Surat Pernyataan Nikah Siri (Rt)

SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA TEMPA TEMPAT/ T/TG TGL L LA LAHI HIR R 'M'R )ENIS *ELAMIN PE*ER)AAN AGAMA *EWA *EWARG RGAN ANEG EGAR ARAA AAN N ALAMAT

: LASIDI : WONO WONOYO YOSO SO !"#! !"#!$# $#%& %&"! "! : (" TAH'N : LA*I#LA*I : *ARYAWAN SWASTA : ISLAM : WNI WNI : PER'M MM +LO,* * (/-( RT !%- RW !!" DESA/*EL'RAHAN ')'NG MENTENG *E,AMATAN ,A*'NG *A+/*OTA )A*ARTA TIM'R

Menyata.anbahwa : NAMA TEMPA TEMPAT/ T/TG TGL L LA LAHI HIR R 'M'R )ENIS *ELAMIN PE*ER)AAN AGAMA *EWA *EWARG RGAN ANEG EGAR ARAA AAN N ALAMAT

: SOI ROSMALA : ,IAN ,IAN)' )'R R !0#! !0#!$# $#%& %&1& 1& : 21 TAH'N : PEREMP'AN : MENG'R'S R'MAH TANGGA : ISLAM : WNI WNI : *P PASIR SIMP'R RT !!( RW !!( DESA/*EL'RAHAN ,I+ARENG*O* *E,AMATAN +O)ONGPI,'NG

Ada3ah i4tri 4ah 4aya yang te3ah 4aya ni.ahi 4e5ara 4ah 6en7r7t h7.76 dan 4yari8ah I43a6 9ada tangga3 !% )an7ari 2!%0 dengan .eadaan 4adar dan tan9a ada 9a.4aan dari 9iha. 6ana97n De6i.ian 47rat 9ernyataan ini 4aya b7at dengan 4ebenar#benarnya dan ;i.a di.e67dian hari terda9at ha3#ha3 yang tida. diingin.an 6a.a 4aya 4ia9 bertangg7ng ;awab dan ber4edia di9r<4e4 4e5ara h7.76 6en7r7t 7ndang#7ndang yang ber3a.7 4erta tida. a.an 6e3ibat.an 9iha. 6ana97n

SA*SI I

SA*SI II

=Ah6ad>

=Sae973 DI*ETAH'I *ET'A RT !(/!(

=H;A4e9>

,I+ARENG*O* % )an7ari 2!%0 YANG MENYATA*AN

=La4idi>