PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN PENDAYAGUNAAN APARATUR APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Air Tabit
Menyatakan bahwa NAMA NIP Pangkat*+,-*Ruang Pangkat*+,-* Ruang 0abatan Unit !er2a
: : SULASTR SULASTRY Y YETTISAmd YETTISAmd !eb : "#$%&"&% '&&(&" '&&(&" ' &") &") : PENATA PENATA MU.A * III/a : 1I.AN PELA!SANA LAN0UTAN LAN0UTAN : PUS!ESMAS AIR TA1IT
Te-ah me-akukan kegiatan pe-ayanan kebidanan sebagai berikut :
No II A
Uraian Kegiatan Pelayanan
Tg-
Kebidanan Pela Pelaya yana nan n Kebi Kebida dana nan n
Satuan
0um-ah !eterangan 3,-ume 0um-ah *bukti 4isik
5asi-
!egiatan
Persiapan pelayanan ebidanan
memprsiapan Pe-ayanan !ebidanan
B
Penga!ian pd lien"pasien
"/Me-aksanakan "/Me-aksanakan anamnesa k-ien a/ kasus 4isi,-,gis "/Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&$
()#
&/)%#'
'/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&%
"#%
&/(7#
0u-6.es
&/&"
&
b/!asus Pat,-,gis !egawadaruratan !ebidanan
&
' Me-aksanakan pemeriksaan 4isik k-ien*pada pasien :
& &
a/ kasus 4isi,-,gis
&
"/tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&$
()#
&/)%#'
'/1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&'
"#%
&/&%$8
0u-6.es
&/&"
&
&
a// Me-akukan pengambi-an darah tepi
0u-6.es
&/&&(
b/ Me-akukan pengambi-an darah 9ena
0u-6.es
&/&&%
/ Me-akukan pengambi-an sekret 9agina
0u-6.es
&/&&%
d/ Me-akukan pengambi-an sekret ser9ik
0u-6.es
&/&&%
e/ Me-akukan pengambi-an urine
0u-6.es
&/&&%
4/ Me Me-akukan pengambi-an air ketuban
0u-6.es
&/&&"
"; Me-akukan pemeriksaan 51
0u-6.es
&/&&8
'; Me-akukan pemeriksaan g,- darah
0u-6.es
&/&&'
b/ !asus pat,-,gis #$ Penga%bilan "penyediaan ba&an laboratori'%
)/ Me-akukan pemeriksaan -ab,r sederhana a/ Me-akukan pemeriksaan darah
($ Mela'an pe%erisaan 'rine
)
a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein
0u-6.es
&/&&(
b/Me-akukan pemeriksaan pemeriksaan urine reduksi
0u-6.es
&/&&%
a$ Tanpa %asala&
0u-6.es
&/&&(
()#
&/'7)(
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&"
"#%
&/"#%
0u-6.es
& &"
&
&
Me%b'at diagnosaebidanan ses'i &asil penga!ian pd *$ Kas's +isiologis
'/ !asus pat,-,gis kegawatdaruratan kebidanan
($ Mela'an pe%erisaan 'rine
)
a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein
0u-6.es
&/&&(
b/Me-akukan pemeriksaan pemeriksaan urine reduksi
0u-6.es
&/&&%
a$ Tanpa %asala&
0u-6.es
&/&&(
()#
&/'7)(
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&"
"#%
&/"#%
0u-6.es
&/&"
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&(
)(
&/&''(
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&%
%7
&/"""
0u-6.es
&/&"
&
&
a/Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&7
()#
&/%$)%
b/1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&%
"#%
&/(7#
0u-6.es
&/&'
&
&
"/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&(
()#
&/'7)(
'/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&'
"#%
&/%$8
0u-6.es
&/&'
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&7
()#
&/%$)%
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&'
"#%
&/%$8
&/&'
&
&
0u-6.es
&/&"
"&&
&/"
0u-6.es
&/&&%
))#
"/%)7
Me%b'at diagnosaebidanan ses'i &asil penga!ian pd *$ Kas's +isiologis
'/ !asus pat,-,gis kegawatdaruratan kebidanan
D
Pelasanaan Kolaborasi Mela'an Kolaborasi dengan ti% es lain pada
"/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
E
Peny's'nan ren,ana as'&an ebidanan
Menyusun renana ,perasi,na- asuhan kebidanan pd: "/ !asus
'/!asus Pat,-,gis !egawadaruratan kebidanan
-
Persiapan Pelayanan As'&ana ebidanan
Me-akukan persiapan pe-ayanan asuhan kebidanan "/Mempersiapkan "/Mempersiapkan pasien*k-ien pasien*k-ien pada: a/ !asus 4isi,-agis
b/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan '/Mempersiapkan a-at dan ,bat "/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
G Pelasanaan As'&an Kebidanan Me-aksanakan asuhan kebidanan pd k-ien *$ Kas's -isiologis
a/Tanpa masa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se
k-imakteriumbayianak dan kb akdr b/1ermasa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana
0u-6.es
h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se
0u-6.es
k-imakteriumbayianak dan kb akdr Pe-aksanaan !IE "/Me-akukan !IE k-ien seara : a/Indi9idu
0u-6.es
&/&&$
7)&
&/(#'
b$ Kelo%po
0u-6.es
&/&&)
&
&
. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis
k-imakteriumbayianak dan kb akdr
0u-6.es
&/&&%
))#
"/%)7
b/1ermasa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana
0u-6.es
h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se
0u-6.es
k-imakteriumbayianak dan kb akdr Pe-aksanaan !IE "/Me-akukan !IE k-ien seara : a/Indi9idu
0u-6.es
&/&&$
7)&
&/(#'
b$ Kelo%po
0u-6.es
&/&&)
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&'
()#
"/$
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&8
"#%
"/"($
0u-6.es
&/&8
&
&
"/!asus
0u-6.es
&/&(
%7
&/"$(
'/ !asus pat,-,gis
0u-6.es
&/'
%
&/&8
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&8
()#
%/'#)
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&8
"#%
"/"($
0u-6.es
&/&'
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&$
()#
&/)%#'
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&(
"#%
&/#8(
0u-6.es
&/&'
&
&
0u-6.es
&/&&)
0u-6.es
&/&&"
&
&
a$ Indi2id'
0u-6.es
&/&&"
&
&
b/ !e-uarga
0u-6.es
&/&&(
&
&
0u-6.es
&/&&(
&
&
0u-6.es
&/&%
0u-6.es
&/&&$
&
&
a/ p,syandu dan dasa ?isma
0u-6.es
&/&'
&
&
b/ !ader !esehatan ke-uarga resti ke-p/kes masy
0u-6.es
&/&(
&
&
0u-6.es
&/&&$
0u-6.es
&/&8
a/Pemrasaran
0u-6.es
%
b/ Pembahas * Nara sumber
0u-6.es
'
Peserta
0u-6.es
"
. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
I
1
R'!'an as'&an Kebidanan pada as's0
Melasanaan E2al'asi As'&an Kebidanan lien pd0
"/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
K Do'%entasi pelayanan ebidanan Me-akukan .,kumentasi Asuhan kebidanan pd: "/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
L Pengelola Pelayanan Aseb "/me-akukan tugas sbg penge-,-a di puskesmas a/ penanggung 2awab pustu
M Pelayanan ese&atan %asy Me-aksanakan pe-ayana !esehatan Masyarakat : "/ Membuat kant,ng persa-inan '/ me-aksanakan Askeb Pada :
%/Membuat -ap,ran asuhan indi9idu pd ke-uarga*masy*ke-p )/ Menya2ikan akupan*hasi- kegiatan pe-/kebidanan a/.esa * !eamatan (/ me-akukan dan menatat deteksi dini resik, kebidanan
&
8/ me-akukan pembinaan pada>
7/ Me-aksanakan pengga-ianpenggerakan dan Pem masa-ah !ebidanan a/ Tingkat desa*keamatan $/ me-aksanakan Audit materna- dan perinata-
&
I3 Pen'n!ang T'gas Kebidanan A/ peran serta d-m seminar * -,kakarya di bid !ebidanan "/ Mengikuti seminar *-,kakarya sebagai>
&
&
8/ me-akukan pembinaan pada> a/ p,syandu dan dasa ?isma
0u-6.es
&/&'
&
&
b/ !ader !esehatan ke-uarga resti ke-p/kes masy
0u-6.es
&/&(
&
&
0u-6.es
&/&&$
0u-6.es
&/&8
a/Pemrasaran
0u-6.es
%
b/ Pembahas * Nara sumber
0u-6.es
'
/ Peserta
0u-6.es
"
a/ pengurus
0u-6.es
"
b/ Angg,ta
0u-6.es
&/7(
7/ Me-aksanakan pengga-ianpenggerakan dan Pem masa-ah !ebidanan a/ Tingkat desa*keamatan $/ me-aksanakan Audit materna- dan perinata-
&
I3 Pen'n!ang T'gas Kebidanan A/ peran serta d-m seminar * -,kakarya di bid !ebidanan "/ Mengikuti seminar *-,kakarya sebagai>
&
&
&
"
1/ !eangg,taan d-m =rganisasi pr,4esi 1idan Men2adi angg,ta ,rganisasi pr,4esi sbg :
@/Per,-ehan ge-ar kesar2anaan -ainnya memper,-eh i2aah *ge-ar yg tdk sesuai d-m bid tugasnya a/ Sar2ana SI *. I3 b/ Sar2ana Muda * . III / .ip-,ma II
B
d/ Per,-ehan Penghargaan * tanda 2asa Memper,-eh penghargaan Satia -anana karya a/ %& tahun
0u-6.es
%
b/ '& tahun
0u-6.es
'
/ "& tahun
0u-6.es
"
0UMLA5
"(/# Payakumbuh ' 0anuari '&") Mengetahui :
Yang Membuat
a*n Atasan -angsung
dr$SRI ARYATI SURYA
SULASTRY YETTIS A%d$ Keb
Nip/"#7"&$ '&&8&" ' &"&
NIP : "#$%&"&% '&&(&" ' &")
PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Air Tabit
Menyatakan bahwa NAMA NIP
: : ?I?IE. A1I.INAmd !eb : "#7"&("& "##"&" ' &&'
PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Air Tabit
Menyatakan bahwa NAMA NIP Pangkat*+,-*Ruang 0abatan Unit !er2a
: : ?I?IE. A1I.INAmd !eb : "#7"&("& "##"&" ' &&' : PENATA MU.A T! I* III/b : 1I.AN PELA!SANA LAN0UTAN : PUS!ESMAS AIR TA1IT
Te-ah me-akukan kegiatan pe-ayanan kebidanan sebagai berikut :
No II A
Uraian Kegiatan Pelayanan
Tg-
Kebidanan Pelayanan Kebidanan
Satuan
0um-ah !eterangan 3,-ume 0um-ah *bukti 4isik
5asi-
!egiatan
Persiapan pelayanan ebidanan
memprsiapan Pe-ayanan !ebidanan
B
Penga!ian pd lien"pasien
"/Me-aksanakan anamnesa k-ien a/ kasus 4isi,-,gis "/Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&$
8"#
&/)#('
'/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&%
'7#
&/$%7
0u-6.es
&/&"
&
b/!asus Pat,-,gis !egawadaruratan !ebidanan
&
' Me-aksanakan pemeriksaan 4isik k-ien*pada pasien :
& &
a/ kasus 4isi,-,gis
&
"/tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&$
8"#
&/)#('
'/1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&'
'7#
&/&(($
0u-6.es
&/&"
&
&
a// Me-akukan pengambi-an darah tepi
0u-6.es
&/&&(
b/ Me-akukan pengambi-an darah 9ena
0u-6.es
&/&&%
/ Me-akukan pengambi-an sekret 9agina
0u-6.es
&/&&%
d/ Me-akukan pengambi-an sekret ser9ik
0u-6.es
&/&&%
e/ Me-akukan pengambi-an urine
0u-6.es
&/&&%
4/ Me-akukan pengambi-an air ketuban
0u-6.es
&/&&"
"; Me-akukan pemeriksaan 51
0u-6.es
&/&&8
'; Me-akukan pemeriksaan g,- darah
0u-6.es
&/&&'
a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein
0u-6.es
&/&&(
b/Me-akukan pemeriksaan urine reduksi
0u-6.es
&/&&%
a$ Tanpa %asala&
0u-6.es
&/&&(
8"#
&/%(
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&"
'7#
&/'7#
0u-6.es
&/&"
&
&
b/ !asus pat,-,gis #$ Penga%bilan "penyediaan ba&an laboratori'%
)/ Me-akukan pemeriksaan -ab,r sederhana a/ Me-akukan pemeriksaan darah
($ Mela'an pe%erisaan 'rine
@
Membuat diagn,sakebidanan sesui hasi- pengka2ian pd *$ Kas's +isiologis
'/ !asus pat,-,gis kegawatdaruratan kebidanan
($ Mela'an pe%erisaan 'rine
@
a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein
0u-6.es
&/&&(
b/Me-akukan pemeriksaan urine reduksi
0u-6.es
&/&&%
a$ Tanpa %asala&
0u-6.es
&/&&(
8"#
&/%(
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&"
'7#
&/'7#
0u-6.es
&/&"
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&(
&
&
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&%
&
&
0u-6.es
&/&"
&
&
a/Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&7
8"#
&/)%%%
b/1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&%
'7#
&/$%7
0u-6.es
&/&'
&
&
"/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&(
8"#
&/%(
'/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&'
'7#
&/(($
0u-6.es
&/&'
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&7
8"#
&/)%%%
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&'
'7#
&/(($
&/&'
&
&
0u-6.es
&/&"
"''
&/"''
0u-6.es
&/&&%
)#8
"/)$$
0u-6.es
&/&&$
#&&
&/7'
0u-6.es
&/&&)
&
&
0u-6.es
& &&'
8"#
" '%$
Membuat diagn,sakebidanan sesui hasi- pengka2ian pd *$ Kas's +isiologis
'/ !asus pat,-,gis kegawatdaruratan kebidanan
D
Pelasanaan Kolaborasi Mela'an Kolaborasi dengan ti% es lain pada
"/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
E
Peny's'nan ren,ana as'&an ebidanan
Menyusun renana ,perasi,na- asuhan kebidanan pd: "/ !asus
'/!asus Pat,-,gis !egawadaruratan kebidanan
-
Persiapan Pelayanan As'&ana ebidanan
Me-akukan persiapan pe-ayanan asuhan kebidanan "/Mempersiapkan pasien*k-ien pada: a/ !asus 4isi,-agis
b/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan '/Mempersiapkan a-at dan ,bat "/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
G Pelasanaan As'&an Kebidanan Me-aksanakan asuhan kebidanan pd k-ien *$ Kas's -isiologis
a/Tanpa masa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se
k-imakteriumbayianak dan kb akdr b/1ermasa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana
0u-6.es
h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se
0u-6.es
k-imakteriumbayianak dan kb akdr Pe-aksanaan !IE "/Me-akukan !IE k-ien seara : a/Indi9idu b$ Kelo%po
. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis a Tanpa masa-ah
k-imakteriumbayianak dan kb akdr
0u-6.es
&/&&%
)#8
"/)$$
0u-6.es
&/&&$
#&&
&/7'
0u-6.es
&/&&)
&
&
b/1ermasa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana
0u-6.es
h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se
0u-6.es
k-imakteriumbayianak dan kb akdr Pe-aksanaan !IE "/Me-akukan !IE k-ien seara : a/Indi9idu b$ Kelo%po
. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&'
8"#
"/'%$
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&8
'7#
"/87)
0u-6.es
&/&8
&
&
"/!asus
0u-6.es
&/&(
"$
&/
'/ !asus pat,-,gis
0u-6.es
&/'
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&8
8"#
%/7")
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&8
'7#
"/87)
0u-6.es
&/&'
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&$
8"#
&/)#('
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&(
'7#
"/%#(
0u-6.es
&/&'
&
&
0u-6.es
&/&&)
0u-6.es
&/&&"
&
&
a$ Indi2id'
0u-6.es
&/&&"
&
&
b/ !e-uarga
0u-6.es
&/&&(
&
&
0u-6.es
&/&&(
&
&
0u-6.es
&/&%
0u-6.es
&/&&$
&
&
a/ p,syandu dan dasa ?isma
0u-6.es
&/&'
&
&
b/ !ader !esehatan ke-uarga resti ke-p/kes masy
0u-6.es
&/&(
&
&
0u-6.es
&/&&$
0u-6.es
&/&8
a/Pemrasaran
0u-6.es
%
b/ Pembahas * Nara sumber
0u-6.es
'
Peserta
0u-6.es
"
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
I R'!'an as'&an Kebidanan pada as's0
1
Melasanaan E2al'asi As'&an Kebidanan lien pd0
"/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
K Do'%entasi pelayanan ebidanan Me-akukan .,kumentasi Asuhan kebidanan pd: "/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
L Pengelola Pelayanan Aseb "/me-akukan tugas sbg penge-,-a di puskesmas a/ penanggung 2awab pustu
M Pelayanan ese&atan %asy Me-aksanakan pe-ayana !esehatan Masyarakat : "/ Membuat kant,ng persa-inan '/ me-aksanakan Askeb Pada :
%/Membuat -ap,ran asuhan indi9idu pd ke-uarga*masy*ke-p )/ Menya2ikan akupan*hasi- kegiatan pe-/kebidanan a/.esa * !eamatan (/ me-akukan dan menatat deteksi dini resik, kebidanan
&
8/ me-akukan pembinaan pada>
7/ Me-aksanakan pengga-ianpenggerakan dan Pem masa-ah !ebidanan a/ Tingkat desa*keamatan $/ me-aksanakan Audit materna- dan perinata-
&
I3 Pen'n!ang T'gas Kebidanan A/ peran serta d-m seminar * -,kakarya di bid !ebidanan "/ Mengikuti seminar *-,kakarya sebagai>
&
"
8/ me-akukan pembinaan pada> a/ p,syandu dan dasa ?isma
0u-6.es
&/&'
&
&
b/ !ader !esehatan ke-uarga resti ke-p/kes masy
0u-6.es
&/&(
&
&
0u-6.es
&/&&$
0u-6.es
&/&8
a/Pemrasaran
0u-6.es
%
b/ Pembahas * Nara sumber
0u-6.es
'
/ Peserta
0u-6.es
"
a/ pengurus
0u-6.es
"
b/ Angg,ta
0u-6.es
&/7(
a/ %& tahun
0u-6.es
%
b/ '& tahun
0u-6.es
'
/ "& tahun
0u-6.es
"
7/ Me-aksanakan pengga-ianpenggerakan dan Pem masa-ah !ebidanan a/ Tingkat desa*keamatan $/ me-aksanakan Audit materna- dan perinata-
&
I3 Pen'n!ang T'gas Kebidanan A/ peran serta d-m seminar * -,kakarya di bid !ebidanan "/ Mengikuti seminar *-,kakarya sebagai>
&
"
&
&
1/ !eangg,taan d-m =rganisasi pr,4esi 1idan Men2adi angg,ta ,rganisasi pr,4esi sbg :
@/Per,-ehan ge-ar kesar2anaan -ainnya memper,-eh i2aah *ge-ar yg tdk sesuai d-m bid tugasnya a/ Sar2ana SI *. I3 b/ Sar2ana Muda * . III / .ip-,ma II d/ Per,-ehan Penghargaan * tanda 2asa Memper,-eh penghargaan Satia -anana karya
0UMLA5
"#/' Payakumbuh ' 0anuari '&") Mengetahui :
Yang Membuat
Atasan -angsung
dr$N43I 3I4L4NA ED5AR
5I5IED ABIDIN A%d$ Keb
Nip/"#$(""'" '&&"&" ' &&'
NIP : "#$&&)&8 '&&(&" ' &""
PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Air Tabit
Menyatakan bahwa NAMA NIP
: : AL
PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Air Tabit
Menyatakan bahwa NAMA NIP Pangkat*+,-*Ruang 0abatan Unit !er2a
: : AL
Te-ah me-akukan kegiatan pe-ayanan kebidanan sebagai berikut :
No II A
Uraian Kegiatan Pelayanan
Tg-
Kebidanan Pelayanan Kebidanan
Satuan
0um-ah !eterangan 3,-ume 0um-ah *bukti 4isik
5asi-
!egiatan
Persiapan pelayanan ebidanan
memprsiapan Pe-ayanan !ebidanan
B
Penga!ian pd lien"pasien
"/Me-aksanakan anamnesa k-ien a/ kasus 4isi,-,gis "/Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&$
)8%
&/%7&)
'/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&%
'%8
&/7&$
0u-6.es
&/&"
&
b/!asus Pat,-,gis !egawadaruratan !ebidanan
&
' Me-aksanakan pemeriksaan 4isik k-ien*pada pasien :
& &
a/ kasus 4isi,-,gis
&
"/tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&$
)8%
&/%7&)
'/1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&'
'%8
&/&)7'
0u-6.es
&/&"
&
&
a// Me-akukan pengambi-an darah tepi
0u-6.es
&/&&(
b/ Me-akukan pengambi-an darah 9ena
0u-6.es
&/&&%
/ Me-akukan pengambi-an sekret 9agina
0u-6.es
&/&&%
d/ Me-akukan pengambi-an sekret ser9ik
0u-6.es
&/&&%
e/ Me-akukan pengambi-an urine
0u-6.es
&/&&%
4/ Me-akukan pengambi-an air ketuban
0u-6.es
&/&&"
"; Me-akukan pemeriksaan 51
0u-6.es
&/&&8
'; Me-akukan pemeriksaan g,- darah
0u-6.es
&/&&'
a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein
0u-6.es
&/&&(
b/Me-akukan pemeriksaan urine reduksi
0u-6.es
&/&&%
a$ Tanpa %asala&
0u-6.es
&/&&(
)8%
&/'%"(
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&"
'%8
&/'%8
0u-6.es
&/&"
&
&
b/ !asus pat,-,gis #$ Penga%bilan "penyediaan ba&an laboratori'%
)/ Me-akukan pemeriksaan -ab,r sederhana a/ Me-akukan pemeriksaan darah
($ Mela'an pe%erisaan 'rine
@
Membuat diagn,sakebidanan sesui hasi- pengka2ian pd *$ Kas's +isiologis
'/ !asus pat,-,gis kegawatdaruratan kebidanan
($ Mela'an pe%erisaan 'rine
@
a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein
0u-6.es
&/&&(
b/Me-akukan pemeriksaan urine reduksi
0u-6.es
&/&&%
a$ Tanpa %asala&
0u-6.es
&/&&(
)8%
&/'%"(
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&"
'%8
&/'%8
0u-6.es
&/&"
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&(
('
&/&'8
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&%
""
&/&%%
0u-6.es
&/&"
&
&
a/Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&7
)8%
&/%')"
b/1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&%
'%8
&/7&$
0u-6.es
&/&'
&
&
"/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&(
)8%
&/'%"(
'/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&'
'%8
&/)7'
0u-6.es
&/&'
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&7
)8%
&/%')"
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&'
'%8
&/)7'
&/&'
&
&
0u-6.es
&/&"
"'#
&/"'#
0u-6.es
&/&&%
%%"
&/##%
Membuat diagn,sakebidanan sesui hasi- pengka2ian pd *$ Kas's +isiologis
'/ !asus pat,-,gis kegawatdaruratan kebidanan
D
Pelasanaan Kolaborasi Mela'an Kolaborasi dengan ti% es lain pada
"/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
E
Peny's'nan ren,ana as'&an ebidanan
Menyusun renana ,perasi,na- asuhan kebidanan pd: "/ !asus
'/!asus Pat,-,gis !egawadaruratan kebidanan
-
Persiapan Pelayanan As'&ana ebidanan
Me-akukan persiapan pe-ayanan asuhan kebidanan "/Mempersiapkan pasien*k-ien pada: a/ !asus 4isi,-agis
b/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan '/Mempersiapkan a-at dan ,bat "/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
G Pelasanaan As'&an Kebidanan Me-aksanakan asuhan kebidanan pd k-ien *$ Kas's -isiologis
a/Tanpa masa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se
k-imakteriumbayianak dan kb akdr b/1ermasa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana
0u-6.es
h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se
0u-6.es
k-imakteriumbayianak dan kb akdr Pe-aksanaan !IE "/Me-akukan !IE k-ien seara : a/Indi9idu
0u-6.es
&/&&$
8((
&/(')
b$ Kelo%po
0u-6.es
&/&&)
"'&
&/)$
0u-6.es
& &&'
)8%
& #'8
. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis a Tanpa masa-ah
k-imakteriumbayianak dan kb akdr
0u-6.es
&/&&%
%%"
&/##%
b/1ermasa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana
0u-6.es
h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se
0u-6.es
k-imakteriumbayianak dan kb akdr Pe-aksanaan !IE "/Me-akukan !IE k-ien seara : a/Indi9idu
0u-6.es
&/&&$
8((
&/(')
b$ Kelo%po
0u-6.es
&/&&)
"'&
&/)$
. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&'
)8%
&/#'8
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&&8
'%8
"/)"8
0u-6.es
&/&8
&
&
"/!asus
0u-6.es
&/&(
7
&/&%(
'/ !asus pat,-,gis
0u-6.es
&/'
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&8
)8%
'/77$
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&8
'%8
"/)"8
0u-6.es
&/&'
&
&
a/ Tanpa masa-ah
0u-6.es
&/&&$
)8%
&/%7&)
b/ 1ermasa-ah
0u-6.es
&/&(
'%8
"/"$
0u-6.es
&/&'
&
&
0u-6.es
&/&&)
0u-6.es
&/&&"
&
&
a$ Indi2id'
0u-6.es
&/&&"
&
&
b/ !e-uarga
0u-6.es
&/&&(
&
&
0u-6.es
&/&&(
&
&
0u-6.es
&/&%
0u-6.es
&/&&$
&
&
a/ p,syandu dan dasa ?isma
0u-6.es
&/&'
&
&
b/ !ader !esehatan ke-uarga resti ke-p/kes masy
0u-6.es
&/&(
&
&
0u-6.es
&/&&$
0u-6.es
&/&8
a/Pemrasaran
0u-6.es
%
b/ Pembahas * Nara sumber
0u-6.es
'
Peserta
0u-6.es
"
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
I
1
R'!'an as'&an Kebidanan pada as's0
Melasanaan E2al'asi As'&an Kebidanan lien pd0
"/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
K Do'%entasi pelayanan ebidanan Me-akukan .,kumentasi Asuhan kebidanan pd: "/ !asus 4isi,-agis
'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan
L Pengelola Pelayanan Aseb "/me-akukan tugas sbg penge-,-a di puskesmas a/ penanggung 2awab pustu
M Pelayanan ese&atan %asy Me-aksanakan pe-ayana !esehatan Masyarakat : "/ Membuat kant,ng persa-inan '/ me-aksanakan Askeb Pada :
%/Membuat -ap,ran asuhan indi9idu pd ke-uarga*masy*ke-p )/ Menya2ikan akupan*hasi- kegiatan pe-/kebidanan a/.esa * !eamatan (/ me-akukan dan menatat deteksi dini resik, kebidanan
&
8/ me-akukan pembinaan pada>
7/ Me-aksanakan pengga-ianpenggerakan dan Pem masa-ah !ebidanan a/ Tingkat desa*keamatan $/ me-aksanakan Audit materna- dan perinata-
&
I3 Pen'n!ang T'gas Kebidanan A/ peran serta d-m seminar * -,kakarya di bid !ebidanan "/ Mengikuti seminar *-,kakarya sebagai>
&
"
8/ me-akukan pembinaan pada> a/ p,syandu dan dasa ?isma
0u-6.es
&/&'
&
&
b/ !ader !esehatan ke-uarga resti ke-p/kes masy
0u-6.es
&/&(
&
&
0u-6.es
&/&&$
0u-6.es
&/&8
a/Pemrasaran
0u-6.es
%
b/ Pembahas * Nara sumber
0u-6.es
'
/ Peserta
0u-6.es
"
a/ pengurus
0u-6.es
"
b/ Angg,ta
0u-6.es
&/7(
a/ %& tahun
0u-6.es
%
b/ '& tahun
0u-6.es
'
/ "& tahun
0u-6.es
"
7/ Me-aksanakan pengga-ianpenggerakan dan Pem masa-ah !ebidanan a/ Tingkat desa*keamatan $/ me-aksanakan Audit materna- dan perinata-
&
I3 Pen'n!ang T'gas Kebidanan A/ peran serta d-m seminar * -,kakarya di bid !ebidanan "/ Mengikuti seminar *-,kakarya sebagai>
&
"
&
&
1/ !eangg,taan d-m =rganisasi pr,4esi 1idan Men2adi angg,ta ,rganisasi pr,4esi sbg :
@/Per,-ehan ge-ar kesar2anaan -ainnya memper,-eh i2aah *ge-ar yg tdk sesuai d-m bid tugasnya a/ Sar2ana SI *. I3 b/ Sar2ana Muda * . III / .ip-,ma II d/ Per,-ehan Penghargaan * tanda 2asa Memper,-eh penghargaan Satia -anana karya
0UMLA5
"(/$&' Payakumbuh ' 0anuari '&") Mengetahui :
Yang Membuat
Atasan -angsung
dr$N43I 3I4L4NA ED5AR
Nip/"#$(""'" '&&"&" ' &&'
AL-I SYUKRIYATI A%d$ Keb
NIP : "#$&&)&8 '&&(&" ' &""
PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a Mn,a"a+an ba&%a : NAMA : Ma!*$*%a"$ A'# Kb
PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a Mn,a"a+an ba&%a : NAMA : Ma!*$*%a"$ A'# Kb NIP : 1-30328 1--302 2 002 Pang+a"/G/R)ang : Pna"a M)#a T+ I / III b Jaba"an : B$#an Pa+*ana Lan)"an Un$" K!a : P)*+*'a* P# Ka!a'b$a Ta& 'a+)+an +g$a"an (a,anan +b$#anan *baga$ b!$+)" : No II A
Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan
Tg
Sa")an 4a*$
J)'a& K"!angan )' J)'a& AK /b)+"$ $*$+ Kg$a"an
Pelayanan Kebidanan P!*$a(an (a,anan +b$#anan ''(!*$a(an Pa,anan Kb$#anan
B
Png+a$an (# +$n/(a*$n 1.Ma+*ana+an ana'n*a +$n a. +a*)* $*$g$* 1.Tan(a 'a*aa& 2. B!'a*aa&
J)5D* J)5D*
0.008 0.003
381 182
J)5D*
0.01
16
J)5D* J)5D* J)5D*
0.008 0.002 0.01
381 182 16
0.3068 0.76 0 0.016 0 0 0.3068 0.036 0.16
J)5D* J)5D* J)5D* J)5D* J)5D* J)5D*
0.007 0.003 0.003 0.003 0.003 0.001
J)5D* J)5D*
0.00 0.002
J)5D* J)5D*
0.007 0.003
J)5D* J)5D*
0.007 0.001
381 182
0.1-07 0.182
J)5D*
0.01
16
0.016
J)5D* J)5D*
0.007 0.003
381 182
0.1-07 0.76
b.Ka*)* Pa"g$* Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan 2 Ma+*ana+an ('!$+*aan $*$+ +$n/(a#a (a*$n : a. +a*)* $*$g$* 1."an(a 'a*aa& 2.B!'a*aa& b. Ka*)* (a"g$* 3. Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium a.. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& "($ b. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& 9na . Ma+)+an (nga'b$an *+!" 9ag$na #. Ma+)+an (nga'b$an *+!" *!9$+ . Ma+)+an (nga'b$an )!$n . Ma+)+an (nga'b$an a$! +")ban 6. Ma+)+an ('!$+*aan ab! *#!&ana a. Ma+)+an ('!$+*aan #a!a& 1; Ma+)+an ('!$+*aan 4B 2; Ma+)+an ('!$+*aan g #a!a& 5. Melakukan pemeriksaan urine a.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n (!"$n b.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n !#)+*$ <
M'b)a" #$agn*a+b$#anan **)$ &a*$ (ng+a$an (# 1. Kasus fisiologis a. anpa masalah b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* +ga%a"#a!)!a"an +b$#anan
!
Pelaksanaan Kolaborasi Melakukan Kolaborasi dengan tim kes lain pada 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan E
J)5D*
0.01
16
0.016
J)5D* J)5D*
0.00 0.003
381 182
0.2 0.76
J)5D*
0.02
16
0.028
J)5D* J)5D*
0.007 0.002
381 182
0.1-07 0.36
J)5D*
0.02
16
0.028
J)5D* J)5D*
0.00 0.002
381 182
0.2 0.36
0.02
16
0.028
J)5D*
0.01
26-
0.26-
J)5D*
0.003
63-
1.31
J)5D* J)5D*
0.008 0.006
3 12
0.2-28 0.068
J)5D* J)5D*
0.002 0.00
381 182
0.2 1.0-2
J)5D*
0.0
16
0.086
J)5D* J)5D*
0.07 0.2
16 16
0.0 0.28
J)5D* J)5D*
0.0 0.0
381 182
2.28 1.0-2
J)5D*
0.02
16
0.028
Pn,)*)nan !nana a*)&an +b$#anan Mn,)*)n !nana (!a*$na a*)&an +b$#anan (#: 1. Ka*)* =$*$g$* a.Tan(a 'a*aa&
b.B!'a*aa& 2.Ka*)* Pa"g$* Kga%a#a!)!a"an +b$#anan
=
P!*$a(an Pa,anan A*)&ana +b$#anan Ma+)+an (!*$a(an (a,anan a*)&an +b$#anan 1.M'(!*$a(+an (a*$n/+$n (a#a: a. Ka*)* $*$ag$* 1. Tan(a 'a*aa& 2. B!'a*aa& b. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan 2.M'(!*$a(+an aa" #an ba" 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan "
Pelaksanaan #suhan Kebidanan Ma+*ana+an a*)&an +b$#anan (# +$n 1. Kasus $isiologis a.Tan(a 'a*aa& 1. P!*a$nan Kaa I Kala II Kaa III 2.Ib) 4a'$>B)a*>BBL>KB S#!&ana> &!'na>O!a #an *)n"$+ 3.K*(! !'aa #an 'n(*> +$'a+"!$)'>ba,$>ana+ #an +b a+#! b.B!'a*aa& 1. P!*a$nan Kaa I Kala II Kaa III %.Kasus patologis Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan Pa+*anaan KIE 1.Ma+)+an KIE +$n *a!a : a.In#$9$#) b. Kelompok
&
%.melakukan konseling pada ' 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan
I
R))+an a*)&an Kb$#anan (a#a +a*)*: 1.Ka*)* =$*$g$* 2. Ka*)* (a"g$*
(
E9a)a*$ A*)&an Kb$#anan Melaksanakan )*aluasi #suhan Kebidanan klien pd' 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan
K
D+)'n"a*$ (a,anan +b$#anan Ma+)+an D+)'n"a*$ A*)&an +b$#anan (#: 1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa&
J)5D* J)5D*
0.008 0.07
381 182
0.3068 0.-1
J)5D*
0.02
16
0.028
J)5D* J)5D*
0.006 0.00
J)5D*
0.001
0.00
J)5D* J)5D*
0.001 0.007
381 182
0.381 0.-1
J)5D*
0.007
16
0.0
J)5D* J)5D*
0.03 0.008
12
0 0.0-
J)5D* J)5D*
0.02 0.07
12 12
0.26 0.
J)5D* J)5D*
0.008 0.0
J)5D* J)5D* J)5D*
3 2 1
1
1
J)5D* J)5D*
1 0.7
1
0.7
J)5D* J)5D* J)5D*
3 2 1
2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan +
(nga Pa,anan A*+b 1.'a+)+an ")ga* *bg (nga #$ ()*+*'a* a. (nangg)ng a%ab ()*") b.K!#$na"! KIA
M
0
Pa,anan +*&a"an 'a*, Ma+*ana+an (a,ana K*&a"an Ma*,a!a+a" : 1. M'b)a" +an"ng (!*a$nan 2. 'a+*ana+an A*+b Pa#a : a. Indi*idu b. K)a!ga 3.M'b)a" a(!an a*)&an $n#$9$#) (# +)a!ga/'a*,/+( 6. Mn,a$+an a+)(an/&a*$ +g$a"an (.+b$#anan a.D*a / Ka'a"an 7. 'a+)+an #an 'na"a" #"+*$ #$n$ !*$+ +b$#anan . 'a+)+an ('b$naan (a#a? a. (*,an#) #an #a*a @$*'a b. Ka#! K*&a"an> +)a!ga !*"$> +(.+* 'a*, . Ma+*ana+an (ngga$an>(ngg!a+an #an P' 'a*aa& Kb$#anan a. T$ng+a" #*a/+a'a"an 8. 'a+*ana+an A)#$" 'a"!na #an (!$na"a
I,
0
Pn)nang T)ga* Kb$#anan A. (!an *!"a #' *'$na! / +a+a!,a #$ b$# Kb$#anan 1. Mng$+)"$ *'$na! /+a+a!,a *baga$?
a.P'!a*a!an b. P'ba&a* / Na!a *)'b! . P*!"a
B. Kangg"aan #' O!gan$*a*$ (!*$ B$#an Mna#$ angg"a !gan$*a*$ (!*$ *bg : a. (ng)!)* b. Angg"a <.P!&an ga! +*a!anaan a$nn,a ''(!& $aa& /ga! ,g "#+ **)a$ #' b$# ")ga*n,a a. Sa!ana SI /D I b. Sa!ana M)#a / D III . D$('a II #. P!&an Png&a!gaan / "an#a a*a M'(!& (ng&a!gaan Sa"$a anana +a!,a a. 30 "a&)n b. 20 "a&)n . 10 "a&)n
1.62
JUMLA4
Mng"a&)$ : A"a*an ang*)ng
dr. Nela $atma N$(.1--1116 20001 2 006
Pa,a+)'b)&> 2- D*'b! 2012 Yang M'b)a"
Marsis-ati #md. Keb NIP : 1-30328 1--302 2 002
PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a Mn,a"a+an ba&%a : NAMA : Ma!*$*%a"$ A'# Kb NIP : 1-30328 1--302 2 002 Pang+a"/G/R)ang : Pna"a M)#a T+ I / III b Jaba"an : B$#an Pa+*ana Lan)"an Un$" K!a : P)*+*'a* P# Ka!a'b$a Ta& 'a+)+an +g$a"an (a,anan +b$#anan *baga$ b!$+)" : No II A
Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan
Tg
Sa")an 4a*$
J)'a& K"!angan )' J)'a& AK /b)+"$ $*$+ Kg$a"an
Pelayanan Kebidanan P!*$a(an (a,anan +b$#anan ''(!*$a(an Pa,anan Kb$#anan
B
Png+a$an (# +$n/(a*$n 1.Ma+*ana+an ana'n*a +$n a. +a*)* $*$g$* 1.Tan(a 'a*aa& 2. B!'a*aa&
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.003
33 201
Jan5J)n$
0.01
1-
Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.002 0.01
33 201 1-
0.2- 0.03 0 0.010 0 0.2- 0.0602 0.1-
Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.003 0.003 0.003 0.003 0.001
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.00 0.002
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.003
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.001
33 201
0.187 0.201
Jan5J)n$
0.01
1-
0.01-
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.003
33 201
0.187 0.03
b.Ka*)* Pa"g$* Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan 2 Ma+*ana+an ('!$+*aan $*$+ +$n/(a#a (a*$n : a. +a*)* $*$g$* 1."an(a 'a*aa& 2.B!'a*aa& b. Ka*)* (a"g$* 3. Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium a.. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& "($ b. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& 9na . Ma+)+an (nga'b$an *+!" 9ag$na #. Ma+)+an (nga'b$an *+!" *!9$+ . Ma+)+an (nga'b$an )!$n . Ma+)+an (nga'b$an a$! +")ban 6. Ma+)+an ('!$+*aan ab! *#!&ana a. Ma+)+an ('!$+*aan #a!a& 1; Ma+)+an ('!$+*aan 4B 2; Ma+)+an ('!$+*aan g #a!a& 5. Melakukan pemeriksaan urine a.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n (!"$n b.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n !#)+*$ <
M'b)a" #$agn*a+b$#anan **)$ &a*$ (ng+a$an (# 1. Kasus fisiologis a. anpa masalah b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* +ga%a"#a!)!a"an +b$#anan
!
Pelaksanaan Kolaborasi Melakukan Kolaborasi dengan tim kes lain pada 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan E
Jan5J)n$
0.01
1-
0.01-
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.00 0.003
33 201
0.2370.03
Jan5J)n$
0.02
1-
0.038
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.002
33 201
0.187 0.602
Jan5J)n$
0.02
1-
0.038
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.00 0.002
33 201
0.2370.602
0.02
1-
0.038
Jan5J)n$
0.01
26
0.26
Jan5J)n$
0.003
672
1.37
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.006
6 13
0.7-8 0.072
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.002 0.00
33 201
0.6 1.20
Jan5J)n$
0.0
1-
0.116
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.07 0.2
11-
0.0-7 0.38
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.0 0.0
33 201
2.022 1.20
Jan5J)n$
0.02
1-
0.038
Pn,)*)nan !nana a*)&an +b$#anan Mn,)*)n !nana (!a*$na a*)&an +b$#anan (#: 1. Ka*)* =$*$g$* a.Tan(a 'a*aa&
b.B!'a*aa& 2.Ka*)* Pa"g$* Kga%a#a!)!a"an +b$#anan
=
P!*$a(an Pa,anan A*)&ana +b$#anan Ma+)+an (!*$a(an (a,anan a*)&an +b$#anan 1.M'(!*$a(+an (a*$n/+$n (a#a: a. Ka*)* $*$ag$* 1. Tan(a 'a*aa& 2. B!'a*aa& b. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan 2.M'(!*$a(+an aa" #an ba" 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan "
Pelaksanaan #suhan Kebidanan Ma+*ana+an a*)&an +b$#anan (# +$n 1. Kasus $isiologis a.Tan(a 'a*aa& 1. P!*a$nan Kaa I Kala II Kaa III 2.Ib) 4a'$>B)a*>BBL>KB S#!&ana> &!'na>O!a #an *)n"$+ 3.K*(! !'aa #an 'n(*> +$'a+"!$)'>ba,$>ana+ #an +b a+#! b.B!'a*aa& 1. P!*a$nan Kaa I Kala II Kaa III %.Kasus patologis Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan Pa+*anaan KIE 1.Ma+)+an KIE +$n *a!a : a.In#$9$#) b. Kelompok
&
%.melakukan konseling pada ' 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan
I
R))+an a*)&an Kb$#anan (a#a +a*)*: 1.Ka*)* =$*$g$* 2. Ka*)* (a"g$*
(
E9a)a*$ A*)&an Kb$#anan Melaksanakan )*aluasi #suhan Kebidanan klien pd' 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan
K
D+)'n"a*$ (a,anan +b$#anan Ma+)+an D+)'n"a*$ A*)&an +b$#anan (#: 1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa&
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.07
33 201
0.2- 1.007
Jan5J)n$
0.02
1-
0.038
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.006 0.00
Jan5J)n$
0.001
0.00
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.001 0.007
731
0.70.177
Jan5J)n$
0.007
0.03
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.03 0.008
6
0 0.032
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.02 0.07
12 12
0.26 0.
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.0
1
0.0
Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$
3 2 1
Jan5J)n$ Jan5J)n$
1 0.7
1
0.7
Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$
3 2 1
2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan +
(nga Pa,anan A*+b 1.'a+)+an ")ga* *bg (nga #$ ()*+*'a* a. (nangg)ng a%ab ()*") b.K!#$na"! KIA
M
0
Pa,anan +*&a"an 'a*, Ma+*ana+an (a,ana K*&a"an Ma*,a!a+a" : 1. M'b)a" +an"ng (!*a$nan 2. 'a+*ana+an A*+b Pa#a : a. Indi*idu b. K)a!ga 3.M'b)a" a(!an a*)&an $n#$9$#) (# +)a!ga/'a*,/+( 6. Mn,a$+an a+)(an/&a*$ +g$a"an (.+b$#anan a.D*a / Ka'a"an 7. 'a+)+an #an 'na"a" #"+*$ #$n$ !*$+ +b$#anan . 'a+)+an ('b$naan (a#a? a. (*,an#) #an #a*a @$*'a b. Ka#! K*&a"an> +)a!ga !*"$> +(.+* 'a*, . Ma+*ana+an (ngga$an>(ngg!a+an #an P' 'a*aa& Kb$#anan a. T$ng+a" #*a/+a'a"an 8. 'a+*ana+an A)#$" 'a"!na #an (!$na"a
I,
Pn)nang T)ga* Kb$#anan A. (!an *!"a #' *'$na! / +a+a!,a #$ b$# Kb$#anan 1. Mng$+)"$ *'$na! /+a+a!,a *baga$?
a.P'!a*a!an b. P'ba&a* / Na!a *)'b! . P*!"a
B. Kangg"aan #' O!gan$*a*$ (!*$ B$#an Mna#$ angg"a !gan$*a*$ (!*$ *bg : a. (ng)!)* b. Angg"a <.P!&an ga! +*a!anaan a$nn,a ''(!& $aa& /ga! ,g "#+ **)a$ #' b$# ")ga*n,a a. Sa!ana SI /D I b. Sa!ana M)#a / D III . D$('a II #. P!&an Png&a!gaan / "an#a a*a M'(!& (ng&a!gaan Sa"$a anana +a!,a a. 30 "a&)n b. 20 "a&)n . 10 "a&)n JUMLA4
Mng"a&)$ : A"a*an ang*)ng
#! G)*"$a!$n$ N$(.1-86081 200-01 2 003
1.6831
Pa,a+)'b)&> 31 J)n$ 2012 Yang M'b)a"
Ma!*$*%a"$ A'#. Kb NIP : 1-30328 1--302 2 002
PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a Mn,a"a+an ba&%a : NAMA : N$a I!a%a"$ A'# Kb NIP : 1-01 1-8803 2 007 Pang+a"/G/R)ang : Pna"a / III Jaba"an : B$#an Pn,$a Un$" K!a : P)*+*'a* P# Ka!a'b$a Ta& 'a+)+an +g$a"an (a,anan +b$#anan *baga$ b!$+)" : No II A
Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan
Tg
Sa")an 4a*$
J)'a& K"!angan )' J)'a& AK /b)+"$ $*$+ Kg$a"an
Pelayanan Kebidanan P!*$a(an (a,anan +b$#anan ''(!*$a(an Pa,anan Kb$#anan
B
Png+a$an (# +$n/(a*$n 1.Ma+*ana+an ana'n*a +$n a. +a*)* $*$g$* 1.Tan(a 'a*aa& 2. B!'a*aa&
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.003
306 16
Jan5J)n$
0.007
-
Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.002 0.007
306 16 -
2.632 0.661 0 0.067 0 0 2.632 0.2-6 0.067
Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.003 0.003 0.003 0.003 0.001
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.00 0.002
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.003
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.001
306 16
1.72 0.16
Jan5J)n$
0.007
-
0.067
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.003
87 3
0.627 0.21-
b.Ka*)* Pa"g$* Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan 2 Ma+*ana+an ('!$+*aan $*$+ +$n/(a#a (a*$n : a. +a*)* $*$g$* 1."an(a 'a*aa& 2.B!'a*aa& b. Ka*)* (a"g$* 3. Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium a.. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& "($ b. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& 9na . Ma+)+an (nga'b$an *+!" 9ag$na #. Ma+)+an (nga'b$an *+!" *!9$+ . Ma+)+an (nga'b$an )!$n . Ma+)+an (nga'b$an a$! +")ban 6. Ma+)+an ('!$+*aan ab! *#!&ana a. Ma+)+an ('!$+*aan #a!a& 1; Ma+)+an ('!$+*aan 4B 2; Ma+)+an ('!$+*aan g #a!a& 5. Melakukan pemeriksaan urine a.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n (!"$n b.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n !#)+*$ <
M'b)a" #$agn*a+b$#anan **)$ &a*$ (ng+a$an (# 1. Kasus fisiologis a. anpa masalah b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* +ga%a"#a!)!a"an +b$#anan
!
Pelaksanaan Kolaborasi Melakukan Kolaborasi dengan tim kes lain pada 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan E
Jan5J)n$
0.00
-
0.076
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.00 0.003
306 16
2.128 0.661
Jan5J)n$
0.008
-
0.02
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.007 0.002
306 16
1.72 0.2-6
Jan5J)n$
0.00-
-
0.081
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.00 0.002
120 3
0.86 0.16
Jan5J)n$
0.01
182
1.82
Jan5J)n$
0.003
263
0.2-
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.006
306 6
2.632 0.01
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.002 0.00
121 32
0.262 0.1-2
Jan5J)n$
0.0
-
0.76
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.003 0.1
2 -
0.08 0.-
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.0 0.0
0 11
0 0.
Jan5J)n$
0.008
-
0.02
Pn,)*)nan !nana a*)&an +b$#anan Mn,)*)n !nana (!a*$na a*)&an +b$#anan (#: 1. Ka*)* =$*$g$* a.Tan(a 'a*aa&
b.B!'a*aa& 2.Ka*)* Pa"g$* Kga%a#a!)!a"an +b$#anan
=
P!*$a(an Pa,anan A*)&ana +b$#anan Ma+)+an (!*$a(an (a,anan a*)&an +b$#anan 1.M'(!*$a(+an (a*$n/+$n (a#a: a. Ka*)* $*$ag$* 1. Tan(a 'a*aa& 2. B!'a*aa& b. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan 2.M'(!*$a(+an aa" #an ba" 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan "
Pelaksanaan #suhan Kebidanan Ma+*ana+an a*)&an +b$#anan (# +$n 1. Kasus $isiologis a.Tan(a 'a*aa& 1. P!*a$nan Kaa I Kala II Kaa III 2.Ib) 4a'$>B)a*>BBL>KB S#!&ana> &!'na>O!a #an *)n"$+ 3.K*(! !'aa #an 'n(*> +$'a+"!$)'>ba,$>ana+ #an +b a+#! b.B!'a*aa& 1. P!*a$nan Kaa I Kala II Kaa III %.Kasus patologis Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan Pa+*anaan KIE 1.Ma+)+an KIE +$n *a!a : a.In#$9$#) b. Kelompok
&
%.melakukan konseling pada ' 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan
I
R))+an a*)&an Kb$#anan (a#a +a*)*: 1.Ka*)* =$*$g$* 2. Ka*)* (a"g$*
(
E9a)a*$ A*)&an Kb$#anan Melaksanakan )*aluasi #suhan Kebidanan klien pd' 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan
K
D+)'n"a*$ (a,anan +b$#anan Ma+)+an D+)'n"a*$ A*)&an +b$#anan (#: 1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa&
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.07
172 11
1.21 0.77
Jan5J)n$
0.008
-
0.02
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.006 0.00
0
Jan5J)n$
0.001
0
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.001 0.007
Jan5J)n$
0.007
0
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.03 0.008
0 0
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.02 0.07
6
0 0.2
Jan5J)n$ Jan5J)n$
0.008 0.0
1
0.0
Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$
3 2 1
Jan5J)n$ Jan5J)n$
1 0.7
1
0.7
Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$
3 2 1
2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan +
(nga Pa,anan A*+b 1.'a+)+an ")ga* *bg (nga #$ ()*+*'a* a. (nangg)ng a%ab ()*") b.K!#$na"! KIA
M
Pa,anan +*&a"an 'a*, Ma+*ana+an (a,ana K*&a"an Ma*,a!a+a" : 1. M'b)a" +an"ng (!*a$nan 2. 'a+*ana+an A*+b Pa#a : a. Indi*idu b. K)a!ga 3.M'b)a" a(!an a*)&an $n#$9$#) (# +)a!ga/'a*,/+(
3
0.03 0
6. Mn,a$+an a+)(an/&a*$ +g$a"an (.+b$#anan a.D*a / Ka'a"an 7. 'a+)+an #an 'na"a" #"+*$ #$n$ !*$+ +b$#anan . 'a+)+an ('b$naan (a#a? a. (*,an#) #an #a*a @$*'a b. Ka#! K*&a"an> +)a!ga !*"$> +(.+* 'a*, . Ma+*ana+an (ngga$an>(ngg!a+an #an P' 'a*aa& Kb$#anan a. T$ng+a" #*a/+a'a"an 8. 'a+*ana+an A)#$" 'a"!na #an (!$na"a I,
Pn)nang T)ga* Kb$#anan A. (!an *!"a #' *'$na! / +a+a!,a #$ b$# Kb$#anan 1. Mng$+)"$ *'$na! /+a+a!,a *baga$?
a.P'!a*a!an b. P'ba&a* / Na!a *)'b! . P*!"a
B. Kangg"aan #' O!gan$*a*$ (!*$ B$#an Mna#$ angg"a !gan$*a*$ (!*$ *bg : a. (ng)!)* b. Angg"a <.P!&an ga! +*a!anaan a$nn,a ''(!& $aa& /ga! ,g "#+ **)a$ #' b$# ")ga*n,a a. Sa!ana SI /D I b. Sa!ana M)#a / D III . D$('a II #. P!&an Png&a!gaan / "an#a a*a M'(!& (ng&a!gaan Sa"$a anana +a!,a a. 30 "a&)n b. 20 "a&)n . 10 "a&)n JUMLA4
Mng"a&)$ : A"a*an ang*)ng
#! G)*"$a!$n$ N$(.1-86081 200-01 2 003
26.223
Pa,a+)'b)&> 30 D*'b! 2011 Yang M'b)a"
N$a I!a%a"$ A'#. Kb NIP : 1-01 1-8803 2 007