PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA Jl. Diponegoro No.193. Surabaya 60241 Telp. (031) 567 6356, 567 8702 Fax : (031) 567 1029 E-Mail :
[email protected] Call Center : 0800 1222 333
TIDAK UNTUK DIPERJUAL BELIKAN
SURAT KUASA Khusus untuk pembayaran pensiun bulanan
Yang bertanda tangan di bawah ini nama :……………........................................................ ...................... NOPEN : ........... .................. ................ ................. ................. ........... ..
PEMBAYARAN PEMBAYARAN PENSIUN PENSIUN NO ............ ..................... .................. ................. ..........
Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………… Karena sakit/telah lanjut usia/ Berpergian ke . 1) …………………………………………………………. (Lihat surat keterangan terlampir). dengan ini memberi kuasa untuk menerima pensiun atas nama saya bulan : …………………, …………………,……..………… ……..……………,…..… …,…..………..…,…… ……..…,………………. …………. dan menanda menanda tangani tangani bukti Pembayaran yang bertalian , kepada : N a m a
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………TELPON : ………………...
Bukti diri (KTP/SIM/C 71)
: No. .............................................. ....................... ............................................... .............................................. ........................ .. …………………..,Tgl..................... ................
yang dikuasakan 2) Tanda tangan atau cap tiga jari tengah tangan kiri
(yang memberi kuasa 3) Tanda tangan atau cap tiga jari tengah tangan kiri
(……………………………..)
(……………………….…….……..)
Diketahui/disahkan Lurah /Kepala Desa
( ……….…………………………..) Cap Jabatan
1. 2. 3. 4.
Coret yang tidak perlu Pada waktu pembayaran yang dikuasakan harus memperhatikan bukti dirinya Harus diselidiki apakah tanda tangan pemberi kuasa sah Seseorang pemegang surat kuasa hanya boleh menerima pembayaran pembayaran pensiun bulanan untuk seorang pensiunan saja. Kuasa kolektif/kuasa terpisah - pisah untuk 2 orang pensiunan atau lebih tidak diperkenankan
