Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan: Nama : .......... .............. ......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... ..... ...... Umur : .......... .............. ......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... ..... ...... Pekerjaan : ...................................... ..................................................... ............... ........... Alamat : ....................................... .......................................................... ................... ...... ........................................ .......................................................... .................. ...... Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut di Atas perlu mendapatkan istirahat karena sakit ............... ( .............. ) hari dari tanggal ........................s ........................s/d /d tanggal ................ Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan: Nama : .......... .............. ......... ......... ......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... ....... ...... Umur : .......... .............. ......... ......... ......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... ....... ...... Pekerjaan : ....................................... ..................................................... .............. ........... Alamat : ........................................ .......................................................... .................. ...... ........................................ .......................................................... .................. ...... Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut di Atas perlu mendapatkan istirahat karena sakit ............... ( .............. ) hari dari tanggal ........................s ........................s/d /d tanggal ................
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan.
