Surat Permohonan Ganti Nama Akta Lahir

SURAT PERMOHONAN GANTI NAMA AKTA LAHIR Hal: Permohonan Perbaikan Nama di Akta Kelahiran Banjarmasin, …... Januari …... Januari 2018 Kepada: Ketua Pengadilan Negeri Banjarmasin Di tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama

:

Tempat/tanggal lahir Umur

: :

Jenis Kelamin Kebangsaan Tempat Tinggal Agama

: : : :

Pekerjaan

:

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON; Bersama ini mengajukan permohonan sebagai berikut: -Bahwa pemohon dilahirkan di .......................... pada tanggal ................................sebagai anak ..................... dari perkawinan suami/istri (ayah dan ibu kandung pemohon), masingmasing bernama........................ bernama...................................dan........ ...........dan.............................. ..................................; ............; -Bahwa kelahiran pemohon tersebut telah didaftar dalam daftar kelahiran untuk Warga Negara Indonesia di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Banjarmasin sebagaimana tercatat di ............................. Nomor ......................................tanggal ......................................tanggal ........................... ........................... sesuai; -Bahwa dalam Akte Kelahiran tersebut terdapat kekeliruan/salah tulis, yakni bahwa dalam Akte kelahiran tersebut tertulis “....................................... , ............................. ...... dari suami istri: ............................... dan .........................................” sedang sebenarnya harus tertulis “.........................,..........................................dari suami istri……….. ............................. dan ............................................”; -Bahwa pemohon sekarang sangat memerlukan perbaikan Akte Kelahiran untuk keperluan sekolah/ melamar pekerjaan, dan lain-lain; -Bahwa untuk memperoleh perbaikan Akte Kelahiran pemohon tersebut harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Banjarmasin; -Bahwa sebagai surat-surat bukti, bersama ini dilampirkan fotocopy yang telah disesuaikan dengan aslinya dengan dibubuhi materai secukupnya berupa:

1. 2. 3. 4.

Kutipan Akte Kelahiran Pemohon No..............................tanggal .................................... KTP Pemohon. Kartu Keluarga Pemohon. Ijazah SMA Pemohon.

-Bahwa sebagai saksi, bersama ini dilampirkan fotocopy KTP dari saksi/orang tua pemohon atas nama: 1. ............................... 2. ............................... Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Banjarmasin berkenan memeriksa permohonan Pemohon dan selanjutnya menetapkan s ebagai  berikut: 1. Mengabulkan permohonan Pemohon; 2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk membetulkan nama pemohon dan ayah pemohon  pada Kutipan Akte Kelahiran No: ................................ tanggal ...............................yang semula tertulis “...................................................... .dari suami istri:…............................. dan .............................” dibetulkan menjadi “....................................... ........................... dari suami istri: .................................... dan .......................... .......................”; 3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Banjarmasin untuk mengganti nama pemohon tersebut di atas agar dicatat dalam daftar register kelahiran tahun yang bersangkutan sebagaimana ketentuan yang sedang  berjalan; 4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sesuai hukum yang berlaku. Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkannya permohonan ini, Pemohon mengucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

...........................

Pasal 52 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (“UU No. 23/2006”) jo. Pasal 93 ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil (“Perpres No. 25/2008”) yang menyatakan demikian:

Pasal 52 ayat (1)UU N o. 23/2006 “Pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkan  penetapan pengadilan negeri tempat pemohon”.

Pasal 93 ayat (2)Perpres No. 25/2008 “Pencatatan perubahan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memenuhi syarat berupa: a.  Salinan penetapan pengadilan negeri tentang perubahan nama;  b.  Kutipan Akta Catatan Sipil; c.  Kutipan Akta Perkawinan bagi yang sudah kawin; d.  Fotokopi KK; dan e.  Fotokopi KTP .”