Mohondiisiatau Mohondiisiatau di tempel stiker jika ada
S UR G IC A L S A FE TY C HE C K LI S T
UNIT RS TANDUN
SI GN OUT
TIME OUT
SI GN I N ( Sebelum tindakan ) Apakah pasien sudah Di Konfirmasi / Verifikasi dengan lengkap Identitas (Nama Lengkap, Tanggal Lahir) Nama tindakan Lokasi tindakan/operasi Informed Consent Dokter Gigi
marking): Apakah lokasi gigi sudah ditandai (site marking): Ya Tidakdiperlukan Apakah alat dan obat-obatan sudah lengkap? Ya Apakah pasien memiliki : Riwayat alergi ? Ya, jenis : Tidak Riwayat asma ? Ya, terakhir kambuh : Tidak Apakahmemiliki resiko kesulitan jalan nafas ? dan alat / bantuan sudah tersedia Tidak Resiko kehilangan darah> 500 ml (7ml/kg pada anak-anak) Tidak Ya, IV akses dan cairansudahdipersiapkan Apakah ada rencana pemasangan implant Ada Tidakada Ya,
( Sebelum insisi ) Apakah Tim Sudah Lengkap Lengkap Tidaklengkap Sebutkan nama dan peran tim pembedahan Membacakan secara verbal Tanggal pembedahan - Nama dan tanggal lahir pasien Prosedur tindakan Posisi pasien Lokasi insisi dilakukan - Informed consent Apakah Sudah diantisipasi peristiwa kritis Dokter Gigi : Apakah tindakan yang dilakukan berisiko tinggi atau adahal yang khusus? Y / T Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan? …….. Jam Apakah sudah diantisipasi perdarahan? Y / T Apakah ada Perhatian / kekhawatiran untuk pasien ini Y / T Pasien ASA berapa ……….. Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah) Y / T Perawat : Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui indikator sterilisasi)? Y / T Apakah ada kesiapan / kondisi pealatan yang harus di perhatikan ? Y / T, jikaYa, sebutkan ………………………
(Sebelum pasien meninggalkan poli gigi) Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dengan tim Nama
prosedur tindakan sudah dicat at alat :
Kelengkapan
□ Instrumen □ Kasa
□ Jarum Specimen telah di beri label dengan dengan PID tepat □ Ya □ Tidak
Apakah
ada masalah peralatan yang harus ditangani
Untuk Dokter gigi dan perawat gigi : Dokter gigi dan perawat melakukan review masalah utama yang harus di perhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya
Thr oat oat Pack Ada Tidak
Keterangan
Apakahfotoradiologi Yang Diperlukansudahdipasang ? YaTidakdiperlukan
Rs Tandun,
JamVerifikasi :
Jam Verifikasi : Jam Verifikasi : (…………………….) Perawat Gigi ( …………………) Perawat gigi
