Surat Tugas & SPPD UPTD Puskesmas

PEMERINTAH KABUPA KABU PATEN TEN KEDIRI KEDIR I

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS ............................... ............................... Jl. ............................... ............................................. ............................... ............................... .............. Lembar : Kode : 094 Nomor : …/418.48….. /20 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1

Penj Penjab abat at berw berwen enan ang g yang yang memb member erii per perin inta ta 

2

Nama Nama Peg Pegaw awai ai yan yang g dipe diperi rint nta a%a %an n

&

a. N'P

……………………………………………………………………..

&

b. Pang%at /go!ongan

……………………………………………………………………..

(. )abatan

……………………………………………………………………..

*a%#$d Perja!anan

*engadiri Pertem$an +#i#ten#i ,in%roni#a#i "ata

4

Kepa Kepa!a !a "ina "ina# # Ke#e Ke#ea ata tan n Kab$ Kab$pa pate ten n Kedi Kediri ri

 Ke#eatan -

+!at ang%$tan yang diperg$na%an

Kendaraan $m$m

6

a. empat erang%at

P" P$#%. ……………………

b. empat $j$an

"ina# Ke#eatan Kab$paten Kediri

a. Lamanya Perja!anan "ina#

2 d$a3 ari

b. angga! berang%at

&0 &1 *aret 2016

(. angga! ar$# %emba!i

&0 &1 *aret 2016



8 9

Pengi%$t

Nama

m$r

5$b$ngan %e!$arga

1. 2. &.

10

11

Pembebanan +nggaran

+P" ''

a. 'n#tan#i

"ina# Ke#eatan Kab$paten Kediri

b. *ata +nggaran

-.2.2.1-.01

Kete Ketera rang ngan an !ain !ain! !ai ain n "i%e!$ar%an di : Pada tangga! :

Kediri *aret 2016

Kepa!a P" P$#%e#ma# ……………………

………………………………………….. N'P. ……………………………………….

16

I  Tiba di  Pada tanggal

I

: Dinas Kesehatan Kab. Kediri : 30 Maret 20!

Ka. "ubbag "ungram #$aluasi % In&'kes

*+ ,-D DM*/ "KM/ M.Kes  *IP. 1023 20032  004 II  Tiba di  Pada tanggal

: Dinas Kesehatan Kab. Kediri : 3 Maret 20!

Ka. "ubbag "ungram #$aluasi % In&'kes

I

*+ ,-D DM*/ "KM/ M.Kes  *IP. 1023 20032  004

III  Tiba di I  Pada tanggal

: :

Berangkat dari (Tempat kedudukan) Pada tanggal Ke

: : :

Berangkat dari Ke  Pada tanggal

: : :

Ka. "ubbag "

*+ ,-D *IP.  Berangkat dari Ke  Pada tanggal

: : :

Ka. "ubbag "

*+ ,-D *IP.  Berangkat dari Ke  Pada tanggal

: : :

I

Tiba kembali : -PTD Puskesmas 5555555.. Pada tanggal : 30/ 3 Maret 20! Telah diperisa dengan keterangan bah6a per7alanan tersebut diatas benar dilakukan at semata9mata untuk kepentingan 7abatan dalam 6aktu 8ang sesingkatn8a Kepala -PTD Puskesmas 5555555555

l. a n n C e e o

…………………………………………… NIP. …………………………………………….

PERHATIAN :

Pe7abat 8ang ber6enang menerbitkan "PPD/ Pega6ai 8ang melakukan per7alanan Dinas/ 0

! mengesahkan tanggalberangkattiba serta bendahara6an bertanggung7a6ab berdasarkan p # keuangan negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaann8a i%

-PTD Puskesmas 5555555.. 30/ 3 Maret 20! Dinas Kesehatan Kab. Kediri

Dinas Kesehatan Kab. Kediri -PTD Puskesmas 5555555.. 30 Maret 20! ngram #$aluasi % In&'kes

DM*/ "KM/ M.Kes 023 20032  004 Dinas Kesehatan Kab. Kediri -PTD Puskesmas 5555555.. 3 Maret 20! ngram #$aluasi % In&'kes

DM*/ "KM/ M.Kes 023 20032  004

as perintahn8a dan

5

para pe7abat 8ang

 

raturan9peraturan

 Jl. ...

D"

:

. Pe da 2. Pe < 3. Pe Pe . Pe  4. Pe Pe

KEPADA :

 * a m a  * I P. Pangkat+'l =abatan

Untuk

:

: : : :

M  dii

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS ..................  

........................................................................ ............. SURAT PERINTAH TUGAS

 *'m'r : 0

.. ...

20!

raturan Daerah Kabupaten Kediri *'. 2 Tahun 200 tentang ;rganisasi Tata Ker7a Dinas Kesehatan raturan Bupati Kediri *'. 40 Tahun 200 tentang Pen7abaran Tugas dan ngsi Dinas Kesehatan. raturan Daerah Kabupaten Kediri *'.  Tahun 204 tentang nggaran ndapatan dan Belan7a Daerah Tahun 20! raturan Bupati Kediri *'. 43 Tahun 204 tentang Ped'man Pelaksanaan ggaran Pendapatan dan Belan7a Daerah Kabupaten Kediri Tahun 20! raturan Bupati Kediri *'. !2 Tahun 204 tentang Pen7abaran nggaran ndapatan dan Belan7a DaerahTahun 20!

MENUGASKAN

55555555555555.. 55555555555555.. 55555555555555.. 55555555555555..

laksanakan Per7alanan Dinas Dalam Daerah/ dalam angka Pertemuan istensi "inkr'nisasi Data Kesehatan pada tanggal 30/ 3 Maret 20! uang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri.

Di keluarkan di : Kediri Pada tanggal : Maret 20! K#P> -PTD P-"K#"M" 5555555555

………………………………………………  *IP. 55555555555555..