RUMAH SAKIT ISLAM MADINAH KASEMBON KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI IZIN KONSTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI No Izin: Lokasi Konstruksi: Konstruksi : Koor$inator Pro"#k: Kontraktor K#r%a: Su&#r'isor: YA
TIDAK
KELAS I
KELAS II Tanggal
Paraf
KELAS III Tanggal
Paraf
Tana! Tana! Mu!ai Pro"#k: P#rkiraan Durasi: Tana! Izin Ka$a!uarsa: T#!#&on: AKTIVITAS AKTIVITAS KONSTRUKSI
YA
TIDAK
KELOMPOK KELOMPOK RISIKO PENGENDALIAN PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Ins&#ksi( akti'itas non) in'asi*
KELOMPOK +: Risiko R#n$a,
TIPE B: Ska!a k#-i!( $urasi sinkat( tinkat s#$an sa.&ai tini
KELOMPOK /: Risiko S#$an
TIPE C: Akti'itas .#n,asi!kan $#0u tinkat s#$an sa.&ai tini( .#.#r!ukan !#0i, $ari + s,i*t k#r%a untuk &#n"#!#saian
GROUP 1: Risiko M#$iu. 2 Tini
TIPE D: Durasi !a.a $an akti'itas GROUP 4: Risiko Pa!in Tini konstruksi .#.0utu,kan s,i*t k#r%a "an 0#rturutan3 +3 M#!aksanakan M#!aksanakan k#r%a k#r%a $#nan $#nan .#to$# "an .#.ini.a!kan .#.ini.a!kan $#0u $#0u $ari $ari !okasi !okasi konstruksi3 konstruksi3 /3 M#nant M#nantii &!a*on "an "an $i!#&aska $i!#&askan n untuk ins&#ksi ins&#ksi s#s##r s#s##ra a .unkin3 .unkin3 13 P#.0on P#.0onkara karan n .inor .inor untuk untuk &#ro. &#ro.0aka 0akan n u!an3 u!an3 +3 /3 13 43 53 63 83
M#n"#$ia M#n"#$iakan kan sarana sarana akti* akti* untuk .#n-#a .#n-#a, , $#0u t#r0an t#r0an k# at.os*#r at.os*#r33 Basa,i Basa,i &#r.uka &#r.ukaan an k#r%a k#r%a untuk untuk .#nontr .#nontro! o! $#0u saat saat &#.oton &#.otonan3 an3 S##! S##! &intu &intu "an "an ti$ak ti$ak t#r&aka t#r&akaii $#na $#nan n !ak0an !ak0an33 Tutu& Tutu& $an $an s## s##!! '#nti! '#nti!asi asi u$ar u$ara3 a3 S#ka &#r.uka &#r.ukaan an $#na $#nan n &#.0#r &#.0#rsi,2 si,2$isin $isin*#kta *#ktan3 n3 T#.&atkan T#.&atkan sa.&a, sa.&a, konstruksi konstruksi $a!a. $a!a. 7a$a, "an t#rtutu& t#rtutu& ra&at ra&at s#0#!u. s#0#!u. $i&in$a,kan3 $i&in$a,kan3 P#! 0asa, $an2atau 'aku. $#nan $#nan a!at a!at 'a-uu. $#nan *i!t#r HEPA HEPA s#0#!u. .#nina!kan .#nina!kan ar#a k#r%a3 93 T#.&a T#.&atkan tkan k#s#t k#s#t $i &intu &intu .asuk .asuk $an $an k#!uar k#!uar ar#a ar#a k#r%a3 k#r%a3 3 Iso!asi sist#. H;AC H;AC &a$a !okasi t#.&at t#.&at 0#r!ansun 0#r!ansunn"a n"a &#k#r%aan< &#k#r%aan< k#.0a!ikan s#&#rti s#.u!a saat &#k#r%aan s#!#sai3 +3 Da&atkan Da&atkan izin izin &#n#n$ &#n#n$a!ia a!ian n in*#ksi in*#ksi s#0#!u. s#0#!u. konstruks konstruksii $i.u!ai3 $i.u!ai3 /3 Iso!asi sist#. H;AC H;AC &a$a !okasi t#.&at t#.&at 0#r!ansun 0#r!ansunn"a n"a &#k#r%aan &#k#r%aan untuk .#n-#a, .#n-#a, konta.inasi sist#. sa!uran3 13 L#nka&i s#.ua 0ari#r kritis atau i.&!#.#ntasikan i.&!#.#ntasikan .#to$# .#to$# &#nontr &#nontro!an o!an ku0us ku0us s#0#!u. s#0#!u. konstruksi $i.u!ai3 43 P#rta,ankan P#rta,ankan t#kanan u$ara n#ati* n#ati* $i !okasi !okasi k#r%a .#nunakan .#nunakan unit unit *i!trasi u$ara u$ara $#nan $#nan *i!t#r HEPA3 53 =anan .#n,i!ankan .#n,i!ankan 0ari#r 0ari#r $ari $ari ar#a ar#a k#r%a k#r%a sa.&ai sa.&ai &ro"#k &ro"#k s#!#sai $an $i&#riksa $i&#riksa o!#, o!#, P#n-#a,an $an P#n#n$a!ian In*#ksi s#rta $i0#rsi,kan s#-ara .#n"#!uru, o!#, La"anan Linkunan3 63 ;aku. ;aku. ar#a ar#a k#r%a k#r%a $#nan $#nan a!at a!at 'aku. 'aku. $#nan $#nan *i!t#r *i!t#r HEPA3 HEPA3 83 P#! 0asa, 0asa, $#nan $#nan &#.0#r &#.0#rsi,2$ si,2$isin* isin*#kta #ktan3 n3 93 Buan .at#ria! 0ari#r $#nan ,ati),ati untuk .#.ini.a!ka .#.ini.a!kan n &#n"#0aran &#n"#0aran kotoran $an $#0ris "an t#rkait $#nan konstruksi3 3 T#.&atkan T#.&atkan sa.&a, sa.&a, konstruksi konstruksi $a!a. $a!a. 7a$a, "an t#rtutu& t#rtutu& ra&at ra&at s#0#!u. s#0#!u. $i&in$a,kan3 $i&in$a,kan3 +>3 Tutu&i Tutu&i t#.&at sa.&a, atau tro!i "an $i&akai $i&akai untuk trans&ortasi3 trans&ortasi3 P!#st#r &#nutu&n"a3 &#nutu&n"a3 ++3 ++3 S#t#!a, s#!#sai( s#!#sai( k#.0a!ikan sist#. H;AC H;AC s#&#rti s#.u!a &a$a !okasi &#k#r%aan3 &#k#r%aan3
KELAS IV
Tanggal
Paraf
+3 Da&atkan izin &#n#n$a!ian in*#ksi s#0#!u. konstruksi $i.u!ai3 /3 Iso!asi sist#. H;AC &a$a !okasi t#.&at 0#r!ansunn"a &#k#r%aan untuk .#n-#a, konta.inasi sist#. sa!uran3 13 L#nka&i s#.ua 0ari#r kritis atau i.&!#.#ntasikan .#to$# &#nontro!an ku0us s#0#!u. konstruksi $i.u!ai3 43 P#rta,ankan t#kanan u$ara n#ati* $i !okasi k#r%a .#nunakan unit *i!trasi u$ara $#nan *i!t#r HEPA3 53 S##! !u0an( &i&a( sa!uran( atau tusukan $#nan 0#nar3 63 Buat ruan s#ra.0i2anteroom $an &astikan s#.ua &#rsoni! untuk .#!#7ati ruanan ini s#,ina .#r#ka $a&at $i'aku. .#nunakan a!at 'aku. $#nan *i!t#r HEPA s#0#!u. .#nina!kan ar#a k#r%a atau .#r#ka $a&at .#.akai 0a%u k#r%a $ari kain atau k#rtas "an $i!#&askan s#tia& ka!i .#nina!kan ar#a k#r%a3 83 S#.ua &#rsoni! "an .#.asukki ar#a k#r%a $i7a%i0kan untuk .#.akai &#nutu& s#&atu3 93 =anan .#n,i!ankan 0ari#r $ari ar#a k#r%a sa.&ai &ro"#k s#!#sai $an $i&#riksa o!#, P#n-#a,an $an P#n#n$a!ian In*#ksi s#rta $i0#rsi,kan s#-ara .#n"#!uru, o!#, La"anan Linkunan3 3 ;aku. ar#a k#r%a $#nan a!at 'aku. $#nan *i!t#r HEPA3 +>3 P#! 0asa, $#nan $isin*#ktan3 ++3 Buan .at#ria! 0ari#r $#nan ,ati),ati untuk .#.ini.a!kan &#n"#0aran kotoran $an $#0ris "an t#rkait $#nan konstruksi3 +/3 T#.&atkan sa.&a, konstruksi $a!a. 7a$a, "an t#rtutu& ra&at s#0#!u. $i&in$a,kan3 +13 Tutu&i t#.&at sa.&a, atau tro!i "an $i&akai untuk trans&ortasi3 P!#st#r &#nutu&n"a3 +43 S#t#!a, s#!#sai( k#.0a!ikan sist#. H;AC s#&#rti s#.u!a &a$a !okasi &#k#r%aan3
P#rs"aratan Ta.0a,an:
Pi.&inan Pro"#k
(333333333333333333333333333333333333333333 IPCN
Pengecualian/Ta!a"an #er"a$a% i&in ini #ercan#u %a$a e'ran$u (ang $ila%ir)an* Izin $i.inta o!#,: Tana!: M#n#ta,ui( Dir#ktur Ru.a, Sakit Is!a. Ma$ina, Kas#.0on
$r3 Sa""i$a, Mir*at
Izin $isa,kan o!#,: K#tua Ko.it# PPI Tana!: K#tua Ko.it# PPI
$r3 Anisatur Roi*a,
