BAB 1 PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN
1.1 Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan
Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik. Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu sat u aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien. Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hipertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan Tahapan selanjutnya selanjutnya adalah pemeriksaan pemeriksaan fisik meliputi meliputi pemeriksaan pemeriksaan status mental, pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. alam melakukan melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan diperhatikan prinsip-prinsip prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. !arus pula diperhatikan keamanan klien dan pri"acy klien.
1. T!"!an Pemeriksaan Fisik Persyarafan
Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik fi sik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk menge"aluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. alam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan pengetahuan tentang tentang anatomi, anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manu"er pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.
1
1.# Persia$an A%at Pemeriksaan Fisik Persyarafan 1.#.1
Sia$kan $era%atan yang &i$er%!kan
1. $efleks hammer #. %arputala &. 'apas dan lidi (. Penlight atau senter kecil ). *pthalmoskop +. arum steril . Spatel tongue . # tabung tabung berisi air hangat dan air dingin /. *bjek yang dapat disentuh disentuh seperti peniti atau uang receh 10. ahan-bahan beraroma tajam seperti kopi, "anilla atau parfum 11. ahan-bahan yang berasa asin, manis atau asam seperti garam, gula, atau cuka 1#. aju periksa 1&. Sarung tangan 1.#.
'nt!k Pemeriksa
2uci tangan sebelum dan sesudah tindakan, sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien, mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution, metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal.
1.( Pr)se&!r Pemeriksaan Fisik Persyarafan
3tur posisi klien, mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. 3mati cara berpakaian klien, postur tubuh klien, ekspresi wajah dan kemampuan bicara, intonasi, keras lembut, pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. 4ilai kesadara dengan dengan menggunaka menggunakan n patokan patokan %lasgow %lasgow 2oma Scale 5%2S6. Tanyakan waktu, tanggal, tempat dan alasan berkunjung, kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. 'aji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. 1.(.1
Saraf Krania%
1. 7ungsi saraf kranial kranial 8 54 *l"aktorius6 Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. 9akukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan
#
1.# Persia$an A%at Pemeriksaan Fisik Persyarafan 1.#.1
Sia$kan $era%atan yang &i$er%!kan
1. $efleks hammer #. %arputala &. 'apas dan lidi (. Penlight atau senter kecil ). *pthalmoskop +. arum steril . Spatel tongue . # tabung tabung berisi air hangat dan air dingin /. *bjek yang dapat disentuh disentuh seperti peniti atau uang receh 10. ahan-bahan beraroma tajam seperti kopi, "anilla atau parfum 11. ahan-bahan yang berasa asin, manis atau asam seperti garam, gula, atau cuka 1#. aju periksa 1&. Sarung tangan 1.#.
'nt!k Pemeriksa
2uci tangan sebelum dan sesudah tindakan, sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien, mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution, metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal.
1.( Pr)se&!r Pemeriksaan Fisik Persyarafan
3tur posisi klien, mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. 3mati cara berpakaian klien, postur tubuh klien, ekspresi wajah dan kemampuan bicara, intonasi, keras lembut, pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. 4ilai kesadara dengan dengan menggunaka menggunakan n patokan patokan %lasgow %lasgow 2oma Scale 5%2S6. Tanyakan waktu, tanggal, tempat dan alasan berkunjung, kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. 'aji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. 1.(.1
Saraf Krania%
1. 7ungsi saraf kranial kranial 8 54 *l"aktorius6 Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. 9akukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan
#
seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. 9akukan untuk lubang hidung yang satunya. #. 7ungsi saraf kranial kranial 88 54. *ptikus6 a. 2atat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. b. Periksa lapang pandang: 'lien berhadapan dengan pemeriksa +0-100 cm, minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. %unakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta , mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. ;langi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. ;kur berapa derajat kemampuan klien saat pertama perta ma kali melihat objek. %unakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk 5warna dan bentuk6 &. 7ungsi saraf kranial 888, 8<, 8<, <8 54. *kulomotoris, *kulomotoris, Troklear dan 3bdusen6 a. Pada mata diobser"asi apakah ada odema palpebra, hiperemi konjungti"a, konjungti"a, dan ptosis kelopak mata b. Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya perdarahan pupil c. Pada gerakan bola mata diperiksa enam enam lapang pandang pandang 5enam posisi cardinal6 yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial bawah lateral bawah. =inta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya (. 7ungsi saraf kranial kranial < 54. Trigeminus6 a. 7ungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla, mandibula dan fronta frontall dengan dengan menggu mengguana anakan kan kapas. kapas. =inta =inta klien klien mengu mengucap capkan kan ya bila bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan kiri. b. engan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. c.
engan mengguanakan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. =inta klien menyebabkanutkan area mana yang merasakan sentuhan. angan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan.
d. engan rasa getar dapat pukla pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak &
e. Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan, dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. f. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya, minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. ). 7ungsi saraf kranial <88 54. 7asialis6 a. 7ungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam b. 7ungsi motorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua al>is berbarengan, menggembungkan pipi. 9ihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya, minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. +. 7ungsi saraf kranial <888 54.
gag
refleks
dengan
menyentuh
bagian
dinding
belakang
faring
menggunakan aplikator dan obser"asi gerakan faring. c. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel>an air sedikit, obser"asi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. . 7ungsi saraf kranial ?854. 3sesoris6 a. Periksa fungsi trape@ius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan obser"asi kesimetrisan gerakan.
(
b. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dan ke kiri, minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu obser"asi rentang pergerakan sendi c.
Periksa kekuatanotottrape@ius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya dorong.
d. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa, perhatikan kekuatan daya dorong /. 7ugsi saraf kranial ?88 54. !ipoglosus6 a.
Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan, obser"asi kesimetrisan gerakan lidah
b. Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah, dorong kedua pipi dengan kedua jari, obser"asi kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1.(.
F!ngsi M)t)rik
Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks cerebri, impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron. Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara obser"asi dan pemeriksaan kekuatan. 1. =assa otot : hypertropi, normal dan atropi #. Tonus otot : apat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. ila tangan A tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot. a. ila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. 'eadaan otot disebut kaku. ila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien. b. Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan. c. 4ormal, terhadap tahanan pasif yang ringan A minimal dan halus. )
&. 'ekuatan otot : 3turlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. 'lien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. *tot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. %unakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala 9o"ettBs 5memiliki nilai 0 C )6 0
D tidak ada kontraksi sama sekali.
1
D gerakan kontraksi.
# D kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gra"itasi. &
D cukup kuat untuk mengatasi gra"itasi.
(
D cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
)
D kekuatan kontraksi yang penuh.
1.(.#
F!ngsi Sens)rik
Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain, karena sangat subyektif sekali. *leh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain 5tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik6. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menge"aluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. %ejala paresthesia 5keluhan sensorik6 oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli 5tingling6, mati rasa 5numbless6, rasa terbakarApanas 5burning6, rasa dingin 5coldness6 atau perasaan-perasaan abnormal yang lain. ahkan tidak jarang keluhan motorik 5kelemahan otot, twitching A kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya6 disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. ahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi: 1. arum yang ujungnya tajam dan tumpul 5jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer6, untuk rasa nyeri superfisial. #. 'apas untuk rasa raba. &. otol berisi air hangat A panas dan air dingin, untuk rasa suhu. (. %arpu tala, untuk rasa getar. ). 9ain-lain 5untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif6 seperti : a. angka, untuk # 5two6 point tactile dyscrimination.
+
b. enda-benda berbentuk 5kunci, uang logam, botol, dan sebagainya6, untuk pemeriksaan stereognosis c. Pen A pensil, untuk graphesthesia. 1.(.(
F!ngsi Ref%eks
Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu : 0 D tidak ada respon 1 D hypoacti"e A penurunan respon, kelemahan 5E6 # D normal 5EE6 & D lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal 5EEE6 ( D hyperaktif, dengan klonus 5EEEE6 $efleks-refleks yang diperiksa adalah : 1. $efleks patella Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fle ksi kurang lebih &00. Tendon patella 5ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae6 dipukul dengan refleks hammer. $espon berupa kontraksi otot Fuadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. #. $efleks biceps 9engan difleksikan terhadap siku dengan sudut /00 , supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu 5meja periksa6. ari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps 5diatas lipatan siku6, kemudian dipukul dengan refleks hammer. 4ormal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. ila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu. &. $efleks triceps 9engan ditopang dan difleksikan pada sudut /00 , tendon triceps diketok dengan refleks hammer 5tendon triceps berada pada jarak 1-# cm diatas olekranon6. $espon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar keatas sampai otototot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. (. $efleks achilles Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan A disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. ). $efleks abdominal ilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. 'alau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores. +. $efleks abinski =erupakan refleks yang paling penting . 8a hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. ;ntuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. $espon abinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. $espon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. Pemeriksaan khusus sistem persarafan, untuk mengetahui rangsangan selaput otak 5misalnya pada meningitis6 dilakukan pemeriksaan : 1. 'aku kuduk ila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada, kaku kuduk positif 5E6. #. Tanda rud@inski 8 9etakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. 'emudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. rud@inski 8 positif 5E6 bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. &. Tanda rud@inski 88 Tanda rud@inski 88 positif 5E6 bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. (. Tanda 'ernig 7leksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. 4ormal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1&)0 terhadap tungkai atas. 'ernig 5E6 bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. ). Test 9aseFue 7leksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus. =engkaji abnormal postur dengan mengobser"asi :
1. ecorticate posturing, terjadi jika ada lesi pada traktus corticospinal. 4ampak kedua lengan atas menutup kesamping, kedua siku, kedua pergelangan tangan dan jari fleksi, kedua kaki ekstensi dengan memutar kedalam dan kaki plantar fleksi. #. ecerebrate posturing, terjadi jika ada lesi pada midbrain, pons atau diencephalon. 9eher ekstensi, dengan rahang mengepal, kedua lengan pronasi, ekstensi dan menutup kesamping, kedua kaki lurus keluar dan kaki plantar fleksi.
1.* In&ikasi Pemeriksaan G+S &an Ref%eks
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. 2ompos =entis 5conscious6, yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. #. 3patis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. &. elirium, yaitu gelisah, disorientasi 5orang, tempat, waktu6, memberontak, berteriakteriak, berhalusinasi, kadang berhayal. (. Somnolen 5*btundasi, 9etargi6, yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang 5mudah dibangunkan6 tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban "erbal. ). Stupor 5soporo koma6, yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. +. 2oma 5comatose6, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun 5tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya6. Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. 3danya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem akti"itas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas 5kecacatan6 dan mortalitas 5kematian6.
1., T!"!an Pemeriksaan G+S &an Ref%eks
Pemeriksaan %2S dan $efleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari "ital sign. /
1.,.1
Penye-a- Pen!r!nan Kesa&aran
Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen 5hipoksia6> kekurangan aliran darah 5seperti pada keadaan syok6> penyakit metabolic seperti diabetes mellitus 5koma ketoasidosis6 > pada keadaan hipo atau hipernatremia > dehidrasi> asidosis, alkalosis> pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia> peningkatan tekanan intrakranial 5karena perdarahan, stroke, tomor otak6> infeksi 5encephalitis6> epilepsi. 1.,.
Meng!k!r Tingkat Kesa&aran
Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan %2S 5%lasgow 2oma Scale6. %2S dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. $eflek membuka mata, respon "erbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 1&, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. =etoda lain adalah menggunakan sistem 3
1. Persia$an A%at Pemeriksaan G+S &an Ref%eks
1. Tahap Pra 8nteraksi a. =elakukan "erifikasi data sebelumnya bila ada b. =encuci tangan c. =enempatkan alat di dekat pasien dengan benar #. Tahap *rientasi a. =emberikan salam sebagai pendekatan terapeutik b. =enjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluargaApasien c. =enanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan d. Tahap 'erja e. =engatur posisi pasien: supinasi 10
f.
=enempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
g. %2S 5%lasgow 2oma Scale6 h. =emeriksa reflex membuka mata dengan benar i.
=emeriksa reflex "erbal dengan benar
j.
=emeriksa reflex motorik dengan benar
k. =enilai hasil pemeriksaan &. Tahap Terminasi a. =elakukan e"aluasi tindakan b. erpamitan dengan klien c. =embereskan alat-alat d. =encuci tangan e. =encatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
1./ Pr)se&!r Pemeriksaan G+S
%2S 5%lasgow 2oma Scale6 yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, 5apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak6 dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. $espon pasien yang perlu diperhatikan mencakup & hal yaitu reaksi membuka mata, bicara dan motorik. !asil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat 5score6 dengan rentang angka 1 C + tergantung responnya. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan %2S, rea pengkajian meliputi : respon mata, respon motorik dan respon "erbal. Total pengkajian bernilai 1), kondisi koma apabila bernilai kurang dari Kriteria Gye
Ni%ai
1. #. &. (.
Spontan Terhadap stimulus "erbal Terhadap stimulus nyeri Tidak ada respon
( & # 1
1. #. &. (. ).
) ( & # 1
11
1. #. &. (.
=engikuti perintah apat melokalisasi nyeri 7leksi 5menarik6 Postur dekortikasi> bahu abduksi dan $otasi interna, fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal ). Postur deserabrasi> bahu abduksi dan $otasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal +. Tidak berespon
+ ) ( & # 1
1#
BAB KEPERA0ATAN KIEN DENGAN KEGA0ATAN SISTEM PERSYARAFAN
.1 +e&era K!%it Ke$a%a
'ulit kepala mengandung banyak "askularisasiApembuluh darah. ila mengalami trauma kecil saja akan mengeluarkan darah. Trauma akan menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, avulsi. Penanganan: irigasi, keluarkan benda asing, heacting, tutup luka.
. +e&era Ke$a%a
Haitu trauma yang meliputi kulit kepala, tengkorak dan otak, mengakibatkan penyakit neurologik yang serius
.# Frakt!r T!%ang Tengk)rak
Tulang tengkorak terdiri dari *s cal"aria dan *s basis cranii. 7raktur Tulang tengkorak adalah rusaknya kontinuitas Tulang tengkorak diseb oleh trauma, dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak 1. 7raktur os cal"aria berbentuk garis 5linier6: impresi dan non impresi #. 7raktur terbuka : mengakibatkan kerusakan duramater, harus lgsg dilakukan pembedahan &. 7raktur basis cranii : fraktur di sinus paranasalis pada Tulang frontal dan atau lokasi tengah telinga di Tulang temporal. =enimbulkan hemoraghi dari hidung, faring atau telinga dan perdarahan dibawah konjungti"a. Iaspada pemasangan 4%T, penderita tidak sadar 5obstruksi jalan nafas6. 7raktur basis cranii dicurigai saat 2SS keluar dari telinga 5otorea cerebrospinalis6 dan hidung 5rhinorea cerebrospinalis6
.( +e&era 2tak
2edera minor dapat menyebabkan kerusaan bermakna. *tak tidak dapat menyimpan nutrisi 5%lukosa dan * #6. Sel-sel cerebral membutuhkan suplai darah terus menerus untuk regenerasi. 'erusakan otak bersifat ire"ersibel, cedera otak serius dapat terjadi dengan atau tanpa fraktur tengkorak. 2edera otak dapat terjadi setelah mengalami trauma yang menimbulkan kontusio, laserasi, dan hemoragi otak.
2edera
otak
akibat
trauma dapat disebabkan: 1&
1. 2edera langsung 5primer6: kontusio cerebri, laserasi cerebri, perdarahan karena terputisnya pembuluh darah #. 2edera tidak langsung 5sekunder6 2edera sekunder dapat disebabkan oleh: a. !ipo"olemia : aliran darah ke otak berkurang, yang dapat menyebabkan iskemik otak bahkan infark otak b. !ipoksia c. !iperkarbia dan hipokarbia. Pengaruh 2*# sangat penting pada trauma capitis. 2* # dapat menyebabkan "asokonstriksi pembuluh darah otak, iskemia dan infark sebaliknya jika 2* # menyebabkan "asodilatasi pembuluh darah otak, yang akan menyebabkan edema cerebri 4ormal kadar 2*# darah pada trauma capitis #+-&#mm!g
.* K)m)si) +ere-ri
'omosio cerebri setelah cedera kepala adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur, meliputi periode tidak sadarkan diri selama beberapa detik-menit atau komplet sewaktu 5J 1) menit6. ika trauma melibatkan lobus frontal dan temporal pasien akan menunjukkan perilaku irasional yang aneh, amnesia atau disorientasi 1. *bser"asi adanya sakit kepala, pusing, peka rangsang, ansietas 5sindroma pasca komosio6 #. 8nter"ensi: beri penjelasan, informasi dan dukungan sehingga dapat mengurangi syndroma pasca komosio, lakukan akti"itas fisik dengan lmbt &. 'eluarga dianjurkan untuk mengobser"asi adanya> Sukar bangun, sukar bicara, konfusi, sakit kepala berat, muntah, kelemahan salah satu sisi tubuh, kembali ke $S
., K)nt!si) +ere-ri
=erupakan cedera kepala
berat dimana otak mengalami memar bahkan
dimungkinkan terjadi hemoraghi. 'ehilangan kesadaran lebih lama, dikenal dengan 38 5difuse axonal injury6, memiliki prognosis yang lebih buruk. Tanda gejala: penurunan kesadaran, nadi lemah, pernapasan dangkal, kulit dingin dan pucat, sering tdapat defekasi dan miksi tanpa disadari. ;mumnya mengalami cedera luas, fungsi motorik abnormal, peningkatan T8', pemulihan lambat
1(
. Hemoragi Intrakranial 3Per&ara4an &i Da%am 2tak5
1. 'lasifikasi : a. Gpidural hematom 5perdarahan terletak diantara tengkorak dan duramater6 b. Subdural hematom 5perdarahan diantara duramater dan dasar otak6 c. 8ntracerebral hematom 5perdarahan didalam jaringan otak6 #. =anifestasi klinis a. %angguan kesadaran
h. Sakit kepala
b. 'onfusi
i.
c. 3bnormalitas pupil
j.
%angguan pergerakan
d. efisit neurologik
k. 'ejang
e. Perub tanda "ital
l.
f.
m. Tanda lateralisasi
isfungsi sensori
g. 'ejang otot
Syok hipo"olumik
n. 3nisokor
&. Penatalaksanaan a.
Selalu waspada terhadap adanya fraktur cer"ical, traksi ringan pada kepala dengan neck collarAcolar cer"ical
b. 3irway dan breathing. Semua trauma capitis dapat menyebabkan gangguan "entilasi, hipoksia dan hiperkarbia. c. 2irculation. 2edera kepala pasti menyebabkan gangguan perfusi darah ke otak. 'ontrol hemorhagi, perbaiki hipo"olemia. d. isability, dilakukan dengan penilaian %2S, pupil dan tanda lateralisasi.patau ketat terhadap PT8' 5oksigenasi adekuat, peningkatan kepala tt6, pemberian manitol untuk mengurangi edema cerebral dan dehidrasi osmotik. Penurunan %2S K 1sgera konsultasi r Sps. Semua terapi adalah untukmempertahankan homeostasis otak dan men6ega4 kerusakan otak sekunder.
./ Pen!r!nan tingkat kesa&aran ./.1
Gangg!an Kesa&aran Ne!r)%)gis
1. %angguan kesadaran dalam dan menetap #. %erakan bola mata fixed &. =otorik lateralisasi (. $eflek pathologis unilateral 1)
). Perjalanan penyakit mendadak ./.
Gangg!an Kesa&aran N)n Ne!r)%)gis
1. %angguan kesadaran delirium dan berubah5-6ubah #. %erakan bola mata bergerak terus &. =otorik simetris (. $eflek pathologis bilateral ). Perjalanan penyakit perlahan5-6lahan ./.#
Yang $er%! &i$er4atikan gangg!an kesa&aran
1. Perhatikan T, 4, $$ #. $iwayat penyakit dahulu seperti =, ginjal paru dan febris &. 2yto lab ◊ gula darah, ureum 5C6, kreatinin (. Pasang infus ). Pasang kateter +. Pasang mag slang ./.(
Tata%aksana Pen!r!nan Kesa&aran
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. 1. Umum
a.
Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur ser"ikal dan tekanan intrakranial ya ng meningkat.
b. Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada cairan. c.
9akukan imobilisasi jika diduga ada trauma ser"ikal, pasang infus sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
d. Pasang
monitoring
jantung
jika
tersedia
bersamaan
dengan
melakukan
elektrokardiogram 5G'%6. e. Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. erikan tiamin 100 mg i", berikan destrosan 100 mgAkgbb. ika dicurigai adanya o"erdosis opiumA morfin,
berikan nalokson 0, 01 mgAkgbb setiap )-10 menit sampai kesadaran pulih 5maksimal # mg6. 2. Khusus
a. Pada herniasi 16 Pasang "entilator lakukan hiper"entilasi dengan target P2*#: #)- &0 mm!g. #6 erikan manitol #0L dengan dosis 1-# grA kgbb atau 100 gr i". Selama 10-#0 menit kemudian dilanjutkan 0, #)-0, ) grAkgbb atau #) gr setiap + jam. &6 Gdema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg i" lanjutkan (-+ mg setiap + jam. (6 ika pada 2T scan kepala ditemukan adanya 2T yang operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi. b. Pengobatan khusus tanpa herniasi 16 ;lang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti. #6 ika pada 2T scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal 59P6. ika 9P positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. ika 9P positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.
.7 Ke"ang 8 Sei9!res .7.1
+a:eats
1. Penyebab umum kejang : a. Gpilepsi idiopatik b. Gpilepsi aringan parutAscar 5sekunder akibat stroke sebelumnya atau trauma kepala6 c. =eningitis atau ensefalitis d. Tumor otak 5primer atau sekunder6 e. 'etidakseimbangan elektrolit seperti hipoglikemi, hipokalemi, hipomagnesemia f.
*bat-obatan atau alcohol
g. 2on"ulsi"e syncope karena disritmia jantung 5"entricular fibrilasiAtakikardi, torsades de pointes6 h. 'ejang demam 5pada anak kecil usia + bulan sampai ) tahun6 #. $iwayat yang didapat dari saksi sangat penting untuk diagnosa &. Tanya riwayat medikasi bila pasien telah diketahui memiliki epilepsy
.7.
Mana"emen
1. Isolated Seizure pada sebuah keadaan Epileptik
a. 3mbil darah untuk mengetahui kadar antikon"ulsan 16 ika rendah, berikan obat dengan dosis dua kali lipat #6 ika pasien Mnon-compliance, maka buat keadaan menjadi McomplianceB. &6 ika keadaan pasien telah compliance terhadap obat, maka tingkatkan dosis jika dosis maksimum belum tercapai. (6 ika dosis maksimum telah tercapai, maka konsul neurologist untuk pemeberian antikon"ulsan yang lain. b. Penempatan : *bser"asi di G selama #-& jam> '$S bila sudah tidak ada kejang. $ujuk ke klinik neurology. 2. Kejang pertama pada pasien yang tidak diketahui memiliki riwayat epilepsy
2atatan : kejang dengan tidak adanya pulsasi utama harus diasumsikan disebabkan karena "entricular fibrilasi sampai terbukti bukan. a. engan demam 16 Periksa %3 #6 9ab: 72AureaAelektrolitAkreatinin, ion kalsium, magnesium &6 Penempatan : a6 =eningitis b6 Gnsefalitis c6 3bses serebral d6 Subarachnoid hemorrhage b. Tanpa demam : eksklusi penyebab yang mungkin: 16 2ek %3 #6 9ab : ureaAelektrolitAkreatinin, ion kalsium, magnesium &6 G'% pada pasien tua untuk mencari tanda iskemik atau disritmia (6 Pertimbangkan foto polos kepala jika terdapat riwayat trauma )6 Penempatan : a6 *bser"asi pada G selama #-& jam. ika pasien baik, dan tidak ada abnormalitas pada hasil laboratorium, '$S-kan pasien untuk control ke poli neurology. b6 Tidak perlu untuk memulai pemberian antiepilepsi
c6 Peringatkan pasien agar tidak mengemudi, mengendarai sepeda, minum alcohol, berenang atau kegiatan memanjat. d6 =$S jika 516 penyebab ditemukan, contoh : factor resiko positif untuk abnormalitas intra cranial seperti trauma, alkoholisme, malignansi, shunts, !8< positif, 2<3 lama> 5#6 ada abnormalitas neurologik> 5&6 pasien tidak bisa melakukan control untuk follow up> atau 5(6 pasien atau keluarga pasien memaksa untuk dirawat. . Status epileptikus
idefinisikan sebagai kejang N # kali tanpa pemulihan kesadaran diantara serangan atau kejang yang terus-menerus N &0 menit. Status epileptikus ialah suatu bangkitan kejang yang berlangsung cukup lama atau berulang dengan antara cukup pendek, tanpa diselingi keadaan sadar, bisa bersifat umum atau fokal. Status epileptikus merupakan keadaan darurat dan memerlukan tindakan segera sebab bila berlangsung lama akan menyebabkan kerusakan neuron dan dapat berakibat kematian. Penatalaksanaan pada anak-anak a. Perawatan 16 alan nafas harus dijaga supaya tetap bebas. #6 3ntara kedua rahang diletakkan karet agar lidah jangan tergigit. &6 aju yang ketat harus dilonggarkan (6 Penderita ditempatkan sedemikian agar jangan terjadi cedera. b. =embrantas kejang secepatnya 16 iberi dia@epam 5"alium6 i.". perlahan-lahan dengan dosis: erat badan sampai 10 kg : 0,) C 0,)mgAkg , minimal #,) mg erat badan 10 C #0 kg : 0,) mgAkg , minimal ,) mg erat badan lebih dari #0 kg : 0,) mgAkg . ila dalam #0 menit setelah suntikan kedua masih kejang, dilakukan suntikan ketiga dengan dosis yang sama i.m. penyuntikan dia@epam i." adalah perlahanlahan dalam #-& menit dan apabila sebelum obat habis penderita sudah sadar kembali maka suntikan dihentikan. 'arena masa kerja dia@epam singkat, maka perlu diberi obat anti kon"ulsan lain, misalnya fenobarbital 59uminal6 i.m.
7enobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti i.m., dengan dosis awal, yaitu : -
4eonatus
: &0 mg
-
1 bulan-1 tahun
: )0 mg
-
iatas 1 tahun
: ) mg
Selanjutnya fenobarbital diberikan sebagai dosis penunjang yaitu untuk hari pertama dan kedua -10 mg A Atamhari yang terbagi dalam # dosis. Pemberian obat antikon"ulsan secara suntikan sampai keadaan anak membaik dan anak bisa makan per oral. #6 ila tidak ada dia@epam dapat diberikan fenobarbitali.m atau i." dengan dosis ) mgAkg atau dibawah 1 tahun diberi )0mg dan diatas 1 tahun diberi ) mg. bila dalam 1) menit setelah pemberian tersebut kejang tidak dapat berhenti dapat diulang lagi i.m A i." dengan dosis & mg dan diatas 1 tahun diberi )0 mg. !arus diperhatikan apakah ada depresi dari fungsi "ital. c. Pengobatan penunjang 7enobarbital dengan dosis &-) mgAkg Ahari i.m. oral, atau difenilhidantoin dengan dosis )-10mgAkgAAhari i.mAi.".Aoral. Pengobatan penunjang diteruskan, sedikitnya selama masih ada kenaikan suhu. d. Pengobatan tambahan 16 Terhadap penderita dengan kesadaran menurun, diberikan cairan intra"ena yaitu #3-'2l dalam kebutuhan penunjang sesuai dengan prinsip-prinsip rehidrasi. Sebaiknya dengan monitoring dari elektrolit darah. #6 Terhadap infeksi diberi antibiotik yang sesuai. &6 ;ntuk mencegah terjadinya odem otak diberikan kortikostreroid, sebaiknya glukokortikoid, misalnya dexametason O - 1 ampul setiap + jam sampai keadaan membaik. 'ortison dapat juga diberikan dengan dosis #0-&0 mgAkgAAhari yang terbagi dalam & dosis. (6 ila suhu meninggi dilakukan hibernasi dengan kompres es atau alkohol. *batobatan untuk hibernasi ialah prometa@in (-+ mgAkg Ahari. Penatalaksanaan pada orang dewasa : Prinsip penatalaksaan adalah sama pada anak, hanya ada perbedaan dosis obat, yaitu : a.
ia@epam diberikan 10-#0 mg i.". perlahan-lahan. ila kejang masih timbul, dosis tersebut dapat diulang sampai & kali setelah &0-+0 menit suntikan
sebelumnya. ila tidak ada dia@epam, dapat diberikan dapat diberikan fenobarbital i.m. sebanyak 100mg dan dapat diulang #-& kali. b. ;ntuk hibernasi diberi klorproma@in 59argactil6 dengan dosis )0-100 mg i.m i."., atau perinfus sebagai 9ytic2octail 5)0mg 9argactil )mg pethidin dan (0mg phenergan6 dalam larutan glukosa )L sebanyak )00cc.
.1;
Str)ke
.1;.1 Infark 6ere-ri
1. Tanda dan gejala a. %angguan kesadaran 5-6A sedikit menurun b. Sakit kepala 5C6 c. =untah 5C6 d. 'ejang 5C6 e. 'aku kuduk 5C6 f.
Tekanan darah meningkatA menurunA normal
g. 9ateralisasi 5E6 h. 3kti"itas pasif #. Penatalaksanaan a. Perhatikan T, 4, $$ b. 8nfus larutan # 3 5dekstrosa #, ) L , 4a 2l 0, () L6 1) tetesAmenit c. 4icholin # x #)0 mg i" d. Trental drips # x &00 mg ◊ &0 tetesA menit e. Tekanan darah sistole K #00 mm !g baru bisa diturunkan sampai sistole 10 C #00 mm !g f. ila ada tandaA gejala herniasi otak berikan manitol #0 L, awas kontra indikasi pemberian manitol yaitu gangguan fungsi ginjal, gagal jantung g. 2ara Pemberian =anitol #0 L 16 iguyur #00 cc ◊ stop tunggu + jam #6 iguyur 1)0 cc ◊ stop tunggu + jam &6 iguyur 1)0 cc ◊ stop tunggu + jam (6 iguyur #00 cc ◊ stop tunggu + jam dan seterusnya
.1;. Per&ara4an Intrasere-ra%
1. Tanda dan gejala a. %angguan kesadaran 5E6 b. Sakit kepala 5E6 c. =untah 5E6 d. 'ejang 5E6 e. 'aku kuduk 5E6 f.
Tekanan darah meningkatA menurunA normal
g. 9ateraliasi 5C6 h. 3kti"itas aktif #. Penatalaksanaan a. Perhatikan T, 4, $$ b. 8nfus larutan # 3 1) tetesA menit c. 9asik 1x1 ampul i" d.
4imotop drips dengan nimotop pump #, ) ccA jam
g. ila ada tanda dan gejala herniasi otak berikan manitol #0 L .1;.# Per&ara4an S!- Ara64n)i&
1. Tanda dan gejala a. %angguan kesadaran 5E6 b. Sakit kepala 5E6 c. =untah 5E6A5-6 d. 'ejang 5E6 e. 'aku kuduk 5E6 f.
Tekanan darah normal
g. 9ateralisasi h. 3kti"itas aktif #. Penatalaksanaan a. 4imotop drip b. 2yclocapron & x )00 mg i" c. =efenamic acid & x )00 mg peros d. 2odein # x #0 mg peros
e. 9axadin & x c
.11
Ak!t P)%ine!r)$at4y 3G!%ian Bare Syn&r)me5
3dalah tetraparese flaksid A 9=4 5lower motor neuron6 . Sensorik subyektif rasa baal 5'urang merasaA rasa tebalA numbness6 pada tangan dan kaki 1. idahului infeksi "iral 15-6# hari #. Perhatikan komplikasi yang fatal yaitu : takikardi dengan denyut nadi lebih 1#0 kaliA menit, miokarditis, paralise otot pernafasan &. 'almethason ( x 1 ampul 8< (. 3linamin 7 1x 1 ampul ). Takikardi ◊ inderal # x 10 mg +. Paralise otot pernafasan ◊ pasang respirator
.1
Tetan!s
.1.1 Definisi
Tetanus merupakan penyakit akut yang disebabkan oleh eksotoksin kuman clostridium tetani yang sifatnya neurotropik. Setiap defek tubuh yang dapat menimbulkan keadaan anerobik akan menjadi tempat masuknya kuman, misalnya luka tusuk, luka bakar, patah tulang terbuka, otitis media akut, luka tali pusat. 7aktor-faktor yang memperburuk prognosa ialah : 1. Stadium yang tinggi #. =asa tunas yang pendek &. ;sia neonatus dan usia lanjut (. 'enaikan suhu yang tinggi ). Pengobatan yang lambat +. 3danya komplikasi : status kon"ulsi"us, pneumoni, dekompensasi jantung. .1. Ge"a%a Dan Tan&a
%ejala khas yaitu kejang tanpa disertai penurunan kesadaran dan kekakuan otot skelet. Terdapat kejang rangsang maupun kejang spontan yang sifatnya tonik dan umum. 'ekakuan otot skelet dapat berupa trismus, risus sardonikus, kaku kuduk, opistotonus, perut papan. erdasarkan gejala klinik tersebut, tetanus dibagi menjadi beberapa stadium, yaitu :
Pada anak-anak : 1. Stadium 8
: trismus 5&cm6 tanpa adanya kejang rangsang ataupun kejang spontan
#. Stadium 88
: trismus 5&cm lebih6 dengan kejang tonik umum bila dirangsang
&. Stadium 888
: trismus dengan kejang tonik umum spontan
Pada orang dewasa : 1. Stadium 8
: trismus
#. Stadium 88
: opistotonus
&. Stadium 888: kejang rangsang (. Stadium 8<: kejang spontan .1.# Penata%aksanaan
1. Perawatan a. 8solasi pada ruang tenang dengan mengurangi sebanyak mungkin rangsang cahaya, suara dan tindakan. b. Posisi kepala sebaiknya miring untuk menghindari aspirasi c. ila penderita kejang-kejang terus, tempatkan karet atau tongue spatel yang dibungkus kasa diantara kedua rahang untuk mencegah tergigitnya lidah. d. ila perlu berikan oksigen, pernafasan buatan atau trakeostomi. e. Pemberian makanan disesuaikan dengan hebatnya trismus. ila perlu pemberian sonde atau perinfus. !ati-hati pada pemberian personde karena dapat merupakan rangsangan timbulnya kejang. f.
Pada luka dilakukan eksisi dengan anastesi local, kemudian dibersihkan larutan !#*# dan kompres juga dengan ! #*#
#. Pengobatan a. Skin test : suntikan 0,1ml cairan serum 1A10 intrakutan. Tunggu 1) menit. $eaksi positif bila terjadi infiltrat dengan diameter lebih dari 10 mm. b. Gye test : 1 tetes cairan serum diatas diteteskan pada mata. Tunggu 1) menit. $eaksi positif bila mata menjadi merah dan bengkak. c. ila skin dan A atau eye test positif, penyuntikan serum harus menurut cara esredka, yaitu 0,1 ml serum dalam 1 ml cairan garam fisiologik secara subkutan. Tunggu O jam. 'emudian sisa serum disuntikkan secara i.m. d. 2ara esredka berarti desensitisasi yang bertahan #-& minggu. adi bila hari berikutnya setelah penyuntikan diatas masih juga dibutuhkan, maka cara besredka tidak perlu diulang.
.1#
Frakt!r Dan Dis%)kasi T!%ang Be%akang
.1#.1 Daera4 ser:ika%
Ttrauma di daerah ser"ikal biasanya merupakan trauma ekstensi-fleksi yaitu keadaan dimana kepala tiba-tiba bergerak ke belakang, kenudian fleksi ke depan ataupun sebaliknya. %ejala dan Tanda : 1. Timbul nyeri di daerah tengkuk. apat disertai tatraplegi yaitu kelumpuhan keempat anggota gerak. #. 7oto $o daerah ser"ikal dibuat antero posterior dan lateral, foto lateral untuk melihat adanya kompresi korpus "ertebra. Penatalaksanaan : 1. Pada saat mengangkat atau memindahkan penderita, diusahakan agar tidak banyak dilakukan gerakan, sebab dapat memperberat trauma pada sumsum tulang belakang. ;sahakan supaya kepala tidak berputar dan dipertahankan dalam posisi lurus terhadap tulang belakang atau lebih baik penderita dibaringkan telungkup diusungan. Penderita dibaringkan pada alas yang datar dan keras. !al serupa dilakukan pula pada saat dibuat foto $o. #. terhadap fraktur yang tidak memerlukan reposisi, dipasang gipskraag atau kerah kapur tahu untuk fiksasi. &. Terhadap fraktur yang perlu reposisi, dilakukan traksi pada kepala mulai dengan beban )kg bila lesi pada atas, dan selanjutnya untuk tiap sesi di korpus "ertebra dibawahnya diberi tambahan beban # kg. (. pengobatan untuk mengurangi edem dengan menggunakan kortikosteroid. .1#. Daera4 T)raka%
7raktur di daerah torakal biasanya terjadi dalam sikap penderita membungkuk kedepan sehingga bagian "etebra kopus "ertebra diatas dan dibawahnya. %ejala dan tanda dapat timbul paraplegia, yaitu kelumpuhan kedua tungkai. Penatalaksanaan dengan istirahat ditempat tidur dalam sikap hiperekstensi selama EA- minggu. .1#.# Daera4 !m-)sakra%
7raktur di daerah lumbosakral biasanya terjadi akibat jatuh dari tempat yang tinggi. Pada kerusakan cauda eFuina dijumpai gejala-gejala kerusakan saraf spinal segmen lumbal 8 ke bawah. %angguan motorik berupa kelumpuhan perifer satu atau kedua tungkai.
%angguan sensorik berupa daerah hipestesi atau anastesi sesuai dengan distribusi saraf yang terganggu. %ejala-gejala pada tungkai biasanya tidak setangkup. Pada kerusakan konus medularis dijumpai gejala-gejala kerusakan segmen sacral kebawah. Timbul "esika urinaria otonom 5outonomik bladder6 yaitu keadaan dimana urine menetes keluar tetapi tidak dapat keluar secara keseluruhan. uga terdapat anastesi di daerah sekitar anus dan paha bagian dalam, mungkin pula terdapat gangguan ereksi penis. Penatalaksanaan dengan berbaring lurus di tempat tidur yang datar. ika terdapat fraktur di daerah lumbal dipasang korset gips.
BAB # KEPERA0ATAN KIEN DENGAN KEGA0ATANDAR'RATAN BEDA< SISTEM SARAF P'SAT
#.1 Peninggian Tekanan Intrakrania% &an Iskemi 2tak #.1.1
Pengertian
Peninggian tekanan intrakranial merupakan penyebab kematian tersering pasien bedah saraf. Peninggian tekanan intrakranial menyebabkan iskemia otak dan sebaliknya. 8skemia otak bisa juga sebagai kelainan primer seperti pada pada trombosis pembuluh darah otak. #.1.
Pat)fisi)%)gi
'ranium merupakan kompartemen yang kaku kecuali pada bayi, hingga setiap penambahan massa didalamnya akan berakibat peningkatan tekanan intrakranial bila kemampuan kompensasi sudah terlampaui. idalamnya berisi jaringan otak, cairan serebrospinal serta darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Terdapat sat u lubang utama yaitu foramen magnum, hingga bila terjadi peingkatan tekanan intrakranial jaringan otak akan mencari jalan keluar melalui lubang ini. isamping itu pada tentorium yang memisahkan otak besar dan otak kecil terdapat lubang yang disebut hiatus yang mana disana terletak batang otak, sehingga apabila terjadi peninggian tekanan intrakranial pada daerah otak besar, akan terjadi pergeseran jaringan otak besar kedalam hiatus ini hingga akan menekan batang otak yang merupakan pusat dari fungsi "ital. ;ntuk memahami patofisiologi peninggian tekanan intrakranial, harus difahami perubahan yang terjadi pada : 1. Sirkulasi cairan serebrospinal : 2SS bersirkulasi pada sistema "entrikel dan ruang subarakhnoid. Produksinya 5sekitar )00 ml sehari6 sebanding dengan resorbsinya.
"olume darah otak. Sebaliknya aliran darah akan bertambah pada pengurangan Pa* # 5J)0 mm!g6. &.
adalah peregangan atau perobekan arteria atau "ena batang otak yang berakibat mematikan. %angguan pada aliran darah tentu akan mempengaruhi tingkat perfusi jaringan otak. 8ngat bahwa jaringan otak yang hanya #L dari berat tubuh mengambil 1)L dari curah jantung dan #0L dari kebutuhan gula tubuh. Total aliran darah otak adalah konstan (0 mlA100 gr jaringan otak dan tergantung tekanan arterial sistemik, tekanan sinus sagittal dan tahanan serebro"askuler. ). !ubungan aliran darah dan metabolisme otak : 3liran darah otak tergantung tekanan darah arterial sistemik, T8', autoregulasi, stimulasi metabolik serta adanya distorsi atau kompresi pembuluh darah oleh massa atau herniasi jaringan otak. +. !ubungan T8' dengan pergeseran A herniasi otak : a. Transtentorial lateral, dengan gejala midriasis pupil ipsilateral, hemiparesis kontra lateral dan gangguan lapang pandang. b. Transtentorial sentral, dengan gejala serupa dengan yang lateral, tapi bilateral disertai gangguan melirik keatas dan ptosis bilateral. c. Tonsiler, dengan gejala gangguan respirasi mendahului penurunan kesadaran. iasanya tahap akhir dari proses pada otak besar atau karena adanya massa pada otak kecil d. Subfalsin, dengan gejala kelumpuhan ekstremitas kontralateral. arang berdiri sendiri. . !ubungan perbedaan tekanan dengan herniasi : alam keadaan normal, 2SS bebas sehingga tekanan ekual pada semua tempat. ila ada bagian yang tersumbat, akan terjadi perbedaan tekanan antar kompartemen sehingga terjadi herniasi. . Gdema otak : 8skemia menyebabkan terjadinya edema otak. Sebaliknya edema otak menyebabkan iskemia. 3kumulasi air menyebabkan tahanan serebro"askuler meningkat dengan akibat penurunan aliran darah otak regional. Gfek massanya sendiri berakibat penambahan distorsi atau pergeseran jaringan. #.1.#
Gam-aran k%inis
Trias edema papil, nyeri kepala dan muntah. 'etiga hal ini hanya dijumpai pada #A& penderita, sedang sisanya hanya memiliki # gejala. Gdema papil tidak dijumpai pada usia ekstrim sangat muda atau sangat tua.
4yeri kepala sifatnya tumpul dan tidak terlalu parah dan diperberat oleh kegiatan yang meninggikan T8'. Terjadi pada pagi hari. =untah merupakan gejala yang timbul lambat kecuali pada anak-anak dengan tumor sekitar pusat saraf "agus. uga terjadi saat bangun tidur pagi. %ejala lain yang khas adalah bradikardia, hipertensi dan gangguan respirasi. %angguan kesadaran dinilai dengan %2S. #.1.(
Pengen&a%ian TIK yang tinggi
ila dilakukan dini, dapat mencegah peninggian tekanan intrakranial yang tidak terkontrol pada peninggian tekanan intrakranial sedang. Pada fase akut cedera kepala dan stroke, harus dianggap peninggian tekanan intrakranial sampai te rbukti tidak. !indari tindakan yang meninggikan T8' dan gunakan barbiturat aksi pendek secara berulang bila akan melakukan tindakan yang akan meninggikan T8'. Tindakan primer bila telah atau akan terjadi peninggian tekanan intrakranial adalah dengan meninggikan kepala #0-&0
dengan mencegah teganggunya perfusi, mencegah
konstriksi leher, normotermia serta pembunuh nyeri. Tindakan aktif bila diperkirakan adanya lessi massa 5perdarahan, tumor, abses dll.6, peningkatan "olume darah otak, edema otak serta bertambahnya 2SS. !iper"entilasi dengan menjaga P2* # tidak kurang dari #) mm!g. Gfeknya akan berakhir dalam -#0 jam. rainase 2SS dilakukan pada daerah yang tidak dengan ancaman pergeseran garis tengah. =anitol #0L hanya diberikan dalam usaha mengulur waktu saat mempersiapkan tindakan operasi, diberikan bersama dengan furosemid. Steroid tidak diberikan pada trauma kecuali mungkin metil prednisolon yang masih dalam penelitian. arbiturat diberikan untuk mengurangi tingkat metabolisme jaringan otak hingga secara tidak langsung mengurangi aliran darah otak hingga tekanan intrakranial berkurang, disamping efek "asokonstriksinya yang juga akan mengurangi "olume darah otak sehingga tekanan intrakranial juga berkurang. !ati-hati efek hipotensi dan gagal nafas yang bisa ditimbulkannya. Salin hioertonik, ) mmolAml, mengurangi tekanan intrakranial tanpa diuresis. ila diberikan setelah manitol akan memperbaiki sodium serum dan "olume darah. #.1.*
Penge%)%aan TIK tinggi
=ulai bila simptomatik atau bila T8' #) mm!g. Periksa jalan nafas dan posisi kepala. erikan oksigen atau respirator bila ada indikasi. aga tekanan darah normotensif kecuali pada kasus hipertensi jangan tergesa-gesa menurunkan tekanan darah. &0
1. Terapi jalur pertama : !iper"entilasi, drainase 2SS, manitol dan furosemid saat mempersiapkan operasi, periksa gas darah arterial dan pikirkan 2T ulang.
#. Terapi jalur kedua : !iper"entilasi manual, barbiturat, salin hipertonik.
#. +e&era Ke$a%a #..1
S!r:ei $rimer sistem saraf
D isability : Penilaian neurologis cepat : 1. Tingkat kesadaran cara 3
Res!sitasi
1. 3tur posisi kepala A rahang sambil mengontrol posisi tulang belakang leher. ersihkan jalan nafas. Pasang kanul naso A orofaring. 8ntubasi bila %2S atau kurang. #. *ksigen 10 9Amenit melalui masker *#. 'ontrol respirator bila %2S atau kurang. &. 'ontrol tekanan darah A perfusi. =onitor G'%. 'ontrol tekanan "ena sentral. (. Pemeliharaan kebutuhan metabolik otak : a. !b b. P*# : Pertahankan K 0 mm!g. c. Tekanan darah sistemik sesuai kasus. d. Pa2*# : #+ - # mm!g. ). 2egah A atasi peninggian T8' : a. 8nduksi hipokapnia : !iper"entilasi hingga P2* # D #+ -# mm!g. b. 'ontrol cairan : 4a2l 0./L. 2egah o"erhidrasi. c. iuretik : Pasang kateter urin. erikan saat persiapan operasi : =anitol #0L, 1grAkgA8< guyur. 7urosemid (0 -0 mgA8< &1
d. 5dewasa6. 3wasi tekanan darah. %anti "olume urin. +. ila kesadaran memburuk, segera nilai lagi : a.
S!r:ei Sek!n&er
1. 3mbil riwayat. #. Pemeriksaan neurologis : %2S, pupil, motorik, dll. &. Pemeriksaan khusus : a. 2T semua kasus tersangka atau %2S
1& atau disertai komplikasi.
b. 3ngiografi cerebral bila 2T negatif pada PS3. c. 9ab, foto torax. (. Tentukan jenis 2< A cedera kepala dll. ). Tentukan jenis spesifik 2< A cedera kepala dll. &.#.(
Tin&akan Definitif ata! R!"!kan
7ilosofi pengelolaan pasien P8S pertama harus ditujukan pada tindakan medik gawat-darurat dan diikuti kemudian dengan keputusan apakah hematoma atau massa akan dirawat konser"atif atau akan dibuang secara bedah. ua hal utama yang menentukan bahwa operasi akan bermanfaat bagi pasien : 1. Gffek massa dari hematoma mengancam jiwa. #. 'ehidupan jaringan sekeliling massa dapat dipertahankan.
#.# Per&ara4an Intrasere-ra% N)ntra!matika !Stroke Hemorrhagi"# #.#.1
Pr)t)k)% ga=at &ar!rat
1.
: rainase 2SS.
#. Tentukan etiologi. &. !ipertensif : Sistol 1+0 mm!g pada pasien sadar, 10 mm!g pada pasien tidak sadar. (. 4ifedipin sl, hidrala@in i", labetalol i", nitroprusid i". ). 'elainan "askuler : angiografi. #.#.
+ega4 $er&ara4an !%ang
1. $uptur aneurisma : Sistol 10-#0L diatas normotensif. #. 'elainan koagulasi bawaan A didapat : koreksi.
&#
#.#.#
K!rangi efek massa 8 TIK > Pr)t)k)%
1. $etriksi cairan : )L rumatan. 'oloid bila perlu. #. Tekanan perfusi minimal : 0 mm!g. opamin atau fenilefrin. &. eksametason tidak dianjurkan, kecuali perdarahan berasal dari tumor disertai edema berat. Pera=atan !m!m
1. 4imodipin 5Q6 hanya pada perdarahan aneurismal 5Q6 : 1-# mgAjamA infus atau +0 mgA( jamApo. #. Status cairan, elektro>it, ginjal, paru-paru, nutrisi. &. Terapi fisik dan bidai dini. (. 3nti kejang :perdarahan otak besar, kecuali terbatas talamus atau ganglia basal. a. 7enitoin : 1 gr 8< 5)0 mg A6, 939; &00 mgA!3$8 A b. 7enobarbital : # ? +0 mg P* A c. 'arbama@epin : &-( ? #00 mg P*. ). Tentukan indikasi operasi. #.#.(
Per-!r!kan ne!r)%)gis sek!n&er
1. Gdema jaringan sekitar. #. 4ekrosis iskemik jaringan sekitar. &. !idrosefalus. #.#.*
In&ikasi )$erasi
1. iameter massa
& cm.
#. Pergeseran garis tengah
) mm.
&. Perburukan neurologis. (.
#.( Per&ara4an S!-arak4n)i&. #.(.1
Pr)t)k)% ga=at &ar!rat
1. Sistole 1)0 : 4itropruida 1-+AkgAmenit. #. 9P bila 2T negatif. &. !idrosefalus akut :
&&
#.(.
Pera=atan intensif
Perawatan intensif pada S3! berperan lebih penting dibanding semua kelainan bedah saraf lain. 1. Gkspansi "olume : 3lbumin )L, ( ? #)0 ml. #. ilantin 1000 mg. 9anjutkan &00 mg A hari. &. 4imodipin 5Q6 1-# mgAjamAinfus atau +0 mg A P* A (jam. (. Pemantauan klinis. ). Pemantauan fisiologis. #.(.#
Pemanta!an fisi)%)gis
1. Tekanan darah. #. Tekanan "ena sentral. &. T.8.'. : ila "entrikulostomi terpasang. (. opler transkranial. ). 3liran darah serebral. #.(.(
?as)s$asme
Terapi triple M!B : 1. !iper"olemi : a. 39;=84 )L, (x#)0 ml. 2
#.* Ke%ainan Sere-r):ask!%er 2k%!sif 3Str)ke Tr)m-)@Em-)%ik5
1. Gu"olemik : !idrasi dengan 4a2l 0./ A 0.()L. #. *bat-obat protektif serebral : a. 4imodipin dan pembersih radikal bebas lain. b. 'etamin. &. Tindakan bedah : Sebelum (-+ jam sejak serangan : a. Serebral =edial : Pintas 3. Temporal superfisial, atau Gmbolektomi. b. P823A3823AS23AP23 : Pintas 3. *ksipital. c. 3. 'arotis : Gndarterektomi 'arotid. d. 3rteria lain : tP3 : 10mgA#R-&0mgA+0R-(0mgA1#0R 8<. &(
#., Penge%)%aan Ga=at Dar!rat +e&era Ke$a%a #.,.1
Ke"ang
1. Saat atau segera post trauma : tanpa terapi. #. 'ejang lama atau berulang : a. ia@epam 10 mgAbolusA8<. ila kejang lagi, ulang satu kali. b. 7enitoin diberikan sesegera mungkin : 1 grA8< 5)0 mgAmenit6 dengan monitor tekanan darah dan G'%. c. ila gagal : 7enobarbital atau anestetik. d. osis anak-anak sesuaikan. #.,.
Ge%isa4
1. 2ari dan atasi hipoksia dan sumber nyeri. #. 'lorproma@in 10 - #) mgA8<. 3wasi hipotensi. #.,.#
=enggigil : berikan 'lorproma@ine. #.,.(
!ka ska%$
1. Perdarahan : !emostat, ligasi, ban elastik. #. 8nspeksi luka : a. Penglihatan langsung. b. Tidak boleh eksplorasi dengan alat atau jari. c. 2ari 2S7. #.,.*
Pera=atan %!ka
1. 8rigasi debris. #. angan angkat fragmen tulang. #.,.,
Tin&akan -e&a4 &efinitif
Tidak berlaku bila mati batang otak 1. 8nter"al lucid 5ila 2T tak tersedia segera6. #. !erniasi ;nkal 5pupil A motor tidak ekual6. &. 7raktura depress terbuka. (. 7raktura depress tertutup K 1 tabulaA1 cm. ). =assa intrakranial dengan pergeseran garis tengah ) mm. +. =assa ekstra aksial ) mm, uni A bilateral. . =assa lobus temporal &0 ml.
&)
#. +e&era Me&!%%a S$ina% &an T!%ang Be%akang #..1
S!r:ei Primer &an Res!sitasi
1. Sesuai protokol trauma. #. !ipotensi atasi dengan : opamin atau nimodipin &. !ati-hati ekspansi cairan bila syok spinal. (. 'ateter indwelling hanya sampai sirkulasi stabil 51 - # hari6. Selanjutnya intermitten. #..
S!r:ei Sek!n&er
1. 3mbil riwayat trauma. #. Pemeriksaan : 2S, pupil, motorik, sensorik, sacral sparing, refleks. &. Tentukan le"el cedera kord spinal. (. Pemeriksaan khusus pada le"el cedera : a. ?-ray tulang belakang : 3PAlateral. b. ila indikasi operasi : =yelografi 3PAlateral atau 2T-==. ). Tentukan jenis cedera : a. 2edera tulang stabil, defisit neurologis 5-6. b. 2edera tulang stabil, defisit neurologis 5E6. c. 2edera tulang tidak stabil, defisit neurologis 5-6. d. 2edera tulang tidak stabil, defisit neurologis 5E6. #..#
Tin&akan
1. Semua kasus dengan defisit neurologis : erikan =etilprednisolon : &0 mgAkg dalam 1) menit. () menit kemudian : ).( mgAkgAjam untuk #& jam selanjutnya. #. 'aliper %ardner-IellsA2rutchfields untuk cedera tulang belakang &. leher. (. *perasi dekompresi gawat darurat. #..(
In&ikasi $emasangan ka%i$er $a&a 6e&era t!%ang %e4er
1. 8mmobilisasi fraktur tidak stabil. #. $eduksi dislokasi atau subluksasi. &. istraksi foramina inter"ertebral pada kompressi radikuler. (. =engurangi nyeri akibat cedera jaringan lunak leher.
&+
#..*
In&ikasi )$erasi &ek)m$resi ga=at &ar!rat
=ielografi atau 2T-== : 'ompressi kord spinal oleh sebab apapun dan pada le"el manapun disertai : 1. efisit neurologis progresif. #. 2edera kord spinal 5defisit neurologis6 tidak total.
&
