Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________ Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa: Nama :______________________________________ Tempat, Tgl.Lahir / Umur :______________________________________ Jenis Kelamin : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ Pekerjaan : _____________________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________ Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa: Nama :______________________________________ Tempat, Tgl.Lahir / Umur :______________________________________ Jenis Kelamin : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ Pekerjaan : _____________________________________
Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb: 1. Tinggi Badan : ___________ Cm 2. Berat Badan : ___________ Kg 3. Tekanan Darah : ___________ mm.Hg 4. Cacat Fisik : ___________
Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb: 1. Tinggi Badan : ___________ Cm 2. Berat Badan : ___________ Kg 3. Tekanan Darah : ___________ mm.Hg 4. Cacat Fisik : ___________
Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.
Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.
