SPO PENCATATAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017
NO REVISI : 02 T
STANDARD PROSEDUR OPERASIONAL
ANGGAL TERBIT : 0! "#$ad% A&&a% 1'() 0( *+,r#ar 2017
HALAMAN : 1 dar 7
DITETA PKAN DIREKTUR :
dr- Rad. Baar$a S- B *ICS P++r3a
T#4#a
K+,4aa
Pr56+d#r
Pencatatan Rekam Medis adalah kegiatan mencatat keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamneses, penentuan fisik, laboraturium, laboraturium, diagnosa segala pelayanan pelayanan dan tindakan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1. Menunj Menunjang ang terlak terlaksana sananya nya tertib tertib admini administr strasi asi dalam dalam rangka rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan Rumah Sakit 2. Merek Merekam am secar secaraa leng lengka kap p data data medis medis pasi pasien en untuk untuk kepe kepent ntin inga gan n tersedianya informasi yang sewaktu waktu diperlukan 1. Setiap Setiap pasien pasien haru haruss mempuny mempunyai ai Rekam Rekam Medis Medis yang yang lengkap lengkap dan dan akurat 2. Seti Setiap ap pela pelaya yana nan n yang yang dibe diberi rika kan n kepa kepada da pasi pasien en haru haruss dica dicata tatt dalam dalam lembaran lembaran rekam rekam medis medis sesuai denga dengan n wewenang wewenang dan tanggung jawabnya !. Seti Setiap ap tind tindak akan an yan yang diber iberik ikan an kepad epadaa pasi pasien en haru arus atas atas persetujuan pasien, baik lisan maupun tertuis. "indakan "indakan yang berisiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan #. Reka Rekam m Medi Mediss yang yang disim disimpa pan n haru haruss muda mudah h di cari cari dan dan dija dijaga ga kerahasiaannya A- Pr56+d#r U$#$ 1. Penca encata tata tan n berk berkas as dilak ilakuk ukan an seg segera era sete setela lah h pembe emberi rian an pelayanan kepada pasien 2. Penca encata tata tan n berk berkas as dila dilaku kuk kan sesu sesuai ai den dengan gan jukn juknis is dan prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan !. Penuli Penulisan san dala dalam m pencata pencatatan tan berk berkas as rekam rekam medi mediss harus harus jelas, jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak mengandung sindiran #. Penu Penuli lisa san n symb symbol ol dan dan sing singka kata tan n dala dalam m penc pencat atat atan an berk berkas as reka rekam m medi mediss haru haruss meng mengac acu u pada pada pros prosed edur ur symb symbol ol dan dan singkatan yang telah ditetapkan $. Peng Pengha hapu pusan san tulis tulisan an tida tidak k dibe dibena nark rkan an deng dengan an cara apapun apapun.. %esalah %esalahan an tulisan tulisan cuup cuup dicore dicorett dan dibetu dibetulka lkan n kemudi kemudian an diparaf dan ditulis tanggal & waktu pembetulannya '. (ang ang bert bertan angg ggun ung g jawab jawab terhad terhadap ap peng pengisi isian an reka rekam m medi mediss adalah dokter, perawat dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung dengan pasien, antara lain ) a. *okt *okter er umum, umum, dokt dokter er spesi spesial alis, is, dokt dokter er gigi gigi dan dokt dokter er gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit
SPO PENCATATAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017
b. c. d.
NO REVISI : 02
HALAMAN : 2 dar 7
*okter tamu yang merawat pasien di rumah sakit Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik "enaga para medis perawatan dan tenaga para non medis non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain ) perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium +analis medis, gi-i, farmasi klinis, anestesi, piata rontgen, rehabilitasi medic dan fisiotherapy, dan petugas rekam medis
B- Pr56+d#r P+a3a3a 1- P+a3a3a R+a$ M+d6 Pa6+ I63a%a6 Ra&a3 "a%a 8IR"9 a. Pencatatan di "empat Pendaftaran Rawat /alan 1 Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi ) a 0ama b lamat c 0omor telepon d "anggal lahir e /enis kelamin f Pekerjaan g 0ama suami & istri h Pekerjaan suami & istri i 0ama orang tua j Pekerjaan orang tua 2 dentitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer program registrasi 3pendaftaraan pasien4 ! Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat jalan, sekurang kurangnya meliputi ) a 0omor rekam medis b 0ama c lamat d 5mur e Pekerjaan # Petugas juga mencatat identitas pasien pada %artu 6erobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit (asmin b. Pencatatan *i Poliklinik (ang *ituju 1 *okter a Mencatat anamneses, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan b penunjang diagnostic & MRS & dirujuk ke RS lain & dikonsulkan ke dokter spesialis
SPO PENCATATAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017
NO REVISI : 02
HALAMAN : ( dar 7
2
Perawat a Mencatat pada buku regester tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan b Melakukan sensus harian, pencatatan tindakan yang dibeikan kepada pasien serta pencatatan lainnya c. Pencatatan *i Rekam Medis 1 Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik pada tracer manual 2 Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu ! Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku catatan berkas masuk 2- P+a3a3a R+a$ M+d6 Pa6+ I63a%a6 Ga&a3 Dar#ra3 8IGD9 a. Pencatatan *i "empat Pendaftaran 7awat *arurat 1 Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi ) a 0ama b lamat c 0o telepon d "anggal lahir e /enis kelamin f Pekerjaan g 0ama suami & istri h Pekerjaan suami & istri i 0ama orang tua j Pekerjaan orang tua 2 dentitas tersebut dimasukkan ke dalam computer program pendaftaran pasien SM8RS ! Petugas mencatat identitas pasien pada berkas 7*, meliputi ) a 0omor rekam medis b 0ama c lamat d 5mur e Pekerjaan # Petugas juga mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada %artu 6erobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit (asmin
SPO PENCATATAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017
NO REVISI : 02
HALAMAN : ' dar 7
b. Pencatatan Rekam Medis *i nstalasi 7awat *arurat 1 *okter a Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis 7* b Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostic & MRS & dirujuk ke rumah sakit lain & dikonsulkan ke dokter spesialis 2 Perawat a Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan b Melakukan sensus harian, pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya c. Pencatatan *i Rekam Medis ) 1 Mencatat berkas keluar untuk kepentingan 7* pada tracer manual 2 Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu ! Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku catatan berkas masuk (- P+a3a3a R+a$ M+d6 Pa6+ Ra&a3 Ia a. Pencatatan *i "empat Pendaftaran 1 Petugas mencatat identitas pasien pada form 1 yang meliputi ) a 0ama pasien b 0omor rekam medis c lamat d *irawat yang ke e 5mur f "anggal lahir g /enis %elamin h Pekerjaan i Status perkawinan j Pendidikan terakhir k 0ama keluarga l lamat keluarga m 0ama penanggung jawab n lamat penanggung jawab o Rujukan dari 2 6erdasarkan Surat Persetujuan Rawat nap, mencatat kelas perawatan yang diinginkan pasien & keluarga
SPO PENCATATAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017
NO REVISI : 02
HALAMAN : dar 7
! Mencatat tanggal dan jam MRS b. Pencatatan *i R/ & 7* 1 *okter a Mencatat anamnese, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis 7* dan mencatat formulir form 2 sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas rekam medis b Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostic & MRS & dirujuk ke RS lain & dikonsulkan ke dokter spesialis 2 Perawat ) a Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien b Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan c Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya d Mengisi rekam medis & asuhan keperawatan +form #.1 s&d #.! dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan & asuhan keperawatan mandiri perawat c. Pencatatan *i Rawat nap 1 Perawat ) a Mengisi rekam medis & asuhan keperawatan +form $.1 s&d $.# dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan & asuhan keperawatan mandiri perawat b Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat pengamatan mereka kedalam lembar asuhan keperawatan serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut c Membuat sensus harian dan laporan setiap tribulan +9ebruari, Mei, gustus, 0o:ember d Membuat Surat %eterangan, antara lain ) 1. Surat %eterangan Sakit 2. Surat %eterangan %elahiran !. Surat %eterangan %ematian #. Surat %eterangan %eluar dari ruang perawatan $. Surat Pernyataan Pulang Paksa
SPO PENCATATAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017
2
NO REVISI : 02
HALAMAN : ! dar 7
*okter +di Ruang Perawatan ) a Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis b Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien & keluarga untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap yang berlaku c Membuat Resume Medis
'- P+a3a3a R+a$ M+d6 Pa6+ B+aa a. Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi ) 1 0ama 2 lamat ! 0omor telepon # "anggal lahir $ /enis kelamin ' Pekerjaan ; 0ama suami & istri < Pekerjaan suami & istri = 0ama orang tua 1> Pekerjaan orang tua b. dentitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer program pendaftaran pasien atau dalam buku register bencana apabila terjadi kerusakan pada sistem informasi rumah sakit c. Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana, meliputi ) 1 0omor registrasi bencana 2 0ama ! lamat # 5mur $ /enis dan kode bencana ' ?aktu kejadian bencana ; @okasi & wilayah terjadinya bencana < Sarana trasportasi ke rumah sakit d. Pencatatan bagi ) 1 *okter ) a Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnose, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan code & nama dokter
SPO PENCATATAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI
NO DOKUMEN : 0011/RSY/II/2017
NO REVISI : 00
b
HALAMAN : 7 dar 7
Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostic & MRS & dirujuk ke RS lain & dikonsulkan ke dokter spesialis. 2 Perawat ) a Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien +warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, warna kulit pada berkas rekam medis bencana b Melakukan sensus harian, pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya e. Pencatatan *i Rekam Medis 1 Merekap data korban & pasien yang ditangani RS( berdasarkan - /umlah korban - /enis kelamin korban bencana - Pengelompokan usia korban bencana - %lasifikasi luka korban bencana - /umlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk - /umlah dan nama korban yang meninggal 2 Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong ! Mengganti nomor regitrasi bencana menjadi nomor rekam medis pasien U3 T+ra3
1. 2. !. #.
Rekam Medis, Pendaftaran&9ront Affice Rawat /alan Rawat nap *okter
