SPO ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP DI RSIA FATMA BOJONEGORO
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
RSUD PURUK CAHU
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Jumlah Halaman:
445/835/SPO/2017
-
1/2
Tanggal Ditetapkan : PROSEDUR TETAP
Ditetapkan Oleh, Direktur RSUD Puruk Cahu
13 September 2017 drg. MARTHIN MAHA, Sp. Ort NIP. 19760306 200312 1 009
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Asesmen medis rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter pada pasien di pelayanan rawat inap. Asesmen ini terdiri dari: 1. Asesmen awal: asesmen yang dilakukan oleh dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) atau dokter ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap dalam 24 jam setelah masuk atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. 2. Asesmen ulang: asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan. 1. Untuk menentukan alasan kenapa pasien berobat ke rumah sakit. 2. Untuk menentukan kebutuhan pasien. 3. Untuk menentukan diagnosis awal. 4. Untuk memahami respon pasien terhadap pengobatan. 1. Untuk merencanakan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien. Asesmen Keperawatan Rawat Inap terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang. Asesmen ini dilakukan berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien sesuai dengan SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu tentang Asesmen Pasien nomor 188.4/757.a/RSUD. 1. Perkenalkan diri dokter kepada pasien. 2. Lakukan identifikasi pasien oleh dokter yang melakukan pemeriksaan. 3. Catat nama ruang perawatan, tanggal dan waktu pemeriksaan di lembar rekam medis oleh dokter. 4. Lakukan anamnesis dimulai dengan menanyakan keluhan utama pasien oleh dokter.
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
RSUD PURUK CAHU
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Jumlah Halaman:
445/835/SPO/2017
-
2/2
5. Ambil form asesmen awal rawat inap sesuai kasus (bedahtrauma, bedah-non trauma, non bedah, anak dan neonatus) 6. Tanyakan riwayat alergi obat & makanan kepada pasien, riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir), riwayat penakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga kepada pasien oleh DPJP/dokter jaga. 7. Ukur vital sign pasien dan asesmen nyeri oleh dokter. 8. Lakukan pemeriksaan fisik lengkap oleh dokter. 9. Catat hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan sebelumnya baik dari IGD maupun poliklinik. 10. Analisis data yang diperoleh selama asesmen dan buat diagnosis oleh dokter. 11. Tuliskan rencana kerja atau terapi yang akan diberikan untuk pasien oleh dokter. 12. Tulis nama, tanggal dan jam selesai asesmen awal, dan tanda tangan dokter yang melakukan pemeriksaan. 13. Minta verifikasi DPJP setelah pemeriksaan atau saat visite jika yang melakukan asesmen awal adalah dokter jaga. 14. Lakukan asesmen ulang minimal sekali dalam 24 jam atau lebih cepat untuk kondisi tertentu oleh DPJP atau dokter jaga di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT). 15. Tempelkan label instrumen steril pada kolom yang tersedia setelah tindakan selesai dilakukan oleh perawat jaga. 16. Tanyakan kembali kepada pasien apakah ada hal yang masih kurang jelas sebelum dokter selesai melakukan asesmen. 17. Sampaikan terima kasih kepada pasien atas perhatian dan kerjasamanya. 1. Rekam Medis 2. Pendaftaran 3. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap 4. Seluruh Unit Perawatan.
