Surat Permohonan Ganti Nama Anak Kecil

Hal

: Permohonan  Permohonan Ganti Ganti Nama Anak Kecil  Kecil 

Sigli, 2016 Kepada Yth, Ketua Pengadilan Negeri Sigli Di_  Sigli Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:  Nama Tempat empatT Tgl gl!! "ahi "ahirr +endidian +eer.aan &lamat  No Hp

: Rahma Wati : Kam Kampo pong ng #e$m #e$mpa pa,, 0% 0% &g$ &g$'t 't$' $' 1()* 1()* : S-& : /b$ $mah Tangga : De'a Kampong #e$mpa Keamatan Sati Kab$paten +idie : 0)2*611*)2

Dengan ini menga.$an permohonan epada Ket$a +engadilan Negeri Sigli $nt$ menetapan  penetapan +engadilan Negeri Sigli, $nt$ mengganti nama ana pemohon yang bernama ASY SYAMS ADHA  'ebagaimana yang tertera didalam $tipan ata elahiran nomor : 110%3"t3

14122010300** tertanggal 1% No5ember 2010, dengan ala'an 'ebagai beri$t: 1! ahw ahwaa ana ana an and$ d$ng ng pem pemoh ohon on ASY SYAMS ADHA  ter'eb$t telah teratat elahirannya  berda'aran $tipan ata elahiran nomor : 110%3"T 110%3"T314122010300** tertanggal 1%  No5ember 20107 2! ahw ahwaa ana ana and and$n $ng g pemo pemoho hon n ter' ter'eb eb$t $t dibe diberi ri nama nama ASY SYA SYAMS ADHA ADHA  ternyata men$r$t 'epengetah$an pemohon 'ela$ orang t$a and$ng dari ana ter'eb$t, bahwa nama ter'eb$t tida oo dengan mananya *! ahw ahwaa ana ana and$ and$ng ng pem pemoho ohon n ASY SYAMS ADHA , 'e.a menyandang nama ter'eb$t 'ering 'ait3'aitan 'ehingga menghalangi pert$mb$han nya 'ebagaimana layanya ana   pada $'ia ter'eb$t7 ! ahwa ahwa dengan ondi'i ondi'i ana pemohon pemohon yang 'ering 'ering 'ait3'a 'ait3'ait itan an dan 'etela 'etelah h pemoho pemohon n  bertanya dan meminta pendapat orang t$a yang lebih memahami arti dari pada nama ter'eb ter'eb$t, $t, di'ara di'arana nan n agar nama ASY SYAMS ADHA   diganti diganti dengan dengan nama TEUKU MUHAMMAD ARIFA ADHA

4! Sela Selan. n.$t $tny nyaa pemoh pemohon on mohon mohon agar agar 'em$ 'em$aa biay biayaa yang yang timb timb$l $l aibat aibat permoho permohona nan n ini ini epada pemohon7 Sebag Sebagai ai bahan bahan pert pertim imban banga gan n apa apa/ /b$ b$ t$r$ t$r$tt 'aya 'aya lamp lampir ira an n b$t b$ti3 i3b$ b$ti ti dala dalam m  permohonan ini 'ebagai beri$t:

1! 2! *! !

8oto 9opy Kart$ Tanda +end$d$ +emohon 8oto 9opy Kart$ Tanda +end$d$ /'tri +emohon 8oto 9opy art$ Kel$arga +emohon ata' nama T! Sa.epa ai 8oto 9opy K$tipan &ta Kelahiran nomor : 110%3"T314122010300** tertanggal 1%

 No5ember 2010 4! 8oto 9opy K$tipan &ta Niah +emohon, Nomor : 1260(;//200( tertanggal 22 #$ni 200( ahwa berda'aran ala' an3ala'an dan b$ti3b$ti ter'eb$t di ata', dengan ini pemohon mohon ehadapan apa/b$, $nt$ dapat memanggil ami dalam '$at$ per'idangan yang aan apa/b$ tent$an em$dian, g$na $nt$ didengar eterangan dari ami, dan 'elan.$tnya dapat memberian '$at$ penetapan 'ebagai beri$t: 1! -engab$lan +ermohonan +emohon7 2! -enyataan nama ana and$ng pemohon yang bernama ASY SYAMS ADHA  telah diganti namanya men.adi TEUKU MUHAMMAD ARIFA ADHA *! -emerintahan epada Dina' Kepend$d$an dan +enaatan Sipil Kab$paten +idie 'egera 'etelah di t$n.$annya +enetapan ini $nt$ membet$lan &ta Kelahiran  Nomor : 110%3"T314122010300** tertanggal 1% No5ember 2010 ata' nama ASY SYAMS ADHA telah diganti men.adi TEUKU MUHAMMAD ARIFA ADHA ! -embebanan biaya yang timb$l dalam permohonan ini epada +emohon7

Demiianlah +ermohonan ini +emohon a.$an Kepada Ket$a +engadilan Negeri Sigli dengan harapan terab$l hendanya, ata' 'egala pertimbangan apa/b$, 'ebel$m dan 'e'$dahnya, ta l$pa +emohon $apan terima a'ih

Hormat dari +emohon,

Rahma Wati