UNIVERSITAS DE LA SALLE MANADO FAKULTAS KEPERAWATAN
SOP : Pemeriksaan Fisik Saraf Kranial 1. Pengertian
2. Tuuan
$. Prosedur $.1 Persiapan pa pasien
$.2 'lat dan (ahan
$.$ 5ara kera
:
Pemeriksaan Fisik Saraf Kranial adalah sebuah pemeriksaan yang dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. : !ntuk me menge"aluasi ke keadaan fi fisik kl klien se se#ara um umum da dan uga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. :
Kondisi umum klien tenang. Komunikasi "erbal baik • Klien mampu berinteraksi dalam waktu yang #ukup lama • %fokus& : Siapkan alat lat)al )alat yang ang melip liputi: 1. *efle efleks ks hamm ammer 2. +arputala $. Kap Kapas dan lid lidi ,. Penl Penlig ight ht ata atau u sent senter er ke# ke#il il -. Optha pthalm lmos osko kop p . /aru arum st steril ril 0. Spate patell to tongue ngue . 2 tabun tabung g beris berisii air hang hangat at dan dan air dingin dingin . Obe Obek k yang yang dapa dapatt dise disent ntuh uh sepe sepert rtii peni peniti ti atau atau uang uang re#eh 13. (ahan)baha (ahan)bahan n beraroma taam seperti kopi4 "anilla atau parfum 11. 11. (ahan)baha (ahan)bahan n yang berasa asin4 manis atau asam seperti seperti garam4 gula4 atau #uka 12. (au (au periksa periksa 1$. Sarung Sarung tangan : '. Tahap Preinteraksi 1. Siapkan alat)alat yang meliputi: a. *efl *eflek ekss ham hammer b. +arputala #. Kapas da dan li lidi d. Penl Penlig ight ht ata atau u sent senter er ke#i ke#ill e. Opth Opthal alm moskop skop f. /arum steril g. Spat Spatel el ton tongue gue h. 2 tabung tabung berisi berisi air air hangat hangat dan dan air air dingi dingin n i. Obe Obek k yang ang dapa dapatt dise disent ntuh uh seper seperti ti peni peniti ti atau atau uang uang re#eh . (ahan)bahan beraroma taam seperti kopi4 "anilla atau parfum k. (ahan) (ahan)bah bahan an yang yang berasa berasa asin4 asin4 manis manis atau asam seper seperti ti garam4 gula4 atau #uka l. (au periksa •
m. Sarung tangan (. Tahap Pemeriksaan 1. Saraf 6 %7. Olfaktorius& 5ara Pemeriksaan ) Kedua mata ditutup ) 8ubang hidung ditutup ) 9ilihat apakah tidak ada gangguan pengaliran udara ) Kemudian bahan satu persatu didekatkan pada lubang hidung yang terbuka dan penderita diminta menarik nafas panang4 kemudian diminta mengidentifikasi bahan tersebut. 2. Saraf 66 %7. Opti#us& Pemeriksaan meliputi a. Penglihatan sentral !ntuk keperluan praktis4 membedakan kelainan refraksi dengan retina digunakan P67 O8; %apabila penglihatan menadi lebih elas maka berarti gangguan "isus akibat kelainan refraksi&. 8ebih tepat lagi dengan optotype Snellen.
$. Saraf 666 %7. O#ulo)=otorius Pemeriksaan meliputi a. *etraksi kelopak mata atas (isa didapatkan pada keadaan : ) idrosefalus %tanda matahari terbit& ) 9ilatasi "entrikel 666>a?uadu#tus Syl"ii ) ipertiroidisme b. Ptosis Pada keadaan normal bila seseorang melihat kedepan4 maka batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama se#ara bilateral. (ila salah satu kelopak mata atas memotong iris lebih rendah daripada mata yang lain4 atau bila pasien mendongakkan kepala ke belakang> ke atas %untuk kompensasi& se#ara kronik atau mengangkat alis mata se#ara kronik dapat di#urigai sebagai ptosis. Penyebab Ptosis adalah: ) False Ptosis : enophtalmos %pthisis bulbi&4 pembengkakan kelopak mata %#hala@ion&. ) 9isfungsi simpatis %sindroma horner&. ) Kelumpuhan 7. 666 ) Pseudo)ptosis %(ellAs palsy4 blepharospasm& ) =iopati %miastenia gra"is&. #. Pupil bola mata Pemeriksaan pupil meliputi : ) (entuk dan ukuran pupil. (entuk yang normal adalah bulat4 ika tidak maka ada kemungkinan bekas operasi mata. Pada sifilis bentuknya menadi tidak teratur atau lonong>segitiga. !kuran pupil yang normal kira)kira 2) $ mm %garis tengah&. Pupil yang menge#il disebut =eiosis4 yang biasanya terdapat pada Sindroma orner4 pupil 'rgyl *obertson% sifilis4 9=4 multiple s#lerosis&. Sedangkan pupil yang melebar disebut mydriasis4 yang biasanya terdapat pada parese> paralisa m. sphin#ter dan kelainan psikis yaitu histeris ) Perbandingan pupil kanan dengan kiri Perbedaan diameter pupil sebesar 1 mm masih dianggal normal. (ila antara pupil kanan dengan kiri sama besarnya maka disebut isokor. (ila tidak sama besar disebut anisokor. Pada penderita tidak sadar maka harus dibedakanapakah anisokor akibat lesi non neurologis %kelainan iris4 penurunan "isus& ataukah neurologis %akibat lesi batang otak4 saraf perifer 7. 6664 herniasi tentorium. ) *efleks pupil Terdiri atas ) *eflek #ahaya 9iperiksa mata kanan dan kiri sendiri) sendiri. Satu mata ditutup dan penderita disuruh melihat auh supaya tidak ada akomodasi dan supaya otot sphin#ter relaksasi. Kemudian diberi #ahaya dari samping mata. Pemeriksa tidak boleh berada ditempat yang #ahayanya langsung mengenai mata. 9alam keadaan normal maka pupil akan kontriksi. Kalau tidak maka ada kerusakan pada ar#us refleB %mata)))7.
Opti#us)))pusat)))7. O#ulomotorius& ) *eflek akomodasi Penderita disuruh melihat benda yang dipegang pemeriksa dan disuruh mengikuti gerak benda tersebut dimana benda tersebut digerakkan pemeriksa menuu bagian tengah dari kedua mata penderita. =aka reflektoris pupil akan kontriksi. *eflek #ahaya dan akomodasi penting untuk melihat pupil 'rgyl *obetson dimana reflek #ahayanya negatif namun reflek akomodasi positif. ) *eflek konsensual 'dalah reflek #ahaya disalah satu mata4 dimana reaksi uga akan teradi pada mata yang lain. =ata tidak boleh langsung terkena #ahaya4 diantara kedua mata diletakkan selembar kertas. =ata sebelah diberi #ahaya4 maka normal mata yang lain akan kontriksi uga. d. +erakan bola mata +erakan bola mata yang diperiksa adalah yang diiner"asi oleh ner"us 6664 6C dan C6. 9imana 7 666 menginer"asi m. Obli? inferior %yang menarik bala mata keatas&4 m. re#tus superior4 m. re#tus media4 m. re#tus inferior. 7 6C menginer"asi m. Obli? Superior dan 7 C6 menginer"asi m. re#tus lateralis. 7 666 selain menginer"asi otot)otot mata luar diatas uga menginer"asi otot sphin#ter pupil. Pemeriksaan dimulai dari otot)otot luar yaitu penderita disuruh mengikuti suatu benda kedelapan urusan.
%infark& atau irirtatif %aringan sikatriks post trauma> epilepsi fokal D perdarahan& ,. Saraf C %7. Trigeminus& Pemeriksaan meliputi : a. Sensibilitas Sensibilitas 7 C ini dapat dibagi $ yaitu : ) (agian dahi4 #abang keluar dari foramen supraorbitalis ) (agian pipi4 keluar dari foramen infraorbitalis ) (agian dagu4 keluar dari foramen mentale. Pemeriksaan dilakukan pada tiap #abang dan dibandingkan kanan dengan kiri. b. =otorik Penderita disuruh menggigit yang keras dan kedua tangan pemeriksa ditruh kira)kira didaerah otot maseter. /ika kedua otot masseter berkontraksi maka akan terasa pada tangan pemeriksa. Kalau ada parese maka dirasakan salah satu otot lebih keras. #. *eflek Penderita diminta melirik kearah laterosuperior4 kemudian dari arah lain tepi kornea disentuhkan dengan kapas agak basah. (ila reflek kornea mata positif4 maka mata akan ditutupkan -. Saraf C66 %7. Fa#ialis& 9alam keadaan diam4 perhatikan : ) 'simetri muka %lipatan nasolabial& ) +erakan)gerakan abnormal %ti# fasialis4 grima#ing4 keang tetanus>rhesus sardoni#us4 tremor4 dsb& 'tas perintah pemeriksa ) =engangkat alis4 bandingkan kanan dengan kiri. ) =enutup mata sekuatnya %perhatikan asimetri&4 kemudian pemeriksa men#oba membuka kedua mata tersebut %bandingkan kekuatan kanan dan kiri&. ) =emperlihatkan gigi %asimetri&. ) (ersiul dan men#u#u %asimetri>de"iasi uung bibir&. ) =eniup sekuatnya %bandingkan kekuatan udara dari pipi masingmasing&. ) =enarik sudut mulut ke bawah %bandingkan konsistensi otot platisma kanan dan kiri&. Pada kelemahan ringan4 kadang)kadang tes ini dapat untuk mendeteksi kelemahan saraf fasialis pada stadium dini. Sensorik khusus %penge#apan 2>$ depan lidah& =elalui #horda tympani. Pemeriksaan ini membutuhkan @at) @at yang mempunyai rasa : ) =anis4 dipakai gula ) Pahit4 dipakai kinine ) 'sin4 dipakai garam ) 'sam4 dipakai #uka Paling sedikit menggunakan $ ma#am. Penderita tidak boleh menutup mulut dan mengatakan perasaannya dengan menggunakan kode)kode yang telah disetuui bersama antara pemeriksa dan penderita. Penderita diminta membuka mulut dan lidah dikeluarkan. Eat)@at diletakkan
di 2>$ bagian depan lidah. Kanan dan kiri diperiksa sendiri) sendiri4 mula)mula diperiksa yang normal. . Saraf C666 %7. '#usti#us& Pemeriksaan pendengaran ) 'rloi ditempelkan ditelinga4 kemudian diauhkan sedikit demi sedikit4 sampai tak mendengar lagi4 dibandingkan kanan dan kiri. ) +esekan ari ) Tes eber4 +arpu tala yang bergetar ditempelkan dipertengahan dahi. 9ibandingkan mana yang lebih keras4 kanan> kiri. ) +arpu tala yang bergetar ditempelkan pada Pro#essus mastoideus. Sesudah tak mendengar lagi dipindahkan ke telinga maka terdengar lagi. 6ni karena penghantaran udara lebih baik daripada tulang. Pemeriksaan dengan garpu tala penting dalam menentukan ner"us deafness atau tranmission deafness. Pemeriksaan pendengaran lebih baik kalau penderita ditutup matanya untuk menghindari kebohongan. 0. Saraf 6G)G %7. +lossopharyngeus)7. Cagus& Pemeriksaan saraf 6G dan G terbatas pada sensasi bagian belakang rongga mulut atau 1>$ belakang lidah dan faring4 otot)otot faring dan pita suara serta reflek muntah>menelan>batuk. ) +erakan Palatum Penderita diminta mengu#apkan huruf a atau ah dengan panang4 sementara itu pemeriksa melihat gerakan u"ula dan ar#us pharyngeus. !"ula akan berde"iasi kearah yang normal %berlawanan dengan gerakan menulurkan lidah pada waktu pemeriksaan 7 G66&. ) *eflek =untah dan pemeriksaan sensorik Pemeriksa meraba dinding belakang pharynB dan bandingkan refleks muntah kanan dengan kiri. *efleks ini mungkin menhilang oada pasien lanut usia. ) Ke#epatan menelan dan kekuatan batuk . Saraf G6 %7. '##esssorius& anya mempunyai komponen motorik. Pemeriksaan : ) Kekuatan otot sterno#leidomastoideus diperiksa dengan menahan gerakan fleksi lateral dari kepala>leher penderita atau sebaliknya %pemeriksa yang melawan> mendorong sedangkan penderita yang menahan pada posisi lateral fleksi&. ) Kekuatan m. Trape@ius bagian atas diperiksa dengan menekan kedua bahu penderita kebawah4 sementara itu penderita berusaha mempertahankan posisi kedua bahu terangkat %sebaliknya posisi penderita duduk dan pemeriksa berada dibelakang penderita& . Saraf G66 %7. ypoglossus& Pada lesi 8=74 maka akan tamapk adanya atrofi lidah dan fasikulasi %tanda dini berupa perubahan pada pinggiran lidah dan hilangnya papil lidah& Pemeriksaan :
)
a. Sikap perawat
:
b. al)hal yang : perlu diperhatikan
5. 9okumen terkait 9. Sumber
: :
=enulurkan lidah Pada lesi unilateral4 lidah akan berde"iasi kearah lesi. Pada (ell4s palsy %kelumpuhan saraf C66& bisa menimbulkan positif palsu. ) =enggerakkan lidah kelateral Pada kelumpuhan bilateral dan berat4 lidah tidak bisa digerkkan kearah samping kanan dan kiri. ) Tremor lidah 9iperhatikan apakah ada tremor lidah dan atropi. Pada lesi perifer maka tremor dan atropi papil positip ) 'rti#ulasi 9iperhatikan bi#ara dari penderita. (ila terdapat parese maka didapatkan dysarthria a& Posisi tubuh tegak4 kontak mata positif4 tersenyum b& Sapa klien dengan ramah baik "erbal dan non "erbal. #& Perkenalkan nama4 nama panggilan dan tuuan perawat berkenalan. d& Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien. e& (uat kontrak yang elas. f& Tunukkan sikap uur. dan menepati ani setiap kali interaksi. g& Tunukkan sikap empati dan menerima apa adanya. h& (eri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien. i& Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien. & 9engarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien. k& =embantu klien mengenal halusinasinya %enis4 isi4 waktu4 frekuensi4 situasi4 dan respons klien& l& =engaarkan klien #ara mengontrol halusinasi dengan #ara menghardik4 yaitu minta klien: ) tutup telingan dan mengatakan kepada diri sendiri bahwa ini tidak nyata %Hsaya tidak mau dengarI& ) menemui orang lain %perawat4 teman4 atau keluarga& untuk ber#erita tentang halusinasinya ) membuat dan melaksanakan adwal dan kegiatan sehari)hari yang telah disusun ) meminta keluarga atau perawat4 teman untuk menegurnya ika ia sedang berhalusinasi Sikap terbuka • Tersenyum • Posisi tubuh tegak • 'da kontak mata • (erabat tangan saat berkenalan • =enunukkan empati 5atatan keperawatan /uwono4 Pemeriksaan klinik neurologik dalam praktek4 /akarta4 ;+54 1 http:>>endea"or.med.nyu.edu>neurosurgery>#ranials.html irawan4
Pemeriksaan
7eurologi4
=ahasiswa !ni"ersitas 9iponegoro
Semarang4
Senat
