Surat Permohonan Ke Gubernur

Nomor Lampiran Periha

: Istimewa : 1 ( satu) berkas : Permohonan !ekomen"asi Pin"ah Tu#as Tu#as

Tapaktuan, Tapaktuan, 24 Februari 2017

*+ "i  

$epa"a %th: &upati 'eh eatan $epaa &$PP 'eh eatan Tapaktuan

en#an -ormat, a.a .an# bertan"a tan#an "i bawah ini :  Nama : dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes  Nip : 1/101200/04200 1/101200/04200 Tempat* at*t#3ahir : $ota Faar ar, 1 5ktober 1/ Pan#kat * 6oon#an : Penata Tk3I * ( III*") nit kera : &L ! "r3 -3 %ui""in 'wa. Tapaktuan en#an ini sa.a men#aukan permohonan pin"ah tu#as "ari &L ! "r3 -3 %ui""in 'wa. 'wa. Tapaktuan Tapaktuan $abupaten 'eh eatan ke ! I'$, $abupaten iak Propinsi !iau3 'asa 'asan n kepi kepin" n"ah ahan an sa.a sa.a a"aa a"aah h men mena# a#aa keha keharm rmon onis isan an ruma rumah h tan## tan##aa kare karena na suam suamii  ber"omisii "i siak "an se"an# bertu#as "i &ank !iau $epri aban# siak atas nama '&!IN, P eba#ai keen#kapan bahan, turut sa.a ampirkan berkas8berkas seba#ai berikut: 13 23 3 43 <3 3 73

Phot Photo o 9op. 9op. $ 9PN 9PN 0 0 Phot Photo o 9op. 9op. $ PN PN 100 100  Phot Photo o 9op. 9op. $ Ter Terak akhi hir  r  Photo 9op. Ia;ah "an Transkri Transkrip p Niai Terakhi Terakhir  r  Photo Photo 9op. 9op. $artu $artu Pe#awa Pe#awaii Ne#eri Ne#eri ( $arp $arpe# e# ) urat !ekomen"asi !ekomen"asi penerimaan penerimaan persetuu persetuuan an pin"ah pin"ah tu#as "ari &upati &upati I'$  urat !ekomen"a !ekomen"asi si penerimaan penerimaan pin"ah pin"ah tu#as tu#as "ari "ari irektur irektur ! ! I'$ $abupaten $abupaten

I'$  3 urat urat !eko !ekome men" n"as asii pee peepa pasan san pin" pin"ah ah tu#as tu#as "ari

ire irekt ktur ur &L &L ! ! "r3 "r3 -3

%ui""in %ui""in 'wa. Tapaktuan3 Tapaktuan 3 /3 Photo Photo 9op. 9op. $P 2 ( "ua ) tahun tahun 103 Photo 9op. 9op. a=tar a=tar !iwa.at -i"up -i"up 113 113 Photo 9op. $ suami suami 123 Photo 9op. 9op. urat urat Nikah

emikian Permohonan Pin"ah ini sa.a buat semo#a &apak "apat mempertimban#kann.a3 an atas perhatian &apak sa.a uapkan terimakasih3 -ormat a.a,

dr. FATKHAUL FATKHAULII SALVIANI, M.Kes

Nip : 1/101200/04200 1/101200/04200

Nomor Lampiran Periha

: Istimewa : 1 ( satu) berkas : Permohonan !ekomen"asi Pin"ah Tu#as

Tapaktuan, 12 'pri 2017

*+

$epa"a %th: 6ubernur 'eh $epaa &a"an $epe#awaian 'eh

"i &an"a 'eh en#an -ormat, a.a .an# bertan"a tan#an "i bawah ini :  Nama : dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes  Nip : 1/101200/04200 Tempat*t#3ahir : $ota Faar, 1 5ktober 1/ Pan#kat * 6oon#an : Penata Tk3I * ( III*") nit kera : &L ! "r3 -3 %ui""in 'wa. Tapaktuan en#an ini sa.a men#aukan permohonan pin"ah tu#as "ari &L ! "r3 -3 %ui""in 'wa. Tapaktuan $abupaten 'eh eatan ke ! I'$, $abupaten iak Propinsi !iau3

'asan kepin"ahan sa.a a"aah mena#a keharmonisan rumah tan##a karena suami  ber"omisii "i siak "an se"an# bertu#as "i &ank !iau $epri aban# siak atas nama '&!IN, P eba#ai keen#kapan bahan, turut sa.a ampirkan berkas8berkas seba#ai berikut: 13 23 3 43 <3 3

Photo 9op. $ 9PN 0 .an# tere#aisir  Photo 9op. $ PN 100 .an# tere#aisir  Photo 9op. $ Terakhir .an# tere#aisir  Photo 9op. Ia;ah "an Transkrip Niai Terakhir .an# tere#aisir  Photo 9op. $artu Pe#awai Ne#eri ( $arpe# ) .an# tere#aisir  Photo 9op. urat !ekomen"asi penerimaan persetuuan pin"ah tu#as "ari &upati

I'$  73 urat !ekomen"asi penerimaan pin"ah tu#as "ari irektur ! I'$ $abupaten I'$  3 Photo op. urat !ekomen"asi peepasan pin"ah tu#as "ari irektur &L ! "r3 -3 %ui""in 'wa. Tapaktuan3 /3 urat !ekomen"asi peepasan persetuuan pin"ah tu#as "ari &upati 'eh eatan Tapaktuan 103 urat pern.ataan ti"ak se"an# menaani hukuman "isipin "an atau se"an# "aam  proses pen#a"ian 113 urat pern.ataan ti"ak se"an# menaani pen"i"ikan "an atau tu#as beaar  123 Photo 9op. $P 2 ( "ua ) tahun .an# tere#aisir  13 Photo 9op. a=tar !iwa.at -i"up 143 Photo 9op. $ suami 1<3 Photo 9op. urat Nikah .an# tere#aisir 

emikian Permohonan Pin"ah ini sa.a buat semo#a &apak "apat mempertimban#kann.a3 an atas perhatian &apak sa.a uapkan terimakasih3 -ormat a.a,

dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes

Nip : 1/101200/04200