RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702 Hari, Tanggal & Tahun Operasi Nama Pasien Operator /Asisten/Instrumentator dr. Anestesi/Penata Anestesi
: …………………….. : …………………….. :……………………… : ……………………..
SIGN IN Y T Ket ( Sebelum Induksi Anastesi ) 1 Apakah Sudah Dilakukan Konfirmasi Identitas Pasien (2 id) Dengan Gelang Pasien ? 2 Apakah Informed Concent Tindakan Operasi Sudah Lengkap ? 3 Apakah Informed Concent Tindakan Anestesi Sudah Lengkap ? 4 Apakah Ada Riwayat Alergi ? 5 Apakah Area Operasi Sudah Diberi Tanda ? 6 Apakah Obat – Obat Anestesi, Mesin Anestesi Dan Kelengkapannya Telah Diperiksa Dan Siap Pakai ? 7 Apakah Pulse Oxymeter Telah Dipasang Dan Berfungsi Baik ? 8 Apakah Ada Kesulitan Bernafas/Resiko Aspirasi ? 9 Apakah Menggunakan Peralatan/Bantuan ? 10 Apakah Ada Risiko Perdarahan ≥ 500 cc Untuk Dewasa Dan 7 cc/kgBB Pada Anak ? 11 Apakah Jumlah Akses Intravena/Akses Central lebih dari 1? Jam : ………….. Tanda Tangan (Penata Anestesi atau dr. Anestesi)
No
Tindakan Jenis Anastesi TIME OUT No ( Sebelum insisi kulit ) 1 Konfirmasi Seluruh Tim Telah Menyebutkan Nama Dan Perannya Masing-Masing 2 Dokter Bedah, Dokter Anestesi Dan Perawat Melakukan Secara Verbal: - Nama pasien - Prosedur operasi - Area operasi 3 Apakah Antibiotik Profilaksis Telah Di Berikan…. Menit Sebelum Operasi, Nama Antibiotik……………..Dosis……. 4 Review Dokter Bedah Langkah Apa Yang Akan Dilakukan Pada Kondisi Kritis Atau Kejadian Yang Tidak Diharapkan Selama Operasi Atau Antisipasi Kehilangan Darah 5 Review Tim Anestesi Apakah Ada Hal Khusus Yang Perlu Diperhatikan 6 Review Tim Perawat Apakah Peralatan Sudah Steril, Siap Dan Tidak Ada Masalah 7 Hasil Pemeriksaan Penunjang/Imaging Telah Ditayangkan Dan Diperiksa Oleh 2 Orang Jam :……………….. Tanda Tangan (Perawat Sirkuler)
Y
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
No. RM
:…………………………………
T
Certificate No : JKT 0500123
:…………………..……………. :……………………….………..
Jam : ……………… Tanda Tangan (Operator/dr. Anestesi/Sirkuler)
Ket No 1
2
SIGN OUT ( Sebelum Tutup Kulit ) Perawat Melakukan Konfirmasi Secara Verbal Dengan Tim Nama Prosedur Tindakan Telah Dicatat Instrumen, Kasa Dan Jarum Telah Dihitung Dengan Benar & Lengkap. Specimen Telah Diberi Label Termasuk Nama Pasien Dan Asal Jaringan Specimen Adakah Masalah Dengan Peralatan Selama Operasi Operator/ Dokter Bedah, Dokter Anestesi, Dan Perawat Melakukan Review Masalah Utama Apa Yang Harus Diperhatikan Untuk Penyembuhan Dan Manajemen Pasien Selanjutnya.
Y
T
Ket
3
Apakah ada hal yang harus diperhatikan setelah operasi ?
