Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Tanah Tinggi. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan
Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang yang sesuai standar profesi
3. Kebijakan
Keputusan
Kepala
Puskesmas
04/PUSK.RL/V/2016 Tentang
Penerapan
Rukun
Lima
Manajemen
Resiko
Nomor: Dalam
Pelaksanaan Program dan Pelayanan 4. Referensi
PERMENKES No 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
5. Prosedur/
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan
Langkah-Langka h
pasien 2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan 3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan standar profesi dan atau yang meliputi
Data social yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga, pekerjaan pasien, pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada
Data anamnesis (data subyektif) yang mencakup keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan atau alergi obat
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan cara pemakaian obat
Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang diberikan kepada pasien
