Samarinda, 19 Februari 2014
Hal : Permohonan Rekomendasi Kepada Yth, Gubernur Provinsi Kalimantan Timur
di Samarinda !en"an hormat, Sa#a #an" bertanda tan"an di ba$ah ini: %ama (empa empat)t t)tan an"" ""al al lahir lahir *enis Kelamin 'lamat %o& (elp)HP (elp)HP ulusa ulusan)( n)(ah ahun un lulus lulus %omor S(R /nstansi
: dr& RR& Khairi#ah 'malia 'malia : !en !enpa pasa sar, r, 24 *uni *uni 19+ 19+ : Perempuan : Perum& -umi Sempa.a -lok '/)1 R( 04 Samarinda K'(/ : 0+3310++ : Fakul Fakultas tas Kedo Kedokte kteran ran ni5er ni5ersita sitass ula$ ula$arm arman) an) 2013 2013 : 4&2&1&100&1&13&143433 4&2&1&100&1&13&143433 : RS/' 6aleri 7andra alan"
!en"an !en"an ini men"a men"a.uk .ukan an permo permohon honan an rekom rekomend endasi asi "una "una melan melan.utk .utkan an pendid pendidikan ikan pada pada Pro"ram Pendidikan !okter Spesialis 8PP!S /lmu Kesehatan 'nak ni5ersitas 'irlan""a Suraba#a& Seba"ai bahan pertimban"an -apak ) /bu, bersama ini sa#a sertakan: 1& Fotokopi K(P 81 lembar 2& Fotokopi Kartu Keluar"a 81 lembar 3& Fotokopi i.aah pendidikan pro"ram sar.ana kedokteran 81 lembar 4& Fotokopi i.aah pro;esi kedokteran 81 lembar & Fotokopi Surat (anda (anda Re"istrasi 81 lembar & !ata ri$a#at hidup !emiki !emikian an surat surat permo permohon honan an ini sa#a sa#a sampai sampaikan kan,, atas atas bantua bantuan n dan ker.a ker.a saman# saman#aa sa#a sa#a u
Hormat sa#a,
dr& RR&Khairi#ah 'malia
