PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TOMINI KECAMATAN TOMINI Alamat : Jl. Kesehatan Kesehatan No. 107, Desa Tomini, Kec. Tomini - 94376 94376
Nomor Lampiran Perihal
: : : Usulan
Kepada: Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong diParigi Bersama ini kami usulkan kebutuhan Puskesmas Tomini, guna peningkatan Pelayanan Kesehatan Dasar pada Puskesmas dan Jaringannya (usulan terlampir). Apabila usulan kami tidak sesuai dengan kebutuhan riil, maka kami akan bertanggung awab sesuai dengan aturan yang berlaku. Demikian surat usulan ini, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Tomini, 23 Oktober 2015 Kepala Puskesmas Tomini
Fatma B. Idrus Nip. 196505031988112002
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TOMINI KECAMATAN TOMINI Alamat : Jl. Kesehatan Kesehatan No. 107, Desa Tomini, Kec. Tomini - 94376 94376
Nomor Tanggal Perihal
: : : Usulan
LAMPIRAN I DAFTAR USULAN PENGADAAN ALKES / MOUBILER PUSKESMAS DAN JARINGANNYA No
Jenis Barang
Tujuan
Jumlah
Poli Gigi
1 S et
Poli Gigi
1 S et
Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi
1 S et 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 1 S et
Poli Gigi Poli Gigi
1 Buah 1 S et
Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
A. Alat
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
17 18 19 20 21 22
Atraumatic Restorative Treatment (ART) set 1.1. Enamel Access Cutter 1.2. Ekskavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon (Spoon Excavator Small) 1.3. Ekskavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon (Spoon Excavator Medium) 1.4. Ekskavator Berbentuk Sendok Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large) 1.5. Double Ended Applier Applier and Carver 1.6. Spatula Plastik 1.7.Hatch 1.7. Hatchet et 1.8.Batu 1.8. Batu Asah Asah Bur Intan Intan (Diamo (Diamond nd Bur) Bur) untu untuk k Hand Hand Piece: Piece: round, round, invert inverted ed dan fissure Polishing Bur Ekskavator Berujung Dua (Besar) Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Gunting Operasi Gusi (Wagner) 12 cm Handpiece Contra Angle Handpiece Straight Kaca Mulut Datar No. 4 Tanpa Tangkai/Handle Tangkai/Handle Kaca Mulut Klem/Needle Holder(Mathieu Standar) Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) Set Dental Gigi yang terdiri dari: 13.1. Kursi Gigi: -Up Down Movement -Reclining -Head Rest -Lampu Halogen Tanpa Bayangan 13.2. Cuspidor Unit: -Spitton Bowl +Bowl Flush -Water Cup Filler -Saliva Ejector -Transparent Water Tank (1000 cc) 13.3. Meja Instrumen: -Air Turbin Handpiece 400.000 rpm -Air Motor 20.000 rpm dengan Straight dan Contra Angle Hand -Three way syringe 13.4. Foot Controller untuk Handpiece 13.5. Kompressor Oilless 1 PK Light Curing Mikrom Mikromoto otorr denga dengan n Strai Straight ght dan Contra Contra Angle Angle Hand Handpie piece ce (Low Speed Micromotor portable) Pemegang Matriks (Matrix Holder) Penahan Lidah Plastis instrumen Semen Stopper Berujung Dua
Ket.
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TOMINI KECAMATAN TOMINI Alamat : Jl. Kesehatan Kesehatan No. 107, Desa Tomini, Kec. Tomini - 94376 94376 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Pinset Gigi Sonde Lengkung Berujung Dua Sonde Lurus Semen Spatel Agate Spatel Lempeng Kaca Pengaduk Semen Periodontal Probe Skeler Elektrik Ci Citoject Set Tang Pencabutan Dewasa 32.1. Tang Gigi Anterior Rahang Atas 32.2. Tang Gigi Premolar Rahang Atas 32.3. Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 32.4. Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 32.5. Tang Gigi Molar 3 Rahang Atas 32.6. Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 32.7. Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas 32.8. Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 32.9. Tang Gigi Premolar Rahang Bawah 32.10. Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kiri/Kanan 32.11. Tang Sisa Akar Rahang Bawah
Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi
2 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Set
33
Set Tang Pencabutan Anak 33.1. Tang Gigi Anterior Rahang Atas 33.2. Tang Molar Rahang Atas 33.3. Tang Sisa Akar Rahang Atas 33.4. Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 33.5. Tang Molar Rahang Bawah 33.6. Tang Sisa Akar Rahang Bawah
Poli Gigi
1 S et
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Bur Tulang Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) No. 15 Mata Pisau Bedah (Kecil) No. 12 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Knable Tang Kikir Tulang/Bone File Rasparatorium NITI File #15-40 Panjang 25mm Finger Plugger Finger Spreader Jarum Ekstirpasi/Barbed Broach Endo Gauge Jarum Irigasi Mortar Stamper Amalgam Amalgam Stopper Amalgam Carver Rubber Bowl dan Spatel Sendok Cetak Bergigi (No. 1, 2, dan 3) Sendok Cetak Tak Bergigi/Edentulous (No. 1, 2, dan 3) Silinder Korentang Steril Tempat Alkohol (Dappen Glass) Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50x 70 mm) Toples Pembuangan Kapas (50 x 75) Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup Lampu Spiritus Isi 120 cc Needle Destroyer Sterilisator Kering Neirbeken Model Peraga Gigi + Sikat Kecil
Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 S et 1 S et 1 Buah 1 Buah 1 S et 1 Buah 2 Buah 1 S et 1 Buah 1 Buah 1 S et 1 Set 1 S et 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 1 Buah
Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi
1 Buah 1 Buah 1 Buah
B. Bahan Habis Pakai 1 Tumpatan Sementara 2 Glass Ionomer 3 Composite Light Curing
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TOMINI KECAMATAN TOMINI Alamat : Jl. Kesehatan Kesehatan No. 107, Desa Tomini, Kec. Tomini - 94376 94376 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Seluloid Strip Micro Applicator Acid ETC Gel Master Bond Hydcal Pita Matrix (Matrix Band) 5 mm x 100 mm Silver Amalgam Serbuk dan Liquid Semen Seng Fosfat Serbuk dan Liquid (Elite Cement) Temporari Stopping Fletcher Serbuk dan Liquid De D epulpin Eu Eugenol Camphenol Endomethasone Gutta percha #15-40 Paper point #15-40 Larutan Sodium Hipoklorit 3 % Suction Tip/Saliva Ejector Dental Handpiece Lubricant/Oil Spray Spons Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm (Hemospon) Al A lveogyl Larutan Hemostatik (Hemostal Liq Denpro) Anastesi kemasan carpul Needle carpul Al Alginat Gips Keras/Dental Stone Articulating Paper Jarum Jahit, Lengkung (No. 13) Jarum Jahit, Lengkung (No. 16) Silk (Benang Bedah Suture) No. 3/0
Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 set 1 set 1 set
C. Peralatan 1 Generator Listrik 2000 watt 2 Sikat Untuk Membersihkan Peralatan 3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 4 Tempat Jarum Bekas 5 Stabilizer 6 Tempat Alat Gigi (Tas Peralatan) 7 Tempat Sampah Tertutup
Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
D. Perabotan 1 Kursi Kerja 2 Meja Tulis ½ biro 3 Lemari Kaca
Poli Gigi Poli Gigi Poli Gigi
2 Buah 1 Buah 1 Buah
Tomini, 23 Oktober 2015 Kepala Puskesmas Tomini
Fatma B. Idrus Nip.196505031988112002
