SURAT KETERANGAN BUTA WARNA.docx

No. 800 /

UPTD PUSKESMAS SUKAHURIP Jln. Cigedug No. No. 63 Kec. Cigedug –  Garut  Garut

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN Nama Umur Alamat

: Bubun Burhanudin : 15 tahun : Kp. Gentong rt rw Desa Sindngsari Kec. Cigedug Kab. Garut

Pemeriksaan Fisik - Tinggi badan - Berat badan Kesehatan Umum

: :

- Tekanan darah - Penyakit yang pernah diderita - Penyakit yang diderita Keadaan Kesehatan mata

: 120/70 mmHg ::Tidak buta warna :

cm kg

Buta warna parsial Buta warna total

Catatan : SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA

Cigedug, 20 Juni 2016 Yang Memeriksa,

Dr. Hj. Vinta Vini Dyah P NIP. 19681022 200701 2 007

/ PKM /2016