UNIVERSIDAD ANDRES BELLO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA ESCUELA DE TECNOLOGIA MÉDICA.
GUÍA DE TONOMETRÍA APLANÁTICA
Alumna: Sofía de Jesús Castro Bravo Fecha: 15/10/2010 Asignatura: Estudio del Campo Visual Profesores: Clarita Díaz, Miguel Miranda
Guía de tonometría aplanática 1.- Aclare los siguientes Conceptos: a) Equilibrio dinámico y su relación con el caudal de H Acuoso y vías de Evacuación.
El concepto de equilibrio dinámico que se relaciona con el caudal producido entre la producción de humor acuoso y su posterior salida, el cual en condiciones normales, debe ser exactamente el mismo. La salida del humor acuoso se realiza a través de las dos vías conocidas (vía convencional o trabecular , y vías no convencional o uveoescleral). Además , el equilibrio dinámico está relacionado con la anatomía y fisiología del globo ocular; ya que al mantener su caudal, consistencia y turgencia; permite de esta manera asegurar la formación de una correcta imagen a nivel de la retina. El concepto de equilibrio dinámico, que está relacionado con humor acuoso, el cual el causante de nutrir o intervenir en el metabolismo de las estructuras que baña, además de determinar la PIO (presión intraocular) . La PIOen el adulto tiene un promedio de 15 mmHg, y tiene una variación entre 10 a 20 mmHg en condiciones normales. El humor acuoso tiene su producción, a nivel de los procesos ciliares, teniendo dos vías de evacuación desde la cámara posterior, la llamada vía convencional o Trabecular, la cual elimina el 90% de la producción de humor acuoso, y la vía uveoescleral que elimina solo el 10%. Luego de su formación, el humor acuoso pasa a través del trabéculo, llega al canal de Schelem, a continuación viaja por las venas acuosas y finalmente llega a los plexos venosos interesclerales ,en donde abandona el globo ocular a través del
torrente venoso, contrarrestando corresponde a 9 mmHg.
la presión venosa que a ese nivel la cual
A medida que el humor acuoso avanza en su trayecto, la presión va disminuyendo. Es esta la diferencia de presiones, que permite el gradiente de presión, que es lo que permite el desplazamiento de este líquido a través de las distintas estructuras oculares. Para mantener en equilibrio el volumen de humor acuoso formado, y la cantidad que es evacuada; esto va a depender de la cantidad de humor acuoso producido, y la facilidad de salida a través del trabéculo. Lo que a su vez dependerá del tamaño y del diámetro de los conductos por los que es evacuado el humor acuoso. Por lo tanto a mayor diámetro, mayor será la facilidad de salida del líquido a través de las estructuras, para así mantener un equilibrio constante entre la producción y salida del humor acuoso. La Facilidad de salida del humor acuoso, depende de las leyes que relacionan el gradiente de presión con el caudal. Las cuales corresponden a:
F = (P1-P2) C
En donde: F: Corresponde al caudal (P1-P2): Corresponde al gradiente de presión C: Corresponde a la facilidad de Salida
Esta fórmula explica lo anteriormente mencionado, en donde se relacionan directamente el caudal, el cual depende del las diferencias de presión, por la facilidad de salida a través del trabéculo principalmente.
Posteriormente, considerando la salida por la vía uveoescleral o vía no convencional. Se le agrega a la fórmula el factor U. La que representa un pequeño porcentaje de salida, en relación al de la salida convencional. Finalmente, la fórmula resulta de esta manera: F = (P1-P2) C + U
En donde en esta modificación del la fórmula, se busca sumar la participación de salida del humor acuoso a través de la vía uveoescleral. Por lo tanto, para que exista un equilibrio dinámico, el volumen de producción del humor acuoso, debe ser igual al caudal de salida, a través de la suma de la vía convencional y no convencional.
b) Superficie aplanada y su diámetro.
La superficie de aplanación que se realiza al tomar la PIO a través del método de tonometrías aplanática es de 7.352 mm2 , y el diámetro de aplanación efectuado corresponde a 3.06 mm. Lo que permite que el tonómetro, se pose sobre la córnea del paciente para así obtener la medición de la PIO.
c) Parámetros de Seguridad en los que debe poner atención para que la Tonometría sea Confiable y real.
Parámetros de seguridad en relación al instrumento
Realizar un correcto aseo y desinfección del cono (con alcohol isopropílico) y del apoya frente. En caso de no tener un aseo correcto, pueden transmitirse infecciones, y alterar el resultado de la tonometría. Para el funcionamiento del tonómetro se necesita la utilización de cuatro pilas AA, las que deben ponerse en su correcta posición. (tonómetro portátil) Para apoyarse sobre la frente del paciente, se debe abrir el tallo del apoya frente, para realizar un correcto apoyo. (tonómetro portátil) En caso de utilizar el tonómetro de Goldmann, se debe verificar que todos los parámetros a utilizar estén correctos, como la cantidad de luz, que el aumento sea el correcto, la utilización de la luz azul de cobalto y los grados en que se ubica el brazo (en 45º). La luz de azul de cobalto proveniente del conjunto de portafiltros, debe tener una iluminación suficiente sobre el cono del Tonómetro, para observar los semianillos yuxtapuestos en sus bordes internos. En caso de no ser así, no será posible observar claramente los semianillos. El cono del tonómetro, debe estar correctamente posicionado dentro del tonómetro. En caso contrario, la tonometría no será confiable. El cono del tonómetro debe estar posicionado en 0° o 180° en pacientes con astigmatismos menor a 3 Dioptrías. En caso de existir un astigmatismo superior a 3 Dioptrias; examinador debe ponerse en 90°, para obtener un resultado confiable en estos casos.
Parámetros de seguridad en relación al paciente
La cooperación del paciente es esencial para poder realizar una correcta tonometría, es por eso que el examinador, le debe explicar al paciente, para que es el examen, que este es un procedimiento indoloro, que este tranquilo, respirando normalmente y que siga atentamente las instrucciones dadas. Es fundamental la buena posición del paciente, que se encuentre cómodo y tranquilo. Que no cruce sus piernas o brazos; ya que esto afecta el valor de la Tonometría. En caso del tonómetro del Goldmann, el paciente debe estar bien apoyado sobre la mentora y apoya mentón. Se le debe indicar al paciente que observe un punto de fijación, para que no mueva su ojo, y se realice correctamente el examen. Lo que es indispensable para una correcta tonometría, y evitar dañar el epitelio corneal. Al acercar el cono, se debe tener especial cuidado con las pestañas del paciente, ya que al quedar alguna entre el cono y ojo del paciente, la PIO dará un resultado sobreestimado. Por lo que se le debe indicar al paciente que abra sus ojos ¨¨como si estuviera asustado¨¨, en caso de no ser suficiente la abertura, se debe abrir ambos párpados, apoyándose sobre el hueso cigomático y el arco ciliar. Es importantísimo, al momento de estar evaluando la PIO del paciente, deslizar suavemente la escala, para no sobrepasar la Presión aplicada, porque en este caso, se realiza un pequeñísimo desplazamiento de Humor Acuoso, lo cual puede disminuir la PIO del paciente.
Parámetros de seguridad en relación al examinador
Examinador debe tener una correcta limpieza de manos Se debe explicar y dar instrucciones precisas al paciente, para que se sienta tranquilo y seguro, durante la realización del examen.
Se debe aplicar una cantidad de fluoresceína suficiente; se debe tener cuidado, de no aplicar demasiada fluoresceína, porque se verán los semicírculos muy gruesos, lo que arrojará un valor supravalorado; esto también puede ocurrir al estar sucio la superficie aplanática del cono, o al haber una pestaña entre el cono y el paciente En caso de que estén los semicírculos muy delgados, puede deberse a poca cantidad de fluoresceína, o a una toma prolongada de la PIO, lo que produce un desplazamiento del Ha. Se debe realizar un buen centraje de cono sobre la córnea, para obtener un resultado satisfactorio.
d) Grosor corneal y su relación con tonometría aplanática.
El grosor corneal influye de manera muy importante en el valor de las tonometrías, ya que al no considerar el valor paquimétrico para obtener la PIO real del paciente este puede arrojar valores falseados. En paciente que presentan corneas más gruesas o delgadas de lo normal (545 micras), este valor influye sustancialmente en la PIO del paciente. En el caso de pacientes que presentan corneas más gruesas, en relación al promedio, se tiende a sobreestimar el valor de la medición del la presión intraocular. Al contrario, en pacientes que tienen corneas más delgadas en relación al promedio, se tiende a subestimar el valor de la PIO. Es por ello, el valor importantísimo que se le da a la Paquimetría, para complementar los valores obtenidos de la PIO del paciente.
Para obtener la PIO real, se considera el siguiente factor de corrección:
En donde el valor de la PIO se resta con el valor total, obtenido de la resta del valor paquimétrico promedio del paciente con el valor promedio (545 micras), lo que se multiplica y posteriormente se divide, como lo indica la fórmula.
Si el factor de corrección tiene un valor positivo, se le debe restar al valor de la PIO, en mmHg.; ya que por la regla de los signos (ley básica de matemáticas) , el valor ¨¨menos ¨¨ por ¨¨mas¨¨ es igual a menos, osea se le resta ese valor a la PIO obtenida , situación que ocurre en pacientes con córneas gruesas. Por el contrario, en caso que el valor del factor de corrección es negativo, según regla de los signos, ¨¨menos¨¨ por ¨¨menos¨¨ es más. Osea , se le suma el valor del factor de corrección a la PIO, situación que ocurre en pacientes con corneas más delgadas de los normal.
2.- En Forma esquemática entregue un Protocolo de los siguientes Exámenes.
a) Curva de Presión Intraocular. b) Prueba de Provocación. c) Paquimetr
Informe Curva de Presión Intraocular
Fecha:
Datos Personales Nombre: Rut:
Edad:
Tratamiento: Médico Tratante: Tonometría Aplanática 8.30 hrs.
12.30 hrs.
15.30 hrs.
Promedio
OD
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
OI
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
PIO Corregida Paquimetría (CCT)
Factor de corrección
PIO Corregida
µm
mmHg
mmHg
µm Rangos normales PIO: 10- 20 mmHg **
mmHg
mmHg
OD
OI
Observaciones: __________________________________________________________________ ____________________________
Firma TMO ** Referencia Bibliografica Glaucoma, Science and Practice. Autor J.Morrison; I.Pollack. Año 2003, Editorial: Thieme
Informe Prueba de Prono - Oscuridad
Fecha:
Datos Personales Nombre: Rut:
Edad:
Tratamiento:
Médico Tratante:
PIO Inicial Hora: Sentado OD
mmHg
OI
mmHg
PIO después de una hora en oscuridad y posición prona Hora: 1ºAcostado
2º Sentado
(A los 5 min.en condiciones fotópicas) OD
mmHg
mmHg
OI
mmHg
mmHg
PIO luego de 30 min. de exposición a la luz. Hora: Sentado OD OI
mmHg mmHg Rangos normales PIO: 10- 20 mmHg **
Observaciones: _______________________________________________________________ ___________________________
Firma TMO ** Referencia Bibliografica Glaucoma, Science and Practice. Autor J.Morrison; I.Pollack. Año 2003, Editorial: Thieme
Informe Paquimétrico
Fecha:
Datos Personales Nombre: Rut: Edad: Tratamiento: Médico Tratante: Resultados Paquimetría y PIO corregida Paquimetría X
Factor de corrección
PIO corregida
(CCT)
OD
µm
mmHg
mmHg
OI
µm
mmHg
mmHg
Rangos normales PIO: 10- 20 mmhg ** Observaciones: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________
____________________________
Firma TMO ** Referencia Bibliografica Glaucoma, Science and Practice. Autor J.Morrison; I.Pollack. Año 2003, Editorial: Thieme
3.- Realice un cuadro comparativo entre el tonómetro manual de perkins y kowa.
Cuadro comparativo entre Tonómetro Manual de Perkins y Tonómetro Manual de Kowa. Factores Tonómetría Fuente de energía Lugar de Fabricación
Tonómetro Aplanático
Tonómetro Aplanático
Perkins
Kowa
Manual y portátil
Manual y portátil
Baterías. 4 pilas AA
Baterías.2 pilas AAA
Inglaterra
Japón
Requiere utilización
Colirio anestésico (proparacaína) y Cinta estéril de Fluoresceína
Colirio anestésico (proparacaína) y Cinta estéril de Fluoresceína
Limpieza cono
Alcohol isopropílico
Alcohol isopropílico
Sistema de
Utiliza dos ampolletas que iluminan el cono
Utiliza una ampolleta que iluminan el cono
0 a 50 mmHg girándose hacia el paciente
0 a 60 mmHg girándose hacia el examinador
iluminación Rango de medición
Superficie Aplanada Rigidez Escleral
Errores Máximos de
7,352 mm2 No afecta la Tonometría ± 0.50 mmHg
7,352 mm2 No afecta la Tonometría ± 0.50 mmHg
PIO Apoya frente
Peso
Duración Baterías
Apoya frente
Disco de mayor diámetro
Disco de menor diámetro
330 grs.
240 grs.
40 minutos
90 minutos
móvil
móvil
Diámetro de cono Iluminación del entorno
Cono de Aplicación
3.256mm
3.256mm
Se debe utilizar en lugares con poca iluminación
Lugar independiente de la iluminación
Utiliza cono aplanático estándar Goldmann ( doble prismas)
Utiliza cono aplanático estándar Goldmann ( doble prismas)
Calibración con resorte manual Lente Ocular Cantidad de ampolletas
No Aumento de 10 x
Si Aumento de 6 x
Dos
Una
Si
Si
Aditamientos de conos desechables Realización tonometría
Se puede realizar con el Se puede realizar con el paciente sentado o en paciente sentado o en posición decúbito dorsal. posición decúbito dorsal.
4.-Con PACIENTES Reales de Diferentes Edades Realice Examen de Tonometria Aplanatica.
a) 5 Con Tonometro de Goldmann. b) 5 Con Tonometro Manual, Primero en Posición Sentado y después Acostado. En Ambos Casos haga su Observaciones.
Nombre del paciente
Tonometría Aplanática ( Goldmann) Hora PIO Firma docente /Tratamiento
Hector Vargas Rodriguez
15.44 hs. (-)
OD: 13 OI: 13
mmhg mmhg
Carlos Peña Riquelme
10.30 hs. (-)
OD: 11 OI: 11
mmhg mmhg
María Hernández Briones
11.00 hs. (-)
OD: 14 mmhg OI: 13 mmhg
Hugo Pino Pacheco
10.40 hs. OD: 15 Timolol, uma gota OI: 16 ODI cada 12 hs.
mmhg mmhg
Maritza Peréz Farias
09.30 hs. (-)
mmhg mmhg
OD: 18 OI: 19
Observaciones: Uno de los datos importantes al realizar una tonometría, además de considerar el valor paquimétrico, para así obtener La PIO real; es la consignación en la ficha, de la hora en que se realizo el examen.
Ya que debido a las variaciones nictemerales de la presión intra-ocular , esta alcanza su mayor aumento de la PIO , alrededor de las 6 am en la gran mayoría de las personas. Luego comienza a descender a medida que transcurre el día; producto del ciclo circadiano (que produce las variaciones nictemerales) La PIO presenta una variación en la madrugada de un pick , de hasta 6 mmHg; lo que fue demostrado por Leydhecker (1956); la explicación fisiológica de este fenómeno, se debe a reflejos que nacen en las venas del cuello. Es por esta razón, que la toma de primera PIO matinal, debe ser a las 6 am , con el paciente aún acostado. En el caso de los pacientes glaucomatosos, las variaciones nictemerales, son mucho más marcadas en comparación a los pacientes normales. También existen casos, en que el ritmo nictemeral esta alterado, y la presión más alta, se encuentra a las 12 horas de día, en donde se desconoce la causa. En el caso de pacientes que trabajan de noche, o persona que viajan a distintos países (en donde están cambiados los horarios), estos tienen invertido el ciclo nictemeral, a causa de una alteración o cambio en el ciclo circadiano.
Tonometría Manual. Primero en Posición Sentado y después Acostado Nombre Del paciente
Hora / Tratamient o
PIO sentado
PIO acostado
Olga carrasco Álvarez
11.51 hrs. (-)
OD: 12 mmhg OI: 12 mmhg
OD: 13 mmhg OI: 13 mmhg
Olga Madrid Salazar
11.10 hrs. (-)
OD: 14 mmhg OD: 16 mmhg OI: 14 mmhg OI: 16 mmhg
Carlos Hernández Troncoso
16.30 hs. (-)
OD: 16 mmhg OD: 17 mmhg OI: 16 mmhg OI: 17 mmhg
Pedro Dote
12.25 hs. (-)
OD: 11 mmhg OI: 11 mmhg
Julio Pino Pino
11.19 hs. (-)
OD: 14 mmhg OD: 15 mmhg OI: 16 mmhg OI: 17 mmhg
Firma docente
OD: 12 mmhg OI: 12 mmhg
Observaciones: Se puede observar en los resultados al comparar las presiones intraoculares obtenidas en tonometría aplanática , al medir la PIO del paciente sentado, y luego acostado, existe un aumento de uno o dos mmHg. Lo que se sucede, al momento en que el paciente cambia de posición; de sentado a acostado. Se produce un aumento de la PIO, debido a un aumento de la presión venosa epiescleral.
Bibliografía
Literatura 1.- Oftalmología General, Daniel G. Vaughan Taylor Asbury Paul Riordan-Eva, 12ª. Edición. 2.- Glaucoma, Roberto Sampaolesi.Editorial Panamericana. Capítulos cinco y nueve.
Páginas Web 3.- www.glaucomaworld.net/spagnolo/008/s008a01t.html 4.- www.oftalmo.com/enfermeria/enfermeria2004/14.htm 5.- www.oftalmed.com.mx/9102/44697.html
