sk pkd watubonang 1

KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN NOMOR

: : : :

WATUBONANG TAWANGSARI SUKOHARJO 440 / 04 / III / 2009

TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) NGUDI RAHAYU DESA WATUBONANG

DILAPORKAN TANGGAL NOMOR

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO : 13 - 3 \u2013 2009 : / / / 2009

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

DESA WATUBONANG

Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari telp. (0272) 881337 Tawangsari KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : 440

/ 04 / III /2009

TENTANG PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI BAGI BIDAN DESA WATUBONANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA WATUBONANG MENIMBANG : A.

BAHWA

DALAM

MASYARAKAT, FASILITAS

RANGKA

MAKA

TEMPAT

MENINGKATKAN

PEMERINTAH UNTUK

SARANA

DESA

DERAJAT PERLU

PELAYANAN

KESEHATAN

MENGUPAYAKAN KESEHATAN

BAGI

PETUGAS BIDAN DESA B. BAHWA UNTUK MAKSUD TERSEBUT PERLU DIATUR DAN DITETAPKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA MENGINGAT : 1.

UNDANG-UNDANG

NOMOR

13

TAHUN

1950

TENTANG

PEMBENTUKAN

DAERAH KABUPATEN DALAM LINGKUNGAN PROPINSI JAWA TENGAH 2.

UNDANG-UNDANG

NOMOR

23

TAHUN

1992

TENTANG

KESEHATAN

(LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1992 NOMOR 100 TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA NOMOR 3495) 3. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 63 TAHUN 1999 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA DAN KELURAHAN 4. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 64 TAHUN 1999 TENTANG PEDOMAN UMUM PENGATURANMENGENAI DESA 5. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 6 TAHUN 2000 TENTANG SUMBER PERATURAN DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 21 SERI D.21)

6. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001 TENTANG KEDUDUKAN KEUANGAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 8 SERI D.2) 7.

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001 TENTANG SUMBER PENDAPATAN DAN KEKAYAAN DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 24 SERI D.24)

8. KEPUTUSAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 71 TAHUN 2001 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 10 TAHUN 2000 TENTANG PENYUSUNAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 25 SERI D.13) MEMUTUSKAN MENETAPKAN PERTAMA

: MENYEDIAKAN FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA PELAYANAN PRAKTEK KESEHATAN UNTUK MASYARAKAT

KEDUA

: MENYEDIAKAN TANAH PEKARANGAN UNTUK PEMERINTAH DESA WATUBONANG

SELUAS

: + 100 M UNTUK PRAKTEK DAN TEMPAT TINGGAL BAGI BIDAN DESA

NAMA

: ANDRI RISNAWATI, Amd.Keb

TEMPAT/TGL LAHIR : SUKOHARJO, 24 OKTOBER 1983 KETIGA

: KEPUTUSAN INI MULAI BERLAKU SEJAK TANGGAL DITETAPKAN

DITETAPKAN DI : WATUBONANG PADA TANGGAL : 13 Maret 2009 KEPALA DESA WATUBONANG

MULYADI


DESA WATUBONANG

Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / /2009

TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) NGUDI RAHAYU DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA WATUBONANG Menimbang :

a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesaan terutama ibu dan kelahiran bayi b. Bahwa di desa Watubonang telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugasnya menolong warga masyarakat Desa Watubonang dan sekitarnya dalam hal kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Watubonang Tentang Pembentukan dan Pendirian Poliklinik Desa (PKD) Desa Watubonang Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintah di Daerah 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan 4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623/MenKes/Pers/IX/1980 tentang Wewenang Bidan MEMUTUSKAN Menetapkan : PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO Pasal 1 Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo. Pasal 2 Susunan Pengurus Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu sebagaimana tersebut dalam lampiran I Keputusan ini. Pasal 3 Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Dikelola oleh Bidan, yang berada dibawah LPMD secara administratif bertanggung jawab kepada Kepala Desa Watubonang dan secara teknis/medis bertanggung jawab Kepada Kepala Puskesmas Tawangsari.

Pasal 4

Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang melaksanakan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta kesehatan Dasar. Pasal 5 Pelayanan Bersalin yang dilaksanakan oleh PKD Ngudi Rahayu Desa Watubonang adalah Persalinan Normal. Pasal 6 Dalam Melaksanakan pekerjaan nya, bidan desa wajib melaporkan kegiatannya ke Puskesmas Tawangsari. Pasal 7 Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan sosial ekonomi masyarakat setempat, besarnya ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa , BPD dan LPMD. Uraian ada pada lampiran II. Adapun Pembagian Hasil jasa pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat Desa, uraian ada pada lampiran III. Pasal 8 Keputusan ini mulai berlaku sejak di tetapkan

DITETAPKAN DI : WATUBONANG PADA TANGGAL : 13 Maret 2009 KEPALA DESA WATUBONANG

MULYADI

Salinan Keputusan ini dikirim Kepada Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Sukoharjo 2. Camat Tawangsari 3. Kepala Puskesmas Tawangsari 4. Ketua TP.PKK Kecamatan Tawangsari 5. Ketua Umum LPMD Desa Watubonang 6. Ketua TP.PKK Desa Watubonang 7. Para Pengurus bersangkutan 8. Arsip

Lampiran I

: Keputusan Kepala Desa Watubonang Nomor:

/

/

/2009

Tanggal: 13 Maret 2009

SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) “ NGUDI RAHAYU “ DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NO.

NAMA

JABATAN

JABATAN

DALAM

DALAM KEDINASAN

PENGURUS 1.

ARIJADI SETYANTO, AP

Pembina

CAMAT TAWANGSARI

2.

Dr. SUGENG PURNOMO

Pengawas

KEPALA PUSKESMAS TAWANGSARI

3.

MULYADI

Penanggung

KEPALA DESA

jawab

WATUBONANG

4.

SUSISNO BASRI

Ketua I

TOKOH MASYARAKAT

5.

LOSO

Ketua II

TOKOH MASYARAKAT

6.

DARMADI

Sekretaris I

KAUR PEMERINTAHAN

7.

SRI HARTATI

Sekretaris II

ANGGOTA BPD

8.

MADIYONO

Bendahara I

KADUS IV

9.

MENIK SURATI

Bendahara II

KADER POSYANDU

Seksi

KADUS III

2. KISWANTO

Perlengkapan

TOKOH MASYARAKAT

1. GATOT TRIYONO

Humas

KADUS II

10. 1. MARJONO 11.

2. SENEN

KADUS I

Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

MULYADI

Lampiran 2 : Keputusan Kepala Desa Watubonag Nomor : /

/

/ 2009


TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK DESA “NGUDI RAHAYU” DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NO 1. 2. 3. 4.

5. 6.

7. 8. 9. 10.

JENIS PELAYANAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR IMUNISASI PEMERIKSAAN KEHAMILAN KB Suntik 3 Bln 3 cc Suntik 3 Bln 1 cc Suntik 1 Bln Pil Kombinasi (Planotap) Pil Exluton Pemasangan IUD Lepas IUD Pemasangan IMPLANT Lepas IMPLANT Kondom Kontrol PERSALINAN Non Gakin Paket Perawatan 2 Hari Gakin HECTING Ringan Sedang Berat FISIOTERAPI / PIJAT BAYI TINDIK MEDIKASI LABORATORIUM Tes Kehamilan Gula Darah Asam Urat HB Protein Urine Reduksi

TARIF ( Rp ) 10.000 s/d 15.000 10.000 10.000 13.000 15.000 13.000 5.000 15.000 50.000 25.000 50.000 50.000 3.000 15.000 350.000 GRATIS 10.000 15.000 20.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000 10.000 10.000 10.000 Watubonang, 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang MULYADI

Lampiran 3

: Keputusan Kepala Desa Watubonang Nomor :

/

/

/2009


PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLOKLINIK DESA “NGUDI RAHAYU” DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Semua penerimaan dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) dibagi dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Penyediaan Obat-obatan

50 %

2. Pemeliharaan PKD

15 %

3. Jasa Pelaksana Pelayanan ( Bidan Desa )

25 %

4. Kas Desa

10 %

Penerimaan dari Jasa Pelayanan Persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut : Jasa Persalinan

Rp. 200.000,-

Paket Obat

Rp. 50.000,-

Perawatan Ibu

Rp. 20.000,-

Perawatan Bayi

Rp. 20.000,-

Makan

Rp. 25.000,-

Kamar

Rp. 35.000,- (Kas Desa) Rp. 350.000,-


M


: WATUBONANG : TAWANGSARI : SUKOHARJO : / / / 2009

TENTANG SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO


: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO : : / / / 2009


DESA WATUBONANG

Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / / 2009 TENTANG SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Menimbang :

Mengingat :

KEPALA DESA WATUBONANG a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesan terutama ibu dan kelahiran bayi b. Bahwa di desa Watubonang telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugasnya menolong warga masyarakat Desa Watubonang dan sekitarnya dalam hal kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Watubonang Tentang Surat Perjanjian Kerjasama PKD “ NGUDI RAHAYU “ DENGAN Pokja Desa Watubonang Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo. 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Pemerintah di Daerah 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan 4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623/MenKes/Pers/IX/1980 tentang Wewenang Bidan

Memutuskan :

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD “NGUDI RAHAYU” DENGAN POKJA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pada Hari ini Jumat Tanggal 13 Maret 2009, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ANDRI RISNAWATI, Amd.Keb NIP : 114.047.5862 Jabatan : Bidan Desa Watubonang Bertindak atas nama pemberi pelayanan PKD dan untuk selanjutnya di sebut PIHAK KESATU : SUSISNO BASRI 2. Nama : KETUA Jabatan Bertindak atas nama pengguna pelayanan, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 TUJUAN a. Memberikan pelayanan yang responsie, yaitu pelayanan kesehatan yang betul-betul diperlukan masyarakat. b. Memberikan pelayanan yang transparan, yaitu pelayanan yang secara luas dapat diketahui dengan mudah oleh masyarakat, baik jenis, prosedur, waktu dan biaya Pelayanan. c. Memberikan pelayanan yang akuntable, yaitu pelayanan yang secara kelembagaan dapat memberikan laporan secara periodik, baik laporan administrasi kegiatan maupun laporan keuangan. Pasal 2 DASAR KERJASAMA a. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor : SE / 10 / M.PAN / 07 / 2005, tentang Prioritas Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik. b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 564 / MENKES / VIII / 2006, tentang Pembentukan Desa Siaga Pasal 3 KERJASAMA a. Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi Jadwal dan Jenis Pelayanan, Alur Pelayanan, Alur Rujukan, Alur Penyuluhan dan Alur Pengaduan b. Kerjasama ini ber sifst periodik yang dapat di tinjau / di perbaharui setiap 2 (Dua) tahun sejak penandatanganan surat perjanjian ini dan atas persetujuan kedua belah pihak dapat diperpanjang lagi bilamana diperlukan Pasal 4 RUANG LINGKUP PIHAK KESATU bersidia membantu PIHAK KEDUA dalam penyelenggaraan Pelayanan kesehatan kepada masyarakat Desa Watubonang Kecamatan Tawangsari meliputi : a. Pelayanan Kesehatan Umum b. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan c. Pelayanan Persalinan Dan kasus Urgen d. Pelayanan Imunisasi e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) f. Survey KLB, wabah dan faktor resiko g. Promosi Kesehatan, Penyuluhan, Kesehatan Lingkungan, Pos UKK h. Warung Obat Desa Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU 1. PIHAK KESATU berkewajiban untuk : a. Berdomisili di Desa b. Memberikan pelayanan sesuai standart pelayanan, baik didalam maupun diluar gedung c. Memberikan penjelasan / informasi kepada pasien d. Menindak lanjuti aduan e. Laporan kegiatan rutin ke puskesmas dan pertanggung jawaban kepada POKJA Desa 2. PIHAK KESATU berhak untuk : a. Mendapatkan fasilitas tempat tinggal di Desa b. Mendapatkan perlindungan dan pembelan hukum tatkala menghadapi kasus dalam menjalankan tugas pelayanan

c. Mendapat jasa pelayanan d. Mendapatkan fasilitas minimal peralatan pelayanan e. Mendapatkan pembinaan teknis dari Puskesmas / DKK Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk : a. Membayar jasa pelayanan sesuai tarip PerDes (Peraturan Desa) yang di tentukan b. Mentaati Peraturan PKD (Sesuai Standart pelayanan) c. Mengisi Form Survey kepuasan pelayanan untuk perbaikan pelayanan (jika diperlukan) d. Memberikan keterangan sejelas-jelasnya dan jujur tentang keluhannya e. Bersedia mengisi Informed consent pada jenis pelayanan tertentu 2. PIHAK KEDUA Berhak untuk : a. Mendapatkan pelayanan yang sesuai standart b. Melakukan komplain (Sampaian Aduan) terhadap pelayanan yang kurang memuaskan (tidak Sesuai Standart) c. Mendapatkan informasi yang jelas atas hasil pemeriksaan / konsultasinya sesuai dengan kode etik dan informasi yang jelas atas prosedur pelayanan PKD d. Mendapatkan perlindungan dan penjelasan hukum e. Mendapatkan pelayanan dengan ramah, santun, dan tidak diskriminatif Pasal 7 SANKSI – SANKSI 1. BAGI PETUGAS a. Bisa berbentuk teguran ringan (lisan atau tertulis) sampai dengan sanksi administratif b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata) 2. BAGI PENGGUNA a. Jika tidak memenuhi administratif dan etika / moral, maka pasien diberi teguran / saran, dan edukasi b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata) Pasal 8 LAIN – LAIN a. Hal-hal yang bersifat teknis sebagai tindak lanjut dari kerjasama ini akan diatur kemudian b. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditinjau sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak c. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani untuk kurun waktu 2 (dua) tahun dan dapat diperbaharui atas kesepakatan kedua belah pihak Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak rangkap 2 (Dua) dengan materai cukup yang memenuhi kekuatan hukum sama.

DITETAPKAN DI : WATUBONANG PADA TANGGAL : 13 Maret 2009 PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU

Ketua Pokja Desa Watubonang

Bidan Desa Watubonang

SUSISNIO BASRI

ANDRI RISNAWATI, AM.Keb

Mengetahui: Kepala Desa Watubonang

Kepala Puskesmas Tawangsari

MULYADI

dr SUGENG PURNOMO PETUGAS PELAKSANA HARIAN PKD “NGUDI RAHAYU”

DESA WATUBONANG, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

NO

NAMA

JABATAN

TUGAS POKOK

1.

ANDRI RISNAWATI

Bidan Desa

Memberikan pelayanan KIA, KB, Imunisasi, Konseling, Pelayanan Kesehatan Umum Melaksanakan survey KLB / wabah dan faktor resiko Melaksanakan promkes/penyuluhan Melaksanakan Posyandu Melaksanakan Puskesling Pembinaan Kader

2.

SUMIRAH

Kader Posyandu

Membantu Administrasi PKD Membantu Melaksanakan Survey KLB / Wabah dan Faktor resiko melaksanakan Membantu Promkes / penyuluhan Membantu Pelaksanaan Posyandu

SRI MULYANI


MULYADI

Lampiran 1 Surat perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU” Desa Watubonang Nomor : / / /2009 Tanggal : 13 Maret 2009 JADWAL PELAYANAN PKD N O 1.

JENIS HARI JAM PELAYANAN Pelayanan Umum Senin – Sabtu 16.00 – 19.00

2.

Pemeriksaan Kehamilan Pertolongan Persalinan dan kasus Urgen Pelayanan Imunisasi Pelayanan KB

3. 4. 5.

Senin – Sabtu 16.00 – 19.00 Isidensial

24 Jam

Senin – Sabtu 16.00 –19.00 Senin – Sabtu 16.00 – 19.00

PKD PKD PKD dan rumah Pasien PKD Posyandu PKD Posyandu Desa

6.

Survey Isidensial KLB/Wabah dan faktor resiko

7.

Promkes/ Penyuluhan kesehatan

Isidensial 1 minggu sekali

Desa

8.

Posyandu

Sesuai Jadwal Sesuai Jadwal

Desa

9.

Puskesling

Selasa, Kamis,Sabtu

PKD

10. Pijat bayi

24 Jam

TEMPAT

09.00–11.00

Selasa, Rabu, 16.00 – 19.00 Kamis 11. Pembinaan KaderSetiap tanggal13.00 – 15.00 Posyandu 12

PKD

PETUGAS

TARIF

Bidan dan Sesuai Kader Perdes Bidan dan Sesuai Kader Perdes Bidan Sesuai Perdes Bidan dan Sesuai Kader Perdes Bidan dan Sesuai Kader Perdes Pokja Desa Sehat, Bidan desa, Petugas Pusk, Kader, Perangkat desa Pokja Desa Sehat, Bidan desa, Petugas Pusk, Kader, Perangkat desa Pokja Desa Sehat, Bidan Desa, Kader Bidan, Petugas puskesmas Bidan

Balai Desa Bidan, Pokja desa Sehat, TP PKK

Lampiran 2 Surat perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD “NGUDI RAHAYU” Desa Watubonang Nomor : / / / 2009 Tanggal : 13 Maret 2009

ALUR PELAYANAN PKD UMUM, KEHAMILAN, PERSALINAN, IMINISASI DAN KB

PASIEN DATANG KE PELAYANAN PKD

MENDAFTAR

ANTRI

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

KONSULTASI

OBAT

ADMINISTRASI

DIRUJUK

DI PULANGKAN


ALUR PENGADUAN PELAYANAN PKD MASYARAKAT

UNIT PENGADUAN

POKJA DESA SEHAT

KLARIFIKASI

TINDAK LANJUT

JAWABAN KE MASYARAKAT

TERTULIS

LISAN


ALUR RUJUKAN PKD

PASIEN

PKD

SURAT RUJUKAN

DITANGANI

AMBULAN DESA / MANDIRI

RUMAH SAKIT

PUSKESMAS


ALUR PENYULUHAN / SURVEILANS PKD

MASYARAKAT / PROGRAM PEMERINTAH

POKJA DESA SEHAT

PELAKSANAAN


: WATUBONANG : TAWANGSARI : SUKOHARJO : / / / 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN DONOR DARAH DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO


: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO : : / / / 2009


DESA WATUBONANG

Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR :

/

/

/2009

TENTANG PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA WATUBONANG MENIMBANG : a. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Watubonang b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan anka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Watubonang Sehat tahun 2010. c. Bahwa untuik maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Ambulan Desa. MENGINGAT : 1. Undang – undang nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah 2. Undang – undang nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan MEMUTUSKAN MENETAPKAN : PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO Pasal 1 Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi masyarakat dalam penyediaaan sarana transportsi untuk mengantar ke tempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. Pasal 2 Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai embulans desa adalah milik warga desa kateguhan yang sudah melalui kesepakatan antar desa dan pemilik kendaraan , bahwa kendaraan/mobil bersedia untuk dipakai sewaktu-waktu sebagai ambulan desa sebagai tersebut dalam lampiran keputusan ini. Pasal 3 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Watubonang Pada Tanggal : 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

MULYADI

Lampiran Nomor Tanggal

: Surat Keputusan Kepala Desa : / / / 2009 : 13 Maret 2009

DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA

NO

NAMA PEMILIK

JENIS MOBIL

NO POLISI

1.

GATOT TRIYONO

KIJANG

AD 8533 LT

2.

MARJONO

CARRY

AD 1720 LK

3.

MADIYONO

KIJANG

AD 9182 PB

TANDA TANGAN PERSETUJUAN PEMILIK


MULYADI


DESA WATUBONANG

Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 KEPUTUSAN KEPALA DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR :

/

/

/2009

TENTANG PEMBENTUKAN PENDONOR DARAH DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA WATUBONANG

MENIMBANG : d. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Watubonang e. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan anka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Watubonang Sehat tahun 2010. f.

Bahwa untuik maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Ambulan Desa.

MENGINGAT : 4. Undang – undang nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah 5. Undang – undang nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 6. Undang – undang nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN MENETAPKAN : PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO Pasal 1

Penggalangan calon donor darah merupakan wujud partisipasi masyarakat desa Watubonang dalam membantu menyediakan darah bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu-waktu

Pasal 2

Penggalangan donor darah dikoordinir oleh Pokja Desa Sehat Dan PKD dari anggota masyarakat yang menyatakan bersedia untuk menjadi calon pendonor darah di desa Watubonang dengan data terlampir pada lampiran surat keputusan ini. Pasal 3

Masyarakat dapat menghubungi PKD atau Pokja desa dalam memperoleh data calon pendonor yang sesuai kebutuhan. Pasal 4

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Watubonang Pada Tanggal : 13 Maret 2009 Kepala Desa Watubonang

MULYADI

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : / / / 2009 Tanggal : 13 Maret 2009

DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH DESA WATUBONANG NO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

NAMA

Gatot Triyono Darmadi Menik Surati Sri Hartatik Senen Kema Nani S Sigit Eko Yuwono Heni Purwanti Nur Faizah Jumeno Marjono Sri Mulyono Sukarno Gesang Suliyem Mujiati Candra swastila Wilarto Sugeng Lasiyo Kamiyem

UMUR

ALAMAT

32 35 36 32 43 33 34 28 33 37 43 44 46 45 43 16 46 28 42 41

Sumberan Muningan Rt 03/I Watulumbung Rt 01/X Ngasinan Rt 01/IV Watubonang Rt 02/II Tengklik Rt 02/II Tengklik Rt 02/II Ngasinan Rt 01/IV Ngasinan Rt 01/IV Ngasinan Rt 01/IV Tengklik Rt 04/V Ngasinan Rt 01/IV Tengklik Rt 02/V Tengklik Rt 02/V Tengklik Rt 02/V Ngasinan Rt 01/IV Tengklik Rt 02/V Tengklik Rt 02/V Ngasinan Rt 01/IV Tengklik Rt 02/V

GOL DARAH O AB B O B O AB O O O AB O B O A A O O AB AB

KET

081329742690 081329924562 08112634383 085293888729 081393034626 081225864386 081393099920 085647157922 08179478275 085293888729 081393799703


MULYADI

sk pkd watubonang 1

Recommend Documents