48 38 47 37 46 36 45 [85] [75] 35 44 [84] [74] 34 43 [83] [73] 33 42 [82] [72] 32 41 [81] [71] 31 Occlusi : Normal Bite/Cross Bite/Steep Bite Torus Platinus : Tidak ada/ Kecil/Sedang/Besar/Multiple Torus Mandibularis : Tidak Ada/Sisi Kiri/Sisi kanan/Kedua sisi Platum : Dalam/Sedang/Rendah Diastema : Tidak ada/Ada: ( Dijelaskan Dijelaskan dimana dan berapa lembarnya) lembarnya) Gigi Anomali : Tidak ada/Ada : ( Dijelaskna Dijelaskna gigi yang mana, dan bentunya) bentunya) Lain-lain : ( Hal yang tidak tercantum di atas) a tas) D :……. M : …… F:……. Jumlah Foto yang diambil …………………(digital/intra oral)* Jumlah rongen photo yang di ambil………..(Dental/PA/OPG/Ceph) ambil………..(Dental/PA/OPG/Ceph)* Diperiksa Oleh :
Tangal Pemeriksaan
Tanda tangan pemeriksaan
Drg…………..
………/……../…….. ………/……../……..
…………………..
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MUTIARA Jalan : Banda Aceh-Medan Km, 125,5 Kode Pos 24173
