Surat-surat yang di butuhkan untuk izin pertambangan

LAMPIRAN A.1 SURAT IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI (IUP-EKSPLORASI) PT. PT. SITOMPUL SI TOMPUL ANDESIT MINING Ruko Cassaga!"# No.1 Magu$o%a&o' D#ok' S#*a!' D.I +og,akaa Ko"# Pos  /023 T#.  430 5/111 6a7  430 /8504

Yogyakarta, ogyakar ta, 26 September Septembe r 2015 No

: A-01/MPD//2015

Laporan

: 1 (at!" ben#e$

Per%&a$

: Permo&onan 'P )*SPL+AS'

*epa#a : Yt& .apak .!pat% *!$on Progo D% tempat Yang bertan#a tangan #% baa& %n%, kam%: Nama

: Nobe$ S%tomp!$

A$amat

: Ma$%oboro %ty $ at!rt!ngga$, Depok, S$eman, D' Yogyakarta ogyakart a

e$p/ 3a4

: 02-75111/ 02-5870 02-587 0

L!$!an /Peker9aan

: *epa$a ekn%k ambang

nt!k/ata nt!k/ata nama per!a&aan per!a&aan : PS' PS'+MPL +MPL AND)S' AND)S' M'N'N A$amat per!a&aan

: !ko aagran#e No1 Mag!o&ar9o, Depok, S$eman, S$eman , D' Yogyakarta ogyakar ta

.era .erama ma %n% %n% kam% kam% meng menga9! a9!ka kan n perm permo& o&on onan an ';%n ';%n a& a&aa Perta Pertamb mban anga gan n )kp$ora% ('P-)kp$ora%" ebaga% ber%k!t: 1 2

.a&an ga$%an L!a %$aya&

: .at! An#e%t : 80,5
8

er$etak #%

: D!!n Degan '', Dea .an9arar!m, *e= *a$%baang, *ab!paten *ab!pat en *!$onprogo, *!$onprogo , D' Yogyakarta ogyakart a

 5

angka akt! Dengan bata-bata Sebe$a& tara

:  ta&!n : : Dea .an9arar% > Dea .an9ar&ar9o,

A-1

*e= *a$%baang Sebe Sebe$a $a& & Se$ Se$at atan an : De Deaa e9 e9o oar ar%, %, *e=a *e=ama mata tan n %r %r%m %m!$ !$yo yo,,  Sebe$a& .arat : Dea P!roar%, *e=amatan %r%m!$yo Sebe$a& %m!r : S!nga% Progo, *ab S$eman Sebaga% pert%mbangan, berama %n% kam% $amp%rkan: 1 Sa$% Sa$%na nan n akte akte pen pen#% #%r% r%an an per per! !a& a&aa aan n bag% bag% .a#a .a#an n
9am%nan Peta Peta %$ay %$aya& a& perta pertamb mban anga gan n yang yang #%mo& #%mo&on on #eng #engan an ka$ ka$aa antara antara 1:10 1:1000 00 amp ampa% a% #engan 1:10000 yang #%$engkap% #engan koor#%natnya, #%#a$amnya mem!a

7 

!at! #aera& ek%tar St!#% St!#% ke$a ke$ayak yakan, an, yang yang #a$am #a$am &a$ %n% %n% ber! ber!pa pa pere peren=a n=anaa naan n tamban tambang g An#e%t An#e%t Penent!an *L #an PL Dem%k%an ata perkenaan .apak .!pat% *!$on Progo #an ata terkab!$nya

permo&onan %n% kam% !=apkan ter%maka%&
Matera% p 6000 (Nobe$ S%tomp!$"

eb!an #%ampa%kan kepa#a Yt&: 1 2 8  5

.AP .APP)DA P)DA *ab! *ab!pa pate ten n *! *!$on $on pro progo go D%na D%na Per Perta tamb mban anga gan n *ab! *ab!pa pate ten n *!$ *!$on on prog progo o *epa epa$a *e *e=amatan *a *a$%baan aang g *epa epa$a *e$ *e$!ra& ra&an .an9arar!m r!m Ar%p LAMPIRAN A.3 SURAT IZIN USAHA PERTAMBANGAN PRODUKSI (IUP-PRODUKSI) PT. PT. SITOMPUL SI TOMPUL ANDESIT MINING Ruko Cassaga!"# No.1 Magu$o%a&o' D#ok' S#*a!' D.I +og,akaa Ko"# Pos  /023 T#.  430 5/111 6a7  430 /8504

Yogyakarta, ogyakart a, 26 September Septemb er 2015

A-2

No

: A-02/MPD/2015

Laporan

: 1 (at!" ben#e$

Per%&a$

: Permo&onan 'P P+D*S'

*epa#a : Yt& .apak .!pat% *!$on Progo D% tempat Yang bertan#a tangan #% baa& %n%, kam%: Nama

: Nobe$ S%tomp!$

A$amat

: Ma$%oboro %ty $ at!rt!ngga$, Depok, S$eman, Yogyakarta

e$p

: 02-75111

L!$!an / Peker9aan


nt!k / ata nama per!a&aan: P S'+MPL AND)S' M'N'N A$amat per!a&aan

: !ko aagran#e No1 Mag!o&ar9o, Depok, S$eman, Yogyakarta

.erama %n% kam% menga9!kan permo&onan ';%n a&a Pertambangan Pro#!k% ('P-Pro#!k%" ebaga% ber%k!t: 1 2 8

.a&an ga$%an L!a %$aya& er$etak #%

 angka akt! Dengan bata-bata : -

Sebe$a& tara

-

Sebe$a& Se$atan Sebe$a& .arat Sebe$a& %m!r

: .at! An#e%t : 80,5
:  ta&!n : Dea .an9arar% > Dea .an9ar&ar9o, *e=*a$%baang, *e=amatan @er!, *ab S!ko&ar9o : Dea e9oar%, *e=amatan %r%m!$yo : Dea P!roar%, *e=amatan %r%m!$yo : S!nga% Progo / *ab, S$eman

Sebaga% pert%mbangan berama %n% kam% $amp%rkan : 1 2

Sa$%nan akte pen#%r%an per!a&aan bag% .a#an
A-8

8  5

e?eren% .ank Pemer%nta& #an ata! ?%=a$ S!rat pernyataan tenaga a&$% Peta %$aya& pertambangan yang #%mo&on #engan ka$a antara 1:1000 ampa% #engan 1:10000 yang #%$engkap% #engan koor#%natnya, #%#a$amnya mem!at

6  7 

!at! #aera& ek%tar 3otokop% NP@P
permo&onan %n% kam% meng!=apkan ter%maka%&
.APP)DA *ab!paten *!$on Progo D%na Pertambangan *ab!paten *!$on Progo *epa$a *e=amatan *a$%baang Ar%p LAMPIRAN A.8 SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) No. SIUP  4329:/-49PB9I;912

Nama Per!a&aan

: P S%tomp!$ An#e%t M%n%ng

A$amat kantor per!a&aan

: !ko aagran#e No1, Mag!o&ar9o, Depok, S$eman,Yogyakarta

Nama pem%$%k/penangg!ng 9aab

: Dr  An#y )r%n @%9aya S, M

A$amat pem%$%k/penangg!ng aab : Ambar!kmo %ty $at!rt!ngga$, Depok, S$eman, D' Yogyakarta e$p/ 3a4

: 02 75111/ 02 5870

N%$a% Pokok @a9%b Pa9ak

: 555

o$ongan a&a

: Pertambangan .at! An#e%t

A-

.%#ang a&a

: Pertambangan .at!an

en% keg%atan !a&a

: Per!a&aan Pertambangan

en% barang/aa #agangan !tama

: .at! An#e%t

S!rat ';%n a&a Per#agangan (S'P" %n% ber$ak! !nt!k me$ak!kan keg%atan per#agangan #% e$!r!& %$aya& 'n#one%a e$ama per!a&aan ma%& men9a$ankan keg%atan !a&anya D%ke$!arkan #% : Yogyakarta Pa#a tangga$

: 10 +ktober 2016

An Menter% Per#agangan D%r9en Per#agangan

Dr %ta %nan9arMS% N'P : 128 5 0

LAMPIRAN A. SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

*am% yang bertan#a tangan #%baa& %n%: Nama

: Nobe$ S%tomp!$

m!r

: 21 ta&!n

A$amat

: Ma$%oboro %ty $at!rt!ngga$, Depok, S$eman, D' Yogyakarta

Se$ak! pem%$%k/pemegang k!aa ata bang!nan, r!ma& t%ngga$, tempat !a&a B" yang ter$etak #% D!!n Degan '', Dea .an9arar!m, *e=amatan *a$%baang, *!$onprogo, D' Yogyakarta menyatakan ebaga% ber%k!t : 1

*am% angg!p menye#%akan praarana !t%$%ta !nt!k bang!nan kam% e!a% ketent!an yang ber$ak!

A-5

2

*am% angg!p !nt!k mememn!&% ketent!an-ketent!an bang!nan tata r!ang #an empa#an yang ber$ak! Dem%k%an pernyataan %n% kam% b!at #engan ebenarna tanpa pakaan #ar% p%&ak

manap!n g!na me$amp%r% permo&oan ';%n Men#%r%kan .ang!nan kam% Apab%$a !at! aat ternyata ter#apat &a$ yang t%#ak e!% #engan pernyataan kam% #% ata, maka kam% angg!p mener%ma ank% e!a% #engan ketent!an #an perat!ran per!n#angan yang ber$ak! #an ';%n Men#%r%kan .ang!nan kam% tereb!t t%#ak #%nyatakan ber$ak! $ag% Sen%n,  September 2015 Yang memb!at pernyataan bermatera% p 6000,00 (Nobe$ S%tomp!$" Sak% (tan#a tangan #an nama terang" 1 etangga ebe$a& .arat : .!#% 2 etangga ebe$a& tara : %nto 8 etangga ebe$a& %m!r : Y!#%  etangga ebe$a& Se$atan :
$ %ng oa# tara Yogyakarta e$p 02-77 3a4 02-111

PENGGUNAAN
Men!n9!kan !rat permo&onan #ar% P S'+MPL AND)S' M'N'N Nomor 101/./D/2015 tangga$ 11 September 2016 ter&a#ap ken#araan bermotor : Nomor ken#araan

: A. 11 A

*on?%g!ra%

: 1,2-2,8

Daya penggerak

: 250
A-6

Nama pem%$%k

: Nobe$ S%tomp!$

A$amat

: !ko aagran#e No1 Mag!o&ar9o, Depok, S$eman, Yogyakarta

.er#aarkan perat!ran pemer%nta& Nomor 22 ta&!n 10 tentang Penyera&an Sega$a !r!an Da$am .%#ang La$! L%nta #an Angk!tan a$an aya *ep!t!an !bern!r Daera& %ngkat 1 Yogyakarta Nomor 16 a&!n 18 tentang Pengat!ran Pengg!naan a$an bag% ken#araan tereb!t #%ata ter&a#ap peny%mpangan : o!te (*ep D%r9en#at NoA1806/1/5/2 #engan #aar: 1 2 8

Perat!ran Pemer%nta& No 1 a&!n 18 *ep!t!an Menter% Yang #%angk!t .at!an An#e%t

nt!k $%ntaan 9a$an: 1 2 8 

Loka% penambangan Dea .an9arar!m ke g!#ang Dar% g!#ang ke $oka% penambangan ke pengo$a&an (#a$am kea#aan koong" Dar% pabr%k ke Sto=kp%$e Dar% Sto=kp%$e ke pabr%k (#a$am kea#aan koong"

@akt! pengopera%an pa#a &ar%-&ar% : Sen%n /# M%ngg! am opera%

: 0700 C 100 @'.

''N %n% ber$ak! #ar% tangga$ 11 September 2016 /# 11 3ebr!ar% 201, e$ama memegang #%pena% 'n% &ar! memen!&% yarat-yarat: 1

*en#araan yang #%g!nakan ebaga% a$at angk!t &ar! memen!&% yarat-yarat

2

$ayak 9a$an S%tem pemegang barang #engan ken#araan #%$engkap% #engan k!n=%/peng%kat

8

yang aman e%ko/ker!g%an yang t%mb!$ ak%bat pengangk!tan %n% men9a#% tangg!ng 9aab p%&ak pengangk!t

nt!k #%mak$!m% #an #%perg!nakan ebaga%mana met%nya

D%ber%kan #% : Yogyakarta Pa#a angga$ : 11 Ag!t! 2016 KEPALA DLLA
A-

(Me&me$!#%n A$am"

eb!an: 1 2 8  5

!bern!r *D< * ' D'Y .!pat% *!$on Progo *akan%$ Per&!b!ngan D'Y *ab%$anta Po$#a D'Y #an Po$reta *!$on Progo *epa$a D%na P .%na Marga Prop D'Y

LAMPIRAN A.2 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Nomor : 508671/ A / 112 /'M./.PP/2016 D%ber%kan ';%n Men#%r%kan .ang!nan kepa#a : Nama : Nobe$ S%tomp!$ empat/tangga$ $a&%r : .engk!$!,  Ag!t! 15 Agama : *r%ten Peker9aan : @%raata A$amat : Ma$%oboro %ty $at!rt!ngga$, Depok, S$eman, D' Y en% *e$am%n/Stat! : Lak%-$ak%/La9ang Loka% .ang!nan : D!!n Degan '', Dea .an9arar!m, *e= *a$%baang, *ab *!$on Progo L!a .ang!nan : 8000 m2 3!ng% .ang!nan : *antor Per!a&aan Stat! ana& : Sea *epa#a pemegang %;%n #%ber%kan keempatan #a$am akt! 1 (empat be$a" &ar% ete$a& #%ter%manya %;%n men#%r%kan bang!nan %n% !nt!k menga9!kan keberatan ter&a#ap yarat-yarat ebaga%mana ter=ant!m #% &a$amn be$akang Dem%k%an ';%n Men#%r%kan bang!nan %n% #% m!$a% ber$ak! e9ak tangga$ #% tetapkan, #an #%terb%tkan !nt!k #%$akanakan eba%k-ba%knya, e!a% ketent!an perat!ran per!n#ang-!n#angan yang ber$ak! D%ke$!arkan #% : *!$on Progo Pa#a tangga$ : 5 September 2016

A-7

Sekretar% n%t Pe$ayanan erpa#! Per%;%nan *ab!paten *!$on Progo

)n#ra Setyaan N'P : 0118105001 LAMPIRAN A.0 SURAT PERN+ATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN

Yogyakarta, 11 September 2016
: S!rat Pernyataan *etert%ban L%ngk!ngan P S'+MPL AND)S' M'N'N

*epa#a Yt& amat *a$%baang D% tempat Dengan &ormat, Yang bertan#a tangan #%baa& %n%: Nama

: Nobe$ S%tomp!$

m!r

: 21 ta&!n

*earganegaraan @N'/@NA

: 'n#one%a

.ert%n#ak ebaga%


empat t%ngga$

: Ma$%oboro %ty, $ at!rt!ngga$ ,Depok, S$eman, D' Yogyakarta

Mo&on %;%n !nt!k men#%r%kan

: Per!a&aan Pertambangan 'n#!tr%

Nama pem%$%k/peng!a&a

: S%tomp!$ eo!r=e ro!p

Loka% per!a&aan #%

: D!!n Degan '', Dea .an9arar!m, *e=amatan *a$%baang, *!$on Progo, D'Y

Dem%k%an %n% menyatakan akan men9aga ketert%ban $%ngk!ngan ek%tar #engan eba%k-ba%knya e!a% #engan perat!ran yang a#a $%ngk!ngan ek%tar Mengeta&!%

A-

*epa$a Dea : .an9arar!m *e=amatan

: *a$%baang

&on Ama$, S So LAMPIRAN A.5 SURAT KETERANGAN PERSETU#a!"aa!ga! "?>a$a% ?!?' ka*? 

1 Nama A$amat

: .!#% : $ ar!k No

Se$ak! tetangga amp%ng kanan 2 Nama A$amat

: %nto : $ amb! No1

Se$ak! tetangga amp%ng k%r% 8 Nama A$amat

: Y!#% : $ engko$ No8

Se$ak! tetangga #epan  Nama A$amat

:
Se$ak! tetangga be$akang Dar% bang!nan yang akan #%#%r%kan / #%mo&onkan 'M. yang ber$oka% #% D!!n Degan '' , Dea .an9arar!m, *e= *a$%baang, *ab *!$on Progo D'Yogyakarta , berama %n% menyatakan ba&a kam% ?"ak k#>#aa! ata pen#%r%an bang!nan tereb!t ata nama Nobe$ S%tomp!$ #engan a$amat Ma$%oboro %ty, $ at!rt!ngga$,Depok ,S$eman, D' Yogyakarta A#ap!n !nt!k ega$a &a$/ak%bat yang #%t%mb!$kan #ar% &a$ tereb!t akan kam% e$ea%kan berama e=ara m!yaara&

A - 10

Dem%k%an keterangan kam% !nt!k #apat #%perg!nakan ebaga%mana met%nya

Yang member%kan keterangan 1 etangga amp%ng kanan : .!#%

1 

2 etangga #epan

: %nto

2 

8 etangga amp%ng k%r%

: Y!#%

8 

 etangga be$akang

:
 

Mengeta&!% , amat

: *a$%baang

*epa$a Dea

: .an9arar!m

*ab!paten

: *!$on Progo

*e=amatan

: *a$%baang

Dr
@ar!#%

A - 11

LAMPIRAN A.: PERMOHONAN IZIN HO PERUSAHAAN PT. SITOMPUL ANDESIT MINING Ruko Cassaga!"# No.1 Magu$o%a&o' D#ok' S#*a!' D.I +og,akaa Ko"# Pos  /023 T#.  430 5/111 6a7  430 /8504

:

Nama

: Nobe$ S%tomp!$

m!r

: 21 t&n

*earganegaraan @N'/@NA

: 'n#one%a

.ert%n#ak ebaga%


empat t%ngga$ (A$amat"

: Ma$%oboro %ty $ at!rt!ngga$, Depok, S$eman, D' Yogyakarta

Mo&on %;%n !nt!k men#%r%kan

: Per!a&aan Pertambangan

Nama pem%$%k/peng!a&a

: S%tomp!$ eo!r=e ro!p

Letak per!a&aan #%

: Dea .an9arar!m, *e=*a$%baang, *ab*!$on Progo, D'Y ko#e po 562

A - 12

e$p (02"8101206 3a4 02526 ana&/r!ma& m%$%k %apa

: 3A+N'

angga$/b!$an/ta&!n #%#%r%kan

: /Ag!t!/2016

.ent!k &!k!m per!a&aan

: PS'+MPL AND)S' M'N'N

Nama Per!a&aan

: PS'+MPL AND)S' M'N'N

!m$a& mo#a$ yang #%tanamkan

: a Mo#a$ tetap p 2000000000

Se$!r!& #a$am per!a&aan

: b Mo#a$ ker9a p 18000000000

.earnya om;et

: p 28000000000

!m$a& karyaan yang #%m%$%k%

: Lak%-$ak% 6 orang, Peremp!an  orang

Nama pera$atan yang #%m%$%k%

: Dump truck, excavator, wheel loader.

Yang #%pro#!k%/#%9!a$

: .A AND)S'

*apa%ta per!a&aaan #a$am keat!an
: 1172500 on/b!$an

*eterangan $a%n-$a%n

: 

Dem%k%an kam% menga9!kan permo&onan %n% #engan pen!& &arapan egera terkab!$ P)S)AN )ANA a

Sebe$a& t%m!r

: .apak .!#y

(" #%%% #engan ebenarnya

b

Sebe$a& !tara

: .apak %nto

("

=

Sebe$a& e$atan

: .apak Y!#&% ("

#

Sebe$a& barat

: .apak
Nobe$ S%tomp!$ Mengeta&!%/#%et!9!%

Mengeta&!%/#%et!9!%

amat *a$%baang

*epa$a Dea .an9arar!m

(Dr
(@ar!#%"

A - 18

*eterangan Lamp%ran : 1 Dena& tempat per!a&aan $engkap #engan ara& 9a$an 2 Sa$%nan akte notar% b%$a per!a&aan berba#an &!k!m 8 Lamp%ran !rat per9an9%an #engan pem%$%ktana&, apab%$a tana&nya m%$%k orang $a%n  3oto=opy &ak m%$%k tana& 5 3oto=opy *P 6 3oto=opy 'M. ata! !rat keterangan #ar% DP

LAMPIRAN A.14 SURAT PERN+ATAAN TENAGA AHLI

Saya yang betan#a tangan #%%n% : Nama

: A$% Sy%&ab

abatan

: eote=&n%=a$ )ng%neer PS'+MPL AND)S' M'N'N

A$amat Per!a&aan : D!!n Dega '', Dea .an9arar!m, *e=*a$%baang, *ab*!$on Progo, D'Y ko#e po : 562 e$p (02"8101206 3a4 02526

Menyatakan angg!p ebaga% tenaga a&$% b%#ang geotekn%k pertambangan Sebaga% pen!n9ang !rat pernyataan %n% te$a& kam% $amp%rkan %9a;a& #an !rat r%ayat &%#!p S!rat pernyataan %n% kam% b!at #engan ebenar-benarnya

Yogyakarta, 1 September 2016 Yang Menyatakan,

(Sept% @!$an#ar% "

A - 1

LAMPIRAN A.11 IZIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PT. SITOMPUL ANDESIT MINING Ruko Cassaga!"# No.1 Magu$o%a&o' D#ok' S#*a!' D.I +og,akaa Ko"# Pos  /023 T#.  430 5/111 6a7  430 /8504

Nomor

: 008/PS./'MP-2/2016

Per%&a$

: Permo&onan ';%n Men#%r%kan Per!a&aan

*epa#a Yt& D%rektorat en#ra$ Departemen Per%n#!tr%an =E *an%$ Per%n#!tr%an *ab!paten *!$on Progo D% tempat Nama

: Nobe$ S%tomp!$

Peker9aan

: @%raata

A$amat

: Ma$%oboro %ty, $ at!rt!ngga$, Depok, S$eman, D' Yogyakarta

Dengan %n% menga9!kan permo&onan ';%n Men#%r%kan Per!a&aan #engan keterangan ebaga% ber%k!t : 1

Letak Per!a&aan

: Dea .an9arar!m, *e=*a$%baang, *ab*!$on Progo, ko#e po : 562 e$p (02"8101206 3a4 022526

2

Nama Per!a&aan

: P S'+MPL AND)S' M'N'N

8

L!a Area Per!a&aan

: a" 1


en% Per!a&aan

: Per!a&aan Pertambangan 'n#!tr%

5

*aryaan

: enaga man!%a ebanyak 78 orang

A - 15

6

Lama !a&a

:  ta&!n



an#a b!kt% &ak ata tana&/pemegang yang a&/S!rat keterangan tana& (#%$amp%rkan" Sert%?%kat / Mo#e$  / Mo#e$ D / Mo#e$ ) No 00 ta&!n 2000 L!a 80
7

*eterangan $a%n-$a%n: - .a&a per!a&aan tereb!t m!$a% beropera% pa#a 3ebr!ar% 201 - .a&a per!a&aan tereb!t t%#ak me$anggar ketent!an ata !ang epa#an #an %;%n bang!nan erta apab%$a me$anggar aya angg!p meng&ent%kan keg%atan !a&a per!a&aan tanpa gant% r!g% #an pen!& tangg!ng 9aab

Dem%k%an permo&onan kam% bererta peryaratan tekn% $a%nnya #%b!at rangkap 2 (#!a" !nt!k #apat #%kab!$kan #an ter%ma ka%&

Mengeta&!%

angga$, 20 Apr%$ 2016

*epa$a Dea .an9arar!m

Pemo&on

(FFFFFFFFFFFFF"

(Nobe$ S%tomp!$"

D%ter%ma tangga$ -- September 2016 +$e& Pet!ga DP / P-'MP D%na Per%n#!tr%an *ab *!$on Progo

(FFFFFFFFFFFFFFFFF"

LAMPIRAN A.13

A - 16

SURAT IZIN AKTA PENDIRIAN DAN PENGURUSAN BADAN Ruko Cassaga!"# No.1 Magu$o%a&o' D#ok' S#*a!' D.I +og,akaa Ko"# Pos  /023 T#.  430 5/111 6a7  430 /8504

DEPARTEMEN KEHAKIMAN DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEHAKIMAN DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA No*o  C-133882 HT.41.41.TH.3418 TENTANG PENGESAHAN AKTA PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS MENTERI KEHAKIMAN DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

Men%mbang : .a&a ete$a& #%$ak!kan pene$%t%an ter&a#ap 3ormat '%an Akta Notar% Mo#e$ ' #an #ok!men pe$engkapnya erta Sa$%nan Akta Nomor : 02, angga$  3ebr!ar% 2018 #an Sa$%nan Akta Nomor : 02, angga$  Maret 2018 yang #%b!at #an #%ampa%kan

o$e& Notar%

:

n#ang-!n#ang ep!b$%k 'n#one%a Nomor 1 a&!n 15 tentang Pereroan erbata

(Lembaran Negara ep!b$%k 'n#one%a Nomor 18 a&!n 15,

amba&an Lembaran Negara Nomor 857 a&!n 15" 2

n#ang-!n#ang ep!b$%k 'n#one%a Nomor 7 a&!n 1 entang Dok!men Per!a&an (Lembaran Negara ep!b$%k 'n#one%a Nomor 86"

A - 1

8

Perat!ran Pemer%nta& Nomor 26 a&!n 17 entang Pemaka%an Nama Pereroan erbata (Lembaran Negara ep!b$%k 'n#one%a Nomor 8 ta&!n 17, amba&an Lembaran Negara Nomo 80 a&!n 17"



*ep!t!an Menter% *e&ak%man #an
MEMUTUSKAN

Menetapkan P)AMA : Mengea&kan Akta Pen#%r%an Pereroan erbata : PT. S?o*u A!"#s? M?!?!g

NP@P 018077-02077 .erke#!#!kan #% Y+YA*AA C Y+YA*AA e!a% #engan 3ormat '%an Akta Notar% Mo#e$ ' yang ter%mpan #a$am Databae, Sa$%nan Akta Nomor : 02, angga$  3ebr!ar% 2016 #an Sa$%nan Akta Nomor : 02, angga$  Maret 2016 yang #%b!at o$e& Notar%
: *ep!t!an Menter% *e&ak%man #an
L*ANA'N YNS, S<, M< N'P : 00087

A - 17

PRO6IL DAN DATA PERUSAHAAN

Pro?%$ Per!a&aan

Nama Per!a&aan


A$amat
: D!!n Degan '', Dea .an9arar!m, *e=amatan *a$%baang, *ab!paten *!$on Progo, ProG%n% D' Yogyakarta e$p (02" 8101206 3a4 02526

Penangg!ng 9aab

: Dr  An#y )r%n @%9aya, S, M

abatan

: D%rekt!r Per!a&aan

Loka%

: D!!n Degan '', Dea .an9arar!m, *e=amatan

*a$%baang, *ab!paten

*!$on Progo, ProG%n% D' Yogyakarta %m Pe$akana Peren=anaan Penambangan 1.

Komisaris

: Sitompul Resources Group

2.

General Manajer

: 1. Heru Suharyadi, S.T. 2. Muhammad ur!on, S.T.

".

Kepala Te#ni# $ertam%an&an

: 'o%el Sitompul

(.

)i*isi Sum%er )aya Manusia

: +&us +riansyah

.

)ept. Keuan&an

: +.+&un& i%oo

/.

)ept. 0SR

: +ndreas +&un& 0.$

.

)ept. #splorasi

: lsa*ina 3ach4ar

5.

)ept. Geote#ni#

: 1. +li Syiha% 2. 6epta 6ulianto

7.

)ept. $erancan&an Tam%an&

: 1. Sep4 ulandari 2. Handy 8lham $.

19.

)ept. $rodu#si

: 1. Ki#i +drian 2. Supriadin

11.

)ept. $em%oran dan $eleda#an

: 1. Rudy $asuryadi 2. +lmendo Sion 8sir

A - 1

12.

)ept. $en&olahan

: 1. ahyudhy K. Sianipar 2. Gita Ris#i +nanda

1".

)ept. in&#un&an

: 1. +ndo i%oo 2. 6usu; 8manuel lu

1(. 1.

)ept. K" )ept. $emasaran

: Sara M. au%ase : Tarmin

LAMPIRAN A.18 SURAT KETERANGAN BANK BANK CENTRAL ASIA KANTOR CABANG +OG+AKARTA
No 8106 D./2016


A - 20

*))ANAN .AN* Ata perm%ntaan #ar%

: Nobe$ S%tomp!$

Peker9aan/a&a

: D%rekt!r P S'+MPL AND)S' M'N'N

A$amat

: Ma$%oboro %ty $ at!rt!ngga$, Depok, S$eman, D' Yogyakarta

Dengan !ratnya

: No 71/ Mp# /H'L / 2016 angga$ 15 September 2016

DAPA D')AN*AN S).AA' .)'* *e#!#!kan #an nama

: Nobe$ S%tomp!$

Peker9aan/a&a

:*epa$a ekn%k ambang P S'+MPL AND)S' M'N'N

A$amat

: !ko aagran#e No 1 .$ok ., S$eman D' Yogyakarta

eken%ng

: 227 C  C 65 C 87

*e#!#!kan per!a&aan

: .a%k

*e#!#!kan ke!angan

: .a%k

*ea#aan #%b!at men!r!t kea#aan tangga$ 15 September 2016 #an #%ber%kan !nt!k #% t!n9!kkan proyek-proyek 2016/201 #engan meng%kat .A ma!p!n penan#atanganan !rat %n%, #an ber$ak! pa#a maa 1 (at!" ta&!n ter&%t!ng #ar% tangga$ 1 +ktober 2016 ampa% #engan 1 +ktober 201 Mengeta&!% e!a% a$%nya .AN* )NAL AS'A *epa$a abang Yogyakarta

LAMPIRAN A.1 SURAT PERN+ATAAN KESANGGUPAN UKL DAN UPL ()'AN' D@' A
N'P : 012 78 65 Saya yang bertan#a tangan #%baa& %n%: Nama : Nobe$ S%tomp!$ abatan : *epa$a ekn%k ambang A$amat Per!a&aan : !ko aagran#e, at!rt!ngga$, No1 Mag!o&ar9o, Depok, S$eman D' Yogyakarta

A - 21

Menyatakan angg!p menga#akan !paya penge$o$aan (*L" #an pemanta!an (PL" ter&a#ap keg%atan !a&a pertambangan yang akan #%$ak!kan o$e& P S%tomp!$ An#e%t M%n%ng #%%$aya& Pemer%nta& Daera& *ab!paten *!$onprogo S!rat pernyataan %n% kam% b!at #engan ebenar-benarnya Yogyakarta, 11 September 2016 Yang Menyatakan

(Nobe$ S%tomp!$"

PERSETUa#"a@kuo!ogoka>.go.?"

Yogyakarta, 27 an!ar% 2016 Nomor Lamp%ran Per%&a$

: 0 : 1 (at!" berka : ekomen#a% ata *L-PL keg%atan pertambangan bat! an#e%t o$e& P S%tomp!$ An#e%t M%n%ng #% D!!n Degan '', Dea .an9arar!m, *e=*a$%baang, *ab *!$on Progo

Yt&D%rekt!r P S%tomp!$ An#e%t M%n%ng D% *!$on Progo Men%n#ak$an9!t% !rat Sa!#ara Nomor 05 tertangga$ 25 NoGember 2015 per%&a$ penyampa%an paya Penge$o$aan L%ngk!ngan <%#!p #an paya Pemanta!an L%ngk!ngan

<%#!p

(*L-PL"

!nt!k

keg%atan

Pertambangan

bat!

amp%ng,berama%n% #%ber%ta&!kan ba&a ber#aarkan &a%$ eGa$!a% tekn% yang

A - 22

te$a& #%$ak!kan, maka ter&a#ap *L-PL !nt!k keg%atan Pertambangan tereb!t e=ara tekn% #apat #%et!9!% *L-PL yang te$a& #%et!9!% mer!pakan bag%an yang t%#ak terp%a&kan #ar% !rat rekomen#a% %n% #an men9a#% a=!an bag% penangg!ng 9aab keg%atan #a$am men9a$ankan keg%atannya #engan tetap berpe#oman pa#a perat!ran per!n#ang!n#angan yang ber$ak! Apab%$a ter9a#% pem%n#a&an $oka% keg%atan, #ea%n #an/ata! proe #an/ata! kapa%ta #an/ata! ba&an bak! #an/ata! ba&an peno$ong ata !a&a #an/ata! keg%atan, ter9a#% ben=ana a$am #an/ata! $a%nnya yang menyebabkan per!ba&an $%ngk!ngan yang angat men#aar ba%k ebe$!m ma!p!n aat pe$akanaan

keg%atan,

maka

penangg!ng 9aab keg%atan a9%b meny!!n *L-PL ata! AMDAL bar! e!a% ketent!an perat!ran per!n#ang-!n#angan yang ber$ak! Penangg!ng 9aab P S%tomp!$ An#e%t M%n%ng a9%b me$ak!kan e$!r!& ketent!an yang termakt!b #a$am *L-PL #an bertangg!ng9aab epen!&nya ata penge$o$aan #an pemanta!an #ampak $%ngk!ngan #ar% keg%atan Pertambangan bat!gamp%ng Penangg!ng 9aab

P

S%tomp!$ An#e%t

M%n%ng a9%b

me$aporkan

pe$akanaan !paya penge$o$aan #an pemanta!an $%ngk!ngan &%#!p yang ter=ant!m #a$am *L-PL tereb!t kepa#a .a#an L%ngk!ngan <%#!p *ab!paten *!$on Progo #an %ntan%- %ntan% ektor terka%t (terma!k %ntan% pember% %;%n" et%ap 6 b!$an eka$% ter&%t!ng e9ak tangga$ #%terb%tkannya !rat rekomen#a% %n% Se$an9!tnya .!pat% *ab!paten *!$on Progo, *epa$a .a#an L%ngk!ngan <%#!p *ab!paten *!$on Progo, me$ak!kan pengaaan ter&a#ap pe$akanaan ketent!anketent!an yang a9%b #%$ak!kan o$e& penangg!ng 9aab keg%atan yang ter=ant!m #a$am per%;%nan ebaga%mana #%mak!# Dem%k%an #%ampa%kan, ata per&at%annya #%!=apkan ter%maka%& *epa$a .a#an Pengen#a$%an L%ngk!ngan <%#!p *ab!paten *!$on Progo

'rGan
A - 28

LAMPIRAN A.1/ IZIN SURAT IZIN TENTANG KA=ASAN DAN KEPEMILIKAN LAHAN PT. SITOMPUL ANDESIT MINING Ruko Cassaga!"# No.1 Magu$o%a&o' D#ok' S#*a!' D.I +og,akaa Ko"# Pos  /023 T#.  430 5/111 6a7  430 /8504

Nomor

: 008/PM/'@P-2/2016

Per%&a$

: Permo&onan ';%n Men#%r%kan Per!a&aan

*epa#a Yt& D%na Pertana&an Na%ona$ D% *!$on Progo Nama

: Nobe$ S%tomp!$

Peker9aan

: @%raata

A$amat

: Ma$%oboro %ty, $ at!rt!ngga$, Depok, S$eman, Yogyakarta

No e$p

: 02 75111

Dengan %n% menga9!kan permo&onan ';%n Men#%r%kan Per!a&aan #engan keterangan ebaga% ber%k!t

:

1

Letak Per!a&aan

: !ko aagran#e No 1 Mag!o&ar9o, Depok, S$eman,Yogyakarta

2

Nama Per!a&aan


8

L!a Area Per!a&aan : a" 80,5


en% Per!a&aan

: Pereroan erb!ka

5

*aryaan

: 78 orang

6

Lama !a&a

: 10 ta&!n



an#a b!kt% &ak ata tana&/ pemegang yang a&/ S!rat keterangan tana& (#%$amp%rkan"

angga$, 11 September 2016 Pemo&on

Mengeta&!% *epa$a Dea Degan

(@a&r!#%"

A - 2

(Nobe$ S%tomp!$"

A - 25

Surat-surat yang di butuhkan untuk izin pertambangan

Recommend Documents