Surat Dokter Lavalette

 L i n a H F SIP.091 / KOD / DU / II / 1989

RUMAH SAKIT “ LAVALETTE ” Jl. Raya Celaket No 10 Malang 65111 Telp. ( 0341 )  470805

SURAT KETERANGAN SAKIT Yang bertanda tangan di bawah ini i ni menerangkan bahwa  :

Nama

: ......................... ....................................... ........................... ........................ ...........

Umur

: ......................... ....................................... ........................... ........................ ...........

Pekerjaan : ..................... .................................. ........................... ........................... ............... .. Alamat

: ......................... ....................................... ........................... ........................ ...........

Perlu istirahat karena sakit, selama : …………………hari, …………………hari, terhitung mulai tanggal : ……………………………s/d…………………………… Harap yang berkepentingan berkepentingan maklum adanya . Malang, ……………………… Dokter yang memeriksa,