Surveyor Assessment

Surveyor Assessment Fakta dan Analisis

Sudah ada format komunikasi komunikasi lisan. Tapi belum ada form RM RM catatan perkembangan pasien terintegrasi CPPT.

Rekomendasi Budayakan komunikasi dengan telephone (metode SBAR) dan penulisan penulisan lengkap di form komunikasi melalui telephone. Optimalisasi penggunaan format komunikasi lisan. Buat form RM CPPT. Gunakan form CPPT untuk pencatatan komunikasi melalui telepon untuk kesinambungan catatan perkembangan pasien. Buat panduan tentang ini.

Sudah ada format komunikasi lisan. Tapi belum ada form RM catatan perkembangan pasien terintegrasi CPPT. Belum cukup bukti konfirmasi oleh idividu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

Buat form CPPT, sosialisasi dan budayakan mekanisme notifikasi dan konfirmasi pada komunikasi lisan atau perintah melalui telephone. Lengkapi dan perbaiki kebijakan nilai kritis laboratorium dan radiologi.

Belum dilaksanakan

Sosialisasi kebijakan dan prosedur yang meliputi proses identifikasi, lokasi, pemberian label dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai. Budayakan untuk mematuhi prosedur dan kebijakan. Buat segel pada seluruh emergency kit. Buat daftar obat - obat emergency di unit sesuai kebutuhan emergency. Buat tanda yang jelas dan penulisan nama obat yang termasuk high alert khususnya yang termasuk LASA yang sesuai dengan standar untuk penulisan obat-obat LASA atau TALLMAN LETTERING

Sudah dilaksanakan

Elektrolit Konsentrat yang ditempatkan di unit pelayanan perlakukan sesuai kebijakan dan prosedur. Ditempatkan di tempat tempat yang tidak perlu di segel, tapi tetap harus ber label high alert.

Sudah dilaksanakan

Label high alert terpasang pada obat-obat high alert. Ada obatobatan emergency di unit pelayanan. Namun, dari wawancara wawancara terhadap apoteker dan perawat kurang cukup bukti konsistensi pelaksanaan prosedur dan kebijakan. Dari telusur di unit, elektrolit konsentrat yang berada di unit tersebut tidak tersimpan tersimpan secara aman, tidak seluruhnya berlabel high alert. Emergency kit tidak ber segel. Selain di Farmasi, elektrolit konsentrat ada di kamar bersalin. Dikebijakan sudah di atur. Namun dari telusur di unit, elektrolit konsentrat ada yang berada di unit rawat inap dan tidak tersimpan secara aman, tidak seluruhnya berlabel high alert

Elektrolit konsentrat yang yang berada di unit tersebut tidak tersimpan secara aman, tidak seluruhnya berlabel high alert. Checklist sign ini, time-out, dan sign out sudah ada tapi masih bisa dioptimalkan. Dari telusur rekam medis tertutup belum cukup bukti verifikasi saat praoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat

Elektrolit konsentrat yang berada di unit pelayanan di simpan pada area yang dibatasi ketat atau restricted. Ditempatkan di tempat yang tidak perlu di segel, tapi tetap harus ber label high alert. Emergency kit harus tersedia di setiap unit pelayanan dengan pengawasan dari Farmasi. Emergency kit ini ber segel, dibuat daftar obat, dengan pengawasan dari Farmasi. Perbaiki form sign ini, time-out, dan sign out sesuai dengan standar. Budayakan pelaksanaan sesuai prosedur. Budayakan penandatanganan staf bedah pada form surgical check list adalah

Hasil Survei

Surveior Verifikator Rekomendasi

Sudah dilaksanakan Agar dilakukan proses pelaporan hasil pemeriksaan (ESBAR), pelaksana indtruksi dan konfirmasi DPJP didokumentasikan dalam DPJP dalam bentuk stempel verifikasi

Sudah dilaksanakan

Belum

Agar dilakukan proses penandaan lokasi operasi dengan menggunakan gambar penandaan yang spesifik sesuai dengan

Surveyor Assessment Fakta dan Analisis

Tim operasi sudah bisa mempraktikan sign in, time-out, dan sign out. Tapi masih bisa dioptimalkan setelah revisi form dilakukan secara tepat dan fungsional. Asesmen awal sudah dilaksanakan tapi asesmen ulang belum dilaksanakan secara konsisten. Pada saat wawancara kurang cukup bukti perawat trampil melaksanakan asasemen risiko jatuh jatuh dan termasuk penatalaksanaan risiko jatuh. Gelang penanda risiko jatuh belum seluruhnya terpasang pada pasien yang berisiko

Rekomendasi Budayakan pelaksanaan sign ini, time-out, dan sign out dengan format baku sign ini, time-out, dan sign out. Perhatikan standar kamar operasi dan alur proses pelayanan bedah secara komprehensif.

Fasilitasi asesmen ulang risiko jatuh. Lakukan sosialisasi pengelolaan risiko jatuh termasuk asesmen awal dan ulang kepada seluruh PPA secara terstruktur. Budayakan pemasangan gelang penanda risiko jatuh pada pasien yang berisiko. Lakukan monitoring dan evaluasi kegiatan secara terprogram. terprogram. Libatkan pasien dan keluarga pasien dalam identifikasi risiko jatuh. Konsisten pemasangan gelang penanda kuning. Bisa Bisa ditambahkan penanda segitiga risiko jatuh untuk semakin Langkah-langkah pencegahan risiko jatuh sudah diterapkan. Namun, meningkatkan keselamatan pasien yang dipasang ditempat pada saat wawancara kurang cukup bukti perawat trampil strategis. Lakukan sosialisasi pengelolaan pengelolaan risiko jatuh kepada melaksanakan asasemen risiko jatuh dan termasuk penatalaksanaan seluruh PPA secara terstruktur, terstruktur, monitoring dan evaluasi secara risiko jatuh. terprogram.

Hasil Survei


Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan

Agar Panduan Manajemen Risiko Jatuh ditambahkan dengan Tatalaksana risiko jatuh di rawat jalan

Belum dilaksanakan

Lakukan sosialisasi pengelolaan resiko jatuh secara terstruktur khususnya di rawat jalan

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Surveyor Assessment Fakta dan Analisis Rekomendasi

Hasil Survei

HPK. 1.1.1

Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama belum semua agama dapat 1 atau dukungan spiritual. difasilitasi

hendaknya RS dapat merespon kebutuhan permintaan dari semua agama.

Sudah dilaksanakan

HPK. 1.2.

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan belum semua agama dapat 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan. difasilitasi

hendaknya RS dapat merespon kebutuhan permintaan dari semua agama.

Belum dilaksanakan

HPK. 1.3.

Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam 2 melindungi barang milik pribadi.

general consent untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Sudah dilaksanakan

HPK. 1.4.

Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya 2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.

code pink sebagai salah satu kode darurat dan dilatihkan kepada seluruh karyawan.

Sudah dilaksanakan

lakukan identifikasi seluruh penunggu pasien

Sudah dilaksanakan

kebijakan RS terkait code pink

Sudah dilaksanakan

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok 1 yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

hanya pasien rawat jalan yang memperoleh general consent Code Pink belum menjadi kode kedaruratan yang dianut di RS ini, padahal sebagian pasien adalah ibu postpartum dan bayinya tamu sudah diberi identitas namun penunggu pasien tidak diberi identitas RS tidak menerapkan code pink untuk ancaman penculikan bayi yang merupakan bagian besar populasi dalam RS

Staf memahami tanggung jawab mereka 3 dalam proses perlindungan.

staf tidak mengerti code pink

pelatihan code pink bagi seluruh karyawan

Sudah dilaksanakan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, 1 EP 2 dan PPK.2 EP 6).

asesmen pasien tidak dilakukan dengan lengkap baik oleh perawat maupun dokter

lakukan asemen dengan lengkap

Sudah dilaksanakan

lndividu yang tidak memiliki identitas 3 diperiksa

HPK. 1.5.

HPK. 2.1.


Agar dibuat daftar kebutuhan privasi pasien selama menjalani pelayanan dan pengobatan di RS ini

Standar

HPK. 2.1.1

HPK. 2.2.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan 2 APK.2, EP 4).

asesmen pasien tidak dilakukan dengan lengkap, belum ada formulir edukasi terpadu

dokumentasikan edukasi kepada pasien

Sudah dilaksanakan

Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat juga 3 PPK.2, EP 4).

proses informed consent tidak konsisten

informed consent harus dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan

Sudah dilaksanakan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil petugas menjelaskan bahwa dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga proses sudah ada tapi tidak 1 PP.2.4, EP 1) didokumentasikan

buat SPO, laksanakan konsisten dan dokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil petugas menjelaskan bahwa yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan proses sudah ada tapi tidak 2 pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2). didokumentasikan

buat SPO, laksanakan konsisten dan dokumentasikan

Sudah dilaksanakan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 1 (lihat juga APK.3.5, EP 2).



Agar dibuat Panduan Edukasi dan Informasi, dimana juga diatur tentang Belum pemberian informasi hak pasien untuk dilaksanakan menolak nasehat medis



Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Edukasi dan Informasi,dimana juga diatur tentang konsekuensi dari keputusan pasien dan keluarga yang menolak nasehat medis

proses informed consent tidak

informed consent harus dilakukan oleh dokter yang

Belum

Agar dibuat Panduan Edukasi dan Informasi,dimana juga diatur tentang tanggungjawab dari keputusan pasien dan

2

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2). Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka

Standar

HPK. 3.

HPK. 6.

No urut


Hasil Survei


Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 4 pelayanan dan pengobatan.



Agar dibuat Panduan Edukasi dan Informasi,dimana juga diatur tentang tersedianya alternatif pelayanan dan Belum pengobatan lain apabila pasien dan keluarga dilaksanakan yang menolak nasehat medis

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau 1 perbedaan pendapat.

ada kotak saran tanpa kertas dan alat tulis

lengkapi sarana untuk menyampaikan komplain

Sudah dilaksanakan

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat 2 diselidiki rumah sakit

belum dilakukan analisis terhadap komplain yang ada

lakukan analisa komplain

Sudah dilaksanakan

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah 3 rumah sakit

belum dilakukan pengelolaan keluhan dengan baiik

kelola komplain dengan baik.

Sudah dilaksanakan

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta 4 dalam proses penyelesaian

belum pernah dilakukan

libatkan pasien dalam penyelesaian keluhan

Sudah dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur mendukung 5 konsistensi pelayanan.

belum dilakukan pengelolaan keluhan dengan baiik

kelola komplain dengan baik.

Sudah dilaksanakan

Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur 2 tersebut.

staf yang memberikan informed consent belum seluruhnya dilatih

pelatihan untuk seluruh staf yang membantu memberikan informed consent

Sudah dilaksanakan

3

HPK. 6.1.

Elemen Penilaian

Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Pasien diberikan penjelasan dan rencana 1 pengobatannya dari elemen a s/d h

1 dari 5 informed consent dilakukan oleh DPJP hanya 2 dari 5 formulir informed consent terisi hampir lengkap

lakukan proses informed consent sesuai prosedur

Belum dilaksanakan

isi dan lengkapi seluruh formulir

Sudah dilaksanakan

Agar pemberian informasi tentang tindakan yang akan dilakukan diberikan oleh DPJP secara konsisten sampai pasien mengerti (ditandai dengan centang) dan setuju untuk dilakukan tindakan kedokteran (ditandai dengan tandatangan pasien)

Standar

No urut

3

Elemen Penilaian


Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tersedia formulir namun tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. belum konsisten dilaksanakan

Hasil Survei

laksanakan sesuai SPO

Sudah dilaksanakan

persetujuan umum diterapkan pada pasien rawat jalan dan rawat inap.

Sudah dilaksanakan

HPK. 6.3.

Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis 2 pasien

HPK. 6.4.

Persetujuan didapat sebelum operasi atau informed consent operasi dan prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud anestesi tidak sesuai 1 dan Tujuan). standardan tidak lengkap

lakukan sesuai standar

Sudah dilaksanakan

Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 2 EP 1)

lakukan sesuai standar

Sudah dilaksanakan

penerapan persetujuan umum hanya pada pasien rawat jalan

informed consent operasi dan anestesi tidak sesuai standardan tidak lengkap

Persetujuan didapat sebelum penggunaan 3 darah atau produk darah

formulir tidak terisi lengkap

lakukan sesuai SPO

Belum dilaksanakan

Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko 4 tinggi.

formulir tidak terisi lengkap

lakukan sesuai SPO

Sudah dilaksanakan

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat 5 juga HPK.8, EP 2).

tidak ada nama jelas pemberi penjelasan pada formulir

lakukan sesuai SPO

Sudah dilaksanakan

Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga 6 HPK.8, EP 2).

nama pasien, saksi , dokter pemberi informasi pada formulir tidak terisi lengkap

lakukan sesuai SPO

Belum dilaksanakan


Agar dibuat kebijakan untuk membuat informed consent sebelum pemberian tranfusi darah

Agar ditingkatkan konsistensi dalam mengisi dan menandatangani informed consent dengan lengkap

Standar

PPK.1.

PPK.2.

No urut

Elemen Penilaian


Surveior Verifikator Hasil Survei

Rekomendasi

Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten 1 dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.

Belum dilaksanakan

Ada penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi (PKRS), Pedoman pengorganisasian dan pelayanan pelayanan unit kerja tersebut, namun agar dibuat program PKRS dan usulan anggarannya agar dimasukkan dalam RKA RS

Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan pendidikan yang 2 memadai di seluruh rumah sakit

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Renstra dan RKA yang mendukung terselenggaranya PKRS

Struktur dan sumber daya pendidikan 3 diorganisasikan secara efektif

Belum dilaksanakan

Agar pelaksanaan edukasi kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan program kerja unit kerja/PKRS

Dilakukan asesmen kebutuhan kebutuhan pendidikan pasien 1 dan keluarga

Belum dilaksanakan

Agar dibuat asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di 2 rekam medis pasien

Belum dilaksanakan

Agar hasil asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga dicatat secara lengkap dan mudah dibaca di RM pasien (formulir informasi dan edukasi)

Tersedia sistem pencatatan pendidikan pendidikan pasien yang 3 seragam oleh seluruh staf

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Informasi & komunikasi dimana juga diatur tentang tatalaksana pencatatan pendidikan pendidikan pasien agar seragam

Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses memberikan informed consent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan 4 MKI.3, EP 1 dan 2). Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait 5 pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

Standar

PPK.2.1.

PPK.3.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga 6 HPK.2.1, EP 1).

Sudah dilaksanakan

Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat 7 juga HPK.2.1, Ep 4).

Sudah dilaksanakan

Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan 1 (lihat juga HPK.1.1, EP 1).

Agar Pedoman Pelayanan Rekam Medis (PPRM) dilengkapi dengan pengaturan tentang pencatatan asesmen a)keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga; b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan; c) hambatan emosional Belum dan motivasi;d) motivasi;d) keterbatasan fisik dan kognitif;e)kesediaan kognitif;e)kesediaan pasien dilaksanakan untuk menerima informasi

Temuan asesmen digunakan untuk membuat 2 rencana pendidikan.

Belum dilaksanakan

Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam 3 medis pasien Pasien dan keluarga keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya kesehatannya 1 (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

Belum dilaksanakan

Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber?sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, 2 EP 1).

Agar PPRM disosialisasikan dan diimplementasikan agar temuan asesmen digunakan untuk membuat perencanaan pendidikan pasien

Agar asesmen yang ditemukan dicatat dalam RM secara lengkap dan dengan tulisan yang mudah dibaca Agar dibuat Pedoman Informasi dan Komunikasi yang juga mengatur tentang pemberian pendidikan dan pelatihan pada pasien Belum untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutannya setelah dilaksanakan pulang dari RS

Agar dilakukan rapat untuk mengidentifikasi organisasi2 yang Belum dapat menjadi sumber informasi dalam komunitas pasien setelah dilaksanakan pasien kelar dari RS, buat daftarnya

Standar

PPK.4.

No urut

Elemen Penilaian

Surveior Verifikator

Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di 3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).

Rekomendasi Agar dibuat Panduan Pelayanan Berkesinambungan yang juga mengatur tentang tatalaksana merujuk pasien pasien pada pelayanan atau Belum organisasi yang ada dalam komunitasnya sesuai dengan kebutuhan dilaksanakan pasien

Terkait dengan pelayanan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau 1 makanan.

Agar dibuat Panduan Informasi dan komunikasi yang juga mengatur pendidikan pada pasien tentang penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, Belum pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan dengan obat OTC dan dilaksanakan atau makanan

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan 2 efektivitas penggunaan peralatan medis. Terkait dengan pelayanan pelayanan yang diberikan, pasien pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang 3 benar.

4 5

PPK.5.


1

2

Terkait dengan pelayanan pelayanan yang diberikan, pasien pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). Terkait dengan pelayanan pelayanan yang diberikan, pasien pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi. rehabilitasi. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)

Hasil Survei

Agar dibuat Panduan Informasi dan komunikasi yang juga Belum mengatur pendidikan pada pasien tentang keamanan dan efektivitas dilaksanakan penggunaan peralatan medis Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Informasi dan komunikasi yang juga mengatur pendidikan pasien tentang diet dan nutrisi yang benar

Belum Agar dibuat Panduan Informasi dan komnikasi yang juga mengatur dilaksanakan pendidikan pasien tentang tentang manajemen nyeri nyeri Belum Agar dibuat Panduan Informasi dan Komunikasi yyang juga dilaksanakan mengatur pendidikan pasien tentang teknik rehabilitasi Agar ditingkatkan konsistensi dalam pelaksanaan tatacara edukasi Belum pada pasien agar pasien dan keluarga lebih paham terhadap materi dilaksanakan edukasi yang diberikan Agar ditingkatkan konsistensi tatacara pelaksanaan dan teknis pemberian edukasi pada pasien dan keluarga agar agar mereka Belum terangsang untuk bertanya lebih banyak tentang materi edukasi dilaksanakan yang diberikan

Standar

PPK.6.

No urut

Elemen Penilaian



Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga HPK.2.1, 3 Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)

Sudah dilaksanakan

Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga 1 diberikan secara kolaboratif

Sudah dilaksanakan

Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek 2 yang diberikan.

Sudah dilaksanakan

Mereka yang memberikan pendidikan harus 3 menyediakan waktu yang adekuat.

Sudah dilaksanakan

Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga 4 PAB.5.1, EP 2)

Belum dilaksanakan

Rekomendasi

Agar dibuat Panduan Informasi dan komunikasi yang juga mengatur tentang kompetensi ketrampilan berkomunikasi berkomunikasi petugas yang memberikan edukasi, memiliki sertifikat pelatihan komunikasi efektif

Standar

APK.1.

No urut

Elemen Penilaian

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di 1 luar rumah sakit. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( 2 lihat juga TKP 3.2, EP.2 ) Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat 3 inap dan rawat jalan yang tepat. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien 4 diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum 5 penerimaan pasien.

APK.1.1.



Rekomendasi

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.

Sudah dilaksanakan

1

Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.

Sudah dilaksanakan

Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga 2 TKP.6.1, EP.3)

Belum dilaksanakan

Agar isi kolom kebijakan dalam SPO Tatalaksana admisi pasien rawat inap diperbaiki

Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit unit rawat 3 inap

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SPO tatalaksana penerimaan pasien emergensi ke ruang rawat inap (admisi)

4 Ada proses proses untuk menahan pasien untuk observasi. observasi.

Belum dilaksanakan

Agar SPO tatalaksana observasi pasien di IGD diperbaiki

Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat 5 tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.

Belum dilaksanakan

Agar SPO tatalaksana pasien bila tidak tersedia TT diperbaiki

Standar

APK.1.1.1.

APK.1.1.2.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien 6 rawat jalan.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan sosialisasi SPO penerimaan pasien rawat inap (admisi) dan SPO pendaftaran pasien rawat jalan setelah SPO tsb diperbaiki

Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta 7 melaksanakannya.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan sosialisasi dan evaluasi atas implementasi dari SPO penerimaan pasien rawat inap (admisi) dan SPO pendaftaran pasien rawat jalan setelah SPO tsb diperbaiki

Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 1 kegawatannya.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Triase berbasis bukti atau referensi terkini

2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

Sudah dilaksanakan

3 Pasien diprioritaskan atas dasar dasar urgensi urgensi kebutuhannya. kebutuhannya.

Sudah dilaksanakan

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat 4 APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )

Sudah dilaksanakan

Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui 1 kebutuhan pasien

Sudah dilaksanakan

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.

Sudah dilaksanakan

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

Sudah dilaksanakan

Standar

APK.1.1.3.

No urut

Elemen Penilaian


Rekomendasi

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan pemberian informasi tentang penundaan layanan dengan cara yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi keluarga pasien. Proses pemberian informasi ini dicatat dalam RM pasien

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan pemberian informasi tentang la yanan alternatif yang dapat menggantikan layanan yang tertunda tsb dengan cara yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi keluarga pasien. Ada daftar pelayanan alternatif di rawat inap daan rawat jalan. proses pemberian informasi ini dicatat dalam RM pasien

3 Informasi di dokumentasikan dokumentasikan didalam didalam rekam rekam medis. medis.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Komunikasi dan Informasi, dimana didalamnya diatur tentang keharusan pencatatan semua proses pemberian informasi pada pasien ke dalam RM pasien

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan 4 secara konsisten.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Komunikasi dan Informasi yang lengkap dan dibuat SPO Tatalaksana penundaan pelayanan pada pasien di rawat inap, di rawat jalan dan di IGD

Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Komunikasi dan Informasi, dimana diatur tentang pemberian informasi pada pasien saat admisi

Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).

Sudah dilaksanakan

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 1 pengobatan.

Pasien diberi informasi alasan penundaan a tau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang t ersedia 2 sesuai dengan keperluan klinik mereka.

APK.1.2.


Standar

APK.1.3.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan 3 yang diharapkan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat suatu bentuk pemberian informasi yang menunjukkan keberhasilan RS, bisa dalam bentuk poster, foto2 yang menarik dan mudah dipahami

Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya 4 kepada pasien dan keluarganya.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat daftar perkiraan biaya pelayanan RS untuk tindakan2 yang sering dilayanani di RS ini

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).

Belum dilaksanakan

Agar ditingkatkan kemampuan petugas admisi untuk memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga sehingga pasien dan keluarga merasa sudah mendapat penjelasan yang cukup untuk membuat keputusan

Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan 1 yang ada dipopulasi pasiennya.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan identifikasi masalah/hambatan yang ada di populasi pasien. Tunjukkan daftar populasi pasien yang menjadi perhatian tsb

Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan 2 pada waktu pasien mencari pelayanan.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti hasil rapat untuk menindaklanjuti masalah yang dihadapi pada populasi pasien yang menjadi perhatian tsb

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan 3 dalam memberikan pelayanan

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti hasil rapat untuk mengurangi dampak akibat masalah yang dihadapi pada populasi pasien yang menjadi perhatian tsb.

4 Prosedur ini telah dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan monev terhadap pelaksanaan pelayanan yang bertujuan untuk mengatasi masalah pada populasi pasien dan pelaksanaan pencegahannya

Standar

APK.1.4.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan 1 pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan HCU yang didalamnya tercantum kriteria masuk atau pindah ke dan dari HCU. Disusun berdasarkan referensi terkini

2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat kriteria masuk dan keluar HCU yang sederhana dan sesuai dengan fisiologi tubuh manusia

Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan 3 kriteria.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti rapat dr Spesialis Anestesi bersama dr spesialis lainnya untuk penyusunan panduan HCU dan kriteria masuk dan keluar HCU HCU (undangan rapat, daftar hadir dan notulen rapat)

4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

Belum dilaksanakan

Agar staf HCU dikirim untuk menjalani pelatihan HCU

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 5 pelayanan yang dibutuhkan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat kriteria dan kemudian dilakukan audit RM tentang ketaatan terhadap pelaksanaan kriteria masuk HCU

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria 6 untuk berada di unit tersebut.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat kriteria dan dilakukan audit RM tentang ketaatan terhadap pelaksanaan kriteria keluar HCU

Standar

APK.2.

APK.2.1.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan me laksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum 1 dalam maksud dan tujuan di atas.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Kebijakan dan Panduan Pelayanan Pasien Berkesinambungan dimana diatur tentang kontinuitas dan koordinasi pelayanan RS, dan menunjuk Case Manajer sebagai salah satu penyelenggara kesinambungan pelayanan pasien dari awal masuk rawat inap sampai pulang

Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan 2 tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.

Belum dilaksanakan

Agar SPO Tatalaksana Transfer Pasien yang merupakan salah satu fase pelaksanaan pelayanan pasien berkesinambungan diperbaiki dan dilengkapi

Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang 3 meliputi seluruh fase pelayanan pasien.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti catatan Case Manajer di Form A dan B dimana Case Manajer sudah bekerja sebagai koordinator pelaksanaan pelayanan berkesinambungan

Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan survei kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelaksanaan pelayanan berkesinambungan

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 1 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)

Sudah dilaksanakan

Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk 2 melaksanakan pelayanan pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan kredensial bagi staf medis, dan ditetapkan SPK dan RKK semua staf medis, dokumen ini harus ada di semua unit pelayanan

Standar

APK.3.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

3 Staf tersebut dikenal oleh oleh seluruh staf rumah rumah sakit.

Belum dilaksanakan

Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien 4 didalam status.

Sudah dilaksanakan

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan 5 rumah sakit.

Belum dilaksanakan

Agar Panduan DPJP diperbaiki, dimana diatur juga tatalaksana pendelegasian wewenang secara mandat kepada dokter umum

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Pasien Rawat Inap dimana diatur tentang proses merujuk dan memulangkan pasien yang harus berdasarkan kondisi dan kebutuhan atas pelayanan selanjutnya

Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk 2 dipulangkan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Pasien Rawat Inap, dimana tercantum kriteria pasien boleh pulang pulang atau dirujuk secara umum dan ditambah kriteria khusus berdasarkan PPK atau CP nya

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga 3 AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan dan Tatalaksana Discharge Planning

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Pasien Rawat Inap dimana diatur tentang proses merujuk dan memulangkan pasien yang harus berdasarkan kebutuhan atas pelayanan selanjutnya

Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat 1 juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)

Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 4 dan AP.2, EP 2).

Agar dibuat SPO tatalaksana pengenalan DPJP baru dan DPJP konsultan di RS ini

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang 5 disetujui untuk waktu tertentu.

APK.3.1.



Rekomendasi

Sudah dilaksanakan

Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. medis.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Berkesinambungan dimana perencanaan pemulangan pasien mempertimbangkan mempertimbangkan pelayanan penunjang dan pelayanan kelanjutan pasien pasca keluar RS

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah 2 sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat daftar organisasi atau penyedia layanan kesehatan yang dapat membantu pasien setelah keluar RS

Belum dilaksanakan

Agar dibuat daftar individu atau badan yang yang spesifik yang berada di daerah domisili pasien sehingga pada saat pasien pulang dapat diberikan surat rujukan kepada individu/badan tsb sesuai kebutuhan pasien

Belum dilaksanakan

Agar dibuat daftar pelayanan Penunjang yang berada di daerah domisili pasien sehingga setelah pasien pulang dapat diberikan surat pengantar pemeriksaan penunjang dan pasien dapat melakukan pemeriksaan tsb di daerah domisilinya saja

Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari 3 mana pasien berasal.

Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan 4 penunjang.

Standar

APK.3.2.

APK.3.2.1.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Rekam Medik (PPRM), yang mengatur tentang keharusan DPJP membuat resume medis pasien pulang sebelum pasien meninggalkan RS

Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP DPJP sebelum pasien 1 pulang.

Belum dilaksanakan

2 Resume berisi pula instruksi instruksi untuk tindak lanjut.

Sudah dilaksanakan

Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan 3 dalam rekam medis.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat PPRM, yang mengatur bahwa salinan resume medis pasien pulang harus didokumentasikan dalam RM

Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada 4 pasien

Belum dilaksanakan

Agar dibuat PPRM, yang mengatur bahwa salinan resume medis pasien pulang harus diberikan juga kepada pasien

Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi 5 kesehatan perujuk

Belum dilaksanakan

Agar dibuat PPRM, yang mengatur bahwa salinan resume medis pasien pulang harus diberikan juga kepada perujuk atau asuransi

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis 6 pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Rekam Medik (PPRM), yang mengatur tentang rentang waktu DPJP harus melengkapi resume medis pasien pulang (contoh dalam waktu 1x24jam)

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, 1 diagnosis dan penyakit penyertanya.

Belum dilaksanakan

Agar resume pasien pulang dilengkapi dengan alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya, diisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang mudah dibaca

Standar

APK.3.3.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain 2 yang penting.

Belum dilaksanakan

Agar resume pasien pulang dilengkapi dengan temuan fisik yang lengkap dan dengan tulisan yang mudah dibaca

Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan 3 terapetik yang telah dilakukan.

Belum dilaksanakan

Agar resume pasien pulang dilengkapi dengan prosedur diagnostik dan terapetik yang sudah dilakukan, diisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang mudah dibaca

Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk 4 obat waktu pulang.

Belum dilaksanakan

Agar resume pasien pulang dilengkapi dengan medikamentosa yang telah diberikan termasuk obat waktu dipulangkan, diisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang mudh dibaca

Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada 5 saat pulang.

Belum dilaksanakan

Agar resume pasien pulang dilengkapi dengan keadaan atau status pasien pada saat pulang, diisi dengan lengkap d an dengan tulisan yang mudah dibaca

Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak 6 lanjut/kontrol.

Belum dilaksanakan

Agar resume pasien pulang dilengkapi dengan instruksi tindak lanjut yang lengkap dan dengan tulisan yang mudah dibaca

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien 1 yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat resume rawat jalan (summary list) yaitu melakukan identifikasi pelayanan lanjutan pasien atau riwayat penyakit dan tindakan yang pernah dijalani oleh pasien selama rawat inap maupun rawat jalan di RS ini

Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya kelangsungannya dan siapa yang 2 menjaga.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SPO Tatalaksana pembuatan resume rawat jalan dan siapa yang bertugas menulis riwayat pasien tsb

Standar

APK.3.4.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume 3 pelayanan.

Belum dilaksanakan

Agar tatalaksana pengisian resume rawat Jalan dan formulir resume rawat jalan atau summary list disosialisasikan dan segera diimplementasikan

Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan 4 resume saat ini.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Rawat Jalan yang di dalamnya menyebutkan tentang difinisi Resume Rawat Jalan

Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar 5 resume sesuai kebijakan.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan audit RM tentang kelengkapan pengisian Resume Rawat Jalan

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Pasien rawat Inap dan SPO Tatalaksana Pasien Pulang, di dalam resume pasien pulang harus diberikan instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang mudah dipahami oleh pasien

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Pasien Rawat Inap dan SPO Tatalaksana Pasien Pulang, di dalam resume pasien pulang harus ditulis tentang kapan kembali untuk pelayanan selanjutnya

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Pasien Rawat Inap dan SPO Tatalaksana Pasien Pulang, di dalam resume pasien pulang harus ditulis tentang kapan atau pasien mengenali tanda-tanda kapan harus mendapatkan pelayanan mendesak / emergensi

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan 1 cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.

Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak 2 lanjut.

Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang 3 mendesak.

Standar

APK.3.5.

No urut

Elemen Penilaian


Rekomendasi

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Pasien Rawat Inap dan SPO Tatalaksana Pasien Pulang, di dalam resume pasien pulang harus ditulis tentang pelayanan yang dibutuhkan pasien berkenaan dengan kondisi pasien

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) 1 dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayana Pasien Rawat Inap dan SPO Tatalaksana Pasien APS

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pasien Rawat Inap dan SPO Tatalaksana Pasien Pulang APS, APS, dimana dalam resume pasien pulang harus ditulis agar menghubungi dokter keluarga yang menjadi rujukan pasien tsb

Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan 3 yang berlaku.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pasien Rawat Jalan dan SPO Tataalaksana Pasien Pulang APS, dimana di dalam resume pasien pulang harus ditulis tentang proses APS yang menjadi tanggungjawab ybs. Pasien harus membuat surat pernyataan bertanggungjawab atas penolakan tsb

Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan 1 TKP.6.1, EP 3).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Pelayanan Berkesinambungan dan Panduan Rujukan dimana perencanaan rujukan pasien pasien mempertimbangkan kebutuhan pasien selanjutnya

Apabila diketahui ada dokter keluarga, kepadanya 2 diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).

APK.4.


Standar

No urut

Elemen Penilaian


Rekomendasi

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Rujukan Pasien dimana diatur tentang proses alih tanggungjawab ke RS rujukan yaitu dengan menandatangani bukti serah terima pasien dan bukti ini harus dikembalikan dan dimasukkan dalam berkas RM pasien

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat 3 juga TKP.6.1, EP 3)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Rujukan Pasien dimana diatur tentang penunjukkan petugas yang akan bertanggungjawab terhadap proses rujukan, perbekalan, alkes dan transportasi yang dibutuhkan

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak 4 mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Rujukan Pasien dimana diatur tentang pemberian penjelasanan kepada keluarga pasien apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dirujuk

Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat 5 juga APK.1.1.1, EP 4).

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan monev terhadap pelaksanaan rujukan pasien ke RS rujukan bahwa pasien sudah dirujuk secara tepat

Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang 1 akan dirujuk.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Rujukan Pasien yang mengatur bahwa sebelum proses transfer dilaksanakan maka RS penerima harus sudah menyatakan bahwa dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk.

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 2 Maksud dan Tujuan).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Rujukan Pasien dimana diatur tentang MoU dengan RS rujukan.

Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke 2 rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

APK.4.1.


Standar

APK.4.2.

APK.4.3.

APK.4.4.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien 1 dikirim ke rumah sakit bersama pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Rujukan Pasien dimana diatur tentang informasi kondisi pasien atau resume klinis pasien harus dikirim ke RS Rujukan bersama pasiennya

2 Resume klinis mencakup status pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat resume pasien yang berisi status atau kondisi saat dirujuk dengan lengkap dan dengan tulisan yang mudah dibaca

Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan 3 lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat resume pasien yang berisi prosedur dan tindakan yang telah dilakukan dengan lengkap dan tulisan yang mudah dibaca

Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan 4 lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat resume pasien yang berisi kebutuhan pasien berkenaan dengan kondisi pasien untuk tindakan selanjutnya, dengan lengkap dan mudah dibaca

Selama proses rujukan secara langsung semua pasien 1 selalu dimonitor.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan monitoring terhadap kondisi pasien selama proses rujukan

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan 2 kondisi pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan pemilihan petugas yang kompeten sesuai kondisi kegawatan pasien yang dirujuk. Tunjukkan daftar petugas rujukan dengan kompetensi ybs

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan 1 pasien.

Sudah dilaksanakan

Standar

APK.5.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit 2 yang merujuk.

Belum dilaksanakan

Agar RM pasien dilengkapi sebelum pasien dirujuk yaitu kelengkapan tentang petugas yg merujuk, tandatangan DPJP smp proses menghubungi RS rujukan, nama petugas yg setuju menerima pasien yg dirujuk.

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan 3 rujukan.

Belum dilaksanakan

Agar dicatat dalam RM tentang alasan pasien dirujuk dengan lengkap dan mudah dibaca

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi 4 khusus sehubungan dengan proses rujukan.

Belum dilaksanakan

Agar dicatat dalam RM tentang kondisi khusus pasien sehingga harus dirujuk, dengan lengkap dan mudah dibaca

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.

Belum dilaksanakan

Agar dicatat dalam RM tentang segala perubahan kondisi pasien selama proses rujukan

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 1 pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan identifikasi kebutuhan transportasi pasien

Transportasi disediakan atau diatur sesuai 2 dengankebutuhan dan status pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan rapat pengadaan ambulans medis dan ambuans jenasah yang dilakukan berdasarkan kebutuhan akan layanan tsb

Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan 3 pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan pengurusan secara rutin STNK, Pajak, dokumen pemeliharaan rutin ambulans RS

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan 4 transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).



Rekomendasi

Sudah dilaksanakan

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang 5 dibawa.

Belum dilaksanakan

Agar Panduan Ambulans dilengkapi, dimana diatur tentang Pengorganisasian Unit Ambulans dan Tatalaksana Pelayanan Ambulans, antara lain kelengkapan alkes, perbekalan dan medikamentosa standar ambulans.

Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga 6 TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan monev terhadap pelaksanaan pelayanan ambulans dengan cara survei kepuasan ambulans

Standar

AP. 1.

AP. 1.1.

AP. 1.2.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien 1 rawat inap.

Sudah dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien 2 rawat jalan.

Sudah dilaksanakan

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang 3 informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.

Sudah dilaksanakan

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, 1 EP 1).

Sudah dilaksanakan

Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan 2 sertifikasi dapat melakukan asesmen.

Sudah dilaksanakan

Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap 3 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).

Sudah dilaksanakan

Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan 4 ditetapkan dalam kebijakan.

Sudah dilaksanakan

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga 1 AP.1.1, EP 3)

Belum dilaksanakan


Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien yang di dalamnya juga diatur tentang asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan, dimana termasuk di dalamnya adalah riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik pasien. Agar kebijakan ini diimplementasikan sesuai kebutuhannya dalam formulir asesmen awal pasien

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal 2 yang sesuai dengan kebutuhannya.

Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis 3 awal sesuai kebutuhannya.

4 Asesmen awal menghasilkan menghasilkan suatu diagnosis diagnosis awal.

AP. 1.3.

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang 1 teridentifikasi.

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai 2 kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.


Hasil Survei


Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien yang di dalamnya juga diatur tentang asesmen psikologis awal sesuai dengan kebutuhannya. Agar kebijakan ini diimplementasikan sesuai kebutuhannya

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien yang di dalamnya juga diatur tentang asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya. Agar kebijakan ini diimplementasikan sesuai kebutuhannya

Belum dilaksanakan

Agar kebijakan pelayanan pasien tentang asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan diimplementasikan untuk menghasilkan sebuah diagnosis awal

Belum dilaksanakan

Agar Kebijakan Pelayanan Pasien dimana di dalamnya juga diatur tentang keharusan pembuatan asesmen awal medis pasien berdasarkan kebutuhan pasien yang mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan pemeriksaan fisik dan asesmen lainnya yang diidentifikasi sesuai kebutuhan pasien diimplementasikan dan didokumentasikan dalam RM

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien dimana di dalamnya juga diatur tentang keharusan asesmen awal keperawatan pasien dibuat berdasarkan asesmen medis dan asesmen lainnya yang diidentifikasi sesuai kebutuhan pasien diimplementasikan dan didokumentasikan dalam RM

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Hasil Survei


Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien dimana di dalamnya juga diatur tentang semua kebutuhan asesmen medis pasien diidentifikasi dan dicatat dalam RM

Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat 4 dalam rekam medis.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien dimana di dalamnya juga diatur tentang semua kebutuhan asesmen keperawatan pasien diidentifikasi dan dicatat dalam RM

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang 5 konsisten dalam semua bidang.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pelaksanaan pembuatan asesmen awal medis dan keperawatan telah dibuat dengan lengkap dan mudah dibaca

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gawat Darurat dimana diatur tentang keharusan keharusan asesmen medis pasien gawat darurat dibuat oleh staf medis atau dokter IGD dan dibuat berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gawat Darurat dimana diatur tentang keharusan asesmen keperawatan gawat darurat dibuat oleh perawat IGD dan dibuat berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gawat Darurat dimana diatur tentang keharusan keharusan asesmen pra bedah pasien gawat darurat dibuat oleh DPJP dokter Bedah dan dibuat berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien dengan lengkap dan mudah dibaca

Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam 3 rekam medis.

AP. 1.3.1.


Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis 1 berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan 2 berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat 3 sebelum tindakan.

Standar

AP. 1.4.

AP. 1.4.1.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei

Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan 1 tempat pelayanan.

Sudah dilaksanakan

Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang 2 ditetapkan rumah sakit.

Sudah dilaksanakan


Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 3 1).

Belum dilaksanakan

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai 1 kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

Sudah dilaksanakan

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai 2 kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti implementasi (di CPPT) tentang ketepatan waktu pembuatan asesmen awal keperawatan rawat inap yaitu dalam waktu 1x24jam

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti implementasi bahwa asesmen medis sebelum rawat inap atau sebelum tindakan tidak boleh berumur lebih dari 30 hari atau dengan kata lain adalah harus dilakukan asesmen ulang bila sudah lebih dari 30 hari

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti implementasi bahwa harus dilakukan asesmen ulang apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan signifikan walau umur asesmen belum 30 hari

Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan 3 fisik telah diulangi. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada pada saat masuk rawat 4 inap.

Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Pasien yang di dalamnya juga diatur tentang keharusan dilakukan pemeriksaan ulang pada asesmen di luar RS yg sdh lewat dari 30 hari

Standar

AP. 1.5.

AP. 1.5.1.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Belum dilaksanakan

Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Pasien yang didalamnya juga diatur tentang CPPT atau dibuat Panduan CPPT dimana semua temuan harus dicatat dalam lembar CPPT

Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga 2 MKI.1.7, EP 2).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti implementasi bahwa semua PPA dapat menemukan dan mencari kembali asesmen di RM atau di lokasi tertentu yang sudah ditetapkan dalam panduan CPPT, setiap asesmen ulang harus diberi tandatangan dan nama terang

Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien 3 dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.

Sudah dilaksanakan

Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat 4 inap.

Sudah dilaksanakan

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis 1 pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).

Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat 1 juga PAB.7, EP 1 dan 2).

2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum sebelum operasi.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat kebijakan bahwa asesmen medis pra bedah harus dibuat sebelum pasien pasien dilakukan tindakan bedah yaitu untuk pasien IGD maka asesmen pra bedah dicatat di asesmen awal medis IGD, untuk pasien rawat jalan maka dicatat di asesmen rawat jalan, dan bila pasien sudah dirawat maka asesmen pra Bedah dicatat di CPPT

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti implementasi bahwa asesmen pra bedah sudah dibuat sebelum pasien dilakukan tindakan bedah, yaitu di asesmen awal medis IGD, assmen rawat jalan dan di CPPT dengan lengkap dan dengan tulisan yang mudah dibaca

Standar

AP. 1.6.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang 1 memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti proses rapat ahli gizi untuk pengembangan kriteria asesmen nutrisional di RS ini. Ada bukti rapat berupa undangan rapat, daftar hadir dan notulen rapat, serta ditetapkan menggunakan salah satu dari kriteria ini : MUST, MST, NRS, PYMS (untuk anak 1-18th) atau kriteria yang lainnya

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai 2 bagian dari asesmen awal.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti proses skrining risiko nutrisional dalam asesmen awal.

Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut 3 kriteria akan mendapat asesmen gizi.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti asesmen gizi pasien yang masuk dalam kriteria status gizi bermasalah, dicatat di dalam CPPT

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti rapat pengembangan asesmen pasien risiko jatuh. Ada bukti rapat, daftar hadir dan notulen rapat, serta ditetapkan asesmen risiko jatuh menggnakan kriteria Humty Dumpty, Morse, dan Get Up and Go

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti bahwa pasien sudah dilakukan asesmen risiko jatuh (di rawat inap, IGD, rawat jalan, maupun di unit pelayanan lainnya), dapat dilihat nilai skoring di CPPT maupun di formulir asesmen rawat jalan, asesmen gawat darurat

Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko 4 jatuh).

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 5 2).

Standar

AP. 1.7.

No urut

Elemen Penilaian

Hasil Survei

Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai 6 kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.

Belum dilaksanakan

Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, 1 EP 1).

Sudah dilaksanakan

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti 2 karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.

Sudah dilaksanakan

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan 3 kebutuhan pasien.

AP. 1.8.


Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus khusus atau lebih mendalam 1 perlu dilaksanakan


Agar ditunjukkan bukti bahwa pasien dengan risiko jatuh telah dikonsulkan ke spesialis saraf atau spesialis lain yang terkait dengan latar belakang penyakit pasien tsb (tergantung adanya keluhan sensorik, motorik atau kognitif), dapat dilihat di dalam asesmen awal medis, asesmen rawat jalan atau di CPPT

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti telah dilakukan asesmen ulang secara teratur dan lengkap (sesuai pedoman manajemen nyeri), dapat dilihat di CPPT atau di formulir pengkajian ulang nyeri

Belum dilaksanakan

Agar kebijakan RS tentang asesmen tambahan yang dibutuhkan oleh pasien terkait populasi dan pelayanan yang dilaksanakan di RS ini ini dilengkapi yaitu antara lain asesmen khusus anak, asesmen khusus dewasa muda, asesmen khusus lansia, asesmen khusus pasien terminal, asesmen khusus pasien bersalin, asesmen khusus gangguan jiwa, asesmen khusus pasien ketergantungan obat, asesmen khusus pasien menular, asesmen khusus pasien terlantar dll

Standar

No urut

2

AP. 1.9.

AP.1.10.

AP.1.11.

Elemen Penilaian Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien


Hasil Survei

Belum dilaksanakan

Surveior Verifikator Rekomendasi Agar ditunjukkan bukti telah dilakukan proses asesmen pasien sesuai kekhususannya dan dicatat di formulir khusus asesmen terkait

Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan 1 mereka yang diidentifikasi.

Belum dilaksanakan

Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan 2 yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Kebijakan, Panduan dan SPO Tatalaksana Pasien Terminal dimana diatur tentang asesmen dan asesmen ulang pasien terminal dengan elemen a s/d I Agar Panduan Pelayanan Pasien terminal dilengkapi dengan tatalaksana asesmen dan asesmen ulang pasien terminal harus dilaksanakan sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan dan dicatat dalam formulir Asesmen Pasien Terminal dan/atau di CPPT

Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam 3 rekam medis pasien

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pengisian formulir asesmen pasien terminal dan asesmen ulang di CPPT secara lengkap dan mudah dibaca

Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah 1 sakit (lihat juga APK.3, EP 1)

Sudah dilaksanakan

Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit 2 dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti proses konsultasi yang dicatat dalam formulir konsultasi, jawaban konsul berbasis IAR, lengkap dan mudah dibaca

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Discharge Planning yang didalamnya diatur tentang kriteria pasien yang rencana pemulangannya kritis. Krriteria bisa dicantumkan dalam formulir Discharge Planning

Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga juga APK.3, 1 EP 2)

Standar

AP.2.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei

Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat 2 inap (lihat juga APK 3, EP 4).

Belum dilaksanakan

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, 1 EP 1; dan PP.5, EP 3).

Sudah dilaksanakan

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 2 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).

Sudah dilaksanakan

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga 3 PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)

Sudah dilaksanakan

Dokter melakukan asesmen ulang sekurangkurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama 4 fase akut dari perawatan dan pengobatannya.

Sudah dilaksanakan


Agar dibuat Panduan Discharge Planning yang didalamnya diatur tentang pencatatan informasi dalam discharge planning dibuat segera setelah pasien diterima di rawat inap

Standar

AP.3.

AP.4.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei

Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum 5 untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.

Sudah dilaksanakan

Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam 6 medis pasien.

Belum dilaksanakan

Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah 1 sakit.

Sudah dilaksanakan

Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau 2 sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.

Sudah dilaksanakan

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas 3 yang kompeten.

Sudah dilaksanakan

Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka 4 yang kompeten.

Sudah dilaksanakan

Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga juga 5 KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).

Sudah dilaksanakan

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan 1 diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).

Sudah dilaksanakan


Agar ditunjukkan bukti asesmen ulang yang didokumentasikan dalam CPPT dengan lengkap dan dengan tulisan yang mudah dibaca

Standar

AP.4.1.

AP.5.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan 2 pasien diikutsertakan dalam proses.

Sudah dilaksanakan

Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya 1 berdasarkan hasil asesmen.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti lembar CPPT yang berisi asuhan pasien yang sudah di review dan rencana pelayanannya disusun berdasarkan skala prioritas

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 2 1).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pemberian informasi kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis pasien, agar formulir informasi dan edukasi harus diisi lengkap

Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan 3 APK.1.2, EP 5).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pemberian informasi kepada pasien dan keluarga tentang rencana pengobatan dan keluarga diikutsertakan dalam mengambil keputusan pengobatan tsb, agar formulir informasi dan edukasi harus diisi lengkap

Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, 1 nasional, undang-undang dan peraturan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Laboratorium Terintegrasi dilengkapi dengan pelayanan rujukan patologi anatomi dan pelayanan darah

Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan 2 nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan

Belum dilaksanakan

Agar dibuat ruang laboratorium yang lebih besar, tidak pakai kipas angin, ruang pemeriksaan BTA yang terpisah, tersedianya eye wash station

Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, 3 termasuk diluar jam kerja.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat kebijakan bahwa adanya pelayanan laboratorium di luar jam kerja , tidak on call

Standar

AP.5. 1.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi 4 undang-undang dan peraturan.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti proses rapat penunjukkan laboratorium rujukan, mulai dari proposal, data2 sertifikasi laboratorium rujukan sampai pada tarif dan track record laboratorium tsb. Selanjutnya akan dibuat MoU dengan laboratorium rujukan

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar 5 rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan sosialisasi ke pasien dan keluarga tentang adanya MoU dengan laboratorium rujukan

Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 MFK.4 dan 1 MFK.5).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program K3 Laboratorium yang terintegrasi dengan program K3RS

Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi 2 insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti laporan K3 laboratorium ke K3 RS minimal 1 tahun sekali atau bila ada insiden keselamatan

Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya berbahaya (lihat 3 juga MFK.5, EP 2).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat kebijakan, panduan dan SPO Tatalaksana penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (sampah B3) laboratorium

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, 4 EP 5).

Hasil Survei


Belum dilaksanakan

Agar dilakukan identifikasi dan buat daftar prosedur dan peralatan laboratorium yang berisiko keselamatan

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pelaksanaan orientasi staf baru laboratorium, ada daftar hadir, jadwal, dan materi orientasi terkait prosedur dan peralatan laboratorium yang berisiko

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pelatihan prosedur atau penggunaan alat yang menggunakan bahan berbahaya berbahaya baru di Instalasi Laboratorium, ada materi dari produsen dan daftar hadir

Para petugas yang melaksanakan melaksanakan tes dan mereka 1 yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Penempatan Tenaga Analis Medis di Instalasi laboratorium, dengan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab sebagai pelaksana tes, mengarahkan pelayanan dan sebagai supervisor pelaksana pelayanannya

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman 2 melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

Sudah dilaksanakan

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 3 1).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti daftar dokter Spesialis Patologi Klinik beserta SPK, RKK, SIP serta sertifikat2 pelatihan yang dimilikinya

Tersedia jumlah staf yang yang adekuat untuk memenuhi 4 kebutuhan pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pola Ketenagaan Laboratorium, lakukan analisis serta buat RTL nya

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga 5 MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).

Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan 6 berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

AP.5. 2.


Standar

AP.5. 3.

AP.5. 3.1.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Staf supervisor kompeten (qualified) dan 5 berpengalaman.

Belum dilaksanakan

Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan 1 untuk laporan hasil pemeriksaan.

Sudah dilaksanakan

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang 2 urgen / gawat darurat diukur.

Sudah dilaksanakan

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, 3 EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan respon time laboratorium sebagai standar mutu unit laboratorium

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti rapat secara kolaboratif semua spesialis terkait pengembangan prosedur pelaporan hasil kritis , dibuktikan dengan undangan, daftar hadir dan notulen rapat, dan hasil rapat adalah kesepakatan nilai ambang kritis, SPO tatalaksana pelaporan nilai kritis

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan SK penetapan Nilai Ambang Kritis semua pemeriksaan laboratorium. Nilai ambang kriti s: mikrobiologi termasuk tes MRSA, MRSE, CRE, MDR, juga PA : Keganasan

Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus 3 dilaporkan

Belum dilaksanakan

Agar SPO Tatalaksana Pelaporan Nilai Kritis diperbaiki dan dilengkapi, dimana ditetapkan secara jelas dan pasti oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis harus dilaporkan

Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam 4 medis pasien

Sudah dilaksanakan

Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang 1 kritis dari pemeriksaan diagnostik

Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk 2 setiap tes

Agar ditetapkan SK seorang staf laboratorium yang kompeten yang bertugas sebagai supervisor pelayanan

Standar

AP.5. 4.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan 5 dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti audit terhadap pelaksanaan pelaporan nilai kritis yang telah disepakati, dibuat analisis dan RTL nya

Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan 1 bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan laboratorium, agar dibuat daftar peralatan laboratorium

2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan laboratorium, termasuk proses seleksi dan pengadaan alat

Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga 3 MFK.8, EP 2).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan laboratorium, termasuk proses inventarisasi alat

Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat 4 juga MFK.8, EP 3) .

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan laboratorium, termasuk inspeksi dan alat pengetesan

Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat 5 (lihat juga MFK.8, EP 4) .

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan laboratorium, termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat

Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat 6 juga MFK.8, EP 5) .

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan laboratorium, termasuk monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan program ini

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium, antara lain sertifikat kalibrasi, bukti check list pemeliharaan pemeliharaan alat oleh IPSRS, bukti proses pengadaan alat tertentu dll

Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, 7 EP 1)

Standar

AP.5. 5.

AP.5. 6.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat 1 juga MFK.5, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program pengelolaan logistik laboratorium, termasuk tatalaksana reagensia esensial dan bahan lainnya di laboratorium

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada 2 proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti monev pelaksanaan program pengelolaan logistik laboratorium, termasuk ketersediaan reagensia esensial dan bahan lainnya

Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 3 kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti monev pel aksanaan program pengelolaan logistik laboratorium, termasuk penyimpanan dan distribusi reagensia

Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia 4 agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan dan SPO Tatalaksana Audit reagensia, tunjukkan hasil audit nya, analisis dan RTL nya

Semua reagensia dan larutan diberi label secara 5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).

Sudah dilaksanakan

1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SPO tatalaksana permintaan pemeriksaan laboratorium termasuk permintaan pemeriksaan patologi klinik, patologi anatomi, permintaan darah

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SPO tatalaksana pengambilan termasuk pengambilan spesimen untuk pemeriksaan patologi patologi klinik, jaringan untuk pemeriksaan patologi klinik, contoh darah untuk tranfusi darah

Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi 2 spesimen.

Standar

AP.5. 7.

AP.5. 8.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan 3 pengawetan spesimen.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SPO tatalaksana pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen patologi klinik, patologi anatomi dan contoh darah

Prosedur memandu penerimaan dan tracking 4 spesimen.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SPO tatalaksana tracking spesimen

5 Prosedur dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pelaksanakan tatalaksana pemeriksaan patologi anatomi dan tranfusi darah

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan 6 di laboratorium di luar rumah sakit.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SPO Tatalaksana Pemeriksaan ke Laboratorium rujukan, termasuk pemeriksaan patologi anatomi dan darah

Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai 1 rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

Sudah dilaksanakan

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan 2 dilaporkan.

Sudah dilaksanakan

Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan 3 dilaksanakan laboratorium luar.

Sudah dilaksanakan

Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi 4 rumah sakit.

Sudah dilaksanakan

Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala 5 seperlunya.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan hasil monev rentang nilai rujukan secara berkala, analisis dan RTL nya

Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten 1 (lihat juga TPK.5, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Laboratorium, disertai uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab

Standar

AP.5. 9.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan 2 dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Laboratorium, termasuk tanggungjawab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur laboratorium yang sudah ditetapkan.

Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan 3 dan dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Laboratorium, termasuk tanggungjawab pengawasan administrasi

Tanggung jawab untuk menjaga te rlaksananya 4 program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Laboratorium, termasuk tanggungjawab menjaga terlaksananya program mutu laboratorium.

Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga 5 TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Instalasi Laboratorium, termasuk tanggungjawab merekomendasikan laboratorium rujukan

Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga 6 TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Laboratorium, termasuk tanggungjawab memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan di luar RS

1 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu laboratorium

2 Program termasuk validasi metode tes

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu laboratorium, termasuk program validasi metode tes

3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu laboratorium, termasuk program surveilens harian atas hasil tes

Standar

AP.5. 9.1.

AP.5.10.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu laboratorium, termasuk koreksi cpat bila ada kekurangan atau kesalahan

Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan 5 koreksi

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu laboratorium, termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 6 dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti hasil monev pelaksanaan kontrol mutu laboratorium, lakukan analisis dan RTL nya

Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes 1 laboratorium spesialistik.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SK penetapan program kontrol mutu laboratorium RS ini, termasuk program keikutsertaan dalam tes keahlian untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik (PME)

2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti keikutsertaan tsb yaitu PME .

Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari 1 laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan tentang frekuensi dan tipe kontrol mutu laboratorium rujukan yang dipersyaratkan oleh RS (tercantum dalam MoU)

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari 2 sumber luar rumah sakit

Belum dilaksanakan

Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar

Belum

Agar ditetapkan dengan SK direktur, penunjukkan staf yang bertanggungjawab dan melakukan review terhadap hasil kontrol mutu lab rujukan Agar SK direktur tentang staf yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium rujukan terlampir uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab, termasuk tanggungjawab untuk melakukan langkah-langkah atas dasar kontrol mutu tsb, misalnya melaporkan ke direktur atau merekomendasikan lab rujukan alternatif

Standar

No urut

AP.6.

AP.6. 1.


Hasil Survei


Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan laporan kontrol mutu tahunan laboratorium rujukan

Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik 1 dijaga/dipertahankan

Belum dilaksanakan

Agar dibuat daftar nama dan dokter spesialis patologi klinik konsultan, misal SpPK (K), SpMikrobiologi (K)

Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi 2 bila diperlukan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat daftar nomor telepon/alamat email dokter spesialis patologi klinik konsultan, misal SpPK (K), SpMikrobiologi (K)

Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan 1 peraturan yang berlaku.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing Terintegrasi

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi 2 kebutuhan pasien.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti bahwa pelayanan radiologi yang terintegrasi sudah berjalan sesuai kebijakan dan pedoman yang sudah disepakati

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 3 untuk gawat darurat darurat diluar jam kerja. kerja.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing Terintegrasi, termasuk pelayanan gawat darurat di luar Instalasi radiologi

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti proses rapat penunjukkan pelayanan radiologi rujukan, mulai dari proposal, data2 sertifikasi pelayanan radiologi rujukan sampai pada tarif dan track record tsb. Selanjutnya akan dibuat MoU dengan pelayanan radioloogi rujukan

4

AP.5.11.

Elemen Penilaian Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi 1 undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Standar

AP.6. 2.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 2 (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan sosialisasi ke pasien dan keluarga tentang dibuatya MoU dengan pelayanan radiologi rujukan

Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan 1 MFK.5).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program K3 Radiologi yang terintegrasi dengan program K3RS

Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga 2 MFK.4, EP 2)

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti laporan K3 K3 Radiologi ke K3 RS minimal 1 tahun sekali atau bila ada insiden keselamatan

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan 3 peraturan yang berlaku.

Belum dilaksanakan

Agar ditambahkan konsideran peraturan yang berlaku (misalnya ijin Bapeten) ke dalam SK Pelayanan Radiologi Terintegrasi RS ini

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan 4 berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat kebijakan, panduan dan SPO Tatalaksana penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (sampah B3) di Instalasi Radiologi

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan identifikasi dan buat daftar prosedur dan peralatan lradiologi yang berisiko keselamatan. Tunjukkan adanya tindakan preventif khusus untuk mengurangi dampak radiasi yaitu dengan menggunakan apron timah, badge radiasi dll

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge 5 radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Hasil Survei


Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pelaksanaan orientasi staf baru di Instalasi Radiologi, ada daftar hadir, jadwal, dan materi orientasi terkait prosedur dan peralatan radiologi yang berisiko

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pelatihan prosedur atau penggunaan alat yang menggunakan alat baru di Instalasi Radiologi, ada materi dari produsen dan daftar hadir

Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau 1 yang mensupervisi.

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Penempatan Tenaga radiografer di Instalasi Radiologi, dengan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab sebagai pelaksana tes, mengarahkan pelayanan dan sebagai supervisor pelaksana pelayanannya

Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing 2 (lihat juga KPS.4, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti daftar radiografer beserta SPK, RKK, SIK

Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, 3 EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti daftar dokter Spesialis Radiologi beserta SPK, RKK, SIP serta sertifikat2 pelatihan yang dimilikinya

Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi 4 dan membuat laporan hasil pemeriksaan

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan dokter Spesialis Radiologi beserta SPK, RKK, SIP yang bertugas melakukan verifikasi verifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 5 3 dan KPS.6, EP 3)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pola Ketenagaan Radiologi, lakukan analisis serta buat RTL nya

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga 6 MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 7 (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

AP.6. 3.


Standar

AP.6. 4.

AP.6. 5.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman 6 yang memadai.

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK seorang staf radiologi yang kompeten yang bertugas sebagai supervisor pelayanan

Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu 1 pelaporan hasil pemeriksaan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SK penetapan respon time untuk pelaporan hasil pemeriksaan radiologi rutin

Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / 2 cito di ukur.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SK penetapan respon time untuk pelaporan hasil pemeriksaan radiologi cito

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik i majing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi 3 kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan respon time radiologi sebagai standar mutu unit laboratorium

Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga 1 MFK.8, EP 1)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan radiologi, agar dibuat daftar peralatan radiologi

Program termasuk pemilihan dan pengadaan 2 peralatan

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan Radiologi, termasuk pemilihan dan pengadaan alat

Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga 3 MFK.8, EP 2)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan Radiologi, termasuk inventarisasi peralatan radiologi

Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 4 (lihat juga MFK.8, EP 3)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan Radiologi, termasuk inspeksi dan testing peralatan

Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 5 (lihat juga MFK.8, EP 4)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan Radiologi, termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat

Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat 6 juga MFK.8, EP 5)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Program Pengelolaan Peralatan Radiologi, termasuk monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan program ini

Standar

AP.6. 6.

AP.6. 7.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga juga 7 MFK.8.1, EP 1)

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti pelaksanaan program pengelolaan peralatan radiologi, antara lain sertifikat kalibrasi, bukti check list pemeliharaan pemeliharaan alat oleh IPSRS, bukti proses pengadaan alat tertentu dll

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting 1 ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program pengelolaan logistik radiologi, termasuk tatalaksana reagensia esensial dan bahan lainnya di radiologi

X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain 2 tersedia.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti monev pel aksanaan program pengelolaan logistik radiologi, termasuk ketersediaan reagensia dan perbekalan penting lainnya

Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai 3 dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti monev pel aksanaan program pengelolaan logistik radiologi, termasuk penyimpanan penyimpanan dan distribusi

Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk 4 akurasi dan hasilnya.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan dan SPO Tatalaksana audit reagensia dan bahan2 radiologi penting lainnya, tunjukkan hasil audit nya, analisis dan RTL nya

Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan 5 akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti bahwa sudah dilakukan labeling pada semua reagensia dan larutan di radiologi

Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten 1 (lihat juga TKP.5, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Radiologi, disertai uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Radiologi, termasuk tanggungjawab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur radiologi yang sudah ditetapkan

Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan 2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

Standar

AP.6. 8.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi 3 ditetapkan dan dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Radiologi, termasuk tanggungjawab pengawasan administrasi

Tanggung jawab untuk mempertahankan program 4 kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Radiologi, termasuk tanggungjawab menjaga terlaksananya program mutu laboratorium.

Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 5 4).

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Radiologi, Radiologi, termasuk tanggungjawab merekomendasikan pelayanan radiologi rujukan

Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga 6 TKP.3.3, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Radiologi, termasuk tanggungjawab memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi di dalam dan di luar RS

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi 1 dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di RS ini

2 Program kontrol mutu termasuk validasi validasi metode tes.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu pelayanan radiologi, termasuk program validasi metode tes

Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian 3 hasil pemeriksaan imajing.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu pelayanan radiologi, termasuk program pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing

Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila 4 ditemukan kekurangan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu pelayanan radiologi, termasuk perbaikan cepat bila ada kekurangan atau kesalahan

Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia 5 dan larutan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu pelayanan radiologi, termasuk pengetesan reagensia dan larutan

Standar

AP.6. 9.

No urut

Elemen Penilaian

Hasil Survei


Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian 6 hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat program kontrol mutu pelayanan radiologi, termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-lankah perbaikan

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah 1 sakit

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan tentang frekuensi dan tipe kontrol mutu pelayanan radiologi rujukan yang dipersyaratkan oleh RS (tercantum dalam MoU)

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar 2 rumah sakit.

Belum dilaksanakan

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan dengan SK direktur, penunjukkan staf yang bertanggungjawab dan melakukan review terhaap hasil kontrol mutu pelayanan radiologi rujukan Agar SK direktur tentang staf yang bertanggungjawab atas kontrol mutu pelayanan radiologi rujukan terlampir uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab, termasuk tanggungjawab untuk melakukan langkahlangkah atas dasar kontrol mutu tsb, misalnya melaporkan ke direktur atau merekomendasikan pelayanan radiologi rujukan alternatif lain

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan laporan kontrol mutu tahunan pelayanan radiologi rujukan

Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam 1 bidang diagnostik spesialistik.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat daftar nama dan dokter spesialis radiologi konsultan, misal ahli nuklir

Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam 2 bidang diagnostik spesialistik bila perlu.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat daftar nomor telepon/alamat email dokter spesialis radiologi konsultan, misal ahli nuklir

Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan 3 hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau 4 pembaharuan perjanjian.

AP.6.10.


Standar No urut

PP.1.

PP.2.

Elemen Penilaian


Hasil Survei

Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, 1 EP 1)

Sudah dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan 2 undang-undang dan peraturan terkait.

Belum dilaksanakan

Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) 3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).

Belum dilaksanakan

Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja 1 dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen 2 dan pelayanan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat 3 dalam rekam medis pasien.

Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan


Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien Seragam Seragam yang yang lengkap Agar ditunjukkan bukti bahwa sudah dilaksanakan asuhan pasien seragam secara merata diseluruh pelayanan pelayanan pasien yaitu asuhan tidak tergantung pada sumber pembiayaan, praktisi yang kompeten tidak tergantung hari tertentu, alokasi sumber daya memenuhi kebutuhan pasien, pelayanan anestesi (oleh dokter anestesi) yang sama untuk semua pasien, pasien yang membutuhkan tingkat perawatan yang sama akan mendapat perawatan yang sama Agar Pedoman Asuhan Pasien Terintegrasi dilengkapi, dimana rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan dengan berbagai unit kerja dan pelayanan termasuk pelayanan darah, pelayanan laboratorium, pelayanan radiologi radiologi dll Agar ditunjukkan bukti bahwa di dalam CPPT, pelaksanaan asuhan pasien sudah terintegrasi dan terkoordinasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan Agar Pedoman Asuhan Pasien Terintegrasi dilengkapi, dimana hasil rapat dari tim asuhan atau diskusi kolaborasi harus dicatat dama CPPT

Standar No urut

PP.2.1.

Elemen Penilaian

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk 1 rawat inap.


Hasil Survei


Sudah dilaksanakan Agar Pedoman Asuhan Pasien Terintegrasi dilengkapi dimana diatur bahwa rencana asuhan awal rawat inap harus individual berdasarkan data asesmen awal pasien dan dibuat dengan pola IAR atau SOAP

Rencana asuhan pasien pasien harus individual dan 2 berdasarkan data asesmen awal pasien.

Belum dilaksanakan

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 3 sasaran.

Sudah dilaksanakan

Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi 4 pelayanan kesehatan.

Belum dilaksanakan

Agar Pedoman Asuhan Pasien Terintegrasi dilengkapi dimana diatur bahwa kemajuan yang diharapkan dari hasil asesmen ulang agar dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar Pedoman Asuhan Pasien Terintegrasi dilengkapi dimana diatur bahwa rencana asuhan setiap pasien harus direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya didalam kolom review dan verifikasi di lembar CPPT

Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, 6 Maksud dan Tujuan).

Sudah dilaksanakan

Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 7 1).

Sudah dilaksanakan

Standar No urut

PP.2.2.

PP.2.3.

PP.2.4.

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga 1 MPO.4, EP 1)

Sudah dilaksanakan

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg 2 diperlukan.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Pasien dimana diatur tentang permintaan pemeriksaan radiologi dan laboratorium harus menyertakan indikasi klinis

Hanya mereka yang berwenang boleh 3 menuliskan perintah.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Pasien dimana diatur tentang hanya dokter (umum dan spesialis) yang boleh menulis perintah atau permintaan pemeriksaan tsb

Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di 4 rekam medis pasien.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat kebijakan Pelayanan Pasien dimana diatur tentang permintaan pemeriksaan penunjang harus ditulis di lokasi yang yang seragam di RM pasien

Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, 1 EP 7).

Sudah dilaksanakan

Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam 2 rekam medis pasien.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti bahwa hasil tindakan sudah ditulis dalam CPPT dengan lengkap dan mudah dibaca

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga 1 HPK.2.1.1, EP 1).

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Informasi dan Komunikasi dimana diatur tentang pasien dan keluarga harus diberikan informasi tentang hasil asuhan atau pengobatannya

Standar No urut

Elemen Penilaian

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

PP.3.

Hasil Survei


Belum dilaksanakan

Agar dibuat Panduan Informasi dan Komunikasi dimana diatur tentang pasien dan keluarganya keluarganya diberi informasi tentang hasil asuhan atau pengobatan yang tidak diharapkan.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti bahwa RS telah melakukan identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi yang dibutuhkan oleh populasi pasien RS ini. Tunjukkan hasil identifikasi berupa daftar pelayanan pasien risiko tinggi yang dilayani dan daftar pasien yang termasuk risiko tinggi yang dilayani di RS ini

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan rapat dengan hasil akan dibuat Kebijakan, Pedoman dan SPO Tatalaksana Pelayanan Risiko Tinggi yang dapat dikembangkan di RS ini berdasarkan hasil identifikasi dan sumber daya RS

Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan.

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti bahwa staf sudah dilatih untuk menggunakan SPO Tatalaksana Pelayanan Risiko T inggi. Tunjukkan bukti sertifikat pelatihan risiko tinggi yang sesuai dengan pelayanan risiko tinggi yang tersedia, melengkapi pelatihan staf untuk PONEK, HCU, Tranfusi darah, pelayanan penyakit menular

Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Belum dilaksanakan

Agar Pedoman Pelayanan Gawat Darurat dilengkapi dengan pelayanan gawat darurat ponek, resusitasi dll sesuai PPK masing2 spesialis

Pasien menerima asuhan yang konsisten 2 dengan kebijakan dan prosedur.

Sudah dilaksanakan

Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan 1 risiko tinggi.

Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat 2 dilaksanakan.

PP.3.1.


Standar No urut

PP.3.2.

PP.3.3.

PP.3.4.

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Code Blue dimana diatur tentang tatalaksana resusitasi harus diterapkan secara seragam di seluruh rumah sakit

Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan 2 dan prosedur.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan sosialisasi dan implementasi tatalaksana resusitasi sesuai pedoman dan SPO tatalaksana code blue yang akan dibuat

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Belum dilaksanakan

Agar Pedoman Tranfusi Darah dilengkapi dengan tatalaksana penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah yang dirawat di RS ini

Darah dan produk darah diberikan sesuai 2 kebijakan dan prosedur.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan sosialisasi dan implementasi tatalaksana pemberian darah dan produk darah sudah sesuai dengan Pedoman Tranfusi Darah yang sudah diberlakukan di RS ini

Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan 1 dan prosedur yang sesuai.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Asuhan Asuhan Pasien Koma dimana diatur tentang tatalaksana asuhan pasien koma yang dirawat di RS i ni

Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 2 sesuai.

Sudah dilaksanakan

Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan 3 prosedur.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan sosialisasi dan implementasi tatalaksana asuhan pasien koma sesuai dengan pedoman pasien koma yang akan dibuat

Standar No urut

PP.3.5.

PP.3.6.

PP.3.7.

PP.3.8.

Elemen Penilaian

Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 1 sesuai.


Hasil Survei

Belum dilaksanakan

Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan diarahkan 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai 3 kebijakan dan prosedur.

Sudah dilaksanakan

Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Sudah dilaksanakan

Pasien dialisis menerima asuhan sesuai 2 kebijakan dan prosedur.

Sudah dilaksanakan

Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Sudah dilaksanakan

Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan 2 sesuai kebijakan dan prosedur.

Belum dilaksanakan

Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Sudah dilaksanakan

Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan 2 dan prosedur.

Belum dilaksanakan

Belum dilaksanakan


Agar dibuat Pedoman Asuhan Pasien Menular dimana diatur tentang tatalaksana asuhan pasien menular yang dirawat di RS ini

Agar dilakukan sosialisasi dan implementasi asuhan pasien menular sesuai dengan pedoman asuhan pasien menular yang akan dibuat

Agar dilakukan sosialisasi tatalaksana restrain sesuai pedoman yang telah dibuat

Agar disosialisasikan dan diimplementasikan tatalaksana asuhan pasien rentan dan lanjut usia yang tidak mandiri sesuai dengan Pedoman Asuhan Pasien Rentan dan Lanjut Usia dengan Ketergantungan Bantuan yang sudah diberlakukan dii RS ini

Standar No urut

Elemen Penilaian

Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh 3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.


Hasil Survei


Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan

Agar disosialisasikan dan diimplementasikan tatalaksana asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan atau bayi menerima asuhan sesuai dengan pedoman asuhan anak dan anak dengan ketergantungan yang telah diberlakukan di RS ini

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan identifikasi pasien dengan risiko terjadi kekerasan. Harus ada bukti daftar pasien dengan risiko kekerasan. Agar dibuat Panduan dan tatalaksana asuhan pasien dengan risiko kekerasan yang dirawat di RS ini

Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai 6 kebijakan dan prosedur.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan sosialisasi dan implementasi tatalaksana pasien dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai dengan panduan asuhan pasien dengan risiko kekerasan yang sudah sudah diberlakukan di RS ini

PP.3.9.

Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Sudah dilaksanakan

PP.4.

Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima 2 pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 1 pasien, tersedia secara reguler

Sudah dilaksanakan Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gizi dimana diatur tentang makanan pasien harus tersedia secara reguler

Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan 2 dan dicatat.

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gizi dimana diatur tentang tatalaksana pemesanan makanan pasien

Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan 4 prosedur. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 5 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Standar No urut

Elemen Penilaian

Pesanan didasarkan atas status gizi dan 3 kebutuhan pasien Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan 4 pelayanannya

PP.4.1.

PP.5.


Hasil Survei


Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gizi dimana diatur tentang pemesanan harus berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gizi dimana diatur tentang variasi makanan pasien harus konsisten dengan kondisi pasien

Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet 5 pasien

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gizi dimana diatur tentang pemberian edukasi tentang diet pasien kepada keluarga keluarga pasien bila mereka ikut menyediakan makanan Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gizi dimana diatur tentang tatalaksana pengelolaan makanan agar mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Agar dibuat SPO penyimpanan makanan

Makanan disiapkan dengan cara mengurangi 1 risiko kontaminasi dan pembusukan

Belum dilaksanakan

Makanan disimpan dengan cara mengurangi 2 risiko kontaminasi dan pembusukan

Sudah dilaksanakan

Produk nutrisi enteral disimpan sesuai 3 rekomendasi pabrik

Belum dilaksanakan

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 4 memenuhi permintaan khusus

Sudah dilaksanakan

Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan 5 perundangan yang berlaku

Belum dilaksanakan

Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi 1 nutrisi. Ada proses yang yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan 2 Tujuan).

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan audt pelaksanaan pelayanan gizi Agar dibuat Pedoman Asuhan Gizi dimana diatur tentang tatalaksana terapi nutrisi dimana pasien dengan risiko nutrisi harus mendapat terapi nutrisi sesuai pedoman pelayanan Gizi yang diberlakukan di RS ini

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gizi dimana diatur tentang diatur tentangtatalaksana terapi nutrisi yaitu mulai proses merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi

Agar produk nutrisi enteral disimpan sesuai dengan rekomendasi pabriknya, tidak dicampur dengan bahan2 lainnya

Respon pasien terhadap terapi nutrisi 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).

Belum dilaksanakan

Surveior Verifikator Rekomendasi Agar dibuat Pedoman Pelayanan Gizi dimana diatur tentang monitoring respon pasien terhadap terapi gizi harus dicatat di dalam RM pasien

Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, 4 EP 5).

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan sosialisasi dan implementasi tatalaksana terapi nutrisi sesuai dengan pedoman pelayanan gizi yang akan dibuat

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat 1 juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).

Sudah dilaksanakan

Standar No urut

PP.6.

Elemen Penilaian

Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai 2 pedoman Manajemen nyeri Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, 3 EP 4).

PP.7.


Hasil Survei

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan

Agar ditingkatkan konsistensi PPA dalam memberikan edukasi tentang rasa nyeri pada pasien dan keluarga

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga 4 KPS.3, EP 1). Semua staf memahami kebutuhan pasien yang 1 unik pada akhir kehidupan.

Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan

Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan 2 evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan pelatihan manajemen nyeri pada seluruh staf RS Agar dilakukan sosialisasi dan implementasi kebijakan pelayanan pasien terminal pada semua staf RS Agar dibuat Pedoman Pelayanan Pasien Terminal, dimana diatur tentang tatalaksana asuhan pasien yang akan meninggal, yaitu memberikan pengobatan sesuai gejala dan keinginan pasien dan keluarga, menyampaikan issue sensitif seperi donasi organ atau autopsi, menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan latar belakang budayanya, mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam semua aspek pelayanan dan merespon

Standar No urut

PP.7.1.

Elemen Penilaian


Hasil Survei

Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi 3 oleh staf dan keluarga pasien.

Belum dilaksanakan

Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat 1 juga HPK.2.4, EP 1)

Sudah dilaksanakan

Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga 2 AP.2, EP 2)

Sudah dilaksanakan

Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan 3 kesedihan

Sudah dilaksanakan

Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan 4 dan budaya

Sudah dilaksanakan

Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, 5 EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)

Belum dilaksanakan

Surveior Verifikator Rekomendasi masalah emosional, psikologis, spiritual dan budaya pasien

Agar dilakukan evaluasi terhadap kualitas asuhan pasien terminal. Buktinya tercatat di dalam formulir asuhan pasien terminal atau di CPPT

Agar pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan terhadap asuhnan yang akan dilakukan. Bukti tercatat di dalam formulir asuhan pasien terminal atau di CPPT

Standar

PAB.1.

No urut

Elemen Penilaian

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, 1 undang-undang dan peraturan yang berlaku Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), 2 tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam 3 kerja. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang4 undang serta peraturan yang berlaku.

PAB.2.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di 1 rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang 2 atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5) Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan 3 dilaksanakan Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 4 dilaksanakan



Rekomendasi

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan Belum dilaksanakan

Agar dilaksanakan pelayanan anestesi 24 jam

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan rapat penunjukkan penata anestesi dari luar RS, bukti track record ybs, STR, ijasah, hasil rapat dan buat rekomendasinya. Hasil rapat ini adalah MoU dengan penata anestesi ybs

Sudah dilaksanakan Belum dilaksanakan

Belum dilaksanakan

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Anestesi dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Anestesi dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab mengembangkan, mengimplementasikan dan memelihara kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Anestesi dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab mempertahankan program pengendalian mutu yang sudah ditetapkan dan dilaksanakan

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan 5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)

PAB.3.

Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan 6 dilaksanakan Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga 1 AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1). Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan 2 kebijakan dan prosedur.

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 3 1). Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai 4 dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan



Rekomendasi

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Anestesi dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi bila situasi dan kondisi mendesak dan sangat dibutuhkan

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SK Kepala Instalasi Anestesi dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggungjawab memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi yang sudah ditetapkan dan dilaksanakan (….

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Anestesi dan SPO Tatalaksana Tindakan Anestesi

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti rapat, materi rapat pengembangan kebijakan dan prosedur anestesi termasuk pembuatan SPO baru dan SPO yang direvisi

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Anestesi, dimana diatur tentang asesmen prasedasi yang dibuat untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien. Agar dibuat formulir asesmen pra sedasi untuk menjawab konsul pasien rencana pembedahan elektif (Poli Anestesi)

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan SPK dan RKK spesialis anestesi

Standar

PAB.4.

No urut

Elemen Penilaian



Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.

Belum dilaksanakan

Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan 6 dan discharge dari sedasi.

Sudah dilaksanakan

Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai 7 kebijakan rumah sakit

Sudah dilaksanakan

Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien 1 (lihat juga AP.1.1, EP 1)

Belum dilaksanakan

Rekomendasi

Agar ditetapkan SPK dan RKK petugas Penata Anestesi. SPK berbentuk SK dan RKK adalah lampiran dari SPK

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Anestesi dimana diatur tetang harus dilakukan asesmen pra anestesi pada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi , dilakukan di ruang persiapan kamar operasi

Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk reevaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, 2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi

Belum dilaksanakan

Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang 3 kompeten untuk melakukannya

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Anestesi dimana diatur pula bahwa harus dilakukan asesmen pra induksi pada setiap pasien yang akan dilakukan induksi anestesi untuk re evaluasi sebelum dilakukan induksi anestesi, dilakukan saat pasien sudah berada di meja operasi Agar dibuat Pedoman Pelayanan Anestesi dimana diatur pula bahwa petugas yang melakukan asesmen pra anestesi dan pra induksi adalah dokter spesialis anestesi yang memiliki SPK dan RKK, atau apabila tidak ada dr Anestesi maka dilakukan oleh Penata Anestesi yang memiliki SPK dan RKK ( harus ditunjang oleh kebijakan Direktur berdasarkan PMK no 18/2016 tentang izin dan penyelenggaraan praktik Penata Anestesi pasal 13)

Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam 4 medis

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti bahwa asesmen pra anestesi dan pra sedasi telah dibuat dengan lengkap dan mudah dibaca

Standar

PAB.5.

PAB.5.1.

PAB.5.2.

No urut

Elemen Penilaian



Rekomendasi

1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan

Sudah dilaksanakan

2 Rencana tersebut didokumentasikan

Belum dilaksanakan

Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif 1 anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti bahwa ada proses perencanaan anestesi yang didokumentasikan didokumentasikan dalam RM (di formulir pra sedasi, pra anestesi dan pra induksi) Agar Pedoman Pelayanan Anestesi diperbaiki denga menambahkan bahwa HARUS dibuat Informed consent anestesi. Dokter anestesi harus memberikan informasi tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi lain yang dapat diberikan pada pasien

Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten 2 memberikan edukasi tersebut.

Belum dilaksanakan

Tunjukkan bukti bahwa informend consent dilaksanakan oleh spesialis anestesi yang memiliki SPK dan RKK di RS ini atau oleh Penata Anestesi yang memiliki SPK dan RKK. Harus dibuat secara lengkap dan mudah dibaca

Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan 1 MKI.19.1, EP 4)

Sudah dilaksanakan

Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam 2 rekam medis anestesi pasien

Sudah dilaksanakan

Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis 3 anestesi pasien.

Sudah dilaksanakan

Standar

PAB.5.3.

PAB.6.

No urut

Elemen Penilaian



Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 ? 1 3)

Sudah dilaksanakan

Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan 2 prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)

Sudah dilaksanakan

Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

Sudah dilaksanakan

Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara 2 elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

Sudah dilaksanakan

Rekomendasi

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti kelengkapan formulir monitoring pasien pasca anestesi yang diisi lengkap dan mudah dibaca

Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud 3 dan Tujuan

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Anestesi dimana diatur tentang tatalaksana pemindahan pasien dari unit pasca anestesi (ruang pemulihan / RR)

Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat 4 dalam rekam medis pasien.

Sudah dilaksanakan

Standar

PAB.7.

PAB.7.1.

No urut

Elemen Penilaian



Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, 1 EP 3 dan AP.6.4, EP 3)

Belum dilaksanakan

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan 2 berdasarkan informasi asesmen.

Belum dilaksanakan

Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab 3 (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)

Belum dilaksanakan

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1 1).

Belum dilaksanakan

Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan 2 produk darah yang digunakan Dokter bedah atau petugas lain yang yang kompeten 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)


Rekomendasi

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang tanggungjawab DPJP spesialis Bedah untuk membuat asesmen pra bedah dan rencana rencana tindakan invasif yang yang akan dilaksanakan Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang asesmen dan rencana tindakan bedah dibuat sebelum dilakukan tindak bedah Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang keharusan DPJP Spesialis Bedah untuk mendokumentasikan asesmen pra bedah dan rencana tindakannya dalam CPPTT atau di formulir khusus asesmen Bedah Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga tentang tentang risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif prosedur bedah lain yang dapat disarankan pada pasien. Agar dibuat formulir Informed Consent Bedah Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga tentang tentang risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan. Agar dibuat formulir formulir Informed Consent Tranfusi Darah Agar formulir informed consent dilengkapi dengan tulisan yang mudah dibaca dan dibuat oleh DPJP Spesialis Bedah

Standar

PAB.7.2.

PAB.7.3.

PAB.7.4.

No urut

Elemen Penilaian


Surveior Verifikator

Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) 1 tersebut dari Maksud dan Tujuan.

Belum dilaksanakan

Rekomendasi Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang tatalaksana penulisan laporan operasi yang se kurang2 nya berisi diagnosis pasca operasi, nama dokter bedah dan asisten, nama prosedur, nama spesimen bedah untuk pemeriksaan PA, catatan spesifik komplikasi atau jumlah darah yang hilang, tanggal, waktu, tandatangan, nama terang

Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan 2 Tujuan)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang laporan operasi harus sudah tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pemulihan pasca anestesi

Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1 1)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang monitoring status fisiologis pasien durante operasi operasi

Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat 2 juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)

Belum dilaksanakan

Agar ditunjukkan bukti formulir monitoring status fisiologis bedah .

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur tentang asuhan pasien pasca bedah harus segera dilakukan perencanaan pasca bedah yaitu dengan melakukan asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen lain yang dibutuhkan pasien

Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan 1 pasien.

Hasil Survei

Standar

No urut

Elemen Penilaian Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili 2 DPJP.



Belum dilaksanakan

Rencana asuhan keperawatan pasca bedah 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien

Belum dilaksanakan

Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain 4 didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Belum dilaksanakan

Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam 5 medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.

Belum dilaksanakan

6 Rencana pelayanan dilaksanakan.

Sudah dilaksanakan

Rekomendasi

Agar ditunjukkan bukti CPPT yang berisi asesmen pasca bedah oleh DPJP Spesialis bedah yang ditulis dengan lengkap dan mudah dibaca Agar ditunjukkan bukti CPPT yang berisi asesmen keperawatan pasca bedah oleh PPA Perawat yang ditulis dengan lengkap dan mudah dibaca Agar ditunjukkan bukti lembar konsultasi atau CPPT yang berisi rencana asuhan pasca bedah oleh DPJP Spesialis lain dan diisi dengan lengkap dan mudah dibaca Agar dibuat Pedoman Pelayanan Bedah yang mengatur juga tentang rencana pelayanan pasca bedah harus sudah ditulis dalam waktu 24 jam pasca bedah

Standar

MPO.1.

MPO.1.1.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di 1 seluruh rumah sakit

Sudah dilaksanakan

Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur 2 organisasi

Sudah dilaksanakan

Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam 3 rumah sakit

Sudah dilaksanakan

Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan selama 4 12 bulan terakhir

Agar dilakukan kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. Item kajian bisa dipilih a.l 1. seberapa baik sistem sdh bekerja terkait seleksi dan pengadaan obat, penyimpanan, peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan, penyiapan dan penyerahan obat, dan pemberian obat; 2. pendokumentasian dan pemantauan efek obat, 3. Belum monitoring medication error; 4. kebutuhan diklat; 5. dilaksanakan pertimbangan melakukan kegiatan baru berbasis bukti

Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang 5 berlaku

Sudah dilaksanakan

Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia tersedia 6 bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat.

Agar Formularium dan informasi obat dilengkapi dengan Belum informasi obat terkini dan disedikan di semua unit kerja dilaksanakan pelayanan

Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat 1 juga GLD.5, EP 1)

Sudah dilaksanakan

Standar

MPO.2.

MPO.2.1.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai 2 dengan MPO.5.

Sudah dilaksanakan

Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit 1 atau siap tersedia dari sumber luar.

Sudah dilaksanakan

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar 2 rumah sakit)

Belum dilaksanakan

Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran 3 substitusinya.

Sudah dilaksanakan

Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat 1 dalam rumah sakit

Agar dibuat Kebijakan dan Panduan pengawasan Belum penggunaan obat dan pengamanan obat serta dibuatkan dilaksanakan semua SPOnya

Obat dilindungi terhadap kehilangan atau 2 pencurian di seluruh rumah sakit

Belum dilaksanakan

Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikutsertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar 3 obat

Agar dilakukan rapat PFT PFT dengan agenda pemesanan, Belum penyaluran, pemberian, monitoring penggunaan obat, dilaksanakan evaluasi dan menjaga ketersediaan obat

Agar dilakukan rapat PFT dengan agenda penyusunan Formularium, ada undangan rapat, daftar hadir dan notulen rapat

Agar ditambahkan dalam Pedoman Pengawasan penggunaan obat dan pengaman obat tentang tatalaksana perlindungan obat terhadap kehilangan dan pencurian

Standar

MPO.2.2.

MPO.3.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Keputusan untuk menambah atau mengurangi 4 obat dari daftar dipandu dengan kriteria

Sudah dilaksanakan

Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD 5 yang tidak diantisipasi

Belum dilaksanakan

Agar dibuat tatalaksana monitoring penggunaan penggunaan obat baru

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang safety 6 dan efektivitas.

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan telaah obat yang tersedia dalam formularium, penggunaan, efektivitas dan efek samping obat. Lakukan analisis dan rekomendasi tindak lanjutnya apakah diperlukan revisi formularium

Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit 1 (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).

Sudah dilaksanakan

Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat 2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).

Sudah dilaksanakan

3 Staf memahami proses

Sudah dilaksanakan

Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi 1 stabilitas produk.

Sudah dilaksanakan

Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang 2 berlaku

Sudah dilaksanakan

Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan 3 peringatan

Sudah dilaksanakan

Standar

MPO.3.1.

MPO.3.2.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei

Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit 4 untuk memastikan obat disimpan secara benar;

Belum dilaksanakan

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa 5 oleh pasien

Sudah dilaksanakan

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

Sudah dilaksanakan

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan 2 investigasi dan sejenisnya

Sudah dilaksanakan

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat 3 sampel disimpan dan dikendalikan

Sudah dilaksanakan

Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan 4 rumah sakit.

Sudah dilaksanakan

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, 1 dan MPO.2.2, EP 1)

Sudah dilaksanakan

Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi 2 dari kehilangan atau pencurian

Sudah dilaksanakan

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah 3 digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak

Belum dilaksanakan


Agar dilakukan inspeksi berkala pada obat dan alkes ambulans

Agar dibuat SPO Penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa di kotak obat emergensi ambulans

Standar

MPO.3.3.

MPO.4.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


1 Ada sistem penarikan obat

Sudah dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa 2 atau ketinggalan jaman

Sudah dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan 3 jaman

Sudah dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 4 /dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)

Sudah dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan 2 yang tidak terbaca

Sudah dilaksanakan

Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan 3 kebijakan dan prosedur

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan rapat PFT dengan agenda menyusun dan mengembangkan prosedur2 kefarmasian di RS ini

Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan 4 pencatatan

Belum dilaksanakan

Agar diadakan pelatihan penulisan resep, pemesanan obat dan pencatatan obat untuk semua staf medis

Belum dilaksanakan

Agar disosialisasikan dan diimplementasikan rekonsiliasi obat, dicatat di formulir rekonsiliasi obat

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan evaluasi atas pelaksanaan rekonsiliasi obat di RS ini

Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para prakti si 5 pelayanan kesehatan Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap, inap, sesuai prosedur 6 yang ditetapkan rumah sakit

Standar

MPO.4.1.

MPO.4.2.

MPO.4.3.

No urut

Elemen Penilaian Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam 1 kebijakan


Hasil Survei


Sudah dilaksanakan Agar ditingkatkan konsistensi staf medis untuk menulis resep dengan benar, lengkap dan mudah dibacaBukti implementasi penulisan resep

Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai 2 kebijakan rumah sakit

Belum dilaksanakan

Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan 1 obat

Sudah dilaksanakan

Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau 2 pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Kebijakan penulisan resep khusus obat narkotik/psikotropika

Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang 3 mengeluarkan obat-obat

Belum dilaksanakan

Agar dibuatkan SK Dir tentang daftar staf medis yang boleh menulis resep, memesan obat dan alkes

Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk 1 setiap pasien

Belum dilaksanakan

Agar Pedoman pelayanan Farmasi ditambahkan dengan tatalaksana pemberian obat dimana harus menyertakan formulir pencatatan obat dalam RM pasien saat dipindahkan atau dipulangkan

2 Pemberian obat obat dicatat dicatat untuk setiap dosis

Sudah dilaksanakan

Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status pasien saat 3 pemulangan atau dipindahkan

Sudah dilaksanakan

Standar

MPO.5.

MPO.5.1.

No urut

Elemen Penilaian Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 1 2)


Hasil Survei


Agar penyiapan obat dilakukan dengan teknik aseptik, Belum penyaluran obat dan produk steril dilaksanakan sesuai dilaksanakan dengan pedoman yang sudah dibuat

Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan dan standar praktek 2 profesional

Belum dilaksanakan

Agar Pedoman Pelayanan Farmasi ditambahkan dengan SPO Tatalaksana pelayanan penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril, tatalaksana pencampuran obat dengan teknik aseptik

Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam 3 hal teknik aseptik

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan pelatihan pencampuran obat dengan teknik aseptik

Belum dilaksanakan

Agar dibuatk kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah resep / pemesanan

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 1 dan 3) Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep ata u pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah 2 ketepatannya

Agar Pedoman Pelayanan Farmasi ditambahkan tentang Belum Telaah Resep, SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum dilaksanakan pemberian (minimal 7 elemen)

Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul 3 pertanyaan

Sudah dilaksanakan

Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk 4 tugas ini

Belum dilaksanakan

Agar Pedoman Pelayanan Farmasi Farmasi ditambahkan tentang Uji kompetensi petugas penelaah resep . Tunjukkan bukti sertifikat pelatihannya

Standar

MPO.5.2.

MPO.6.

No urut

Elemen Penilaian


Hasil Survei


Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) 5 dari semua pasien yang menerima obat

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan telaah resep sesuai dengan Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki software drug interaction)

Bila digunakan software komputer, untuk mengcross-check obat, untuk interaksi obat dan alergi, 6 harus di-update secara berkala

Belum dilaksanakan

Agar diimplementasikan software komputer untuk drug interactionand allergy serta ketentuan updating n ya

Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam 1 penyaluran dan pendistribusian obat

Sudah dilaksanakan

Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal 2 penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien

Sudah dilaksanakan

Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap3 diberikan

Sudah dilaksanakan

4 Sistem mendukung mendukung penyaluran penyaluran obat secara akurat

Belum dilaksanakan

Agar dilakukan auditi terhadap pelaksanaan penyaluran obat dan tepat waktu (respon time)

5 Sistem mendukung mendukung penyaluran penyaluran obat tepat waktu

Belum dilaksanakan

Agar ditetapkan respon time terhadap pelayanan obat yang dapat dipakai sebagai indikator mutu pelayanan pelayanan farmasi

Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk 1 memberikan obat Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undang2 undang dan peraturan bisa memberikan obat Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, 3 terhadap pemberian obat oleh petugas

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

Standar

MPO.6.1.

MPO.6.2.

MPO.7.

No urut

Elemen Penilaian


1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan

Hasil Survei Sudah dilaksanakan

Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau 2 pesanan obat

Sudah dilaksanakan

Route pemberian di verifikasi dengan resep atau 3 pesanan obat

Sudah dilaksanakan

4 Obat diberikan secara tepat waktu

Belum dilaksanakan

Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan 5 dicatat dalam status pasien Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk 1 mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit 2 untuk atau oleh pasien Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel 3 obat Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse 1 effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 2 Proses monitoring dilakukan secara secara kolaboratif Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 3 PMKP.6, EP 3) Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan oleh 4 kebijakan


Agar dilakukan analisis dari audit respon time pelayanan obat

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan

Agar kebijakan rekonsiliasi obat obat diterapkan diterapkan secara konsisten

Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan Belum dilaksanakan

Agar monitoring efek samping obat dilaksanakan secara konsisten

Belum dilaksanakan

Agar Panduan Pelayanan Farmasi dilengkapi dengan tatalaksana identifikasi efek samping obat yang tidak diharapkan dan keharusan untuk membuat laporan IKP

Sudah dilaksanakan

Standar

MPO.7.1.

No urut

Elemen Penilaian

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam 5 kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan 1 PMKP.7, EP 1)


Hasil Survei



Agar dibuat laporan IKP sesuai waktu yang ditetapkan ditetapkan dalam kebijakan Keselamatan Pasien Agar dibuat Pedoman pengorganisasian Panitia Keselamatan Pasien RS dimana Apoteker / staf farmasi menjadi bagian dari organisasi tsb.

Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, 2 EP 2)

Sudah dilaksanakan

Mereka yang bertanggungjawab mengambil 3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

Belum dilaksanakan

Agar dibuat SK penetapan penanggungjawab laporan IKP IKP

Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 4 3)

Belum dilaksanakan

Agar dibuat Tatalaksana Pelaporan Medication Error di RS ini

KPS. 3.

Surveyor Assessment Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai alternatif. belum semua staf mengetahui uraian buat uraian tugas dan disampaikan 2 (lihat juga AP.3, EP 5) tugas nya kepada masing-masing staf dokumentasikan rencana evaluasi Anggota staf klinis baru dievaluasi kegiatan profesional dan saat mereka mulai menjalankan rencana evaluasi terhadap staf klinis komunikasikan kepada staf klinik 2 tanggung jawab pekerjaannya. baru disampaikan secara lisan yang baru

KPS. 4.

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu evaluasi baru dilakukan terbatas 3 ditempatkan, melakukan evaluasi dalam hal kepatuhan hand hygiene Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah 5 sakit. evaluasi belum dilakukan Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan staf nonklinik merangkap jabatan pengetahuan dan ketrampilan staf yang keduanya mempunyai nonklinis dengan persyaratan persayaratan jabatan berbeda jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 (pengemudi merangkap kepala 1 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3) IPSRS)

Standar

KPS. 1.1.

No urut

Hasil Survei


Sudah dilaksanakan

lakukan evaluasi terhadap kegiatan profesional staf medis

Agar dilakukan evaluasi awal pasca staf klinis mulai kerja di di RS ini, Belum belum ada tatalaksana evaluasi awal dilaksanakan dalam Panduan SDM Agar dilakukan evaluasi atau penilaian kinerja berdasarkan Belum panduan evaluasi staf medis di unit dilaksanakan kerja

buat kebijakan tentang frekwensi evaluasi tentang kemampuan profeional, dan dokumentasikan

Agar dilakukan evaluasi atau Belum penilaian kinerja staf medis dilaksanakan berdasarkan uraian tugas ybs

seyogyanya jabatan yang mempunyai persyaratan jabatan yang berbeda, tidak dirangkap.

Sudah dilaksanakan

Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas 2 tanggungjawab pekerjaannya.

evaluasi belum dilakukan terhadap seluruh staf non klinis

lakukan evaluasi terhadap seluruh staf non klinis

Sudah dilaksanakan

Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan 3 melakukan evaluasi

unit kerja melakukan evaluasi untuk sebagian karyawan (evaluasi terhadap hand hygene)

lakukan evaluasi terhadap semua staf

Sudah dilaksanakan

Standar

KPS. 6.

Surveyor Assessment Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah buat kebijakan evaluasi staf nonn 5 sakit. belum ada kebijakan klinik Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan ada daftar pegawai, penempatan rencanakan penempatan pegawai 1 kepegawaian di rumah sakit belum sesuai sesuai dengan kualifikasinya

No urut


Agar ditunjukkan bukti evaluasi Belum terhadap staf non klinis minimal 1 dilaksanakan kali dalam setahun Sudah dilaksanakan

rencana pengembangan hendaknya terdokumentasi dan menjadi acuan bersama antara pemilik dan direktur RS.

Sudah dilaksanakan

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan menggunakan metode rencana pengembangan pegawai telah penyusunan pegawai/ penempatan staf difikirkan oleh pemilik, namun 3 yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5) dokumentasinya tidak ada

rencana pengembangan hendaknya terdokumentasi dan menjadi acuan bersama antara pemilik dan direktur RS.

Sudah dilaksanakan

Rencana mengatur penugasan dan 4 penugasan kembali staf

belum ada proses recredentialing untuk dokter

lakukan recredentialing untuk dokter

Sudah dilaksanakan

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang 5 satu kepada yang lain

alih tugas tidak terdokumentasi

dokumentasikan alih tugas

Sudah dilaksanakan

KPS. 6.1.

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor 1 secara terus-menerus

monitoring tidak terstruktur, hanya kadang-kadang saja dilakukan

lakukan monitoring secara konsisten

Sudah dilaksanakan

monitoring dilakukan secara konsisten dan didokumentasikan

Sudah dilaksanakan

KPS. 8.

Rencana direvisi dan diperbaharui tidak ada dokumentasi hasil 2 bila perlu monitoring Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terusmenerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan 3 AP.6.2, EP 7) pelatihan dilaksanakan tidak teratur

lakukan pelatihan secara berkala sesuai standar

Sudah dilaksanakan

Pimpinan mengembangkan rencana 2 tersebut secara kolaboratif

dari hasil wawancara, rencana pengembangan pegawai telah difikirkan oleh pemilik, namun dokumentasinya tidak ada

Hasil Survei

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Surveyor Assessment Fakta dan Analisis Rekomendasi sebagian besar staf sudah mengikuti BHD namun belum ada yang mengikuti Bantuan Hidup Lanjut (BHL) / Advance Cardiac Life latihan BHL/ACLS untuk beberapa Support (ACLS). staf terpilih.

KPS. 8.1.

Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan 2 staf

KPS. 8.3.

dilakukan pengawasan terhadap lakukan pengawasan kepada seluruh Rumah sakit menyediakan mekanisme program pelatihan cuci tangan dengan pelatihan wajib yang telah dilakukan 1 untuk pengawasan program pelatihan audit kepatuhan hand hygiene terhadap seluruh pegawai

KPS. 9.

3

4

KPS.11.

1

2

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurangkurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

Hasil Survei


Belum dilaksanakan

Agar dilakukan pelatihan pada staf RS sesuai dengan jadwal yang sudah direncanakan

Agar dibuat panduan dan SPO Belum Tatalaksana pengawasan program dilaksanakan pelatihan

tidak dilakukan verifikasi ke sumber utama

lakukan verifikasi ke sumber utama

Sudah dilaksanakan

hanya 1 dari 5 file pegawai yang lengkap

lengkapi file pegawai

Sudah dilaksanakan

belum dilakukan

tetapkan kebijakan dan lakukan evaluasi

Belum dilaksanakan Agar dilakukan OPPE OPPE bagi bagi staf medis

belum dilakukan


Sudah dilaksanakan

Standar

No urut

Elemen Penilaian

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran 3 berbasis literatur. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan 4 TKP.3.4, EP 3)


Hasil Survei

belum dilakukan


Sudah dilaksanakan

belum dilakukan


Sudah dilaksanakan


Surveyor Assessment Standar

PPI. 4.

No urut

Elemen Penilaian

Rekomendasi Susun Rencana Kerja dan Anggaran RS sesuai kebijakan RS. Akomodir program PPI dalam dokumen Rencana Kerja dan Anngaran RS yang antara Pimpinan rumah sakit RS menyediakan sumber daya untuk lain meliputi alokasi biaya untuk mengalokasikan sumber daya yang program PPI, namun belum cukup bukti diklat, bahan habis pakai, desinfektan cukup untuk program pencegahan tertulis secara detail di Rencana Kerja dan APD serta kegiatan-kegiatan PPI 2 dan pengendalian infeksi dan Anggaran RS. lainnya. Sudah diadakan komputerisasi untuk administrasi RS. Namun Saat ini belum ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Saat ini Realisasi SIMRS yang antara lain manajemen informasi untuk PPI masih memfasilitasi manajemen informasi secara manual, penghitungan survei untuk mendukung program Ada sistem manajemen informasi menggunakan m.excel, informasi pencegahan dan pengendalian infeksi untuk mendukung program melalui laporan, surat dan publikasi di dan upaya-upaya peningkatan mutu 3 pencegahan dan pengendalian infeksi unit-unit lainnya.

PPI. 5.

Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara 6 teratur.

PPI. 6.

Data yang dikumpulkan a) sampai f) 2 dievaluasi/dianalisis.

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian 3 infeksi.

Fakta dan Analisis

Tujuan penurunan risiko dan sasaran di buat. Namun, perlu perbaikan agar tujuan penuruan risiko dan sasaran terukur. Belum ada bukti ada review.


Belum dilaksan akan

Rekomendasi

Agar membuat RKA tahun 2018 yang mengalokasikan semua program PPI

Sudah dilaksan akan

Susun tujuan penurunan dan sasaran dibuat terukur. Lakukan review secara teratur.

Belum dilaksan akan

Evaluasi sudah dillakukan. Analisis Tingkatkan kualitas evaluasi dan sudah dibuat tapi masih perlu perbaikan analisis data. Perbaiki RTL secara secara struktur dan isi. struktur dan konten. Evaluasi sudah dillakukan. Analisis sudah dibuat tapi masih perlu perbaikan secara struktur dan isi. RTL sudah Tingkatkan kualitas evaluasi dan tersusun tapi masih perlu perbaikan analisis data. Perbaiki RTL secara secara struktur dan isi, belum struktur dan konten. Tingkatkan peran menunjukkan kesinambungan upaya pimpinan RS terhadap hasil analisa upaya fokus PPI. dari komite PPI.

Sudah dilaksan akan

Sudah dilaksan akan

Agar dilakukan review penurunan resiko secara teratur


PPI. 7.

No urut

Elemen Penilaian

Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi 1 (lihat juga MPO.5, EP 1)

Fakta dan Analisis

Identifikasi proses terkait risiko infeksi sudah dilakukan, namun belum cukup bukti dilakukan terhadap seluruh proses.

Rekomendasi Lakukan identifikasi terhadap seluruh proses terkait dengan risiko infeksi, termasuk prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis. Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya. Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi, dan Muncul dan pemunculan ulang atau emerging atau reemerging infeksi di masyarakat

Strategi penurunan risiko infeksi sudah dilakukan tapi belum pada seluruh Lakukan strategi penurunan risiko proses. Telusur di R. Laundry masih infeksi pada seluruh proses, terutama Rumah sakit telah terjadi cross antara alur masuk dan pada alur keluar masuk di unit mengimplementasi strategi keluar, antara alur bersih dan kotor. Laundry. Pembuangan sampah penurunan risiko infeksi pada seluruh Pembuangan sampah infeksius dan non infeksius dan non infeksius konsisten 2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1) infeksius masih belum konsisten dengan kebijakan RS. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai Tingkatkan kualitas evaluasi dan dengan PPI.7.5) yang membutuhkan Dokumentasi rapat ada. Laporan dari analisis data. Perbaiki RTL secara kebijakan dan atau prosedur, edukasi komite PPI sudah ada. Analisa suda struktur dan konten. Tingkatkan peran staf, perubahan praktik dan kegiatan ada. ICRA sudah dibuat. Namun masih pimpinan RS terhadap hasil analisa lainnya untuk mendukung penurunan perlu perbaikan secara struktur dan isi. dari komite PPI antara lain melalui 3 risiko RTL belum operasional. disposisi yang jelas. Sterilisasi ada, tapi desentralisasi. selain di unit sterilisasi tersedia alat sterilisasi di klinik gigiPembersihan peralatan di unit pelayanan sterilisasi sterilisasi sesuai dengan tipe peralatan. Belum ada cukup cukup bukti pengawasan untuk alat sterilisasi yang Pembersihan peralatan dan metode berada di unit gigi tersebut.


Rekomendasi

Sudah dilaksan akan

Sudah dilaksan akan

Sudah dilaksan akan

Belum

Agar implementasi pelaksanaan


No urut

Elemen Penilaian

Fakta dan Analisis Rekomendasi Tersedia alat sterilisasi di unit sterilisasi dan klinik gigi. Metode pembersihan peralatan, desinfeksi dan sterilisasi di Seluruh metode pembersihan klinik gigi sudah sesuai dengan tipe peralatan, desinfeksi, dan sterilisasi Metode pembersihan peralatan, peralatan. Namun Instrumen set yang diluar pelayanan sterilisasi sentral disinfeksi dan sterilisasi sudah steril tidak dikelola sesuai dipastikan sesuai dengan tipe peralatan dilaksanakan diluar pelayanan standar sterilisasi alat, tidak terbungkus dan dalam kontrol unit sterilisasi dan sterilisasi sentral harus sesuai dengan posche, tidak tertulis tanggal sesuai dengan standar sterilisasi dan 2 tipe peralatan kadaluwarsa. desinfeksi peralatan.

Belum dilaksan akan

Unit Laundry sudah ada, Mesin cuci sudah terpisah antara infeksius dan non infeksiusnamun hanya ada satu pintu untuk semua proses. Alur linen belum dibuat jalur yang terpisah untuk linen kotor dan bersih. Sudah ada mesin pengering. .

Sudah dilaksan akan

Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi 3 risiko bagi staf dan pasien.

PPI. 7.2.


Segera realisasikan unit loundry sesuai standar unit laundry RS. Perhatikan alur pengelolaan laundry dan linen, baik di ruang rawat inap maupun di unit laundry.

Ada proses koordinasi pengawasan Pengawasan dilakukan kepala unit yang menjamin bahwa semua metode sterilisasi. Namun belum cukup bukti Atur mekanisme pengawasan untuk pembersihan, disinfeksi dan pengawasan dilakukan dengan baik dan menjamin bahwa semua metode sterilisasi sama di seluruh rumah terkoordinir di unit yang memiliki alat pembersihan peralatan, desinfeksi, 4 sakit. sterilisasi. Sterilisasi adalah seragam. Sudah ada MoU dengan Pihak ke 3 Pembuangan sampah infeksius dan untuk pengelolaan limbah infeksius. Budayakan membuang sama sesuai cairan tubuh dikelola untuk Namun terdapat bukti kedisiplinan pengelompokkan : sampah infeksius, meminimalisasi risiko penularan. petugas dalam membuang sampah non infeksius, limbah tajam, limbah (lihat juga AP.5.1, Maksud dan sesuai pengelompokkannya belum B3. Kelola sampah sesuai kebijakan 1 Tujuan) konsisten. RS. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa Sudah ada MoU dengan Pihak ke 3 wadah benda tajam dibuang di untuk pengelolaan limbah tajam dan Budayakan membuang sama sesuai tempat pembuangan khusus untuk jarum dan B3. Namun terdapat bukti pengelompokkan : sampah infeksius, sampah berbahaya atau sebagaimana kedisiplinan petugas dalam membuang non infeksius, limbah tajam, limbah ditentukan oleh peraturan perundang- sampah sesuai pengelompokkannya B3. Kelola sampah sesuai kebijakan

Rekomendasi

Agar dibuat SPO pembersihan peralatan, desinfeksi dan sterilisasi disesuaikan dengan dengan Panduan Sterilisasi RS yang sudah dibuat

Belum dilaksan akan

Agar ditunjukkan bukti audit pelaksanaan SPO pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi alat

Belum dilaksan akan

Agar dibuat SPO Tatalaksana sampah infeksius, non infeksius dan sampah B3 di RS ini dan agar diimplementasikan secara konsisten

Belum dilaksan

Agar dibuat SPO Tatalaksana sampah benda tajam dan agar


PPI. 7.4.

No urut

Elemen Penilaian

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik 1 untuk meminimalisasi risiko infeksi

Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 2 rumah sakit

PPI. 8.

Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien 4 dengan penyakit yang menular Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak

Fakta dan Analisis Dapur bersih. Alur Penyiapan makanan masih kurang bisa meminimalisir risiko infeksi. Ada cros antara bahan makanan kotor dan bersih. Gudang makanan kering masih belum aman untuk menyimpan makanan karena ruangan yang cukup panas. Belum ada monitoring suhu ruangan. Ada produk produk bahan makanan yang tidak tertera tanggal kadaluwarsa. Belum ada sampel makanan.


Ruang penyimpanan bahan makan sesuaikan standar, termasuk cara penataan. Sediakan dapur susu. Sediakan bahan makanan yang dapat dimonitor tanggal kedaluwarsa. Selalu siapkan sampel makanan untuk menu harian. Dilaksanakan engineering control untuk meminimalisasi risiko infeksi. Pengontrolan engineering di Dapur Lakukan pemeriksaan bakterialogis belum optimal dilakukan. Pengontrolan terhadap alat, mesin-mesin suhu ruangan belum dilakukan, penyimpanan, pengolahan bahan, Pemeriksaan bakterialogis terhadap peralatan makanan belum dilakukan. alat, mesin-mesin penyimpanan, Lakukan penjadualan untuk pengolahan bahan, peralatan makanan pemeliharaan dan pengontrolan belum dilakukan. enginering. Konsisten pada standar ruang rawat inap. Jarak antar tempat tidur pemisahan infeksius non infeksi. Rumah sakit sudah memiliki strategi Optimalkan strategi untuk berurusan untuk berurusan dengan arus pasien dengan arus pasien dengan penyakit dengan penyakit menular, namun menular. Optimalkan skrining pasien belum optimal. Perlu peningkatan di infeksi dan proses transportasi. Buat skrining terutama untuk pasien infeksi perencanaan dan realisasikan segera airborne dan imunosupresan. Strategi pemisahan ruang rawat inap sehingga transportasi belum cukup bukti mengurangi risiko paparan infeksi dari dilaksanakan secara konsisten. pasien infeksius. Ruang infeksi sudah ada. Menggunakan ventilasi alami. Menggunakan exhaust fan namun belum efektif. Belum ada anthe-room.

Hasil Survei

Rekomendasi

Belum dilaksan akan

Agar Pedoman Pelayanan Gizi diperbaiki dengan menambahkan item sanitasi dapur untuk mencegah risiko infeksi, dan SPO Tatalaksana sanitasi dapur serta implementasinya

Belum dilaksan akan

Agar dibuat standar suhu di dapur, bukti evaluasi suhu dapur, analisis dan RTL nya

Sudah dilaksan akan

Belum

Agar kondisi ruang isolasi


No urut

Elemen Penilaian bisa digunakan.

Fakta dan Analisis


Hasil Survei

Staf dididik tentang pengelolaan 6 pasien infeksius

Sosialisasi - sosialisasi terhadap staf untuk PPI sudah dilakukan. Namun, Diklat untuk staf terkait pengelolaan pasien infeksius belum dilakukan

Selenggarakan Diklat pengelolaan pasien infeksius kepada staf secara terstruktur, sistematik dan berkesinambungan.

Sudah dilaksan akan

PPI.10.

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 1 (lihat juga PMKP.1.1, EP)

Sudah ada koordinasi dengan tim sasaran keselamatan pasien, tapi belum optimal dan belum ada cukup bukti integrasi yang baik dengan program program peningkatan mutu.

Kegiatan PPI diIntegrasikan dengan program Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien. Lengkapi bukti bukti integrasi.

Sudah dilaksan akan

Kegiatan PPI diIntegrasikan dengan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien. Termasuk kepemimpinan dari PPI.

Sudah dilaksan akan

PPI.10.3 .

Kepemimpinan dari program Sudah ada kepemimpinan dari PPI. pencegahan dan pengendalian infeksi Namun belum ada cukup bukti integrasi termasuk dalam mekanisme yang baik dengan mekanisme pengawasan dari program mutu dan pengawasan dari program mutu dan 2 keselamatan pasien rumah sakit keselamatan pasien Surveilance dilakukan. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dimonitoring. Namun proses perlu Proses di tata ulang berdasarkan dioptimalkan, analisis perlu risiko, angka dan kecenderungan ditingkatkan ketajamannya ketajamannya dan RTL 1 data dan informasi ditingkatkan.

Optimalkan proses, tingkatkan ketajaman analisis dan RTL operasionalkan. Perlu melibatkan seluruh unsur termasuk direktur dalam setiap analisis untuk tindak lanjut.

Sudah dilaksan akan

Optimalkan proses, tingkatkan ketajaman analisis dan RTL operasionalkan. Perlu melibatkan seluruh unsur termasuk direktur dalam

Sudah dilaksan

Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level

Surveilance dilakukan. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dimonitoring. Namun proses perlu dioptimalkan, analisis perlu ditingkatkan ketajamannya ketajamannya dan RTL ditingkatkan. Perlu melibatkan seluruh unsur termasuk direktur dalam setiap

Rekomendasi


PPI.10.5 .

PPI.10.6 .

PPI.11.


Hasil Survei

Hasil pengukuran dikomunikasikan 1 kepada staf medis

Komunikasi hasil pengukuran kepada staf medis medis sudah dilakukan, tapi belum untuk ke seluruh semua staf medis.

Komunikasi kepada komite medis dan seluruh dokter. Bisa dengan metode rapat koordinasi, workshop atau laporan tertulis yang memungkinkan komunikasi kepada seluruh staf medis

Sudah dilaksan akan

Hasil pengukuran dikomunikasikan 2 kepada staf perawat

Komunikasi hasil pengukuran kepada staf perawat sudah dilakukan tapi belum untuk ke seluruh semua staf perawat.

Komunikasi kepada seluruh perawat. Bisa dengan metode rapat koordinasi, workshop atau laporan tertulis yang memungkinkan komunikasi kepada seluruh staf medis

Sudah dilaksan akan

RS melaporkan program PPI ke DKK dan melakukan tindak lanjut terhadap disposisi dari Dinas Kesehatan Kabupaten terkait Laporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Sudah dilaksan akan

Susun program PPI untuk staf dan seluruh profesional kesehatan, pasien, dan keluarga. Kembangkan program secara komprehensif. Dokumentasikan Program pendidikan PPI sudah disusun. dengan baik seluruh kegiatan termasuk Tapi belum lengkap dan terinci. Ada pada rekam medis pasien untuk laporan kegiatan ada. intervensi kepada pasien oleh PPA.

Sudah dilaksan akan

Sosialisasi - sosialisasi terhadap staf Tingkatkan Diklat PPI untuk seluruh untuk PPI sudah dilakukan. Namun, staf dan para profesional kesehatan. Rumah sakit memberikan pendidikan pelatihan internal PPI yang Susun perencanaan diklat dengan baik, tentang pencegahan dan diselenggarakan belum bersertifikat dan susun metode evaluasi, dan pengendalian infeksi kepada seluruh belum menyeluruh kepada semua staf. dokumentasikan dengan baik seluruh 2 staf dan profesional lain Ada laporan kegiatan ada. proses diklat

Sudah dilaksan akan

No urut

Elemen Penilaian

Fakta dan Analisis

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Hasil program pencegahan dan Kementerian Kesehatan atau Dinas pengendalian infeksi belum dilaporkan 2 Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.

Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional 1 lain, pasien dan keluarga.

Rekomendasi


No urut

Elemen Penilaian

Fakta dan Analisis

Rekomendasi Tingkatkan pendidikan kepada pasien dan keluarga. Tambahkan jumlah poster-poster untuk promosi kesehatan termasuk cuci tangan, etika batuk dan larangan merokok. Tambahkan edukasi kepada pihak independen atau pihak ketiga yang berada atau sering ke RS. Dokumentasikan seluruh proses dengan baik

Sosialisasi - sosialisasi terhadap pasien dan keluarga sudah dilakukan. Dalam Rumah sakit memberikan pendidikan rekam medis pasien tidak tercatat tentang pencegahan dan intervensi edukasi cuci tangan. Dari pengendalian infeksi kepada pasien telusur kepada pasien dan keluarga 3 dan keluarga. tidak seluruhnya diajari cuci tangan Sosialisasi - sosialisasi terhadap staf untuk kebijakan, prosedur, dan praktek praktek program PPI sudah dilakukan. Namun, pelatihan internal PPI yang dilaksanakan belum bersertifikat dan Tingkatkan Diklat PPI untuk seluruh Semua staf diberi pendidikan tentang belum untuk seluruh staff. Dari 10 staf dan para profesional kesehatan kebijakan, prosedur, dan praktekkaryawan yang diminta untuk terkait tentang kebijakab, prosedur, praktek program pencegahan dan menunjukkan cuci tangan baru 6 dan praktek-praktek program PPI. pengendalian (lihat juga KPS.7 dan karyawan yang lancar Dokumentasikan dengan baik seluruh 4 TKP.5.4) mempraktekannya proses diklat Diklat dan sosialisasi - sosialisasi terhadap staf untuk PPI sudah Edukasi staf secara periodik dilakukan. Namun, edukasi staf secara Selenggarakan edukasi staf secara diberikan sebagai respon terhadap periodik sebagai respon terhadap periodik sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan kecenderungan yang signifikan dalam kecenderungan yang signifikan dalam 5 dalam data infeksi. data infeksi perlu ditingkatkan data infeksi


Sudah dilaksan akan

Sudah dilaksan akan

Sudah dilaksan akan

Rekomendasi

Surveyor Assessment

Recommend Documents