BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Cidera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan seringk seringkali ali oleh oleh kecelaka kecelakaan an lalu lintas. lintas. Apabila Apabila cedera itu mengen mengenai ai daerah daerah L1-2 L1-2 atau di bawahnya maka dapat mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik serta kehilangan fungsi defekasi dan berkemih. Cidera medulla spinalis diklasifikasikan sebagai komplet : kehilangan sensasi fungsi motorik volunter total dan tidak komplet : campuran kehilangan sensasi dan fungsi motorik volunter (Marilynn E. Doenges,1999;338). Cidera medulla spinalis adalah masalah kesehatan mayor yang mempengaruhi 150.000 orang orang di Amerika Amerika Serikat Serikat,, dengan dengan perkiraa perkiraan10 n10.00 .000 0 cedera cedera baru yang terjadi terjadi setiap setiap tahun. tahun. Kejadian ini lebih dominan pada pria usia muda sekitar lebih dari 75% dari seluruh cedera (Suzanne C. Smeltzer,2001;2220). Data dari bagian rekam medik Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati didapatkan dalam 5 bulan terakhir terhitung dari Januari sampai Juni 2003 angka kejadian angka kejadian untuk fraktur adalah berjumlah 165 orang yang di dalamnya termasuk angka kejadian untuk cidera medulla spinalis yang berjumlah 20 orang (12,5%). Pada usia 45-an fraktur banyak terjadi pada pria di bandingkan pada wanita karena olahrag olahraga, a, pekerja pekerjaan, an, dan kecelaka kecelakaan an bermot bermotor. or. Tetapi Tetapi belakan belakangan gan ini wanita wanita lebih lebih banyak banyak dibandingkan pria karena faktor osteoporosis yang di asosiasikan dengan perubahan hormonal (menopause) (di kutip dari Medical Surgical Nursing, Charlene J. Reeves,1999). Klie Klien n yang yang meng mengal alam amii cidera cidera medu medull llaa spina spinalis lis khus khusus usny nyaa bone bone loss loss pada pada L2-3 L2-3 membut membutuhk uhkan an perhati perhatian an lebih lebih diantar diantarany anyaa dalam dalam pemenu pemenuhan han kebutu kebutuhan han ADL ADL dan dalam dalam pemenuhan pemenuhan kebutuhan untuk mobilisasi. Selain itu klien juga beresiko mengalami komplikasi komplikasi cedera cedera spinal spinal seperti seperti syok syok spinal, spinal, trombo trombosis sis vena vena profund profunda, a, gagal gagal napas; napas; pneumo pneumonia nia dan hiperfleksia autonomic. Maka dari itu sebagai perawat merasa perlu untuk dapat membantu dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan cidera medulla spinalis dengan cara promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif sehingga masalahnya dapat teratasi dan klien dapat terhindar dari masalah yang paling buruk. Tujuan
Umum 1
Mengetahui Mengetahui konsep teori, masalah masalah keperawatan keperawatan dan asuhan keperawatan pasien dengan trauma kepala dan Cedera medulla spinalis Khusus Mengetahui pengertian trauma kepala dan Cedera medulla spinalis Mengetahui etiologi, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan pasien dengan trauma kepala dan Cedera medulla spinalis Mengetahui masalah keperawatan dan asuhan keperawatan pasien dengan trauma kepala dan Cedera medulla spinalis
BAB II CEDERA MEDULLA SPINALIS
ANATOMI FISIOLOGI
Columna Vertebralis adalah pilar utama tubuh yang berfungsi melindungi medula
spinalis dan menunjang berat kepala serta batang tubuh, yang diteruskannya ke lubanglubang paha dan tungkai bawah. Masing-masing tulang dipisahkan oleh disitus intervertebralis. Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut : a. Vetebrata Thoracalis (atlas) Vetebrata Thoracalis mempunyai ciri yaitu tidak memiliki corpus tetapi hanya berupa cincin tulang. Vertebrata cervikalis kedua (axis) ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak. Veterbrata cervitalis ketujuh disebut prominan karena mempunyai prosesus spinasus paling panjang. b. Vertebrata Thoracalis Ukurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thorax. c. Vertebrata Lumbalis Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal, berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpus vertebra yang besar ukurnanya sehingga pergerakannya lebih luas kearah fleksi. d. Os. Sacrum Terdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkang dimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi. e. Os. Coccygis Terdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalami rudimenter. Lengkung koluma vertebralis.kalau dilihat dari samping maka kolumna vertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung antero-pesterior : lengkung vertikal pada daerah leher melengkung kedepan daerah torakal melengkung kebelakang, daerah lumbal kedepan dan daerah pelvis melengkung kebelakang. Kedua lengkung yang menghadap pasterior, yaitu torakal dan pelvis, disebut promer karena mereka mempertahankan lengkung aslinya kebelakang dari hidung tulang belakang, yaitu bentuk (sewaktu janin dengna kepala membengkak ke bawah sampai batas dada dan gelang panggul dimiringkan keatas kearah depan badan. Kedua lengkung yang menghadap ke anterior adalah sekunder 3
→ lengkung servikal berkembang ketika kanak-kanak mengangkat kepalanya untuk
melihat sekelilingnya sambil menyelidiki, dan lengkung lumbal di bentuk ketika ia merangkak, berdiri dan berjalan serta mempertahankan tegak. (lihat gambar A1) Fungsi dari kolumna vertebralis. Sebagai pendukung badan yang kokoh dan sekaligus bekerja sebagai penyangga kedengan prantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang lengkungnya memberikan fleksibilitas dan memungkinkan membonkok tanpa patah. Cakramnya juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakkan berat badan seperti waktu berlari dan meloncat, dan dengan demikian otak dan sumsum belkang terlindung terhadap goncangan. Disamping itu juga untuk memikul berat badan, menyediakan permukaan untuk kartan otot dan membentuk tapal batas pasterior yang kukuh untuk rongga-rongga badan dan memberi kaitan pada iga. (Eveltan. C. Pearah, 1997 ; 56 – 62) Medulla spinalis atau sumsum tulang belakang bermula ada medula ablonata, menjulur kearah kaudal melalu foramen magnum dan berakhir diantara vertebra-lumbalis pertama dan kedua. Disini medula spinalis meruncing sebagai konus medularis, dna kemudian sebuah sambungan tipis dasri pia meter yang disebut filum terminale, yang menembus kantong durameter, bergerak menuju koksigis. Sumsum tulang belakang yang berukuran panjang sekitar 45 cm ini, pada bagian depannya dibelah oleh figura anterior yang dalam, sementara bagian belakang dibelah oleh sebuah figura sempit. Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, servikal dan lumbal. Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggota badan atas dan bawah : dan plexus dari daerah thorax membentuk saraf-saraf interkostalis. Fungsi sumsum tulang belakang : a. Mengadakan komunikasi antara otak dan semua bagian tubuh dan bergerak refleks. Untuk terjadinya geraka refleks, dibutuhkan struktur sebagai berikut : 1. Organ sensorik : menerima impuls, misalnya kulit 2. Serabut saraf sensorik ; mengantarkan impuls-impuls tersebut menuju sel-sel dalam ganglion radix pasterior dan selanjutnya menuju substansi kelabu pada karnu pasterior mendula spinalis. 3. Sumsum tulang belakang, dimana serabut-serabut saraf penghubung menghantarkan impuls-impuls menuju karnu anterior medula spinalis. 4. sel saraf motorik ; dalam karnu anterior medula spinalis yang menerima dan
mengalihkan impuls tersebut melalui serabut sarag motorik. 5. Organ motorik yang melaksanakan gerakan karena dirangsang oleh impuls saraf motorik. 6. Kerusakan pada sumsum tulang belakang khususnya apabila terputus pada daerah torakal dan lumbal mengakibatkan (pada daerah torakal) paralisis beberapa otot interkostal, paralisis pada otot abdomen dan otot-otot pada kedua anggota gerak bawah, serta paralisis sfinker pada uretra dan rektum.
PENGERTIAN
Cidera medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001) Cedera Medula spinalis dalah cedera yang biasanya berupa fraktur atau cedera lain pada tulang vertebra, korda spinalis itu sendiri, yang terletak didalam kolumna vertebralis, dapat terpotong, tertarik,terpilin atau tertekan.. kerusakan pada kolumna vertaebralis atau korda dapat terjadi disetiap tingkatan,kerusakan korda spinalis dapat mengenai seluruh korda atau hanya separuhnya. Cidera medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan sumsum yang mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang diklasifikasikan sebagai : - komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total) - tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)
ETIOLOGI
Penyebab dari cidera medulla spinalis yaitu Kecelakaan jalan raya adalah penyebab terbesar, hal mana cukup kuat untuk merusak kord spinal serta kauda ekuina. Di bidang olah-raga, tersering karena menyelam pada air yang sangat dangkal (Pranida, Iwan Buchori, 2007). Akibat suatu trauma mengenai tulang belakang, jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu 5
lintas, kecelakakan olah raga (Arifin, 1997). Dari kedua sumber di atas dapat disimpulkan bahwa etiologi dari Spinal Cord Injury (SCI) adalah karena trauma.
PATOFISIOLOGI
Kerusakan medulla spinalis berkisar dari kamosio sementara (pasien sembuh sempurna) sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla, (lebih salah satu atau dalam kombinasi) sampai transaksi lengkap medulla (membuat pasien paralisis). Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke ekstradul subdural atau daerah suaranoid pada kanal spinal, segera sebelum terjadi kontusio atau robekan pada cedera, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi darah ke medulla spinalis menjadi terganggu, tidak hanya ini saja tetapi proses patogenik menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cidera medulla spinalis akut. Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulakn iskemia, hipoksia, edema, lesi, hemorargi. Cidera medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5 - Lesi 11 – 15 : kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat paha dan bagian dari bokong. - Lesi L2 : ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha. - Lesi L3 : Ekstremitas bagian bawah. - Lesi L4 : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha. - Lesi L5 : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki.
MANIFESTASI KLINIS
- nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena - paraplegia - tingkat neurologik - paralisis sensorik motorik total - kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih) - penurunan keringat dan tonus vasomoto
7
- penurunan fungsi pernafasan - gagal nafas (Diane C. Baughman, 200 : 87)
PEMERIKSAN DIAGNOSTIK Sinar X spinal
Menentukan lokasi dan jenis cedera tulan (fraktur, dislokasi), unutk kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi CT Scan
Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun struktural MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi Mielografi.
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor putologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi). Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan pada diafragma, atelektasis) Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot interkostal). GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilasi (Marilyn E. Doengoes, 1999 ; 339 – 340)
KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN
Komplikasi
Syok neurogenik versus syok spinal Syok neurogenik merupakan hasiol dari kerusakan jalur simpatik yang desending pada medulla spinalis. Kondisi mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada jantung. Keadaan ini menyebapkan vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ektremitas bawah, terjadi penumpukan darah dan sebagai konsekuensinya terjadi hipotensi. Sebagai akibat kehilangan cardiac sympatik tone. Penderita akan mengalami bradikardia atau setidak –tidaknya gagal untuk menjadi takhikardia sebagai respon dari hipovolemia. Pada keadaan ini tekanan darah tidak akan membaik hanya dengan impus saja dan usaha untuk menormalisasi tekanan darah akan menyebabkan kelebihan cairan dan udema paru. Tekanan darah biasanya dapat diperbaiki dengan penggunaan vasopresor, tetapi perfusi yang adekuat akan dapat dipertahankan walaupun tekanan darah belum normal. Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya repleks, terlihat setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada syok spinal mungkin akan tampak seperti lesi komplit, walaupun tidak seluruh bagian rusak. Hipoventilasi yang disebabkan karena paralysis otot interkostal dapat merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis didaerah servikal bawah atau torakal atas. Bila bagian atas atu tengah medulla spinalis didaerah servikal mengalami cedera, diagframa akan mengalami paralysis yang disebabkan segmen C3 –C5 terkena, yang mempersarafi diagfragma melalui frenikus. Trombosis vena profunda adalah komplikasi umum pada cedera medulla spinalis. Pasien PVT berisiko mengalami embolisme pulmonal. Komplikasi lain adalah hiperfleksia autonomic(dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat banyak,kongesti nasal,piloereksi, bradikardi dan hipertensi), komplikasi lain yaitu berupa dekubitus dan infeksi (infeksi urinarius,dan tempat pin ).
Pencegahan
Factor –faktor resiko dominant untuk cedara medulla spinalis meliputi usia, jenis kelamin, dan penyalahgunaan obat. Frekuensi factor resiko ini dikaitkan dengan cedera medulla spinalis bertindak untuk menekankan pentingnya pencegahan
primer.untuk
mencegah kerusakan dan bencana cedera ini, langkah – langkah berikut perlu dilakukan : (1) menurungkan kecepatan berkendara., (2) menggunakan sabuk pengaman, (3) 9
menggunakan helm untuk pengendara motor dan sepeda, (4) program pendidikan langsung untuk mencegah berkendara sambil mabuk, (5) mengajarkan penggunaan air yang aman, (6) mencegah jatuh,(7) menggunakn alat – alat pelindung dan tekhnik latihan.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Tindakan-tindakan untuk imobilisasi dan mempertahankan vertebral dalam posisi lurus; 1.
Pemakaian kollar leher, bantal psir atau kantung IV untuk mempertahankan agar leher stabil, dan menggunakan papan punggung bila memindahkan pasien.
2.
Lakukan traksi skeletal untuk fraktur servikal, yang meliputi penggunaan Crutchfield, Vinke, atau tong Gard-Wellsbrace pada tengkorak.
3.
Tirah baring total dan pakaikan brace haloi untuk pasien dengan fraktur servikal stabil ringan.
4.
Pembedahan (laminektomi, fusi spinal atau insersi batang Harrington) untuk mengurangi tekanan pada spinal bila pada pemeriksaan sinar-x ditemui spinal tidak aktif. Tindakan-tidakan untuk mengurangi pembengkakan pada medula spinalis dengan
menggunakan glukortiko steroid intravena
PENALAKSANAAN KEPERAWATAN
Pengkajian fisik didasarakan pada pemeriksaan pada neurologis, kemungkinan didapati defisit motorik dan sensorik di bawah area yang terkena: syok spinal, nyeri, perubahan fungsi kandung kemih , perusakan fungsi seksual pada pria, pada wanita umumnya tidak terganggu fungsi seksualnya, perubahan fungsi defekasi Kaji perasaan pasien terhadap kondisinya Pemeriksaan diagnostik Pertahankan prinsip A-B-C (Airway, Breathing, Circulation).
PENATALAKSANAAN CEDERA MEDULA SPINALIS (FASE AKUT)
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medula spinalis lebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis. Lakukan resusitasi sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi dan kestabilan kardiovaskuler. Farmakoterapi Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawan edema medela. Tindakan Respiratori 1. Berikan oksigen untuk mempertahankan PO 2 arterial yang tinggi. 2. Terapkan perawatan yang sangat berhati-hati untuk menghindari fleksi atau eksistensi leher bila diperlukan inkubasi endrotakeal. 3. Pertimbangan alat pacu diafragma (stimulasi listrik saraf frenikus) untuk pasien dengan lesi servikal yang tinggi. Reduksi dan Fraksi skeletal 1. Cedera medulla spinalis membutuhkan immobilisasi, reduksi, dislokasi, dan stabilisasi koluma vertebrata. 2. Kurangi fraktur servikal dan luruskan spinal servikal dengan suatu bentuk traksi skeletal, yaitu teknik tong /capiller skeletal atau halo vest. 3. Gantung pemberat dengan batas sehinga tidak menggangu traksi Intervensi bedah = Laminektomi Dilakukan Bila : 1. Deformitas tidak dapat dikurangi dengan fraksi 2. Terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal 3. Cedera terjadi pada region lumbar atau torakal 4. Status Neurologis mengalami penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau dekompres medulla. (Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89)
11
PENATALAKSANAAN CEDERA MEDULA SPINALIS POST OPERASI (DI RUMAH)
Mempersiapkan rumah beserta isinya pada penderita. Mengadakan alat-alat pembantu Mempersiapkan pekerjaan tangannya. Siapapun yang mengelola penderita ini harus dapat: Mengembalikan spinal augment Stabilitas dan tulang belakang Mengusahakan agar penderita mencapai kehidupan normal Mencegah komplikasi. Latihan gerak pasif untuk ekstremitas Rehabilitasi Terapi Definitif Tujuan Terapi adalah : Mempertahankan fungsi neurologic Mengurangi kompresi pada saraf atau korda yang dapat dipulihkan Menstabilkan spina Merehabilitasi pasien
Metode Terapi Halo-Body cast Dengan pasien pada posisi terlentang dan kepalanya disangga oleh seorang asisten, alat halo dipertahankan pada posisi tepat di bawah bagian terlabar tengkorak. Di bawah anastesia local, empat pen steril dimasukan ke lubang halo dan disekrupkan ke bagian luar tengkorak, pen kemudian dikunci pada posisinya. Jaket gips diterapkan. Dekompresi dan stabilisasi Dekompresi dapat dicapai dari depan melalui pendekatan transtoraks atau
transperitoneal, atau dari belakang melalui pendekatan translaminar atau trans pedikular.
PROMOSI KESEHATAN
Memberian diet yang sesuai diantaranya: Makanan yang mudah dicerna, makanan dengan porsi kecil tapi sering Makanan yang tinggi kalori, protein, dan kalsium Nutrisi yang seimbang, (nutrisi oral dan parenteral) Mengurangi konsumsi alcohol dan rokok Menghindari makanan rendah serat dan berlemak Membuat jadual kegiatan dan mendampingi dalam setiap kegiatan Jika pasien fraktur, maka biasanya bad rest untuk itu perlu d perhatikan kebutuhan cairanya.
13
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA MEDULA SPINALIS
Pengkajian
a. Aktifitas /Istirahat Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf). b. Sirkulasi Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat. c. Eliminasi Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis. d. Integritas Ego e. Takut, cemas, gelisah, menarik diri. f. Makanan /cairan Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik) g. Higiene Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)
h. Neurosensori Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal). Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal sembuh). Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal. i. Nyeri /kenyamanan Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral. j. Pernapasan Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat, sianosis. k. Keamanan Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar). l. Seksualitas Ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur. (Marikyn E. Doengoes, 1999 ; 338-339)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan atau paralisis otot-otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi. 2. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik dan sesorik. 3. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan immobilitas, penurunan sensorik. 15
4. Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara spontan. 5. Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan autonomik. 6. Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera psikis dan alt traksi (Diane C. Boughman, 2000 : 90) PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
Tujuan perencanaan dan implementasi dapat mencakup perbaikan pola pernapasan, perbaikan mobilitas, pemeliharaan integritas kulit, menghilangkan retensi urine, perbaikan fungsi usus, peningkatan rasa nyaman, dan tidak terdapatnya komplikasi. INTERVENSI
Dx : Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan atau paralisis otot-otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi. Tujuan : Meningkatkan pernapasan yang adekuat Kriteria hasil : Batuk efektif, pasien mampu mengeluarkan sekret, bunyi napas normal, jalan napas bersih, respirasi normal, irama dan jumlah pernapasan, pasien, mampu melakukan reposisi, nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 = 35-45 mmHg, PH = 7,35 – 7,45 Rencana Tindakan
a. Kaji kemampuan batuk dan reproduksi sekret R/ Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen berpengaruh terhadap kemampuan batuk. b. Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, bersihkan sekret) R/ Menutup jalan nafas. c. Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur R/ Hilangnya refleks batuk beresiko menimbulkan pnemonia.
d. Lakukan suction bila perlu R/ Pengambilan secret dan menghindari aspirasi. e. Auskultasi bunyi napas R/ Mendeteksi adanya sekret dalam paru-paru. f. Lakukan latihan nafas R/ mengembangkan alveolu dan menurunkan prosuksi sekret. g. Berikan minum hangat jika tidak kontraindikasi R/ Mengencerkan sekret h. Berikan oksigen dan monitor analisa gas darah R/ Meninghkatkan suplai oksigen dan mengetahui kadar olsogen dalam darah. i. Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi R/ Mendeteksi adanya infeksi dan status respirasi.
Dx : Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik dan sesorik. Tujuan : Memperbaiki mobilitas Kriteria Hasil : Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop,
meningkatkan
/kompensasi,
kekuatan
mendemonstrasikan
bagian
tubuh
teknik
yang
/perilaku
sakit yang
memungkinkan melakukan kembali aktifitas. Rencana Tindakan
a. Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik pasien setiap 4 jam. R/ Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien setiap 4 jam. b. Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan memperhatikan kestabilan tubuh dan kenyamanan pasien. 17
R/ Mencegah terjadinya dekubitus. c. Beri papan penahan pada kaki R/ Mencegah terjadinya foodrop d. Gunakan otot orthopedhi, edar, handsplits R/ Mencegah terjadinya kontraktur. e. Lakukan ROM Pasif setelah 48-72 setelah cedera 4-5 kali /hari R/ Meningkatkan stimulasi dan mencehag kontraktur. f. Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien. R/ Menunjukan adanya aktifitas yang berlebihan. g. Konsultasikan kepada fisiotrepi untuk latihan dan penggunaan otot seperti splints R/ Memberikan pancingan yang sesuai. Dx : Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penurunan immobilitas, penurunan sensorik. Tujuan : Mempertahankan Intergritas kulit Kriteria Hasil : Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan, bebas dari infeksi pada lokasi yang tertekan. Rencana Tindakan
a. Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit R/ Salah satunya yaitu immobilisasi, hilangnya sensasi, Inkontinensia bladder /bowel. b. Kaji keadaan pasien setiap 8 jam R/ Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus. c. Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa) R/ Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko dekubitas d. Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis
R/ Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia, perubahan posisi meningkatkan sirkulasi darah. e. Pertahankan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien. R/ Lingkungan yang lembab dan kotor mempermudah terjadinya kerusakan kulit f. Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap 2 jam dengan gerakan memutar. R/ Meningkatkan sirkulasi darah g. Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi protein R/ Mempertahankan integritas kulit dan proses penyembuhan h. Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari R/ Mempercepat proses penyembuhan. Dx : Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih secara spontan. Tujuan : Peningkatan eliminasi urine Kriteria Hasil : Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder tanpa residu dan distensi, keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake dan output cairan seimbang Rencana tindakan
a. Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih R/ Efek dari tidak efektifnya bladder adalah adanya infeksi saluran kemih b. Kaji intake dan output cairan R/ Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan efektifnya blodder. c. Lakukan pemasangan kateter sesuai program R/ Efek trauma medulla spinalis adlah adanya gangguan refleks berkemih sehingga perlu bantuan dalam pengeluaran urine d. Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter setiap hari 19
R/ Mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya ........ e. Cek bladder pasien setiap 2 jam R/ Mengetahui adanya residu sebagai akibat autonomic hyperrefleksia f. Lakukan pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensitibilitas R/ Mengetahui adanya infeksi g. Monitor temperatur tubuh setiap 8 jam R/ Temperatur yang meningkat indikasi adanya infeksi.
Dx : Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan autonomik. Tujuan : Memperbaiki fungsi usus Kriteria hasil : Pasien bebas konstipasi, keadaan feses yang lembek, berbentuk. Rencana tindakan
a. kaji pola eliminasi bowel R/ Menentukan adanya perubahan eliminasi b. b. Berikan diet tinggi serat R/ Serat meningkatkan konsistensi feses c. Berikan minum 1800 – 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi R/ Mencegah konstipasi d. Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen R/ Bising usus menentukan pergerakan perstaltik e. Hindari penggunaan laktasif oral R/ Kebiasaan menggunakan laktasif akan tejadi ketergantungan f. Lakukan mobilisasi jika memungkinkan
R/ Meningkatkan pergerakan peritaltik g. Berikan suppositoria sesuai program R/ Pelunak feses sehingga memudahkan eliminasi h. Evaluasi dan catat adanya perdarah pada saat eliminasi R/ Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria
Dx : Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera psikis dan alt traksi Tujuan : Memberikan rasa nyaman Kriteria hasil : Melaporkan penurunan rasa nyeri /ketidak nyaman, mengidentifikasikan cara-cara untuk mengatasi nyeri, mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai kebutuhan individu. Rencana tindakan
a. Kaji terhadap adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi dan menghitung nyeri, misalnya lokasi, tipe nyeri, intensitas pada skala 0 – 1R/ Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera misalnya dada / punggung atau kemungkinan sakit kepala dari alat stabilizer b. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya, perubahan posisi, masase, kompres hangat / dingin sesuai indikasi. R/ Tindakan alternatif mengontrol nyeri digunakan untuk keuntungan emosionlan, selain menurunkan kebutuhan otot nyeri / efek tak diinginkan pada fungsi pernafasan. c. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya, pedoman imajinasi visualisasi, latihan nafas dalam. R/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan koping 21
d. kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, relaksasi otot, misalnya dontren (dantrium); analgetik; antiansietis.misalnya diazepam (valium) R/ Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme /nyeri otot atau untuk menghilangkanansietas dan meningkatkan istrirahat.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 3 . Jakarta : EGC. Apley, Graham, dkk. 1995. Buku ajar ortopedi dan fraktur system apley edisi ke 7 . Jakarta: Penerbit Widya Medika Braddom, Randall. 2007. physical medicine & rehabilitation third edition . USA : penerbit Saunders Elsevier. Muttaqin, Arif. 2010. Pengantar Asuhan Keperawatan dengan gangguan sistem persyarafan. Jakarta: Salemba Medika. Ester, Monica. 2010. Diagnosis Keperawatan definisi dan klasifikasi 2009-2011/editor . Jakarta : EGC. Doengoes, M. E, 1999, Rencana Asuham Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta ; EGC. Luckman, J. and Sorensens R.C. 1993. Medical Surgical Nursing a Psychophysiologic approach, Ed : 4. Philadelphia ; WB, Souders Company.
Pearce Evelyn C. 1997. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT. Gramedia.
23
