Staphylococcal Scalded Skin Syndrome

STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROME

Oleh: Ardeshelly Adnan, S.Ked Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNSRI/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang 2012

PENDAHULUAN

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) merupakan kelainan kulit ditandai dengan eksantem generalisata, lepuh luas disertai erosi dan deskuamasi superfisial superfisial.. Kelainan Kelainan ini disebabkan disebabkan oleh toksin eksfoliatif eksfoliatif (ETs) yaitu yaitu toksin toksin eksfoliatif A (ETA) dan B (ETB) yang dihasilkan strain Staphylococcus Staphylococcus aureus (biasanya faga grup 2). 1,2 Pada tahun 1878, Von Rittershan pertama kali menguraikan SSSS  pada anak. Levine and Nordon, Nordon, tahun 1972, 1972, menemukan menemukan kasus pertama pada dewasa. Hingga Hingga tahun 2000, 2000, diperkirakan diperkirakan 40 kasus SSSS pada pada dewasa telah dilaporkan dilaporkan dalam penelitian.3

Staphylococcal scalded skin syndrome umumnya terjadi pada bayi dan anak anak-an -anak ak usia usia di bawah bawah lima lima tahu tahun n tetap tetapii jaran jarang g ditem ditemuk ukan an pada pada dewa dewasa sa.. Diantara kasus yang pernah dilaporkan, lelaki cenderung lebih banyak dari wanita dengan perbandingan 2:1, dimana 50% kasus terjadi sebelum usia 50. 2,3 Pasien Pasien SSSS SSSS memilik memilikii gejala gejala klinis klinis berupa berupa demam demam dan malais malaisee yang yang timbul beberapa hari setelah infeksi  staphylococcal   staphylococcal .4 Perkembangan lesi dapat  berupa erupsi kemerahan pada kulit yang menyebar dengan bula berdinding kendur. kendur. Lapisan Lapisan atas kulit akan mengelupas, mengelupas, meninggalk meninggalkan an luka terbuka yang lembab, merah dan nyeri. Daerah predileksi penyakit ini ditemukan pada wajah, axilla, selangkangan dan leher biasa terlibat. Dengan perawatan tepat, erosi dapat mengering dengan cepat dan deskuamasi akan terjadi dalam beberapa hari. 3,4 Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis, kultur mikroorganisme, identifikas identifikasii ET, dan hasil biopsi. biopsi. Prognosis Prognosis pada anak biasanya biasanya baik, tetapi pada dewasa diperlukan pemantauan yang ketat. 3

1

Tujuan referat ini adalah untuk memperdalam pengetahuan mengenai manifestasi klinik, penegakkan diagnosis, hingga tatalaksana yang tepat dalam menangani kasus SSSS. Informasi tersebut diharapkan nantinya dapat membantu dokter layanan primer untuk bertindak secara cepat dan tepat dalam menghadapi kasus SSSS.

ETIOLOGI

Staphylococcal scalded skin syndrome disebabkan oleh toksin eksfoliatif  (ETs) yaitu toksin eksfoliatif A (ETA) dan B (ETB) yang dihasilkan dari strain toksigenik bakteri staphylococcus aureus (faga grup 2).5 Desmosom merupakan sebagian dari sel kulit yang bertanggungjawab sebagai perekat kepada sel-sel kulit. Toksin yang mengikat pada molekul di antara desmosom dikenali sebagai desmoglein dan kemudiannya memisah sehingga kulit menjadi tidak utuh.4,5 Toksin eksfoliatif memiliki target kerja pada desmoglein 1 merupakan desmosom glikoprotein transmembran yang mempertahankan adhesi antar sel  pada epidermis.6,7

PATOFISOLOGI

Toksin

eksfoliatif

(ETs)

merupakan  serin

protease

yang

dapat

menimbulkan celah pada ikatan adhesi antar sel molekul desmoglein 1, yang tampak pada bagian atas epidermis yaitu antara stratum spinosum dan granulosum sehingga menimbulkan bula berdinding tipis yang mudah pecah, memperlihatkan

 Nikolsky sign positif.6,7 Pada SSSS toksin berdifusi dari fokus infeksi, dan tidak  adanya antibodi antitoksin spesifik dapat menyebabkan penyebaran toksin secara hematogen. Meskipun strain toksigenik  S. aureus yang terbanyak adalah faga grup II (subtype 3A, 3B, 3C, 55 dan 71), selain itu juga terdapat strain faga grup I dan III.2 Adanya keterlibatan desmoglein 1 pada SSSS menyerupai penyakit autoimun

 pemfigus foliaseus.6,7

2

Salah satu fungsi fisiologi utama kulit adalah barier terhadap infeksi, yang terletak pada stratum korneum. Adanya toksin eksfoliatif yang dimiliki S.aureus memungkinkan proliferasi dan penyebarannya di bawah barier tersebut. Sekali kulit dapat mengenali toksin eksfoliatif tersebut, S. aureus dapat menyebar  sehingga menimbulkan celah di bawah stratum korneum.8 Toksin  staphylococcus terdiri atas toksin eksfoliatif A dan B (ETA dan ETB) yang menyebabkan lepuhnya kulit pada SSSS. ETA terdiri atas 242 dengan  berat molekul 26.950 kDa, bersifat stabil terhadap panas dan gennya terletak pada kromosom sementara ETB terdiri atas 246 asam amino dengan berat molekul 27.274 kDa, bersifat labil terhadap pemanasan dan gennya berlokasi pada  plasmid.2,7 Toksin ini dihasilkan pada fase pertumbuhan bakteri dan diekskresikan dari kolonisasi staphylococcus sebelum diabsorpsi melalui sirkulasi sistemik. Toksin mencapai stratum granulosum epidermis melalui difusi pada kapiler  dermal.2 Studi histologis menunjukkan bahwa ikatan ETs pada keratinosit kultur  isolasi kulit menyebabkan terbentuknya vesikel yang mengisi ruang antarsel, diikuti cairan interseluler yang mengisi ruang antara stratum granulosum dan spinosum. Pemeriksaan laboratorium mendukung bahwa ETB lebih pirogenik  dibandingkan ETA, sementara studi klinis menunjukkan meskipun ETA dan ETB dapat menyebabkan SSSS lokal, tetapi ETB lebih sering diisolasi dari anak yang menderita SSSS generalisata dan juga dapat menyebabkan eksfoliasi generalisata  pada orang dewasa yang sehat.1,2 Desmosom merupakan target toksin eksfoliatif pada SSSS (Gambar.1). Desmosom adalah intercelluler adhesive junction  berhubungan

dengan

filamen

intermediet

yang secara struktural

intraseluler.

Desmosom

ini

diekspresikan oleh sel epitel dan beberapa sel lainnya yang banyak terdapat pada  jaringan yang mengalami stress mekanik, seperti kulit, mukosa gastrointestinal,  jantung, dan kandung kemih. 3,7 Desmoglein (Dsg) merupakan komponen transmembran mayor pada desmosom yang berperan tidak hanya pada adhesi antar sel epitel tetapi juga pada morfogenesis sel epitel. 9 Terdapat 3 isoform desmoglein yaitu Dsg1, Dsg2, dan Dsg3. Dsg 2 terdapat pada semua jaringan

3

yang memiliki desmosom termasuk epitel dan miokard, sedangkan Dsg1 dan Dsg3 terbatas pada epitel skuamos bertingkat. 9,10

Gambar 1. Desmoglein merupakan target pada SSSS 9

ETA dan ETB menyebabkan bula dan pengelupasan kulit dengan cara menghambat desmosom pada lapisan sel granular epidermal sehingga terjadi  pemisahan intradesmosomal.1 Lebih dari satu dekade diduga bahwa toksin tersebut terikat secara langsung pada cadherin desmosomal, yaitu desmosglein1 (Dsg1).10 Meskipun pemisahan sel epidermal ditunjukkan oleh toksin eksfoliatif  (ETs), gejala klinis SSSS tidak dapat diterangkan oleh aksi toksin tersebut. ETs  juga bisa bertindak sebagai lipase sekaligus mengaktifkan protease lain yang pada gilirannya menyebabkan pengaruh patogenik. 9,10

4

Toksin epidermolitik difiltrasi di glomerulus dan direabsorbsi pada tubulus  proksimal dimana kemudian dikatabolisme oleh sel-sel tubulus proksimal. Kecepatan  filtrasi glomerulus (GFR) bayi kurang dari 50% GFR orang dewasa normal, dan hal ini terbanyak ditemukan pada dua tahun pertama kehidupan. Hal ini menjelaskan mengapa bayi-bayi, pasien dengan gagal ginjal kronik, dan pasien yang menjalani hemodialisa merupakan faktor predisposisi terjadinya SSSS. 6

MANIFESTASI KLINIK 

Infeksi S. aureus berawal dari lokasi-lokasi tertentu seperti kulit, tenggorokan, hidung, mulut, atau saluran pencernaan. SSSS timbul berupa bercak  kemerahan yang diikuti pengelupasan epidermis menyeluruh. 8

Staphylococcal scalded skin syndrome biasanya dimulai dengan demam, malaise, gelisah, dan nyeri. Selanjutnya diikuti kemerahan meluas pada kulit yang  biasa terjadi pada daerah lipatan, seperti leher, axilla, selangkangan dan muka. Dalam waktu 24-48 jam terbentuk benjolan-benjolan berisi cairan, benjolan benjolan ini mudah pecah, dan meninggalkan kesan yang tampak seperti terbakar. Dua sampai tiga hari lapisan atas kulit akan mengeriput dan terjadi pengelupasan lembaran kulit, meninggalkan luka terbuka yang lembab, merah dan nyeri. Luka terbuka selanjutnya akan mengering dan terjadi deskuamasi, kondisi ini biasanya dapat sembuh dalam 7–14 hari. 8,11

A

B

Gambar 2.(A) bercak kemerahan yang menyebar pada lengan, muka dan badan bayi  penderita SSSS, (B) bula berdinding tipis yang pecah dan meninggalkan kesan terbakar 8

5

Gambar.3 Luka yang telah mengering dan mulai terjadi deskuamasi 14 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis, kultur mikroorganisme, identifikasi ET, dan hasil biopsi. 3 Pada umumnya penyakit ini diawali dengan demam, karena infeksi saluran nafas atas, kelainan kulit yang timbul diawali oleh eritema yang timbul mendadak   pada lipat paha, muka, leher, dan ketiak yang kemudian meluas ke seluruh tubuh tapi tidak melibatkan membran mukosa dengan  Nikolsky’s sign positif (Gambar.4) dan nyeri tekan.12,13 Dalam waktu 24-48 jam akan timbul bula-bula besar   berdinding kendur, yang selanjutnya akan terjadi pengeriputan spontan disertai  pengelupasan lembaran-lembaran kulit sehingga tampak daerah erosif yang mirip dengan kombustio dalam beberapa hari akan mengering dan terjadi deskuamasi. Penyembuhan akan terjadi pada 10-14 hari tanpa disertai sikatriks. 12,14

6

Gambar 4. Nikolsky’s sign positif pada penderita SSSS 9

Pemeriksaan kultur bula yang intak pada SSSS biasanya steril (tidak  ditemukan  staphylococcus), hal ini sesuai dengan patogenesis penyebaran toksin secara hematogen berasal dari fokus infeksi yang jauh. 6 Sedangkan pada impetigo  bulosa

pemeriksaan

kultur

dan

pewarnaan

gram

menunjukkan

adanya

 staphylococcus.7 Pada gambaran histopatologi didapatkan pemisahan pada epidermis antara stratum granulosum dan stratum spinosum. Akantolisis pada stratum granulosum dan pembentukan belahan subkorneal ditemukan pada lesi awal, pada tahap deskuamasi tampak epidermis yang utuh dengan celah pada stratum korneum (Gambar.5). Beberapa limfosit mengelilingi pembuluh darah superficial. Dua ET (ETA dan ETB) dapat dilihat pada imunofluoresensi, dimana ET berikatan dengan granula-granula keratohialin.6,11

7

Gambar.5 Histopatologi SSSS, dimana hilangnya adhesi sel pada epidermis superfisial. 9

Staphylococcal scalded skin syndrome dan impetigo bulosa merupakan  penyakit kulit melepuh yang disebabkan ET, akan tetapi pada impetigo bulosa, ET hanya terdapat pada area infeksi sehingga kultur bakteri dapat diperoleh dari isi lepuh. Pada SSSS, ET tersebar secara hematogen dan akan berpotensi menyebabkan kerusakan epidermal pada bagian tempat terjauh. 6,14

Staphylococcal scalded skin syndrome dibedakan dari toxic epidermal  necrolysis (TEN) berdasarkan bagian yang mengalami kerusakan, dimana SSSS terjadi pada intraepidermal sedangkan TEN menyebabkan nekrosis pada seluruh lapisan epidermal (pada batas membran dasar). Staphylococcal scalded skin

 syndrome memiliki tingkat keparahan yang lebih rendah dan tidak melibatkan erosi membrane mukosa jika dibandingkan dengan TEN. Pada SSSS, hasil  pemeriksaan preparat Tzanck  dari area lepuh yang dipecahkan akan didapatkan sejumlah sel epitel dengan inti sel besar dan sel-sel akantolitik tetapi tidak  ditemukan sel-sel inflamasi sedangkan TEN hanya memiliki sel epitel yang sedikit dan tidak memiliki sel akantolitik tetapi banyak terdapat sel-sel inflamasi.6,11

PENATALAKSANAAN

Terapi untuk SSSS harus ditujukan untuk mengeradikasi infeksi S. aureus. Pengobatan biasanya memerlukan perawatan inap dan pemberian antibiotik  anti-

 staphylococcal  intravena. Untuk kasus yang tidak berat, antibiotik oral dapat diberikan sebagai pengganti setelah beberapa hari. Kerusakan fungsi perlindungan 8

kulit yang luas pada lesi SSSS, menyebabkan gangguan cairan dan elektrolit. Pemantauan cairan ditunjang penggunaan antibiotik yang tepat serta perawatan kulit, sangat berguna untuk mempercepat penyembuhan. Penggunaan baju yang meminimalkan

gesekan

juga

dapat

membantu

mengurangi

terjadinya

 pengelupasan kulit akibat gesekan. Kompres daerah lesi untuk membersihkan dari  jaringan-jaringan epidermis yang telah nekrosis. Salep antibiotik muporicin diberikan beberapa kali dalam sehari pada area lesi termasuk pada sumber infeksi sebagai tambahan terapi antibiotik sistemik.6 PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Komplikasi paling berat yang dapat terjadi pada pasien SSSS adalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. 6 Komplikasi lain yang sering terjadi  berupa dehidrasi, infeksi sekunder, dan sepsis. Kasus SSSS pada anak jarang menyebabkan sepsis sehingga angka kematiannya lebih rendah (1-5%). Angka kematian pada dewasa lebih besar (mencapai 50-60%) karena diikuti beberapa faktor penyebab kematian lainnya dan peningkatan kejadian sepsis. 6,7

KESIMPULAN

Staphylococcal Scalded-Skin Syndrome (SSSS) merupakan suatu penyakit epidermolisis yang disebabkan oleh ET (ETA dan ETB) dari Staphylococcus

aureus . Gejala berupa kemerahan meluas pada kulit diikuti terbentuknya  benjolan-benjolan berisi cairan, mudah pecah, dan tampak seperti terbakar. Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis, kultur mikroorganisme, identifikasi ET, dan hasil biopsi. Terapi untuk SSSS bertujuan untuk  mengeradikasi infeksi S. aureus dengan pemberian antibiotik, pemantauan cairan, dan perawatan kulit. Prognosis pada anak lebih baik dibandingkan dewasa karena  jarang terjadi sepsis. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, dehidrasi, infeksi sekunder, dan sepsis merupakan komplikasi SSSS yang sering ter jadi.

DAFTAR PUSTAKA

9

1. Donohue D, Robinson B, Goldberg NS. Staphylococcal scalded skin syndrome in a woman with chronic renal failure exposed to human immunodeficiency virus. Cutis 1991;47:317-8. 2.

Ladhani S, Robbie S, Garratt RC, Chapple DS, Joannou CL, Evans RW. Development and Evaluation of Detection System for Staphylococcal Exfoliative Toxin a Responsible for Scalded Skin Syndrome.  J Clin

Microbiol. 2001; 39: 2050-54 3.

Luk N.M. Adult Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS). Hong Kong Dermatology & Venereology Bulletin. 2002; 10 (1): 25.

4. Weston WL, Erythema Multiforme and Steven-Johnson syndrome. In: Bolognia J.L, Jorizzo LJ, Rapihi RP (editors). Dermatology: volume one. London. Mosby: 2003.p 313-16 5. Clark RA dan Hopkins T , The other eczemas, In: Moschella S, Hurley H (editor). Dermatology: 3rd ed. Edinburgh: Mosby: 2003. p. 489-93 6.

Travers JB, Mousdicas N. Gram-positive Infections Associated with Toxin Production. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1710-19.

7. Morgan MB, Smoller BR, Somach SC, eds. Staphylococcal ToxinMediated Scalded Skin and Toxic Shock Syndromes. In: Deadly Dermatologic Diseases Clinicopathologic Atlas and Text. Cleveland: Springer; 2007. p. 133-6. 8.

Hanakawa Y, Schechter NM, Lin C, Garza N, Yamaguchi T. Molecular  Mechanism of Blister Formation in Bullous Impetigo and Staphylococcal Scalded Skin Syndrome.  J. Clin. Invest. 2002; 110: 53–60.

9.

Amagai M, Matsuyoshi N, Wang ZH, Andi C, Stanley JR. Toxin in Bullous Impetigo and Staphylococcal Scalded-Skin Syndrome Targets Desmoglein-1. Nat Med . 2000; 6: 1275-7.

10. Runswick

SK, O Hare MJ, Jones L, Streuli CH, Garrod DR. Desmosomal

adhesion regulates epithelial morphogenesis and cell positioning.  Nat Cell 

 Biol . 2001. 3: 823-30. 10

11. Rooks

Grattan CEH, Black AK.. In: Burns T, Breathnach S, Cox N,

Griffiths C, eds. Rook’s Textbook in Dermatology. Massachusetts: Blackwell Science; 2004. p.47.31-3 12. Kane KSM, Ryder JB, Johnson RA,Baden HP, Stratigos A. Cutaneous  bacterial infektions. In Color atlas & synopsis of pediatric dermatology.  New York: 2002: 474-5. 13. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D, Bacterial infections involving the skin. In Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. Edisi ke-5. USA: Mc. Graw Hill, 2005: 620-3. 14. James WD, Berger TG, Elston DM. Hansen’s disease. In Andrews Diseases of THE Skin Clinical Dermatology. 10th ed. New York: Saunders Elsevier; p. 344-52

Tugas REFERAT Antibiotik untuk eradikasi bakteri S.Aureus pada penyakit SSSS •

 Nafcillin 100 mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis atau 50 mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis peroral, 7-10 hari 11

•

Penicillin G procaine (300K U/hari IM untuk BB<30 kg, 600K sampai 1 million U/hari IM untuk BB>30 kg)

•

Amoxicillin-clavulanate 45 mg/kg/hari/peroral dibagi dalam 2 dosis, 7-10 hari

•

Cefazolin 100 mg/kg/hari IV dibagi dalam 4 dosis

•

Cephalexin 40 mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis, 7-10 hari

Sumber: Veien NK. The clinician's choice of antibiotics in the treatment of   bacterial skin infection. Br J Dermatol . Dec 1998;139 Suppl 53:30-6

12