11/15/2013
SỬ DỤNG THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi BM. Dược lâm sàng, Khoa Dược ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh
1
Cá thể hóa việc sử dụng thuốc
Bệnh
Người bệnh Tình trạng sinh lý Tình trạng bệnh lý
DƯỢC ĐỘNG HỌC DƯỢC LỰC HỌC
2
1
11/15/2013
Cá thể hóa việc sử dụng thuốc Các đối tượng đặc biệt Trẻ em Người cao tuổi Phụ nữ có thai
Phụ nữ cho con bú Người suy gan Người suy thận 3
Mục tiêu 1.
Trình bày được sự thay đổi về hấp thu - phân bố - chuyển hóa – thải trừ ở người mang thai, trẻ em
2.
Trình bày được nguyên tắc sử dụng thuốc ở những đối tượng này
3.
Trình bày được cách sử dụng một số thuốc chính ở những đối tượng này
4
2
11/15/2013
Nội dung
1.
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai /cho con bú
2.
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh và trẻ em
5
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai
6
3
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai
Thalidomid
1957 – 1962
7
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Phân chia tế bào
2 TB
4 TB
8 TB
Túi phôi 6 ngày Saladin: Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, Fifth Edition, The McGraw−Hill Companies, 2010
< 17 ngày: gây sảy thai, nếu thai vẫn phát triển không bị ảnh hưởng
8
4
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Tĩnh mạch mẹ Động mạch mẹ
Saladin: Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, Fifth Edition, The McGraw−Hill Companies, 2010
9
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai
Dinh dưỡng qua nhau thai DD qua dưỡng bào
TUẦN Pha dưỡng bào
Pha Nhau thai
Saladin: Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, Fifth Edition, The McGraw−Hill Companies, 2010
10
5
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Vận chuyển thuốc qua nhau từ mẹ sang thai nhi Thuốc (MW < 1000)
Thuốc (MW >1000)
Máu từ mẹ Khuếch tán thụ động
Protein vận chuyển
Khuếch tán thụ động
Lớp dưỡng bào Mao mạch bào thai
James M Ritter, A Textbook of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Hodder Arnold, 2008
11
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai 17–57 ngày: Thời kỳ phôi/tạo thành cơ quan Các thuốc có khả năng gây quái thai Thalidomid
Androgen
ACEI
Các thuốc độc tế bào
Progestogen
Carbamazepin
Rượu
Danozol
Carbimazol
Warfarin
Diethylstilbestrol
Phenytoin
Retinoid
Đồng vị phóng xạ
Thuốc chống động kinh
Vài loại vaccin sống
Ribavarin
Lithium 12
6
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Thời kỳ thai
Các cơ quan tiếp tục phát triển và hoàn thiện Thai ít nhạy cảm hơn thời kỳ phôi Các chất độc làm giảm tính hoàn thiện về cấu trúc và chức năng của các cơ quan: TKTW, mắt, răng, tai, bộ phận sinh dục ngoài
13
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Tác dụng của thuốc trên bào thai và trẻ sơ sinh Thuốc
Tác dụng có thể có
Ghi chú
ACEI
Thiếu oxy máu (thai nhi và
Theo dõi thai nhi nếu
trẻ sơ sinh), hạ huyết áp, rối điều trị lâu dài trong loạn chức năng thận, thiểu
ba tháng thứ hai
ối, chậm tăng trưởng trong
hoặc thứ ba
tử cung
β-blocker như Chậm nhịp tim ở trẻ sơ sinh, Triệu chứng thường atenolol
hạ huyết áp và tăng đường
nhẹ và cải thiện trong
huyết
vòng 48 giờ. Không có tác dụng lâu dài 14
7
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Tác dụng của thuốc trên bào thai và trẻ sơ sinh Thuốc Corticosteroid (liều cao) NSAID
Tác dụng có thể có Ức chế tuyến thượng thận thai nhi Đóng ống động mạch sớm (ảnh hưởng tuần hoàn thai nhi) và suy thận của thai nhi (giảm lượng nước tiểu)
Opioid
Triệu chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh Suy hô hấp
Ghi chú Phụ thuộc liều và khoảng cách điều trị Tránh sử dụng sau tuần 28. Nếu phải sử dụng, theo dõi thường xuyên tuần hoàn thai nhi Nguy cơ nếu sử dụng lâu dài Nguy cơ nếu sử dụng gần khi sinh 15
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Tác dụng của thuốc trên bào thai và trẻ sơ sinh Thuốc Tác dụng có thể có Phenothiazin Triệu chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh và triệu chứng ngoại tháp thoáng qua Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) và SSRI
Triệu chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh
Ghi chú Quan sát ít nhất 48 giờ. Các triệu chứng có thể kéo dài trong vài tuần Nguy cơ nếu sử dụng lâu dài và / hoặc gần lúc sinh. Quan sát ít nhất 48 giờ
Roger Walker, Clinical Pharmacy and Therapeutics, 5e, Churchill Livingstone, 2012
16
8
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai THUỐC
ADME ↑ Ói mữa ↓ Làm trống dạ dày ↓ Nhu động ruột
Hấp thu ↓ ↑ Thể tích phân bố ↓ Albumin huyết tương
Cảm ứng CYP 450
N. độ thuốc (↑ ↓ ↔ ) Ch.hóa ↑
↑ Lưu lượng máu qua thận
Thải trừ ↑ James M Ritter, A Textbook of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Hodder Arnold, 2008
17
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai ADME / A – Sự hấp thu Nhu động ruột, dạ dày giảm 30-40% ở ba tháng thứ 2 và 3 ảnh hưởng sự hấp thu của thuốc uống Thông khí phế nang, lưu thông máu ở phổi tăng 30%, niêm mạc dễ xung huyết, lưu lượng máu ở da tăng thận trong khi sử
dụng thuốc đường hô hấp, bôi ngoài da hay đặt âm đạo Giãn mạch tại chỗ, lượng máu vào cơ vân và sự tưới máu vào mô ngoại biên tăng sự hấp thu khi tiêm bắp tăng Cuối thai kỳ, luồng máu chậm hẳn ở chi dưới tiêm vào mông, đùi sự hấp thu không đều, tiêm tay và vai hấp thu tốt hơn 18
9
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai ADME – D / Sự phân bố Thể tích máu của mẹ tăng khoảng 20% giữa thai kỳ, khoảng 50% ở cuối thai kỳ và bình thường lại sau khi sinh ảnh hưởng sự phân bố (thuốc tan nhiều trong nước) Nồng độ albumin giảm không cần hiệu chỉnh liều vì nguyên
nhân này Lượng mỡ tăng 3-4 kg tăng thể tích phân bố các thuốc tan nhiều trong lipid (thuốc ngủ , gây mê..)
19
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai ADME – M / Sự chuyển hóa Tăng hoạt động của enzym cytochrom P450 CYP3A4, CYP2D6, CYP 2A6 và CYP 2C9 enzym
uridin
5'-diphosphat
glucuronosyltransferase
(UGT)
(UGT1a1, UGT1A4 và UGT2B7)
Giảm hoạt động của CYP1A2 and CYP2C19 Khó dự đoán
20
10
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai ADME – E / Sự thải trừ Trong vòng vài tuần đầu của thai kỳ, tốc độ lọc cầu thận (GFR) tăng khoảng 50% và tiếp tục tăng. Do đó, những loại thuốc này được bài tiết chủ yếu không thay đổi qua thận như lithium, digoxin và penicilin
tăng sự thanh thải nồng độ ổn định (steady state concentration) thấp hơn. Lưu ý: Ampicilin • Cefuroxim • Ceftazidim • Cefazolin • Pipericilin • Atenolol • Sotalol • Digoxin • Lithium • Dalteparin sodium • Enoxaparin sodium 21
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Phân loại thuốc trên thai kỳ Phân loại theo FDA
Phân loại Australia
Phân loại Thụy điển
A
A
A
B1
B1
B2
B2
B
C D X
B3 C
B3
C
D D X 22
11
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Phân loại thuốc trên thai kỳ Phân loại
Theo FDA Định nghĩa
A
Đã dùng rộng rãi cho PNCT Được chứng minh không gây hại, dị tật
B
Được chứng minh không gây dị dạng trên súc vật. Đã dùng cho một số lượng có hạn PNCT không thấy làm tăng tỷ lệ gây hại, dị tật
C
Có thể gây tác dụng có hại cho thai nhi do tác dụng dược lý Không gây dị tật
D
Bị nghi ngờ hoặc cho rằng làm tăng tỷ lệ dị tật hay hủy hoại không hồi phục thai nhi
X
Nguy cơ cao gây dị tật, hủy hoại vĩnh viễn thai nhi
23
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Phân loại thuốc trên thai kỳ Phân loại
Theo Australia Định nghĩa
Thử lâm sàng trên 1 lượng lớn PNCT và không có A
bất kỳ một nguy cơ nào trên bào thai. Thử trên lâm sàng với số lượng PNCT giới hạn và
B1
thử trên súc vật không thấy nguy cơ nào. Thử trên lâm sàng với số lượng PNCT giới hạn không thấy bất kỳ một nguy cơ nào nhưng thử
B2
nghiệm trên súc vật không được đầy đủ hay không được thực hiện.
24
12
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Phân loại thuốc trên thai kỳ Phân loại
Theo Australia Định nghĩa
Thử trên lâm sàng với số lượng PNCT giới hạn mà không thấy bất kỳ một nguy cơ nào nhưng B3
thử nghiệm trên súc vật cho thấy gia tăng nguy cơ trên bào thai. Có hại trên bào thai hay trẻ sơ sinh mà không
C
gây ra dị tật. Tác dụng có thể được đảo ngược. Thuốc đã gây hoặc tăng nguy cơ phá hủy bào
D X
thai. Thuốc cũng có thế có tác dụng dược lý phụ. Không sử dụng cho PNCT hay nghi ngờ có thai.
25
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Nguyên tắc dùng thuốc •Khả năng ảnh hưởng xấu cho phát triển thai nhi. •Hầu như không thể xác định các ảnh hưởng nhỏ
•Thay đổi sinh lý của bà mẹ. •Khó khăn trong nghiên cứu •Nên giả định tất cả các loại thuốc có hại cho đến khi được kiểm chứng 26
13
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Nguyên tắc dùng thuốc
• Giảm thiểu dùng thuốc
• Sử dụng liều lượng nhỏ nhất có hiệu quả • Thai nhi là nhạy cảm nhất trong ba tháng đầu • Đọc hướng dẫn về việc sử dụng thuốc trong thai kỳ •Nguy cơ của hút thuốc lá, rượu, thuốc không kê đơn
27
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Kháng sinh Các kháng sinh an toàn nhất trong thai kỳ là các penicillin và cephalosporin Trimethoprim gây quái thai (lý thuyết - đối kháng acid folic)
Aminoglycosid: gây độc tính trên tai. Fluoroquinolon (Vd: ciprofloxacin): nên tránh Metronidazol (quái thai ở động vật) cân nhắc trong nhiễm trùng huyết Kháng virus: không nên sử dụng 28
14
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Giảm đau Paracetamol: giảm đau nhẹ (aspirin) Ibuprofen: kháng viêm NSAID (khi cần)
Opioid qua nhau thai. Pethidin: giảm đau khi sinh ức chế trung tâm hô hấp
Mẹ nghiện opioid
hội chứng cai thuốc cho trẻ chlorpromazin 29
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Thuốc chống nôn Buồn nôn và ói mửa (phổ biến trong giai đoạn đầu) Không dùng thuốc: chia nhỏ bữa ăn, nâng cao đầu Promethazin hoặc cyclizin: kháng histamin,
Prochlorperazin: thay thế thuốc trên khi không hiệu quả Metoclopramid: an toàn và hiệu quả (khi sinh, cuối thai kỳ), không khuyến cáo sử dụng thường xuyên trong giai đoạn đầu của thai kỳ 30
15
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Thuốc trị loét dạ dày
Thuốc kháng acid: giảm triệu chứng Cimetidin và ranitidin: không ảnh hưởng thai nhi Sucralfat: khuyến cáo (không hấp thu) Omeprazol (+ ức chế bơm proton) không đủ dữ liệu
Misoprostol: chống chỉ định vì gây sảy thai
31
Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai Thuốc tim mạch Methyldopa hoặc labetalol: Cao huyết áp trong thai kỳ Hydralazin: truyền nhằm giảm huyết áp trong tiền sản giật Nifedipin phóng thích có KS: được sử dụng đối với cao huyết áp trong thai kỳ Thuốc lợi tiểu: không nên bắt đầu để điều trị Ức chế men chuyển angiotensin và đối kháng thụ thể angiotensin II: không sử dụng
32
16
11/15/2013
Sd thuốc cho người đang cho con bú
33
Sd thuốc cho người đang cho con bú Vai trò của sữa mẹ Với trẻ: Dinh dưỡng (carbohydrat, protein, lipid, acid amin, vitamin, khoáng chất…), sức miễn dịch, phát triển trí não, các chất khác… Với người mẹ: Trở lại vóc dáng cũ, giảm nguy cơ ung thư vú, cổ tử cung…
34
17
11/15/2013
Sd thuốc cho người đang cho con bú Yếu tố ảnh hưởng đến lượng thuốc qua sữa mẹ Thuốc dùng ở người mẹ: loại thuốc, tính chất của thuốc, liều dùng, đường dùng
Yếu tố liên quan đến bài tiết sữa: lượng sữa sản xuất (bị ảnh hưởng bởi thức ăn, thuốc…) Lượng sữa thực tế trẻ bú
35
Sd thuốc cho người đang cho con bú Yếu tố ảnh hưởng đến lượng thuốc qua sữa mẹ Thuốc dễ vào sữa Tan trong lipid
Phân tử lượng nhỏ Liên kết kém protein huyết tương
Roger Walker, Clinical Pharmacy and Therapeutics, 5e, Churchill Livingstone, 2012
Base yếu (pH sữa< pH huyết tương)
36
18
11/15/2013
Sd thuốc cho người đang cho con bú Các thuốc làm giảm tiết sữa Estrogen: trong thuốc ngừa thai… Androgen Levodopa, bromocriptin Lợi tiểu thazid IMAO Clomiphen: thuốc trị vô sinh Vitamin B6 liều cao Ergotamin, dihydroergotamin. 37
Sd thuốc cho người đang cho con bú Các thuốc làm tăng tiết sữa Thuốc kháng thụ thể dopamin: Domperidon (MOTILIUM) Metoclopramid (PRIMPERAN) Thuốc trị rối loạn tâm thần: haloperidol, clopromazin,…
38
19
11/15/2013
Sd thuốc cho người đang cho con bú Nguyên tắc sử dụng Hạn chế sử dụng thuốc. Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, tỷ lệ qua sữa thấp, thải trừ
nhanh. Tránh dùng thuốc liều cao, kéo dài. Cân nhắc lợi ích/ nguy cơ. Nên cho trẻ bú trước khi dùng thuốc.
39
Sd thuốc cho người đang cho con bú Lưu ý Có thể dẫn đến ngộ độc ở trẻ sơ sinh nếu thuốc vào sữa với lượng có tác dụng. Những thuốc không sử dụng khi đang cho con bú Amiodaron
Thuốc độc tế bào
Aspirin
Ergotamin
Benzodiazepin
Octreotid
Cloramphenicol
Thuốc nhuận tràng kích thích
Ciclosporin
Sulphonylurea
Ciprofloxacin
Lợi tiểu thiazid
Cocain
Vitamin A/dẫn xuất retinoid (vd etretinat)
Thuốc ngừa thai
40
20
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em
41
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Phân loại tuổi trẻ em
Phân loại trẻ em
Tuổi
Sơ sinh thiếu tháng (premature)
Sinh khi < 38 tuần thai
Sơ sinh đủ tháng (newborn, neonate)
Dưới 1 tháng tuổi
Trẻ 1 năm tuổi (infant, baby)
Từ tháng 1 – 12 tháng tuổi
Trẻ nhỏ (young child)
> 1 đến 6 tuổi
Trẻ lớn (older child)
> 6 đến 12 tuổi
Thanh thiếu niên (adolescent)
> 12 đến 18 tuổi 42
21
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME / A – Sự hấp thu Yếu tố Acid dịch vị Tốc độ làm rỗng dạ dày
Nhu động ruột
Đường uống (trẻ < 1 tuổi)
Đặc điểm
Hệ quả
pH dạ dày cao
-Giảm hấp thu thuốc có tính acid yếu: aspirin, phenytoin, phenobarbital… Chậm hơn người lớn -Thời gian thuốc lưu dạ dày lâu -Giảm thời gian lưu của Mạnh hơn trẻ thuốc tại ruột Giảm SKD theophylin lớn PTKD (SKD ở trẻ 1 tuổi: 50%, trẻ lớn , người lớn 80%) 43
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME / A – Sự hấp thu Yếu tố
Hệ enzym, acid mật
Đường uống (trẻ < 1 tuổi)
Đặc điểm Chưa hoàn chỉnh: amylase và lipase thấp
Hệ quả
-Enzym amylase: không phân tách
ester:
cloramphenicol
palmitat Niêm mạc tiêu hóa
Chưa hoàn chỉnh
-Giảm hấp thu thuốc, vitamin tan /lipid 44
22
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME / A – Sự hấp thu
Đường uống (trẻ < 1 tuổi)
Trẻ em: uống (lỏng) • Kém chính xác về liều lượng • Hấp thu nhanh hơn Lưu ý các thuốc có tác dụng phụ ở nồng độ cao và không hiệu quả nếu nồng độ đáy thấp (carbamazepin và theophylin).
45
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME / A – Sự hấp thu Yếu tố
Đặc điểm
Cơ bắp
Nhỏ
Tưới máu
Chưa đầy đủ
Đường tiêm Hệ quả
Khó biết chính xác SKD
Đường qua da Yếu tố Da Nước tại da
Đặc điểm Mỏng Cao (trẻ thiếu tháng)
Hệ quả Khả năng thấm thuốc mạnh, không sd lidocain, corticoid... 46
23
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME / A – Sự hấp thu
Đường tiêm / qua da
Trẻ sơ sinh: Qua đường tiêu hóa: chậm Tiêm: tiêm tĩnh mạch
Da mỏng và hấp thu qua da độc tính toàn thân nếu sử dụng chế phẩm tại chỗ (corticosteroid mạnh)
47
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME / A – Sự hấp thu
Đường trực tràng
• Khi không dùng được đường uống: đang mổ, ói mửa, nhu động ruột chậm / tăng nhanh hay đặt ống hút mũi-dạ dày. • Tránh được chuyển hóa pha 1 qua gan • Trẻ sơ sinh: chưa đủ dữ liệu, gây chấn thương Có ích trong nhiều trường hợp Hạ sốt: paracetamol An thần: cloralhydrat Chống co giật: diazepam Táo bón: glycerin 48
24
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME / A – Sự hấp thu
Niêm mạc mũi
•Niêm mạc rất mỏng, nhiều mạch máu •Thuốc gây co mạch, hấp thu nhanh mạnh có thể gây ngộ độc •Các thuốc naphazolin, ephedrin, pseudoephedrin: không dùng trẻ < 2 tuổi
49
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME – D / Sự phân bố Lượng mỡ: tương đối thấp + Lượng nước: cao Giảm phân bố các thuốc tan trong chất béo (ví dụ: diazepam) Albumin huyết tương thấp + Tính chất gắn kết thay đổi Gắn kết thuốc - protein huyết tương giảm ở trẻ sơ sinh Tăng tính thấm qua hàng rào máu não tăng nguy cơ tác dụng phụ trên thần kinh trung ương .
50
25
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME – D / Sự phân bố
Tỷ lệ nước và dịch ngoại bào
Tổng lượng nước (%)
Dịch ngoại bào (%)
Sơ sinh thiếu tháng
85
50
Sơ sinh đủ tháng
75
45
3 tháng
75
30
1 năm
60
25
Người lớn
60
20
Lứa tuổi
51
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME – M / Sự chuyển hóa
Oxy hóa, Khử hóa, Thủy phân
GIẢM
PHÂN CỰC
Phản ứng liên hợp
GIẢM
CHUYỂN HÓA CHẤT (Dễ tan trong nước, thải trừ ra khỏi cơ thể)
52
26
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME – M / Sự chuyển hóa Enzym mono-oxygenase: 2-40% so với người lớn Glucoronosyltransferase liên hợp morphin, cloramphenicol, bilirubin: hoàn thiện khi trẻ ≥ 3 tuổi Tuy nhiên: có dao động, không phải là quy luật
53
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME – M / Sự chuyển hóa Mới sinh: enzym gan chưa phát triển (trẻ non tháng) Cloramphenicol "hội chứng xám” Sau 4 tuần: Phát triển nhanh Tỷ lệ gan / trọng lượng cơ thể > 50% so với người lớn Tăng chuyển hóa Thuốc điều trị ở người mẹ kích thích enzym trẻ sơ sinh (ví dụ: barbiturat)
Phenobarbiton chuyển hóa nhanh (do cảm ứng enzym gan lớn hơn) 54
27
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME – E / Sự thải trừ Thận (lọc, bài tiết và tái hấp thu): giảm ở trẻ sơ sinh Tốc độ lọc cầu thận (GFR) tăng nhanh trong bốn tuần đầu tiên thay đổi trong thải trừ thuốc
Giai đoạn phát triển
T1/2 của gentamicin /huyết tương
Trẻ sinh sớm 48 giờ
18 giờ
5-22 ngày tuổi
6 giờ
Trẻ sinh bình thường 1-4 tuần tuổi Người lớn
3 giờ 2 giờ 55
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em ADME – E / Sự thải trừ Tuổi
GFR - Độ lọc cầu thận (mL/phút)
Bé sơ sinh đủ tháng
30 - 40
Bé 2 tháng tuổi
70 - 80
Bé 6 tháng tuổi
100 - 110
Bé 3 tuổi
100 - 150
Ngưới lớn
120 - 150 56
28
11/15/2013
/wEPDwU
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em
ADME – E / Sự thải trừ
Phương trình Schwartz
CrCl (mL/min/1,73 m2) = k × (chiều cao - cm)/SCr Tuổi
k
Nhẹ cân ≤ 1 tuổi
0,33
Sinh đủ tháng ≤ 1 tuổi
0,45
1-12 tuổi
0,55
14-21 tuổi (nữ)
0,55
14-21 tuổi (nam)
0,70
Schwartz et al. 1987.
57
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Tính liều ở trẻ em • Trẻ < 1 tuổi: (Fried) – Liều = tuổi (tháng) x liều người lớn/ 150 • Trẻ > 1 tuổi: (Young) – Liều = tuổi (năm) x liều người lớn/ (tuổi + 12) • Trẻ > 2 tuổi: (Clark) – Liều = cân nặng (kg) x liều người lớn/ 70 • Trẻ béo phì tính theo cân nặng lý tưởng (CNLT) – CNLT = [chiều cao (cm)2 x 1,65]/ 1000 • Thuốc có khoảng trị liệu hẹp, tính theo diện tích da – Liều = Diện tích da (m2) x liều người lớn/ 1,8 58
29
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Tính liều ở trẻ em
Tính liều Tính từ liều người lớn
Áp dụng
Theo cân nặng
Phổ biến nhất
Theo tuổi
Trường hợp cân nặng bị thay đổi hay không được đo
Theo diện tích bề mặt cơ thể
Cần chính xác: thuốc trị ung thư, thuốc có khoảng trị liệu hẹp 59
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Nguyên tắc dùng thuốc
“Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ” 1. Sự cần thiết của điều trị • Nhiễm virus, không cần dùng kháng sinh • Nhiều bệnh trẻ em tự khỏi không cần điều trị Không dùng bừa bãi cloramphenicol, sulfamid.
60
30
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Nguyên tắc dùng thuốc 2.
Lựa chọn thuốc thích hợp
Trẻ sơ sinh •
Chloramphenicol độc cao trẻ sơ sinh, chỉ dùng trong những trường hợp riêng biệt (viêm nắp thanh quản, màng não do H. influenzae)
•
Sulfamid gây vàng da nhân não ở trẻ sơ sinh
•
Camphor, menthol: liệt hô hấp
•
Thuốc co mạch naphazolin, ephedrin: tăng huyết áp, vã mồ hôi, tím tái 61
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Nguyên tắc dùng thuốc 2.
Lựa chọn thuốc thích hợp
Trẻ < 2 tuổi Không dùng •
Thuốc tiêu chảy: diphenoxylat, loperamid
•
Thuốc chống nôn: metoclopramid (Primperan)
•
Thuốc
co
mạch:
phenylpropanolamin,
ephedrin,
pseudoephedrin 62
31
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Nguyên tắc dùng thuốc 2. Lựa chọn thuốc thích hợp Trẻ < 6 tuổi Không dùng •
Tetracylin phá hủy men răng (< 7 tuổi)
•
Aspirin hạ sốt gây hội chứng Reye (nên dùng paracetamol)
•
Codein, dẫn chất thuốc phiện (cồn anticholeric, paregoric).
•
Không dùng bừa bãi cloramphenicol, sulfamid. 63
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Nguyên tắc dùng thuốc 3. Lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp Trẻ sơ sinh Tiêm tĩnh mạch. Liều chính xác lượng, chú ý đến sự cân bằng dịch Trẻ em dưới năm tuổi: có thể khó nuốt Uống chế phẩm hương / vị dễ chịu Chế phẩm lỏng 64
32
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Nguyên tắc dùng thuốc 3. Lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp Bôi da CORTICOID Có thể tương đương dùng toàn thân Ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận: Chậm lớn HC Cushing… Các loại tinh dầu, menthol, long não, methyl salicylat…gây suy (liệt) hô hấp.
65
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Nguyên tắc dùng thuốc 3. Lựa chọn đường dùng thuốc thích hợp Bình xịt (salbutamol): thường chỉ sd ở trẻ em trên 10 tuổi Nhỏ hơn: spacer Tiêm bắp chỉ được sử dụng khi cần thiết (đau hơn) Sử dụng đặt trực tràng: khi tiêm tĩnh mạch khó khăn. trẻ bị ói mửa. 66
33
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Lưu ý
Những khác biệt về đáp ứng thuốc ở trẻ em (thường ở trẻ < 1 tuổi) • Hệ thần kinh trung ương
• Hệ tim mạch • Hệ thống điều hòa thân nhiệt • Dị ứng da
67
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Lưu ý Tác dụng không mong muốn bất thường ở trẻ em Chậm lớn: corticoid. Xám răng vĩnh viễn: tetracyclin. Tăng áp lực sọ não: corticoid, acid nalidixic, quá liều vitamin A, vitamin D, nitrofurantoin Vàng da: novobiocin, sulfamid, vitamin K3. Dậy thì sớm: androgen. Biến dạng sụn khớp: fluoroquinolon 68
34
11/15/2013
Sử dụng thuốc cho trẻ sơ sinh/trẻ em Tác dụng phụ Tác dụng bất lợi của các loại thuốc ở trẻ em có tương tự như ở người lớn.
Ngoài ra: • Corticosteroid mãn (bao gồm cả liều cao corticosteroid dạng hít) ức chế tăng trưởng. • Aspirin: tránh sd ở trẻ em dưới 16 tuổi hội chứng Reye • Tetracyclin xương và răng • Fluoroquinolon tổn hại sụn 69
35
