Checklist Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist) - PDF

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST) RUMAH SAKIT BINA KASIH Jl. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru THE SIGN IN  (Pukul   (Pukul

.......................................)

Nama Pasien

: .............................. .................................. ..............

No. Rekam Medis : .............................. .................................. ............. Nama Operator

Tanggal lahir

: .............................. .................................. .......

Umur

: .............................. .................................. .......

: .............................. .................................. .............

Operasi / Tindakan : ............................................................................. THE TIME OUT  (Pukul   (Pukul

THE SIGN OUT  (Pukul   (Pukul

.......................................)

.......................................)

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan

(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi

(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,

dokter anestesi)

dan operator)

dokter anestesi dan operator).

1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing)

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:

1. Pasien sudah dikonfirmasikan - Identitas dan gelang pasien

Ya

- Lokasi Operasi

Ya

- Prosedur

Ya

- Nama pasien

- Surat Izin Operasi

Ya

- Prosedur

Ya

- Lokasi dimana insisi akan dibuat

Ya

2. Lokasi operasi sudah diberi t anda? Ya

Tidak dilakukan

3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap? Ya Ya Ya

6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi Peralatan dan asisten telah tersedia

7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)? Tidak

Ya

3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit sebelumnya? Review Dokter Bedah :

- Nama Prosedur Tindakan

Ya

- Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan

Ya

benar/lengkap - Specimen telah diberi label (termasuk identitas

Ya

pasien & asal jaringan spesimen - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi

Ya Langkah apa yang akan dilakukan bila

kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya

5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?

Tidak

2. Konfirmasi secara verbal :

4. Antisipasi kejadian kritis :

4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi?

Tidak

Ya

operasi, kemungkinan kehilangan darah?

Tidak

Ya .................................... .................................

2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan review  masalah   masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk

penyembuhan penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya. Ya

......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................

Tanggal tindakan diverifikasi ............................................. 20 ......

 : Apa ada hal khusus yang perlu Review Dokter Anestesi  :

Ya, tersedia dua akses intravena/sentral intravena/sentral dan

diperhatikan pada pasien?

terapi cairan sudah direncanakan

......................................................................................................... .........................................................................................................

KEGIATAN

Sign In

.........................................................................................................  : Review Tim Perawat  :

Apakah peralatan sudah steril, adakah

alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?

Time Out

.........................................................................................................

PELAKSANA

TANDA TANGAN

1. Perawat Sirkuler 2. Dokter Anestesi

1. ............... 2. ..............

1. Operator 2. Dokter Anestesi 3. Perawat Sirkuler

1. ............... 2. .............. 3. ...............

1. Operator 2. Dokter Anestesi

1. ............... 2. ..............

......................................................................................................... ......................................................................................................... 5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan Ya

Kep/035/CKO/16/Rev.0

Sign Out

Tidak dilakukan. Standart Patient Safety WHO 2009