Surat Kesehatan Ttd Dokter

PEMERINTAH PEME RINTAH KABUP KABU PATEN MANOKW MANO KWARI ARI

PUSKESMAS AMBAN Alamat: Jalan Gunung Salju Amban- Manoka!"# P!o$"n%" Pa&ua Ba!at T'l&n ()*+, ./.*0+

SURAT KE K ETERANGAN KESEHATAN ATAN NOMOR : : 914 /PKM-AMB / XII / 2017

Yang bertanda tangan dibawa ini! "#$ter Pe%erinta &ada P'($e(%a( A%ban Kab'&aten Kab'&aten Man#$wari! Man#$wari! dengan ini %enerang$an bawa : Na%a

: 1RANS ARNO23 WANGANTI

)e%&at/)angga* +a +air

:Man#na ! 20-02-199,

eni( Ke*a%in

: +a$i-*a$i

Pe$er.aan

: MAAIA

A*a%at

: *3endrawa(i A%ban

ete*a di &eri$(a dengan te*iti! %enta* dan i(i$n5a da*a% $eadaan (eat 'rat Keterangan Ke(eatan ini di&erg'na$an 'nt'$ “MELAMAR PEKERJAAN “

"e%i$ian 'rat Keterangan ini dib'at! agar da&at dig'na$an (ebagai%ana CATATAN CATATAN : )inggi Badan

: 170 3%

Berat Badan

: 6, $g

#*#ngan "ara

:8 O 

Ma(a Ber*a$'

:  ; )iga < B'*an

"i$e "i$e**'ar$ 'ar$an an )angga *

: Man# Man#$ $war wari : 16 de(e%b de( e%ber er 2017 201 7

"#$ter P'($e(%a( A%ban

4! 5 4! 5 JOHANIS M5 PANGGE2O NIP NIP 19700219 200,02 1 00

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI


Man#$wari! 12 Mei 2016 N#%#r

: 4=4/PKM-AMB/>/2016

+a%&iran

:

Pe%berita'an

: Pe%berita'an Penanganan Ke(eatan Maa(i(wa/i

Ke&ada Yt :

"e$an ?a$'*ta( @$#n#%i "an Bi(ni( ni&a "i)e%&at

"engan #r%at! P'($e(%a( A%ban %e*a$(ana$an &e*a5ana $e(eatan $e&ada (e%'a %a(5ara$at diwi*a5a $er.a da*a% a* Pr#%#ti! Preenti! K'rati! dan Reabi*itati dengan berbagai Pr#gra% *ain di da*a% ged'ng ata' di *'ar ged'ng Ka%i (ia& %eneri%a Maa(i(wa/i ?a$'*ta( @$#n#%i dan Bi(ni( ni&a 'nt'$ Pe%eri$(aan! K#n('*ta(i dan Penanganan $e(eatan (e3ara grati( di P'($e(%a( A%ban "e%i$ian &e%berita'an $a%i! ata( &eratian dan $er.a(a%a 5ang bai$ $a%i '3a&$an teri%a $a(i

K'&ala Pu%k'%ma% Amban

REGINA PARIRIE# AMK NIP5/*60/.0)/**6/..))0



Man#$wari! 2= A&ri* 2017 N#%#r

: 27/PKM-AMB/I>/2017

+a%&iran

:-

Pe%berita'an

Ke&ada Yt Ke&a*a Kant#r BP Cabang

: Pe%berita'an

Man#$wari

N#%#r Re$ening Pr#*ani(

"iMANOKARI

"engan #r%at! "a*a% rang$a %e%&er*an3ar &r#(e( di(trib'(i bia5a $egiatan Pr#*ani( %a$a (a5a 5ang bertanda tangan dibawa ini : Na%a

: ?ran(ina Na'%'r5

NIP

: 197=021 20060, 2 004

abatan

: Penangg'ng awab Pr#gra% P)M/Pr#*ani( P'($e(%a( A%ban

"engan ini %en5a%&ai$an N#%#r Re$ening 5ang di&a$ai 'nt'$ &engiri%an bia5a $egiatan Pr#*ani( dari BP $e P'($e(%a( A%ban %e*a*'i N#%#r Re$ening (a5a Yait' : Ban$ BRI Cabang Man#$wari N#%#r Re$ening 7*8+)/)))./+8)* "e%i$ian &e%berita'an $a%i! ata( &eratian dan $er.a(a%a 5ang bai$ $a%i '3a&$an teri%a $a(i

M'ng'ta9u" K'&ala Pu%k'%ma% Amban

P'nanggung Jaab PTMP!olan"%

REGINA PARIRIE# AMK

1RANSINA NAHUMUR;

NIP5/*60/.0)/**6/..))0

NIP /*6+)0./ .)),)8 . ))7



SURAT TUGAS NO: =00/ 144/ PKM-AMB/ III/ 2017

Yang bertandatangan di bawa ini! %en'ga($an $e&ada : Na%a

: dr XA>I@RA

NRP))

: 2100,764,

abatan

: dr P'($e(%a( A%ban

nit Ker.a

: P'($e(%a( A%ban

nt'$ %e*a$(ana$an t'ga( (ebagai &e(erta &ada )O) Pene%'an "ini Kan$er &ada Ana$a &ada tangga* 20 D 2, Maret 2017 di a$arta "e%i$ian ('rat t'ga( ini dib'at agar da&at di &erg'na$an (ebagai%ana %e(tin5a dengan &en' tangg'ng .awab

Man#$wari! 1= Maret 2017 Ke&a*a P'($e(%a( A%ban

REGINA E. PARIRIE Nip. 19731230 199712 2 001



Na%a

:

Pe$er.aan

:



%'r A*a%at N# Kart'

: : :

KK I N# Kart'

: : :

Man#$wari!0 Maret 2016



N#%#r +a%& Peria*

: / PKM AMB / XI / 201, : : Pe%berian Obat Pen3egaan Ka$i a.a

Ke&ada Ke&a*aEEEEEE "iMan#$wari

Yt

Dengan Hormat, Perlu kami sampaikan bahwa pelaksanaan pemberian obat pencegahan kaki gaa, !i seluruh "n!onesia !i laksanakan pa!a setiap bulan #ktober !an No$ember terhitung mulai tahun 201% s&! 2020. 'ntuk itu perlu !i ketahui bahwa setiap sekolah akan men!apatkan pemberian obat pencegahan kaki gaah tersebut. (!apun kegiatan tersebut akan !i laksanakan pa!a )

Hari

)

*anggal

)

*empat

) +elas asing - asing

(lamat

)

Demikian surat kami, !an atas perhatianna !i sampaika terima kasih.

anokwari, 09 Nopember 201% +epala Puskesmas (mban



Regina E. Paririe AMK Nip. 19731230199712200 N#%#r

:

9,6/ PKM AMB / XII / 201,

+a%&

: -

Peria*

: Penangg'ng awab e%entara Ke&a*a P'($e(%a( A%ban

Ke&ada Yt

Ke&a*a "ina( Ke(eatan Kab Man#$wari "iMan#$wari

a5a 5ang bertandatangan dibawa ini! Na%a

: Regina @ Paririe! AMK

Ni&

: 197120 199712 2 01

Pang$at/ #*#ngan

: Penata )$I/III"

abatan

: Ke&a*a P'($e(%a( A%bn

"engan ini %e*i%&a$an )'ga( e%entara Ke&a*a P'($e(%a( A%ban $e&adaF Na%a

: A&(ari I(w#rini! AMK

Ni&

: 1970090= 19902 2 002

Pang$at/#*#ngan

: Penata )$I/III"

abatan

: ta P'($e(%a( A%ban

"e%i$ian 'rat Pe*i%&aan )'ga( ini (a5a b'at 'nt'$ di&erg'na$an da*a% &e*a$(anaan t'ga( $edina(an Ata( &eratian dan $er.a(a%an5a di'3a&$an teri%a$a(i

anokwari, 21 Desember 201% +epala Puskesmas (mban

Regina E. Paririe AMK Nip. 19731230 199712 2 001



*embusa) 1. +epala Dinas +esehatan +ab. anokwari 2. /ang bersangkutan 3. (rsip

Nama ++

)

(lamat

)

+elurahan& +ampung

)

umlah Penghuni umah ) No 1

+omponen Penilainan



2APORAN BE2KAGA .)/8 PUSKESMAS AMBAN

Data hasil masing – masing Pos : (Khusus BOK) B!"umlah #$ Pos Total %ang &atang '!un"ung  #*+,# o!ang N O

1 2  4 , 6 7 = 9 10 11 12 1 14

NAMA POS

P#(5and' Cenderawa(i A%&er ;R 2< P#(5and' Anggre$ ;R < P#(5and' @(graa ;R 4< P#(5and' Bin#g ;R ,< P#(5and' )eratai ;R 6< P#(5and' "a*ia ;R 7< P#(5and' Mawar ;R =< P#(5and' Y#natan Itaar ;R 9< Ka%&'ng Petr'( Kaiar ;R 10< Ba*ai Ka%&'ng Pa%i Ba*ai Ka%&'ng air# P#(5and' Bre%i Kant#r +'ra/Mangg#a&i TOTA2

JUM2AH PEN3U3UK

117, 6,0 110, ,0 120 620 ,2, ,79 60 ,01 164 27= 196 42 //588. O!ang

;ANG 3ATANG MINUM

;ANG BE2UM MINUM

109 4 196 60 11 2,6 16= 7= 122 69 64 7 12, 11

1066 607 909 470 =92 64 ,7 ,01 4=1 42 100 20, 71 10

/56+6 O!ang

*56,8 O!ang

Man#$wari! 14 "e(e%ber 201,

Mengeta'i! K'&ala Pu%k'%ma% Amban

P'tuga% B'lkaga

R'g"na E%t'! Pa!"!"'# AMK NIP 197120 199712 2 001

P5 Pa!jala Ni& 196092 19=60 1 022

KET



Nomor

)

& Pkm(mb & " & 201

4ampiran

)

Perihal

) Pengembalian 5ta6

+epa!a th

) +epala Dinas +esehatan

anokwari, 07 anuari 201

+abupaten anokwari Di anokwari

Dengan hormat Diberitahukan kepa!a bapak bahwa salah satu sta6 Puskesmas (mban Nama

)

Nip

)

abatan

)

'nit +era ) /ang bersangkutan memiliki kinera ang sangat buruk, bahkan cen!erung melakukan intimi!asi kepa!a sta6 ang lain. erbagai upaa pembinaan telah kami lakukan, namun ti!ak a!a perbaikan sikap !an lainna !ari ang bersangkutan . +arenana bersama ini kami +8(4"+(N sta6 kami tersebut kepa!a Dinas +esehatan +abupaten anokwari untuk !i tangani selanutna . Demikian surat ini, atas perhatian !an kerasamana !i sampaikan terima kasih. engetahui +epala Puskesmas (mban N#%#r

: 72, / PKM AMB / IX / 2016

+a%&

: -

Peria*

: )eg'ran Ke II ; "'a <

Yt

Ke&ada dr Ag'(tina eri%#n



"i D )e%&at

"engan #r%at! e'b'ngan dengan $eadiran / ab(en(i (e.a$ b'*an Mei (a%&ai (aat ('rat ini di $e*'ar$an dan %e*a*'i @a*'a(i ab(en $er.a Pegawai P'($e(%a( A%ban bawa S4! Agu%t"na W'!"mon 8 -angat Ti&a Ati.  da*a% %e*a$'$an t'ga( (ebagai PN dengan a*a(an tida$ .e*a(! ini %er'&a$an teg'ran $e II ;d'a<

Bi*a (a'dara %e%&'n5ai %a(a*a ara& %e*a&#r $arena $a%i a$an tinda$*an.'ti $e Ke&egawaian di "ina( Kab'&aten Man#$wari Ka%i %inta ada &en.e*a(an (ebagai a*a(an $etida$adiran a'dara dan $a%i i%ba' agar a'dara (egera a$ti %en.a*an$an t'&#$(i (ebagai $ewa.iban dari (e#rang PN ; Pegawai Negeri i&i* < "ina( Ke(eatan Kab'&aten Man#$wari di P'($e(%a( A%ban

"e%i$ian ('rat ini $a%i b'at 'nt'$ di %a$*'%i dan di tinda$*an.'ti! ata( &eratiann5a $a%i '3a&$an teri%a $a(i

Man#$wari! 14 e&te%ber 2016 Mengeta'i! Kepala Puskesmas Amban

Regina Ester Paririe, AMK N"P. 19731230 199712 2 001 *embusan /th ) 1. +a. Dinas +esehatan +ab. anokwari 2. +abi!. +epegawaian 3. (rsip

+epa!a /th. .. Di anokwari



/ang beran!a tangan !i bawah ini ) Nama ) N"P ) abatan ) Dengan ini menampaikan terima kasih atas kerasama !an keterlibatan !osen !an mahasiswa Pro!i hari selasa, 0: P"N aret 201 sampai pa!a hari sabtu 12 maret 201 !i 13 titik Pos P"N Puskesmas (mban. +ami berharap bias bekerasama kembali !alam pelaanan kesehatan ang lain !i wilaah kera Puskesmas (mban. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianna kami ucapkan terima kasih.

+epala Puskesmas (mban

egina 8ster Paririe, (+ N"P. 19731230 199712 2 001

anokwari,

5'(* +8*8(N;(N No )..

/ang bertan!a tangan !i bawah ini )



Nama N"P abatan

) ) )

Dengan ini menerangkan bahwa ) 5ta6 Dosen !an ahasiswa Pro!i D3 +eperawatan anokwari melakukan kegiatan Pengab!ian masarakat bersama !engan petugas Puskesmas (mban !alam rangka Pekan "munisasi Nasional Polio tahun 201 pa!a hari selasa : aret sampai !engan 12 maret 201 !i 13 titik Pos P"N Puskesmas (ban

SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor

) <7&P+(&=&201

4ampiran

) 2 4embar

Perihal

) +egiatan akti 5osial #perasi +atarak

anokwari, 11ei 201

+epa!a



/th, Posan!u *eratai arina

Di *empat

Dengan Hormat, er!asarkan 5urat !ari >asharkan *N" (4 anokwari umkital !r. (?har @ahir, No.13&119&=&201 *anggal 0< ei 201 tentang kegiatan akti 5osial #perasi +atarak, maka !engan ini, kami mengin6ormasikan kegiatan !i maksu! !an bila a!a pk&"bu&5!r&", ang membutuhkan penanganan #perasi +atarak maka, !apat men!a6tarkan !iri ke Puskesmas (mban. Demikian 5urat kami atas perhatian !an kerasama pk&"bu kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Amban

Regina Ester Paririe, AMK NIP. 1!"1#"$ 1!1# # $$1

%EM&AR &UKTI PE%A'ANAN

*elah !i berikan pelaanan pemeriksaan "=( kepa!a peserta P5 +esehatan sebagai berikut )

1. Nama

)



2. Nomor +artu

)

3. (lamat

)

<. *anggal Pemeriksaan

)

Pasien

*enaga e!is ang emeriksa

AB

A.B

engetahui, Kepala Puskesmas Amban

Regina Ester Paririe, AMK N"P. 19700219 200%02 1 003

%EM&AR PERMINTAAN PEMERIKSAAN 5aa /ang bertan!a tangan !i bawah ini

)

Nama

)

!r. ohanis Panggello

abatan

)

Dokter

N"P

)

19700219 200%02 1 003

(lamat +era

)

Puskesmas (mban



eminta untuk !ilakukan pemeriksaan "=( & C8 pa!a tanggal !engan i!entitas sebagai berikut ) Nama

)

'mur

)

(lamat

)

terha!ap pesien

anokwari,

201

(r. )*+anis M Panggel*

N"P 19700219 200%02 1 003

Nomor

) <7&P+(&"""&2017

4ampiran

)

Perihal

) Permintaan Data umlah Pen!u!uk

anokwari, 1% aret 2017

+epa!a /th +epala +antor a!an Pusat 5tatistik +abupaten anokwari Di *empat



Dengan Hormat, 5ehubungan !engan akan !ilaksanakan Proses (kre!itasi Puskesmas tahun 2017 !i Puskesmas (mban, aka kami memohon kese!iaan apak kepala +antor a!an Pusat 5tatistik AP5B +abupaten anokwari untuk !apat membantu kami !alam melengkapi Data umlah Pen!u!uk pa!a ilaah kera kami aitu ) +elurahan (mban, +ampung Pami, +ampung 5airo !an +ampung remi. Demikian 5urat kami atas perhatian !an kerasamana kami ucapkan terimakasih.

a&n. Kepala Puskesmas Amban

KTU-

ransina Na+umur/ NIP. 1!0$"#1 #$$$2 # $$3



Surat Kesehatan Ttd Dokter

Recommend Documents