SURAT PERMOHONAN tidak pernah dipidana.docx

SURAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIPIDANA DARI PENGADILAN NEGERI JAKARTA JAK ARTA SELAT SEL ATAN AN Jakarta, 16 Maret 2016 Perihal : Surat Keterangan tidak pernah dipidana

KEPADA YTH KET!A PE"#AD$%A" "E#E&$ JAKA&TA SE%ATA" D$ TEMPAT

Dengan h'r(at, Yang )ertanda tangan di )a*ah ini : "a(a

: +A&%Y %!MPA

Te(pat %ahir

: -'g'r  

!(ur . Tgl %ahir

: / / th th . 16 Agutu 1 166

Jeni Kela(in

: %akilaki

Ke)angaan

: $nd'neia

Te(pat Ti Tinggal

: K' K'(p (p P'l P'lri ri !lu3a( u3a(ii -l' -l'k k 46 46 &t 002.00 .006 !lu3a(i, Peanggrahan, Peanggrahan, Jakarta Selatan

 Aga(a

: Kriten

Peker3aan

: S*ata

Dengan ini (enga3ukan per('h'nan kepada -apak untuk diter)itkan Surat Keterangan tidak pernah dipidana pen3ara )erdaarkan putuan Pengadilan 5ang telah (e(per'leh kekuatan kekuatan Huku( Huku( Tetap Tetap karena karena (elakuka (elakukan n tindak tindak pidana pidana 5ang diana( dengan dengan pidana pidana pen3ara 7 8li(a9 tahun atau le)ih, e)agai 5arat untuk Pelantikan 4al'n Ad'kad -era(a ini a5a la(pirkan: 1 +'t' +'t'' 'p5 p5 KTP KTP dan dan KK 2 +'t' +'t' 'p5 'p5 SK4 SK4K K ; +'t'' +'t''p5 p5 Sura Suratt Keter Keterang angan an %ulu %ulu  / Pa +'t' +'t' / < 6 e)a e)an5a n5ak k 2 le() le()ar  ar  De(ikian e)elu(n5a ka(i uapkan teri(a kaih H'r(at a5a, Pe('h'n

FARLY LUMOPA

SURAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIPIDANA DARI PENGADILAN NEGERI JAKARTA BARAT Jakarta, 16 Maret 2016 Perihal : Surat Keterangan tidak pernah dipidana

KEPADA YTH KET!A PE"#AD$%A" "E#E&$ JAKA&TA -A&AT D$ TEMPAT

Dengan h'r(at, Yang )ertanda tangan di )a*ah ini : "a(a

: %E D=$ $S"A"T

Te(pat %ahir

: Jakarta

!(ur . Tgl %ahir

: /1 th . 2; 3uli 1>7

Jeni Kela(in

: %akilaki

Ke)angaan

: $nd'neia

Te(pat Tinggal

: Jl Suka Ja5a $ &t 006.001 Jela()ar  #r'g'l Peta()uran Jakarta -arat

 Aga(a

: Kath'lik

Peker3aan

: S*ata

Dengan ini (enga3ukan per('h'nan kepada -apak untuk diter)itkan Surat Keterangan tidak pernah dipidana pen3ara )erdaarkan putuan Pengadilan 5ang telah (e(per'leh kekuatan Huku( Tetap karena (elakukan tindak pidana 5ang diana( dengan pidana pen3ara 7 8li(a9 tahun atau le)ih, e)agai 5arat untuk Pelantikan 4al'n Ad'kad -era(a ini a5a la(pirkan: 1 +'t''p5 KTP dan KK 2 +'t''p5 SK4K ; +'t''p5 Surat Keterangan %ulu / Pa +'t' / < 6 e)an5ak 2 le()ar  De(ikian e)elu(n5a ka(i uapkan teri(a kaih H'r(at a5a, Pe('h'n

LEO DWI ISNANTO

Jakarta, 16 Maret 2016

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DI PIDANA DENGAN ANCAMAN HUKUMAN 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang )ertanda tangan di )a*ah ini, Sa5a : "a(a

: %E D=$ $S"A"T, SH

Te(pat Te(pat %ahir

: Jakarta, 2; 3uli 1>7

Peker3aan

: S*ata

 Ala(at

: Jl Suka Ja5a $ &t 006.001 Jela()ar -aru #r'g'l Peta()uran Jakarta -arat

Dengan ini a5a (en5atakan dengan e)enar)enarn5a tidak pernah di pidana pen3ara )erdaarkan putuan pengadilan 5ang telah (e(pun5ai kekuatan huku( tetap karena (elakukan tindak pidana 5ang diana( pidana pen3ara 7 8li(a9 tahun atau le)ih De(ikian urat pern5ataan ini tidak pernah di pidana pen3aran )erdaarkan putuan pengadilan 5ang telah (e(pun5ai kekuatan huku( tetap karena (elakukan tindak pidana pen3ara

dengan

(enandatangani

huku(an diata

7

8li(a9

(aterai

5ang

tahun ukup

atau

le)ih,

untuk

elan3utn5a

dipergunakan

a5a

pri)adi

e)agai

5arat

Pen5u(pahan AD?KAT KA$ tahun 2016  Apa)ila dala( ke(udian hari urat pern5ataan ini tidak )enar, a5a pri)adi )eredia (eneri(a k'nekueni euai dengan perarturan perundangundangan 5ang )erlaku di $nd'neia

Jakarta, 16 Maret 2016 Yang Men5atakan

%E D=$ $S"A"T, SH

Jakarta, 16 Maret 2016

"'('r %a(piran Ha@

: : 1 8atu9 )endel : Per('h'nan Surat Keterangan Tidak Pernah di Pidana Dengan Ana(an Huku(an 7 8li(a9 tahun atau le)ih

Kepada Yth Ketua Pengadilan negeri Jakarta -arat Di Te(pat

Dengan h'r(at, Sehu)ungan dengan urat pe()eritahuan Pengadilan Tinggi Jakarta kepada 'rganiai  Ad'kat )ah*a ali'n ad'kat dia()il u(pahn5a haru (e(enuhi 5arat e)agai(ana paal 2 dan paal ; !ndangundang n' 1 Tahun 200; 5ang diantaran5a urat keterangan tidak pernah di pidana karena (elakukan tindak pidana ke3ahatan 5ang diana( dengan pidana pen3ara 7 8li(a9 tahun atau le)ih 5ang di)uat 'leh atau Pengadilan negeri  Ata hal tere)ut diata (aka a5a (e('h'n kepada Yth Pengadilan "egeri Jakarta -arat untuk (engeluarkan urat keterangan tidak pernah di Pidana karena (elakukan tindak pidana ke3ahatan 5ang diana( dengan pidana pen3ara 7 8li(a9 tahun atau le)ih De(ikian urat per('h'nan ini di)uat Ata perhatian dan peneri(aann5a, a5a uapkan teri(a kaih

Jakarta, 16 Maret 2016 H'r(at Sa5a

%E D=$ $S"A"T, SH