Bin/binti..................................................................................................... Lahir : di..............................., Tanggal : …………………….. Umur : ….…tahun Jenis Kelamin : Pria/Wanita Alamat : 1. KTP : .................................................................................................... 2. Domisili : ….......................................................................................... Diagnosis : 1. .............................................................................. Kode* : .................. Kesimpulan : .................................................................................................................. (dilampirkan surat keterangan pemeriksaan kesehatan) Dengan ini menerangkan bahwa saya secara sadar dan sukarela bertindak selaku pendamping Jemaah haji atas nama : Nama
Bin/binti..................................................................................................... Lahir : di..............................., Tanggal : …………………….. Umur : ….…tahun Jenis Kelamin : Pria/Wanita Alamat : 1. KTP : .................................................................................................... 2. Domisili : ….......................................................................................... Diagnosis : 1. .............................................................................. Kode* : .................. 2. .............................................................................. Kode* : .................. 3. .............................................................................. Kode* : .................. 4. .............................................................................. Kode* : .................. 5. .............................................................................. Kode* : .................. Surat bertanggung-jawab dan bertanggung-gugat atas resiko yang terjadi selama Perjalanan Ibadah Haji. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sungguh-sungguh, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
....................., …................20….
Materai 6.000,-
_________________________ Tanda tangan & nama jelas
Tugas Pendamping Haji : Pendamping Haji bertugas membantu peserta haji sakit / keterbatasan kesehatan melalui upaya : 1.
Dukungan pelaksanaan ibadah haji bagi peserta haji yang menjadi tanggungjawabnya.
2.
Membantu memelihara kesehatan fisik dan perasaan / emosional jemaah haji yang didampinginya.
3.
Menciptakan suasana tenang, aman dan nyaman pada jemaah haji yang didampinginya.
4.
Membina hubungan yang membangun (supportif) dan saling mempercayai.
5.
Mengantarkan peserta sakit ke sarana pelayanan kesehatan terdekat dalam kondisi terjadi gawat-darurat pada jemaah haji yang didampinginya.
6.
Melaporkan obat-obatan yang dibawa Jemaah haji yang didampinginya ke petugas kloter.
7.
Melaporkan kondisi kesehatan Jemaah haji yang didampinginya ke petugas kloter secara rutin.
