P E M E R I N T A H
K O T A
K E D I R I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097 email :
[email protected] K E D I R I Kode Pos 64114
SURAT KETERANGAN NOMOR : 445 /
/ 419.80 / 2016 .
1. Yang bertandatangan bertandatangan di bawah ini : a. Nama
: Yossi Satria Setiawan
b. Jabatan
: Ketua Tim Penanggulangan HIV/AIDS RSUD Gambiran Kota Kediri
Dengan ini menerangkan menerangkan bahwa : a. Nama
:
b. Tempat/Tanggal Lahir : c. No KTP / SIM
:
d. Alamat
:
2. Sehubungan
dengan de ngan
maksud
yang
bersangkutan, bersangku tan,
bahwa
dari
pemeriksaan pem eriksaan
laboratorium dengan metode RAPID TEST yang dilaksanakan pada tanggal ..................di ..................di RSUD Gambiran Kota Kediri dinyatakan : * HASIL TES ANTI ANTI HIV : NON REAKTIF *
3. Demikian Surat Keterangan Keterangan ini ini dibuat untuk dipergunaka dipergunakan n sebagaimana mestinya.
An. DIREKTUR DIREKTUR RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI Ketua Tim Penanggulangan HIV/AIDS RSUD Gambiran Kota Kediri
dr. Yossi Satria Setiawan NIP. 19640920 199011 1 003
