Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls

PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN PENDAYAGUNAAN APARATUR APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Air Tabit

Menyatakan bahwa NAMA NIP Pangkat*+,-*Ruang Pangkat*+,-* Ruang 0abatan Unit !er2a

: : SULASTR SULASTRY Y YETTISAmd YETTISAmd !eb : "#$%&"&% '&&(&" '&&(&" ' &") &") : PENATA PENATA MU.A * III/a : 1I.AN PELA!SANA LAN0UTAN LAN0UTAN : PUS!ESMAS AIR TA1IT

Te-ah me-akukan kegiatan pe-ayanan kebidanan sebagai berikut :

No II A

Uraian Kegiatan Pelayanan

Tg-

Kebidanan Pela Pelaya yana nan n Kebi Kebida dana nan n

Satuan

0um-ah !eterangan 3,-ume 0um-ah *bukti 4isik

5asi-

!egiatan

Persiapan pelayanan ebidanan

memprsiapan Pe-ayanan !ebidanan

B

Penga!ian pd lien"pasien

"/Me-aksanakan "/Me-aksanakan anamnesa k-ien a/ kasus 4isi,-,gis "/Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&$

()#

&/)%#'

'/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&%

"#%

&/(7#

0u-6.es

&/&"

&

b/!asus Pat,-,gis !egawadaruratan !ebidanan

&

' Me-aksanakan pemeriksaan 4isik k-ien*pada pasien :

& &

a/ kasus 4isi,-,gis

&

"/tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&$

()#

&/)%#'

'/1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&'

"#%

&/&%$8

0u-6.es

&/&"

&

&

a// Me-akukan pengambi-an darah tepi

0u-6.es

&/&&(

b/ Me-akukan pengambi-an darah 9ena

0u-6.es

&/&&%

/ Me-akukan pengambi-an sekret 9agina

0u-6.es

&/&&%

d/ Me-akukan pengambi-an sekret ser9ik

0u-6.es

&/&&%

e/ Me-akukan pengambi-an urine

0u-6.es

&/&&%

4/ Me Me-akukan pengambi-an air ketuban

0u-6.es

&/&&"

"; Me-akukan pemeriksaan 51

0u-6.es

&/&&8

'; Me-akukan pemeriksaan g,- darah

0u-6.es

&/&&'

b/ !asus pat,-,gis #$ Penga%bilan "penyediaan ba&an laboratori'%

)/ Me-akukan pemeriksaan -ab,r sederhana a/ Me-akukan pemeriksaan darah

($ Mela'an pe%erisaan 'rine

)

a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein

0u-6.es

&/&&(

b/Me-akukan pemeriksaan pemeriksaan urine reduksi

0u-6.es

&/&&%

a$ Tanpa %asala&

0u-6.es

&/&&(

()#

&/'7)(

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&"

"#%

&/"#%

0u-6.es

& &"

&

&

Me%b'at diagnosaebidanan ses'i &asil penga!ian pd *$ Kas's +isiologis

'/ !asus pat,-,gis kegawatdaruratan kebidanan


)


0u-6.es

&/&&(

b/Me-akukan pemeriksaan pemeriksaan urine reduksi

0u-6.es

&/&&%

a$ Tanpa %asala&

0u-6.es

&/&&(

()#

&/'7)(

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&"

"#%

&/"#%

0u-6.es

&/&"

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&(

)(

&/&''(

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&%

%7

&/"""

0u-6.es

&/&"

&

&

a/Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&7

()#

&/%$)%

b/1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&%

"#%

&/(7#

0u-6.es

&/&'

&

&

"/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&(

()#

&/'7)(

'/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&'

"#%

&/%$8

0u-6.es

&/&'

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&7

()#

&/%$)%

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&'

"#%

&/%$8

&/&'

&

&

0u-6.es

&/&"

"&&

&/"

0u-6.es

&/&&%

))#

"/%)7

Me%b'at diagnosaebidanan ses'i &asil penga!ian pd *$ Kas's +isiologis


D

Pelasanaan Kolaborasi Mela'an Kolaborasi dengan ti% es lain pada

"/ !asus 4isi,-agis

'/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan

E

Peny's'nan ren,ana as'&an ebidanan

Menyusun renana ,perasi,na- asuhan kebidanan pd: "/ !asus
'/!asus Pat,-,gis !egawadaruratan kebidanan

-

Persiapan Pelayanan As'&ana ebidanan

Me-akukan persiapan pe-ayanan asuhan kebidanan "/Mempersiapkan "/Mempersiapkan pasien*k-ien pasien*k-ien pada: a/ !asus 4isi,-agis

b/ !asus pat,-,gis !egawatdaruratan kebidanan '/Mempersiapkan a-at dan ,bat "/ !asus 4isi,-agis


G Pelasanaan As'&an Kebidanan Me-aksanakan asuhan kebidanan pd k-ien *$ Kas's -isiologis

a/Tanpa masa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se

k-imakteriumbayianak dan kb akdr b/1ermasa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana

0u-6.es

h,rm,na-=ra- dan suntik '/!espr, rema2a dan men,p,se

0u-6.es

k-imakteriumbayianak dan kb akdr Pe-aksanaan !IE "/Me-akukan !IE k-ien seara : a/Indi9idu

0u-6.es

&/&&$

7)&

&/(#'

b$ Kelo%po

0u-6.es

&/&&)

&

&

. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis

k-imakteriumbayianak dan kb akdr

0u-6.es

&/&&%

))#

"/%)7

b/1ermasa-ah "/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana

0u-6.es


0u-6.es


0u-6.es

&/&&$

7)&

&/(#'

b$ Kelo%po

0u-6.es

&/&&)

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&'

()#

"/&#$

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&8

"#%

"/"($

0u-6.es

&/&8

&

&

"/!asus
0u-6.es

&/&(

%7

&/"$(

'/ !asus pat,-,gis

0u-6.es

&/'

%

&/&8

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&8

()#

%/'#)

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&8

"#%

"/"($

0u-6.es

&/&'

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&$

()#

&/)%#'

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&(

"#%

&/#8(

0u-6.es

&/&'

&

&

0u-6.es

&/&&)

0u-6.es

&/&&"

&

&

a$ Indi2id'

0u-6.es

&/&&"

&

&

b/ !e-uarga

0u-6.es

&/&&(

&

&

0u-6.es

&/&&(

&

&

0u-6.es

&/&%

0u-6.es

&/&&$

&

&

a/ p,syandu dan dasa ?isma

0u-6.es

&/&'

&

&

b/ !ader !esehatan ke-uarga resti ke-p/kes masy

0u-6.es

&/&(

&

&

0u-6.es

&/&&$

0u-6.es

&/&8

a/Pemrasaran

0u-6.es

%

b/ Pembahas * Nara sumber

0u-6.es

'

 Peserta

0u-6.es

"

. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis


I

1

R'!'an as'&an Kebidanan pada as's0

Melasanaan E2al'asi As'&an Kebidanan lien pd0

"/ !asus 4isi,-agis


K Do'%entasi pelayanan ebidanan Me-akukan .,kumentasi Asuhan kebidanan pd: "/ !asus 4isi,-agis


L Pengelola Pelayanan Aseb "/me-akukan tugas sbg penge-,-a di puskesmas a/ penanggung 2awab pustu

M Pelayanan ese&atan %asy Me-aksanakan pe-ayana !esehatan Masyarakat : "/ Membuat kant,ng persa-inan '/ me-aksanakan Askeb Pada :

%/Membuat -ap,ran asuhan indi9idu pd ke-uarga*masy*ke-p )/ Menya2ikan akupan*hasi- kegiatan pe-/kebidanan a/.esa * !eamatan (/ me-akukan dan menatat deteksi dini resik, kebidanan

&

8/ me-akukan pembinaan pada>

7/ Me-aksanakan pengga-ianpenggerakan dan Pem masa-ah !ebidanan a/ Tingkat desa*keamatan $/ me-aksanakan Audit materna- dan perinata-

&

I3 Pen'n!ang T'gas Kebidanan A/ peran serta d-m seminar * -,kakarya di bid !ebidanan "/ Mengikuti seminar *-,kakarya sebagai>

&

&

8/ me-akukan pembinaan pada> a/ p,syandu dan dasa ?isma

0u-6.es

&/&'

&

&


0u-6.es

&/&(

&

&

0u-6.es

&/&&$

0u-6.es

&/&8

a/Pemrasaran

0u-6.es

%


0u-6.es

'

/ Peserta

0u-6.es

"

a/ pengurus

0u-6.es

"

b/ Angg,ta

0u-6.es

&/7(


&


&

&

&

"

1/ !eangg,taan d-m =rganisasi pr,4esi 1idan Men2adi angg,ta ,rganisasi pr,4esi sbg :

@/Per,-ehan ge-ar kesar2anaan -ainnya memper,-eh i2aah *ge-ar yg tdk sesuai d-m bid tugasnya a/ Sar2ana SI *. I3 b/ Sar2ana Muda * . III / .ip-,ma II

B

d/ Per,-ehan Penghargaan * tanda 2asa Memper,-eh penghargaan Satia -anana karya a/ %& tahun

0u-6.es

%

b/ '& tahun

0u-6.es

'

/ "& tahun

0u-6.es

"

0UMLA5

"(/# Payakumbuh ' 0anuari '&") Mengetahui :

Yang Membuat

a*n Atasan -angsung

dr$SRI ARYATI SURYA

SULASTRY YETTIS A%d$ Keb

Nip/"#7"&$&# '&&8&" ' &"&

NIP : "#$%&"&% '&&(&" ' &")

PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008 TANGGAL : 31 JANUARI 2008


Menyatakan bahwa NAMA NIP

: : ?I?IE. A1I.INAmd !eb : "#7"&("& "##"&" ' &&'



Menyatakan bahwa NAMA NIP Pangkat*+,-*Ruang 0abatan Unit !er2a

: : ?I?IE. A1I.INAmd !eb : "#7"&("& "##"&" ' &&' : PENATA MU.A T! I* III/b : 1I.AN PELA!SANA LAN0UTAN : PUS!ESMAS AIR TA1IT


No II A


Tg-

Kebidanan Pelayanan Kebidanan

Satuan


5asi-

!egiatan



B


"/Me-aksanakan anamnesa k-ien a/ kasus 4isi,-,gis "/Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&$

8"#

&/)#('

'/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&%

'7#

&/$%7

0u-6.es

&/&"

&


&


& &

a/ kasus 4isi,-,gis

&

"/tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&$

8"#

&/)#('

'/1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&'

'7#

&/&(($

0u-6.es

&/&"

&

&


0u-6.es

&/&&(


0u-6.es

&/&&%


0u-6.es

&/&&%


0u-6.es

&/&&%


0u-6.es

&/&&%

4/ Me-akukan pengambi-an air ketuban

0u-6.es

&/&&"


0u-6.es

&/&&8


0u-6.es

&/&&'


0u-6.es

&/&&(

b/Me-akukan pemeriksaan urine reduksi

0u-6.es

&/&&%

a$ Tanpa %asala&

0u-6.es

&/&&(

8"#

&/%&#(

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&"

'7#

&/'7#

0u-6.es

&/&"

&

&




@

Membuat diagn,sakebidanan sesui hasi- pengka2ian pd *$ Kas's +isiologis



@


0u-6.es

&/&&(


0u-6.es

&/&&%

a$ Tanpa %asala&

0u-6.es

&/&&(

8"#

&/%&#(

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&"

'7#

&/'7#

0u-6.es

&/&"

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&(

&

&

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&%

&

&

0u-6.es

&/&"

&

&

a/Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&7

8"#

&/)%%%

b/1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&%

'7#

&/$%7

0u-6.es

&/&'

&

&

"/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&(

8"#

&/%&#(

'/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&'

'7#

&/(($

0u-6.es

&/&'

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&7

8"#

&/)%%%

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&'

'7#

&/(($

&/&'

&

&

0u-6.es

&/&"

"''

&/"''

0u-6.es

&/&&%

)#8

"/)$$

0u-6.es

&/&&$

#&&

&/7'

0u-6.es

&/&&)

&

&

0u-6.es

& &&'

8"#

" '%$



D


"/ !asus 4isi,-agis


E



-


Me-akukan persiapan pe-ayanan asuhan kebidanan "/Mempersiapkan pasien*k-ien pada: a/ !asus 4isi,-agis






0u-6.es


0u-6.es

k-imakteriumbayianak dan kb akdr Pe-aksanaan !IE "/Me-akukan !IE k-ien seara : a/Indi9idu b$ Kelo%po

. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis a Tanpa masa-ah


0u-6.es

&/&&%

)#8

"/)$$

0u-6.es

&/&&$

#&&

&/7'

0u-6.es

&/&&)

&

&


0u-6.es


0u-6.es

k-imakteriumbayianak dan kb akdr Pe-aksanaan !IE "/Me-akukan !IE k-ien seara : a/Indi9idu b$ Kelo%po

. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&'

8"#

"/'%$

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&8

'7#

"/87)

0u-6.es

&/&8

&

&

"/!asus
0u-6.es

&/&(

"$

&/&#

'/ !asus pat,-,gis

0u-6.es

&/'

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&8

8"#

%/7")

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&8

'7#

"/87)

0u-6.es

&/&'

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&$

8"#

&/)#('

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&(

'7#

"/%#(

0u-6.es

&/&'

&

&

0u-6.es

&/&&)

0u-6.es

&/&&"

&

&

a$ Indi2id'

0u-6.es

&/&&"

&

&

b/ !e-uarga

0u-6.es

&/&&(

&

&

0u-6.es

&/&&(

&

&

0u-6.es

&/&%

0u-6.es

&/&&$

&

&


0u-6.es

&/&'

&

&


0u-6.es

&/&(

&

&

0u-6.es

&/&&$

0u-6.es

&/&8

a/Pemrasaran

0u-6.es

%


0u-6.es

'

 Peserta

0u-6.es

"


I R'!'an as'&an Kebidanan pada as's0

1


"/ !asus 4isi,-agis







&



&


&

"


0u-6.es

&/&'

&

&


0u-6.es

&/&(

&

&

0u-6.es

&/&&$

0u-6.es

&/&8

a/Pemrasaran

0u-6.es

%


0u-6.es

'

/ Peserta

0u-6.es

"

a/ pengurus

0u-6.es

"

b/ Angg,ta

0u-6.es

&/7(

a/ %& tahun

0u-6.es

%

b/ '& tahun

0u-6.es

'

/ "& tahun

0u-6.es

"


&


&

"

&

&


@/Per,-ehan ge-ar kesar2anaan -ainnya memper,-eh i2aah *ge-ar yg tdk sesuai d-m bid tugasnya a/ Sar2ana SI *. I3 b/ Sar2ana Muda * . III / .ip-,ma II d/ Per,-ehan Penghargaan * tanda 2asa Memper,-eh penghargaan Satia -anana karya

0UMLA5

"#/' Payakumbuh ' 0anuari '&") Mengetahui :

Yang Membuat

Atasan -angsung

dr$N43I 3I4L4NA ED5AR

5I5IED ABIDIN A%d$ Keb

Nip/"#$(""'" '&&"&" ' &&'

NIP : "#$&&)&8 '&&(&" ' &""



Menyatakan bahwa NAMA NIP

: : AL


Menyatakan bahwa NAMA NIP Pangkat*+,-*Ruang 0abatan Unit !er2a

: : AL

No II A


Tg-

Kebidanan Pelayanan Kebidanan

Satuan


5asi-

!egiatan



B


"/Me-aksanakan anamnesa k-ien a/ kasus 4isi,-,gis "/Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&$

)8%

&/%7&)

'/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&%

'%8

&/7&$

0u-6.es

&/&"

&


&


& &

a/ kasus 4isi,-,gis

&

"/tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&$

)8%

&/%7&)

'/1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&'

'%8

&/&)7'

0u-6.es

&/&"

&

&


0u-6.es

&/&&(


0u-6.es

&/&&%


0u-6.es

&/&&%


0u-6.es

&/&&%


0u-6.es

&/&&%

4/ Me-akukan pengambi-an air ketuban

0u-6.es

&/&&"


0u-6.es

&/&&8


0u-6.es

&/&&'


0u-6.es

&/&&(


0u-6.es

&/&&%

a$ Tanpa %asala&

0u-6.es

&/&&(

)8%

&/'%"(

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&"

'%8

&/'%8

0u-6.es

&/&"

&

&




@




@


0u-6.es

&/&&(


0u-6.es

&/&&%

a$ Tanpa %asala&

0u-6.es

&/&&(

)8%

&/'%"(

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&"

'%8

&/'%8

0u-6.es

&/&"

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&(

('

&/&'8

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&%

""

&/&%%

0u-6.es

&/&"

&

&

a/Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&7

)8%

&/%')"

b/1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&%

'%8

&/7&$

0u-6.es

&/&'

&

&

"/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&(

)8%

&/'%"(

'/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&'

'%8

&/)7'

0u-6.es

&/&'

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&7

)8%

&/%')"

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&'

'%8

&/)7'

&/&'

&

&

0u-6.es

&/&"

"'#

&/"'#

0u-6.es

&/&&%

%%"

&/##%



D


"/ !asus 4isi,-agis


E



-


Me-akukan persiapan pe-ayanan asuhan kebidanan "/Mempersiapkan pasien*k-ien pada: a/ !asus 4isi,-agis






0u-6.es


0u-6.es


0u-6.es

&/&&$

8((

&/(')

b$ Kelo%po

0u-6.es

&/&&)

"'&

&/)$

0u-6.es

& &&'

)8%

& #'8

. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis a Tanpa masa-ah


0u-6.es

&/&&%

%%"

&/##%


0u-6.es


0u-6.es


0u-6.es

&/&&$

8((

&/(')

b$ Kelo%po

0u-6.es

&/&&)

"'&

&/)$

. /$Mela'an onseling pada 0 "/ !asus 4isi,-agis a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&'

)8%

&/#'8

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&&8

'%8

"/)"8

0u-6.es

&/&8

&

&

"/!asus
0u-6.es

&/&(

7

&/&%(

'/ !asus pat,-,gis

0u-6.es

&/'

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&8

)8%

'/77$

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&8

'%8

"/)"8

0u-6.es

&/&'

&

&

a/ Tanpa masa-ah

0u-6.es

&/&&$

)8%

&/%7&)

b/ 1ermasa-ah

0u-6.es

&/&(

'%8

"/"$

0u-6.es

&/&'

&

&

0u-6.es

&/&&)

0u-6.es

&/&&"

&

&

a$ Indi2id'

0u-6.es

&/&&"

&

&

b/ !e-uarga

0u-6.es

&/&&(

&

&

0u-6.es

&/&&(

&

&

0u-6.es

&/&%

0u-6.es

&/&&$

&

&


0u-6.es

&/&'

&

&


0u-6.es

&/&(

&

&

0u-6.es

&/&&$

0u-6.es

&/&8

a/Pemrasaran

0u-6.es

%


0u-6.es

'

 Peserta

0u-6.es

"


I

1

R'!'an as'&an Kebidanan pada as's0


"/ !asus 4isi,-agis







&



&


&

"


0u-6.es

&/&'

&

&


0u-6.es

&/&(

&

&

0u-6.es

&/&&$

0u-6.es

&/&8

a/Pemrasaran

0u-6.es

%


0u-6.es

'

/ Peserta

0u-6.es

"

a/ pengurus

0u-6.es

"

b/ Angg,ta

0u-6.es

&/7(

a/ %& tahun

0u-6.es

%

b/ '& tahun

0u-6.es

'

/ "& tahun

0u-6.es

"


&


&

"

&

&


@/Per,-ehan ge-ar kesar2anaan -ainnya memper,-eh i2aah *ge-ar yg tdk sesuai d-m bid tugasnya a/ Sar2ana SI *. I3 b/ Sar2ana Muda * . III / .ip-,ma II d/ Per,-ehan Penghargaan * tanda 2asa Memper,-eh penghargaan Satia -anana karya

0UMLA5

"(/$&' Payakumbuh ' 0anuari '&") Mengetahui :

Yang Membuat

Atasan -angsung

dr$N43I 3I4L4NA ED5AR

Nip/"#$(""'" '&&"&" ' &&'

AL-I SYUKRIYATI A%d$ Keb

NIP : "#$&&)&8 '&&(&" ' &""


SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a Mn,a"a+an ba&%a : NAMA : Ma!*$*%a"$ A'# Kb


SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a Mn,a"a+an ba&%a : NAMA : Ma!*$*%a"$ A'# Kb NIP : 1-30328 1--302 2 002 Pang+a"/G/R)ang : Pna"a M)#a T+ I / III b Jaba"an : B$#an Pa+*ana Lan)"an Un$" K!a : P)*+*'a* P# Ka!a'b$a Ta& 'a+)+an +g$a"an (a,anan +b$#anan *baga$ b!$+)" : No II A

Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan

Tg

Sa")an 4a*$

J)'a& K"!angan )' J)'a& AK /b)+"$ $*$+ Kg$a"an

Pelayanan Kebidanan P!*$a(an (a,anan +b$#anan ''(!*$a(an Pa,anan Kb$#anan

B

Png+a$an (# +$n/(a*$n 1.Ma+*ana+an ana'n*a +$n a. +a*)* $*$g$* 1.Tan(a 'a*aa& 2. B!'a*aa&

J)5D* J)5D*

0.008 0.003

381 182

J)5D*

0.01

16

J)5D* J)5D* J)5D*

0.008 0.002 0.01

381 182 16

0.3068 0.76 0 0.016 0 0 0.3068 0.036 0.16

J)5D* J)5D* J)5D* J)5D* J)5D* J)5D*

0.007 0.003 0.003 0.003 0.003 0.001

J)5D* J)5D*

0.00 0.002

J)5D* J)5D*

0.007 0.003

J)5D* J)5D*

0.007 0.001

381 182

0.1-07 0.182

J)5D*

0.01

16

0.016

J)5D* J)5D*

0.007 0.003

381 182

0.1-07 0.76

b.Ka*)* Pa"g$* Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan 2 Ma+*ana+an ('!$+*aan $*$+ +$n/(a#a (a*$n : a. +a*)* $*$g$* 1."an(a 'a*aa& 2.B!'a*aa& b. Ka*)* (a"g$* 3. Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium a.. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& "($ b. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& 9na . Ma+)+an (nga'b$an *+!" 9ag$na #. Ma+)+an (nga'b$an *+!" *!9$+ . Ma+)+an (nga'b$an )!$n . Ma+)+an (nga'b$an a$! +")ban 6. Ma+)+an ('!$+*aan ab! *#!&ana a. Ma+)+an ('!$+*aan #a!a& 1; Ma+)+an ('!$+*aan 4B 2; Ma+)+an ('!$+*aan g #a!a& 5. Melakukan pemeriksaan urine a.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n (!"$n b.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n !#)+*$ <

M'b)a" #$agn*a+b$#anan **)$ &a*$ (ng+a$an (# 1. Kasus fisiologis a. anpa masalah b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* +ga%a"#a!)!a"an +b$#anan

!

Pelaksanaan Kolaborasi Melakukan Kolaborasi dengan tim kes lain pada 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$*

Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan E

J)5D*

0.01

16

0.016

J)5D* J)5D*

0.00 0.003

381 182

0.2 0.76

J)5D*

0.02

16

0.028

J)5D* J)5D*

0.007 0.002

381 182

0.1-07 0.36

J)5D*

0.02

16

0.028

J)5D* J)5D*

0.00 0.002

381 182

0.2 0.36

0.02

16

0.028

J)5D*

0.01

26-

0.26-

J)5D*

0.003

63-

1.31

J)5D* J)5D*

0.008 0.006

3 12

0.2-28 0.068

J)5D* J)5D*

0.002 0.00

381 182

0.2 1.0-2

J)5D*

0.0

16

0.086

J)5D* J)5D*

0.07 0.2

16 16

0.0 0.28

J)5D* J)5D*

0.0 0.0

381 182

2.28 1.0-2

J)5D*

0.02

16

0.028

Pn,)*)nan !nana a*)&an +b$#anan Mn,)*)n !nana (!a*$na a*)&an +b$#anan (#: 1. Ka*)* =$*$g$* a.Tan(a 'a*aa&

b.B!'a*aa& 2.Ka*)* Pa"g$* Kga%a#a!)!a"an +b$#anan

=

P!*$a(an Pa,anan A*)&ana +b$#anan Ma+)+an (!*$a(an (a,anan a*)&an +b$#anan 1.M'(!*$a(+an (a*$n/+$n (a#a: a. Ka*)* $*$ag$* 1. Tan(a 'a*aa& 2. B!'a*aa& b. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan 2.M'(!*$a(+an aa" #an ba" 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan "

Pelaksanaan #suhan Kebidanan Ma+*ana+an a*)&an +b$#anan (# +$n 1. Kasus $isiologis a.Tan(a 'a*aa& 1. P!*a$nan Kaa I Kala II Kaa III 2.Ib) 4a'$>B)a*>BBL>KB S#!&ana> &!'na>O!a #an *)n"$+ 3.K*(! !'aa #an 'n(*> +$'a+"!$)'>ba,$>ana+ #an +b a+#! b.B!'a*aa& 1. P!*a$nan Kaa I Kala II Kaa III %.Kasus patologis Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan Pa+*anaan KIE 1.Ma+)+an KIE +$n *a!a : a.In#$9$#) b. Kelompok

&

%.melakukan konseling pada ' 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan

I

R))+an a*)&an Kb$#anan (a#a +a*)*: 1.Ka*)* =$*$g$* 2. Ka*)* (a"g$*

(

E9a)a*$ A*)&an Kb$#anan Melaksanakan )*aluasi #suhan Kebidanan klien pd' 1. Ka*)* $*$ag$* a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa& 2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan

K

D+)'n"a*$ (a,anan +b$#anan Ma+)+an D+)'n"a*$ A*)&an +b$#anan (#: 1. Ka*)* $*$ag$*

a. Tan(a 'a*aa& b. B!'a*aa&

J)5D* J)5D*

0.008 0.07

381 182

0.3068 0.-1

J)5D*

0.02

16

0.028

J)5D* J)5D*

0.006 0.00

J)5D*

0.001



0.00

J)5D* J)5D*

0.001 0.007

381 182

0.381 0.-1

J)5D*

0.007

16

0.0

J)5D* J)5D*

0.03 0.008

12

0 0.0-

J)5D* J)5D*

0.02 0.07

12 12

0.26 0.

J)5D* J)5D*

0.008 0.0

J)5D* J)5D* J)5D*

3 2 1

1

1

J)5D* J)5D*

1 0.7

1

0.7

J)5D* J)5D* J)5D*

3 2 1

2. Ka*)* (a"g$* Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan +

(nga Pa,anan A*+b 1.'a+)+an ")ga* *bg (nga #$ ()*+*'a* a. (nangg)ng a%ab ()*") b.K!#$na"! KIA

M

0

Pa,anan +*&a"an 'a*, Ma+*ana+an (a,ana K*&a"an Ma*,a!a+a" : 1. M'b)a" +an"ng (!*a$nan 2. 'a+*ana+an A*+b Pa#a : a. Indi*idu b. K)a!ga 3.M'b)a" a(!an a*)&an $n#$9$#) (# +)a!ga/'a*,/+( 6. Mn,a$+an a+)(an/&a*$ +g$a"an (.+b$#anan a.D*a / Ka'a"an 7. 'a+)+an #an 'na"a" #"+*$ #$n$ !*$+ +b$#anan . 'a+)+an ('b$naan (a#a? a. (*,an#) #an #a*a @$*'a b. Ka#! K*&a"an> +)a!ga !*"$> +(.+* 'a*, . Ma+*ana+an (ngga$an>(ngg!a+an #an P' 'a*aa& Kb$#anan a. T$ng+a" #*a/+a'a"an 8. 'a+*ana+an A)#$" 'a"!na #an (!$na"a

I,

0

Pn)nang T)ga* Kb$#anan A. (!an *!"a #' *'$na! / +a+a!,a #$ b$# Kb$#anan 1. Mng$+)"$ *'$na! /+a+a!,a *baga$?

a.P'!a*a!an b. P'ba&a* / Na!a *)'b! . P*!"a

B. Kangg"aan #' O!gan$*a*$ (!*$ B$#an Mna#$ angg"a !gan$*a*$ (!*$ *bg : a. (ng)!)* b. Angg"a <.P!&an ga! +*a!anaan a$nn,a ''(!& $aa& /ga! ,g "#+ **)a$ #' b$# ")ga*n,a a. Sa!ana SI /D I b. Sa!ana M)#a / D III . D$('a II #. P!&an Png&a!gaan / "an#a a*a M'(!& (ng&a!gaan Sa"$a anana +a!,a a. 30 "a&)n b. 20 "a&)n . 10 "a&)n

1.62

JUMLA4

Mng"a&)$ : A"a*an ang*)ng

dr. Nela $atma N$(.1--1116 20001 2 006

Pa,a+)'b)&> 2- D*'b! 2012 Yang M'b)a"

Marsis-ati #md. Keb NIP : 1-30328 1--302 2 002


SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a Mn,a"a+an ba&%a : NAMA : Ma!*$*%a"$ A'# Kb NIP : 1-30328 1--302 2 002 Pang+a"/G/R)ang : Pna"a M)#a T+ I / III b Jaba"an : B$#an Pa+*ana Lan)"an Un$" K!a : P)*+*'a* P# Ka!a'b$a Ta& 'a+)+an +g$a"an (a,anan +b$#anan *baga$ b!$+)" : No II A


Tg

Sa")an 4a*$



B


Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.008 0.003

33 201

Jan5J)n$

0.01

1-

Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.008 0.002 0.01

33 201 1-

0.2- 0.03 0 0.010 0 0.2- 0.0602 0.1-

Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.003 0.003 0.003 0.003 0.001

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.00 0.002

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.003

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.001

33 201

0.187 0.201

Jan5J)n$

0.01

1-

0.01-

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.003

33 201

0.187 0.03



!



Jan5J)n$

0.01

1-

0.01-

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.00 0.003

33 201

0.2370.03

Jan5J)n$

0.02

1-

0.038

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.002

33 201

0.187 0.602

Jan5J)n$

0.02

1-

0.038

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.00 0.002

33 201

0.2370.602

0.02

1-

0.038

Jan5J)n$

0.01

26

0.26

Jan5J)n$

0.003

672

1.37

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.008 0.006

6 13

0.7-8 0.072

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.002 0.00

33 201

0.6 1.20

Jan5J)n$

0.0

1-

0.116

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.07 0.2

11-

0.0-7 0.38

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.0 0.0

33 201

2.022 1.20

Jan5J)n$

0.02

1-

0.038



=



&


I


(


K



Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.008 0.07

33 201

0.2- 1.007

Jan5J)n$

0.02

1-

0.038

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.006 0.00

Jan5J)n$

0.001



0.00

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.001 0.007

731

0.70.177

Jan5J)n$

0.007



0.03

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.03 0.008

6

0 0.032

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.02 0.07

12 12

0.26 0.

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.008 0.0

1

0.0


3 2 1

Jan5J)n$ Jan5J)n$

1 0.7

1

0.7


3 2 1



M

0

Pa,anan +*&a"an 'a*, Ma+*ana+an (a,ana K*&a"an Ma*,a!a+a" : 1. M'b)a" +an"ng (!*a$nan 2. 'a+*ana+an A*+b Pa#a : a. Indi*idu b. K)a!ga 3.M'b)a" a(!an a*)&an $n#$9$#) (# +)a!ga/'a*,/+( 6. Mn,a$+an a+)(an/&a*$ +g$a"an (.+b$#anan a.D*a / Ka'a"an 7. 'a+)+an #an 'na"a" #"+*$ #$n$ !*$+ +b$#anan . 'a+)+an ('b$naan (a#a? a. (*,an#) #an #a*a @$*'a b. Ka#! K*&a"an> +)a!ga !*"$> +(.+* 'a*, . Ma+*ana+an (ngga$an>(ngg!a+an #an P' 'a*aa& Kb$#anan a. T$ng+a" #*a/+a'a"an 8. 'a+*ana+an A)#$" 'a"!na #an (!$na"a

I,



B. Kangg"aan #' O!gan$*a*$ (!*$ B$#an Mna#$ angg"a !gan$*a*$ (!*$ *bg : a. (ng)!)* b. Angg"a <.P!&an ga! +*a!anaan a$nn,a ''(!& $aa& /ga! ,g "#+ **)a$ #' b$# ")ga*n,a a. Sa!ana SI /D I b. Sa!ana M)#a / D III . D$('a II #. P!&an Png&a!gaan / "an#a a*a M'(!& (ng&a!gaan Sa"$a anana +a!,a a. 30 "a&)n b. 20 "a&)n . 10 "a&)n JUMLA4


#! G)*"$a!$n$ N$(.1-86081 200-01 2 003

1.6831

Pa,a+)'b)&> 31 J)n$ 2012 Yang M'b)a"

Ma!*$*%a"$ A'#. Kb NIP : 1-30328 1--302 2 002


SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a Mn,a"a+an ba&%a : NAMA : N$a I!a%a"$ A'# Kb NIP : 1-01 1-8803 2 007 Pang+a"/G/R)ang : Pna"a / III  Jaba"an : B$#an Pn,$a Un$" K!a : P)*+*'a* P# Ka!a'b$a Ta& 'a+)+an +g$a"an (a,anan +b$#anan *baga$ b!$+)" : No II A


Tg

Sa")an 4a*$



B


Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.008 0.003

306 16

Jan5J)n$

0.007

-


0.008 0.002 0.007

306 16 -

2.632 0.661 0 0.067 0 0 2.632 0.2-6 0.067

Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.003 0.003 0.003 0.003 0.001

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.00 0.002

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.003

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.001

306 16

1.72 0.16

Jan5J)n$

0.007

-

0.067

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.003

87 3

0.627 0.21-



!



Jan5J)n$

0.00

-

0.076

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.00 0.003

306 16

2.128 0.661

Jan5J)n$

0.008

-

0.02

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.007 0.002

306 16

1.72 0.2-6

Jan5J)n$

0.00-

-

0.081

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.00 0.002

120 3

0.86 0.16

Jan5J)n$

0.01

182

1.82

Jan5J)n$

0.003

263

0.2-

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.008 0.006

306 6

2.632 0.01

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.002 0.00

121 32

0.262 0.1-2

Jan5J)n$

0.0

-

0.76

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.003 0.1

2 -

0.08 0.-

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.0 0.0

0 11

0 0.

Jan5J)n$

0.008

-

0.02



=



&


I


(


K



Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.008 0.07

172 11

1.21 0.77

Jan5J)n$

0.008

-

0.02

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.006 0.00

0

Jan5J)n$

0.001

0

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.001 0.007

Jan5J)n$

0.007

0

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.03 0.008

0 0

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.02 0.07

6

0 0.2

Jan5J)n$ Jan5J)n$

0.008 0.0

1

0.0


3 2 1

Jan5J)n$ Jan5J)n$

1 0.7

1

0.7


3 2 1



M

Pa,anan +*&a"an 'a*, Ma+*ana+an (a,ana K*&a"an Ma*,a!a+a" : 1. M'b)a" +an"ng (!*a$nan 2. 'a+*ana+an A*+b Pa#a : a. Indi*idu b. K)a!ga 3.M'b)a" a(!an a*)&an $n#$9$#) (# +)a!ga/'a*,/+(

3

0.03 0

6. Mn,a$+an a+)(an/&a*$ +g$a"an (.+b$#anan a.D*a / Ka'a"an 7. 'a+)+an #an 'na"a" #"+*$ #$n$ !*$+ +b$#anan . 'a+)+an ('b$naan (a#a? a. (*,an#) #an #a*a @$*'a b. Ka#! K*&a"an> +)a!ga !*"$> +(.+* 'a*, . Ma+*ana+an (ngga$an>(ngg!a+an #an P' 'a*aa& Kb$#anan a. T$ng+a" #*a/+a'a"an 8. 'a+*ana+an A)#$" 'a"!na #an (!$na"a I,



B. Kangg"aan #' O!gan$*a*$ (!*$ B$#an Mna#$ angg"a !gan$*a*$ (!*$ *bg : a. (ng)!)* b. Angg"a <.P!&an ga! +*a!anaan a$nn,a ''(!& $aa& /ga! ,g "#+ **)a$ #' b$# ")ga*n,a a. Sa!ana SI /D I b. Sa!ana M)#a / D III . D$('a II #. P!&an Png&a!gaan / "an#a a*a M'(!& (ng&a!gaan Sa"$a anana +a!,a a. 30 "a&)n b. 20 "a&)n . 10 "a&)n JUMLA4


#! G)*"$a!$n$ N$(.1-86081 200-01 2 003

26.223

Pa,a+)'b)&> 30 D*'b! 2011 Yang M'b)a"

N$a I!a%a"$ A'#. Kb NIP : 1-01 1-8803 2 007

Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls

Recommend Documents