiv pokazatelj nedavne streptokokne infekcije; gotovo svi bolesnici sa reumatskom groznicom imaju titrove veće od 200 jedinica po mililitru. Porast titra se u dvije ili vi še dilucionih epruveta mo ţe pokazati za barem jedno od specifi čnih antistreptokoknih antitijela u gotovo svim rekurentnim i u primarnim napadima reumatske groznice. Visok titar antistreptokoknih antitijela, meĎutim, ne odraţava reumatsku aktivnost per se, a brzina njegovog opadanja ne zavisi od toka reumatskog napada. Budu ći da se gotovo uvijek javlja tokom prvih 4 do 5 nedelja od prethodnog streptokoknog faringitisa, poliartritis je klini čka manifestacija koja se najbr ţe prepoznaje pa je naj češće povezana s rastućim titrovima antistreptokoknih antitijela. Odsutnost povi šenih ili rastućih titara ovih antitijela kod bolesnika sa akutnim poliartritisom čini reumatsku groznicu u tim slučajevima malo vjerovatnom.
1.6.2. Izolovanje streptokoka grupe A Neki bolesnici mogu jo š i za vrijeme napada akutne reumatske groznice u ţdrijelu imati streptokoke grupe A, ali se oni obi čno nalaze u malom broju i te ško ih je izolovati samo jednom kulturom brisa ţdrijela. Davanje penicilina ili drugih antibiotika tako Ďe mo ţe oteţati izolaciju mikroorganizma koji izaziva infekciju. Osim toga, kod zna čajnog procenta zdravih 11
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
osoba, posebno djece, mogu se izolovati streptokoke grupe A iz gornjih disajnih puteva. Zbog navedenog, za dokazivanje prethodne streptokokne infekcije kulture ţdrijela su manje pouzdane nego serološki testovi.
1.6.3. Reaktanti akutne faze Ovi testovi nude objektivnu, ali nespecifi čnu potvrdu prisutnosti upalnog procesa. Najviše se koristi odreĎivanje brzine sedimentacije eritrocita (ESR) i aktivnost C reaktivnog proteina (CRP) u serumu. Osim ako bolesnik ne dobija glukokortikoide ili salicilate, ovi nalazi su gotovo uvijek patolo ški kod bolesnika koji dolaze sa poliartritisom ili akutnim karditisom, dok su normalni kod bolesnika sa ―čistom‖ horejom. Drugi laboratorijski nalazi koji odraţavaju upalno stanje uklju čuju leukocitozu, pove ćanje serumskog komplementa, mukoproteina te alfa2i gamaglobulina. Produ ţenje PQ-intervala elektrokardiograma, premda nije ni specifično za reumatsku groznicu niti dijagnosti čki vrijedno za ozbiljnu sr čanu bolest, čest je nalaz kod akutne reumatske groznice (oko 25% svih slu čajeva), premda su i druge nespecifične elektrokardiografske promjene takoĎe uobičajene. Anemija zbog supresije eritropoeze u sklopu hronične upalne bolesti drugo je obilje ţ je reumatske aktivnosti.
1.7. Tok i prognoza Tok reumatske groznice uveliko varira i nemogu će ga je predvidjeti pri nastupu bolesti. Ipak, otprilike 75% akutnih reumatskih napada jenjava u periodu od 6 nedelja, 90% u toku 12 nedelja, a manje od 5% traje vi še od 6 mjeseci. Ovi poslednji se obi čno karakterišu teškim, upornim oblicima reumatskog karditisa ili tvrdokornim, prolongiranim napadima Sydenhamove horeje, koji mogu trajati nekoliko godina. Kad se reumatska groznica jednom povukla, a prošlo je više od dva mjeseca nakon prekida lije čenja salicilatima ili glukokortikoidima, nova reumatska groznica ne će se javiti ako ne nastupi nova streptokokna infekcija. Recidiv reumatske groznice najčešći je u prvih 5 godina, a razdoblje postaje sve duţe kako se produ ţava interval bez aktivnog reumatskog procesa. U čestalost recidiva zavisi od učestalosti i teţine streptokokne infekcije sojevima reumatogenog potencijala, zavisi od prisutnosti reumatske bolesti srca nakon napada i od duţine razdoblja koje je proteklo od prethodnog napada. Kod otprilike 70% bolesnika sa karditisom, karditis će se razviti tokom prve nedelje, kod 85% tokom prvih 12 nedelja bolesti, a kod gotovo svih u periodu od 6 mjeseci. Nakon toga, ako je nastao patolo ški šum, prognoza za bolesnika je izvrsna kad se sprovodi prevencija recidiva.
1.7.1. Hronični reumatski karditis i tok reumatske bolesti src a Velika varijabilnost u toku reumatskog karditisa i reumatske valvularne bolesti posledica je nekoliko faktora: (1.) različitosti trajanja i teţine reumatske upale, (2.) veličine oţiljaka zalistaka i miokarda nakon smirenja upale, (3.) lokacije i te ţine hemodinamskih lezija zbog stenoze ili insuficijencije zalistaka, (4.) učestalosti ponovljenih napada karditisa i (5.) progresije kalcifikacije i skleroze zalistaka kao posledice deformacije ili oštećenja zaliska bez ponovne ili prolongirane reumatske inflamacije (kao što se vidi kod uro Ďenih bolesti zalistaka nakon zaliječenog akutnog bakterijskog endokarditisa). Ovi, a vjerovatno i drugi faktori, koji još nisu precizno definisani, uzrokuju jake varijacije klini čkog sindroma reumatske bolesti srca.
12
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
1.7.2. Hronični reumatski miokarditis Klinička slika ovog sindroma čini hronična insuficijencija srca kod bolesnika sa značajno proširenim srcem te sa fizikalnim, rendgenografskim i elektrokardiografskim nalazima mitralne i/ili aortne i ponekad trikuspidalne regurgitacije. Razlikovanje ovog sindroma od drugih oblika hroničnog miokarditisa moţe biti vrlo teško, ponekad i nemogu će, ako nisu prisutna ekstrakardijalna obilje ţ ja reumatske groznice (horeja, poliartritis itd.). Premda reumatska groznica ne uzrokuje izolovani miokarditis, nego gotovo uvijek pankarditis, upala perikarda ne mora biti jasno uočljiva, a mitralni valvulitis teško je razlikovati od mitralne regurgitacije koja nastaje zbog dilatacije mitralnog prstena. U takvim slučajevima moramo uporno traţiti perikardno trenje, koje obi čno brzo nestaje, dokaze perikardnog izliv a, pojavu ―mekog‖ š uma aortne regurgitacije i ekstrakardijalne znakove, poput temperature, koja promptno reaguje na salicilate, artralgije, prolaznih potkoţnih čvorića, erythema marginatum, koja se javlja i nestaje, te diskretne znakove horeje. Tok hroničnog reumatskog karditisa moţe biti vrlo teţak i zavr štiti fatalno nakon nekoliko mjeseci ili čak nakon nekoliko godina. Bolesnik se, me Ďutim, češće gotovo iznenada, čak i dramatično, oporavlja; oporavlja se njegova sr čana rezerva onako kako nestaju sistemske manifestacije upalnog procesa. Srce moţe ostati povećano, moţe mu se smanjiti veličina ili se u nekim slučajevima moţe vratiti na normalnu veli činu sa različitim stepenom preostale deformacije zalistaka. Takav tok signalizuje okončanje ―toksične‖ faze reumatskog procesa pa nakon toga dalji razvoj reumatske sr čane bolesti zavisi od varijabli tokom ozdravljenja koje su prethodno navedene.
1.8. Di ferencij alna dij agnoza Slučajevi početne reumatske groznice mogu se zamijeniti drugim bolestima koje započinju akutnim poliartritisom. Potrebno je isklju čiti bakteriemiju pomoću kultura krvi, posebno zato što takve infekcije mogu biti zamaskirane penicilinom koji se daje zbog sumnje na reumatsku groznicu. Poliatritis koji nastaje zbog infektivnog endokarditisa kod bolesnika sa postojećom reumatskom bolesti srca moţe se zabunom dijagnostikovati kao recidiv akutne reumatske groznice. Ako nisu povi šena antistreptokokna antitijela, poliartiritis treba pripisati nekom drugom uzroku, a ne reumatskoj groznici. Gonokokni poliartiritis mo ţe se razlikovati od reumatske groznice dramatičnim poboljšanjem zbog davanja penicilina. U reumatoidnom artritisu zahvaćenost zglobova traje duţe te se mogu pojaviti i karakteristi čne deformacije. One se ne vide u reumatskoj groznici. Reumatoidni faktor, koji je tako karakteristi čan u reumatoidnom artritisu, nije pozitivan u reumatskoj groznici. Antitijela na dijelove jezgra i protiv IgG ne nalaze se u reumatskoj groznici. I reumatski perikarditis i miokarditis, praćeni povećanjem i insuficijencijom srca, gotovo su bez razlike povezani sa valvularnim lezijama odgovornima za nastanak patolo ških šumova. Opasno je ―predijagnosti kovanje‖ reumatske groznice. Ako sindromi febrilnog stanja nisu jasno povezani sa glavnim manifestacijama reumatske groznice, dijagnoza reumatske groznice ne smije se postaviti. Uobičajena greška je prerano davanje velikih doza glukokortikoida ili salicilata prije nego što se pojave potpuno jasni znaci i simptomi reumatske groznice. U odsutnosti terapijskog sredstva ne smijemo potiskivati znakove i simptome reumatske groznice dok oni nisu jasno izra ţeni. U diferencijalnoj dijagnozi reumatske groznice posebno je zbunjuju ća preosjetljivost na lijek sa febrilnosti i poliartritisom, a nakon davanja penicilina za prethodni faringitis. Urtikarija ili angioedem, ako su prisutni, poma ţu prepoznavanju preosjetljivosti na penicilin u takvim slučajevima. Abdominalni bol se u reumatskoj groznici mo ţe, pogrešno, zamijeniti 13
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
apendicitisom, a kriza u anemiji srpastih ćelija se moţe, takoĎe, manifestovati bolovima u zglobovima, pove ćanjem srca i pojavom šumova. Brzina kojom se simptomi artiritisa reumatske groznice povlače nakon primjene salicilata karakteristika je ove bolesti. Dramatična reakcija na salicilate ne uspostavlja, meĎutim, sama po sebi dijagnozu reumatske groznice. Kako bi se pomoglo u razja šnjenju dijagnoze akutne reumatske groznice, Ameri čko udruţenje za srce prihvatilo je modifikovane kriterijume koji se obi čno nazivaju Jones-ovi kriterijumi. Oni se ne bi smjeli koristiti kao zamjena za pravilno medicinsko prosu Ďivanje, ali se preporučuju kao vodi č za paţljivo razmatranje nerazjašnjenih slučajeva. Nalaz dva velika kriterijuma ili jednog velikog i dva manja upu ćuje na visoku vjerovatnost reumatske groznice ako je potpomognut dokazom o prethodnoj streptokoknoj infekciji. U odsutnosti spomenutih dokaza treba uvijek posumnjati u dijagnozu, osim u slu čajevima kad se reumatska groznica otkriva tek nakon dugog latentnog perioda od prethodne infekcije (Sydenhamova horeja ili karditis niţeg stepena). Budući da je prognoza razli čita, a zavisi od toga koje su glavne manifestacije očite, radi biljeţenja, dijagnozu reumatske groznice treba pratiti prema popisu prisutnih velikih kriterijuma, npr. reumatska groznica manifestuje se poliartritisom i karditisom. Preporučljiva je, takoĎe, procjena teţine karditisa s obzirom na postojanje kongestivne insuficijencije srca i kardiomegalije.
1.9. Liječenje Nema specifičnog liječenja reumatske groznice i nisu poznate mjere koje bi promijenile tok napada bolesti. Ipak, dobra suportivna terapija moţe smanjiti smrtnost i obolijevanje zbog ove bolesti.
1.9.1. Antibiotska terapija Nakon što se reumatska groznica prvi put dijagnostikuje, treba dati penicilin kako bi se eliminisale streptokoke grupe A. Ovakav pristup preporu čljiv je i onda kad bakteriolo škom obradom ne uspijemo izolovati streptokoke iz brisa ţdrijela jer se organizmi mogu nalaziti u područ jima koja nisu dostupna štapiću za uzimanje brisa. Bolje je dati penicilin parenteralno. Djelotvorna je i jedna injekcija sa 1,2 miliona jedinica benzatinskog penicilina intramuskularno ili 600.000 jedinica prokainskog penicilina intramuskularno dnevno tokom 10 dana. Poku šaji da se smanji oštećenje srca primjenom ve ćih doza penicilina rano u akutnom reumatskom napadu nisu bili uspje šni. Nakon zavr šetka terapije penicilinom potrebno je uvesti jedan od profilaktičnih postupaka koji su dole opisani.
1.9.2. Supresivna terapija Za bolesnike bez karditisa nije potrebno lije čenje glukokortikoidima. Akutni artritis moţe se ublaţiti kodeinom ili salicilatima; salicilati se preporučuju za smanjenje temperature i simptoma upale zglobova. Kad se salicilati koriste u lije čenju reumatske groznice, doza se mora povećavati sve dok lijek ne izazove klini čki efekat ili sistemsku toksičnost koja se manifestuje tinitusom, glavoboljom ili hiperpnejom. Preporu čuje se početna doza od 100 mg/kg do 125 mg/kg dnevno kod djece i 6 g do 8 g kod odraslih, u 4 do 5 podijeljenih doza. MeĎu različitim preparatima salicilata obična acetilsalicilna kiselina najjeftinija je i najdjelotvornija.
14
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
Mnogi ljekari preferiraju glukokortikoide u odnosu na salicilate za lije čenje karditisa uprkos nedostatku dokaza o prednosti ovih adrenalnih hormona u kontrolisanim klini čkim ispitivanjima. Glukokortikoidi su jača protivupalna sredstva, ali nakon njihove primjene postoji veća mogu ćnost recidiva, uz dodatni nedostatak u čestalijih nuspojava, posebno akni, hirzutizma i kušingovih promjena lica i tijela. Zbog navedenog preporu čljivo je liječenje bolesnika koji imaju karditis započeti salicilatima; ako ovi lijekovi ne uspiju spustiti temperaturu i pobolj šati insuficijenciju srca moţe se promptno zapo četi terapija glukokortikoidima. Prednizon se daje u dozi od 60 mg do (kad je to potrebno) 120 mg podijeljeno u četiri dnevne doze. Kad je upala stavljena pod kontrolu bilo salicilatima ili glukokortikoidima, liječenje treba nastaviti sve dok se brzina sedimentacije ne pribli ţi gotovo normalnim vrijednostima te ga nastaviti i nekoliko nedelja kasnije. Da bi se sprije čio recidiv nakon davanja streoida, moţe se dodati ―preklapajuća‖ terapija salicilatima za vrijeme kad se doza glukokortikoida postupno smanjuje tokom dvije nedelje. Salicilati se tad mogu nastaviti davati dodatne 2 do 3 nedelje. Recidivi reumatske aktivnosti obi čno su kratkog trajanja te se, kad su blagi, najbolje lije če bez ponovnog nastavljanja protivupalnog lije čenja zbog toga što moţe doći i do drugog ili tre ćeg recidiva nakon prekida supresivne terapije. Oko 5% reumatskih napada traje 6 mjeseci ili du ţe, bilo u obliku spontanih akutnih pogor šanja ili kao postterapijski recidivi. Ovi ―hronični‖ napadi naj češći su kod bolesnika sa o štećenjem srca i prethodnim reumatskim epizodama. Sedmični testovi aktivnosti C reaktivnog proteina u krvi i utvr Ďivanja brzine sedimentacije eritrocita korisni su pri praćenju procesa izlječenja, posebno kad se doza glukokortikoida ili salicilata postupno smanjuje.
1.9.3. Liječenje horeje Znaci i simptomi horeje obično ne reaguju dobro na lije čenje antireumaticima. Budu ći da je bolesnik s horejom obi čno emocionalno nestabilan, a simptomi horeje mogu se pogor šati emocionalnom traumom, najva ţniji je potpun du ševni i tjelesni odmor. Bolesnici s horejom trebaju se smjestiti u mirnu sobu i treba ih paziti osoblje koje razumije njihovu bolest. Glukokortikoidi ili salicilati imaju vrlo mali ili nikakav učinak na horeju. Korisni su sedativi i trankvilizatori, posebno dijazepam i klorpromazin. Horeja, bez obzira na to koliko je teška, nestaje za vrijeme spavanja — koje zbog toga treba omogu ćiti primjerenom sedacijom. Kako bi se izbjegle povrijede, strane bolesni čkih kreveta trebale bi biti oblo ţene. Kad nema drugih znakova akutne reumatske bolesti, čim se uoči pobolj šanje, preporučuje se postupna fizička aktivnost – jer bi moglo pro ći više mjeseci ako bi se čekalo da nestanu svi horejiformni pokreti. Teško je zbog velike varijabilnosti u klini čkom toku horeje, ocijeniti dejstvo različitih terapijskih mjera. Dobro je prisjetiti se da je horeja samoograničavajuća bolest koju obično ne prate značajne neurološke posledice te da se jednako dobri rezultati posti ţu saradnjom samog bolesnika, pa ţljivom medicinskom njegom i konzervativnim medicinskim liječenjem.
1.10. Prevenci ja r ecidi va Najdjelotvorniji način kontinuirane profilakse protiv streptokoka grupe A je jednom mjesečno intramuskularna injekcija 1,2 miliona jedinica benzatinskog penicilina G. Nedostatke i neugodnosti ovog terapijskog postupka treba odrediti prema sklonostima pojedinih bolesnika za razvoj recidiva bolesti. Oni sa reumatskom bolesti srca, sa nedavnom reumatskom groznicom i izloţenosti okolini u kojoj je u čestalost streptokoknih infekcija česta zasluţuju najefektivniju zaštitu. Kao alternativa, profilaksa se moţe provoditi peroralno, bilo 15
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
1 gramom sulfadijazina na dan u jednoj dozi ili 200.000 jedinica penicilina dva puta dnevno, na prazan ţeludac. Trajanje kontinuirane profilakse nije definitivno utvr Ďeno. Zasigurno, bolesnicima mlaĎim od 18 godina treba kontinuirana profilaksa. Minimalno razdoblje od 5 godina preporu čuje se za bolesnike koji su razvili reumatsku groznicu bez karditisa nakon 18 godina starosti. Odluka da se s profilaksom nastavi iza ovog perioda treba da zavisi od čitavog niza varijabli. Bolesnici s areumatskom sr čanom bolesti osjetljiviji su na reaktivaciju reumatske groznice ako dobiju streptokoknu infekciju. Osim toga, vjerovatnije je da će bolesnici koji su imali karditis u prethodnom napadu patiti ponovo od karditisa u slede ćem napadu. Klima, starosno doba, zanimanje, uslovi stanovanja, stanje srca i vremenski razmak od prethodnog napada zna čajne su varijable koje utiču na rizik rekurentnosti. Smanjenje učestalosti recidiva sa starenjem uzrokovano je: (1.) smanjenom u čestalosti infekcije reumatogenim streptokokom i (2.) smanjenjem u čestalosti reumatske reaktivacije nakon streptokokne infekcije kod starijih reumatskih osoba. Uprkos ovom smanjenju, me Ďutim, rizik od recidiva reumatske groznice kod odraslih ostaje relativno visok onda kad je reumatska bolest s kojom se susrećemo teška ili epidemijska, a posebno onda kad se zna da reumatska groznica, a i reumatogeni streptokoki jo š postoje u populaciji kojoj je reumatski pojedinac izloţen.
16
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
ZAKLJUČAK Reumatska groznica je specifično oboljenje za koje se smatra da je por ijeklom bakterijsko. Karakteriše se napadima groznice koja traje od nekoliko nedelja do nekoliko mjeseci. Osim toga, patološ kim procesom, zapaljenjem mogu biti obuhva ćena mnoga tkiva i organi u organizmu, kao što su srce, zglobovi, koţa, pluća i ţivci. Oboljenje se najčešće javlja izmeĎu pete i petnaeste godine, ali se moţe pojaviti u bilo kom ţivotnom dobu. Napadi reumatske gr oznice imaju tendenciju da se ponovo jave posle perioda od nekoliko godina. Tačan mehanizam nastanka
reumatske groznice još uv ijek je nepoznat. MeĎutim, postoji veliki broj činjenica koje ukazuju da je ovo oboljenje u t ijesnoj vezi sa infekcijom prouzrokovanom klicom streptokoka.
Reumatska groznica često počinje kratko vr ijeme posle zapaljenja ţdrela, tonzilitisa, šarlaha i drugih infekcija koje prouzrokuju streptokoke. Ipak, smatra se da je za uspostavljanje ovakvog meĎusobno -uzročnog odnosa potrebna izv ijesna vrsta individualne predispozicije. U akutnoj fazi reumatske groznice moţe biti zahvać en endokardium, miokardium, perikardium, sinovijalne opne, pluće i pleura. Karakteristične prom jene su ispoljene u vidu perivaskularnih granulomatoznih reakcija i vasculitisa. Mitralni zalisci su zahvaćeni u 75-80% slučajeva, aortalni zalisci u 30%, trikuspidalni i pulmonalni zalisci u manje od 5% slučajeva. Na površini edematozne valvule dolazi do pojave malih crvenih granula. Moţe doć i do potpunog izlečenja ili do pr ogresivnih promjena na koţi koje nastaju usled subakutne ili hronične imflamacije koja moţe da se razvija m jesecima i godinama.5 Kod djece su češće zahvaćeni srčani zalisci, dok kod odraslih preovladavaju simptomi na zglobovima. Reumatska groznica izaziva često promjene na srcu. Svi slojevu srca mogu biti zahvaćeni - pankarditis. Najčešće se javlјa zapalјenje: -
-
srčanog mišića (miokarditis), praćen poremećajima srčanog ritma, tahikardijom itd. Kod oboljelih se u uzorcima tkiva mogu prona ći Ašofova tjelašca, sastavlјena od izumrlih mišićnih vlakana srca i ćelija zapalјenja. zapalјenje unutrašnjeg sloja srca (endokarda) i srčanih zalistaka, verukozni endokarditis (lat. verruca - bradavica).
Reumatska groznica se manifestuje i na centralnom nervnom sistemu. Mogu se javiti znaci Zidenhajmove horeje (horeja minor). Horeju čine nesvjesni pokreti ruku, lica npr. pravlјenje grimasa lica. Svi ovi simptomi čine glavne kriterijume bolesti. Postoje i sporedni kriterijumi u vidu: groznice, manjih bolova u zglobovima, pove ćane brzine sedimentacije (taloţenja) eritrocita, promjena u EKG-u itd. U dijagnostifikovanju značajan je fizkalni pregled (auskultacijom se mogu čuti srčani šumovi), laboratorijski parametri (sedimentacija, antistreptolizin antitela) itd. U terapiji se koriste antibiotici (penicilin) i neki antiinflamatorni lekovi. Posle preleţane reumatske groznice bitna je profilaksa, takoĎe antibioticima. Kao posledica infekcije streptokokama moţe se javiti i obolјenje bubrega, glomerulonefritis.6
5
http://www.ordinacije.info/reumatska-groznica-simptomi-i-lecenje/
6
http://sr.wikipedia.org/wiki/Реуматска_грозница 17
Svetlana Novaković
Reumatska groznica
INTERNA MEDICINA
Literatura [1] http://sr.wikipedia.com; [2] http://www.ordinacije.info/reumatska-groznica-simptomi-i-lecenje/; [3] http://www.scribd.com/doc/122947048/interna-medicina (str. 914-918); [4] http://www.simptomi.com; [5] http://www.stetoskop.info;
18
Svetlana Novaković
