SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT ATAU DENGAN TIDAK HORMAT
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/tgl. Lahir Agama Pendidikan terakhir Alamat Hp. email
: Fatmawati Bunga Pratiwi, Amd.AK : Flores Timur, 17 Agustus 1995 : Islam : DIII Analis Kesehatan : RT 003 RW 001 Desa Maria Utara Kecamatan Wawo Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat :085253190868 :
[email protected]
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi. Demikian saya sampaikan. Bima, 23 September 2017 Yang membuat pernyataan
materai 6000
(……………………..……….)
